BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian
integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan
pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan
pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat.
Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Dari pengertian di atas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan
kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat.
Dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan
akreditasi rumah sakit. Undang-Undang Kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40
ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah
sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali.
Pelaksanaan survei akreditasi rumah sakit antara lain adalah dengan
telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan. Yang
dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap berkas
rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang. Pada format telaah rekam
medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan memuat kelompok
standar berfokus kepada pasien (APK, AP, PP, PAB, MPO, PPK) dan kelompok
standar manajemen rumah sakit (MKI). Telaah rekam medis penting untuk
memastikan kepatuhan rumah sakit menyediakan pencatatan balik ke belakang
(track record) dari rekam medis.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan
tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana,
bahkan ketika kondisi pasien berubah. Semua proses asesmen pasien tersebut
dicatat dalam berkas rekam medis. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No:
269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh
dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada
pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

1
B. Tujuan
Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
1. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
2. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
3. Menetapkan diagnosis awal.
4. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

Tujuan dilakukannya asesmen ulang :

1. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan
pelayanansudah tepat dan efektif.
2. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
3. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan pasien.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Pelayanan asesmen yang dilakukan di UPTD RSUD Sultan Suriansyah
Banjarmasin meliputi asesmen rawat inap dan rawat jalan:
1. Asesmen medis
2. Asesmen keperawatan (keperawatan jiwa dan populasi khusus)
3. Asesmen khusus
a. Asesmen gizi
b. Asesmen nyeri
c. Asesmen jatuh

D. Batasan Operasional
Asesmen/ pengkajian pasien dilakukan untuk semua pasien rawat jalan
dan rawat inap, dilakukan oleh semua petugas kesehatan, sejak pasien sebelum
masuk rumah sakit sampai keluar dari rumah sakit, asesmen dilakukan secara
berkesinambungan agar kebutuhan pelayanan kesehatan pasien teridentifikasi
dan terpenuhi. Asesmen sesuai dengan kebutuhan pelayanan pasien dibagi
menjadi dua,yaitu :
1. Asesmen bersifat general atau umum
2. Asesmen untuk populasi khusus,misalnya:
a. Jiwa
b. Neurologi
c. Gigi
d. Napza
e. Geriatrik
f. Anak dan remaja

2
 g. Penyakit Dalam
Rumah Sakit akan menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen
mendalam dan jika diperlukan dilakukan modifikasi yang harus dilakukan pada
pasien populasi khusus sehingga dapat tercermin kebutuhannya

E. Landasan Hukum
1. Undang-undang Republik Indonesia No.29 tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
2. Undang-undang Republik Indonesia No.36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Undang-undang Republik Indonesia No.44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

3
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi sumber daya manusia yang dapat melakukan assesmen
adalah :
1. Dokter Spesialis Jiwa
2. Dokter Spesialis Saraf
3. Dokter Spesialis Penyakit Dalam
4. Dokter Spesialis Anak
5. Dokter Spesialis Paru
6. Dokter Rehabilitasi Medik
7. Dokter THT
8. Dokter Spesialis Kandungan
9. Dokter Anastesi
10. Dokter Radiologi
11. Dokter Umum
12. Dokter Gizi Klinis
13. Dokter Gigi
14. Perawat
15. Bidan
16. Nutrisionis
17. Analis
18. Radiografer
19. Terapis Gigi Dan Mulut

B. Distribusi Ketenagaan
No Nama Jabatan Kualifikasi Jumlah SDM
Dokter Spesialis Profesi Dokter Spesialis
1. 2
Jiwa Jiwa
Dokter Spesialis Profesi Dokter Spesialis
2. 2
Saraf Saraf
Dokter Spesialis Profesi Dokter Spesialis
3. 3
Penyakit Dalam Penyakit Dalam
Dokter Spesialis Profesi Dokter Spesialis
4. 1
Anak Anak
Dokter Spesialis Profesi Dokter spesialis
5. 1
Paru Paru

4
 Dokter Rehabilitasi Profesi Dokter Spesialis
6. 1
Medik Rehab Medik
Profesi Dokter Spesialis
8. Dokter THT 3
THT
Dokter Spesialis Profesi Dokter Spesialis
9. 2
Kandungan Obstetri & Gynekologi
Profesi Dokter Spesialis
10. Dokter Anastesi 1
Anastesi
Profesi Dokter Spesialis
11. Dokter Radiologi 2
Radiologi
12. Dokter Umum Profesi Dokter Umum 8
Profesi Dokter Spesialis
13. Dokter Gizi Klinis 1
Gizi
14 Dokter Gigi Profesi Dokter Gigi 2
SPK, DIII dan Profesi
15. Perawat 90
Ners
16. Bidan D III Kebidanan 20
16. Nutrisionis D III dan S1/D4 Gizi 3
17. Analis D III Analis Kesehatan 5
18. Radiografer D III Radiologi 1
Terapis Gigi Dan
19. D III Keperawatan Gigi 2
Mulut

C. Pengaturan Jaga
Untuk pengaturan jaga / dinas sebagai berikut :
1. Psikiater datang setiap hari kerja untuk menerima konsulen dari dokter jaga
dan di rawat jalan setiap harinya
2. Dokter umum visite setiap hari kerja dan menerima konsul diluar jam kerja
saat berdinas di IGD
3. Perawat diatur dengan menggunakan shift/dinas jaga yang terbagi menjadi
3 (tiga) shift yaitu :
a. Jadwal shift / dinas jaga pagi dari jam 08.00 – 15.00 WITA
b. Jadwal Shift / dinas jaga sore dari jam 15.00 – 21.00 WITA
c. Jadwal Shift / dinas jaga malam dari jam 21.00 – 08.00 WITA
4. Petugas Gizi / Nutrisionis datang setiap hari

5
 BAB III
DEFINISI

1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase
pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit, yaitu proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun
obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga
medis saat tibadi tempat kejadian.
3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari
asesmen awal dan asesmen ulang.
a. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi
pasien dan dicatat dalam rekam medis.
b. Asesmen Awal Pasien Instalasi Gawat Darurat adalah tahap awal dari
proses dimana dokter dan perawat mengevaluasi data pasien sejak pasien
masuk instalasi gawat darurat dan dicatat dalam rekam medis.
c. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana
dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
d. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan
yang signifikan atas kondisi klinisnya.
4. Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :
a. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter
gigi yang kompeten.
b. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat
(termasuk bidan) yang kompeten.
c. Asesmen yang lain, antara lain :
1) Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau
pengkajian untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien.
2) Asesmen farmasi merupakan asesmen atau asuhan untuk
mengidentifikasikebutuhan farmasi (obat atau alkes).

6
 3) Asesmen fisioterapi merupakan asesmen untuk menilai kebutuhan
atau statusfungsional pasien.
4) Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi rasanyeri/sakit pasien.
5) Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien
jatuh danasesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi
perubahan kondisi ataupengobatan.
6) Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau
populasipasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu
pada pasien-pasien :anak-anak, dewasa, sakit terminal, wanita dalam
proses melahirkan, wanita dalamproses terminasi kehamilan.
5. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
6. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
7. Case Manager adalah dokter atau perawat yang bertanggung jawab terhadap
asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu
asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
8. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai
dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun
memelihara derajat kesehatan yang optimal
9. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

7
 BAB IV
RUANG LINGKUP

A. Asesmen Pasien
Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
berkompeten memberikan pelayanan secara professional dan melibatkan ahli lain
bila diperlukan.Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter, perawat,
bidan, ahli gizi, apoteker,dan fisioterapis.
Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan Rawat
inap serta melibatkan unit penunjang lain seseuai dengan kebutuhan pasien.
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh
proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila
terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus
segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan
evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

8
 1. Alur Masuk Rawat Jalan

Daftar

Pasien
Masuk Poliklinik

Keperawatan
 Memeriksa kelengkapan administrasi
 Mengentri data px ke divisi yang dituju
 Asesmen keperawatan

Prosedur
DPJP Penunjang
Asesmen medis :Anamnesis &
Pemeriksaan fisik

DPJP
ya
Perlu Penunjang? Menulis surat dan
entri work order
tidak

Perlu Tindakan?

Perlu MRS?
tidak
ya DPJP
Menulis surat permintaan
DPJP dan pengantar MRS
Kasus Bedah?
Menulis resep /
ya
surat kontrol /
rujuk balik DPJP Bedah Prosedur
Menulis pengantar MRS Pendaftaran
MRS di TPPRI

Selesai

9
 2. Alur Masuk Rawat Inap

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan

DPJP Keperawatan
Dietisien
Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Mengasesmen
 Anamnesis &pemeriksaan fisik  Keluhan utama & riwayat
Status Gizi
 Diagnosis kerja kesehatan
 Pemeriksaan penunjang  Pemeriksaan fisik
Perlu terapi  Rencana terapi  Status psikososial spiritual
 Kebutuhan edukasi
gizi?  Skrining nyeri
DPJP  Risiko Jatuh
 Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO  Status fungsional
 Meminta diagnosa penunjang  Skala nyeri
Ya
Dietisien
Apoteker Keperawatan
Kolaborasi Asuhan Keperawatan. :
Menyiapkan obat /
Pemberian nutrisi alkes  Data khusus/fokus
 Masalah/dx
DPJP
keperawatan
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP
 Tgl / jam intervensi
 Tgl/jam evaluasi (SOAP)
DPJP/ Keperawatan /Dietisien
Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan
harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP&Keperawatan
Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga
DPJP
Perlu HCU Meminta persetujuan
ICU? Ya
Tidak masuk HCU
DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
 Mengisi Form Discharge Planning HCU ICU

Belum Meninggal DPJP

Sembuh Menulissebab kematian
?
Ya
DPJP Prosedur
 Mengisi Form resume medis kamar
Selesai  BAB IV
Membuat surat rujuk balik / kontrol jenazah
poli TATA LAKSANA

10
A. Asesmen Awal
Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat
asesmen awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang
berlaku di RSUD Sultan Suriansyah.
Asesmen awal minimal meliputi :
a) Gawat Darurat
b) Rawat Inap
c) Rawat Jalan

1. Asesmen Awal Gawat Darurat

1. Asesmen gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat
2. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RSUD Sultan
Suriansyah atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat
darurat.
3. Lengkapi identitas pasien yang meliputi nomor rekam medis, nama,
tanggal lahir, jenis kelamin, atau tempelkan stiker identitas pasien.
4. Tulislah tanggal dan jam mulai dilakukan asesmen.
5. Asesmen keperawatan dan medis selesai dalam waktu ≤ 2 jam 30 menit.
6. Lengkapi asesmen keperawatan (oleh perawat) dengan cara :
a. Tulislah tanggal dan jam mulai dilakukan asesmen.
b. Lakukan pengkajian yang meliputi:
1. Jenis anamnesa: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
2. Cara masuk ada asal masuk: beri tanda centang pada opsi yang
sesuai.
3. Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang: tulislah keluhan
utama dan gejala pasien.
4. Riwayat penyakit dahulu dan riwayat pengobatan dahulu
5. Masalah psikologis: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
6. Faktor spiritual: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
7. Masalah kultural/bahasa: beri centang pada opsi yang sesuai.
8. Pemeriksaan fisik: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
9. Skala nyeri: tulislah keterangan sesuai kondisi pasien.
10. Asesmen fungsional: beri centang pada opsi yang sesuai.
11. Asesmen awal risiko jatuh: beri centang di opsi yang sesuai.
12. Pengkajian risiko dekubitus: beri tanda centang pada opsi yang
sesuai.
13. Status kehamilan: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.

11
 14. Status alergi: beri tanda centang pada opsi yang sesuai dan isi
sesuai kondisi pasien.
15. Status biopsikososial: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
16. Skrining gizi awal
- lingkari salah satu skor yang sesuai kondisi pasien pada
pertanyaan 1
- lingkari salah satu skor yang sesuai kondisi pasien pada
pertanyaan 2
- Jumlahkan skor dari pertanyaan 1 dan 2
- Pilih opsi yang sesuai dan laksanakan tindak lanjut.
17. Masalah keperawatan: tulislah masalah keperawatan pasien.
18. Implementasi/ asuhan: tulisalah implementasi/asuhan pasien.
19. Tulislah tanggal dan jam selesai asesmen
20. Tulislah nama dan tanda tangan perawat.
7. Lengkapi asesmen medis (oleh dokter) dengan cara :
a. Tulislah nama dan tanda tangan dokter jaga untuk verifikasi
b. asesmen keperawatan.
c. Tulislah tanggal dan jam mulai asesmen dilakukan
d. Lakukan pengkajian yang meliputi:
1) Tulislah riwayat penyakit pasien yang terdiri dari keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat
pengobatan, sumber informasi
2) Tulislah hasil pemeriksaan fisik yang meliputi
kepala,leher,thorax,jantung,paru-paru, abdomen,ekstremitas,
status neurologis dan status lokalis.
3) Tulislah hasil pemeriksaan penunjang jika ada.
4) Tulislah daftar masalah yang saat ini sesuai kondisi pasien.
5) Tulislah diagnosa kerja dan diagnosa banding
6) Tulislah prognosis pasien
7) Tulislah perencanaan yang akan dilakukan disertai waktu.
8) Jika pasien dikonsulkan ke DPJP, tulis jam dilakukan konsultasi
dan tulis lengkap semua instruksi. Kemudian diberi stempel TBaK,
dokter jaga IGD mengisi nama, tanggal dan jam di kolom
penerima instruksi. DPJP akan mengkonfirmasi dalam waktu
1x24jam (kecuali hari libur) di kolom pemberi instruksi disertai
tanda tangan verifikasi.
9) Tulislah tanggal dan jam selesai asesmen pasien.
10) Tulis nama dan tanda tangan dokter yang melakukan asesmen.

12
2. Asesmen Awal Rawat Inap
1. Asesmen awal medis diisi oleh DPJP dan harus sudah selesai terisi dalam
waktu 1x24jam.
2. Siapkan formulir asesmen awal inap
3. Lengkapi identitas pasien yang meliputi nomor rekam medis, nama, tanggal
lahir,jenis kelamin, atau tempelkan stiker identitas pasien jika ada.
4. Tulislah tanggal dan jam mulai dilakukan asesmen.
5. Asesmen awal medis diisi oleh DPJP dan harus sudah selesai terisi dalam
waktu 1x24jam.
6. Lengkapi asesmen keperawatan (oleh perawat) dengan cara :
a. Tulislah tanggal dan jam mulai dilakukan asesmen.
b. Lakukan pengkajian yang meliputi:
1. Sumber data dan rujukan: beri tanda centang pada opsi yang
sesuai.
2. Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang: tulislah keluhan
utama dan gejala pasien.
3. Riwayat kesehatan: beri tanda centang pada opsi yang sesuai
4. Pemeriksaan fisik: Isi dan beri centang pada opsi yang sesuai
5. Riwayat psikososial dan spiritual: Isi dan beri tanda centang pada
opsi yang sesuai
6. Kebutuhan edukasi: Isi dan centang pada opsi yang sesuai.
7. Risiko jatuh: beri tanda centang pada opsi yang sesuai.
8. Status fungsional: Isi dan beri centang pada opsi yang sesuai.
9. Skala nyeri: tulis keterangan dan beri centang pada opsi sesuai
kondisi pasien.
10. Skrining gizi menggunakan MST.
- lingkari salah satu skor yang sesuai kondisi pasien pada
pertanyaan 1
- lingkari salah satu skor yang sesuai kondisi pasien pada
pertanyaan 2
- Jumlahkan skor dari pertanyaan 1 dan 2
- Beri tanda centang pada kolom diagnose khusus sesuai diagnose
pasien.
- Pilih opsi yang sesuai dan laksanakan tindak lanjut.
- Beri tanda centang bila pasien perlu pengkajian dari tim
terapi gizi (skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnose
khusus) serta tulis tanggal dan jam pelaporan ke tim gizi..

13
 17. Masalah keperawatan: tulislah masalah keperawatan pasien.
18. Tujuan terukur: tulisalah sesuai masalah pasien.
19. Tulislah tanggal dan jam selesai asesmen
20. Tulislah nama dan tanda tangan perawat.
7. Lengkapi asesmen medis (oleh dokter) dengan cara :
a. Tulislah ruang rawat inap dan kelas pasien dirawat.
b. Tulislah tanggal dan jam mulai asesmen dilakukan
c. Lakukan pengkajian yang meliputi:
1. Tulislah riwayat penyakit pasien yang terdiri dari keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat
pengobatan.
2. Tulislah hasil tanda vital dan hasil pemeriksaan fisik yang meliputi
kepala, leher, thorax, jantung, paru-paru, abdomen, ekstremitas,
status neurologis dan status lokalis.
3. Tulislah 3 buah asesmen/diagnosis pasien.
4. Tulislah rencana asuhan
5. Tulislah instruksi dengan jelas.
6. Tulislah nama dan tanda tangan keluarga pasien.
7. Tulis nama dan tanda tangan dokter yang melakukan asesmen

c) Asesmen Awal Jalan

1. Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat dan dokter sesuai
dengan format yang telah ditetapkan.
2. Asesmen awal rawat jalan dilakukan pada setiap pasien baru Poliklinik.
3. Asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan berisi:
a. Keluhan utama/alasan untuk kedatangan dan riwayat kesehatan.
b. Status fisik
c. Status psiko-sosio-spiritual
d. Status ekonomi
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
g. Asesmen risiko jatuh.
h. Asesmen fungsional.
i. Asesmen gizi
j. Kebutuhan edukasi
k. Rencana
4. Petugas rekam medik menulis nama lengkap, alamat dan tanggal lahir pasien
dan data identitas lainnya.

14
 5. Perawat melakukan identifikasi pasien (nama dan no. RM) yang kemudian
dicocokkan dengan data pada rekam medis
6. Perawat melakukan asesmen keperawatan dengan mengisis form rawat jalan
asesmen keperawatan
7. Setelah perawat mengisi lengkap formulir assesmen rawat jalan, kemudian
pasien diperiksa oleh dokter
8. Dokter melakukan anamnesis pemeriksaan fisik yang dicatat pada formulir
asesmen rawat jalan
9. Dokter melakukan pengkajian dari data yang diperoleh untuk menentukan
diagnosis kerja
10. Bila diagnosa medis dan keperawatan sudah dapat ditegakkan oleh dokter
dan perawat, dilanjutkan dengan mengisi rencana penatalaksanaan yang
dicatat pada formulir asesmen rawat jalan.
11. Semua elemen isian formulir asesmen rawat jalan terisi lengkap dan
ditandatangani oleh petugas yang melakukan asesmen pasien. Dan
ditandatangan verifikasi oleh DPJP.

B. Asesmen Ulang
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan
dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
Asesmen ulang dilakukan di rawat jalan serta rawat inap atau di ruang
perawatan intensif dalam bentuk catatan perkembangan pasien terintegrasi
dengan para pemberi asuhan yang lain.
Pada pasien rawat jalan:
1. Asesmen awal pasien rawat jalan diperbaharui setelah 1 bulan untuk pasien
akut dan 3 bulan untuk pasien kronis.
2. Perawat dan DPJP melakukan asesmen ulang setiap pasien berkunjung
dengan menggunakan pola SOAP pada formulit CPPT.
3. DPJP harus memberikan tanda tangan verifikasi pada kolom CPPT terhadap
asesmen PPA lainnya.
Pada pasien rawat inap:
1. DPJP melakukan asesmen ulang setiap hari kecuali hari libur dengan
menggunakan pola SOAP.
2. Asesmen ulang keperawatan dilakukan setiap hari shif jaga atau sesuai
kebutuhan pasien dan jika dirasa harus dikonsultasikan dapat menghubungi
DPJP atau dokter konsulen.

15
 3. DPJP harus memberikan tanda tangan verifikasi pada kolom CPPT) terhadap
asesmen ulang PPA lain dalam 1x24jam.
Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan
konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
1. S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. Seringkali perkataan pasien
ditulis dalamtanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
2. O = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
3. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa banding sebagai
hasilintegrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai
patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya)
terhadap data subjektifdan objektif yang ada.
4. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi (medikamentosa
dan nonmedikamentosa), rencana monitoring, dan rencana
edukasi/penyuluhan.

C. Asesmen Peri Operatif

1. Asesmen peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain
dengankompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter
operator utama.
2. Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi
di rekammedis yang minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta
penunjang jikastandar profesi medik mengharuskan demikian) harus
menunjukkan justifikasi daritindakan operatif yangakandilakukan.
3. Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-
masing, dandidokumentasikan dalam rekam medis. Diagnosis pasca operasi
harus dituliskan, serta rencanapenanganan pasca operasi.
4. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen pasien
belum dilakukandan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses
untuk mendapatkan persetujuan tindakanmedik (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.

D. Asesmen Peri Anestesi Dan Sedasi

16
 1. Asesmen peri anestesi meliputi :
a. Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk
operasi cito dapatdigabungkan dengan asesmen pre induksi.
b. Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi,
sesaat sebeluminduksi dimulai)
c. Monitoring durante anestesi / sedasi
d. Asesmen pasca anestesi / sedasi
2. Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi
sesuai standarikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).
3. Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan
didokumentasikan dalamrekam medis secara lengkap
4. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana asesmen pasien
belumdilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses
untuk mendapatkanpersetujuan tindakan medik (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit kamarbedah atau unit lain yang melakukan
sedasi.

E. Skrining Dan Asesmen Gizi

1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien poliklinik, IGD
dan rawatinap dengan menggunakan MST (Malnutrition Screening Tool).
2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko tinggi mengalami Protein
Energy Malnutrition (PEM), maka perawat yang melakukan skrining
melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
3. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana
perlu pasien akan dikonsultasikan ke ahli gizi RSUD Sultan Suriansyah
Banjarmasin.
4. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan
pasien pasiendidokumentasikan dalam rekam medis.
5. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan
terapetik berkaitandengan status gizi pasien.
6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien
rawat inapperlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus
yang dimiliki pasiensebagai bagian dari asesmen.

F. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)

1. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian (status fungsional)
dilakukan sebagaibagian dari asesmen awal pasien rawat jalan dan rawat
inap oleh perawat.

17
 2. Asesmen ini perlu meliputi :
a. Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
b. Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang dibutuhkan
pasien sudahsesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.
c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan
tingkatketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat)
yang merawat pasienini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
d. Termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian risiko jatuh yang akan
dibahas secara terpisah di poin berikut ini.

G. Asesmen Risiko Jatuh

1. Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen pasien.
2. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang
ke rumahsakit di unit rawat inap, instalasi gawat darurat dan unit-unit lainnya.
3. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
risiko jatuh daripasien.
4. Asesmen risiko jatuh diulang bila :
a. Pasien jatuh
b. Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh (termasuk pasien
postoperatif maupun tindakan lainnya)
c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
5. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa :
a. Rawat jalan menggunakan “Modified Get Up and Go Test”.
Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di
kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk?

b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall

Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Poin
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder(≥2 diagnosis Ya 15

18
 medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total
Kategori :
Risiko Tinggi = ≥ 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
c. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty
sebagai berikut:

Faktor Risiko Skala Poin

Kurang dari 3 tahun 4

3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1

Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, 3
Diagnosa anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1

Keterbatasan daya piker 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi 2

19
 sekitar
Dapat menggunakan daya pikir 1
tanpa hambatan

Riwayat jatuh atau bayi / balita 4

yang ditempatkan di tempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat 3
bantu/ bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, sedasi, dan Lebih dari 48 jam / tidak ada 1
anestesi respon
Penggunaan obat-obatan Penggunaan bersamaan 3
sedative, barbiturate, anti
depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa 1
obat
TOTAL

Kategori:
Skor :7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
H. Skrining Psikologis
1. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format
yang ada diformulir asesmen pasien.
2. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format
yang ada dilembar asesmen keperawatan.

I. Asesmen Sosio-Ekonomi-Budaya
Asesmen sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh dokter, perawat
dan petugas administrasi RSIGaram Kalianget.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
1. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar Ringkasan
Masuk.

20
 2. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung
(Alloanamnesis)untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan
kemampuan dan kemauan pasien untukkelanjutan proses pengobatannya.
3. Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai
latar belakang pasien secara holistik guna membuat rencana penanganan
pasien yang terbaik sesuai dengankeadaan sosio – ekonomi – budaya dari
pasien tersebut.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
1. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam form
asesmen keperawatan.
2. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien
3. Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi
kelengkapanadministrasi dari pasien.
Pada asesmen sosio-ekonomi-budaya pasien rawat inap dan initial assessment
pasien rawat jalanperlu ditanyakan pula :
1. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai
pelayanan kesehatan?
2. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi (membaca,
mendengaratau melihat?)
3. Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk
mengkomunikasikan mengenaipenyakitnya. Dalam hal penyedia layanan
(dokter/perawat) tidak dapat berbicara dalambahasa yang paling nyaman
untuk pasien tersebut, maka diupayakan mencari keluarga pasien atau
stafRSUD Sultan Suriansyah Banjarmasin yang mempu menjembatani
komunikasi dengan baik kepada pasien atau walinya.
4. Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien anak-anak
atau kondisisecara fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-pertanyaan
di atas perlu diajukan kewali pasien tersebut.
5. Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang dianut yang
berhubungandengan proses perawatannya? Termasuk menanyakan adanya
obat-obat alternatif yangdikonsumsi atau dilakukan selama perawatan.

J. Skrining Dan Asesmen Nyeri

1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat
darurat maupunrawat inap
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri
3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukanskrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.

21
4. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganannyeri sesuai standar profesi.
5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama
setiapharinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila
dalam sehari pasienmengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
6. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikandalam catatan keperawatan.
7. Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam danmenunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukankunjungan/visite ke pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksananyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun),
pasien yangmenjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien,
dan sebelumpasien pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmenulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat
intravena.
d. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1
jamsetelah pemberian obat nyeri.
e. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila
sampaimenimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya
diagnosismedis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-
pembedahan,nyeri neuropatik).
8. Skala Nyeri
a. Numeric Rating Scale
1) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9
tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya
2) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
- 0 = tidak nyeri
- 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
- 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari-hari).
- 7 – 10= nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari).
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

22
b. W
ong Baker Faces Pain Scale
1) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkanintensitas nyerinya dengan angka, gunakan
assesmen ini.
2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana
yang paling sesuaidengan yang ia rasakan.
3) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a) Lokasi nyeri
b) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

c. FLACC ( Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)

Untuk beberapa keadaan dimana penilaian nyeri secara
subyektif tidak bisa dilakukan seperti (pasien masih tersedasi / dibawah
pengaruh obat anastesi,belum mempunyai kemampuan verbal yang
baik seperti (neonatus, anak < 3 tahun, geriatri) , kesadaran berubah ,
pasien terintubasi ataupun pasien sakit keras sehingga tidak bisa
berespon). Skala nyeri ini di sebut dengan FLACC ( Face, Legs, Activity,
Cry and Consolability) terdiri dari 10 point dan didasarkan pada respon
perilaku pasien, dan direkomendasikan untuk digunakan pada pasien
dewasa yang tidak kooperative terhadap penilaian keperawatan.
Kriteria Skor 0 Skor 1 Skor 2
Tidak ada Sesekali meringis Dagu yang sering
ekspresi atau atau mengerutkan bergetar dan
Face/Wajah
senyum kening, menarik konstan, rahang
tertentu diri, tidak tertarik mengepal
Posisi normal Gelisah, gelisah, Menendang, atau
Legs/ Kaki
atau santai tegang kaki diangkat

23
 Berbaring
diam-diam,
Activity/ posisi normal, Squirming, shifting, Melengkung, kaku
Aktivitas bergerak bolak-balik, tegang atau menyentak
dengan
mudah
Tanpa Menangis dengan
Rintihan atau
Cry/ menangis mantap, berteriak
rintihan; keluhan
Menangis (bangun atau atau terisak, sering
sesekali
tidur) mengeluh
Meyakinkan
Consolability dengan sesekali
/ menyentuh, Sulit menghibur atau
Konten, santai
Konsolabilita memeluk atau menghibur
s diajak bicara,
mudah teralihkan
- Nilai 0 = tidak nyeri.
- Nilai 1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari hari).
- Nilai 4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari).
- Nilai 7–10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

1) Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)

Suatu instrument penilaian nyeri yang digunakan pada bayi aterm dan pre
term usia 0-1 bulan
No Parameter Skor Kategori Keterangan
1 Ekspresi wajah 0 Rileks Wajah tenang, ekspresi
netral
1 Meringis Otot wajah tegang
2 Tangisan 0 Tidak menangis Tenang tidak menangis
1 Merengek Mengerang lemah
intermitten
2 Menangis keras Menangis kencang,
melengking
terusmenerus (catatan :
menangis tanpa suara
diberi skor bila bayi
diintubasi
3 Pola nafas 0 Rileks Bernafas biasa
1 Perubahan nafas Tarikan nafas irregular,
lebih cepat
dibandingkan biasa,
menahan nafas,

24
 tersedak
4 Tungkai 0 Rileks Tidak ada kekuatan
otot, gerakan tungkai
biasa
1 Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
5 Tingkat 0 Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau
kesadaran bangun

1 Gelisah Sadar atau gelisah

Total Skor
Keterangan skala nyeri sesuai NIPS
1. Skor 0 : bebas nyeri
2. Skor 1-2: nyeri derajat ringan
3. Skor 3-4: nyeri derajat sedang
4. Skor > 4 : nyeri derajat berat

K. Asesmen Awal Individual Untuk Populasi Tertentu

Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi
tertentu yang dilayanirumah sakit. Asesmen pasien tersebut merupakan respons
terhadap kebutuhan dan kondisimereka dengan cara yang dapat diterima oleh
budaya dan bersifat rahasia. Populasi tertentuitu diantaranya :
1. Asesmen Individual pada Anak-Anak dan Dewasa Muda
Asesmen anak-anak dan dewasa muda pada tahap awal mengikuti ketentuan
pada asesmenawal (poin sebelumnya). Untuk anak-anak, akan ditangani
dokter spesialis anak. Untukdewasa muda, akan dirujuk sesuai temuan pada
asesmen awal.
2. Asesmen Individual Pada Wanita Dalam Proses Melahirkan dan
Terminasi Kehamilan
Pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan langsung
dirujuk ke dokterspesialis kebidanan dan kandungan untuk mendapat
asesmen dan penanganan selanjutnya
3. Asesmen dan Penanganan Pasien Dengan Kondisi Terminal
a. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal. Identifikasi dilakukan
diseluruh unit, baik olehdokter maupun oleh perawat.
b. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus asesmen mengenai
kebutuhan unik daripasien maupun keluarga dengan melakukan :
1) Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien.
Dokterberunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai

25
 bagaimana dan kapan waktu yang sesuai untuk menyampaikan
berita buruk.
2) Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu
bentukpendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan
untuk melaluifase denial, fase anger hingga sampai fase acceptance.
Hal ini dapat dilakukandalam outpatient / inpatient setting.
3) Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di
mana,serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya
(advanceddirectives) yang terkait dengan penanganan pasien.
4) Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi,
makalangkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.
5) Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh
rumah sakit dandapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga
pasien, namun pasien / keluargadapat juga memilih untuk
mengundang penasehat spiritual pilihannya sendiridengan
menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk inpatient)
6) Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat
kondisiruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang
perawatan bagipasien terminal dengan catatan tidak mengganggu
pasien lain.
7) Keadekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan
(terutama obatnyeri), serta pengkajian nyeri dan gejala lain yang
mungkin timbul pada pasienterminal.
4. Asesmen Pasien Dengan Gangguan Kejiwaan
a. Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan.
1) Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat
jalan, rawatinap, maupun Instalasi Gawat Darurat.
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke
psikiater,disamping penanganan kegawat daruratannya (baik medical
maupun surgical).
3) Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di setting
apapunharus dikonsulkan ke psikiater.
4) Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa
menggangguaktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter
penanggung jawabnya. Pasien dengankecurigaan gangguan psikotik,
dengan atau tanpa organic underlying disease perludikonsulkan ke
psikiater.
b. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.

26
 1) Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS Jiwa.
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri
dirawat dengankewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab
psikiater, atau dirujuk bila dinilai ancaman bunuh dirinya tinggi,
karenaRSUD Sultan Suriansyah Banjarmasin tidak memiliki fasilitas
yang memadai untuk pencegahan bunuh diri.
3) Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.
5. Asesmen Pasien Dengan Kecurigaan Ketergantungan Alkohol / Obat.
a. Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan:
1) Alkohol
2) Nikotin
3) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, dan
nimetazepam)
4) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
5) Amfetamin& Metamfetamin
b. Identifikasi populasi berisiko:
1) Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat
tranquilizer atau opiat)dengan frekuensi yang sering dari rekam
medik (dokter/ perawat melihat rekam medik untuk melihat riwayat
obat-obatan pasien).
2) Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien
yang mengeluhnyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau
meminta peningkatan dosis.
3) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang
masalah obat,alkohol maupun merokok.
4) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini
terjadi, makapetugas farmasi perlu melaporkan ke dokter
penanggung jawab pasien yangbersangkutan.
5) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian
dari pertanyaanrutin untuk Medical Check Up.
c. Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai
adanyamasalah ketergantungan) dapat melakukan asesmen awal berupa
pertanyaan-pertanyaansebagai berikut:
1) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?(Jika drug abuse : ditanya,
obat apayang digunakan? Darimana didapatkan?)
2) Sejak usia berapa?
3) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
4) Apakah pasien sadar bahaya dan risiko dari merokok?

27
 d. Bila ditemukan populasi berisiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater
untukpengkajian dan penanganan lebih lanjut.
e. Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa, termasuk diantaranya
konselinguntuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi (Injecting
drug users / IDUs)
f. Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medic.
6. Asesmen untuk korban penganiayaan.
a. Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan
fisik diluarkemauannya.
b. Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak,
pasangan hidup,orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-
ekonomi budaya dan fisiktergantung kepada orang lain. Jika menjumpai
kelompok ini, petugas harus mewaspadaikemungkinan terjadinya
penganiayaan.
c. Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban
penganiayaan, maka disamping penanganan terhadap cederanya, maka
korban harus mendapat pengkajian lebihdalam dan penanganan khusus
yang meliputi:
1) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara
bebas.
2) Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap
orang tuanyasecara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya
untuk mendapat gambaran lebihlengkap mengenai kejadiannya.
3) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannyasendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh
keluarga yang ada, termasuk orangyang sehari-hari merawat korban.
4) Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama
pada korbanyang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri
(anak kecil, bayi maupunorang tua atau dengan kecacatan /
keterbatasan).
5) Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban
kekerasan /penganiayaan.
6)
7. Asesmen Pasien Dengan Gangguan Komunikasi.
a. Selain bahasa, pasien dapat memiliki gangguan komunikasi yang dapat
berakibat padatidak sesuainya penanganan pasien tersebut. Gangguan
komunikasi yang mungkin terjadiadalah:

28
 1) Pasien dengan gangguan pendengaran (hearing loss), bisu, maupun
buta (blindness).
2) Pasien mengalami gangguan kognitif (bawaan maupun didapat),
misalnya retardasi, Cerebral Palsy, Stroke, dll).
b. Dalam hal pasien memiliki gangguan komunikasi di atas, maka keluarga
pasien dimintamemberi informasi mengenai bagaimana komunikasi
sehari-hari di rumah yang efektifdilakukan.
c. Siapa keluarga atau orang di rumah yang mampu berkomunikasi secara
efektif denganpasien.
d. Dalam hal pasien buta, komunikasi verbal merupakan metode utama
untuk asesmen, dandalam hal pasien bisu/tuli, maka komunikasi tertulis
merupakan salah satu alternative pertama untuk asesmen.
e. Dalam hal gangguan pendengaran total dan pasien berkomunikasi
dengan bahasa isyaratuntuk orang tuna rungu, dan keluarga yang ada
pada saat itu tidak dapat berkomunikasi,maka rumah sakit mengundang
ahli bahasa isyarat untuk membantu proses komunikasiatau menunggu
hingga anggota keluarga yang mampu berkomunikasi hadir di rumah
sakit,kecuali dalam keadaan life saving.
f. Untuk pasien dengan gangguan kognitif, komunikasi dilakukan sebatas
doktermenganggap informasi dan komunikasi yang ada dapat dipercaya.
Dan perlu dilakukankonfirmasi dengan keluarga mengenai hasil asesmen
tersebut.

L. Discharge Planning (Rencana Pemulangan Pasien)

1. Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk
pemulanganpasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien
memerlukan perencanaanpemulangan sedini mungkin, demi kepentingan
penanganan selanjutnya di rumah. Halini berhubungan dengan kelanjutan
pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.
2. Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :
a. Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.
b. Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari
jenis danberat ringannya penyakit yang diderita)
c. Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang
penyakitpasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan
yang diberikan,serta pengkajian lain (pemeriksaan penunjang) yang
dilakukan.

29
3. Hasil akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK
PERLU Discharge Planning.
4. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan
transportasididiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga /
pengampu / penanggungjawab pasien.
5. Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai
berikut :
a. Pasien yang tinggal sendiri
b. Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan
perawatanlanjutan di rumah atau di tempat lain
c. Pasien dengan gangguan mental
d. Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular care unit
e. Bayi prematur, cacat
f. Pasien yang memerlukan pembedahan.
g. Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke
Negara asalnya.

30
 BAB V
DOKUMENTASI

Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan
penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di
masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan
lainnya.
Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan
asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer
tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah
lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien
yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk
pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat
ditemukan dengan cepat.
Daftar rekam medis yang berhubungan dengan asesmen pasien diantaranya:
1. Lembar Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
2. Lembar Asesmen Awal Poli Gigi
3. Lembar Asesmen Awal Poli Kebidanan dan Kandungan
4. Lembar Asesmen Awal Fisioterapi
5. Lembar Asesmen Awal THT
6. Lembar Asesmen Awal Poli jiwa
7. Lembar Asesmen Awal Poli Anak
8. Lembar Asesmen Awal Neonatus
9. Lembar Asesmen Awal Kebidanan
10. Lembar Asesmen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Poli Rawat Jalan
11. Lembar Triase
12. Lembar Asesmen Gawat Darurat
13. Lembar Observasi HIS dan DJJ
14. Lembar Observasi ICU
15. Lembar Observasi Pasien Nifas
16. Lembar Observasi Neonatus
17. Lembar Observasi Tanda Vital
18. Lembar Observasi Nyeri
19. Lembar Observasi Produksi Cairan Tubuh
20. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah-Trauma

31
21. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah-Non Trauma
22. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Non Bedah
23. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Neonatus
24. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Anak
25. Lembar Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap
26. Lembar Asesmen Keperawatan Anak
27. Lembar Asesmen Keperawatan Neonatus
28. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa Skala Morse
29. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak Humty Dumpty
30. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / CPPT
31. Lembar Asuhan Gizi
32. Lembar Discharge Planning / Perencanaan Pulang
33. Lembar Asesmen Pra Sedasi / Anestesi
34. Lembar Asesmen Keperawatan Perioperatif
35. Lembar Konsultasi
36. Lembar Asesmen Pasien Terminal

32
 BAB VI
PENUTUP

Panduan Asesmen pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Suriansyah

tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, referensi dan implementasi
dilapangan. Panduan ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan
Asesmen pasien dengan harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan
berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualiatas selain adanya standarisasi tatacara
penyelenggaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar
yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf
terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenanya, tidak ada gading yang tak retak,
kesempurnaan hanya milik Allah semata, sehingga panduan ini tetap harus selalu
dilakukan review secara berkala agar tercipta pelayanan yg berkualiatas secara terus
menerus.

Banjarmasin,2019

Direktur RSUD Sultan Suriansyah

dr. Sukotjo Hartono Sp.THT-KL

NIP.19720417 200501 1 007

33
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient

assessment. Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care,
primary and secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management
policy; 2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006

34