Appendicite

Per appendicite s’intende l'infiammazione dell'appendice vermiforme.

È un termine medico con il quale si indica uno stato patologico molto frequente che richiede un
trattamento chirurgico e che fino alla metà dell'800 fu conosciuto come tiflite o peritiflite perché
erroneamente attribuito al cieco (gr.τυφλός : cieco). Si fa distinzione tra la forma acuta e la forma
cronica.

Indice
 1 Epidemiologia
 2 Anatomia e Anatomia topografica
 3 Eziopatogenesi e Anatomia patologica
 4 Sintomatologia
 5 Diagnosi
o 5.1 Alvarado Score
 6 Diagnosi differenziale
 7 Evoluzione e Prognosi
 8 Terapia
o 8.1 Intervento chirurgico
 8.1.1 Tecnica aperta (open)
 8.1.2 Tecnica chiusa
 9 Appendicite cronica
 10 Note

Epidemiologia

Cieco e appendice vermiforme.

Fossa ileo-cecale.
L'appendicite rappresenta una delle malattie più frequenti in assoluto e la prima causa di addome
acuto chirurgico. Colpisce entrambi i sessi a tutte le età ma soprattutto nella 2° e 3° decade di vita.
Nei neonati a causa della larghezza del lume e della scarsità di tessuto linfatico è piuttosto rara; così
anche negli negli anziani in cui l'organo si presenta abitualmente atrofico. Dopo la pubertà, e fino
all'età adulta, prevale nel sesso maschile.
Si calcola che circa il 7% della popolazione del mondo occidentale vada incontro prima o poi ad un
attacco appendicolare e l'1% subisca un intervento di appendicectomia. La malattia è molto meno
diffusa in Africa e in Asia [1]. In Italia si praticano all'incirca 55-60.000 interventi di
appendicectomia all'anno.

Anatomia e Anatomia topografica

L'appendice è una piccola struttura tubulare collegata alla parte inferiore e mediale del cieco 2 o 3
centimetri sotto il punto in cui vi finisce l'intestino ileale. Per la sua somiglianza con un lombrico è
detta vermiforme. Ha una lunghezza molto variabile che può andare dai 2 ai 25 cm.[1]
La sua superficie, roseo grigiastra, è liscia ed uniforme, ma nel caso di infiammazione dell'organo
diventa turgida, irregolare ed assume un colore rosso vivo o violaceo. All'interno presenta una
cavità del diametro di pochi millimetri. Come tutti i segmenti intestinali è formata da alcuni strati
che dall'esterno all'interno sono la tonaca sierosa, quella muscolare, quella sotto-mucosa e quella
mucosa. La sua peculiarità consiste nella abbondanza di tessuto linfatico nello strato sotto-mucoso.
Alcune caratteristiche anatomiche e topografiche dell'appendice [2] [3] spiegano la molteplicità dei
quadri clinici con cui può manifestarsi un attacco di appendicite e sono di grande aiuto in quei casi
in cui, nel corso dell'intervento chirurgico, si incontrano difficoltà a reperirla:
1. L'appendice ha un rapporto fisso con le tre banderelle o tenie che corrono in senso
longitudinale lungo il cieco. Seguendo, verso il basso, quella anteriore si raggiunge
inevitabilmente la sua base d'impianto.
2. Ha un rapporto costante con il cieco avendo origine sempre sul suo versante mediale ed
inferiore subito sotto l'angolo ileo-cecale. Anche questo costituisce un repere chirurgico
importante.
3. Essendo solidale con il cieco ne segue le eventuali anomalie di posizione. Il cieco
abitualmente occupa la fossa iliaca destra (o fossa ileo-cecale), ma può presentarsi più in
alto (sede sottoepatica) o in basso (sede pelvica) o in posizione ectopica (nella fossa iliaca
sinistra).
 4. L'appendice è un organo dotato di grande mobilità per il fatto che il peritoneo, che la
circonda completamente, ne fissa soltanto la base lasciando libera la punta. Nei casi in cui il
viscere sia particolarmente lungo potrà quindi impegnare direzioni diverse in senso:
1. ascendente: in circa il 10/13% dei casi il corpo dell'appendice corre posteriormente
al cieco (appendice retrocecale) e la sua punta può giungere all'altezza del rene o
addirittura del fegato.
2. discendente: in poco meno del 50% dei soggetti l'appendice è rivolta verso il basso e
quindi penetrando nel piccolo bacino può avere rapporto con gli organi che vi hanno
sede (vescica, utero, ovaio, retto).
3. laterale: in circa il 20/26% dei casi è rivolta verso la spina iliaca anteriore
4. mediale: il 10/17% delle volte l'appendice volge verso la cavità addominale passando
sotto o in mezzo alle anse intestinali.
Tale variabilità di posizione comporta possibilità di rapporti con organi assai diversi (colecisti, rene,
ovaio) e spiega le difficoltà di inquadramento diagnostico che talora si riscontrano.

Il punto di McBurney.
Con il cieco in posizione normale la proiezione della base dell'appendice sulla parete addominale
cade in corrispondenza del punto di McBurney, così chiamato in onore del chirurgo Charles
McBurney che alla fine dell' 800 lo individuò per la prima volta [4] [5], descrivendo una nuova via di
accesso laparotomico negli interventi di appendicectomia (in realtà già individuata precedentemente
da Louis L. MacArthur) [6] e che corrisponde al punto di unione del terzo medio con il terzo laterale
di una linea ideale che unisce l'ombelico alla spina iliaca anteriore superiore (più propriamente '1.5 -
2 inches from the anterior spinous process' secondo la indicazione originale di McBurney).

Eziopatogenesi e Anatomia patologica

Sezione di appendice
infiammata.
Nella patogenesi dell'appendicite viene data molto importanza alla occlusione del lume che, come
abbiamo detto, ha un calibro ridotto e quindi predisposto alla ostruzione. A tale ostruzione
contribuiscono diverse cause:
 coproliti: piccole concrezioni fecali (gr: κοπρὸς: sterco e λιθος:pietra)
 corpi estranei: noccioli (uva, ciliege, peperoni), parassiti intestinali (ossiuri)
 tessuto linfatico: per la caratteristica di questo tessuto di aumentare di volume per iperplasia
come reazione alle molte noxae patogene (lat. noxa: danno; gr. πάθος: malattia; γένεσις:
origine) che colpiscono l'organismo.
 malposizione, compressione: da briglie aderenziali, da angolature fisiologiche, da tumori.
Il lume appendicolare, per quanto virtuale, contiene abitualmente una flora microbica di origine
alimentare che viene periodicamente espulsa con i movimenti peristaltici propri anche
dell'appendice. In caso di ostruzione ciò non avviene e i germi, rimasti segregati, possono
moltiplicarsi e virulentarsi dando luogo ad una infezione locale che evoca, da parte dell'organismo,
una risposta infiammatoria.
La sequenza degli eventi può essere schematicamente così riassunta:
 Fase catarrale. In cui i tessuti diventano edematosi e congesti e il lume si riempie di
secrezioni mucose. Si determina un aumento della pressione esercitata sulle pareti del
viscere. L'infezione è ancora circoscritta e il peritoneo non è ancora coinvolto. L'appendice
si presenta rossa, tumefatta, con i vasi arterosi dilatati e ben visibili.
 Fase flemmonosa. La pressione esercitata sulle pareti provoca la trombosi dei vasi in esse
contenuti con formazione di micro erosioni e piccole aree di necrosi attraverso le quali
l'infezione si fa strada raggiungendo lo strato esterno sieroso. L'organo si presenta molto
congesto, di colorito violaceo, spesso con la punta ingrossata, ricoperta di un essudato
grigiastro. Il coinvolgimento peritoneale è testimoniato da un essudato siero-purulento.
 Fase gangrenosa. Corrisponde alla fase più avanzata della malattia in cui l'appendice
assume un colorito grigio verdastro e presenta ampie aree necrotiche e frequentemente
perforate con fuoruscita di materiale purulento e fecaloide. Il peritoneo circostante che ha
perduto il suo colorito roseo e la sua normale lucentezza appare coperto di essudato denso
maleodorante e di membrane fibrinose.
Queste tre fasi non hanno tempi di evoluzione certi e non è raro vedere che un'appendicite acuta
esordisce direttamente con un quadro perforativo: appendicite acuta fulminante. Altrettanto
variabili sono i quadri macroscopici. L'appendice, che in alcuni casi ed inizialmente, può essere
mobile e ben isolata dalle strutture vicine, altre volte è fissata da cotenne fibrose di norma lasse. Nei
casi più gravi ed inveterati può risultare invisibile perché completamente circondata e ricoperta
dalle strutture mobili addominali (epiploon, anse dell'intestino tenue, mesentere) che coinvolte nel
processo infiammatorio sono corse incontro all'appendice formandole intorno una sorta di
involucro, di barriera, capace di isolarla dal resto dell'addome.
Questa massa viene indicata con il termine di piastrone appendicolare ed ha una funzione
estremamente utile. Nel caso infatti di perforazione dell'appendice il contenuto settico fuoruscito
rimarrà circoscritto all'interno di questa sacca (con conseguente peritonite locale) senza venire a
contatto con la cavità addominale libera ove provocherebbe una ben più grave peritonite
generalizzata.
Sintomatologia

Sedi di dolore appendicolare.

L'appendicite acuta può presentarsi con una sintomatologia tipica ma il più delle volte si presenta
con quadri clinici anche molto fuorvianti.
 Dolore: è un sintomo sempre presente ma con caratteri diversi e soprattutto con sede
variabile. Alcune volte l'appendicite può esordire con un dolore in sede epigastrica o
mesogastrica che successivamente si localizza alla fossa iliaca destra, sua sede anatomica
normale. Altre volte il dolore è localizzato in sedi anche molto distanti e può simulare una
colica biliare o renale destra (appendice retrocecale ascendente) o una patologia vescicale o
ginecologica (appendice pelvica).
 Nausea - Vomito - Anoressia: sono presenti in misura diversa e assumono scarsa rilevanza
diagnostica rispetto al dolore.
 Disturbi dell'alvo: può essere presente sia diarrea che stipsi
 Febbre: di solito non è elevata con valori intorno ai 38 °C.

Diagnosi
Nei casi tipici la diagnosi di appendicite non pone problemi particolari. Il riscontro di un dolore
vago in sede epigastrica successivamente localizzato in sede ileo-cecale e accompagnato da
anoressia, nausea e vomito depone per un attacco acuto. È importante anche l'alterazione
contestuale di alcuni parametri di laboratorio. In particolare deve essere presente una leucocitosi
neutrofila significativa. L'entità dei valori che possono andare da 10-19.000 comunque non
rispecchia sempre la gravità del quadro clinico, mentre valori > 20.000 possono essere indicativi di
una peritonite conseguenza della perforazione dell'organo.
Se ciò è sufficiente in circa l'80% dei casi [7] nel restante 20% il quadro clinico è meno chiaro e
richiede ulteriori valutazioni e il ricorso ad alcune indagini strumentali.
Escluse quelle endoscopiche e radiografiche con mezzo di contrasto per il rischio di perforazione
dell'appendice infiammata (ma anche del cieco) si rivelano utili le radiografie 'in bianco'
dell'addome, la TAC e soprattutto
l'ultrasonografia .
Criteri ecografici di appendicite acuta
(sonda lineare a frequenza alta)
Premesso che un appendice normale non sempre è visibile.
 formazione tubolare non comprimibile
 fondo cieco con lume virtuale o dilatato
 diametro massimo superiore a 6 mm
 eventuale appendicolita all'interno
 iperecogenicità periappendicolare, segno di infiammazione del grasso mesenterico
 linfoadenomegalie mesenteriche
Le conclusioni: l'eco ha alte specificità e sensibilità, ma mentre la specificità è tale da
confermare la diagnosi se positiva, la sensibilità non è sufficientemente tale da escluderla se
negativa
L'importanza di queste indagini non ridimensiona quella dell'esame clinico del paziente. La ricerca
della dolorabilità in alcuni punti specifici o la positività di determinate manovre può fornire
indicazioni importanti:
 Manovra di Blumberg. Questo manovra consiste nel poggiare delicatamente le dita della
mano sulla parete addominale del paziente affondandola gradualmente (prima fase) e
sollevandola poi di colpo (seconda fase). Si dice positiva se il dolore che il paziente avverte
durante la prima fase della manovra e che è modesto, nella seconda fase aumenta di intensità
diventando violento.
 Manovra di Rovsing. Con le dita e il palmo della mano si esercita una pressione
sull'addome a livello della fossa iliaca sinistra. Quindi la mano viene spostata
progressivamente verso l'alto a comprimere il colon discendente. Se la manovra evoca
dolore nella fossa iliaca destra si dice positiva ed è un segno, incostante, di appendicite
acuta.
 Manovra dello psoas. In questo caso la pressione viene esercitata in corrispondenza della
fossa iliaca destra mentre contemporaneamente viene sollevato l'arto del paziente, a
ginocchio rigido. Questa manovra comporta la contrazione del muscolo psoas che a sua
volta preme sul cieco e sull'appendice. Se l'organo è infiammato la manovra suscita dolore.
 Pressione su punti specifici. La pressione in corrispondenza del punto di McBurney è
dolorosa in caso di appendicite acuta. Quella nello scavo del Douglas, raggiungibile nella
donna con una esplorazione vaginale e nel maschio con quella rettale, suscita dolore vivo in
caso di peritonite.
Alvarado Score
Nel 1986 fu proposto un sistema a punteggio clinico (conosciuto come Alvarado clinical score dal
nome del suo autore) che agevolasse la diagnosi di appendicite [11]. Esso è basato sul riscontro di
alcuni sintomi, segni e reperti di laboratorio ai quali viene attribuito un punteggio. Se la somma è
superiore a 7 la diagnosi viene confermata. Se inferiore a 5 è forte la probabilità che non si tratti di
appendicite. I punteggi intermedi tra 5 e 7 richiedono accertamenti ulteriori (Tac). Lo schema
originale ha subito alcune variazioni; viene adoperato nei paesi di lingua inglese e in qualche paese
europeo.
Sintomi
Dolore che migra in fossa iliaca destra 1 punto
Anoressia 1 punto
Nausea e vomito 1 punto
Segni
Dolore alla palpazione in fossa iliaca destra 2 punti
Manovra di Blumberg positiva 1 punto
Febbre 1 punto
Esami di Laboratorio
Leucocitosi 2 punti
Neutrofilia con spostamento a sx dello schema di Arneth 1 punto
Punteggio Totale 10 punti

Diagnosi differenziale
Delle appendiciti acute che vanno all'intervento chirurgico soltanto nel 50% circa dei casi si ha un
riscontro obiettivo intra-operatorio e la conferma istologica. Negli altri casi il chirurgo trova una
appendice bianca (priva cioè di segni di flogosi) e soltanto in una minima parte, calcolata intorno al
10-20%, può risalire alla patologia che ha scatenato il quadro di tipo appendicolare.
Nella tabella successiva vengono riportate alcune delle patologie che possono essere confuse con un
attacco di appendicite acuta:

Diagnostica differenziale

patologia natura caratteri distintivi

- leucocitosi normale, stato anemico,

reperto ecografico di liquido
- scoppio di follicolo
endoperitoneale
ovarico a destra - emorragia endoperitoneale
- emocromo normale, spiccato dolore nel
- torsione di cisti - sofferenza vascolare
Douglas, reperto ecografico (?)
ovarica a destra - emorragia endoperitoneale
- grave anemia, leucocitosi normale,
- gravidanza ectopica - infezione grave
reperto ecografico di grave emorragia
- annessite a destra
- leucocitosi molto elevata, spiccato dolore
nel Douglas
- calcolosi ureterale a
- spasmo dell'uretere presenza di tracce di sangue, leucociti, pus
destra
- infezione nelle urine
- cistite
- infezione utilità delle indagini radio ed ecografiche
- pielonefrite

- segni ecografici (presenza di calcoli e

- infiammazione
- colecistite acuta ispessimento della colecisti)
- perforazione
- ulcera duodenale - segni radiografici (presenza di aria sotto-
-
- diverticolo di Meckel diaframmatica)
infiammazione/perforazione
- morbo di Crohn -
- ileite terminale
-

- cancro del colon o - stato occlusivo importanza dei dati anamnestici: disturbi
dell'appendice - dell'alvo con eventuali tracce di sangue
- diverticolite infiammazione/perforazione (neoplasie)
- occlusione intestinale - interventi pregressi (occlusioni),
- infarto intestinale - sofferenza ischemica cardiopatie fibrillanti (infarto intestinale)

- gastroenterite
- infezione
- linfoadenopatia
- iperplasia linfatica
mesenterica
- stato ocllusivo
- intussuscezione
- infezione extra-
- polmonite basale
addominale
destra

La difficoltà della diagnosi differenziale non è legata soltanto al gran numero di patologie che
possono presentare quadri simili a quelli con cui si manifesta l'appendicite acuta, ma anche al fatto
che non sempre c'è il tempo necessario per espletare le indagini capaci di offrire risposte
chiarificatrici. È il caso di quei quadri di addome acuto che richiedono un intervento chirurgico
tempestivo a prescindere da una diagnosi di certezza. Altre volte è il timore che una appendicite
catarrale possa trasformarsi in una ben più temibile appendicite gangrenosa complicata da una
peritonite che fa prevalere l'atteggiamento interventistico piuttosto che quello attendistico.

Evoluzione e Prognosi
L'eziopatogenesi dell'appendicite acuta prevede una serie di passaggi che portano dalla forma
catarrale alla forma gangrenosa. Tuttavia questa sequenza non è certa né è possibile prevederne i
tempi e le modalità tanto che non sono infrequenti i casi di regressione spontanea o viceversa di
esordio della malattia direttamente con un quadro perforativo: appendicite acuta fulminante.
Il fatto che l'occlusione del lume sia per lo più dovuta a corpi estranei lascia supporre che la
espulsione degli stessi (legata all'aumento di pressione endoluminale propria della fase catarrale
dell'infezione) possa portare alla risoluzione spontanea della malattia. Anche nel caso della
iperplasia linfatica così frequente nell'infanzia, particolarmente esposta a noxae patogene soprattutto
infettive, si può immaginare che una sua rapida detumescenza possa avere effetti benefici. È
opportuno ricordare che l'appendice vermiforme viene chiamata anche tonsilla intestinale per
analogia di struttura e funzione con la tonsilla platina e che di quest'ultima sono note, perché ben
visibili, le variazioni volumetriche frequenti e repentine soprattutto nei bambini più piccoli.
Una regressione quindi è possibile anche se limitatamente alle prime fasi della malattia. Nella
maggior parte dei casi invece essa progredisce con un coinvolgimento sempre più grave del viscere,
degli organi circostanti, del peritoneo. Quando la risposta locale e la virulenza dei germi lo
consentono c'è possibilità che attorno all'appendice si formi l'agglomerato che abbiamo descritto
come piastrone, se il quadro evolve più acutamente manca il tempo necessario. Le conseguenze al
momento della perforazione dell'appendice, ultimo atto della evoluzione anatomo patologica della
malattia, saranno molto diverse.
Infatti il materiale settico fuoruscito se incontrerà la barriera rappresentata dal piastrone rimarrà
circoscritto dando luogo a un ascesso saccato, in caso contrario inonderà il cavo addominale libero
con una conseguente e ben più grave peritonite generalizzata.
Un'appendicite con peritonite generalizzata se non trattata chirurgicamente ha una evoluzione
fatale. In caso di peritonite circoscritta la prognosi rimane ugualmente sfavorevole ma con qualche
eccezione legata ai rapporti che il piastrone può contratte con particolari organi: retto, vagina,
vescica nei quali si fistolizza così che al momento della rottura dell'ascesso il materiale purulento
uscirà dalla cavità addominale seguendo queste vie. Il caso più favorevole è rappresentato da
eventuali aderenze tra piastrone e parete addominale che favorisce lo svuotamento dell'ascesso
direttamente all'esterno con buona probabilità di sopravvivenza del paziente.
È una prognosi sostanzialmente sfavorevole quella che caratterizza la storia dell'appendicite fino
alla fine del XIX secolo. L'avvento della chirurgia moderna e la possibilità di approccio alla cavità
addominale produrrà una drastica inversione di tendenza in senso positivo ma limitatamente alle
appendiciti acute non complicate da peritonite. Per queste ultime, occorre ricordare, la mortalità è
rimasta alta fino a qualche decennio fa e ancora oggi si registrano alcune decine di decessi all'anno.
A rischio rimangono:
 la primissima infanzia: per obiettive difficoltà di diagnosi
 la vecchiaia: perché, essendo l'appendicite poco frequente, viene confusa con patologie più
usuali a questa età e perché il deficit delle difese immunitarie e dell'apporto ematico legato
all'atrofia dell'organo predispongono alla sua rottura
 la gravidanza: per la difficoltà di diagnosi legate allo spostamento del cieco e quindi
dell'appendice da parte dell'utero gravido e per la condivisione di sintomi comuni come la
nausea o il vomito o la leucocitosi. La diagnosi tardiva e ancor di più la comparsa di una
peritonite sono eventi drammatici gravati da un'alta mortalità fetale (dal 3-5% dopo
appendicectomia per appendicite acuta iniziale al 20% in caso di appendice perforata con
peritonite [14])
 i casi che giungono tardivamente all'osservazione chirurgica. Può accadere infatti che una
sintomatologia atipica indirizzi verso patologie specifiche alternative (colecistite, cistite,
colica renale) ritardardo la diagnosi esatta ma accade troppo spesso che anche una
appendicite tipica che, ricordiamo, può esordire con un dolore vago in sede epigastrica
accompagnato da anoressia e nausea, venga frettolosamente etichettata come una banale
indigestione e giudicata, almeno inizialmente, non meritevole di un consulto chirurgico o di
un ricovero ospedaliero urgente.

Terapia
La terapia dell'appendicite acuta è esclusivamente chirurgica e l'orientamento attuale è quello di
intervenire precocemente.
Nella fase diagnostica e poi in quella preparatoria all'intervento il paziente può essere trattato con
terapia infusionale, con antibiotici, eventualmente posizionando un sondino naso-gastrico. Il ricorso
agli antinfiammatori e soprattutto agli antidolorifici è assolutamente controidicato per il rischio che
mascherino la sintomatologia.
Intervento chirurgico
La terapia dell'appendicite acuta è esclusivamente chirurgica e l'orientamento attuale è quello di
intervenire precocemente.
L'appendicectomia (dal greco ἐκτός: fuori e τέμνω: tagliare) eseguita nella prima fase dell'infezione
si risolve in un intervento semplice e rapido con brevi tempi di degenza e costi sanitari e sociali
contenuti. Viceversa la presenza di un piastrone, di un ascesso o di una peritonite rendono l'atto
operatorio molto più indaginoso, rischioso e gravato da numerose complicazioni intra e post-
operatorie.
L'intervento può essere eseguito con una tecnica tradizionale 'aperta' o con quella 'mini invasiva' più
recente.
Tecnica aperta (open)

Incisioni laparotomiche.
È la tecnica più antica, eseguita dagli albori della chirurgia addominale fino ai giorni nostri. Può
essere così schematizzata:
 Accesso alla cavità addominale mediante una laparatomia più o meno ampia, scelta dal
chirurgo in base alla gravità del quadro clinico (eventuale presenza di piastrone, segni di
peritonite, interventi pregressi) a preferenze personali, talvolta su richiesta del paziente.
Consiste nella incisione della cute e degli strati successivi fino all'apertura del peritoneo
parietale.
o taglio di MacBurney: piccola incisione obliqua di circa 6-8 che passa nel punto di
McBurney. Consente un accesso rapido alla fossa ileo-cecale e una ricostruzione
della parete con ottimi risultati estetici. Offre una buona esposizione dei visceri ma
risulta limitato in caso di posizione anomala del cieco e/o dell'appendice anche
perché può essere allungato con difficoltà.
o taglio di Battle - Jalaguier: ampia incisione longitudinale eseguita lungo il margine
esterno del muscolo retto di destra. Offre un'ottima esposizione e inoltre, in caso di
difficoltà, può essere allungato. Tecnicamente è più complesso e richiede tempi più
lunghi, anche in fase di ricostruzione. Viene utilizzato nei casi di appendicite
complicata.
o taglio mediano ombelico-pubico: consiste in una ampia incisione che dall'ombelico
scende fino a pochi centimetri dalla sinfisi del pube. Si ricorre a questa via di accesso
molto ampia ma anche più traumatica, nel caso di dubbi diagnostici o quando si
prevede di dover intervenire anche sugli organi pelvici.
o taglio sovrapubico destro: corrisponde alla metà esterna destra della incisione di
Pfannestiel che corre parallela al margine superiore del pube. Poiché i suoi esiti
cicatriziali vengono ricoperti dai peli presenti nella zona è quella che offre i migliori
risultati estetici e come tale è abitualmente richiesta dalle pazienti. È tuttavia da
considerare la meno idonea all'intervento di appendicectomia perché nel caso di un
cieco fisso e di un'appendice in posizione anomala, eventi tutt'altro che rari, rende
difficoltose e spesso impossibili alcune manovre.
 Ricerca ed esposizione dell'appendice: una volta penetrati in addome il cieco e l'appendice
possono risultare immediatamente evidenti. Ciò dipende dal tipo di incisione praticata ma
soprattutto dalla posizione anatomica dell'appendice e dall'entità dei fenomeni infiammatori
perivisceritici.
 Nei casi, non rari, in cui l'organo deve essere cercato, una volta identificato il colon
discendente e quindi il cieco, si segue verso il basso il percorso della tenia anteriore che
conduce alla base di impianto dell'appendice. In alternativa si può procedere alla
identificazione del tratto ileale dell'intestino tenue e al suo punto di inserimento nel cieco.
Pochi centimetri al di sotto di quest'angolo ileo-cecale ha sede l'impianto dell'appendice.
Più complessa è la situazione in cui l'appendice è coperta da piastrone. In questi casi sarà
necessario sbrigliare i vari organi (epiploon, anse intestinali, mesentere) dalle aderenze che
li hanno fissati tra loro e all'appendice così da liberarla completamente.

Appendicectomia. L'appendice viene sollevata verso l'esterno.

 Isolamento e sezione dell'appendice: una volta isolata, l'appendice, insieme al suo
mesenteriolo viene delicatamente sollevata verso l'esterno.
o Si procede alla legatura del mesenteriolo e dei vasi contenuti al suo interno e quindi
alla loro sezione. A questo punto rimane il corpo dell'appendice che mostra
chiaramente la sua base di impianto nel cieco.
o L'appendice viene legata alla base in modo da lasciare un moncone di pochi
millimetri.
o Si esegue una sutura a 'borsa di tabacco' sul cieco, attorno alla base dell'appendice
o Contemporaneamente si taglia l'appendice asportandola, si introflette il suo moncone
nel cieco, si serra la sutura fissandola con alcuni nodi.
Questa manovra relativamente semplice deve essere eseguita con la massima
attenzione evitando accuratamente che:
o il moncone rimanga troppo lungo. In questo caso infatti è possibile che si instauri
una patologia infiammatoria sul moncone residuo: la stump appendicitis degli
autori di lingua inglese [15] [16]
o vengano contaminate le strutture circostanti. È indispensabile evitare che la sezione
del moncone appendicolare e quindi l'apertura del suo lume (che contiene materiale
settico) contamini le strutture circostanti, in particolare la parete addominale onde
evitare infezioni post-operatorie del sito chirurgico
o la chiusura della borsa di tabacco sul cieco provochi in qualche modo stenosi alla
valvola ileo-cecale situata in prossimità
 chiusura della parete a strati.
L'intervento, che è stato descritto nelle sue fasi salienti, non pone particolari problemi e si conclude
in pochi minuti nel caso di appendiciti acute iniziali. Quando la malattia è in fase più avanzata o si
incontrano complicazioni può risultare molto più lungo e indaginoso. Richiede nella maggior parte
dei casi un ampliamento della breccia laparotomica e manovre più complesse. La presenza di una
peritonite circoscritta o diffusa impone il posizionamento di un drenaggio esterno.
In queste situazioni è frequente l'infezione post-operatoria del sito chirurgico con formazione di
ascessi nella parete addominale che allungano i tempi di guarigione e sono responsabili della
formazione di cicatrici deturpanti.
Tecnica chiusa
L'avvento recente delle tecniche laparoscopiche e la loro sempre maggiore diffusione ha portato a
profondi cambiamenti nell'approccio chirurgico all'appendicite per la quale ottiene sempre maggiori
consensi. Oltre che per la riconosciuta minore invasività della tecnica che implica un decorso post-
operatorio sicuramente meno doloroso e con una ripresa più rapida delle condizioni generali e
quindi un ricovero ospedaliero più breve depongono a favore dell'appendicectomia laparoscopica
altri fattori:
 Possibilità di esplorare agevolmente tutta la cavità addominale consentendo, nei casi di
appendice bianca di ricercare eventuali cause diverse che hanno determinato la
sintomatologia.
 Possibilità di intervenire su eventuali patologie concomitanti (per esempio a carico delle
ovaie).
 Rischio minimo di formazione di laparoceli post-operatori.
 Migliori risultati estetici.
Non sono ritenute controindicazioni a questo tipo di intervento le appendiciti complicate o la
gravidanza [17] [18] [19]

Appendicite cronica
L' appendicite cronica, in quanto entità nosologica, pone alcuni problemi di carattere
eziopatogenetico e clinico essendo viceversa definita sotto l'aspetto anatomo-patologico. Sono state
ipotizzati due tipi di appendicite cronica:
 quella che nasce cronica fin dall'esordio. È un’ipotesi non condivisa da tutti gli Autori.
 quella che rappresenta l'esito di una forma acuta risoltasi spontaneamente. È l'ipotesi più
accreditata anche per il fatto che i fenomeni di atrofia, sclerosi e fibrosi periviscerale che
caratterizzano il quadro istologico di un'appendicite cronica, e che rivestono un ruolo
importante nella sua eziopatogenesi, possono essere interpretati come esiti di un episodio
acuto subito in precedenza e risoltosi spontaneamente.
I dubbi sotto l'aspetto clinico nascono dal fatto che la sintomatologia delle due forme è
sovrapponibile: dolore localizzato alla fossa ileo-cecale, nausea, anoressia e pone la stessa
indicazione chirurgica urgente. Davanti a un quadro simile è difficile stabilire se si tratti di una
recidiva di un episodio acuto o della cronicizzazione di una infiammazione precedente e solo
l'esame istologico è in grado di dirimere il dubbio.
Avendo messo in relazione i dati forniti dalla istologia con i quadri clinici osservati nei pazienti
operati alcuni Autori hanno ritenuto di affermare che l'appendicite cronica ha una sua precisa
connotazione anche clinica (oltre che anatomo-patologica) [20] [21] , per altri invece non è così perché
non ravvisano una peculiarità della sintomatologia cronica rispetto a quella acuta.
Ancora maggiori perplessità suscitano le ipotesi di ricondurre ad una patologia appendicolare
cronica sintomatologie prolungate nel tempo, vaghe e mal definite. Anzi sono proprio queste che
devono imporre una attenta valutazione diagnostica differenziale prima che venga presa la decisione
di procedere ad una appendicectomia.