RESUMO FARMACOLOGIA ANTIANMICOS 06.04.

2014
Falaremos hoje de antianmicos. Quando agente fala de anemias, o
termo anemia significa diminuio na quantidade de clulas vermelhas, os
eritrcitos circulantes e existem alguns mecanismos, alguns fatores
fisiopatolgicos que influenciam ou que so determinantes para o
aparecimento das anemias. Ento quando falamos da classificao das
anemias, os autores trazem diversas classificaes. Mas em farmacologia a
classificao das anemias quanto a fisiopatologia das anemias. Ento nos
temos as anemias por reduo da produo e voc tem as anemias por
aumento das perdas ou degradao. Quais so as anemias por reduo da
produo? Voc tem por reduo da hemoglobina quais as anemias por
reduo da hemoglobina? Anemia ferropriva, onde o nome mais adequado
hoje em dia anemia ferropnica; e a chamada talassemia que est
relacionada a no produo do grupo heme.
Sabemos que o ferro fundamental para a sntese do grupo heme da
hemoglobina. O grupo heme ligado a 4 molculas de globina. E por que a
hemoglobina importante? A hemoglobina a principal protena que realiza o
transporte de sangue.
O oxignio s e transportado ligado a hemoglobina? No. Tem uma
parcela do oxignio que transportado dissolvido no plasma.
No entanto o percentual maior transportado ligado a hemoglobina
presente nas hemcias. A deficincia de ferro prejudica a hemoglobina por
interferir na sntese do grupo heme e a talassemia uma doena gentica
onde voc tem alterao na sntese da hemoglobina. Voc pode ter anemia
por reduo do DNA, da sntese de DNA e a voc vai ter principalmente as
chamadas anemias megaloblsticas que acontecem por carncia de que?
Vitamina B12 e cido flico.
Voc tambm te anemias por reduo da produo as chamadas
anemias aplsticas ou aplsica em que voc tem algum fator de diminui a
sntese de todos os grupos celulares da medula ssea e pode acontecer por
uso de frmacos, intoxicao por agrotxico por exemplo. Voc tem a
chamada anemia por inibio da produo por infiltrao da medula ssea
causando linfoma, se voc tem metstase algum tumor, essas clulas
metastticas invadem a medula ssea e terminam por destruir as clulas
precursoras das hematopoiticas.
Voc pode ter anemia por reduo de produo por reduo da
eritropoietina, em que casos temos isso principalmente? Na insuficincia
renal crnica (IRC) onde temos uma atrofia renal. Como a eritropetina
produzida nos rins, voc tem um comprometimento de toda a fisiologia renal

e deficincia da produo de eritropoietina e diminuio da hematopoese. As

anemias por aumento da perda ou da degradao, sangramentos volumosos
ou persistentes. Ex: Um individuo que tem uma ulcera com perda de sangue
persistente, ele pode desenvolver anemia.
Voc pode ter uma anemia por aumento da degradao quando voc
tem um aumento da hemlise e o rgo responsvel principalmente pela
hemlise o BAO. Como o nome desse mecanismo? Desse fenmeno de
destruio de hemcias? HEMOCATERESE
Todas as vezes que uma hemcia entra no bao e essa hemcia te
alguma alterao ou porque est envelhecida ou porque possui forma
inadequada, as clulas do retculo endotelial, os macrfagos vo l e as
destroem como uma medida de defesa para impedir que clulas que no
esto funcionando adequadamente continuem circulando. Ento quando voc
tem um aumento da hemlise voc tem as chamadas anemias hemolticas.
Existem diversos tipos de anemias hemolticas, um captulo de
hematologia. A principal das anemias hemolticas a anemia falciforme onde
voc tem uma alterao de uma base nitrogenada que modifica a sntese de
1 aminocido e com isso voc tem a produo de uma hemoglobina
defeituosa e por ter essa hemoglobina defeituosa a hemcia passa a ter um
aspecto de foice, ou falciforme. Quando essa hemcia passa no bao ela vai
ser destruda, pois ela reconhecida como uma hemcia que defeituosa,
causando um aumento da hemlise.
Outra anemia hemoltica importante a chamada anemia hemoltica
autoimune. Alguns indivduos passam a produzir anticorpos para suas
prprias clulas ou primariamente ou por presena de alguma doena. A
doena que mais comumente evolui com anemia hemoltica autoimune o
LUPUS ERTITREMAOSO SISTMICO (LES). Ento o individuo comea a
produzir anticorpos contra as hemcias e, portanto, so destrudas pelo
sistema retculo endotelial esplnico.
Outra anemia por aumento da degradao so as causadas por
hiperesplenismo. Existem algumas patologias que aumentam a funo
heptica como esquistossomose mansnica que uma doena parasitria
em que temos o crescimento do bao, o crescimento esplnico e esse bao
aumentado vai favorecer a hemlise. Ento na esquistossomose o indivduo
pode desenvolver anemia por hiperesplenismo. Muitas vezes o tratamento da
esquistossomose a esplenectomia, retirada do bao. O bao um rgo
que se agente for considerar os outros rgos, o bao relativamente
dispensvel. O indivduo que retira o bao pode ter algumas infeces por
alguns tipos de bactria porque voc tem algumas protenas de defesa q so
produzidas pelo bao, mas normalmente o fgado assume a funo, quando o
bao retirado, tanto a produo de protenas, quanto a hemocaterese.

Existem diversos outros aqui de forma geral. No falaremos de todas

as anemias. Afinal de contas, na prtica do dia-a-dia no so vocs que vo
tratar uma anemia falciforme ou hemoltica, isso vai ficar pra um especialista,
a no ser que vocs se especializem em hematologia.
Portanto em antianmicos, aqui comigo, abordaremos o tratamento
das anemias carenciais. Quais so as anemias carenciais principais? Anemia
ferropncia e a megaloblstica.
Hoje falaremos apenas das anemias por deficincia de ferro e na
prxima aula falaremos sobre as anemias megaloblsticas.
Ento, o ferro tem alguns papis importantes no nosso organismo. Um
deles o transporte de oxignio ligado a hemoglobina, que o que nos
interessa no tpico de antianmicos. Mas o ferro tambm est envolvido na
sntese da mioglobina, que armazena oxignio no msculo esqueltico; na
atuao junto da enzima citocromo oxidase da mitocndria, que so
importantes para, na ltima parte da gliclise (na cadeia transportadora de
eltrons), para a produo de ATP. O ferro estar envolvido necessrio para
a atuao de diversas enzimas envolvidas em diversos mecanismos
fisiolgicos, mas ns no vamos nem citar essas enzimas.
Portanto, o ferro um metal que necessrio tanto para a formao
da hemoglobina, que faz o transporte de oxignio, como ele tambm est
presente em diversas outras reaes enzimticas, que importante para que
essas enzimas funcionem adequadamente, principalmente as enzimas
citocromiais da mitocndria responsveis pela sntese do ATP.
O ferro absorvido de duas formas. Ns temos dois tipos de ferro que
so obtidos na dieta:
Ferro ligado ao grupo heme, chamado de ferro heme obtido na
ingesto de carnes, de msculos, de fgado. o ferro que j est dentro da
hemoglobina, que est ligado com o radical heme, e que voc ingere porque
vocs t ingerindo estoques de hemoglobina e de mioglobina. EXPLICANDO
ESQUEMA: vou colocar aqui a luz intestinal, meio intracelular (nesse caso, o
entercito) e o vaso sanguneo. Esse ferro heme que chega na luz intestinal
pela sua dieta vai adentrar por transportadores que transportam diretamente
o grupo heme para o meio intracelular. Ento, existem transportadores
especficos para o grupo heme. Esse ferro entra no meio intracelular e depois
separado do grupo heme pela heme oxidase, deixando o ferro disponvel
no meio extracelular.
Ferro no-heme (que no ligado ao grupo heme encontrado na
carne vermelha) obtido atravs de vegetais, como o feijo, vegetais

verdes, brcolis. Esse ferro no ligado ao grupo heme, um metal

separado. Normalmente ele vem na dieta como ferro frrico, que o Fe 3+. S
que para que haja a absoro do ferro necessrio que ele esteja na forma
de ferro ferroso, pois somente o ferro ferroso que vai ser transportado,
pelos chamados transportadores de ons divalentes. Existe um transportador
na luz intestinal, na membrana luminal do entercito que transporta ons
divalentes. Ento, no existe transportados para o ferro frrico, ele precisa
estar na forma ferrosa (Fe2+) para que seja absorvido para dentro do meio
intracelular. O que propicia essa transformao de ferro frrico em ferro
ferroso o cido clordrico gstrico, s que existem formas de acelerar essa
transformao. Ento, se voc ingere o ferro, por exemplo, do feijo (que
de onde voc obtm esse ferro no-heme) com algum elemento que
acidifique o meio, voc favorece (aumenta) essa transformao, melhorando
a absoro do ferro. Na prtica o que mais utilizado o cido ascrbico
(vitamina C). Ento voc geralmente associa ferro ferroso com o cido
ascrbico, assim voc acidifica o meio e favorece a reduo do ferro frrico
em ferro ferroso, melhorando a absoro.
A o pessoal gosta de comer feijoada com banana. A banana tem uma
substancia que um quelante do ferro que o tanino, ento ele se liga ao
ferro e esse ferro deixa de ser absorvido, sendo perdido nas fezes. Ento no
uma boa opo comer feijoada com banana. Coma com uma laranja,
abacaxi, pois ambos tem cido ascrbico, o que vai melhorar a absoro de
ferro. O tanino se liga ao ferro e ele sai nas fezes. Se voc no tem anemia
no tem problema. Mas se voc tiver anemia , para melhorar a absoro de
ferro melhor que voc associe, na hora da feijoada, voc come um pedao
de laranja cortado ou um pedacinho de abacaxi.
Esse ferro tambm vai entrar. Esse ferro ser transportado para o
meio intravascular por uma protena transportadora.
Aluno: os dois?
Professor: Na verdade esse ferro o mesmo ferro, ele entrou pelo ferro
frrico (no ouvi direito se foi isso mesmo o que ele falou) voc liberou ferro,
entrou tambm pelo ferro ferroso (ficou meio confuso, mas ele falou assim).
Como entrou o ferro heme pelo transporte direto, ele se separou pela ao da
enzima heme oxidase. E tem o ferro no-heme, que o ferro isolado, que
vem geralmente da dieta com vegetais que transportado pelo transportados
de ons divalentes.
O ferro est no meio intracelular, voc tem um transportador que a
ferroportina, que faz o transporte do ferro intracelular para o meio
intravascular, para a corrente sangunea. Se voc j tem uma grande
quantidade de ferro no vaso sanguneo, voc vai acumular esse ferro,

armazenar, ligado a uma protena. Qual a protena

ferro? Ferritina. O ferro normalmente armazenado
que a protena informante chamada de ferritina.
corrente sangunea. Entrou, passou pela membrana
depois vai ser distribudo para alguns rgos.

de armazenamento do
ligado a uma protena,
Esse ferro vai cair na
basolateral. Esse ferro

Qual o principal local de distribuio de ferro (acho que ele quis dizer:
principal local de destino)? a medula ssea. Claro, voc quer o ferro para
promover a sntese de hemoglobina. Ele tambm vai para o msculo
esqueltico para promover a sntese da mioglobina. Ele tambm vai para o
fgado, que o principal local de armazenamento. Para o bao que tambm
importante local de armazenamento de ferro. Para os ossos que tambm
um local de armazenamento. Vai pra onde for necessrio. Eu no falei que o
ferro est envolvido na reao de diversas enzimas, ele o cofator de
diversas enzimas. Onde houver uma enzima que precise de ferro, o ferro vai
ser distribudo. Ele ser armazenado principalmente nesses locais aqui.
O que no for utilizado vai ser armazenado, no fgado por macrfagos.
Quem so os macrfagos do fgado? Clulas de Kupffer.
Os macrfagos recebem nomes especficos dependendo de onde eles
esto. Pode ser pneumcito, clulas de kupffer, clulas da micrglia, eles
recebem nomes especficos.
No fgado tambm, o prprio hepatcito, a clula heptica
parenquimatosa tambm armazena o ferro. No bao e nos ossos ele
armazenado dentro de macrfagos. E so armazenados de que forma?
Ligados a ferritina.
Quem que faz a distribuio desse ferro no vaso sanguneo? uma
outra protena chamada de transferrina.
A transferrina uma protena de transporte do sangue para os tecidos
perifricos do corpo.
Vamos recaptular voc ingere ferro de duas formas: ou ferro ligado
ao grupo heme (que aquele que vem do msculo, das carnes, do fgado),
que voc tem o transportador direto, depois de entrar na clula voc extrai o
ferro do grupo heme; ou voc tem o ferro isolado (obtido atravs de vegetais),
que precisa estar na forma ferrosa, e ele entra atravs dos canais
transportadores de ons bivalentes. O ferro intracelular vai sair pela
ferroportina, vai atravessar a membrana basal do entercito e vai entrar na
corrente sangunea. Se j havia excesso de ferro ele vai se acumular no
entercito, na clula intestinal, ligado a ferritina. Esse ferro vai ser
transportado pela transferrina que vai distribu-lo para diversos tecidos.

Geralmente transportado para todos os tecidos, onde houver enzima. Eu

no falei que as enzimas mitocondriais precisam de ferro? Ento, voc tem
mitocndria em todo canto. Ento, pequenas quantidades de ferro so
deixadas em quase todos os grupos celulares. O aporte maior ser na
medula ssea, j que voc precisa de muito ferro para sintetizar a
hemoglobina, e nos rgo de armazenamento fgado, ossos, bao,
principalmente, armazenado dentro dos macrfagos, mas o prprio
hepatcito tambm armazena ferro.
O fgado o rgo que faz a regulao da absoro de ferro. A
excreo de ferro mnima, pois o ferro geralmente utilizado na sntese de
hemoglobina. Voc no tem uma excreo menor de ferro. Quem que faz
esse feedback negativo, essa retroalimentao negativa da absoro de
ferro? O fgado produz uma substncia chamada de hepcidina, que inibe a
ao da ferroportina. Ou seja, se a absoro for muito intensa, vai chegar
muito ferro no fgado, ele vai dizer: opa, segura a. Ele vai produzir hepcidina
e ela vai inibir a ao da ferroportina, a voc vai ter mais ferro dentro do
hepatcito, no vai ter ferro na corrente sangunea. Ento a regulao da
absoro de ferro acontece pelos estoques de armazenamento heptico. Ele
pode ser armazenado junto a ferritina ou na forma de hemossiderina.
Hemossiderina uma molcula de aglomerado de ferritina. Quando voc tem
grandes quantidades de ferritina forma uma molcula chamada de
hemossiderina.
Ento ferritina e hemossiderina a forma de armazenamento do ferro
e a maior quantidade de ARMAZANEMANTO DO FERRO dentro dos
MACRFAGOS, no BAO, nos OSSOS e no FGADO, e tambm dentro dos
hepatcitos.
Aluna: Professor, e porque macrfago?
Professor: Porque uma das funes do macrfago fazer estoques de
algumas substncias, alguns metais. Na intoxicao por chumbo, por
exemplo, um dos principais lugares de armazenamento o macrfago.
Aluno: Essa ferroportina a mesma coisa da transferrina?
Professor: No, alguns autores dizem que at um subtipo, mas a
ferroportina um transportador especifico da membrana basolateral do
entercito. Ela faz com que o ferro passe do meio intracelular para o meio
extravascular. Agora dentro da corrente sangunea ele vai ser ligado
transferrina. Nos tecidos perifricos, no fgado, na medula ssea existem
receptores especficos para a transferrina. Ela se liga ao receptor
internalizada, deixa o ferro e depois volta.

Bem, o fgado produz a hepcidina que faz o feedback negativo, faz a

regulao negativa da absoro do ferro por inibio da ferroportina.
Quem normalmente faz REPOSIO DE FERRO? Pessoas que tem
uma CARNCIA DE FERRO muito importante, um dficit nutricional muito
grande. Mulheres GESTANTES, porque aquele mesmo ferro vai ser usado
para a hemoglobina dela e para a hemoglobina fetal. Ento, o feto est em
ampla diviso celular, em ampla utilizao de hemoglobina, ou seja, voc vai
ter o mesmo ferro utilizado para a formao de hemoglobina fetal e da me.
Se voc tem deficincia de ferro, voc tem diminuio do transporte de
oxignio e o indivduo fica fraco, com astenia. Ento, necessrio que voc
reponha o ferro para ele melhorar esse transporte de oxignio. Ento,
gestantes, indivduos com carncia da dieta muito importante, que tenha
sangramento volumoso por algum motivo, indivduo que tenha sangramento
gstrico, que tenha uma lcera sangrando, ento voc v uma anemia
ferropriva.
Quais so as caractersticas da anemia ferropriva do ponto de vista
dos exames laboratoriais? O que voc vai encontrar nos exames
laboratoriais alm da diminuio da quantidade de hemcias? Voc vai
encontrar o VCM DIMINUDO (microctica) e voc vai ter o CHCM BEM
DIMINUDO (hipocrmica). O VCM vai t diminudo porque o que preenche a
hemcia a hemoglobina, logo, se tem menos hemoglobina, ela vai t menos
preenchida. E o CHCM a concentrao de hemoglobina corpuscular mdia
e se voc tem menos hemoglobina, voc ter menor concentrao da
mesma. Diferentemente das anemias por carncia de B12 e do cido flico,
que voc tem um AUMENTO DO VCM, porque o folato e a vitamina B12
compem o DNA, formam nucleotdeos responsveis pela formao do DNA.
Se voc no tem DNA, voc tem prejuzo da diviso do ncleo. S que o que
acontece que as clulas dividem seu citoplasma, mas no conseguem
dividir o ncleo porque no tem DNA suficiente. Ento, voc tem uma clula
que se preparou para se dividir, duplicou o citoplasma, mas no o ncleo.
Logo, as clulas ficam maiores, porque voc tem um aumento do citoplasma.
So as anemias megaloblstica que falaremos na prxima aula.
Ento, por via oral, o ferro mais utilizado e quem em todo o posto de
sade tem e super barato o sulfato ferroso, o ferro ligado formando
esse sal que o sulfato.
Qual o problema do sulfato ferroso? Ele tem alguns efeitos adversos,
mas que so superados facilmente. Podem dar diarreia, constipao, clicas,
as fezes ficam escurecidas. Ento, importante que quando voc for
prescrever sulfato ferroso, informe ao paciente que ele pode ter um pouco de
diarreia, mal estar, nusea, porque as vezes o paciente acaba suspendendo
a medicao diante de um efeito que era totalmente previsvel.

Situaes muito graves exigem a utilizao de ferro parenteral: o ferro

por via muscular (IM) ou por via intravenosa (IV). Ento, voc tem algumas
apresentaes: o ferro dextrina, ferro sacarose, o sacarato hidroxidoferro.
Eles so usados em anemias por carncia de ferro muito intensas.
PROBLEMA: o ferro pode causar uma reao alrgica. Ento, na via IV faz
uma pequena quantidade e observa se ele no ter nenhuma reao alrgica
para poder fazer o resto da infuso. Na via IM, pode acontecer, alm da
reao alrgica, uma tatuagem na pele, pois quando ele vai ser absorvido
pelo msculo, ele fica impregnado na pele.
Existe uma patologia, que vocs estudaro em gastro, que decorre do
excesso de ferro: HEMOCROMATOSE. A hemocromatose geralmente rara,
cursa com cirrose heptica e pode cursar tambm com insuficincia cardaca,
porque o ferro comea a destruir clulas musculares cardacas. Mas o
principal quadro clnico da hemocromatose a cirrose heptica. Muito
raramente ela vai acontecer porque voc ingeriu muita quantidade de ferro.
Geralmente ela ocorre por defeito enzimtico de liberao de ferro. Ento,
existem defeitos genticos enzimticos em que voc tem dificuldade de
liberao do ferro para o meio intravascular, o ferro comea a se acumular no
hepatcito, principalmente, e voc no consegue liber-lo quando necessrio.
Esse ferro comea a destruir o hepatcito e a destruio de clulas hepticas
chamada de cirrose heptica. A hemocromatose no est como uma das
principais causa da cirrose heptica. As principais causas da cirrose heptica
a ingesto crnica de lcool etlico e as hepatites virias B e C. Agora
existem outras causas de cirrose, e a hemocromatose uma delas.
Geralmente a hemocromatose, em casos graves, tratada com
sangria. O indivduo periodicamente se apresenta ao hospital onde retirada
uma quantidade de sangue para que force a expulso de ferro dos
hepatcitos e de onde ele se acumula ferro para que voc produza
hemoglobina. Na medida que voc retira o sangue, voc aumenta a
hematopoese e voc fora a retirada desse ferro para a medula ssea. Mas
existem tambm quelantes de ferro, substncias que podem ser utilizadas
para reduzir a absoro de ferro, no caso da via oral, reduzir o acmulo de
ferro. Uma delas a deferoxamina, uma substancia que se liga ao ferro e
aumenta a sua excreo urinria. Ou quelantes por via oral, como o
deferasirox e a deferiprona que so utilizados para inibir uma grande
quantidade de ferro, nem so utilizados muito aqui no Brasil. Mas se o
indivduo, por exemplo, faz uma alta ingesto de ferro, uma criana ingere
uma grande quantidade de comprimido de sulfato ferroso, voc pode
administrar um dos canais por via oral para aumentar a excreo fecal de
ferro, porque voc diminui a absoro.