Anamnese Ocupacional.

ANAMNESEOCUPACIONAL
N_____
Data: ____/____/_____
Nome:______________________________________________________ Data
nasc.:____/____/______
Empresa:______________________ Funo:___________________
Setor:______________________
(
) Admisso
____/____/_______
(
(
(
) Peridico
- Data Admisso:
) Demisso
) Mudana de Funo
) Retorno ao trabalho
1) Voc acha que sua audio : Boa ( )
Regular ( )
Ruim ( )
2)Ultimo exame de audio estava? ( ) normal ( ) alterado ( ) no sei

3) Infeco ou dor de ouvido na infncia? Sim ( )
4) J fez cirurgia no ouvido? Sim ( )
No ( )
No ( )
5) Algum na famlia com perda auditiva? Sim ( )

Parentesco_______________________________
No ( )
6) Teve algumas das seguintes doenas diagnosticadas por mdico?

( )Sarampo ( )Caxumba ( )Meningite ( )Hipertenso
( )Diabetes
7) Toma remdio para controle de alguma dessas doenas ou de outra

doena?
Sim ( ) No ( )
Qual:___________________________________________________________________________
8) Exerce alguma atividade barulhenta fora do trabalho? Sim ( )
____________________________
No ( )
9) Trabalha com musica ou toca algum instrumento musical? ( ) Sim ( ) No

10) Sente zumbido?
Nunca( ) As vezes( )
No sabe ( )
Sempre( )
Direita( )
Esquerda( )
Bilateral( )
11) H quanto tempo voc trabalha nesta empresa? ______________anos

___________meses
12) Qual a sua funo atual? ___________________Tempo de trabalho nesta
funo? ______ anos
13) Acha que tem rudo na sua funo atual?Sim( ) No( ) Utiliza protetor
auditivo? Sim( ) No( )
_________________________________________
_______________________________________
Fonoaudiologa
Funcionrio
ANAMNESEOCUPACIONAL
N_____
Data: ____/____/_____
14) J trabalhou em outra funo nesta empresa? Sim (
______________________________
) No(
) Qual?
Tempo que trabalhou nesta funo? ___________________Tinha rudo?

No( )
Sim( )
15) Voc j trabalhou em ambientes ruidosos antes do seu emprego atual?

Sim ( )
No ( )
Empresa:_______________________Funao:______________________Tempo de
exposio:___anos ____meses
Protetor auditivo: Sim( )
No( )
As vezes( )
16) Utiliza ou utilizou produtos qumicos em algum dos seus trabalhos? Sim(
) No( )
17) Tem alguma coisa para reclamar dos ouvidos?
_________________________________________________
_________________________________________
_______________________________________
Fonoaudiologa
Funcionrio

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1) Voc acha que sua audio : Boa ( )

2)Ultimo exame de audio estava? ( ) normal ( ) alterado ( ) no sei

5) Algum na famlia com perda auditiva? Sim ( )

6) Teve algumas das seguintes doenas diagnosticadas por mdico?

7) Toma remdio para controle de alguma dessas doenas ou de outra

9) Trabalha com musica ou toca algum instrumento musical? ( ) Sim ( ) No

11) H quanto tempo voc trabalha nesta empresa? ______________anos

Tempo que trabalhou nesta funo? ___________________Tinha rudo?

15) Voc j trabalhou em ambientes ruidosos antes do seu emprego atual?

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