Anamnese Facial

Anexo II - FICHA DE ANAMNESE FACIAL
Nome:____________________________________________idade:_____________
Profisso:____________________________________ Data de Nasc:____/____/___
Histrico
Fez tratamento esttico anterior?
Antecedentes alrgicos?
( ) S ( ) N Qual?
( ) S ( ) N Qual?
Funcionamento intestinal normal?

Pratica esportes?
( ) S ( ) N Obs.:
( ) S ( ) N Qual?
Fumante?
( )S ( )N
Alimentao balanceada?
( ) S ( ) N Tipo?
Faz algum tratamento mdico?
( ) S ( ) N Qual?
Usa algum medicamento?
( ) S ( ) N Qual?
Usa ou j usou acido na pele?
( ) S ( ) N Qual?
gestante?
( ) S ( ) N Quantos meses?
Portador de marcapasso?
( ) S ( ) N Qual?
Presena de prtese metlica?
( ) S ( ) N Local?
Tem problemas cardacos?

Portador de epilepsia?
( ) S ( ) N Qual?
( )S ( )N
Antecedentes oncolgicos?
Ciclo menstrual regular?
( ) S ( ) N Qual?
( ) S ( ) N Obs.:
Mtodo anticoncepcional?
Cuidados dirios e produtos em uso?
Tem diabetes?
Prtese dentaria?
Costuma tomar sol?
( ) S ( ) N Qual?
( ) S ( ) N Qual?
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas.
______________________
Local e Data
______________________________
Assinatura do cliente
Observao:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________________
Exame Fsico:
Bitipo cutneo
Brilho
( ) Eudrmica
( ) Normal
( ) Mista
( ) Fosco
( ) Alpica
( ) Brilhante
Espessura
( ) Fina
Textura
( ) spera
( ) Espessa
( ) Lisa
( ) Lipdica
Relevo
Sensibilidade
( ) Rugosa
( ) Edemaciada
( ) Normal
Tonificao da Pele
( ) Firme
( )Hipersensvel
( ) Ptose Flacidez
( ) Cicatriz Hipertr.
Causa:__________________
( ) Cicatriz Atrfica
Local:________________
Grau: _____________
( ) Quelide
Nvel de Hidratao
( ) Normal
Fitzpatrick Tipo
( ) I- muito sens.
( ) Desidratao Sup.
( ) Pele irritada
Tnus Muscular
( ) Normal
Alteraes
( ) Sulco naso-g Ac.
( ) II- sens.
( ) Diminudo
( ) Linhas finas
( ) III- mod. Sens.
( ) Hipertenso
( ) Linhas profundas
( ) Desidratao Severa
( ) IV pouco Sens.
( ) Descamao
( ) stio aberto
( ) V- nunca queima
Pigmentao da pele
Caractersticas
Rugas
( ) Branca
( ) Avermelhada/ Eritema
( ) Negra
( ) Plida
( ) Amarela
( ) superficiais ( ) estticas
( ) profundas
( ) Normal
( ) dinmicas
( ) gravitacionais
Afeces Cutneas
( ) Comedo aberto
( ) Ndulos
( ) Comedo fechado
( ) Mlio
( ) Foliculite
( ) Hipertricose
( ) Ppula
( ) Hirsutismo
( ) Pstula
( ) Hipercromia
( ) Eflide / lentigo
( ) Cloasma / Melasma
( ) Acromia / Hipocro
( ) Nevo Melanoctico
( ) Roscea
( ) Cisto
( ) Telangiectasia
( ) Nevo Rubi
( ) Cicatriz
( ) Xantelasma
( ) Hiperqueratose
( ) Melanose Solar ou Actnica
( ) Melanose Periocular
Classificao de Glogau:
( ) tipo 1 leve (usualmente entre 28 a 35 anos): poucas rugas
( ) tipo 2 moderada (usualmente de 35 a 50 anos): rugas iniciais - linhas paralelas ao sorriso

( ) tipo 3 avanada (usualmente de 50 a 65 anos): rugas presente no repouso
( ) tipo 4 severa (usualmente 60 a 75 anos): muita flacidez e rugas de origem
actnica,
gravitacional e dinmica.
_______________________________________________________________________
28
Anexo III - FOTOGRAFIAS
Fotografia 01 (antes do procedimento)
Fotografia 02 (durante o procedimento)
Fotografia 03 (depois do procedimento)

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Anexo II - FICHA DE ANAMNESE FACIAL

Funcionamento intestinal normal?

Faz algum tratamento mdico?

Usa algum medicamento?

Usa ou j usou acido na pele?

Presena de prtese metlica?

Tem problemas cardacos?

( ) Sulco naso-g Ac.

( ) III- mod. Sens.

( ) Melanose Solar ou Actnica

( ) tipo 1 leve (usualmente entre 28 a 35 anos): poucas rugas

( ) tipo 2 moderada (usualmente de 35 a 50 anos): rugas iniciais - linhas paralelas ao sorriso

Anexo III - FOTOGRAFIAS

Fotografia 01 (antes do procedimento)

Fotografia 02 (durante o procedimento)

Fotografia 03 (depois do procedimento)

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