Lampiran 1

Nomer : B-11930/Kk.10.06/3/PP.00.7/10/2020
Tanggal : 9 Oktober 2020
Perihal : Readines Criteria Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga
Pendidikan Keagamaan Provinsi Jawa Barat TA 2021

KOP

LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN

Nomer : ……………,…..,……….2020
Sifat : Segara Kepada Yth,
Lampiran : Lembar Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jawa
Perihal : Surat Minat Pembangunan Srana dan Barat, DJCK Kementrian PUPR
Prasarana Senitasi Cuci Tangan, Jl. Turangga No. 5-7
Wudhu dan Mandi Cuci Kakus (MCK) Di
dilingkungan Pendidikan Keagamaan BANDUNG
TA 2021

Berdasarkan Surat Mentri Agama Republik Indonesia Nomer B-192/MA/KA.00/07/2020 tanggal 1

Juli 2020 perihal Dukungan Fasilitas Bagi Lembaga Pesantren dan Pendidikan Keagamaan islam dan
Surat Direktur Jenderal Cipta Karya Nomer. CK.04.04-Dc/508 tanggal 1 Juli 2020 perihal
Penyampaian Daftar Lokasi Pembangunan/Perbaikan Sarana Tempat Cuci Tangan, Tempat Wudhu,
dan MCK dalam Rangka New Normal COVID-19 di Lembaga Pendidikan Keagamaan, bersama ini
kami menyatakan berminat untuk mengikuti program pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi
Cuci Tangan, Wudhu dan Mandi Cuci Kakus (MCK) dilingkungan Pendidikan Keagamaan yang akan
dilaksanakan oleh Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Barat, DJCK Kementrian PUPR TA.
2021.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini terlampir kami sampaikan :

1. Surat pernyataan siap menerima Hibah Barang Milik Negara (BMN)

2. FC Sertifikat lahan yang tidak bermasalah

Pondok Pesantren ……………………… (Nama Ponpes) akan menyiapkan anggaran biaya operasi dan
pemeliharaan untuk sarana dan prasarana sanitasi

Demikian surat ini kami sampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

PIMPINAN PONDOK PESANTREN

(Nama Jelas dan Legkap)

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepada Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Jawa Barat.

2. Kepada Kantor Kementrian Agama Kabupaten/Kota.

Lampiran 1
Nomer : B-11930/Kk.10.06/3/PP.00.7/10/2020
Tanggal : 9 Oktober 2020
Prihal : Readines Criteria Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga
Pendidikan Keagamaan Provinsi Jawa Barat TA 2021

KOP
LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN

PERNYATAAN SIAP MENERIMA HIBAH

BARANG MILIK NEGARA
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Menyatakan : ………………………………………………
1. Bersedia menerima Hibah Barang Milik Negara (BMN) Dari Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
c/q Direktorat Jendral Cipta Karya berupa

1.1. Paket Pekerjaan Pembangunan Sarana Prasarana Sanitasi Cuci Tangan, Wudhu dan Mandi Cuci Kakus (MCK)
Tahun Anggaran 2021

2. bahwa inprastruktur tersebut dibangun diatas tanah milik …………. (nama ponpes) serta tidak menyalahi tata ruang
dan tata korta wilayah

Barang Milik Negara (BMN) Yang di maksud surat pernyataan ini adalah sebagai berikut;

1. Dibangun oleh : Satuan kerja pelaksanaan prasana permukiman wilayah 1 dan 2 jawa barat balai prasarana
permukiman wilayah jawa barat direktorat jendral cipta karya kementrian pekerjaan umum dan perumahan
rakyat.
2. Sumber dana : Anggaran pendapatan dan belanja Negara (APBN) Tahun anggaran 2021

3. Lokasi : …………(alamat lengkap ponpes)

Pernyataan ini dibuat dalam rangka proses usulan alih status/hibah untuk penetapan status penggunaan baarang
milik Negara (BMN) Berikut lampiran dokumen pendukung yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
pernyataan ini.

……, ……………. 20…..

Pimpinan Ponpes

Materai
Rp. 6.000,-
…………………………….
Lampiran 3
Nomer :
Tanggal :
Hal : Readines Criteria Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga
Pendidikan Keagamaan Provinsi Jawa Barat TA 2021

2. Form Surat Kesediaan Lahan

CONTOH
SURAT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenar benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya membebaskan
lahan untuk pembangunan Sarana Prasarana Sanitasi, Cuci tangan, tempat wudhu, dan MCK serta pembangunan
IPAL ( Gambar terlampir) diatas tanah milik saya yang beralamat di …….. Desa/Kelurahan ……. Kecamatan ……..
Kab/Kota ……, dan tidak meuntut rugi atas tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh / berdiri si atas tanah
tersebut.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan
untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Bandung, ……………………………

Pembuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-
……………………………..