Lampiran 10.

Persiapan Swakelola
Petunjuk pengerjaan:
1. Peserta mengisi pada kolom yang tersedia (pada bagian bertuliskan .... / bercetak miring)
menggunakan data dan informasi yang tersedia di halaman soal.
2. Peserta dapat menambahkan data dan informasi pendukung lain yang dianggap relevan (sertakan
data dan informasi pendukung yang digunakan).
3. Kelengkapan dan ketepatan jawaban peserta akan dinilai dan menentukan kelulusan.

Catatan penting:
1. Peserta dapat berdiskusi dengan peserta lainnya dalam mengerjakan
tugas, namun peserta tetap mengerjakan tugas secara individu.
2. Apabila ditemukan indikasi plagiarisme diantara peserta, maka peserta
dianggap terlibat dapat digugurkan dari pelatihan.
 Surat Permintaan Kesediaan Pelaksana Swakelola
Paket Pengadaan Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stunting Bagi Ibu Hamil Di 10
Kecamatan Tahun Anggaran 2024

Dinas Kesehatan Kota X

Jalan Kolonel Wahid Udin No. 238 Kota X
Nomor : 01/PPK/DINKES- /2024 Kota X, 1 Maret 2024
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Yth.
Permintaan Kesediaan
sebagai Calon Pelaksana Kepada
Swakelola Tipe III pada
Pimpinan Organisasi Profesi
paket pengadaan Paket
Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
Pengadaan Kegiatan
Regional Kota X di tempat
Penyuluhan Pencegahan
Stunting Bagi Ibu Hamil Di 10
Kecamatan

Sehubungan dengan rencana pengadaan Pengadaan kegiatan Penyuluhan

Pencegahan Stunting Bagi Ibu Hamil di 10 Kecamatan yang akan dilaksanakan melalui
Swakelola Tipe III, dengan ini kami meminta kesediaan Organisasi Profesi Ikatan Bidan
Indonesia (IBI) Regional Kabupaten Musi Banyuasin sebagai Calon Pelaksana Swakelola
tipe III pada paket pengadaan tersebut.
Ruang lingkup paket pengadaan Swakelola Tipe III meliputi latar belakang yaitu
masih tinggi prevalensi stunting di Kabupaten Musi Banyuasin dan perlunya memberi
informasi langsung kepada masyarakat terutama ibu hamil dengan tujuan adalah
meningkatkan pengetahuan masyarakat terutama ibu hamil bagaimana pencegahan
sunting sejak bayi dalam kandungan dalam menurunkan preavalensi stunting Kabupaten
Musi Banyuasin dan sasaran kegiatan adalah terlaksananya penyuluhan di 10 kecamatan
dengan sasaran ibu hami sebanyak 2.100 orang. Bersama ini terlampir kami sampaikan
Dokumen Persiapan Swakelola Tipe III dimaksud.
Memperhatikan hal tersebut, dalam hal Saudara bersedia untuk menjadi pelaksana
swakelola agar menyampaikan Surat Pernyataan Minat dan Portofolio.
Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

(Winny Handayani)
 Surat Pernyataan Minat
Pelaksana Swakelola

IKATAN BIDAN INDONESIA

KOTA X
Nomor 01/IBI/MUBA/2024 Kabupaten Musi Banyuasin, 4 Maret
2024
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pernyataan Minat sebagai Kepada
Pelaksana Swakelola pada
Pengadaan Paket Pengadaan Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Penyuluhan pada Dinas Kesehatan Kota X
Pencegahan di tempat
Stunting Bagi Ibu Hamil Di
10Kecamatan

Sehubungan dengan Surat Bapak/Ibu nomor 01/PPK/DINKES /2024 tanggal 1 Maret

2024 bersama ini disampaikan bahwa Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kabupaten
Musi Banyuasin menyampaikan minat sebagai Pelaksana Swakelola Tipe III pada paket
pengadaan Paket Pengadaan Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stunting Bagi Ibu Hamil Di
10 Kecamatan. Sebagai pemenuhan persyaratan, berikut ini kami lampirkan Portofolio dan
dokumen-dokumen persyaratan pelaksana Swakelola Tipe III.
Selanjutnya, kami akan mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe III untuk
paket pengadaan dimaksud dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih

Pimpinan Organisasi Profesi

Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
Regional Kabupaten Musi Banyuasin

(Prabowo Anies)
 FORMULIR PORTOFOLIO

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

a. Nama : Prabowo Anies

b. No. Identitas (KTP/SIM/Paspor) : 1606010505800001

c. Jabatan dalam Organisasi : Ketua

Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional
d. Bertindak untuk dan atas nama : Kabupaten Musi Banyuasin
Jln. Wakanda kota X
e. Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Secara hukum bertindak untuk dan atas nama Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
Regional Kota X berdasarkan akta pendirian No. Y.A.5/ 927 (Departemen
kehakiman) tanggal 24 juni 1951
2. Saya bukan sebagai pegawai pada Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Organisasi yang saya wakili tidak terlibat pertentangan kepentingan sebagai
berikut:
a. Organisasi Profesi baik secara langsung maupun tidak langsung dikendalikan
oleh PA/KPA/PPK/Tim Persiapan/Tim Pengawas pada Paket
Swakelola tipe III ini;
b. Badan Pengawas, Badan Pembina, dan/atau Pengurus Organisasi Profesi
bertindak sebagai PA/KPA/PPK/Tim Persiapan/Tim Pengawas pada Dinas
Kesehatan kota x penyelenggara Paket Swakelola tipe
III ini.
c. Badan Pengawas, Badan Pembina, atau Pengurus Organisasi Profesi bertindak
sebagai Tim Persiapan/Tim Pengawas pada paket pengadaan yang sama.
d. Organisasi Profesi dilarang melibatkan pegawai Aparatur Sipil Negara (ASN)
Dinas Kesehatan kota x sebagai anggota tim pelaksana kecuali cuti diluar
tanggungan Negara.
e. Organisasi Profesi dilarang menjadi Pelaksana Swakelola dalam hal
anggotanya merupakan PA/KPA/PPK pada Dinas Kesehatan Kota X
penanggung jawab anggaran paket pengadaan pada saat persiapan maupun
pada saat pelaksanaan
5. Data-data yang dicantumkan dalam portofolio ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya.
A. Umum
1. Nama Organisasi: Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kabupaten Musi Banyuasin
2. Tahun Pendirian: 1951
3. Visi.
Satu-satunya wadah profesi bidan yang mandiri, berdaya saing dan mempunyai
wewenang “pengesahan” kepada bidan, lembaga pendidikannya serta mendukung
profesionalisme bidan
Indonesia. Misi. Mewujudkan organisasi IBI yang mandiri dan berdaya saing, mampu
meningkatkan profesionalisme bidan Indonesia dalm memberikan pelayanan kepada
masyarakat.

4. Uraian Singkat Bidang Kegiatan Organisasi:

B. Membantu pemerintah (partisipasi aktif) dalam pelaksanaan pembangunan nasional, terutama
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakatkan meningkatkan martabat dan kedudukan
bidan dalam masyarakat.Data Administrasi dan Landasan Hukum Pendirian
1. Akta Pendirian Organisasi Profesi
(a)Nomor Akta: No. Y.A.5/ 927 (Departemen kehakiman)
(b)Tanggal: 24 juni 1951
2. Nomor pengesahan badan hukum: AHU-0000833.AH.01.08.TAHUN 2019.
3. Nama Pimpinan Organisasi: Rogaya
4. Ketua Tim Pelaksana:
Okta Handriyansah (Ketua)
5. Jabatan Ketua Tim Pelaksana dalam Organisasi:
Sekretaris
6. Alamat Korespondensi: Jalan ahmad dahlan no 100 Kabupaten Musi Banyuasin,
status: milik sendiri/sewa*(bukti terlampir)
Telepon: 0714-321142 Fax: 0714-321142
Email: ibi.kotax@gmail.com

C. Data Pajak Pelaksana Swakelola

1. NPWP:34.696.817.5-300.000
2. Surat Keterangan Status Wajib Pajak nomor: 65298/240/2021
Tanggal 21 Januari 2021 atau tangkapan layar Status Konfirmasi Status Wajib Pajak
(KSWP)

D. Pengurus Organisasi Profesi

Jabatan pada
Nama No KTP
Organisasi Profesi
1. Rogaya 1606010505800001 Ketua
2. Okta Handriyansah 1606011010850004 Sekretaris
3. Dwi Handayani 1606010505850002 bendahara
E. Data Personel sebagai Calon Tim Pelaksana Swakelola
Data personel meliputi data Ketua, anggota Tim Pelaksana, Tenaga Teknis (jika ada), dan
Tenaga Pendukung (jika ada). Data personel dilengkapi dengan daftar riwayat hidup dan
formulir pengalaman detil personel.
 Posisi Status
Pekerjaan/
pada Pegawai
Jenis Pendidikan Kegiatan
Nama Usia Kegiatan (diisi
Kelamin Terakhir Sebelumny
Sebelumn tetap/tidak
a
ya tetap)
1. Okta 38 Laki-laki S1 Bidan Ketua tetap
Handriyansah Kebidanan Klinik Pelaksana
bersalin

2. Dwi 38 Perempu D3 Bidan Anggota tetap

Handayani an Kebidanan klinik tim
bersalin pelaksana

3. Kartoni 38 Laki-laki D3 Bidan Anggota Tidak tetap

Kebidanan praktek tim
pelaksana
Dst.
F.
Data Pengalaman (3 tahun terakhir)
1. Data Pekerjaan yang telah Dilaksanakan
Nama Pekerjaan Pemberi Pekerjaan Nilai Pekerjaan
1. Penyuluhan Dinas Kesehatan Kabupaten
kesehatan persalinan Musi Banyuasin Baik

2. Sosialisasi
pengelolaan gizi balita Dinas Kesehatan Kabupaten
untuk pencegahan Baik
Musi Banyuasin
stunting
3. Pendampingan
Penimbangan balita di Dinas Kesehatan Kabupaten
Baik
500 Posyandu Musi Banyuasin
2. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Nama Pekerjaan Pemberi Pekerjaan Nilai Pekerjaan
1.
2.
Dst.
*dijelaskan dalam Formulir Pengalaman Detail (terlampir)

Demikian portofolio ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ditemukan
adanya pemalsuan, maka saya dan Organisasi yang saya wakili dapat dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Kota X, 4 Maret 2024

Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional

Kabupaten Musi Banyuasin

(tanda tangan)

PRABOWO ANIES
[Ketua]
 Formulir Pengalaman Detil Personel

Nama Personel : ……… [masukkan nama Personel]

Nama Pekerjaan : ……… [masukkan nama Pekerjaan]
Pengalaman Sejenis
Nomor Kontrak Sejenis Informasi

Nomor Kontrak ……. [diisi nama kontrak dan nomor referensi, jika ada]

Tanggal Kontrak ……. [diisi tanggal, bulan, tahun]

Tanggal Selesai ……. [diisi tanggal, bulan, tahun]

Surat Keterangan Pemberi ……. [diisi nomor dan tanggal surat dan dilampirkan, jika
Pekerjaan ada]
Total Nilai Kontrak ……. [diisi total nilai kontrak dan mata uang]
Uraian Pekerjaan ……. [deskripsikan partisipasi pekerjaan yang dilakukan]

Nama Pemberi Pekerjaan Dinas Kesehatan kota x

Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kabupaten Musi
Alamat
Banyuasin - 50111
Telepon Pemberi Pekerjaan (059) 654321

Email dinkes_kotax@kotax.go.id

Deskripsi kesamaan sesuai dengan

1. Metodologi pelaksanaan ……. [masukkan aspek spesifik dari metodologi pelaksanaan
kegiatan/teknologi kegiatan/teknologi yang terlibat dalam kontrak]
2. Karakteristik lain ……. [masukan karakteristik lain seperti yang dijelaskan pada
KAK]
Bersama ini terlampir:
a. Salinan asli dari dokumen Kontrak yang membuktikan bahwa ukuran dan sifat dari Kontrak
yang disebutkan di atas memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam KAK;
b. Sertifikat/Berita Acara Serah Terima Pekerjaan sebagai bukti bahwa kontrak tersebut di atas
telah berhasil diselesaikan; dan
c. Surat Keterangan Pemberi Pekerjaan sebagai bukti bahwa kontrak tersebut di atas telah
berhasil diselesaikan.

Kertas Kerja Pemeriksaan Persyaratan

KERTASKERJAPEMERIKSAANPERSYARATAN√
Nama Organisasi Profesi : Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kabupaten
Musi Banyuasin
Paket Pengadaan Swakelola : Paket Pengadaan Kegiatan Penyuluhan Pencegahan
Stunting Bagi Ibu Hamil Di 10 Kecamatan
Tidak
No Dokumen Ada Keterangan
Ada
KTP/SIM/Paspor Pimpinan √ KTP
1
Organisasi Profesi
√ Sertifikat SHM
2 Bukti Penguasaan Kantor
√ Akta: No. Y.A.5/ 927
Akta Pendirian Organisasi (Departemen kehakiman)
3 Tanggal: 24 juni 1951
Profesi

√ Nomor pengesahan badan

Bukti Pengesahan Badan hukum: AHU-
4 Hukum dari Kementerian 0000833.AH.01.08.TAHU
Hukum dan HAM N 2019.

Izin Dari Dewan Pengurus √

5
Pusat
√
6 AD/ART
√ NPWP:34.696.817.5300.000
7 NPWP

Surat Keterangan Status √

Wajib
8 Pajak atau tangkapan layar
Status Konfirmasi Status
Wajib Pajak (KSWP)
√
9 Struktur Organisasi/Pengurus
Kesimpulan: Memenuhi/Tidak Memenuhi

Kabupaten Musi Banyuasin, 4

Maret 2024
Tim Persiapan,

(Yoga Firmansyah) (Novi Ramadhani) (nama lengkap)

dst.
 Kertas Kerja Evaluasi Portofolio

KERTASKERJAEVALUASIPORTOFOLIO
Paket Pengadaan Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stunting Bagi Ibu Hamil
Di 10 Kecamatan
Nama Organisasi Profesi : Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X
HASIL
NO UNSUR EVALUASI (MEMENUHI/TIDAK MEMENHI)
Pengalaman Pelaksana MEMENUHI
1.
Swakelola
Pengalaman Personel tetap MEMENUHI
2.
sebagai Pelaksana Swakelola
3. Visi Misi Organisasi MEMENUHI
4. Dasar hukum pendirian MEMENUHI
5. Data Pajak MEMENUHI
6. Pengurus Organisasi MEMENUHI
7. Tenaga Pelaksana Swakelola MEMENUHI
……
Dst. Dst.
Kesimpulan:
MEMENUHI PERSYARATAN
Catatan:
__________________________________

Kabupaten Musi Banyuasin, 3

Maret 2024
Tim Persiapan,

(Yoga Firmansyah) (Novi Ramadhani) (nama lengkap)

dst.

Laporan Usulan Pelaksana Swakelola

Dinas Kesehatan Kota X
Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X
Kota X, 7 Maret 2024
Nomor : 02/PPK/DINKES-
Kota X/2024
Perihal : Laporan Usulan Pelaksana Kepada
Swakelola Tipe III
Yth. Pengguna Anggaran/ Kuasa
Pengguna Anggaran pada DINKES
KOTA X di
tempat

Berdasarkan evaluasi Portofolio yang telah dilaksanakan tanggal 6 Maret 2024, dengan
ini disampaikan bahwa Persiapan Swakelola Tipe III untuk Pengadaan Barang/Jasa Paket
Pengadaan Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stunting Bagi Ibu Hamil Di 10
Kecamatantelah selesai dilaksanakan. Atas hasil evaluasi tersebut, diperoleh Calon Pelaksana
Swakelola sebagai berikut:

Organisasi Profesi : Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X

Alamat : Jalan ahmad dahlan no 100 Kabupaten Musi Banyuasin

Nama Pimpinan Organisasi : PRABOWO ANIES

Profesi

Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Pengguna Angaran/Kuasa Pengguna
Anggaran untuk menetapkan sebagai Pelaksana Swakelola dan ditindaklanjuti dengan
pengajuan Proposal dan RAB oleh Pelaksana Swakelola.

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

(Winny Handayani)

Proposal Pelaksana Swakelola

1. Halaman Judul
2. Daftar Isi
3. Halaman Depan
Nama Paket : Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stunting Bagi
Pengadaan Ibu Hamil Di 10 Kecamatan
Swakelola
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin
Penanggungjawab
Anggaran
Tahun Anggaran : 2024
Pelaksanaan
Pekerjaan
Sasaran/Output : Sasaran dari kegiatAN swakelola penyuluhan
pencegahan stunting pada ibu hamil di 10
kecamatan adalah terlaksananya penyuluhan di 10
kecamatan dengan sasaran ibu hami sebanyak
2.100 orang.
Jangka waktu : 60 hari kalender dari tanggal 1 April 2023 sampai
Pelaksanaan dengan tanggal 31 Mei 2024, dengan pelaksanana
Pekerjaan kegiatan penyuluhan tanggal 18 Mei 2024
Rencana Anggaran :
Biaya Rp 242.025.000
a. Okta Handriyansah (Ketua)
Pelaksana b. Dwi Handayani
Pekerjaan c. Kartoni

Nama Organisasi : Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kabupaten

Musi Banyuasin
No. Pengesahan : AHU-0000833.AH.01.08.TAHUN 2019
Badan Hukum:
Bidang Kegiatan : Organisasi profesi bidan
Alamat : Jalan ahmad dahlan no 100 Kabupaten Musi
Korespondensi Banyuasin
Kabupaten Musi Banyuasin, 4 Maret 2024
Pimpinan Organisasi Profesi
Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kabupaten
Musi Banyuasin

(tanda tangan & Cap)

(Rogaya)
4. Proposal
4.1 Latar Belakang
a. Ruang Lingkup Pekerjaan
Ruang lingkup kegiatan penyuluhan pencegahan stunting pada ibu
hamil di 10 kecamatan antara lain :
1. Panitia penyelenggara berasal dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Musi Banyuasin dan Ikatan Bidan Indonesia Kabupaten Musi
Banyuasin.
2. kegiatan terdiri dari kegiatan utama yaitu penyuluhan pencegahan
stunting untuk ibu hamil di 10 kecamatan dan kegiatan pendukung
yaitu pengadaan jamuan rapat kegiatan penyuluhan pencegahan
 stunting bagi ibu hamil serta pengadaan konsultan perorangan
penyusunan modul penyuluhan pencegahan stunting pada Ibu hamil
pencegahan
3. Peserta penyuluhan berasal dari 10 kecamatan yang ada di
Kabupaten Musi Banyuasin dengan jumlah sebanyak 2.100 orang.

b. Sasaran/Output
Sasaran dari kegiatAN swakelola penyuluhan pencegahan stunting pada
ibu hamil di 10 kecamatan adalah terlaksananya penyuluhan di 10
kecamatan dengan sasaran ibu hami sebanyak 2.100 orang.
c. Spesifikasi Teknis
Penyuluhan pencegahan stunting pada Ibu hamil dilaksanakan di 10
kecamatan dengan jumlah peserta 2.100 orang dengan metode
pertemuan tatap muka dialogis.

4.2 Metodologi Pelaksanaan Kegiatan

Menurut Notoatmodjo (2011), metode penyuluhan dibagi menjadi tiga,
yaitu: 1) Metode individual; penyuluhan disampaikan pada individu,
misalnya melakukan kunjungan rumah. 2) Metode kelompok a)
Kelompok besar Apabila jumlah peserta penyuluhan lebih dari 20 orang,
maka metode yang digunakan adalah ceramah dan seminar. Kegiatan
Penyuluhan pencegahan stunting pada Ibu hamil dilaksanakan di 10
kecamatan akan dilaksanakan penyuluhan kelompok.
4.3 Rencana Penggunaan Personil
(Daftar Kebutuhan Tenaga Kerja, Sarana Prasarana, Material/Bahan, dan
lain-lain)

N Satuan Volum
Kebutuhan
o e
Material/Bahan
a. Backdrop cetak 2x4 meter Lembar 10
b. Spanduk 1x4 Lembar 10
c. ATK peserta Set 2.100
d. ATK Tim Pelaksana
Rim 10
1) Kertas A4 Rim 10
1 2) Kertas F4 Set 10
3) Tinta Printer Kotak 10
4) Amplop Kotak 5
5) Ballpoint Kotak 5
6) Isi staples lembar 50
7) Map kertas kambing

Sarana Prasarana/Peralatan
a. Sewa Tenda Unit 100
b. Sewa Kursi Unit 21.000
c. Sewa panggung 4 x 2 Unit 10
Set 10
2 meter
Set 10
d. Sewa Sound system
e. Proyektor dan screen Unit 20
portabel Unit 40
f. Sewa monitor 50 inch unit 5
 g. Sewa kipas angin potable
h. Sewa kendaraan
operasional roda 4
Tenaga Kerja
a. Honorarium tim
pelaksana
1) Ketua
OB 2
2) Anggota
3 OB 4
b. Honorarium tenaga OB 20
persiapan acara OJ 30
c. Honorarium Narasumber Orang/ 10
d. Honorarium Pembawa Kali
Acara

4.4 Rencana Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

April Mei
No Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Perencanaan
2 Persiapan
3 Pelaksanaan
4 Pelaporan

4.5 Mitigasi Risiko, Monitoring, dan Evaluasi

a. Identifikasi dan Penanganan Risiko
Resiko yang mungkin dari kegiatan ini antar lain target atau sasaran
terlambat atau tidak hadir dikegiatan penyuluhan, keterlambatan
konsumsi. Mitigasi yang dilakukan adalah menyampaikan undangan H-2
kegiatan dan mengerahkan bidan desa dan seluruh Faskes untuk mengajak
ibu hami hadir dalam kegiatan. Keterlambatan konsumsi dimitigasi
dengan komunikasi yang intens dengan penyedia catering dan jadwal
keberangkatan lebih awal.
b. Monitoring dan Evaluasi

4.6 Pelaporan
Laporan kegiatan ini berupa :
 1. Laporan awal kegiatan
Laporan Pendahuluan berisi : latar belakang, maksud, tujuan dan lingkup
pekerjaan, metodologi pekerjaan dan rencana kerja. Laporan pendahuluan
ini harus diserahkan selambat-lambatnya 14 (tujuh) hari kalender sejak
Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) diterbitkan, sebanyak 3 (tiga) buku
laporan dengan rincian 1 (satu) asli dan 2 (dua) copy.

2. Laporan akhir kegiatan

Laporan Akhir berisi Laporan Akhir pelaksanaan kegiatan, Modul
Pencegahan Sunting pada Ibu Hamil, Bahan Tayang Penyuluhan
Pencegahan Stunting pada Ibu Hamil dengan ketentuan :
Modul penyuluhan pencegahan stunting pada Ibu hamil dalam bentuk hard
copy sebanyak 10 eksemplar dijilid spiral kawat, kertas A4 glossy,hard
cover. Soft copy modul dalam flashdisk kapasitas 32 GB sebanyak 5 buah
bahan tayang materi tersebut untuk digunakan dalam kegiatan penyuluhan
pencegahan stunting pada ibu hamil dalam format power point dan pdf di
cetak sebanyak 10 eksemplar dijilid spiral kawat, kertas A4 glossy,hard
cover. Soft copy modul dalam flashdisk kapasitas 32 GB sebanyak 5 buah
Laporan akhir pelaksanaan pembuatan Modul pencegahan stunting pada ibu
hamil 5 eksemplar dijilid spiral kawat, kertas A4 glossy,hard cover. Soft
copy modul dalam flashdisk kapasitas 32 GB sebanyak 1 buah
Laporan akhir ini harus diserahkan selambat-lambatnya 50 (lima puluh)
hari kalender sejak Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) diterbitkan.

5. Penutup
Demikian proposal ini kami sampaikan semoga dapat menjadi panduan
pelaksanaan kegiatan penyuluhan pencegahan stunting pada ibu hamil
6. Lampiran
 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Usulan Asosiasi Profesi

Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin

Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kabupaten Musi Banyuasin - 50111

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Pengadaan Paket Pengadaan Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stunting
Bagi Ibu Hamil Di 10 Kecamatan
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin

Pengajuan Kebutuhan
No Item Volum Harga Jumlah
Satuan
e satuan (Rp)
Material/Bahan
e. Backdrop cetak 2x4 Lembar 10 40.000 3.200.000
meter
f. Spanduk 1x4 Lembar 10 40.000 1.600.000
Set 2.100 20.000 42.000.000
g. ATK peserta
h. ATK Tim Pelaksana
8) Kertas A4 Rim 10 70.000 700.000
1 9) Kertas F4 Rim 10 80.000 800.000
10) Tinta Printer Set 10 500.000 5.000.000
11) Amplop Kotak 10 20.000 200.000
12) Ballpoint Kotak 5 25.000 125.000
Kotak 5 10.000 50.000
13) Isi staples
lembar 50 1.000 50.000
14) Map kertas
kambing

Sub total 54.425.000

Sarana Prasarana/Peralatan
a. Sewa Tenda
b. Sewa Kursi
c. Sewa panggung 4 x 2 Unit 100 200.000 20.000.000
Unit 21.000 10.000 21.000.000
meter
Unit 10 1.500.000 15.000.000
d. Sewa Sound system
2 e. Proyektor dan screen Set 10 3.500.000 35.000.000
portabel
f. Sewa monitor 50 inch set 10 1.000.000 10.000.000
g. Sewa kipas angin Unit
Unit 20 500.000 10.000.000
potable
h. Sewa kendaraan unit 40 200.000 8.000.000
operasional roda 4
unit 5 1.000.000 5.000.000
 Total 157.600.000
Tenaga Kerja
e. Honorarium tim OB
pelaksana
3) Ketua OB 2 400.000 800.000
4 300.000 1.200.000
4) Anggota
OB 20 300.000 6.000.000
3 f. Honorarium tenaga
persiapan acara
g. Honorarium OJ 30 900.000 18.000.000
Narasumber
h. Honorarium Pembawa Orang/ 10 400.000 4.000.000
Acara Kali
Sub total 30.000.000
Total 242.025.000
Pimpinan Organisasi Profesi
Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional KOTA X
(tanda tangan)

PRABOWO ANIES

*Keterangan :
● uraian pekerjaan satuan dan volume disesuaikan dengan metodologi pelaksanaan
pekerjaan.
● dikenakan pajak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
 Berita Acara Hasil Reviu

Dinas Kesehatan Pemerintah KOTA X

Jalan Kolonel Wahid Udin Nomor 238 KOTA X

BERITA ACARA HASIL REVIU

Nomor: 01/PPK/BA-REVIU/DINKES/2024

Pada hari ini Senin tanggal 6 bulan Maret tahun 2024 bertempat di Jalan Kolonel
Wahid Udin No. 238 Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin - 30711, kami selaku
selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kesehatan Kabupaten Musi
Banyuasin dan Tim Persiapan telah melakukan Rapat Reviu Proposal Kegiatan dan
RAB untuk:

Paket Pengadaan : Pengadaan Kegiatan Penyuluhan Pencegahan

Stunting Bagi Ibu Hamil Di 10 Kecamatan
Instansi Penanggung
Jawab Anggaran : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin
Tahun Anggaran : 2024
Sasaran/Output : 2.100 Peserta

Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:

1. IBI Regional Kota X memenuhi persyaratan sebagai pelaksana swakelola

2. IBI telah membentuk tim pelaksana swakelola

Penyusun: Ditetapkan oleh :

Tim Persiapan Pejabat Pembuat
Komitmen
(ttd)
Yoga Firmansyah (ttd)
NIP………………… Winny Handayani
NIP. 197702022009021004
Selanjutnya terlampir hasil reviu Proposal dan RAB. Demikian Berita Acara Hasil
Reviu ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 Berita Acara Hasil Negosiasi Teknis dan Harga
Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X
Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA

Nomor: 01/BA/PPK/DINKES/2024

Pada hari ini Senin Tanggal 6 Maret 2024 bertempat di Jalan Perintis
Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kabupaten Musi Banyuasin – 50111, kami selaku
Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin
dan perwakilan Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kabupaten Musi
Banyuasin selaku Pelaksana Swakelola telah melakukan negosiasi teknis dan
harga untuk:

Paket Pengadaan : Paket Pengadaan Kegiatan Penyuluhan

Pencegahan Stunting Bagi Ibu Hamil
Di 10 Kecamatan
Instansi Penanggung Jawab Anggaran : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi
Banyuasin
Tahun Anggaran : 2024
Sasaran/Output : 2.100 orang peserta penyuluhan

Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:

A. Hasil dari Negosiasi Teknis sebagai berikut :
● Pelaksanaan serempak pada tanggal 18 Mei 2024 di 10 Kecamatan
● Pengadaan Penyediaan catering dilaksanakan terpisah oleh PPK
● Tim Pelaksana menyiapkan acara dari persiapan sampai pelaporan

B. Hasil Negosiasi Harga sebagai berikut :

● Disepakati biaya sesuai dengan ajuan dari Ikatan Bidan Indonesia Regional
Kabupaten Musi Banyuasin sebesar Rp. 242.025.000,- (dua ratus empat
puluh dua juta dua puluh lima ribu rupiah)

Demikian Berita Acara Hasil Negosiasi Teknis dan Harga ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pimpinan Pelaksana Swakelola Pejabat Pembuat Komitmen

(ttd) (ttd)

Okta Handriyansah Winny Handayani

NIP197702022009021004
 Berita Acara Persiapan Penandatanganan Kontrak
Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X
Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X

BERITA ACARA PERSIAPAN PENANDATANGANAN KONTRAK

Nomor: 02/BA/PPK/DINKES/2024

Pada hari ini Senin tanggal 6 Maret 2024 bertempat di Jalan Kolonel Wahid Udin
No. 238 Sekayu - 30711, kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin dan perwakilan Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
Regional Kabupaten Musi Banyuasin selaku Pelaksana Swakelola telah melakukan
rapat persiapan penandatanganan Kontrak untuk:

Paket Pengadaan : Paket Pengadaan Kegiatan Penyuluhan

Pencegahan Stunting Bagi Ibu Hamil
Di 10 Kecamatan

Instansi Penanggung Jawab Anggaran : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi

Banyuasin
Tahun Anggaran : 2024
Sasaran/Output : 2.100 orang peserta penyuluhan

Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:

1. Pelaksanaan kegiatan lapangan dari perencanaan, persiapan, pelaksanaan dan
pelaporan direncanakan 2 bulan dari bulan april sampai dengan Mei 2024
2. PPK dan IBI akan menandatangani kotrak pada tanggal 1 April 2024

Pimpinan Pelaksana Pejabat Pembuat

Swakelola Komitmen

(ttd)
(ttd
Winny Handayani
Okta Handriyansah NIP197702022009021004
Demikian Berita Acara Hasil Persiapan Penandatanganan Kontrak ini kami buat
dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.