Oleh: yana

Pembimbing: dr. yanuarman, Sp.OG

Pendahuluan
persalinan SC
19651988 : 4,5%25%

US

15-20% SC

IND
NIH dan ACOG (1989): anjuran "trial of labor"

angka kesuksesan VBAC adalah 50-85%

ibu hamil dengan riwayat SC mendapatkan kesempatan persalinan pervaginam asal tidak ada kontraindikasi

NIH Consensus Development Conference Statement, 2010

Consensus Development Conference on Cesarean Child Birth (1980): VBAC dengan insisi uterus transversal pada segmen bawah rahim adalah tindakan yang aman dan dapat diterima

Definisi
VBAC (Vaginal Birth After C-Section) ialah proses persalinan per vaginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio sesaria pada kehamilan sebelumnya

Indikasi
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pada tahun 1999 dan 2004 memberikan rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea

Kriteria seleksi pasien yang mencoba VBAC menurut ACOG

Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik

Tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus
Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring, persalinan dan seksio sesarea emergensi. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat

Kontraindikasi

Riwayat insisi klasik atau T atau operasi uterus transfundal lainnya (termasuk riwayat histerotomi, ruptura uteri, miomektomi) Adanya indikasi untuk harus dilakukan seksio sesarea (plasenta previa, makrosomia, malpresentasi, malposisi) Komplikasi medis atau obstetri yang melarang persalinan pervaginam Ketidakmampuan melaksanakan seksio sesarea segera karena tidak adanya operator, anastesia, staf atau fasilitas Kehamilan kembar Pasien menolak

PRASAYARAT VBAC
Memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan, ahli anastesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea emergensi Kamar operasi dan staf siap Persediaan darah Alat monitor denyut jantung janin

FAKTOR YANG BERPENGARUH

Teknik operasi sebelumnya Jumlah seksio sesarea sebelumnya Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya Indikasi operasi pada seksio sesarea sebelumnya Usia maternal Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya Riwayat persalinan pervaginam Keadaan serviks pada saat partus Keadaan selaput ketuban

 RISIKO TERHADAP MATERNAL (VBAC:SC ulangan elektif)

Insiden demam lebih kecil secara bermakna pada persalinan pervaginal yang berhasil dibanding dengan seksio sesarea ulangan elektif Pada persalinan pervaginal yang gagal yang dilanjutkan dengan seksio sesarea insiden demam lebih tinggi Tidak banyak perbedaan insiden dehisensi uterus pada persalinan pervaginal dibanding dengan seksio sesarea elektif. Dehisensi atau ruptur uteri setelah gagal persalinan pervaginal adalah 2.8 kali dari seksio sesarea elektif. Mortalitas ibu pada seksio sesarea ulangan elektif dan persalinan pervaginal sangat rendah Kelompok persalinan pervaginal mempunyai rawat inap yang lebih singkat, penurunan insiden transfusi darah pada paska persalinan dan penurunan insiden demam paska persalinan dibanding dengan seksio sesarea elektif

RISIKO TERHADAP ANAK

Resiko kematian perinatal VBAC 2.1 kali lebih besar dibanding seksio sesarea elektif Namun jika berat badan janin < 750 gram dan kelainan kongenital berat tidak diperhitungkan maka angka kematian perinatal tidak berbeda secara bermakna

KOMPLIKASI
Ruptura uteri merupakan komplikasi langsung Tanda ruptura uteri Pola denyut jantung janin yang tidak menjamin, dengan deselerasi memanjang. Deselerasi lambat, variabel, bradikardi, atau denyut jantung hilang Nyeri uterus atau perut Hilangnya bagian terbawah janin Perdarahan pervaginam Hipotensi

Pengenalan faktor risiko terjadinya rupture uteri pada pasien sebelum VBAC Jenis parut uterus Penutupan uterus satu lapis atau dua lapis. Jumlah seksio sesarea sebelumnya Riwayat persalinan pervaginam Jarak kelahiran Usia ibu Infeksi paska seksio pada kehamilan sebelumnya Ketebalan segmen bawah uterus ( SBU )

Berdasarkan beberapa penelitian yang pernah dilakukan, terdapat beberapa faktor risiko terjadinya ruptur uteri;
Usia ibu > 40 tahun lebih berisiko 3x daripada ibu dengan usia < 30 tahun. Jarak kelahiran < 18 bulan meningkatkan risiko 3x, dan mempunyai 86% keberhasilan dengan jarak kehamilan lebih dari 18 bulan. Demam setelah seksio sesarea sebelumnya meningkatkan risiko 4x Jahitan 1 lapis pada rahim meningkatkan risiko hampir 4x dibandingkan dengan 2 lapis Jumlah seksio sesarean sebelumnya >2x meningkatkan risiko 4,5x Induksi persalinan dengan oksitosin meningkatkan risiko 4,6x Sayatan klasik/ T terbalik berisiko ruptura uteri 4-9%, vertikal rendah 17 %, sedangkan insisi transversal rendah 0,1-1,5%. Adanya riwayat persalinan pervaginam sebelumnya menurunkan risiko ruptur 0,2. Risiko terjadinya ruptur 0% bila ketebalan SBU > 4,5 mm, 0,6% bila 2,6-3,5 mm dan 9,8% bila tebalnya < 2,5 mm. Berat janin > 4000 gr mempunyai risiko 1-2x lebih besar untuk terjadi ruptura uteri.(3,6,10)

MANAJEMEN PERSALINAN VBAC Anamnesis yang teliti mengenai riwayat persalinan sebelumnya Faktor - faktor yang berhubungan dengan kehamilan sekarang Faktor yang berhubungan dengan penatalaksanaan persalinan seperti induksi dan augmentasi Pemantauan penatalaksanaan VBAC terhadap tanda ancaman ruptura uteri . Kemampuan mengadakan operasi dalam waktu kurang lebih 30 menit bila terjadi ancaman ruptura uteri

MANAJEMEN PERSALINAN VBAC Pasien dirawat pada usia kehamilan 38 minggu atau lebih dan dilakukan persiapan seperti persalinan biasa. Dilakukan pemerikssaan NST atau CST (bila sudah inpartu Kemajuan persalinan dipantau dan dievaluasi seperti halnya persalinan biasa Setiap patologi persalinan atau kemajuannya, memberikan indikasi untuk segera mengakhiri persalinan itu secepatnya (yakni dengan seksio sesarea kembali). Kala II persalinan sebaiknya tidak dibiarkan lebih dari 30 menit, . sehingga harus diambil tindakan untuk mempercepat kala II (ekstraksi forseps atau ekstraksi vakum) jika dalam waktu tersebut bayi belum lahir.

MANAJEMEN PERSALINAN VBAC (lanjutan)

Penggunaan oksitosin sebagai induksi ataupun augmentasi masih dapat diterima selama pasien dalam pengawasan yang ketat Dianjurkan untuk melakukan eksplorasi/pemeriksaan terhadap keutuhan dinding uterus setelah lahirnya plasenta, terutama pada lokasi irisan seksio sesarea terdahulu. Dilarang keras melakukan ekspresi fundus uteri (perasat Kristeller). . Apabila syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tak terpenuhi (misalnya kala II dengan kepala yang masih tinggi), dapat dilakukan seksio sesarea kembali.

Penilaian Keberhasilan VBAC

Sistem Skoring Flamm-Geiger untuk VBAC

No Karakteristik
1 2 Usia < 40 tahun Riwayat persalinan pervaginam sebelum dan sesudah seksio sesarea persalinan pervaginam sesudah seksio sesarea persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea tidak ada Alasan lain seksio sesarea terdahulu (bukan kegagalan kemajuan persalinan) Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit dalam keadaan inpartu: 75 % 25 75 % < 25 % Dilatasi serviks 4 cm

Skor
2

3 4

4 2 1 0 1

2 1 0 1

Interpretasi skor Flamm

Skor 02 3 4 5 6 7 8 10 Angka Keberhasilan (%) 42-49 59-60 64-67 77-79 88-89 93 95-99

KESIMPULAN
Di Indonesia angka persalinan dengan seksio sesarea mengalami peningkatan yang cukup tajam Banyak para ahli yang berpendapat bahwa VBAC sangat berbahaya bagi keselamatan ibu dan anak namun telah dinyatakan bahwa VBAC dengan insisi uterus transversal pada segmen bawah rahim adalah tindakan yang aman dan dapat diterima

 VBAC merupakan salah satu opsi yang dapat dipertimbangkan bagi wanita hamil dengan riwayat SC Pengetahuan dan kebijaksanan dokter, pilihan ibu, didukung sarana rumah sakit yang memadai akan mendukung setiap opsi yang dipilih. Harus dilakukan monitoring dalam proses VBAC karena ruptur uteri masih merupakan komplikasi utama dalam VBAC.

TERIMA KASIH