[Type text] Page 1

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
segala rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penyusunan Pedoman Tata
Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder dapat diselesaikan dengan baik.

Penyusunan Pedoman Tata Naskah ini bertujuan untuk meningkatkan

kualitas dokumen yang ada di Puskesmas Kalibunder dalam penyusunanan
dokumen Akreditas puskesmas.

Dalam penyusunan Pedoman Tata Naskah ini tentunya melibatkan

banyak pihak, baik dari dalam Puskesmas Kalibunder sendiri maupun Dinas
Kesehatan Kabupaten Sukabumi. Penyususnan Pedoman Tata Naskah ini
masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami harapkan masukan dari
berbagai pihak demi kesempurnaan Pedoman Tata Naskah ini dan kami
menghaturkan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu dan memberikan dukungan serta masukan kepada kami.

Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder

Badann Layanan Umum Daerah

ADE SETIAWAN, SKM

NIP. 19770210 2007011 009

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page ii

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................................................ ii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1
A. LATAR BELAKANG ............................................................................... 1
B. MAKSUD DAN TUJUAN ........................................................................ 1
1. Maksud ............................................................................................ 1
2. Tujuan .............................................................................................. 1
C. SASARAN ............................................................................................. 2
D. DASAR PENETAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN............................. 2
E. RUANG LINGKUP ................................................................................. 2

BAB II PENGENDALIAN DOKUMEN..................................................................... 3

A. PENGERTIAN ISTILAH-ISTILAH .......................................................... 3
B. PENYIMPANAN DOKUMEN/REKAM/ARSIP ........................................ 5
C. PEMINJAMAN DOKUMEN .................................................................... 7
D. PELAPORAN KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI ....... 7
E. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS
KALIBUNDER ....................................................................................... 7
F. REKAM IMPLEMENTASI ...................................................................... 11

BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN ........................................................................ 12

A. TATA CARA PENULISAN DAN PENETEAPAN PENOMORAN
DOKUMEN............................................................................................ 12
B. KETENTUAN PENGKODEAN DOKUMEN............................................ 16
C. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN .................................................. 17
D. FORMAT – FORMAT ............................................................................ 18
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK) ...................................................... 18
2. Format Kepala Naskah ( Kop Surat) ................................................. 22
3. Manual Mutu (MM) ............................................................................ 23
4. Pedoman/Panduan ........................................................................... 26
5. Kerangka Acuan Program/Kegiatan (KAK) ........................................ 28
6. Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................... 31
E. REKAM IMPLEMENTASI ....................................................................... 38

BAB IV PENUTUP ................................................................................................... 39

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page ii

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER

NOMOR : 800/004/A.SK.PKM-KLB/I/2022

TENTANG
PEDOMANA TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER;
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER;

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran tugas UPTD

Puskesmas Kalibunder di bidang administrasi, perlu
penyeragaman pengelolaan tata naskah dinas di lingkungan
UPTD Puskesmas Kalibunder;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a diatas, perlu menetapkan Peraturan Kepala
Puskesmas Kalibunder tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Puskesmas Kalibunder.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Repulik IndonesiaTahun 2009 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara (Lembaran Negara Repuplik Indonesia Tahun 2014
Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5494;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
Tentang Pemerintah Daerah Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 1

 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016
tentang Perangkat Daerah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Sukabumi Nomor 07 Tahun 2016
Tentang Pembentukan dan susunan perangkat daerah
pemerintah Kabupaten Sukabumim (Lembaran Daerah
Kabupaten Sukabumi Tahun 2016 Nomor 7. Tambahan lembar
Daerah Kabupaten Sukabumi Nomor 45);
10. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 51 Tahun 2016 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukabumi (Berita daerah Kabupaten Sukabumi
Tahun 2016 Nomor 41);
11. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 20 Tahun 2018 Tentang Unit
Pelaksanaan Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Sukabumi (Berita Daerah Kabupaten
Sukabumi Tahun 2018 Nomor 20);
12. Peraturan Bupati Sukabumi tentang Susunan Organisasi Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Nomor 67 Tahun
2021;
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Nomor 440/99/Dinkes/Tahun 2022 Tentang Penetapan Struktur
Organisasi Pusat Kesehatan Masyarakat yang ada di lingkup
wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi.
14. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 75 Tahun 2020 Tentang Tata
Nas Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah.

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 2

 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PEDOMANA TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS
KALIBUNDER;
Kesatu : Tata Naskah Puskesmas Kalibunder Tahun 2022 terdiri dari
susunan sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan
ini;
Kedua : Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Kalibunder
Pada Tanggal : 03 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder

Balai Layanan Umum Daerah

ADE SETIAWAN, SKM

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 3

 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
KALUBUNDER
Tentang : PEDOMANA TATA NASKAH DI UPTD
PUSKESMAS KALIBUNDER
Nomor : 800/004/A.SK.PKM-KLB/I/2022
Tanggal : 03 Januari 2022

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas,

sehingga data maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik
agar tidak sampai tercecer. Untuk memudahkan didalam pengelolaan
dokumen penting ditentukan sistem pengendalian dokumen agar
memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk
diberlakukan pelaksanaannya, sebagai pedoman didalam pengelolaan
dokumen di Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen
administrasi Puskesmas. Oleh karena itu sebagai acuan didalam
pengelolaan dokumen maka wajib disusun Pedoman Pengendalian
Dokumen Puskesmas.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan
memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh
dokumen Puskesmas Kalibunder.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan
pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas Kalibunder dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar;
b. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas
Kesehatan Kabupaten untuk melakukan pendampingan pada
Puskesmas Kalibunder;
c. Tersedianya pedoman bagi Surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi Puskesmas Kalibunder;
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan
akreditasi Puskesmas Kalibunder.

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 4

C. SASARAN
a. Kepala Puskesmas Kalibunder, Penanggungjawab Mutu, dan
pelaksana Puskesmas Kalibunder;
b. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Puskesmas Kalibunder;
c. Terwujudnya keselarasan dalam pengelolaan tata naskah dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
d. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian dan pengawasan dalam
komunikasi secara tertulis;
e. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan PuskesmasK
Kalibunder yang efisien dan efektif;
f. Terwujudnya pelayanan yang prima.

D. DASAR PENETAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Didalam Penetapan Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas

Kalibunder dasarnya adalah :
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 tahun 2019 Tentang
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 tahun 2016 Tentang
Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 75 Tahun 2020 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sukabumi;

E. RUANG LINGKUP
Prosedur ini mencakup pelaksanaan pengendalian dokumen mulai dari
usulan pembuatan/perubahan, pengesahan dan penerbitan,
pendistribusian, dan perubahan dokumen Puskesmas.

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 5

 BAB II
PENGENDALIAN DOKUMEN

A. PENGERTIAN ISTILAH-ISTILAH
1. Pengendalian dokumen Puskesmas Kalibunder adalah sistem
pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekam implementasi.
Prosedur ini mencakup pelaksanaan pengendalian dokumen mulai dari
ususlan pembuatan / perubahan, pengesahan dan penerbitan, sistem
penomoran, penyimpanan maupun pendistribusian dokumen
Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen
Puskesmas;
2. Dokumen Sistem Manjemen Mutu adalah dokumen-dokumen yang
dijadikan acuan dalam pelaksnaan kegiatan di Puskesmas Kalibunder,
yaitu Manual Mutu, Standar Operasional Prosedur dan Dokumen
dokumen pendukung proses lainnya;
3. Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Kalibunder yang digunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi;
4. Dokumen internal adalah kebijakan, pedoman, standar Operasional
Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku;
5. Dokumen eksternal adalah buku, peraturan, standar, surat keputusan
yang merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen
puskesmas;
6. Dokumen aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih
tinggi/masih dipakai dalam kegiatan, masih disimpan di unit-unit
pelayanan;
7. Dokumen in aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya
sudah rendah/sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medis
apabila pasien yang sudah meninggal atau sudah pindah;
8. Dokumen Induk adalah dokumen asli yang telah lengkap/telah
dinomori, telah disahkan dan di tanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
Di Stempel “MASTER” warna Ungu pada setiap halaman awal dan
disimpan oleh WMM (Wakil Manajemen Mutu);
Contoh Stempel “MASTER”

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 6

 9. Dokumen Terkendali adalah Dokumen salinan dari master dokumen
yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada stempel “TERKENDALI” berwarna
hijau pada setiap halaman awal dan halaman tertentu (secara acak).
Pada stempel “TERKENDALI” dicantumkan juga nomor salinan dari
dokumen sesuai jumlah salian yang diperlukan. Dokumen yang
merupakan copy dari master dokumen maupun salinan terkendali yang
tidak distempel “ Terkendali” dianggap sebagai dokumen tidak
terkendali.
Contoh Stempel “TERKENDALI”
10. Dokumen Tidak Terkendali adalah dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas
digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki stempel “TIDAK
TERKENDALI” berwarna biru pada setiap halaman awal dan halaman
tertentu (secara acak). Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggungjawab Manajemen Mutu dan tercatan pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. Dokumen yang merupakan copy
dari master dokumen maupun salinan terkendali yang tidak terkendali
distempel “ Terkendali” dianggap sebagai dokumen tidak terkendali.
Contoh stempel “TIDAK TERKENDALI”
11. Dokumen Kadaluarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak
dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen
ini harus ada stempel “KADALUARSA” berwarna merah pada setiap
halaman awal dan halaman tertentu (secara acak) pada dokumen
yang sudah tidak berlaku lagi Stempel tersebut diberikan untuk
membedakan dokumen tersebut sudah tidak belaku dan menghindari
dari salah penggunaan jika dokumen terebut disimpan sebagai arsip
perubahan dokumen. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan. Lama penyimpanan dokumen kadaluarsa
adalah minimal 1 tahun.
Contoh Stempel “KADALUARSA”

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 7

B. PENYIMPANAN DOKUMEN/REKAM/ARSIP
1. Penyimpanan Dokumen Puskesmas
Penyimpanan dokumen puskesmas di begi beberapa klaster sebagai
berikut :
a. Penyimpanan dokumen internal.
1) Penyimpanan Master Dokumen Internal disimpan di
administrasi manajemen;
2) Dokumen internal disimpan masing masing kelompok
pelayanan/Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
3) Dokumen ekternal disimpan secara sentral di administrasi dan
manajemen / tata usaha dikelompokan sesuai dengan jenis
dokumen, misalnya kelompok buku buku pedoman, kelompok
perundang undangan; dll.
b. Penyimpanan rekaman dilakukan dimasing masing kelompok
pelayanan/UKM melekat sesuai dengan kegiatan upaya sebagai
bahan laporan masing masing pelayanan/UKM.
2. Dokumen rekam medik RM inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya
5 (lima) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau
pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal dibuatnya.
3. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal tiga tahun dan pada setiap resep
harus diberi tanda :
a. Umum : untuk resep pasien umum
b. JKN (Jaminan Kesehatan Nasional): untuk resep yang diterima
oleh peserta asuransi kesehatan Askes, BPJS, Jamkesmas, KIS
c. Jamkesda : untuk peserta Jamkesda (Jaminan Kesehatan Daerah)
d. Gratis : untuk resep yang diberikan kepada pasien yang
dibebaskan dari pembiayaan retribusi dan tidak memiliki Jaminan
kesehatan apapun.
4. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabumi yaitu
Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 37 Tahun 2015 tentang Tata

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 8

 Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sukabumi degan
alur sebagai berikut :
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada
SKPD/Unit kerja;
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda
surat masuk dan melakukan penyimpanan;
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data
maupun isi surat masuk yang ditujukan kepadanya;
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas
khusus untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar
dilakukan penyesuaian;
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan
membuat disposisi.
b. Disposisi
1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat
masuk atau disposisi lanjutan;
2) Pendisposisi surat dibuat oleh Kepala Puskesmas atau
Kepala Tata usaha dan dicatat sesuai dengan surat masuk;
3) Disposisi surat sesuai dengan tujuan surat masuk;
4) Disposisi langsung di berikan kepada kepada yang
bersangkutan.
c. Surat Keluar
1) Konsep surat dibuat oleh SKPD/unit kerja yang mempunyai
inisiatif untuk membuat konsep surat keluar;
2) Konsep surat dibuat dengan menggunakan templet acuan
sesuai dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah
dinas pada Pemerintah Daerah;
3) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat
persetujuan;
4) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai
dengan format penomoran agenda surat keluar. Surat yang
telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi
tandatangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 9

 d. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan
dengan menggunakan box file masing masing nama pegawai
dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
e. Penyimpanan dokumen puskesmas disimpan di masing masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program.

C. PEMINJAMAN DOKUMEN
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan menggunakan
ekspedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh
lintas sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati
ketatausahaan.

D. PELAPORAN KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

Pelaporan pelayanan dan kegiatan Puskesmas Kalibunder dengan
penerapan satu pintu melalui administrasi manajeman atau kasubag TU,
dengan ketentuan pelaporan dari unit / pelaksana paling lambat tanggal 5
setiap bulan kemudian Kasubag TU menyerahkan laporan ke tiap unit di
Dinas Kesehatan.

E. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

KALIBUNDER

Prosedur pengendalian dokumen di Puskemas Kalibunder ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
Puskesmas. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen.
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan
2. Dokumen level 2 : Pedoman/manual
3. Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan hasil
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 10

 Pengendalian dokumen adalah kegiatan pengelolaan dan pengendalian
dokumen-dokumen sistem manajemen mutu yang mencakup :
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi
yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/
tim akreditasi Puskesmas dengan mekanisme sebagai
berikut :
1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi;
2) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah :
a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan;
b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/ tumpang tindih;
c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu sebagai
Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab
atas :

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 11

 a. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen Penomoran diatur pada
kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor;
2) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman;
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas,
atau ketentuan penomoran bisa menggunakan garis miring;
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau
Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan.
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen:
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 12

 6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Puskesmas
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di Puskesmas Kalibunder. Penyimpanan dokumen
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang;
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan;
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen;
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan
SOP).

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 13

F. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di
dalam kegiatan Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan;
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendallikan. Puskesmas harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 14

 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN

A. TATA CARA PENULISAN DAN PENETEAPAN PENOMORAN

DOKUMEN

Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas Kalibunder diberlakukan

terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam sistem manajemen
mutu dengan mengacu pada Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 37 tahun
2015 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sukabumi . Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas
Kalibunder adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yeng digunakan dalam komunikasi kedinasan;
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di Puskesmas Kalibunder; .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas;
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau
instansi;
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama
instansi;
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan;
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat ke pejabat lain atau pejabat dibawahnya;
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat;
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya;

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 15

 j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final;
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi;
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya;
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya;
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas;
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan;
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan;
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan;
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima;
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu;
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Pedoman disajikan dengan struktur sebagai berikut :
 Bagian Pertama : Lembar Pengesahan
 Bagian Kedua : Daftar Isi
 Bagian Ketiga : Daftar distribusi dokumen
 Bagian Keempat : Isi dokumen

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 16

 3. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas
keterkaitan, Asas kecepatan dan ketepatan, Asas keamanan.
4. Prinsip Naskah dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis
dan meyakinkan.
5. Penyelenggaraan naskah dinas : pengelolaan surat masuk dan keluar,
tingkat keamanan, kecepatan proses, penggunaan kertas surat,
pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran, warna
dan kualitas kertas.
6. Kecepatan proses surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat
diterima), segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan biasa
(batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
7. Pengetikan :
a. Bentuk Huruf (fonts)
1) Setiap tulisan naskah dinas termasuk SK dan dokumen lainnya
menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 12 pt dan spasi 1,5 pt;
2) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf
kapital Arial ukuran 22 bold spasi 1,5 dan logo Puskesmas
yang berdiameter 5 cm.
b. Seluruh dokumen Puskesmas diketik pada satu halaman tidak
boleh bolek balik dengan tipe huruf Arial dengan ukuran 12 pt.
Judul Bab /Dokumen menggunakan tipe huruf Arial 12 pt
ditebalkan dan menggunakan huruf kapital (besar). Teks rata tepi
kanan kiri (justify),
1) Spasi
a) Jarak antara BAB dan JUDUL adalah 1,5 spasi;
b) Jika Judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
dan kedua adalah 1,5 spasi;
c) Jarak antara judul BAB dan Subjudul adalah 3 spasi;
d) Jarak antara Subjudul dan uraian adalah 1,5 spasi;
e) Jarak masing masing baris disesuaikan dengan kebutuhan,
misalnya 1,5 spasi untuk Pedoman, Dokumen dan produk
Hukum 1,5 spasi, 1 spasi untuk SOP dan Tabel.

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 17

 2) Tipe margin
a) Batas margin normal (bagian atas,kiri,kanan,dan bawah)
2,54 cm untuk pembuatan Surat Keputusan (SK), Standar
Operasional Prosedur (SOP);
b) Batas margin normal untuk pembuatan dokumen, buku
panduan, laporan bulanan, laporan tahunan, proposal
(yang berbentuk buku) yaitu :
Kiri : 4 cm
Kanan : 3 cm
Atas : 4 cm
Bawah : 3 cm

Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti
tersebut di atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan
banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.

8. Kertas yang digunakan

Kertas yang diginakan adalah F4 70 gram (215 mm x 330 mm).
9. Standar Operasional Prosedur dan dokumen pendukung lainnya pada
halaman pertama disajikan dengan kop/header dan kolom
persetujuan namun strukturnya disesuaikan dengan kebutuhan.
Halaman selanjutnya tidak menggunakan header dan kolom
persetujuan. Setiap halaman dokumen dilengkapi dengan footer berisi
nomor halaman dan jumlah keseluruhan halaman dokumen, yang
sesuai dengan dokumen tersebut dan Judul Dokumen tersebut.
10. Setiap penomoran dokumen harus mengikuti format sebagai berikut :
a. Penomoran dokumen puskesmas dilakukan di manajemen dan
dibantu dengan sekretaris masing masing kelompok kerja;
b. Urutan penomoran meliputi :
“Kode Nomor/Nomor Surat 3 digit/kode dokumen-Unit.nama
puskesmas (PKM-KLB) /bulan (huruf romawi)/tahun” tanpa spasi.

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 18

 Contoh : 440/001/A.SK.PKM-KLB/I/2022
Kode kelompok Kerja Kode Dokumen-unit Tahun terbit

No urut 3 digit Bulan terbit

B. KETENTUAN PENGKODEAN DOKUMEN

Penomoran dokumen menggunakan tiga pengkodean, untuk

membedakan jenis dokumen yang di keluarkan oleh UPTD Puskesmas
Kalibunder yaiitu sebagai berikut :
1) 440 Kesehatan
2) 800 Kepegawaian
3) 900 Keuangan

Pengendalian Dokumen Puskesmas menerapkan Pengkodean dokumen

kelompok pelayanan
1) Administrasi Manajemen dengan kode: A
2) Pelayanan Program (UKM) kode : B
3) Pelayanan Klinis (UKP) kode : C
4) Manual Mutu dengan kode MM
5) Pedoman dengan kode PD
6) Kebijakan dengan kode KB
7) Surat Keputusan dengan kode SK
8) Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK
9) Kerangka Acuan Program dengan kode KAP
10) Standar Operasional Prosedur dengan kode SOP
11) Daftar Tilik dengan kode DT
12) Dokumen ekternal disingkat dengan kode Dek
13) Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/pelayanan tertentu
bisa ditambahkan kode sesuai pelayanan antara lain :
 KEP : Kepegawaian
 KIA : Kesehatan Ibu dan anak
 KB : Keluarga Berencana
 Gizi : Pelayanan perbaikan gizi
 P2P : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
 Promkes : Promosi Kesehatan

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 19

  Kesling : Kesehatan Lingkingan
 BPU : BP Umum
 BPG : BP gigi
 Lab : Laboratorium
 RM : Pendaftaran dan Rekam Medis
 UGD : Unit Gawat Darurat
 DTP : Dengan Tempat Perawatan
 PONED : Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar
 Usila : Pelayanan Usila
 Far : Pelayanan Farmasi
 PTM : Penyakit Tidak Menular
 IMS : Infeksi Menular Seksual
 MTBS : Manajemen Terpadu Balita Sakit
 Imuns : Imunisasi
 Jiwa : Program Jiwa
 Indera : program Indera
 UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
 PKPR : Program Kesehatan Peduli Remaja
 UKGS : Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
 UKGM : Usaha kesehatan Gigi masyarakat
 UKK : Upaya Kesehatan Kerja
 Prolanis : Pengelolaan Penyakit Kronis

C. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian Kop/header di halaman
pertama yang merupakan identitas dokumen yang bersis :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kabupaten Sukabumi
4. Lambang dan identitas Puskesmas
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Tanggal terbit
8. Halaman
9. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 20

 JENIS DISAHKAN
NO DISIAPKAN DIPERIKSA
DOKUMEN
1 Kebijakan / SK Koordinator Ketua Mutu Kepala
Sub Unit Puskesmas

2 Pedoman mutu Sekretaris Ketua Mutu Kepala

Mutu Puskesmas

4 Prosedur Kerja Koorinator Ketua Mutu Kepala

/ SOP Sub Unit Puskesmas

6 Daftar Tilik Koorinator Ketua Mutu Kepala

Sub Unit Puskesmas

D. FORMAT – FORMAT
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Kalibunder,
dilampirkan format format sebagai berikut :
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
Kebijakan adalah peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala PUSKESMAS yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut disusun pedoman/
panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memeberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas.
Penyususunan peraturan atau surat keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-Undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Mentri Dan Pedoman Pedoman
Teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementrian
Kesehatan, Kemetrian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, Dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan atau surat keputusan Kepala PUSKESMAS dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan peraturan
daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 21

 1) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (Sebutkan nama
PUSKESMAS)
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di PUSKESMAS
3) Judul : ditulis judul peraturan/keputusan tentang ditulis
simetris, diletakan di tengah margin diakhiri dengan tanda titik
koma (;)
4) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakan di
tengah margin diakhiri dengan tanda titik koma (;)
b. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang :
a) Membuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latarbelakang dan alasan pembuatan
keputusan;
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakan
dibagian kiri;
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;).
2) Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuatan peraturan/Surat
keputusan tersebut;
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi;
c) Kata “Mengingat” diletakan dibagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peratuan perundangan
diurutkan sesuai dengan hierarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1,2,3 dst, dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;).

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 22

 c. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (;).
d. Batang tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya surat Peraturan/Surat
Keputusan, perubahan, pebatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/
Surat Keputusan.

e. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
Keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan;
b. Nama jabatan;
c. Tanda tangan pejabat; dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan :

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 23

 Peraturan/Surat keputusan Kepala PUSKESMAS ditandatangani
oleh kepala PUSKESMAS, dituliskan nama tanpa gelar.
g. Lampiran peraturan /Surat keputusan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
peraturan/Surat keputusan;
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala
PUSKESMAS;
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
Peraturan/Surat keputusan yaitu :
1) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala PUSKESMAS tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala PUSKESMAS
hingga adanya keputusan revisi atau pembatalan;
2) Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan
Pasal-pasal;
3) Penomoran Surat Keputusan mengikuti tata cara penomoran
sebagai berikut :

Contoh : 800/001/A.SK.PKM-KLB/I/2022
Kode kelompok Kerja Kode Dokumen-unit Tahun terbit

No urut 3 digit Bulan terbit

7. Format Kepala Naskah ( Kop Surat)

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat
keputusan, sedangkan format kepala naskah Standar Prosedur
Operasional (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditas
Puskesmas Kalibunder .
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penggunaan format kepala naskah seperti
tersebut di atas bersifat fleksibel, sesuai keperluan dokumennya.
Untuk contoh format kepala naskah yaitu Kop Surat Keputusan
Puskesmas Kalibunder beserta cara pembuatan isinya, susunannya
adalah sebagai berikut :
Keterangan pada Kop Surat Keputusan : Kop Surat Keputusan
menggunakan spasi 1, garis bawah Kop Surat Keputusan ukuran 2

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 24

 1/4 pt, Lambang daerah Tinggi 3 cm Lebar 2,5 cm, Pemerintah
Kabupaten Sukabumi dan Dinas Kesehatan menggunakan Arial 14
pt dengan bold/ditebalkan, Puskesmas Kalibunder menggunakan
Arial 18 pt dengan bold/ditebalkan, BLUD, alamat dan kode pos ,
Arial 12 pt.

Contoh Kop surat/dokumen pendukung lain : surat, KAK

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER`
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

8. Manual Mutu (MM)

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi kedalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu
tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan mutu
3. Proses pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 25

 III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian
sasaran kinerja/ mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu / penanggung jawab Manajemen
Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumberdaya
A. Penyedian sumberdaya
B. Manajemen sumberdaya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Manajemen
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaran UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaran upaya
b. Validasi proses penyelenggaran upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemelihaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 26

 5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pementaua dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan korektif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharan barang milik pelanggan (spesimen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasen
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasen
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 27

 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

9. Sistematika Frofil Puskesmas

Sistematika Frofil Tahunan Puskesmas Kalibunder mengacu kepada
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 Tentang system
informasi puskesmas sebagai berikut :

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan.
C. Sistematika Penyajian
BAB II. Gambaran Umum
A. Gambaran Umum Wilayah
B. Kependudukan
C. Sosial Ekonomi
D. Lingkungan Fisik

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 28

 BAB III. Situasi Derajat Kesehatan
A. Umur harapan Hidup
B. Kematian
C. Kesakitan
D. Status Gizi
BAB IV. Situasi Upaya Kesehatan Pelayanan Kesehatan Dasar
BAB V. Situasi Sumber daya Kesehatan
A. Tenaga Kesehatan
B. Sarana Kesehatan
BAB VI. Kesimpulan
Lampiran

10. Pedoman/Panduan

Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi

arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan
adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka PUSKESMAS menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala PUSKESMAS untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala PUSKESMAS tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala PUSKESMAS.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka PUSKESMAS dalam membuat pedoman / panduan wajib

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 29

 mengacu pada pedoman/panduan yang telah diterbitkan oleh
Kementrian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola ketenagaan dan Kualifikasi pegawai
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan atau rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumberdaya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruangan

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 30

 B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup kegiatan
B. Metode
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Program/Kegiatan
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
Sistematika Pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang
wajib dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
Puskesmas yang dipersyaratkat sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.

11. Kerangka Acuan Program/Kegiatan (KAK)

Kerangka Acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan oleh Puskesmas.
Dalam penyususnan kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan menggunakan format sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 31

 b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran
Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 32

 pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya:
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan
batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 33

 dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/
kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.

6. Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. Pengertian
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman pengendalian dokumen ini digunakan istilah “
Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang
tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional
Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi
sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam
pedoman pengendalian dokumen ini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “
Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam
undang-undang Pratek Kedokteran maupun dalam undang-undang
Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
2. Tujuan Penyusunan SOP

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 34

 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
3. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas Kalibunder
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas Kalibunder memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
4. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan
Daerah (Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat
disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka
SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada
contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan
Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan
terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Puskesmas
Kalibunder
e. Format ini merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun
SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar
memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan
menggunakan diagram alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 35

 Format SOP sebagai berikut:
1) Contoh Kop/heading SOP Puskesmas Kalibunder
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Kepala
UPTD
Tanda tangan kepala Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
NIP.
Kalibunder

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur /
Langkah-
Langkah
6. Bagan Alir
(Jika
dibutuhkan)
7. Unit Terkait
8. Dokumen
Terkait
9. Rekaman
Historis Tgl.mulai
Perubahan Yang
No Isi Perubahan diberlakukan
dirubah

Format SOP meliputi :

1. Kop/heading SOP
1) Heading hanya dicetak pada halaman pertama;
2) Kotak diberi logo Pemerintah Daerah tinggi 3 cm lebar 2,5 cm
dan logo puskesmas tinggi 3 lebar 2,8 cm.
3) Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya;
4) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
pada puskesmas;
5) Nomor revisi diisi dengan status revisi;
6) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut;

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 36

 7) Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman;
8) Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan
nama jelas;
2. Tata cara penulisan
1) Tulisan judul SOP arial 12 bold, spasi judul 1,
2) Nomer dokumen, nomer revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1 ,
arial 12 cm.
3) Tulisan SOP arial 12 bold
4) Penulisan Puskesmas Kalibunder spasi 1 , penulisannya arial
12 (center)
5) Penulisan Kepala Puskesmas arial 11 pt, dan penulisan NIP
arial 11 pt
6) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis
tengah di komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo
kabupaten.
7) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi,prosedur, diagram
alir (bila perlu), unit terkait, lebar kotak menyesuaikan isi materi.
8) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman
kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan
Kop/heading.

3. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas Kalibunder yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas Kalibunder Nomor : 440/005/C.SK.PKM-KLB/I/2021
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 37

 4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:
 Kegiatan Awal

 Kegiatan Akhir

 Simbol Keputusan ya
Tidak

 Penghubung

 Dokumen

 Arsip

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 38

 7) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut;
8) Dokumen terkait : Dokumen yang dibutuhkan dalam
pelaksanaan SOP;
9) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi
perubahan SOP yang akan diubah serta tanggal
pemberlakuan.
4. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas
Kalibunder hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat
dan objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 39

 5. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukandengan
menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (checkmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(2) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(3) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
(4) Lakukan uji-coba,
(5) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(6) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 40

 2) Evaluasi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh
masingmasing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan,
atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas Kalibunder tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas
Kalibunder.

Contoh Format Daftar Tilik Puskesmas Kalibunder

JUDUL DAFTAR TILIK
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD Nama Kepala

Tanda tangan kepala Puskesmas
Puskesmas Puskesmas
Kalibunder NIP.

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1.
2.
Jumlah
Compliance rate (CR)

Sukabumi, ………………….
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 41

E. REKAM IMPLEMENTASI
a. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam
kegiatan Puskesmas Kalibunder dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan.

b. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan

juga harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat diakses kembali.

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 42

 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen Puskesmas adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur
dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan
staf yang mampu dan mau menyusun dokumen Puskesmas tersebut.
Dengan tersusunnya Tata Naskah di Puskesmas Kalibunder ini diharapkan
dapat membantu rekan rekan di Puskesmas Kalibunder dalam menyusun
dokumen-dokumen Puskesmas.

Sukabumi, 03 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder
Badann Layanan Umum Daerah

ADE SETIAWAN, SKM

NIP. 19770210 2007011 009

Tata Naskah UPTD Puskesmas Kalibunder Page 43