Avaliao Quantitativa da Confiabilidade Humana comparativos de mtodos usados e perspectivas para avaliao da confiabilidade scio-tcnica em tarefas de inspeo de rotina

Autores: Celso Figueira (1), rea: Confiabilidade, Falha Humana, Avaliao de Riscos Palavras-chaves: Erros, Mtodos Quantitativos, Confiabilidade,

Resumo A Confiabilidade de sistemas e equipamentos e sua modelagem um conhecimento detido na engenharia, porm a presena do ser humano no sistema, operando ou mantendo, cria um novo contexto no qual os modelos matemticos tradicionais para representar o sistema no o fazem adequadamente. A complexidade introduzida pela interao do homem com a tecnologia em um ambiente organizacional e em uma conjuntura scio-econmica demandam a insero de outras variveis que no podem ser representadas por taxas de falhas estimadas como feito na confiabilidade de um equipamento. Historicamente as avaliaes da taxa de falha humana em uma tarefa eram levantadas atravs da opinio de especialista na tarefa que sugeriam possveis taxas de falha pela sua experincia e que posteriormente eram ajustadas estatisticamente para melhor representar o valor. As outras variveis contextuais (luminosidade, rudo, presso do tempo, etc.) e individuais (temperamento, experincia, carter) eram usadas para ajustar o resultado a uma realidade especfica. Apesar desta forma de realizar a estimativa de valor ainda ser a mais usada no mercado, ela determina um valor especfico, e para uma situao de tal complexidade um valor no satisfatrio, pois no h soluo matemtica nica, mas vrios cenrios de solues. Uma soluo proposta, originada da capacidade de processamento vinda da informtica, foi a introduo de redes de anlise das variveis (como os modelos bayseanos, os mapas cognitivos ou as anlises mutivarivel), e o uso de descritores fuzzy para representar as informaes vindas das avaliaes em variveis de avaliao no numrica. Este trabalho apresenta os modelos mais conhecidos nas avaliaes, as suas limitaes e aplicaes possveis, e apresentada uma proposta aplicada ao ambiente de gerao de energia em uma tarefa de rotina para avaliar em campo a condio dos equipamentos, demonstrando como o processo pode ser modelado.
(1) Consultor da AREMAS Consultoria e SENAI-CIMATEC

1. INTRODUO
O assunto Falha Humana, Erro Humano ou Confiabilidade Humana tem sua relevncia reconhecida em todos os segmentos industriais, seja pelo impacto dos acidentes, da qualidade do produto, nos incidentes e na sade do trabalhador ou nas pequenas perdas de produo que afetam o resultado da empresa. A expresso Confiabilidade Humana tem sua origem na busca dos engenheiro da indstria de energia nuclear por valores que representassem as possveis falhas humanas em situaes crticas. A partir dos estudos verificou-se a necessidade de se desenvolver mtodos para tratar os dados e que capazes de predizer as falhas e a forma com que elas poderiam se desenvolver nas atividades. Comparando com a teoria conhecida da confiabilidade de sistemas e a forma probabilstica adotada para a predio das situaes de falha, toda uma rea de estudo foi desenvolvida para se obter taxas e como consequncia probabilidades de falhas humanas. Contudo neste processo percebeu-se a necessidade de incluso de muitas outras variveis nos modelos matemticos propostos. Mais do que qualquer mquina, o ser humano varia seu desempenho significativamente em funo de fatores

externos, assim como pelos fatores internos, complexos pela prpria natureza humana. Espera-se que o homem no ambiente industrial de risco atue de maneira uniforme/ previsveis a todas as situaes, mas de fcil entendimento de que isto no possvel para nenhum ser humano em longo prazo. Variveis como Personalidade, carter, temperamento so avaliadas por mecanismos distintos aos usados na avaliao da confiabilidade de um equipamento. A tarefa outro elemento que precisa ser avaliado pois introduz demandas cognitivas diferentes ao executante da atividade. Um outro aspecto que o valor encontrado era usado para entrar geralmente em modelo em srie com o resultado da confiabilidade do equipamento, ou usado em uma rvore de falhas ou em uma rvore de eventos que no conseguem representar o contexto e muito pouco a realidade dos eventos. Sero apresentadas as abordagens geradas para se obter um valor referencial, com caracterstica probabilstica, nos ltimos 30 anos e o que se prope atualmente. Este texto no tem como objetivo esgotar todos os mtodos e no uma reviso bibliogrfica com corte nos artigos e revistas cientficas, mas tem como referncia os livros j publicados sobre o tema, os artigos em revistas internacionais nos segmentos de gerao de energia, ergonomia e segurana de processo, os encontros nacionais de profissionais que atuam na aplicao dos mtodos e nas buscas do autor em levantamentos com vrias empresas nacionais. Uma proposta de integrao considerando a classificao de tipos psicolgicos, que representam tendncias de comportamento, impacto de medicamentos no desempenho da tarefa, assim como fatores contextualizados como o lay-out dos equipamentos e caractersticas de interface homemmquina, foi desenvolvida para avaliar cenrios de resposta que possam gerar valores de confiabilidade humana.

2. JUSTIFICATIVA
Apesar da reconhecida e altamente criticada (REASON, 1980; FILGUEIRAS, 2003) os modelos e avaliao quantitativa das falhas humanas, e sua confiabilidade associada, ainda so demandados nas empresas. Ainda so publicados textos sobre estes modelos (DOMECH et all, 2009; DHILLON, 2009; PALLEROSI, 2011) o que significa que existe a necessidade de desenvolvimento desta rea, e de mtodos de aplicao. Apesar de no existir consenso sobre qual a melhor abordagem, h claramente tendncias nas quais se aceitam as limitaes nas aplicaes, mas so usadas. A referncia da instruo da API 770 (verso Fev 2001), que trata o assunto, exemplifica usando a metodologia THERP, e chama ateno para situaes em que se justifica a aplicao das anlises quantitativas. A rea de projetos de novas plantas e sistemas demanda avaliaes de confiabilidade humana, no s nas anlises de risco como para avaliaes econmicas, j que a confiabilidade do sistema depende da confiabilidade humana envolvida na sua operao e manuteno. Se as equipes de projeto tiverem acesso a ferramentas de anlise e avaliao quantitativa das falhas humanas, as solues de projeto levaram em considerao estes aspectos podendo ser comparar entre elas por mais este critrio. Durante o perodo de operao dos sistemas, anlises quantitativas podem servir na tomada de decises e atualizao da confiabilidade global aps serem conhecidos as taxas de falhas histricas e o ajuste do contexto nas suas empresas.

3.

MTODOS HUMANA

DE

AVALIAO

QUANTITATIVA

CONFIABILIDADE

O Primeiro segmento a tratar o assunto falha humana de maneira cientifica foi a indstria nuclear. Para cobrir de segurana todos os projetos desenvolvidos na rea vrios conceitos e metodologias foram

criados. Devido a natureza das falhas de sistemas serem probabilsticos, passou-se a exigir uma avaliao de riscos baseada nos conceitos matemticos da rea de probabilidades. Assim a PRAProbabilistic Risk Assessment passou a ser obrigatria na implantao de novas plantas de gerao de energia nuclear. A PRA tinha como objetivos principais identificar reas de risco significativo, indicar melhorias no sistema e quantificar o risco global envolvido. A atividade de quantificar uma necessidade natural da mente humana, que desta forma classifica em nveis as diversas situaes. Assim a natureza desta rea, buscar um valor para as possveis situaes de falha do sistema de forma integrada. Porm neste contexto aparece a figura humana, que parte do sistema de operao, manuteno, implantao e projeto de todo o sistema. Como dar valores probabilidade de falha de um ser humano para uma determinada condio em uma tarefa especfica em que so envolvidas pessoas? Em sua busca por obter os valores para as possveis Falhas Humanas os engenheiros, em um pensamento tpico e intrnseco a sua formao, criaram mtodos, modelos e formas de modelagem e simulao, chamadas de HRA Human Reliability Analysis. bastante conhecida a forma da engenharia em desenvolver tabelas que passam a servir de base para os clculos de outros engenheiros quando de suas anlise e criao de modelos para validar os clculos, e assim tambm foi feito para os valores de falhas humanas. Em um Primeiro Momento buscava-se responder : Quando necessria uma Ao Humana qual a probabilidade de falhar nesta execuo considerando um tempo determinado? Exemplos tpicos de Objetivos para a HRA : Identifique os itens referentes a fatores humanos no processo de anlise de perigo nos Procedimentos de Partida e Parada da Caldeira; Determine a probabilidade de que um Erro Humano cause um vazamento qumico txico durante o carregamento de um caminho; Identifique os erros humanos mais provveis que causariam uma reao em cadeia, e identifique as melhores maneiras de aumentar a segurana; Compare 03 procedimentos, e gradue eles de acordo com as suas probabilidades de erros humanos; Determine a probabilidade de que uma bomba reserva fique indisponvel aps um erro de manuteno; Estime em quanto um segundo engenheiro verificando parmetros de processo, independente, reduziria a probabilidade de produtos off-spec; Os resultados so geralmente expressos na forma de taxas ou probabilidades de erros humanos: P (erro humano) = No de erros No de oportunidades para errar No de erros Durao total da tarefa

Taxa de erro humano =

3.1 Levantamento dos Dados Neste contexto focado na busca de um valor a ser usado o primeiro passo para realizar uma avaliao da confiabilidade humana obter uma taxa representativa como apresentado anteriormente. Mas como encontrar estas taxas se a variao da ao humana extremamente ampla e sujeita a muitas variveis dependente dos ambientes e dos momentos estas ocorrem, alm de caractersticas intrnsecas ao ser humano envolvido. Seguem abaixo as abordagens mais usadas. 3.1.1 Dados de laboratrio Simuladores Um dos mecanismos para estabelecer os valores das falhas humanas simular as situaes reais. A indstria nuclear criou simuladores dos seus processos e com isto obteve os valores para situaes especficas. Segue abaixo 2 exemplos deste caminho. Tabela 1 - Dados sobre tempo de resposta da equipe nos simuladores de plantas nucleares de
gerao de energia. Ref. ORNL Oak Ridge National Laboratory (1981) in Doughert (1988)

Fim do Intervalo t i (min) 2,2 3,2 5,2 7,0 8,8 11,7 16,7 31,7

Nmero de Respostas ni 1 1 1 1 2 2 1 1

Respostas acumuladas Nt = Si ni 1 2 3 4 6 8 9 10 N = 10

Nmero de No respostas N- N i+1 10 9 8 7 6 4 2 1

Distribuio discreta Nt / (N + 1) t 0,09 0,18 0,27 0,36 0,55 0,73 0,82 0,91

Prob de Resposta = Nt / N Com os dados em mos os analistas procuraram qual a distribuio de probabilidade melhor se ajusta as tarefas. A distribuio de probabilidade em realidade expressa por uma Funo Densidade de Probabilidade que associa varivel aleatria uma probabilidade de Ocorrncia.

Tabela 2 - Dados sobre Probabilidade de Erro Humano, adaptado de SWAIN and

GUTTMAN (1986)

A tarefa humana e consequentemente os erros/ falhas humanas no so eventos que possamos dar um valor especfico, e os dados, como na tabela anterior, vem de levantamentos estatstico de vrios eventos. Os dados obtidos foram tratados inicialmente por SWAIN & GUTTMAN22 (1983) e que encontraram como resultado para o melhor ajuste dos dados uma Distribuio Log Normal. Apesar de ser a mais apresentada como a curva para tarefas humanas, A distribuio Log Normal aplicvel a tarefas especficas. Por ter dois parmetros caractersticos, torna-se um bom ajuste para experincia na tarefa ou reao dependente do tempo. importante ressaltar que quando falamos das Distribuies de Probabilidade estamos falando de famlias de distribuio probabilstica de lognormal. A distribuio de probabilidade mais conhecida a normal, representada curva de Gauss, matemtico que a props. Em funo do comportamento dos dados e da caracterstica da varivel aleatria escolhida uma dada distribuio de probabilidade se ajustar melhor. No caso de Falhas humanas a varivel mais usada o tempo associado ao sucesso/ falha de um evento, pois normalmente precisamos responder as seguintes perguntas: - qual a probabilidade que o homem tome a ao correta quando uma emergncia acionada em um tempo especfico? - qual a probabilidade de que uma tarefa humana de rotina termine dentro de um tempo especificado? As caractersticas da tarefa vo determinar a curva que melhor se ajusta, assim como as condicionantes internas ao homem e as do ambiente. Nos primeiros levantamentos de valores, a tarefa analisada recaa sobre a atividade de operadores reagirem a tempo com sucesso a uma emergncia percebida em uma central de controle. Porm existem vrias outras possibilidades. Seguem as tarefas e as possveis distribuies: Uso da Distribuio Normal Exemplo: em tarefas de manuteno como substituio simples de componentes (sistemas modularizados); 5

 Uso da Exponencial Exemplo: tarefas em que a experincia prvia no suficiente ou no necessria (processo decisrio de pesquisa de uma falha usando o isolamento de alternativas - a cada passo vrias alternativas possveis de soluo). Uso da Distribuio Lognormal Exemplo: tarefas com vrias subtarefas sendo cada subtarefa diferentes em tempo de durao e familiaridade do executante. 3.1.2 Avaliaes de Especialistas As avaliaes da taxa de falha humana em uma tarefa eram levantadas atravs da opinio de especialista na tarefa. A determinao das probabilidades de Erro Humano (HEP Human Error Probability) eram baseadas no conhecimento de especialistas na funo/ tarefa sobre a possibilidade que uma pessoa possa falhar em um dado contexto estabelecido. Este mtodo chamado de Estimativa de Especialistas (Expert Estimation) (BORING, 2005; CCPS, 1996; REASON, 1980). Vrios especialistas eram convidados a julgar um valor sugerindo possveis taxas de falha pela sua experincia e que posteriormente eram ajustadas estatisticamente para melhor representar o valor. Como o contexto influencia e muito no desempenho humano, outras variveis contextuais (luminosidade, rudo, presso do tempo, etc.) e individuais (temperamento, experincia, carter) eram usadas para ajustar o resultado a uma realidade especfica. Estes Fatores, chamados por vrias siglas em funo dos seus modelos (PSF Performance Shapping Factors; PIF Performance Influencing Factors; CPM Commom Performance Modes). Estas variveis poderiam aumentar ou diminuir a probabilidade de falha. Os dados de desempenho so comparativos derivados da observao de eventos e contextos similares, no necessariamente representam o real. 3.2 Aplicaes nas Anlises RAM Nas Anlises RAM (Reliability, Availability, Maintainability) a figura humana aparece como parte do sistema e necessita ser tratada alocando um valor a sua participao (uma ao especifica a ser realizada) no sistema, quando solicitada. Assim, seja em uma rvore de Falhas ou em um diagrama de blocos, duas ferramentas usadas em confiabilidade de sistemas, a ao humana entra como um elemento e seu valor associado. Ver Figura 1.

Figura 1 Confiabilidade das Aes no sistema - Anlise em bloco (PALLEROSI, 2011) Neste caso a Confiabilidade total deste ramo do diagrama do sistema seria: Rt = 0,990 * 0,950 * 0,999 * 0,999 * 0,999 = 0,930 (93%) Este valor refere-se a uma situao genrica da aplicao na qual os valores de cada ao so conhecidos. Porm em geral as atividades podem ter valores referenciais, mas elas variam muito em 6

cada ambiente, e os dados de falha humana, quando existem, no so detalhados nas atividades, no caso cada bloco da figura. Assim os valores usados no esto contextualizados, e no caso da falha humana o contexto tem impacto atravs e muitas variveis, internas ao ser humano, externas referente a infraestrutura ou condio do momento da execuo. Abaixo segue uma situao para o uso de uma rvore de Falhas. Neste caso fica mais evidente que as situaes so representadas em ramos, mas elas podem ocorrer no de forma seriada como se espera que uma mquina execute exatamente conforme o roteiro - mas que no aplicvel a um ser humano, que pode criar a sua prpria sequencia cada vez que realiza ou que certamente no igual entre um e outro profissional.

Figura 2 rvore de Falhas para Falhas Humanas 3.3 Mtodos usados na Indstria de Gerao de Energia Nuclear e de Processos Predio Quantitativa No levantamento feito pela laboratrio da instituio HSE Healthy and Safety Executive (HSE Review, 2009), em um total de 72 ferramentas potenciais de avaliao da Confiabilidade Humana, 35 foram identificadas como potencialmente relevantes, baseados em uma avaliao das informaes disponveis para determinar a possibilidade de aplicao para a HSE. As razes para a excluso incluem: relacionados a gerenciamento de tripulaes, especfico apenas para aviao, mtodos aplicados apenas a interao homem-computador, apenas banco de dados, programas de avaliao do risco. ou ferramentas apenas de identificao dos erros humanos). A Instruo da API- Americam Petroleum Institute (API 770, 2001), sugere uma classificao baseada na forma como so levantados os valores de probabilidade de falha (Figura 1) .

Figura 3 Classificao da API 770 dos mtodos de HRA A rea de energia nuclear a frente deste processo evoluiu para uma classificao das tcnicas, em 1, 2 e 3 gerao. Algumas caractersticas desta categorizao:
Tabela 3 Geraes de tcnicas de HRA avaliao da Confiabilidade Humana

1 Gerao Aspectos Cognitivos Contexto Erros tipo Comission Validao dos Dados Simulao Avaliao dinmica Foco em Projeto
N N N ALGUNS N N N

2 Gerao
S S S ALGUNS N N ALGUNS

3 Gerao
S S S S S S S

BORING (2005) Apesar de cobrir menos condicionantes as tcnicas de primeira e segunda gerao ainda so bastante usadas e podem ser aplicadas em funo do contexto e da complexidade do projeto. Ou seja, as novas geraes de tcnicas no substituem as tcnicas anteriores consideradas aparentemente como obsoletas. A tcnica mais conhecida e mais largamente usada a THERP, que de primeira gerao, e ainda considerada uma ferramenta til com um banco de dados slido e bem conhecido de especialistas. Uma outra classificao dos mtodos (FIGUEIRA, 1999) pode ser feita, conforme abaixo com exemplos: A. Mtodos Usados em Modelos de Engenharia para Estimar a Confiabilidade Humana A .1 Mtodos Analticos THERP Technique for Human Error Rate Prediction HEART Human Error Assessment and Reduction Technique HCR - Human Cognitive Reliability OAET Operator Action Trees FMEA Failure Modes and Effects Analysis RVORE DE FALHAS ASEP Accident Sequence Evaluation Programme 8

 CONFUSION MATRIX ORCA - Operator Reliability Calculation an Assessment SHARP - Sistematic Human Acting Reliability Procedure STAHR - Sociotechnical Assessment of Human Reliability A .2 Mtodos Baseados no Julgamento de Especialistas SLIM Success Likelihood Index Method APJ - Absolute Probability Judgement TESEO Tecnica empirica stima errori operatori A . 3 Modelos de simulao MSAPPS - Micro Maintenance Personnel Performance Simulation B. Mtodos Baseados nos Modelos Cognitivos para identificar Erros Humanos DDM Design Decision Method CREAM - Cognitive Reliability and Error Analysis Method C. Mtodos Analticos para Identificao e Reduo de Erros Humanos HAZOP (Hazardous and Operability Study) PHEA (Predictive Human Error Analysis) Work Analysis MORT (Management Oversight Risk Tree) D. Mtodos para Conduzir uma Avaliao da Confiabilidade Humana Assim nem todos mtodos desenvolvidos tinham como foco estabelecer um valor de probabilidade associado a falha na ao humana. Porm todos os mtodos que buscavam um valor tinham como entrada uma anlise qualitativa da situao. Em uma reviso BORING, 2009, colocou como critrio a popularidade no uso dos mtodos para avaliao quantativa de : THERP (Swain & Guttman, 1983) Technique for Human Error Rate Prediction CREAM (Hollnagel, 1998) Cognitive Reliability and Error Analysis Method ATHEANA (NRC, 2000) A Technique for Human Event ANAlysis SPAR-H (Gertman et al., 2005) Standardized Plant Analysis Risk-Human Reliability Analysis

3.4 Aplicao dos Mtodos Em resumo os mtodos mais usados usam um processo de Avaliao Qualitativa da Tarefa, Alocao dos valores Nominais de Falha para cada Atividade, o processo descrito na figura 1, Identificao dos Fatores de Influncia no Desempenho humano, Ajuste dos valores de Falha considerando os Fatores. A Figura 1 apresenta o processo de um mtodo tpico.

Figura 4 Fluxo geral dos mtodos de 1a gerao (LUQUETTI e PAIVA, 2009) 9

Dois mtodos representativos sero suscintamente descritos abaixo pela expressividade de suas citaes entre os de primeira gerao. THERP - Technique for Human Error Prediction Desenvolvida sob encomenda do comit de energia Nuclear americano, em 1975, esta tcnica se tornou normatizada e aceita em 1983, por SWAIN & GUTTMANN22 (1983). Este trabalho estabelece uma tcnica que utiliza uma rvore de eventos modificada para sua estruturao, e tambm estabelece uma lista de valores e ajustes das probabilidades de erros humanos para tarefas tpicas da indstria (no s especificamente da indstria de gerao de energia nuclear). Apesar de ter como preocupao a quantificao dos erros humanos, a tcnica tem uma parte significativa referente a anlise qualitativa da tarefa e seus riscos. Abaixo etapas de implantao da tcnica que chama ateno para as atividades de abordagem qualitativa. Tabela 4 Etapas da THERP (FRUTUOSO, 2007)
Fase 1 Familiarizao Visita s instalaes; Reviso das informaes dos analistas de rvores de falhas; Fase 2 Avaliao Qualitativa Entrevistas; Anlise das tarefas; Desenvolvimento de rvores de eventos de ACH; Fase 3 Avaliao Quantitativa Atribuio de probabilidades de erros humanos (PEH); Estimao dos efeitos relativos dos fatores de modelagem de performance; Avaliao de dependncias; Determinao de probabilidades de falha e de sucesso; Determinao dos efeitos de fatores de recuperao; Fase 4 Incorporao Realizao de uma anlise de sensibilidade; Fornecimento de informaes aos analistas de rvores de falhas.

Figura 5 rvore de Eventos Usada na THERP 10

Para incluir valores das falhas nas rvores a metodologia atualizou os resultados de vrios anos de simulaes, de estatsticas de falhas das empresas e de avaliaes de especialistas, gerando como parte do trabalho escrito da metodologia as tabelas de probabilidade de erro humano (exemplo abaixo), como consult-las e como efetuar os ajustes em funo do contexto operacional. HEART - Human Error Assessment and Reduction Technique Desenvolvido por Williams, J. C. (KIRWAN,1995) foi desenvolvido como um mtodo simples rpido e fcil de usar. altamente procedimentado na busca pela quantificao. A sua principal caracterstica o fato de tratar dos tipos de erros que tem um efeito maior no sistema, de forma a reduzir os recursos envolvidos na sua aplicao O mtodo usa os seus prprios valores de confiabilidade e os Fatores de Forma no so chamados assim, mas como condies que levam a produzir erros (Error producing condition - EPC), que da mesma maneira serve na multiplicao dos valores de falha para ajuste do valor nominal do Erro Humano. Processo Passo 1: Anlise da Tarefa, com seus objetivos e detalhamento das atividades Passo 2: Classificao da No Confiabilidade da de uma tarefa genrica (tabela 5) que melhor represente a situao. Tabela 5 Valores da No Confiabilidade das Tarefas Genricas

Passo 3: Identificao dos Error-Producing Conditions Abaixo seguem exemplos de EPC e seus fatores de Multiplicao. A metodologia prev uma lista de 26 condies como estas a serem avaliadas. 11

- No Familiaridade com a Situao : (x 17) - Necessidade de aplicar uma tcnica de filosofia diferente da aprendida: (x 6) - Falta de experincia (x 3) - Objetivos Conflitantes (x 2,5) Passo 4: Avaliao do impacto do EPC aps identificao da aplicao significativa de um EPC, com julgamento em uma faixa de 0 a 1 (0= baixo, 1 = alto) Passo 5: Calcular o valor da probabilidade de erro humano - HEP (Tabela 6) Tarefa Genrica Valor Nominal da Probabilidade de Erro Humano 0,003 EPC Fator Avaliao da Equipe Multiplicador (0 a 1) Inexperincia (x 3) 0,4 ((3 1) x 0,4) + 1 = 1,8 Tecnica de Filosofia Oposta Baixa Moral (x 6) (x 1,2) 1,0 0,6 ((6 1) x 1,0) + 1 = 6,0 ((1,2 1) x 0,6 + 1 = 1,12

HEP = 0,003 x 1,8 x 6,0 x 1,12 = 0,036

4. TENDNCIAS NA AVALIAO QUANTITATIVA

Conforme apresentado anteriormente os mtodos quantitativos, apesar das tentativas de incorporao de vrios outros aspectos, ficam apenas na determinao de um valor especfico de taxa ou probabilidade de falha humana. Para a complexidade do sistema scio-tcnico um valor no satisfatrio, no h soluo matemtica nica, mas vrios cenrios de sada. Para CHANG e MOSLEH (2004) os mtodos so insuficientemente estruturados para prevenir significativamente a variabilidade de analista para analista na gerao de resultados. Desta forma h necessidade de mudanas estruturais nas metodologias movendo-se de uma viso do mundo esttica e direcionada ao equipamento para um modelo flexvel e dinmico dos cenrios, atravs da integrao de modelos do comportamento do operador, respostas energticas das plantas e funes do sistema em uma abordagem de simulao probabilstica-determinstica. Estes autores propem a seguinte lista de requisitos para os mtodos quanto a habilitar os analistas. Identificar respostas humanas (erros so o foco principal) no contexto das Avaliaes de Risco; Estimar probabilidades de respostas ; identificar causas de erros para suportar o desenvolvimento de medidas de preveno e mitigao; Incluir um processo sistemtico de gerao de resultados reprodutveis qualitativamente e quantitativamente - um modelo normativo de risco no deve ser baseado no melhor palpite de algum BORING (2005); Ter um modelo causal de respostas humanas com razes nas cincias cognitivas e comportamentais, e com elementos que so diretamente ou indiretamente observveis, e uma estrutura que provenha relaes rastreveis e no ambguas entre entradas e sadas; Seja suficientemente detalhada para suportar a coleta de dados, validao experimental dados e modelo devem ser um par ajustado; Simplicidade na implementao deve ser a primeira preocupao, pelo menos inicialmente.

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As solues propostas usam novas ferramentas matemticas que no considerem apenas a forma clssica da matemtica de ter um valor final obtido como resposta. Tambm originada da capacidade de processamento vinda da informtica, a introduo do conceito de redes para anlise das variveis permitiu o desenvolvimento de novos modelos possveis de representar a complexidade quanto tratamos da Confiabilidade Humana.

4.1 Demandas de Simulao

Como dito anteriormente na complexidade do sistema scio-tcnico um valor no satisfatrio, no h soluo matemtica nica, mas vrios cenrios de sada. Avalia-se as que so mais Graves e as suas combinaes de forma que sero encontrados vrios valores possveis de sada. Para CHANG e MOSLEH (2004) isto inclui o uso de simulao em computadores, se necessrio, para suportar a identificao e quantificao das respostas humanas. Simulaes provm mais informaes precisas e detalhadas da evoluo dos cenrios e do contexto para as repostas humanas. Dentre as redes j existem modelos usando redes bayseanas (HATAKEYA, N., FURUTA, 2002; ZHANG, L., DAI, L., LI, P., 2010), Mapas Cognitivos redes de relacionamento de fatores (BERTOLINI, 2007), e a possibilidade de anlises multi-varivel. Para BORING (2005) importante o uso de avaliaes dinmicas de forma a absorver na modelagem como o risco e a segurana so afetados com o tempo e o contexto; fazer consideraes sobre a progresso do comportamento humano lidando com ou aps passar por um acidente ou incidente; Capturar a natureza dinmica das decises que podem mudar dramaticamente o curso de um evento. Neste caso possvel pensar em sistemas que usem Redes Neurais, que permitem apreender com a evoluo da aplicao do sistema, de forma a gerar o conhecimento do sistema e tentar predizer as combinaes. As simulaes propostas so de modelos matemticos conectados em busca de traduzir esta realidade dinmica, porm no so associados ao design como nos vdeo Games operando no mundo virtual, tratado no item 5.3 seguir. Nos modelos de simulao dinmica usam-se os conceitos mais conhecidos na inteligncia artificial que conseguem tratar vrias situaes e condicionantes em virtude da capacidade de processamento. Nos itens abaixo os conceitos e suas aplicaes so apresentados, mas no contexto para o qual j existem aplicaes conhecidas que na avaliao dos Fatores de Influncia.

4.2 Avaliao dos Fatores de Influncia

Como discutido anteriormente a avaliao que no considera o contexto em que se realiza a tarefa perde sua representatividade como soluo, e os mecanismos de avaliao dos Fatores de contexto usados so dependentes do julgamento dos especialistas. A incluso dos Fatores ainda um ponto crtico nos mtodos, ento abaixo so apresentados alguns caminhos propostos. Fuzzy Lgica Nebulosa Um caminho como soluo para tratar a contextualizao desenvolver modelos de combinaes de conjuntos usando a teoria da Lgica Nebulosa, que aceita a complexidade e a no exatido dos dados. O uso de descritores fuzzy para representar as informaes vindas das avaliaes em variveis de avaliao no numrica, como vimos nos EPC do mtodo HEART que avalia de baixo (valor 0) a alto (valor 1). FLEMING (1991), em uma aplicao nas avaliaes usando a metodologia FMEA usou um processo de `fuzzificao` para ajustar os valores dos critrios do mtodo. O mesmo processo pode servir para

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as nuances lingusticas de uma escala como Aplicvel Pouco Aplicvel No Aplicvel para os fatores de influencia no desempenho humano em tarefas. DOMECH et all (2009) desenvolveu um aplicativo de software para avaliar um grupo de tarefas de operadores em uma refinaria de petrleo, usando a representao de especialistas em fatores humanos e especialistas na execuo das tarefa. O modelo obteve uma matriz que definiu quais os fatores eram mais significativos e quais os valores destes, demonstrando a capacidade do modelo de representar o contexto da tarefa. Redes de influncia EMBREY (2000) props baseado no mtodo SLIM (CCPS, 1996) que ele mesmo desenvolveu, um processo em que os fatores identificados pela equipe de especialistas deveriam ser limitados a um pequeno nmero de fatores. Estes fatores mais significativos podem ter relao com os outros fatores e estas relaes devem tambm ser ponderadas. Embrey props ento um Diagrama de Influncia que relaciona os fatores usando como critrio o impacto que o Fator tem na tarefa, e o impacto do fator no contexto analisado. Uma terceira considerao quais os fatores que se relacionam entre si e quais o impacto entre eles, desta forma cada fator se tornou um N do diagrama. Com estas consideraes foi possvel desenvolver um valor impacto geral considerando todos os fatores de influncia no desempenho humano. O modelo proposto por Embrey era uma simplificao matemtica de uma abordagem por probabilidades usando o teorema de Bayes, porm com a vantagem que ampliava as correlaes j que no se limitava as situaes de probabilidade condicional da teoria. Com o aumento do processamento computacional e as possibilidades de testas das correlaes, uma nova abordagem de rede foi possvel para o teorema de Bayes. Estas redes Bayseanas tem sido objeto de aplicaes para relacionar os diversos fatores de Influencia (HATAKEYA, N., FURUTA, 2002; ZHANG, L., DAI, L., LI, P., 2010), permitindo um tratamento mais completa da realidade e abrindo possibilidades para obter valores dinmicos. ZHANG et all (2010) prope esta abordagem para auxiliar operadores de centrais nucleares a realizar analises que possam avaliar a Conscincia Situacional, relacionada com a contnua percepo do risco envolvido. Similar as redes de influncia acima descritas a abordagem por Mapas Cognitivos proposta por BERTOLINI (2007), que relaciona com o processo cognitivo percebido por quem avalia os fatores de influncia e estabelece uma rede de influncia de um fator em relao ao outro usando um processo de Fuzzificao para estabelecer estas relaes. Avaliaes Psicolgicas Uma outra abordagem se refere a considerar separadamente os aspectos individuais e as caractersticas que melhor se adequam as tarefas a serem desenvolvidas. Considera-se aspectos como temperamento, carter e personalidade, que entrariam como Fatores de Influncia, como parte do modelo na integrao com a tarefa analisada e no como um fator de ajuste da situao reconhecida. As teoria sobre Tipos Psicolgicos (MYERS, 1995; ZACHARIAS, 1999) propostas servem para estabelecer as correlaes com as tarefas, pois muitas tem seu modelo validado na experincia dos psiclogos. Esta uma nova linha de trabalho na avaliao dos fatores. Outo aspecto sob o auxlio da rea psicolgica referente aos fatores de influncia a avaliao da carga mental relacionada a tarefa. A carga mental envolvida esta relacionada com diversos fatores de influncia, porm no lugar de avaliar estes fatores possvel realizar avaliaes Psicomtricas identificando a carga mental para a tarefa analisada (DOMECH et all,2009), o que permite gerar um valor do fator de influncia mais ajustado a realidade .

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4.3 Simulao das Tarefas no Mundo Virtual

O desenvolvimento dos Games para computadores tem sido usado no auxlio ao desenvolvimento de vrias atividades humanas, de testes para soldadores industriais a cirurgias simuladas. possvel criar a partir do projeto do ambiente um mundo virtual onde seja possvel simular situaes de falha e sucesso nas atividades. O uso de sistemas de modelamento e simulao com representao virtual de humanos para determinar situaes pode desafiar o desempenho humano e aumentar o nmero de possibilidades. O Processo Sistema pode ser extensivamente calibrado para o desempenho humano em situaes conhecidas, e atravs de muitas tentativas de Monte Carlo, o desempenho extrapolado para uma nova situao na qual os dados de performance humana ainda no foram coletados. Isto prov estimativas preliminares dos erros humanos assim como sinalizao para situaes que precisam ser investigadas posteriormente para determinar o risco atual aos humanos ou o risco de erros humanos. Este novo processo de Quantificao atravs da Simulao tem sido colocado como uma Terceira Gerao de HRA. BORING (2005) faz algumas consideraes sobre as iniciativas de simulao e modelamento no mundo virtual: - H uma diferena na abordagem percebida aps o ajustamento usando simuladores: o modelo do homem real, mas o ambiente ainda era virtual. - Uma simulao deve contemplar as situaes em que o homem envolvido tambm virtual, e, portanto capaz de criar vrias situaes possveis que se combinam com as condies ilimitadas do ambiente virtual. Assim, o conceito de simuladores, com os dados de tabelas para performance humana, serve de base para as Simulaes virtuais (homem e ambiente). Com este banco de dados feito o ajuste de especialistas e a insero sem restries dos Fatores de Influncia.

5. APLICAO DAS NOVAS ABORDAGENS

Ser apresentado a seguir um resumo da aplicao em desenvolvimento de um modelo para a anlise da confiabilidade humana, com o objetivo de reconhecer em uma escala a tendncia de aumentar ou reduzir o valor. Esta aplicao parte de um projeto de pesquisa financiado pela ANEEL Agncia Nacional de Energia Eltrica.

5.1 Metodologia Proposta

Modelo escolhido coloca em destaque as individualidades atravs da seleo de tipos psicolgicos mais adequados. Foi usada a classificao simplificada dos tipos de Jung, proposto por ZACHARIAS (1999), devido a sua aceitao e uso. Assim o modelo desenvolvido proposto vai relacionar atravs de um processo de Fuzzificao as seguinte reas de anlise: TIPO PSICOLGICO x TAREFA x FATORES DE INFLUNCIA Para validao esta sendo aplicado modelo no ambiente de Gerao de Energia Hidreltrica. Uma avaliao psicolgico para identificao dos tipos entre as equipes de operao e manuteno foi desenvolvida para relacionar os eventos de falhas com as tarefas e os tipos. No foi adotado um valor nominal de probabilidade de Falha Humana, pois o objetivo estabelecer uma escala na qual seja possvel ajustar os valores histricos a serem encontrados na empresa que se utilizar do sistema. Assim a sada pode ser uma escala de -10 a +10 que venha servir de fator 15

multiplicador para o valor de falha humana encontrado pelo histrico da empresa. As mltiplas respostas com as entradas feitas podem ser atualizadas conforme as condies variam diariamente representam tendncia do sistema a falha ou sucesso.

5.2 Tarefa selecionada - A INSPEO DE ROTINA

A Tarefa escolhida para a anlise a inspeo visual dos equipamentos de uma usina hidreltrica, uma tarefa tpica de manuteno ou de operao dependendo da empresa. uma tarefa de rotina que tem como objetivo avaliar em campo a condio dos equipamentos, familiar e com baixa complexidade para maioria das situaes. As atividades na tarefa so: Inspeo - Diagnstico Ao procedimentada (atitude pr-definida). Pela aplicao do tipo psicolgico este profissional deveria ter seu lado Sensao (mais sensorial) mais desenvolvido, e desejvel tambm o seu lado Pensamento (mais analtico). Foram realizadas avaliaes psicolgicas do grupo operacional, detalhada a tarefa e identificado alguns Fatores de Influncia. A Tarefa aparentemente simples quando considerada no pacote que envolve a inspeo de vrios equipamentos torna-se complexa pelo nmero de subatividades (muitos equipamentos a serem verificados). Em algumas usinas verificou-se que a tarefa tornava-se complexa devido aos aspectos ergonmicos fsicos, pelo design de alguns equipamentos de difcil acesso dos pontos de inspeo. Na lista de Fatores de Influncia foi verificado que o Layout da usina (subidas e descidas, luminosidade, calor, familiaridade) era o fator de maior significncia. Tambm o nvel de interrupes pode ser grande em funo do layout da usina (correlao entre os fatores). As combinaes possveis foram relacionadas no sistema desenvolvido e identificadas as que tem maior impacto, O sistema atualmente aguarda a sua validao em virtude da falta de histrico de falhas humanas registradas, mas abordagem foi absorvida pelas equipes de discusso de pesquisadores como coerente em suas possveis sadas.

7. CONCLUSES
Verifica-se neste trabalho que as abordagens de avaliao quantitativa da Confiabilidade Humana ainda carecem de desenvolvimento para serem reconhecida como boas representantes da realidade dos cenrios industriais, com sua complexidade, dinamismo e carter evolutivo. Os mtodos inicialmente desenvolvidos ainda so usados e atendem a vrias aplicaes reconhecendo-se as suas limitaes do que pretendem representar. O uso de modelos de simulao computacional aparecem como solues para melhor aproximao da realidade, porm ainda necessitam de desenvolvimento para incluir os diversos cenrios da melhor forma possvel. A modelagem fuzzy para traduzir o discurso encontrado nas observaes e entrevistas demonstra ser uma clara tendncia de aplicao, porm as redes de influncia dos diversos fatores parecem ser uma soluo para reunir os conjuntos em um modelo global para anlise.

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