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    Modulo Autocertificazione Stato Famiglia

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    Il documento è una dichiarazione sostitutiva di certificazione di residenza e stato di famiglia che fornisce informazioni personali del dichiarante come residenza, composizione del nucleo familiare e informativa sulla privacy.

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    DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

    DELLA RESIDENZA E DELLO STATO DI FAMIGLIA


    (art. 46, D.P.R. 445/2000)

    Il/la sottoscritto/a ..
    nato/a a il ......
    con residenza nel Comune di .....
    via , n. ....
    consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o
    uso di atti falsi, richiamate dallart. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
    DICHIARA
    (Barrare le caselle che interessano; qualora si compili il modulo nelle righe che interessano,
    non si considera irregolarit la semplice dimenticanza di barrare la casella)

    di essere residente nel comune di ...,


    in via .., n. ., Cap. , dal ....;

    che lo stato di famiglia composto, oltre che dal dichiarante, dalle seguenti persone:
    Parentela

    Cognome e nome

    Luogo di nascita

    Data di nascita

    Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui allart. 10 della legge 675/96 che i dati
    personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nellambito del
    procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

    (luogo e data)
    ..
    IL/LA DICHIARANTE
    (firma per esteso e leggibile)

    La presente dichiarazione non necessita dellautenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti
    le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonch ai gestori di
    pubblici servizi e ai privati che vi consentono.

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