Caderno 40 PDF

MINISTRIO DA SADE
ISBN 978-85-334-2339-8
CADERNOS
9 788533 423398
de
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA

O CUIDADO DA PESSOA TABAGISTA
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
ATENO BSICA
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA
PESSOA COM DOENA CRNICA
O cuidado da pessoa tabagista

40
40
Braslia DF
2015
MINISTRIO DA SADE
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM

DOENA CRNICA
CADERNOS DE ATENO BSICA, N 40
BRASLIA DF
2015
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM

DOENA CRNICA
CADERNOS DE ATENO BSICA, N 40
BRASLIA DF
2015
2015 Ministrio da Sade.

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Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica : o cuidado da pessoa tabagista / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2015.
154 p. : il. (Cadernos da Ateno Bsica, n. 40)
ISBN 978-85-334-2339-8
1. Tabagismo. 2. Doena crnica. 3. Promoo sade. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.84
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0345
Ttulos para indexao:
Em ingls: Strategies for the care of people with chronic disease : the care of smokers
Em espanhol: Estrategias para el cuidado de la persona con enfermedad crnica : el cuidado de la persona tabaquista
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fatores de risco prevenveis para as doenas crnicas no transmissveis ......................... 23
Figura 2 Trade da dependncia fsica................................................................................................. 41
Figura 3 Um episdio de cuidado........................................................................................................ 45
Figura 4 Estgios motivacionais Roda de Prochaska ....................................................................... 51
Figura 5 Os seis componentes do mtodo clnico centrado na pessoa ............................................. 59
Figura 6 Substncias qumicas componentes do cigarro.................................................................... 85
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 Prevalncia do uso de tabaco em adultos em 14 pases que completaram a Global

Adult Tobacco Survey (2008-2010) ......................................................................................................... 24
Grfico 2 Prevalncia de fumantes no Brasil (1989-2013).................................................................. 25
Grfico 3 Prevalncia de tabagistas no Brasil segundo sexo (2013) .................................................. 26
Grfico 4 Prevalncia de tabagistas no Brasil segundo tipo de regio (2013) ................................. 26
Grfico 5 Prevalncia de fumantes no Brasil segundo escolaridade (2013) ..................................... 27
Grfico 6 Prevalncia de fumantes no Brasil segundo renda (2008)................................................. 27
Grfico 7 Prevalncia de tabagistas no Brasil segundo raa/cor (2013) ............................................ 28
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Efeitos do fumo passivo ...................................................................................................... 38

Quadro 2 Principais sintomas de abstinncia nicotina.................................................................... 40
Quadro 3 Classificao dos transtornos relacionados ao fumo pela CID-10..................................... 43
Quadro 4 Tarefas motivacionais segundo o estgio motivacional do indivduo ............................. 52
Quadro 5 Principais tcnicas cognitivas e comportamentais usadas no
tratamento de cessao de tabagismo ............................................................................... 60
Quadro 6 Abordagem mnima ou breve (Paap) ................................................................................. 62
Quadro 7 Abordagem bsica (Paapa) ................................................................................................. 63
Quadro 8 Abordagem intensiva especfica (Paapa) ........................................................................... 63
Quadro 9 Proposta de cronograma para acompanhamento de grupo de cessao do tabagismo ..... 65
Quadro 10 Critrios para utilizao de farmacoterapia na cessao de tabagismo ........................ 68
Quadro 12 Dicas prticas para controle do peso durante a cessao tabgica................................ 79
Quadro 13 Principais fatores de risco para recada ............................................................................ 82
Quadro 14 Estratgias efetivas para usurios preparados para deixar de fumar ............................ 83
Quadro 15 Principais efeitos nocivos do cigarro para a sade do adolescente ............................... 91
Quadro 16 Eventos adversos relacionados ao tabagismo durante o perodo perinatal.................. 94
LISTALISTA
DE FLUXOGRAMA
DE QUADROS
Fluxograma 1 Fluxo de identificao e abordagem do tabagista no territrio ......................... 48
LISTA DE SIGLAS
AB Ateno Bsica
APA Associao Psiquitrica Americana (American Psychiatric Association)
AVC/AVE Acidente vascular cerebral/enceflico
Ciap-2R Classificao Internacional de Ateno Primria
CICQTC Comisso de Internalizao da CQTC
CID-10 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, dcima edio
CQCT Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco da OMS
DAB Departamento de Ateno Bsica
DAP Doena arterial perifrica
DCNT Doenas crnicas no transmissveis
Dpoc Doena pulmonar obstrutiva crnica
DSM-V Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edio
ESF Estratgia Sade da Famlia
EM Entrevista motivacional
GM Gabinete do Ministro
IAM Infarto agudo do miocrdio
INCA Instituto Nacional de Cncer
MS Ministrio da Sade
ONG Organizao no governamental
OMS Organizao Mundial da Sade
Paap Perguntar e avaliar, aconselhar e preparar
Paapa Perguntar e avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar
PNCT Programa Nacional de Controle do Tabagismo
PSE Programa Sade na Escola
PTA Poluio tabagstica ambiental
TRN Terapia de reposio de nicotina
SES Secretaria Estadual de Sade
SMS Secretaria Municipal de Sade
SNC Sistema Nervoso Central
SOE Sem outra especificao
SUS Sistema nico de Sade
UBS Unidade Bsica de Sade
VEF1 Volume Expiratrio Forado no Primeiro Segundo
Vigitel Vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas por inqurito telefnico
NOTA DOS AUTORES
Ateno Bsica (AB), terminologia utilizada correntemente pelo Ministrio da Sade

para indicar o primeiro nvel de ateno sade no Sistema nico de Sade (SUS), apresenta
como sinnimos as expresses Ateno Primria Sade e Cuidados Primrios de
Sade, comumente encontradas na literatura internacional. Independentemente do termo
utilizado, deve-se ressaltar que, no Brasil, so os mesmos os seus atributos primeiro acesso,
longitudinalidade, integralidade, coordenao do cuidado, orientao familiar e comunitria e
competncia cultural e as suas responsabilidades prover um cuidado humanizado, abrangente,
qualificado, resolutivo e centrado no indivduo (BRASIL, 2010).
SUMRIO
Responsabilidades e atributos da Ateno Bsica ............................................................................... 15
Primeiro acesso .................................................................................................................................. 15
Integralidade ...................................................................................................................................... 15
Longitudinalidade .............................................................................................................................. 16
Coordenao do Cuidado .................................................................................................................. 16
Apresentao .......................................................................................................................................... 19
1 Introduo ............................................................................................................................................ 21
1.2 Epidemiologia .............................................................................................................................. 22
1.2.1 Relao do tabagismo com as doenas crnicas no transmissveis ................................. 22
1.2.2 Epidemiologia mundial ....................................................................................................... 23
1.2.3 Epidemiologia no Brasil ....................................................................................................... 24
1.3 Benefcios da interrupo do tabagismo ................................................................................... 29
2 Controle do tabaco no Brasil............................................................................................................... 31
2.1 Preveno do tabagismo ............................................................................................................. 31
2.2 Evoluo da legislao para controle do tabaco no Brasil........................................................ 32
2.3 A Conveno-Quadro para o controle do tabaco da OMS ....................................................... 33
2.4 Diretrizes para tratamento da cessao do tabagismo............................................................. 34
3 Tabagismo passivo ............................................................................................................................... 37
4 Tabagismo ativo ................................................................................................................................... 39
4.1 Dependncia ao tabaco ............................................................................................................... 39
4.1.1 Dependncia fsica (Dependncia qumica) ....................................................................... 40
4.1.2 Dependncia psicolgica ..................................................................................................... 41
4.1.3 Dependncia comportamental (Condicionamento) .......................................................... 42
4.2 Classificao diagnstica ............................................................................................................. 42
4.2.1 CID-10 ................................................................................................................................... 43
4.2.2 DSM-V ................................................................................................................................... 44
4.2.3 Ciap-2R.................................................................................................................................. 44
5 Avaliao da pessoa tabagista ............................................................................................................ 47

5.1 Os passos da avaliao da pessoa tabagista ............................................................................. 47
5.2 Avaliao quantitativa Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm ...................................... 49
5.3 Avaliao qualitativa Escala de Razes para Fumar ............................................................... 49
5.4 Estgios de motivao para cessao do tabagismo, segundo Prochaska e DiClemente ...... 50
5.5 Atitudes e posturas do profissional de sade ........................................................................... 52
6 Intervenes e tratamento .................................................................................................................. 55
6.1 Entrevista motivacional (EM) ...................................................................................................... 55
6.2 Mtodo clnico centrado na pessoa (abordagem centrada na pessoa) ................................... 58
6.3 Abordagem cognitivo-comportamental..................................................................................... 59
6.3.1 Abordagem Mnima/Breve .................................................................................................. 61
6.3.2 Abordagem bsica ............................................................................................................... 62
6.3.3 Abordagem intensiva/especfica ......................................................................................... 63
6.3.4 Organizao do grupo para cessao do tabagismo ......................................................... 64
6.4 Outras intervenes psicossociais ............................................................................................. 67
6.5 Tratamento medicamentoso ....................................................................................................... 67
6.5.1 Terapia de Reposio de Nicotina (TRN) ............................................................................. 69
6.5.2 Cloridrato de bupropiona ................................................................................................... 73
6.5.3 Tratamento medicamentoso combinado ........................................................................... 75
6.5.4 Comparao das eficcias .................................................................................................... 75
7 Obstculos e desafios para cessao .................................................................................................. 77
7.1 Ambivalncia ................................................................................................................................ 77
7.2 Ganho de peso ............................................................................................................................. 77
7.3 Sndrome de abstinncia ............................................................................................................. 80
7.4 Consumo de lcool ...................................................................................................................... 81
7.5 Preveno de recada ................................................................................................................... 82
8 Doenas relacionadas ao tabaco......................................................................................................... 85
8.1 Doenas cardiovasculares............................................................................................................ 86
8.2 Diabetes mellitus ......................................................................................................................... 87
8.3 Doenas respiratrias .................................................................................................................. 88
8.4 Neoplasias .................................................................................................................................... 88
9 Ciclos de vida e recortes populacionais .............................................................................................. 91
9.1 Crianas e adolescentes ............................................................................................................... 91
9.2 Mulheres ....................................................................................................................................... 93
9.3 Homens ......................................................................................................................................... 96

9.4 Pessoas idosas .............................................................................................................................. 97
9.5 Indivduo com comorbidades psiquitricas ............................................................................... 98
9.6 Populao negra .......................................................................................................................... 99
9.7 Indivduo em desospitalizao ................................................................................................. 100
9.8 Indivduo com cardiopatia......................................................................................................... 101
9.9 Tabagista em recada ................................................................................................................. 101
Referncias .......................................................................................................................................... 103
Glossrio
.......................................................................................................................................... 119
Anexos
.......................................................................................................................................... 125
Anexo A - Critrios diagnsticos para os transtornos de uso nocivo,

sndrome de dependncia e sndrome de abstinncia para substncias
psicoativas em geral pela CID-10 .................................................................................................... 125
Anexo B - Critrios diagnsticos para transtorno de uso de tabaco e
abstinncia de tabaco pelo DSM-V ................................................................................................ 128
Anexo C - Critrios Diagnsticos para Abuso do Tabaco pela Ciap-2R ........................................ 131
Anexo D - Questionrios de Tolerncia de Fagerstrm ................................................................ 132
Anexo E - Escala de Razes para Fumar Modificada ..................................................................... 133
Apndices
.......................................................................................................................................... 135
Apndice A - Legislao Federal vigente relacionada ao Tabagismo no Brasil ........................... 135

Apndice B - Os componentes dos mtodos Paap e Paapa .......................................................... 138
Apndice C - Proposta de instrumento para acompanhamento dos
grupos de apoio a cessao do tabagismo .................................................................................... 143
Apndice D - Roteiro de temas para as sesses em grupos estruturadas ................................... 145
Apndice E - Instrues ao tabagista em cessao para uso correto do
adesivo transdrmico de nicotina .................................................................................................. 153
Responsabilidades e
atributos da Ateno
Bsica
A Ateno Bsica (AB) ocupa uma posio privilegiada e estratgica para controle do tabaco
dentro do Sistema nico de Sade (SUS), assim como para diversos outros agravos crnicos
sade, resultado de seus quatro atributos essenciais: (1) primeiro acesso; (2) integralidade; (3)
longitudinalidade; e (4) coordenao do cuidado (BRASIL, 2010).
Para alm desses quatro atributos, espera-se que as equipes de AB sejam resolutivas, ou seja,
por meio de um cuidado qualificado e abrangente, resolvam a maior parte dos problemas de
sade da sua comunidade. Uma vez que o tabagismo ainda um problema de sade prevalente
no Pas, seguro que o cuidado da pessoa que fuma e a preveno para o incio deste hbito
fazem parte do leque de suas responsabilidades.
Primeiro acesso
O Primeiro Acesso ou Acesso de Primeiro Contato do indivduo com o sistema de sade
, enquanto atributo, descrito como a acessibilidade e a utilizao do servio de sade como
fonte de cuidado a cada novo problema ou novo episdio de um mesmo problema de sade,
com exceo das verdadeiras emergncias e urgncias mdicas (BRASIL, 2010; STARFIELD, 2002).
O Primeiro Acesso pressupe maior proximidade entre profissional/servio de sade e usurio
e a construo de vnculo mais slido entre ambos. Esses fatores se relacionam intimamente
com a efetividade de tratamentos, especialmente aqueles relacionados mudana de hbitos,
incluindo a cessao tabgica.
Integralidade
A Integralidade definida pelo leque de servios disponveis e prestados pelo servio de
AB, ou seja, aes que o servio de sade deve oferecer para que os usurios recebam ateno
integral, tanto do carter biopsicossocial do processo sade-doena, como aes de promoo,
de preveno, de cura e de reabilitao adequadas ao contexto da AB, mesmo que algumas aes
no possam ser oferecidas dentro das Unidades Bsicas de Sade (BRASIL, 2010; STARFIELD, 2002).
15
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade |

Cada indivduo tabagista nico: cada um possui a sua histria, os seus valores, as suas
preferncias, as suas expectativas e as suas necessidades. O reconhecimento dessa individualidade,
dentro do seu contexto de momento, essencial para o sucesso da cessao do uso do tabaco.
Por vezes, a cessao tabgica no ser a prioridade de momento para o indivduo, a depender
do conjunto destes fatores, isso precisa ser compreendido e respeitado. Essa postura emptica
permitir uma nova abordagem posterior do assunto, para mudana do grau de motivao,
segundo a roda de Prochaska.
Alguns tabagistas se motivaro para a cessao a partir das orientaes sobre malefcios do
cigarro, outros a partir do adoecimento de um ente prximo e outros ainda a partir do prprio
adoecimento. Por trs do hbito, sempre existe um indivduo, que pode apresentar outras
demandas e necessidades: o cigarro no pode esconder o quadro de fundo mais amplo da pessoa.
Por fim, o controle do tabaco mais um exemplo de expresso da Integralidade, pois
exige medidas de promoo (como os hbitos saudveis de vida), preveno (como a restrio
de publicidade e venda do tabaco), cura (o prprio tratamento de cessao de tabagismo) e
reabilitao (reabilitao pulmonar em pacientes com complicaes do tabaco).
Longitudinalidade
A Longitudinalidade definida pela existncia de uma fonte continuada de ateno, assim
como sua utilizao ao longo do tempo. Do mesmo modo que o Primeiro Acesso, a relao
entre a populao e sua fonte de ateno deve se refletir em uma relao interpessoal intensa
que expresse a confiana mtua entre os usurios e os profissionais de sade (BRASIL, 2010;
STARFIELD, 2002).
A pessoa que conhece e conhecida por sua equipe de sade tende a se engajar mais no
cuidado pactuado e compartilhado de sua sade, o que em ltima anlise promove maior adeso
e melhores desfechos, sendo bastante interessante no cenrio da preveno da iniciao e na
cessao tabgica.
Coordenao do Cuidado
Entende-se por Coordenao do Cuidado a capacidade de se integrar todo cuidado que o
paciente recebe em diferentes pontos, por meio do gerenciamento e da coordenao entre
os servios (BRASIL, 2010). Sem ela, a longitudinalidade perderia muito do seu potencial, a
integralidade seria dificultada e a funo de primeiro contato tornar-se-ia uma funo puramente
administrativa (STARFIELD, 2002, p. 365).
16
A Coordenao do Cuidado pode dizer respeito a um acompanhamento multidisciplinar,

como no caso de especialidade mdica ou matriciamento pelas equipes dos Ncleos de Apoio
Sade da Famlia (Nasf), mas tambm a intersees mais amplas, intersetoriais, com as reas da
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica

o cuidado da pessoa tabagista
Educao e da Assistncia Social, por exemplo. A AB nunca se desresponsabiliza do indivduo,
assumindo a funo primordial de auxiliar no desenho e na organizao da teia de servios
envolvidos no seu cuidado de sade.
17
Apresentao
O tabaco consumido pela humanidade h milhares de anos. Antes relacionado ao poder e ao

status social, o seu uso somente se disseminou na histria mais recente, principalmente a partir
da industrializao do cigarro e das aes intensivas de marketing, tornando-se um problema
para os sistemas nacionais de sade.
O seu uso contribui diretamente para o desenvolvimento de diversos agravos de sade, cuja
prevalncia vem aumentando progressivamente no ltimo sculo, gerando custos sociais e
econmicos enormes. O tabaco, consumido de diferentes maneiras, configura-se hoje como a
principal causa evitvel de morte no Brasil e no mundo.
H um esforo mundial, envolvendo organismos governamentais, no governamentais,
profissionais de sade e sociedade civil, para regulamentao e controle do uso do tabaco, de
forma a desestimular o seu consumo prevenindo a iniciao (especialmente entre os jovens) e
estimulando/apoiando a cessao para os usurios.
Nos ltimos anos, o Brasil aprovou diversas regulamentaes que tratam desde consumo de
tabaco em espaos pblicos, formas de propaganda, aumentos de impostos e regulamentao
do uso de aditivos, at polticas de substituio da agricultura do tabaco por outros produtos
agrcolas. Deve-se, em grande parte, a essas aes de impacto populacional a queda da prevalncia
do tabagismo na populao brasileira observada nas ltimas dcadas (31,7% da populao adulta
em 1989 para 14,7% em 2013) (BRASIL, 1990; 2014e).
Apesar disso, dados recentes mostram que dos tabagistas que tentam parar de fumar
(aproximadamente metade do total de tabagistas), apenas uma minoria recebe aconselhamento
de um profissional de sade sobre como parar e uma parte menor ainda recebe um
acompanhamento adequado para este fim (BRASIL, 2014e). Para enfrentar essa questo, com o
intuito de universalizar o tratamento do tabagismo, o Ministrio da Sade (MS) reviu a portaria
que dava as diretrizes para o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) e publicou
nova portaria em 2013 (Portaria MS/GM n 571, de 5 abril de 2013), que define como lcus
principal de cuidado, da pessoa que fuma, a Ateno Bsica (AB), nvel de ateno sade mais
capilarizado e prximo dos usurios. Alm da reviso das normas, o MS est trabalhando de
forma a ampliar a distribuio dos medicamentos que compem o PNCT.
19
O tratamento para a cessao do uso do tabaco, especialmente do tabagismo com o cigarro

comum, apresenta elevado custo-efetividade e aumenta significativamente as chances do usurio
de tabaco alcanar abstinncia definitiva. Logo, todos os profissionais de sade devem estar
preparados (e sensibilizados) para estimular e apoiar o seu paciente a parar de fumar.
Assim, a fim de apoiar o cuidado das pessoas que fumam, a elaborao deste Caderno de
Ateno Bsica vem cumprir com trs objetivos principais:
s 3ENSIBILIZAR GESTORES E PROlSSIONAIS DE SADE PARA O PROBLEMA DE SADE PBLICA
representado pelo tabaco e a importncia do seu controle, a partir de aes de preveno de uso
e tratamento para cessao.
s $AR SUBSDIOS PARA OS PROlSSIONAIS DE SADE EM ESPECIAL OS PROlSSIONAIS DA !" PARA
abordagem, avaliao, motivao e acompanhamento adequados da pessoa que fuma.
s /RIENTAR QUANTO S ESPECIlCIDADES DE DETERMINADAS POPULAES E CICLOS DE VIDA
permitindo um olhar individualizado para o usurio tabagista, de modo a aumentar a efetividade
da abordagem para cessao do tabagismo, sem perder de vista o sujeito e suas prioridades.
Esperamos que os objetivos deste material sejam plenamente alcanados. Para isso, contamos
ainda, como apoio didtico-pedaggico complementar, com o Curso de Cessao do Tabagismo na
Ateno Bsica, curso na modalidade educao a distncia, gratuito, disponvel na Comunidade
de Prticas1 , em <http://atencaobasica.org.br/courses>.
Que voc, profissional de sade, sinta-se seguro sobre o seu papel, sua importncia e a sua
potencialidade no cuidado das pessoas, sejam elas tabagistas ou no. Boa leitura!
20
Criada em 2013, a Comunidade de Prticas um espao on-line onde gestores e trabalhadores da Sade
se encontram para trocar informaes e compartilhar experincias sobre seu cotidiano de trabalho. Esses
atores formam, assim, uma rede colaborativa voltada para a melhoria das condies de cuidado sade da
populao, que conta em 2015 com mais de 30 mil inscritos. A Comunidade de Prticas hospeda um blog
e mais de uma centena de Comunidades especficas (a maioria delas abertas), alm de conter uma seo
para Relatos e oferecer Cursos gratuitos para todos os profissionais da AB. Conhea mais em: <https://
atencaobasica.org.br/>.
Introduo
O tabaco representa um grave problema para os sistemas nacionais de sade. Apesar dos
esforos de controle, seu uso se mantm prevalente em todo o mundo e cresceste na maioria dos
pases em desenvolvimento (excetuando o Brasil, onde a prevalncia decrescente desde o final
do sculo passado), definindo a Epidemia Mundial do Tabaco (GARRETT; ROSE; HENNINGFIELD,
2001; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001). Primeira causa de morte evitvel, o uso do tabaco
gera altos custos sociais e econmicos.
Dessa maneira, urge fortalecer, ampliar e difundir os esforos de controle do tabaco no Pas,
que vem apresentando importantes avanos nas ltimas dcadas. O controle do tabaco, no mbito
do cuidado/ateno em sade, pode ser resumido em preveno de iniciao e tratamento para
cessao do uso do tabaco, ambos objetos deste material.
Assim, a seguir, apresentam-se algumas definies relevantes a respeito do tabaco e do
tabagismo. Outras definies relevantes so apresentadas no Glossrio, ao final do Caderno.
1.1 Definies
O consumo de derivados do tabaco, definido como tabagismo, pode ser feito de diferentes
formas, definindo-se duas grandes categorias:
s Tabaco fumado.
s Tabaco no fumado.
Define-se como tabaco fumado o tabaco consumido a partir da sua queima (gerando
fumaa). O principal representante deste grupo o cigarro industrializado, que conta ainda
com os cachimbos, charutos, cigarros de palha e narguil. A fumaa exalada pelo produto afeta
no somente o usurio, definido como tabagismo ativo, mas tambm as pessoas que esto ao
seu redor e expostas poluio tabagstica ambiental em locais fechados ou cobertos, definida
como tabagismo passivo.
21

J tabaco no fumado toda forma de tabaco consumido sem a sua queima (portanto, sem gerar
fumaa). O tabaco pode ser deixado entre a gengiva e o lbio (superior ou inferior), mascado,
inalado ou aplicado sobre a pele (FIORE et al., 2008a). Ao contrrio do que se possa pensar, o
uso de tabaco no fumado tambm se relaciona a diversos problemas de sade, incluindo cncer
(especialmente em cavidade oral) e dependncia nicotina (CENTER FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION, 2009). No Brasil, as formas mais comuns de uso so o tabaco mascado e o rap
(tabaco em p, aspirado pelo nariz), mas representam uma pequena minoria na proporo total
de usurios de tabaco no Pas (BRASIL, 2011a).
Define-se como fumante regular o tabagista com consumo superior a 100 cigarros na vida e que
continua fumando. Consumo inferior ao descrito caracteriza-se como fase de experimentao.
A pessoa com consumo superior a 100 cigarros na vida e que interrompeu o uso definida como
ex-fumante (CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2009). Apesar de no serem
consensos na literatura, essas definies podem auxiliar a equipe de sade no planejamento e no
acompanhamento do cuidado da sua populao.
A cessao definitiva a interrupo permanente do tabagismo (ou at que ocorra a recada),
sem que exista, porm, consenso do perodo de tempo necessrio para se caracteriz-la. A recada
o retorno do hbito tabgico aps um perodo de interrupo, enquanto o lapso o uso
ocasional e isolado da substncia durante o perodo de abstinncia dela, caracterizado como um
deslize (CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2009; REICHERT et al., 2008).
1.2 Epidemiologia
1.2.1 Relao do tabagismo com as doenas crnicas no transmissveis
Com o advento da Transio Epidemiolgica, as doenas crnicas no transmissveis (DCNT)
tornaram-se progressivamente mais prevalentes ao longo do ltimo sculo, e representam hoje
a maior carga de doena no Brasil e no mundo. Os principais integrantes desse grupo so as
doenas cardiovasculares, as neoplasias e o diabetes mellitus. Em 2008, as DCNT representaram
63% de todas as causas de morte no mundo, sendo que 80% dessas mortes ocorreram em pases
de renda baixa e mdia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011a). No Brasil, as estatsticas
tambm so alarmantes: em 2007, 72% das mortes foram ocasionadas em decorrncia destas
patologias, sendo 31% por doenas do aparelho circulatrio, 16,3% por neoplasias e 5,2% por
diabetes (SCHMIDT et al., 2011).
22
Os principais fatores de risco prevenveis para o desenvolvimento das DCNT so o tabagismo,

o consumo excessivo de bebidas alcolicas, as dietas inadequadas e a inatividade fsica (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2011a). Dentre esses, sobressai-se o tabagismo que, ao contrrio dos
demais fatores de risco, relaciona-se no somente com as doenas cardiovasculares, o diabetes
e as neoplasias, mas tambm com as doenas respiratrias crnicas, dessa forma, impactando
significativamente no grupo das quatro principais doenas crnicas no transmissveis na
atualidade (Figura 1).

Figura 1 Fatores de risco prevenveis para as doenas crnicas no transmissveis
Tabagismo M Alimentao Sedentarismo
Abuso do
lcool
Cardiovascular
Diabetes
Cncer
Doenas
Respiratrias Crnicas
Fonte: Doenas Crnicas No Transmissveis e os Fatores de Risco, ACTBr, 2014 (Adaptado de Tobacco Atlas, 2009).
Disponvel em: <http://www.actbr.org.br/uploads/conteudo/968_Folder_final.pdf>.
O tabagismo , hoje, a principal causa global de morbimortalidade prevenvel. O tratamento

para cessao do tabagismo est entre as intervenes mdicas que apresentam a melhor relao
custo-benefcio, superior inclusive aos tratamentos direcionados para hipertenso arterial leve a
moderada, dislipidemia e infarto do miocrdio (BRASIL, 2001).
1.2.2 Epidemiologia mundial

Apesar de todo o conhecimento cientfico acumulado nos ltimos anos sobre os malefcios
relacionados ao tabaco, o seu uso continua prevalente ao redor do mundo. Embora em queda na
maioria dos pases desenvolvidos, o consumo do tabaco nos ltimos anos, com poucas excees
(uma delas, o Brasil), aumentou expressivamente nos pases em desenvolvimento (GARRETT;
ROSE; HENNINGFIELD, 2001; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001). Uma das principais causas
do crescimento da epidemia mundial do tabagismo, especialmente no Hemisfrio Sul, foi o
aumento expressivo do uso do tabaco entre mulheres jovens (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2009a). A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que um tero da populao mundial
adulta 1 bilho e 200 milhes de pessoas seja fumante, sendo que 80% delas esto em pases
em desenvolvimento. Cerca de 50% morrero precocemente devido a condies associadas ao
tabagismo, abreviando, em mdia, 15 anos de vida (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009a).
A prevalncia do tabagismo varia consideravelmente entre os pases. Ponderando dados da
pesquisa Global Adult Tobacco Survey no perodo de 2008 a 2010 (Grfico 1), que incluiu 14 pases
em desenvolvimento, Bangladesh liderou a lista com o maior nmero de usurios de tabaco
(43% da populao), sendo que aproximadamente metade (21,2% da populao) corresponde
ao consumo de tabaco no fumado (smokeless tobacco) (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2011b). Nesta pesquisa, o Brasil (18% de prevalncia de uso do tabaco poca), com as suas
taxas de prevalncia do tabagismo em constante queda nos ltimos anos, figurou no 13 lugar,
23

prevalncia superior apenas do Mxico (prevalncia de 16%) (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2011b). Em um levantamento mais abrangente da OMS de 2013,
com dados referentes a 2011, a prevalncia de tabagismo chegou a at 50% em
algumas ilhas do Pacfico (Kiribati e Nauru) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013a).

Grfico 1 Prevalncia do uso de tabaco em adultos em 14 pases que completaram a Global

Adult Tobacco Survey (2008-2010)
Fonte: WORLD HEALTH ORGANIZATION.
1.2.3 Epidemiologia no Brasil

O Brasil apresenta-se, felizmente, como uma exceo frente tendncia de expanso mundial
da Epidemia do Tabaco.
De acordo com a Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio, do Instituto Nacional de Alimentao
e Nutrio (Inan), a prevalncia de fumantes com 18 anos ou mais no Brasil em 1989 era de
31,7% (BRASIL, 1990). Entre 2002 e 2003, a prevalncia total de fumantes na populao acima
de 15 anos j havia cado para 19% (variando de 13% em Aracaju a 25% em Porto Alegre)
(BRASIL, 2004). Na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) de 2008, a prevalncia
total de fumantes na populao maior de 15 anos chegou a 17,2% (21,6% entre os homens e
13,1% entre as mulheres) (BRASIL, 2011a). Em 2013, duas pesquisas nacionais a vigilncia de
fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico (Vigitel) e a Pesquisa
Nacional de Sade (PNS) com diferentes metodologias, encontraram a prevalncia de fumantes
na populao com 18 anos ou mais de, respectivamente, 11,3% (14,4% do sexo masculino e 8,6%
do sexo feminino) e 14,7% (18,9% do sexo masculino e 11,0% do sexo feminino) (BRASIL, 2014;
2014d). Todos esses dados evidenciam uma tendncia de queda na prevalncia de tabagistas na
populao brasileira nas ltimas dcadas.
24

Grfico 2 Prevalncia de fumantes no Brasil (1989-2013)
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
Prevalncia de
fumantes
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
PNSN
1989 (> 18
anos)
Inqurito
PNAD
Domiciliar 2008 (>15
de 2004
anos)
(>15 anos)
PNS 2013
(> 18
anos)
Fonte: INAN, 1990; IBGE; FIOCRUZ, 2010, 2014.
Essa reduo no nmero de fumantes pode ser explicada como consequncia de uma srie
de aes macrorregulatrias, visando reduzir a atratividade do cigarro como: proibio de
publicidade do tabaco, aumento de impostos sobre o produto, incluso de advertncias mais
explcitas sobre os efeitos danosos do tabaco nos maos, legislao para restrio do fumo em
ambientes fechados, campanhas para controle do fumo e o desenvolvimento de programas de
abordagem e tratamento, as quais sero abordadas adiante (BRASIL, 2014b).
- Caractersticas da populao tabagista
Algumas variveis se associam prevalncia de tabagismo, em especial o sexo, a raa/cor, o
tipo de regio, a escolaridade e a renda. A prevalncia de tabagismo consistentemente superior
no sexo masculino, na raa/cor preta e na regio rural. Em relao escolaridade, as propores
de fumantes so mais expressivas entre aqueles com menor grau de instruo, reduzindo-se
progressivamente medida que se aumentam os anos de estudo. Alm disso, a prevalncia de
fumantes encontrada tambm se apresenta inversamente proporcional renda (BRASIL, 2011a;
2014e; 2014d).
25

Grfico 3 Prevalncia de tabagistas no Brasil segundo sexo (2013)
25,00%
19,20%
20,00%
15,00%
11,20%
Masculino
10,00%
Feminino
5,00%
0,00%
Sexo (PNS 2013)
Fonte: IBGE; FIOCRUZ, 2014.
Grfico 4 Prevalncia de tabagistas no Brasil segundo tipo de regio (2013)
18,00%
17,40%
17,00%
16,00%
Urbana
15,00%
14,60%
14,00%
13,00%
Tipo de regio (PNS 2013)
26
Rural

Grfico 5 Prevalncia de fumantes no Brasil segundo escolaridade (2013)
20,00%
15,00%
0 a 8 anos de estudos
15,00%
10,30%
10,00%
7,40%
5,00%
9 a 11 anos de estudos
12 ou mais anos de
estudos
0,00%
Escolaridade (VIGITEL 2013)
Fonte: BRASIL, 2014d.
Grfico 6 Prevalncia de fumantes no Brasil segundo renda (2008)
25,00%
23,10%
20,40%
20,00%
15,00%
17,60%
16,10%
13,30%
Menos de 1/4 de
salrio mnimo
1/4 a menos de 1/2
salrio mnimo
1/2 a 1 salrio mnimo
10,00%
1 a menos de 2 salrios
mnimos
5,00%
2 salrios mnimos ou
mais
0,00%
Renda (PNAD 2008)
Fonte: BRASIL, 2014d.
27

Grfico 7 Prevalncia de tabagistas no Brasil segundo raa/cor (2013)
20,00%
17,80%
18,00%
16,40%
16,00%
Brancos
14,00%
13,10%
12,00%
Pretos
Pardos
10,00%
8,00%
Raa/Cor (PNS 2013)
A PNS 2013 evidenciou outras estatsticas importantes, relacionadas aos resultados de polticas
macrorregulatrias citadas anteriormente. A proporo de pessoas com 18 anos ou mais que
afirmaram terem sido expostas mdia antitabaco foi quase duas vezes maior que a proporo na
mesma populao exposta mdia pr-tabaco (52,1% x 28,7%). Alm disso, 86,2% dos fumantes
atuais afirmaram exposio s advertncias de sade nos maos de cigarro. A pesquisa encontrou
que 17,2% da populao adulta brasileira ex-fumante, superando a prevalncia de tabagismo
atual (IBGE; FIOCRUZ, 2014).
- O impacto do tabagismo no Brasil
Apesar da queda progressiva do seu uso, o tabaco ainda gera um alto custo social e econmico
para o Pas, somando custos diretos de assistncia e indiretos por reduo da produtividade com
absentesmo, aposentadoria por invalidez e morte prematura. A partir de dados de prevalncia
de 2008, o gasto calculado em sade atribudo ao tabagismo foi R$ 20,68 bilhes (destes, R$
15,71 bilhes para o sexo masculino). O tabaco foi responsvel por 13% do total de mortes no
Brasil, reduzindo a expectativa de vida do brasileiro fumante em cinco anos em relao ao no
fumante. Em relao aos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, a carga de doenas
atribuda ao tabagismo foi de 1.873.415 disability-adjusted life year (DALYs), principalmente por
infarto agudo do miocrdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC), cncer de pulmo e doena
pulmonar obstrutiva crnica (Dpoc) (ALIANA DE CONTROLE DE TABAGISMO, 2012).
- O acesso ao tratamento
28
H evidncias de que o apoio ofertado aos tabagistas para cessao do tabagismo pelos
servios de sade no Brasil ainda deficiente e insuficiente, apesar do elevado porcentual dos
fumantes que desejam ou tentam parar de fumar. Na PNS de 2013, dos tabagistas com idade
de 18 anos ou mais entrevistados, 51,1% afirmaram que tentaram parar de fumar nos 12 meses
anteriores. Do total de fumantes, porm, apenas 8,8% afirmaram ter procurado tratamento com
profissional da Sade para a tentativa de cessao (IBGE; FIOCRUZ, 2014).

Dados semelhantes foram encontrados na Pnad 2008. Do total de entrevistados com 15 anos
ou mais, 51,1% referiram desejo de parar de fumar apesar de mais da metade destes no terem
planos de parada para os 12 meses subsequentes. Apenas 57,1% dos tabagistas afirmaram ter
sido advertidos a parar de fumar por servios de sade nos 12 meses anteriores. Do total de
entrevistados que pararam de fumar no mesmo perodo, apenas 15,2% afirmaram ter recebido
aconselhamento de profissionais durante a tentativa de cessao e somente 6,7% terem usado
medicamentos para isso (BRASIL, 2011a). Todos esses dados indicam ainda um baixo acesso dos
fumantes aos avanos no campo do tratamento do tabagismo, que pode aumentar as taxas de
cessao de 3% para at 30% em um ano (BRASIL, 2001).
Como resposta a este problema, o acesso ao tratamento para cessao do tabagismo no Brasil
tem sido ampliado nos ltimos anos, abrangendo as equipes da AB. Dessa forma, a identificao,
a abordagem e o tratamento da pessoa tabagista podem (e devem) ser realizadas no seu
territrio, melhorando a sade e a qualidade de vida do usurio, e contribuindo para o controle
dos custos envolvidos no tratamento para cessao do tabagismo no Pas.
Em 2011, o Brasil assumiu o compromisso, na Reunio de Alto Nvel sobre Doenas Crnicas No
Transmissveis, realizada pela ONU com vrios chefes de Estado, de trabalhar veementemente na
implementao dos artigos da Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco, que sero descritos
com mais detalhes adiante. A meta reduzir em dez anos a prevalncia do tabagismo de 14,8%
para 9,1% at o ano de 2022 (MALTA; SILVA JNIOR, 2013).
1.3 Benefcios da interrupo do tabagismo

Em famoso estudo prospectivo realizado no Reino Unido, constatou-se que o ato de parar
de fumar, ainda que com idade mais avanada, aumenta a expectativa de vida da pessoa. Os
fumantes que interromperam o processo aos 60 anos conquistaram pelo menos 3 anos de vida
adicionais na expectativa de vida; aqueles que interromperam o tabagismo aos 50 anos ganharam
6; e os que o fizeram aos 40 obtiveram cerca de 9 anos adicionais. Os que pararam antes da meiaidade ganharam aproximadamente dez anos de vida e tiveram curvas de sobrevida semelhantes
s de pessoas que nunca fumaram (DOLL et al., 2004).
A cessao do tabagismo gera importantes benefcios em longo prazo na sade das pessoas.
Parar de fumar antes dos 50 anos provoca uma reduo de 50% no risco de morte por doenas
relacionadas ao tabagismo aps 16 anos de abstinncia. O risco de morte por cncer de pulmo
sofre uma reduo de 30% a 50% em ambos os sexos aps dez anos sem fumar, e o risco de doenas
cardiovasculares cai pela metade aps um ano sem fumar (BRASIL, 2001).
Alm da importante reduo no risco relacionado s doenas crnicas, h outros benefcios
relevantes com a cessao do tabagismo, como (BRASIL, 2001):
s Melhora da autoestima, do hlito, da colorao dos dentes e da vitalidade da pele.
s Melhora do convvio social com pessoas no tabagistas.
s Melhora no desempenho de atividades fsicas.
29

s Reduo dos danos ao meio ambiente: para cada 300 cigarros produzidos uma rvore
derrubada e o filtro do cigarro leva cerca de 100 anos para ser degradado na natureza.
Todos esses dados justificam o esforo mundial de controle do tabaco, incluindo as aes de
cessao do tabagismo. Os profissionais de sade devem, sempre que possvel, promover aes de
informao, incentivo e apoio ao abandono do tabagismo. Pesquisas confirmam que abordagens
rpidas, repetidas em cada consulta, reforando os malefcios do tabaco e a importncia da
cessao do seu uso, aumentam significativamente as taxas de abstinncia. Apesar de as taxas
de sucesso aumentarem individualmente com o aumento da intensidade da abordagem do
tabagista, o impacto em termos de sade pblica parece ser superior com abordagens breves
em um maior nmero de usurios em relao a abordagens intensivas direcionadas a poucos
usurios (FIORE et al., 2008a).
Os profissionais da AB assumem um papel de destaque nesse cenrio j que, a partir da oferta
de cuidado longitudinal, integral e mais prximo ao usurio, se encontram em posio privilegiada
para o fortalecimento do vnculo, aumentando sensivelmente a efetividade do tratamento para
cessao de tabagismo.
30
Controle do tabaco
no Brasil
2.1 Preveno do tabagismo

O Brasil considerado referncia mundial no controle do tabaco, resultado de um longo
trabalho voltado a este propsito, intensificado desde a dcada de 1980. Para tanto, foram
fundamentais o incentivo e a adoo de aes educativas e de tratamento, aliados a medidas
legislativas, publicitrias e econmicas.
Visto o impacto na sade, individual e coletivamente, essencial que sejam desenvolvidas
aes de preveno ao uso do tabaco, especialmente no mbito da Sade e da Educao. Nesse
sentido, informar os usurios da unidade de sade acerca dos malefcios do tabagismo uma das
ferramentas mais importantes, bem como estabelecer parcerias intersetoriais para divulgao
dessas informaes em escolas, parques ou outros espaos da comunidade (BRASIL, 2001).
O profissional de sade pode articular aes com os profissionais dos Ncleos de Apoio
Sade da Famlia (que podem auxiliar no manejo de usurios com comorbidades psiquitricas ou
que estejam com dificuldades em relao nutrio para frear o ganho de peso, por exemplo),
bem como acionar ferramentas e equipamentos de sade, como a Academia da Sade, inclusive
realizando os grupos de acompanhamento nos polos, de modo a estimular as prticas coletivas
e de exerccio fsico.
Saiba mais sobre a Academia da Sade acessando: <www.saude.gov.br/academiadasaude>.
Um grupo especialmente vulnervel para iniciao do tabagismo e, por isso, prioritrio para
as aes de preveno do uso de tabaco, so as crianas e os adolescentes. Nesse sentido, o
Programa Sade na Escola pode ser mais um espao para os profissionais de sade tratarem do
tema tabagismo nas intervenes que realizam nas escolas (BRASIL, 2007).
Voc conhece o Programa Sade na Escola? Conhea mais em: <http://dab.saude.gov.br/
portaldab/pse.php>.
31

2.2 Evoluo da legislao para controle do tabaco no Brasil

As aes para o controle do tabaco no Brasil evoluram marcadamente nas ltimas dcadas do
sculo XX, paralelamente ao aumento expressivo da prevalncia de fumantes no Pas. Em 1979,
foi criado o primeiro programa nacional de combate ao fumo, elaborado por 46 entidades, entre
entidades mdicas, universitrias, secretarias de sade e outras, sob a liderana da Sociedade
Brasileira de Cancerologia. Contudo, somente a partir de 1985 houve uma participao mais
efetiva do governo federal, primeiro com a criao do Grupo Assessor para o Controle do
Tabagismo no Brasil e, no ano seguinte, com a criao do Programa Nacional de Combate ao
Fumo, vinculado ao Ministrio da Sade (ROMERO; COSTA E SILVA, 2011).
A partir de 1989, a governana do controle do tabagismo no Brasil passa a ser articulada pelo
Ministrio da Sade, por meio do Instituto Nacional de Cncer, o que inclui um conjunto de aes
nacionais que compem o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT). O Programa tem
como objetivo geral reduzir a prevalncia de fumantes e, consequentemente, a morbimortalidade
relacionada ao consumo de derivados do tabaco no Brasil, seguindo um modelo lgico onde
aes educativas, de comunicao, de ateno sade, com aes legislativas e econmicas,
potencializam-se para prevenir a iniciao do tabagismo, promover a cessao do tabagismo e
proteger a populao dos riscos do tabagismo passivo, alcanando, assim, o objetivo proposto.
Apesar das aes governamentais e no governamentais para controle do tabaco antecederem,
em muito, o ano de 1989, foi a partir da Constituio Federal de 1988 e a criao do SUS, dentro de
um contexto de crescente reconhecimento e valorizao do conceito da Promoo de Sade, que
se iniciou a organizao efetiva dessas iniciativas. H, ento, a ampliao marcante da legislao
e a definio das responsabilidades de rgos especficos, culminando no desenho de Polticas
Nacionais especficas, por exemplo, a Poltica Nacional de Promoo da Sade, revisada em 2014.
Nessa perspectiva, um dos marcos estratgicos essenciais para propiciar o alcance nacional dessas
aes foi a articulao de uma rede de parcerias, envolvendo representaes de Secretarias
Estaduais e Municipais de Sade (que permitiu a descentralizao da gerncia das aes de controle
do tabagismo em estados e municpios), de diferentes setores do Ministrio da Sade, de outros
ministrios, assim como de organizaes no governamentais e de organizaes internacionais
intergovernamentais no mbito regional e global (BRASIL, 2001; ROMERO; COSTA E SILVA, 2011).
A incluso do tabagismo em importantes instrumentos legislativos retrata a importncia do
tema na agenda de sade do Pas. A partir da Portaria MS/GM n 2.608, de 28 de dezembro de
2005, as aes para a criao de ambientes mais saudveis so incentivadas financeiramente
no mbito da Vigilncia e Preveno de Doenas e Agravos No Transmissveis. As Vigilncias
Sanitrias dos municpios, desde ento, podem e devem ser capacitadas para as aes de controle
do tabagismo, orientando a populao e os estabelecimentos comerciais sobre a importncia
dos ambientes saudveis, sem fumaa de derivados de tabaco. O cumprimento da Lei Federal
n 9.294, de 15 de julho de 1996, que dispe sobre o uso de derivados de tabaco em recintos
de uso coletivo, estende as medidas de proteo da sade (por meio de aes educativas e
regulatrias para ambientes livres de fumaa) a todas as Unidades de Sade, escolas e ambientes
de trabalho em todos os municpios brasileiros.
32

Nesse mbito, ainda se destaca a Poltica Nacional de Promoo de Sade, redefinida pela
Portaria MS/GM n 2.446, de 11 de novembro de 2014. Esta Poltica traz, entre suas aes especficas,
a Preveno e controle do tabagismo e descreve como tema prioritrio o enfrentamento do uso
do tabaco e seus derivados, que compreende promover, articular e mobilizar aes para reduo
e controle do uso do tabaco, incluindo aes educativas, legislativas, econmicas, ambientais,
culturais e sociais (BRASIL, 2014f).
O avano do Brasil no controle do tabaco pode ser observado pelo avano em medidas
legislativas e econmicas ao longo dos anos, com destaque s restries publicidade de
derivados de tabaco, criao de ambientes livres de fumaa do tabaco, incluso de advertncias
sanitrias (com imagens aversivas) nos maos de cigarro, incluso de tratamento do tabagismo
no SUS, entre outras.
Foi compilada e apresentada, no Apndice A, a Legislao Federal Brasileira mais relevante
vigente relacionado ao Tabagismo.
2.3 A Conveno-Quadro para o controle do tabaco da OMS

Reconhecendo o tabagismo como importante e globalizado problema de sade pblica, por
ocasio da 52 Assembleia Mundial da Sade, foi aprovado o texto final da Conveno-Quadro
para o Controle do Tabaco (CQCT), entrando em vigor em 27 de fevereiro de 2005, sendo o primeiro
tratado internacional de sade pblica da histria da OMS. As principais medidas para controle
do tabaco definidas pela CQCT esto elencadas no Quadro 1. At 19 de outubro de 2014, a CQCT
contava com 168 pases signatrios e 179 ratificaes, alcanando uma cobertura expressiva da
populao mundial, o que evidencia o reconhecimento da relevncia da pauta e da necessidade
de um esforo mundial, a partir de polticas globais, para o efetivo controle desta epidemia. O
Brasil teve sua adeso ao CQCT ratificada em 27 de outubro de 2005, pelo Senado Federal, e
progressivamente incorpora as medidas definidas na CQCT dentro de seu PNCT, especialmente
por meio da Comisso Nacional para Implementao da CQCT (CONICQ) e da Comisso de
Internalizao da CQTC (CICQTC) (BRASIL, 2014b; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009b; 2014).
A OMS preconiza seis aes centrais para reduo e preveno do consumo do tabaco no
mbito mundial, a saber (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008):
s Monitorar o consumo do tabaco e as polticas de preveno.
s Garantir s pessoas que no fumam um ambiente livre de tabaco.
s Oferecer ajuda a quem deseja parar de fumar.
s Advertir sobre os perigos do tabaco (incluindo as advertncias nas carteiras de cigarro).
s Aplicar as proibies de publicidade, promoo e patrocnio do tabaco.
s Elevar os impostos sobre o cigarro (um aumento de 10% nos preos dos cigarros poderia
reduzir o seu consumo de 4% nos pases de renda alta a 8% nos pases de mdia e
baixa renda).
33

Conhea mais sobre a CQCT no site oficial da OMS: <http://www.who.int/fctc/en/>.
A verso completa do texto final da CQCT est disponvel nos links <http://www.who.int/
fctc/text_download/en/> (lngua inglesa) e <http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/convencao_
quadro_texto_oficial.PDF> (traduzida para o portugus).
A Legislao Federal Brasileira relacionada adeso e implementao das medidas elencadas
pela CQCT encontra-se compilada no Apndice A.
Embora o Brasil seja o segundo maior produtor e o maior exportador mundial de tabaco, o
Pas tem conseguido desenvolver aes importantes para o controle do tabagismo, das quais se
destacam: (1) as campanhas alertando sobre as armadilhas dos cigarros de baixo teor de nicotina,
proibindo as expresses light e mild nas embalagens; (2) a proibio das propagandas de cigarro,
exceto nos pontos de venda; (3) a colocao de gravuras nas embalagens de cigarro, mostrando os
efeitos danosos do tabaco; (4) a criao de ambientes 100% livres de fumaa; e (5) a descentralizao
do Programa Nacional de Controle do Tabagismo, oferecendo tratamento para o fumante que
deseja parar de fumar, com nfase na Ateno Bsica (AB). Todas essas aes, refletidas na queda
contnua da prevalncia de tabagismo no Pas nas ltimas dcadas, tm conferido ao Brasil o
reconhecimento enquanto uma liderana internacional no controle do tabaco (AMERICAN CANCER
SOCIETY, 2003; BRASIL, 2014d).
2.4 Diretrizes para tratamento da cessao do tabagismo

A partir de 1996, o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) passou a implementar aes
com vistas a promover a cessao do tabagismo no Pas. No ano seguinte foi lanado o livro Ajudando
seu Paciente a Deixar de Fumar, com informaes sobre dependncia da nicotina, abordagem
mnima ao tabagista e uso de medicamentos no tratamento do tabagismo (BRASIL, 1997; 2001).
Em 2000, o INCA organizou e coordenou o I Encontro Nacional de Consenso sobre Abordagem
e Tratamento do Fumante, com o objetivo de oferecer recomendaes sobre condutas a serem
empregadas no tratamento do tabagista no Brasil. Participaram desse Encontro profissionais de
diferentes regies do Pas com reconhecida experincia na prtica da cessao do tabagismo, alm
de Conselhos e Associaes Profissionais, Sociedades Cientficas da rea da Sade e os membros
da Cmara Tcnica de Tabagismo do INCA. Este encontro gerou a publicao do Consenso em
Abordagem e Tratamento do Fumante, em 2001. Nele apresentam-se recomendaes para
avaliao, acompanhamento e tratamento dos fumantes, com nfase na abordagem cognitivo-comportamental (base da cessao do tabagismo) e informaes bsicas sobre o tratamento
medicamentoso, baseadas nas evidncias cientficas disponveis poca, servindo de base para as
aes de implantao do tratamento do tabagismo na rede SUS (BRASIL, 2001).
34
Da legislao referente cessao do tabagismo, destaca-se a Portaria MS/GM n 571, de

5 de abril de 2013, a qual atualizou as diretrizes do tratamento do tabagismo no mbito do
SUS, reforando a Ateno Bsica (AB) enquanto um espao privilegiado e estratgico para o
desenvolvimento das aes de estmulo e apoio adoo de hbitos mais saudveis. A Portaria
MS/GM 571/2013 est disponvel na ntegra no link <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2013/prt0571_05_04_2013.html>.

Pelas reconhecidas consequncias do tabagismo para a sade, o tratamento para cessao do
tabagismo deve ser valorizado e priorizado nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) tanto quanto
os tratamentos para hipertenso ou diabetes. O tratamento para cessao do tabagismo tem
sido referido como o padro-ouro de custo-efetividade nos cuidados em sade, tendo em vista
que o custo de implementao do programa de controle do tabagismo, incluindo os dispositivos
de capacitao profissional e a aquisio de medicamentos, muito menos oneroso do que o
tratamento dos demais fatores de risco cardiovascular ou o tratamento das doenas relacionadas
ao tabaco (FIORE et al., 2008a; KAHENDE et al., 2009).
apresentada, no Apndice A, a principal Legislao Federal vigente relacionada ao tratamento
para a cessao do tabagismo no Brasil.
No momento da elaborao deste material, est sendo avaliado concomitantemente pela
Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS (Conitec) do Ministrio da Sade o 3
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Dependncia Nicotina, que atualizar o Protocolo
Clnico prvio, revogado (com a Portaria MS/SAS n 442/2004) pela Portaria MS/GM n 571/2013.
35
Tabagismo passivo
O tabagismo passivo consiste na inalao da fumaa de derivados do tabaco cigarro,

charuto, cigarrilhas, cachimbo, narguil e outros produtores de fumaa por indivduos no
fumantes que convivem com fumantes (especialmente em ambientes fechados), tambm descrito
como exposio Poluio Tabagstica Ambiental (PTA). A fumaa expelida contm, em mdia,
trs vezes mais nicotina, trs vezes mais monxido de carbono e at 50 vezes mais substncias
cancergenas do que a fumaa inalada pelo fumante aps passar pelo filtro do cigarro. Estudos
mostram que no h nvel seguro de exposio ambiental fumaa de tabaco (GLANTZ; PARMLEY,
1995; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1987; 2009a).
Estima-se que um tero dos adultos no mundo esto exposto PTA e que cerca de 40% de todas
as crianas tambm o esto. Estas, por terem a frequncia respiratria mais elevada que o adulto,
so mais vulnerveis aos efeitos da exposio, sendo que frequentemente j foram expostas
s substncias txicas do tabaco desde a vida intratero. Presume-se que o tabagismo passivo
seja responsvel por aproximadamente 600 mil mortes prematuras por ano em todo o mundo,
sendo 64% delas em mulheres e 31% em crianas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009a).
O fumo passivo est relacionado a diversas doenas respiratrias como rinite, sinusite, otite,
asma, Dpoc e cncer de pulmo, alm do aumento em 30% do risco cardiovascular (RCV) do
indivduo. Gestantes e seus recm-nascidos expostos fumaa de derivados do tabaco apresentam
mais problemas de sade. Alm de doenas e bitos, o tabagismo passivo contribui tambm para
a diminuio na fertilidade de homens e mulheres (FAUGHT; FLOURIS; CAIRNEY, 2009; FLOURIS;
KOUTEDAKIS, 2011).
O Quadro 1 sumariza os principais efeitos em sade do tabagismo passivo.
37

Quadro 1 Efeitos do fumo passivo
Efeitos imediatos do fumo passivo:
Irritao dos olhos e nariz
Dor de cabea
Dor de garganta
Tosse
Efeitos de longo prazo do fumo passivo:
Em lactentes:
Risco cinco vezes maior de Sndrome da Morte Sbita Infantil
Aumento da frequncia de doenas pulmonares diversas
Em crianas:
Reduo do crescimento
Reduo da funo pulmonar
Aumento da frequncia de tosse e chieira torcica
Desenvolvimento e/ou agravamento de asma
Aumento da frequncia de outras doenas respiratrias, como pneumonia e bronquite
Aumento do risco cardiovascular quando na idade adulta
Em adultos:
Risco aumentado em 30% de cncer de pulmo
Risco aumentado em 24% de infarto do miocrdio
Aumento do risco de cncer de seios da face
Desenvolvimento e agravamento de bronquite crnica e enfisema
Fonte: Tabagismo Passivo (INCA, s/data).
Os dados do Vigitel de 2013 apontam que 10,2% dos adultos brasileiros (9,6% dos homens e
10,7% das mulheres) no fumantes moram com pelo menos uma pessoa tabagista dentro de casa
(BRASIL, 2014d). Dados semelhantes foram encontrados na PNS, com a prevalncia de 10,7% dos
adultos (9,5% em homens e 11,7% em mulheres) (IBGE; FIOCRUZ, 2014). Alm disso, 9,8% (14,1%
dos homens e 6,1% das mulheres) e 13,9% (16,9% dos homens e 10,4% das mulheres) dos adultos
que no fumam, segundo, respectivamente, Vigitel e PNS, convivem com ao menos um colega
que fuma no local de trabalho (BRASIL, 2014d; IBGE; FIOCRUZ, 2014).
Recomenda-se que, pelo risco que oferece sade do indivduo, o tabagismo passivo seja
frequentemente indagado aos usurios dos servios de sade (tanto quanto o tabagismo ativo),
incluindo tambm as crianas, podendo constituir-se como importante estratgia de identificao
de fumantes e motivao destes para abandono do tabaco.
38
Tabagismo ativo
Como apresentado anteriormente, o tabagismo ativo por definio refere-se ao uso engajado
pelo indivduo de qualquer produto derivado do tabaco. A seguir, so descritas as diversas faces da
dependncia ao tabaco.
4.1 Dependncia ao tabaco

A nicotina considerada uma droga psicoativa (ou psicotrpica) estimulante do Sistema
Nervoso Central (SNC), uma vez que capaz de alter-lo, provocando mudanas no humor, na
percepo, no estado emocional, no comportamento e na aprendizagem. Para que a droga seja
considerada de efeito psicoativo, necessrio haver evidncias de que o comportamento para
seu uso seja reforado, em certa medida, pelo prprio efeito da substncia, e esta situao se
aplica ao cigarro. A nicotina provoca dependncia, j que gera a necessidade compulsiva do uso
dela, e o resultado disso que o cigarro passa a ser controlador do comportamento do indivduo
(ISMAEL, 2007).
Observa-se que o indivduo fuma por diferentes razes, destacando-se como as principais
(CARVALHO, 2000; LABBADIA et al., 1995; LESHNER, 1996; SOUZA et al., 2009):
s Estimulao, onde o fumar pode ser percebido como modulador de algumas funes
fisiolgicas, melhorando a ateno, a concentrao e a energia pessoal.
s Ritual, j que esto envolvidos vrios passos at que se acenda o cigarro.
s Prazer, pois a nicotina induz a liberao de substncias endgenas que aumentam a sensao
de bem-estar por meio da estimulao no crebro dos circuitos neuroqumicos de recompensa.
s Reduo de ansiedade e estresse, importante efeito resultante da ligao qumica da
nicotina com o seu receptor cerebral, com uma sensao momentnea de alvio dos sintomas
de ansiedade e estresse.
s Hbito, aqui entendido como um condicionamento do fumar em determinadas situaes ou
circunstncias, tais como logo aps o almoo, por exemplo.
39

s Dependncia, relacionada perda do controle, compulso do uso e tolerncia da
nicotina, classificada como dependncia fsica/farmacolgica, dependncia psicolgica ou
dependncia social/comportamental.
4.1.1 Dependncia fsica (Dependncia qumica)

A nicotina, assim como as demais Drogas de Dependncia, aumenta a liberao de diversos
neurotransmissores no SNC, especialmente da dopamina nas sinapses neuronais do sistema
mesolmbico. O crebro dependente de nicotina, dessa forma, tem modificada a sua neurobiologia
pelo uso contnuo da substncia (ROSEMBERG, 2002; WISE; BOZARTH, 1987).
A nicotina inalada na fumaa do cigarro chega ao crebro em um curto perodo de tempo
aproximadamente 10 segundos onde alimenta os receptores das clulas cerebrais capazes de reconhecla. O organismo ento reage nicotina e adapta a sua funcionalidade presena da substncia,
configurando o quadro de dependncia fsica, geralmente no decorrer de um a trs meses de uso.
A Dependncia Fsica indica que o corpo se adaptou fisiologicamente ao consumo habitual
da substncia, surgindo sintomas quando o uso da droga termina ou diminudo (SCHUCKIT,
1991, p. 6). As principais adaptaes relacionadas Dependncia Fsica so os fenmenos de
Tolerncia e Sndrome (ou Sintomas) de Abstinncia (ROSEMBERG, 2002).
Define-se como Tolerncia o aumento gradativo da quantidade necessria da droga no caso,
a nicotina a ser consumida pelo indivduo para se alcanar os mesmos efeitos. Dessa forma,
quanto maior a tolerncia, maior a necessidade da substncia, o que acaba por resultar em maior
dependncia fsica dela (ROSEMBERG, 2002).
J a Sndrome de Abstinncia (ou Sintomas de Abstinncia) refere-se ao surgimento de sinais
e sintomas fisiolgicos a partir da supresso do efeito da droga, consequente reduo dos
estmulos no SNC, e que geralmente desaparecem rapidamente aps o consumo da droga
no caso, o cigarro fumado. Os principais sintomas de abstinncia da nicotina so elencados no
Quadro 2 (BRASIL, 1997; CARVALHO, 2000; ISMAEL 2007; ROSEMBERG, 2002).
Quadro 2 Principais sintomas de abstinncia nicotina
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
Forte desejo de fumar

Inquietao
Transpirao sbita e/ou excessiva
Alteraes do sono/insnia
Sensao de tristeza/depresso
Ansiedade
Irritabilidade
Agressividade
Dificuldades de concentrao
Dor de cabea
Tontura
Constipao intestinal
Fonte: Elaborao prpria.
40

Tolerncia e Sintomas de Abstinncia levam o indivduo ao uso cada vez mais frequente e
intenso da droga, o que resulta na perda (ou dificuldade) do controle do seu consumo, ainda que
consciente dos problemas interpessoais e/ou de sade advindos do comportamento, definindo
a Compulso. Compe-se, assim, a trade da dependncia fsica: (1) tolerncia; (2) sintomas de
abstinncia; (3) compulso (ROSEMBERG, 2003), conforme Figura 2.
Figura 2 Trade da dependncia fsica
Tolerncia
Dependncia
fsica
(qumica)
Uso
compulsivo
Sintomas
de
abstinncia
4.1.2 Dependncia psicolgica

A dependncia psicolgica consiste na ideao que a pessoa desenvolve quanto necessidade
da substncia para se alcanar um equilbrio ou percepo de bem-estar e, portanto, desempenha
papel importante na manuteno do tabagismo. O cigarro atua como um regulador de situaes
emocionais e o seu uso pode ser associado pelo fumante a um melhor desempenho de suas
funes cognitivas a ateno, por exemplo e consequentemente do seu rendimento. Em
diversas circunstncias, no existe necessidade orgnica de nicotina, porm o fumante usa o
cigarro pela expectativa de alcanar uma sensao prazerosa e, dessa forma, passar por situaes
adversas da vida de uma maneira menos sofrida (BRASIL, 1997; 2001; REINA; DAMASCENO;
ORIVE, 2003; SCHUCKIT, 1991).
Esse tipo de dependncia ocorre paralelamente dependncia fsica (qumica) e pode ser
difcil de ser percebida e tratada. O cigarro frequentemente usado para reduo da ansiedade
pelo fumante quando diante de uma situao de estresse. O fumo ainda associado pela pessoa
tabagista como meio de alvio da sensao de vazio e tristeza, e de busca por um companheiro
em situaes de solido (ISMAEL, 2007).
41

4.1.3 Dependncia comportamental (Condicionamento)

Alm das dependncias fsica e psicolgica, existe uma associao do uso do cigarro a outros
comportamentos e situaes da pessoa fumante. Descreve-se como Dependncia comportamental
a compulsividade na busca por e no consumo da substncia no caso, a nicotina a fim de
evitar estados disfricos, sendo resultante ou relacionada a determinadas atividades cotidianas
(sociais, ocupacionais ou relacionais), que passam ento a girar em torno daquela (AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2000).
O comportamento dependente reforado pelas consequncias descritas acima da ao
farmacolgica (euforia/prazer) da nicotina, ou seja, o dependente de nicotina comea a associar
humores, situaes ou fatores ambientais especficos aos efeitos reforadores da droga. Este
um aspecto de extrema importncia na abordagem da cessao do tabagismo, j que pode com
frequncia acometer e acarretar a recidiva do uso da droga aps um perodo de abstinncia
(ISMAEL, 2007).
Pela Teoria Comportamental da Dependncia, o ato de fumar pode ser mantido especialmente
pelo condicionamento, quando a associao do fumar aps eventos especficos faz com que
estes eventos se tornem fortes estmulos para manuteno do hbito. Os comportamentos
visam busca de prazer imediato e fuga das situaes que privam o sujeito de satisfao ou
lhe causam sofrimento. A partir desta premissa, o Condicionamento clssico descreve como um
estmulo neutro pode ser transformado em estmulo condicionado por meio do aprendizado.
Assim, o fumante passa a buscar o cigarro em algumas situaes condicionadas, referidas como
Gatilhos. So situaes frequentes de Gatilhos para o ato de fumar as refeies, as atividades
intelectuais (como o uso do computador), a relao sexual, o consumo de caf ou de bebidas
alcolicas, as aes de dirigir, usar o telefone ou ir ao banheiro (ISMAEL, 2007).
A imagem e a aceitao social referentes ao tabagismo, incluindo o desejo de fazer parte
do grupo, j contriburam intensamente na direo de se iniciar o consumo do cigarro,
principalmente entre os adolescentes. Felizmente, a partir do esforo social e governamental
para o controle do tabaco, elas tm sido paulatinamente desconstrudas, sendo a rejeio ao
tabaco nos dias de hoje, com frequncia, um motivo para a cessao do tabagismo, devido os
problemas de socializao causados pelo cigarro.
4.2 Classificao diagnstica
42
Os principais instrumentos de classificao de doenas da atualidade so a Classificao

Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade em sua dcima edio
(CID-10) e o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders) em sua quinta edio (DSM-V), sendo este ltimo especfico para os
transtornos mentais. Alm desses, destaca-se tambm a Classificao Internacional de Ateno
Primria, em sua segunda edio revisada (Ciap-2R), crescentemente difundida, desenhada
especificamente para o cenrio da Ateno Primria Sade. Cada instrumento classifica
distintamente os transtornos relacionados ao uso do tabaco, conforme a seguir.

4.2.1 CID-10
A CID-10 apresenta os transtornos relacionados ao fumo dentro do Captulo V (F00-F99)
Transtornos Mentais e Comportamentais, sendo classificados conforme exposto no Quadro 3.
Alm disso, a CID-10 inclui o Uso do Tabaco (Z72.0) dentro de Problemas Relacionados ao Estilo
de Vida (Z72), presente no Captulo XXI (Z00-Z99) Fatores que influenciam o estado de sade e
o contato com os servios de sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004).
Quadro 3 Classificao dos transtornos relacionados ao fumo pela CID-10
Captulo V Transtornos Mentais e Comportamentais (F00-F99)
F17 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de fumo
s F17.0 Intoxicao aguda.
s F17.1 Uso nocivo para a sade.
s F17.2 Sndrome de dependncia.
s F17.3 Sndrome (estado) de abstinncia.
s F17.4 Sndrome de abstinncia com delirium.
s F17.5 Transtorno psictico.
s F17.6 Sndrome amnsica.
s F17.7 Transtorno psictico residual ou de instalao tardia.
s F17.8 Outros transtornos mentais ou comportamentais.
s F17.9 Transtorno mental ou comportamental no especificado.
Captulo XXI Fatores que influenciam o estado de sade e o contato com os servios de sade
(Z00-Z99)
Z72 Problemas Relacionados ao Estilo de Vida
s Z72.0 Uso do Tabaco.
Notas:
Em relao ao cdigo Z72.0 Uso do Tabaco:
s O cdigo no apresenta critrios diagnsticos definidos como existem para os transtornos
mentais e comportamentais relacionados ao uso de fumo, referindo-se apenas a uso de
tabaco SOE (sem outra especificao).
s So considerados sinnimos: Uso contnuo do tabaco; Eritrocitose devido ao uso ou abuso
do tabaco; Eritrocitose secundria ao uso do tabaco; Eritrocitose secundria ao uso ou
abuso de tabaco; Dependncia do tabaco continuada; e Usurio de tabaco.
s Este cdigo exclui os diagnsticos:
o Histria da dependncia do tabaco (Z87.891).
o Dependncia de nicotina (F17.2-).
o Dependncia do tabaco (F17.2-).
o Uso do tabaco durante a gravidez (O99.33-).
s cdigo Z72.0 considerado inaceitvel como diagnstico principal, uma vez que descreve
uma circunstncia que influencia o estado de sade de um indivduo, mas no uma doena
atual ou leso, ou o diagnstico no pode ser uma manifestao especfica, mas pode ser
devido a uma causa subjacente.
Fonte: ALKALINE SOFTWARE, 2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004. Com adaptaes.
43

A forma de classificao e os critrios utilizados para os Transtornos Mentais e Comportamentais
Relacionados ao Fumo na CID-10 (F17) seguem a mesma padronizao usada para os transtornos
relacionados s demais substncias psicoativas/de dependncia (F1x), s quais se incluem lcool,
opicios, cannabis e cocana, por exemplo. Algumas categorias so individualizadas, como uso
nocivo (F17.1), sndrome de dependncia (F17.2) e sndrome (ou estado) de abstinncia
(F17.3), o que pode conceitualmente gerar confuso aos profissionais de sade (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1993; 2004).
Os critrios diagnsticos para estas trs categorias da CID-10 esto explicitados no Anexo A.
4.2.2 DSM-V
O DSM-V, verso mais recente do instrumento de classificao da Associao Psiquitrica
Americana (American Psychiatric Association APA), publicada em maio de 2013, traz algumas
mudanas em relao ao DSM-IV. No mbito dos Transtornos Relacionados a Substncias e Adio,
houve, na nova verso, a remoo da diviso existente at o DSM-IV entre os diagnsticos de
Abuso e Dependncia de Substncias, reunindo estes em uma nica categoria diagnstica de
Transtorno por Uso de Substncias. Os antigos critrios para Abuso e Dependncia, porm, foram
conservados com mnimas alteraes para o novo diagnstico. O Transtorno por Uso de Nicotina
(DSM-IV) foi substitudo por Transtorno por Uso de Tabaco no DSM-V, os especificadores Com
Dependncia Fisiolgica/Sem Dependncia Fisiolgica foram removidos, uma classificao de
gravidade foi adotada e os especificadores de remisso reorganizados em Remisso Precoce e
Remisso Sustentada. De forma semelhante CID-10, o manual tambm incluiu os especificadores
que descrevem indivduos em um Ambiente Controlado e aqueles que esto em Terapia de
Manuteno (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014; ARAUJO; LOTUFO NETO, 2014).
Os critrios diagnsticos de Transtorno por Uso de Tabaco e Abstinncia pela DSM-V so
apresentados no Anexo B.
4.2.3 Ciap-2R
A Classificao Internacional de Ateno Primria (Ciap) (International Classification of Primary
Care ICPC), diferentemente das anteriores, foi um instrumento desenvolvido especificamente
para o cenrio da Ateno Primria Sade. Atualmente em sua segunda edio (Ciap-2),
apresenta diversas vantagens em relao s outras classificaes (WORLD ORGANIZATION..., 2009):
s Centra-se no processo de cuidado em sade do indivduo (em contraste ao foco na doena/
diagnstico das demais), classificando no somente o diagnstico (Problema de Sade), mas
tambm o Motivo de Consulta e a Interveno/Procedimento de Cuidado.
s Relaciona-se com o Registro Clnico Orientado por Problemas (ReSOAP) e permite o registro
codificado do Episdio de Cuidado2 (Figura 3), conceito profundamente relacionado
longitudinalidade, fundamental para a prtica do cuidado em sade na Ateno Bsica (AB).
44
Os motivos da consulta, os problemas de sade / diagnsticos, e os procedimentos para o cuidado /

intervenes so a base de um episdio de cuidados, constitudo por uma ou mais consultas incluindo as
alteraes ao longo do tempo. Por conseguinte, um episdio de cuidados refere-se a todo tipo de ateno
prestada a um determinado indivduo que apresente um problema de sade ou uma doena. Quando
esses episdios so introduzidos no processo informatizado de um paciente com base na CIAP, possvel
avaliar a necessidade de cuidados de sade, a abrangncia, o grau de integrao, de acessibilidade e
responsabilidade.(WORLD ORGANIZATION..., 2009).

s Graas sua caracterstica mnemnica, pode ser facilmente usada pelo profissional de
sade, constituindo uma forma simplificada de registro, manual ou eletrnico.
s Contribui de modo importante, a partir de uma codificao apropriada e facilitada, para a
realizao de levantamentos e pesquisas no mbito da AB.
Figura 3 Um episdio de cuidado
Incio do episdio
Problema
de sade
percebido
Necessidade
de cuidado
sentida
Motivo da
consulta
Problema
de sade
detectado
Interveno/
procedimento
de cuidado
Segunda consulta do mesmo episdio

Motivo da
consulta
Problema
de sade
detectado
Interveno/
procedimento
de cuidado
Fonte: WORLD ORGANIZATION..., 2009.
A Ciap-2R, alm de frequentemente usada em diversos pases do mundo, passou a ser usada
tambm pelo e-SUS AB, no Pronturio Eletrnico do Cidado (PEC e-SUS AB).
A Ciap-2R descrita detalhadamente no material tcnico Classificao Internacional de
Ateno Primria (CIAP 2), de livre acesso pelo link <http://www.sbmfc.org.br/media/file/
CIAP%202/CIAP%20Brasil_atualizado.pdf> (WORLD ORGANIZATION..., 2009).
O e-SUS Ateno Bsica (e-SUS AB) uma estratgia do Departamento de Ateno Bsica para
reestruturar as informaes da Ateno Bsica no mbito nacional. Essa ao est alinhada com
a proposta mais geral de reestruturao dos Sistemas de Informao em Sade do Ministrio da
Sade, entendendo que a qualificao da gesto da informao fundamental para ampliar
a qualidade no atendimento populao. A estratgia e-SUS faz referncia ao processo de
informatizao qualificada do SUS em busca de um SUS eletrnico. Saiba mais em: <http://dab.
saude.gov.br/portaldab/esus.php>.
Os transtornos relacionados ao tabaco so classificados pela Ciap-2R com o cdigo P17 (Abuso
de Tabaco), pertencendo assim ao Captulo P (Psicolgico). Os seus critrios diagnsticos so
apresentados no Anexo C, lembrando que esse cdigo pode se referir a Motivo de Consulta ou
Problema de Sade/Diagnstico.
45
Avaliao da pessoa
tabagista
O usurio tabagista precisa ser acolhido e avaliado por sua equipe de sade. Essa avaliao
deve incluir uma investigao das principais doenas e fatores de risco relacionados ao tabagismo,
bem como da avaliao do grau de dependncia da pessoa ao cigarro, seu estgio de motivao
para a cessao do tabagismo e suas preferncias para o tratamento.
5.1 Os passos da avaliao da pessoa tabagista

O primeiro passo para a Avaliao da Pessoa Tabagista o reconhecimento do tabagista
na comunidade adstrita Unidade Bsica de Sade (UBS). Esse reconhecimento pode ocorrer
basicamente:
s Por meio do preenchimento da Ficha de Cadastro Individual (CDS e-SUS AB), por qualquer
profissional de sade, sendo os agentes comunitrios de sade (ACS) os profissionais-chave
para esse momento; ou
s Durante qualquer atendimento na UBS.
essencial que o profissional de sade dialogue com o usurio, estimulando-o a pensar
sobre o seu consumo de cigarro. Podem-se incluir perguntas simples acerca do tabagismo no
acolhimento ou na visita domiciliar, em especial as perguntas voc fuma?, quantos cigarros
voc fuma por dia? e alguma vez voc j tentou parar de fumar?. So essas abordagens
iniciais que aproximam o usurio das equipes, facilitando tambm a procura por tratamento.
Aps a etapa de reconhecimento dos tabagistas no territrio, passa-se ao momento de
estratificao, onde se verifica quem so os fumantes que no desejam parar de fumar e quem
so os fumantes dispostos a parar de fumar/iniciar alguma forma de tratamento para cessao.
Para aqueles que no desejarem cessar o uso do tabaco, essencial que o profissional de sade
oriente eles acerca: (a) dos malefcios do tabagismo; (b) dos tipos de tratamento disponveis
para a cessao do tabagismo; e (c) da disponibilidade de tratamento na Unidade Bsica e dos
fluxos que os usurios devem seguir para inici-lo. Uma abordagem com vistas (d) reduo de
danos pode ser utilizada, desde que encarada no como uma meta final, mas como uma possvel
47

estratgia para a cessao definitiva. Deve lembrar-se de que a reduo de cigarros fumados
no reduz o risco de doenas relacionadas ao tabaco.
Estimular que o tabagista no faa uso do cigarro em ambientes fechados, especialmente na
presena de pessoas no fumantes, uma boa forma de conscientiz-lo acerca dos riscos que o
tabagismo representa para ele e para as demais pessoas. Alm disso, faz-se necessrio realizar
um acompanhamento peridico destes usurios, visando monitorar a questo do tabagismo,
reavaliando o grau de motivao para cessao (que pode se alterar ao longo do tempo) e
sempre ofertando a possibilidade de tratamento.
Para os usurios que desejarem cessar o uso do tabaco, antes de se iniciar o tratamento,
essencial esclarec-los quanto aos tipos de tratamento que esto disponveis, avaliando tambm
suas possibilidades singulares de participao nas atividades oferecidas pela equipe de sade.
Mesmo o usurio que deseja cessar o tabagismo pode necessitar de estratgias de motivao,
sendo indispensvel uma avaliao individual para se identificar o nvel de dependncia, o grau
de motivao e a histria pregressa da pessoa, situando o tabagismo na integralidade do sujeito.
O Fluxograma 1 apresenta uma proposta de fluxo de identificao e abordagem pessoa
tabagista que atendida pela equipe de sade.
Fluxograma 1 Fluxo de identificao e abordagem do tabagista no territrio
Orientar o usurio:
a) malefcios do tabagismo;
b) tipos de tratamento para tabagismo;
Usurios que no querem

parar de fumar.
Identificao dos tabagistas do territrio:
c) disponibilidade de tratamento na rede

e do fluxo que os usurios devem seguir
para inicia-lo; e
d) reduo de danos.
Acompanhar o usurio periodicamente,

abordando a questo do tabagismo.
a) ficha de cadastro individual; e

b) atendimento/acolhimento na unidade.
Usurios que querem

parar de fumar.
Realizar abordagem individual,

monitorando:
a) nvel de dependncia ao tabaco;
b) motivao para o tratamento; e
c) disponibilidade para o tratamento.
48

A dependncia nicotina pode ser avaliada de forma qualitativa e quantitativa. A avaliao
quantitativa ocorre por meio de perguntas fechadas padronizadas ao tabagista, visando
reconhecer os sintomas da dependncia fsica e sua intensidade. A avaliao qualitativa,
reconhecendo os componentes psicolgico e social da dependncia, objetiva conhecer as razes
e as situaes que levam o tabagista a fumar.
5.2 Avaliao quantitativa Questionrio de Tolerncia de

Fagerstrm
O principal instrumento para a Avaliao Quantitativa da pessoa tabagista o Questionrio
de Tolerncia de Fagerstrm. Este instrumento fornece uma medida quantitativa, de 0 a 10
pontos, que avalia o grau de dependncia fsica nicotina, incluindo o processo de tolerncia e a
compulso: quanto maior o escore obtido, maior o grau de dependncia fsica. O Questionrio de
Fagerstrm amplamente usado devido ao seu fcil entendimento e rpida aplicao, podendo
ser aproveitado por qualquer membro da equipe de sade. O instrumento auxilia o profissional
nas primeiras abordagens frente questo do tabagismo com o usurio, de modo a provocar
uma reflexo acerca do processo de dependncia e da possibilidade de se procurar o tratamento
(FAGERSTRM; SCHNEIDER, 1989).
O Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm apresentado no Anexo D deste material.
5.3 Avaliao qualitativa Escala de Razes para Fumar

A Avaliao Qualitativa pretende identificar em quais situaes o fumante usa o cigarro,
relacionando-se no s com a dependncia fsica mas tambm com a dependncia psicolgica
e o condicionamento. Dessa forma, a avaliao ajuda o prprio fumante a tomar conscincia
das situaes de risco do seu dia a dia, alm de auxiliar o profissional de sade a identificar
os principais pontos a serem trabalhados durante todo o processo da abordagem intensiva do
fumante (SOUZA et al., 2009).
A principal escala usada para esta avaliao a Escala de Razes para Fumar Modificada,
desenvolvida em Lngua Inglesa, atualmente traduzida e validada para a Lngua Portuguesa.
Este instrumento pode ser usado na primeira abordagem e, tambm, como instrumento de
acompanhamento do processo do usurio aps algumas intervenes. Para aplicao dessa escala,
o profissional pode solicitar ao usurio que preencha sozinho aps orientao inicial, ou conduzir
a leitura das afirmaes, anotando as respostas fornecidas. uma escala de rpida aplicao e deve
ser aplicada de forma complementar ao Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm com os usurios
que demonstrarem disposio ou motivao para o tratamento do tabagismo (SOUZA et al., 2010).
As razes para fumar so agrupadas em nove fatores principais, sendo eles: dependncia, prazer
de fumar, reduo da tenso, estimulao, automatismo, manuseio, tabagismo social, controle de
peso e associao estreita. O escore final para cada um destes fatores calculado a partir da mdia
49

simples dos escores individuais para as questes relacionadas. Fatores com resultado superior a dois
devem ser considerados Fatores de Ateno na abordagem e no acompanhamento do tabagista
em cessao, pelo risco que representam de levar recada (SOUZA et al., 2010).
A Escala de Razes para Fumar est apresentada no Anexo E.
5.4 Estgios de motivao para cessao do tabagismo, segundo

Prochaska e DiClemente
A motivao do fumante um fator essencial de se trabalhar no processo de cessao do uso
do tabaco e, contraditoriamente, um dos principais obstculos para a equipe de sade. Entendese por motivao como uma fora interna que leva a pessoa ao e, no campo dos cuidados
em sade, pode ser entendida como o estado de prontido ou de avidez para uma determinada
mudana (ou manuteno), ou seja, a inteno em engajar-se para esta, que pode oscilar ao
longo do tempo a depender do contexto em que o tabagista se encontre (VERNON, 1973).
Prochaska, DiClemente e Norcross (1992) desenvolveram um Modelo de Avaliao do Grau
de Motivao para a Mudana, descrevendo etapas que podem ser identificadas no discurso da
pessoa quando indagada acerca de sua vontade de mudana de hbito e de seus planos para
buscar tratamento. A aplicao deste mtodo no contexto da cessao do tabagismo simples,
baseando-se em informaes que podem ser coletadas por qualquer profissional da equipe de
sade no acolhimento ao usurio. Cabe ao profissional identificar quais os elementos que mais
surgem na fala da pessoa e aplic-los a um dos seis estgios, descritas a seguir e esquematizadas
na Roda de Prochaska (Figura 4) (PROCHASKA; DICLEMENTE; NORCROSS, 1992):
s Pr-contemplao (Eu no vou) No considera a possibilidade de mudar, nem se
preocupa com a questo.
Eu no quero parar de fumar.
s Contemplao (Eu poderia) Admite o problema, ambivalente e considera adotar
mudanas eventualmente.
Eu quero parar de fumar, mas no sei quando.
s Preparao (Eu vou / Eu posso) Inicia algumas mudanas, planeja, cria condies para
mudar, revisa tentativas passadas.
Eu tenho tentado parar de fumar de um tempo para c ou Eu tenho uma data e um
esquema para comear nos prximos 30 dias.
s Ao (Eu fao) Implementa mudanas ambientais e comportamentais, investe tempo e
energia na execuo da mudana.
50
Eu tenho feito uso descontnuo do cigarro de um ms para c, ficando sem fumar pelo menos
um dia inteiro durante este perodo.

s Manuteno (Eu tenho) Processo de continuidade do trabalho iniciado com ao, para
manter os ganhos e prevenir a recada.
Eu parei de fumar.
s Recada Falha na manuteno e retomada do hbito ou comportamento anterior
retorno a qualquer dos estgios anteriores.
Eu voltei a fumar regularmente.
Figura 4 Estgios motivacionais Roda de Prochaska
Fonte: PROCHASKA; DICLEMENTE; NORCROSS, 1992. Com adaptaes.
A identificao de qual estgio motivacional o usurio se encontra de extrema importncia

no momento de se elaborar estratgias para intervenes. Cabe ao profissional de sade
assistente auxiliar o indivduo na mudana de estgio de motivao em direo manuteno
da cessao do tabaco. A meta deve ser alcanar o estgio motivacional adjacente: as estratgias
de abordagem, portanto, variam radicalmente a depender do estgio motivacional onde o
indivduo se encontra (Quadro 4).
51

Quadro 4 Tarefas motivacionais segundo o estgio motivacional do indivduo
Estgios de Mudana de Tarefas Motivacionais do Profissional
Prochaska e DiClemente de Sade
Pr-contemplao
Levantar dvidas aumentar a

percepo do usurio sobre os riscos e
problemas do comportamento atual.
Contemplao
Inclinar a balana evocar as razes

para a mudana, os riscos de no
mudar; fortalecer a autossuficincia
do usurio para a mudana do
comportamento atual.
Preparao
Ajudar o usurio a determinar a

melhor linha de ao a ser seguida na
busca da mudana.
Ao
Ajudar o usurio a dar passos rumo

mudana.
Manuteno
Ajudar o usurio a identificar e a

utilizar estratgias de preveno da
recada.
Recada
Ajudar o usurio a renovar os processos

de contemplao, preparao e ao,
sem que este fique imobilizado ou
desmoralizado devido recada.
Fonte: DIAS, 2009. Com adaptaes.
As etapas da pr-contemplao e da recada podem exigir um manejo menos demandante

por parte do profissional de sade. Na primeira, o usurio tabagista ainda apresenta resistncia
ideia da cessao e se utiliza de mecanismos de defesa, como a negao, para evitar enxergar
a situao que vive como um problema. Nesse momento, o mais importante buscar o
fortalecimento do vnculo da pessoa com a unidade de sade e oferecer orientaes acerca
do tabagismo, sem ser insistente ou excessivamente afirmativo na abordagem. J na etapa
de recada, o usurio pode estar bastante frgil, sendo necessrio investir num acolhimento
emptico frente ao momento, valorizando o esforo da pessoa e evitando julgamentos ou
cobranas que possam resultar em um afastamento da pessoa do servio.
5.5 Atitudes e posturas do profissional de sade
52
O sucesso do tratamento est estreitamente ligado interao que se estabelece entre o

usurio, a equipe profissional e o apoio sociofamiliar. Para a efetividade do tratamento para
cessao, os seguintes aspectos relacionados a atitudes e posturas do profissional de sade so
fundamentais que sejam observados, desde o primeiro momento do atendimento, e mantidos ao
longo de todo o acompanhamento:

a) Acolhimento e empatia Importante entender que a relao do usurio com o tabagismo,
muitas vezes, permeada por um sentimento de ambivalncia, por meio do qual ele
pode estar consciente dos malefcios do hbito e da importncia do tratamento, mas pese
intimamente a dimenso positiva (o cigarro me ajuda a ficar mais calmo, por exemplo)
ou prazerosa de fumar.
b) Estimular a mudana de atitude para alcance da abstinncia.
c) Informar o usurio sobre o que a dependncia qumica, os seus malefcios, quais sintomas
ele poder experimentar ao parar de fumar, quais mtodos para cessao esto disponveis,
qual o papel do medicamento e quais os tipos de medicamentos.
d) Estimular que o usurio defina uma data de parada (dia D) ou pense em estabelec-la
futuramente, podendo, para isso, reduzir gradualmente o nmero de cigarros dirios ou
estipular uma interrupo sbita, sendo esta uma escolha da pessoa, e enfatizando que se
no conseguir na primeira tentativa outras vezes podero ser tentadas, at que ele obtenha
xito em sua meta.
e) Alertar o usurio sobre os riscos de recada e da necessidade de desenvolvimento de
estratgias de enfrentamento.
f) Destacar que importante que o usurio permanea em acompanhamento at o final do
tratamento, mesmo aps ter parado de fumar.
g) Havendo recada, o profissional no deve se sentir fracassado, e sim entender as dificuldades
da manuteno da abstinncia devido sndrome de abstinncia e, a partir, da estimular o
usurio a tentar novamente e aprender a identificar as situaes de risco que culminaram
com a recada, lembrando que a grande maioria dos tabagistas alcanaro a cessao
definitiva com duas ou mais tentativas.
53
Intervenes e tratamento
As estratgias usadas para o tratamento para cessao do tabagismo podem ser divididas em
intervenes psicossociais e tratamento medicamentoso. As intervenes psicossociais incluem
aconselhamento, materiais de autoajuda e abordagem cognitivo-comportamental, com nfase
nesta ltima, que representa o alicerce principal do tratamento. O tratamento medicamentoso
aumenta significativamente as chances de o fumante alcanar a cessao completa, mas
desempenha um papel auxiliar no acompanhamento do indivduo.
Algumas teorias embasam o tratamento no farmacolgico, empoderando e motivando o
indivduo para a cessao definitiva, sendo as principais a entrevista motivacional e a abordagem
centrada na pessoa.
Veja como funciona cada uma delas.
6.1 Entrevista motivacional (EM)

A entrevista motivacional (EM) uma forma de entrevista clnica cujo objetivo trabalhar
e aumentar a motivao do usurio para mudana de comportamento, geralmente referente a
mudanas de hbitos de vida e adeso a tratamentos. Para isso, assume um esprito colaborativo;
evocativo e que respeita a autonomia da pessoa3. A EM, portanto, nada mais do que um dilogo
entre usurio e profissional da Sade, que por meio de estratgias bem definidas, traz o indivduo
para o foco do tratamento em questo. A EM possui, para isso, quatro princpios orientadores,
que so: (1) resistir ao reflexo de consertar as coisas; (2) entender e explorar as motivaes do
usurio; (3) escutar com empatia e (4) fortalecer o usurio, estimulando a esperana e o otimismo
(ROLLNICK; MILLER; BUTLER, 2009).
Segundo Miller e Rollnick (2001), a EM uma alternativa vivel no tratamento de
comportamentos dependentes, dentro das intervenes breves, uma vez que o impacto inicial
3
Colaborativo porque entende que a funo do profissional de sade de auxiliar e somar com a pessoa;
evocativo porque entende que a motivao j existe dentro da pessoa e que esta motivao (e no a
motivao do profissional de sade) que promover a mudana de comportamento almejada; e que respeita
a autonomia da pessoa porque reconhece que a deciso pela mudana de comportamento absolutamente
individual.
55

parece ter influncia na mudana de comportamento e na motivao que a promove. Algumas
estratgias apoiam substancialmente a adeso da pessoa ao tratamento proposto. Elas foram
didaticamente divididas em sete passos, expostos a seguir, com a sua devida interpretao para
aplicao no contexto da cessao do tabagismo (MILLER; ROLLNICK, 2001):
Passo 1 Oferecer orientao/informao: pequenas informaes dadas a respeito dos
malefcios do cigarro e dos benefcios de sua cessao em uma consulta podem ajudar
efetivamente o indivduo a ponderar sobre a deciso de parar de fumar e mais do que os
profissionais de sade imaginam.
Exemplos: o cigarro aumenta as chances de se ter um infarto do miocrdio, quando uma
pessoa para de fumar, em dez anos o risco de cncer de pulmo j cai pela metade, ou
quando se para de fumar, em 48 horas j h uma importante melhora no olfato e no paladar
etc.
Passo 2 Remover as barreiras e auxiliar nos obstculos: as barreiras e os obstculos so todos
os aspectos que impedem e/ou dificultam a pessoa a procurar/receber ajuda. Analisando-se
as barreiras e ponderando com o indivduo, o profissional de sade pode ajud-lo a seguir
adiante para a resoluo do problema.
Exemplo: o usurio aponta que o horrio de funcionamento da unidade no torna possvel
aderir ao grupo ou alega que um momento difcil de vida para parar de fumar. Nesses casos,
pode-se ponderar com o indivduo a importncia de se colocar o objetivo de parar de fumar
em um lugar de destaque e apontar possveis solues/ajustes: podemos enviar um atestado
de comparecimento para seu trabalho, no h algum colega que possa assumir seu turno
nesses dias?, no existe momento certo ou fcil para parar de fumar, o importante voc
estar motivado com a nossa ajuda.
Passo 3 Proporcionar escolhas: ajudar a pessoa a fazer escolhas no menos importante,
pois aumenta a probabilidade de sucesso quando ela pode escolher a que melhor lhe
convenha. O profissional deve auxiliar o usurio ao oferecer e estimular a busca pelo mximo
de informaes acerca das opes disponveis, ajudando, posteriormente, a organizar listas de
prs e contras ou de desfechos possveis para cada escolha realizada, facilitando o processo
de deciso consciente.
Exemplo: a goma de nicotina mostrou aumentar as chances de se parar de fumar, mas muitas
pessoas se queixam que ela deixa um gosto ruim na boca.
Passo 4 Diminuir o aspecto indesejvel do comportamento: comum o fumante dizer que,
fumando, ele consegue relaxar. Ora, realmente ele relaxa por 20 ou 30 minutos. Passado o
efeito da nicotina, porm, ele precisar acender outro cigarro. Discute-se com ele se esta a
melhor forma de lidar com a ansiedade ou se ele pode pensar em outras coisas que solucionem
e no adiem o problema.
Passo 5 Praticar empatia: a empatia, neste caso, traduz-se por uma compreenso daquilo
que o fumante vivencia e sente atravs da escuta reflexiva. Praticar a empatia uma maneira
tambm de acolher o fumante e mostrar a ele que tem com quem contar durante o processo
de cessao.
56

Passo 6 Dar feedbacks: o feedback necessrio a cada encontro, pois por intermdio dele
que reforamos as condutas positivas do indivduo em busca da mudana de comportamento.
de extrema importncia valorizar verbalmente quando o usurio fala sobre suas dificuldades
no processo do tratamento, apontando os resultados atingidos at o momento e estipulando
os prximos passos.
Exemplos: percebo que voc est mais aberto para falar no grupo sobre esse processo,
que est trazendo as dificuldades que sente em no fumar nos finais de semana. At agora
voc conseguiu diminuir o nmero de cigarros consumidos durante o dia de trabalho, isso
bastante importante, agora vamos buscar fumar menos noite
Passo 7 Esclarecer objetivos e ajudar ativamente: em relao aos objetivos, a partir do
momento que se estabelecem metas alcanveis e se d feedback, a mudana torna-se
mais provvel e mais duradoura. fundamental que o profissional de sade conhea bem
o problema que estar enfrentando e transmita segurana ao indivduo para poder ajudlo ativamente, demonstrando interesse real, garantindo que o indivduo possa buscar ajuda
quando necessrio, evitando que ele desista do tratamento proposto.
Durante esse processo de acompanhamento para a mudana, o profissional da Sade deve

evitar (MILLER; ROLLNICK, 2001):
s Argumentaes e confrontos: lembrar-se do respeito autonomia da pessoa.
s Perguntas para respostas curtas (do tipo sim e no).
s Rotulaes.
s Foco em questes que o usurio ainda no est aceitando bem ou pronto para falar: as
razes para motivao devem ser do indivduo e no do profissional de sade.
s Culpabilizao do usurio: a motivao flutuante e depende estreitamente do contexto
de vida da pessoa.
s Prescrio exagerada (de medicamentos, de condutas, de exigncias etc.) ou orientao
insuficiente.
s Subestimar a ambivalncia.
Mais adiante, sero expostas as abordagens propostas para avaliao e seguimento das
pessoas tabagistas motivadas para cessao. Em todas elas, os elementos da EM apresentados
anteriormente estaro presentes, intrinsecamente relacionados aos Estgios de motivao para
mudana Roda de Prochaska (PROCHASKA; DICLEMENTE; NORCROSS, 1992).
57

6.2 Mtodo clnico centrado na pessoa (abordagem centrada na

pessoa)
A entrevista motivacional diferencia-se da abordagem clnica tradicional por, com a
finalidade de promover a motivao para mudana, desviar o foco do tratamento para a pessoa
atendida. Lgica semelhante embasou diversas teorias do que ficou conhecida como abordagem
centrada na pessoa. Esta prope um novo modelo para a relao mdico-usurio (adequado
tambm para a relao teraputica estabelecida por outros profissionais de sade), motivada
pela insatisfao de usurios e profissionais de sade, tanto ao modelo tradicional de consulta
(denominada ora centrada no mdico/profissional, ora centrada na doena) quanto ao
processo comunicativo desenvolvido durante a consulta e aos resultados dela, respectivamente.
Apesar das semelhanas e correspondncias, a abordagem centrada na pessoa mais ampla
que a EM, j que diz respeito a todo o processo comunicativo no acompanhamento das pessoas
e no somente direcionada motivao.
Entre as vrias teorias existentes neste campo, destaca-se a desenvolvida por Ian McWhinney,
Moira Stewart e Joseph Levenstein, denominada como mtodo clnico centrado na pessoa, onde
so identificados seis componentes inter-relacionados: 1) explorar a doena e o adoecimento; 2)
compreender a pessoa como um todo; 3) negociar um terreno comum; 4) incorporar preveno
e promoo; 5) incrementar a relao mdico-paciente; 6) ser realista (STEWART et al., 2010).
O mtodo clnico centrado na pessoa auxilia no entendimento que nenhum fumante igual a
outro. Sentimentos e ideias, funcionalidades e expectativas variam radicalmente de pessoa para
pessoa, da mesma maneira como so distintas as razes de fumar para cada indivduo primeiro
componente (expostas na Avaliao Qualitativa do Tabagismo, descrita anteriormente). Cada
indivduo possui um contexto prprio, seja este mais prximo, como o ambiente familiar e os
crculos sociais, seja mais distante, como o momento histrico da sua comunidade, cidade ou
pas segundo componente. E, por fim, a cessao frequentemente se torna invivel se oferecida
de modo vertical e intransigente pelo profissional de sade, sendo essencial a definio de um
plano comum, partindo das preferncias e possibilidades apresentadas pelo indivduo quanto
modalidade e ao momento mais adequado terceiro componente.
A Figura 5 esquematiza os seis componentes do mtodo clnico centrado na pessoa.
58

Figura 5 Os seis componentes do mtodo clnico centrado na pessoa
Fonte: CERON, 2012 (adaptado de STEWART et al., 2010).
Para aprofundar nesse tema, voc pode acessar o material didtico da UNA-SUS (Universidade
Aberta do SUS), gratuito, disponvel nos formatos videoaula e texto, em: <http://ares.unasus.
gov.br/acervo/handle/ARES/406>
e
<http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/2/
unidades_conteudos/unidade24/unidade24.pdf>.
Desta forma, a EM e o mtodo clnico centrado na pessoa embasam teoricamente a relao
e a comunicao desejveis entre profissional de sade e indivduo no contexto da cessao do
tabagismo, e podem tambm ser aproveitadas nos demais cenrios da prtica clnica, dentro da
lgica de um cuidado integral e longitudinal de sade do indivduo.
Estas e outras ferramentas so apresentadas mais detalhadamente no Caderno de Ateno
Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_35.pdf>.
6.3 Abordagem cognitivo-comportamental

O acompanhamento para cessao do tabagismo embasa-se principalmente na abordagem
cognitivo-comportamental, que combina intervenes cognitivas com treinamento de habilidades
comportamentais. Os dois principais componentes dessa abordagem so: (1) deteco de situaes
de risco de recada e (2) desenvolvimento de estratgias de enfrentamento (BRASIL, 2001).
59

A dependncia qumica em geral, includa aqui a dependncia nicotina, resulta de
uma interao complexa entre cognio (pensamentos, crenas, ideias, esquemas, valores,
opinies, expectativas e suposies), comportamentos, emoes, relacionamentos familiares e
sociais, influncias culturais e processos biolgicos e fisiolgicos. Para se alterar efetivamente,
portanto, um comportamento (por exemplo, o ato de fumar), deve-se inicialmente identificar os
pensamentos disfuncionais e as crenas associados a este ato (SILVA; SERRA, 2004; ISMAEL, 2007).
Os fumantes frequentemente sofrem de ansiedade e o tabaco acaba sendo usado por estes
como um meio (muitas vezes, o nico) de minimizar o problema. Fumar gera sensao de
tranquilidade na situao vivenciada, muitas vezes proporcionando ao fumante o adiamento de
um enfrentamento real da situao. Os recursos pessoais para lidar com situaes de estresse so
muitas vezes subestimados e/ou ignorados. Com a reduo do efeito da nicotina, a ansiedade
progressivamente retorna, o que leva o fumante ao prximo cigarro, perpetuando o ciclo.
A abordagem cognitivo-comportamental ajuda a reestruturar cognies disfuncionais
e dar flexibilidade cognitiva para avaliar situaes especficas. Dessa forma, a abordagem
cognitivo--comportamental a base do tratamento para a Cessao do Tabagismo, tendo o
tratamento medicamentoso quando presente um papel auxiliar neste contexto (BRASIL,
2001; DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001).
A abordagem procura, a partir dos seus dois principais pilares (1) deteco de situaes de
risco de recada; e (2) desenvolvimento de estratgias de enfrentamento produzir modificaes
no pensamento e no sistema de crenas do usurio, para assim promover mudanas emocionais e
comportamentais duradouras. Diversas estratgias podem ser usadas para este fim, algumas das
quais esto expostas no Quadro 5.
Quadro 5 Principais tcnicas cognitivas e comportamentais usadas no tratamento de cessao
de tabagismo
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
60
Identificao de pensamentos disfuncionais que trazem sentimentos ruins.

Auto-observao dos comportamentos relacionados ao hbito de fumar.
Orientao para identificao do pensamento relacionado s suas crenas.
Identificao e aprendizado de padres de pensamentos funcionais.
Reatribuio, que significa treinar o usurio para mudar a forma como ele atribui significado
a determinadas situaes.
Descatastrofizao, que ensinar ao usurio como lidar em determinadas situaes,
mostrando que a ansiedade, naquele momento, dura muito pouco.
Tcnicas de relaxamento, nas quais so mais utilizados o exerccio de respirao profunda e
o relaxamento muscular progressivo, para aprender a lidar com a ansiedade.
Adiamento, quando o usurio adia cada momento antes de acender o cigarro, como forma
de autocontrole.
Treino de assertividade, para que ele possa enfrentar situaes onde tentado a fumar. Ou
mesmo procurar dizer, da forma mais adequada, algo que o incomode, como forma de no
aumentar sua ansiedade.
Quebra de condicionamento, que significa sair do local ao qual o usurio associou o cigarro.
Autoinstruo, situao em que o participante ensinado a argumentar consigo mesmo
sobre a situao que tenta induzi-lo a fumar.
Soluo de problemas, para que o usurio seja ensinado sobre formas adequadas de resolver
uma situao problemtica (onde antes a resposta seria fumar). Portanto, ele treinado a
buscar estas respostas.
Exposio e preveno de respostas por exemplo, o fumante treinado em vrias situaes
reais que podem lev-lo a fumar, e ele deve achar a resposta alternativa para no faz-lo.
Fonte: ISMAEL, 2007; RANG, 2001.

Vale ressaltar que tais tcnicas, utilizadas como importantes ferramentas para o trabalho
cognitivo dos usurios, no representam soluo protocolar e mgica para um indivduo
robotizado. essencial verificar como ele se sente quando tenta usar cada tcnica, do ponto
de vista das emoes e sentimentos. Para que a tcnica funcione, a pessoa deve ser incentivada a
us-la, escolhendo as modalidades em que percebe uma resposta mais satisfatria e apropriandose delas, e reconhecer que tipo de sentimento surge em cada circunstncia, aprendendo a como
lidar com ele.
As abordagens para cessao de tabagismo so classificadas como (1) Mnima (ou Breve), (2)
Bsica ou (3) Intensiva, a partir do tempo investido no contato entre a pessoa e o profissional
de sade respectivamente menor que 3 minutos, entre 3 e 10 minutos, e maior que 10 minutos
(BRASIL, 2001; FIORE et al., 2008a).
A abordagem intensiva mostrou-se mais eficaz que as demais. Por outro lado, a abordagem
mnima, com seus efeitos apenas modestos para o indivduo, apresenta potencial substancial em
termos de sade pblica e, por isso, no deve ser menosprezada pelos profissionais de sade
(ZWAR et al., 2011).
Estudos de meta-anlise revelaram que o aconselhamento dado por qualquer profissional de
sade aumenta as taxas de cessao do tabagismo (FIORE et al., 2008a; GORIN; HECK, 2004;).
6.3.1 Abordagem Mnima/Breve

A abordagem mnima (breve) definida como o contato profissional-usurio inferior a 3
minutos para cada encontro. Embora no seja considerada a forma ideal de atendimento,
mostrou-se que ela pode produzir resultados significativos e, pela maior disponibilidade dos
profissionais para realizarem este tipo de abordagem na prtica clnica, o impacto final no
mbito de sade pblica potencialmente substancial. Ela especialmente interessante para
profissionais de sade que apresentam dificuldades no acompanhamento do indivduo, como
aqueles trabalhadores de Pronto Atendimentos e Triagens (BRASIL, 2001; ZWAR et al., 2011).
A abordagem mnima resumida no mnemnico Paap: perguntar e avaliar, aconselhar e
preparar o fumante para a cessao, sem haver um acompanhamento posterior. Os aspectos
essenciais da abordagem mnima so resumidos no Quadro 6. Uma proposta de organizao
dos passos Paap, baseado segundo o Consenso Abordagem e Tratamento do Fumante (2001)
apresentada no Apndice B.
61

Quadro 6 Abordagem mnima ou breve (Paap)
Objetivo:
Perguntar, avaliar, aconselhar a pessoa a parar de fumar sem que seja feito o acompanhamento
do processo de cessao.
Quem faz?
Ela deve ser oferecida por TODOS os profissionais de sade em suas consultas de rotina, pois,
apesar de seu efeito ser relativamente pequeno, essa interveno pode ter um importante
impacto em termos populacionais, devido ao grande nmero de fumantes que so rotineiramente
atendidos por profissionais de sade. Estudos compararam os resultados dos aconselhamentos
dados por mdicos com os dados por outros profissionais (dentistas, enfermeiros, psiclogos),
evidenciando que as intervenes dos profissionais de sade, em geral, apresentam efetividade
similar no aconselhamento para cessao do tabagismo (FIORE et al., 2008a).
Quando se faz?
Pode ser feita em um pronto atendimento, no acolhimento demanda espontnea na UBS ou
durante as consultas. A demanda espontnea pode ser um bom momento para sensibilizar o
fumante para tratamento, principalmente quando a sua queixa tem relao com o hbito de fumar.
Quais os benefcios?
Abordagem prtica, pode ser realizada durante um contato breve com o usurio e pode
propiciar resultados positivos como instrumento de cessao, pois permite que muitas pessoas
sejam beneficiados.
Fonte: BRASIL, 2001; FIORE et al., 2008a; PIN-ABATA et al. 2013.
6.3.2 Abordagem bsica

A abordagem bsica definida como o contato profissional-usurio entre 3 e 10 minutos de
durao para cada encontro. Um pouco mais prolongada, mais indicada por apresentar maiores
taxas de sucesso para cessao definitiva do tabagismo que a anterior (abordagem mnima/
breve). Uma diferena importante desta abordagem a previso de um acompanhamento do
indivduo, essencial para o feedback entre profissional e tabagista em cessao sobre os avanos
alcanados e as dificuldades encontradas (BRASIL, 2001).
A abordagem bsica resumida no mnemnico Paapa: perguntar e avaliar, aconselhar,
preparar e acompanhar. Os aspectos essenciais para a abordagem bsica so resumidos no Quadro
7. Uma proposta de organizao dos passos Paapa, baseado segundo o Consenso Abordagem e
Tratamento do Fumante (2001) apresentada no Apndice B.
62

Quadro 7 Abordagem bsica (Paapa)
Objetivo:
Perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar a pessoa para a interrupo do tabagismo.
Quem faz?
Qualquer profissional de sade durante a consulta de rotina, com durao, no mnimo, de 3
minutos e, no mximo, de 10 minutos, em mdia, em cada contato que o usurio faz. Ele deve
ser questionado e perguntado sistematicamente a cada consulta e retorno sobre a evoluo do
processo de cessao. Indicada a todos os fumantes.
Quais os benefcios?
mais recomendada que a anterior (Paap), porque prev o retorno do usurio para
acompanhamento na fase crtica da abstinncia, constituindo-se em uma importante estratgia
para manuteno da cessao.
Fonte: BRASIL, 2001; FIORE et al., 2008a; SERLIN et al., 2012.
6.3.3 Abordagem intensiva/especfica

A abordagem intensiva (tambm denominada especfica) definida como o contato
profissional-usurio superior a 10 minutos de durao para cada encontro. a abordagem mais
indicada, sempre que factvel, por apresentar as maiores taxas de sucesso para cessao definitiva
do tabagismo. Uma meta-anlise concluiu que a chance de se alcanar a abstinncia do tabaco,
em comparao a nenhum contato profissional-usurio, 1,3 vezes para a abordagem mnima/
breve (< 3 minutos), 1,6 vezes a abordagem de baixa intensidade/bsica (3-10 minutos), e 2,3
vezes para a abordagem de alta intensidade/intensiva (> 10 minutos).
A principal diferena para a abordagem bsica, como o prprio nome sugere, a intensidade
do acompanhamento, disponibilizando um maior perodo de tempo para anlise e discusso dos
avanos alcanados, das dificuldades encontradas e das informaes relacionadas (BRASIL, 2001).
A abordagem intensiva resumida, tal qual a abordagem bsica, no mnemnico Paapa:
perguntar e avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar. Os aspectos essenciais para a abordagem
intensiva so resumidos no Quadro 8. Uma proposta de organizao dos passos Paapa, baseado
segundo o Consenso Abordagem e Tratamento do Fumante (2001) apresentada no Apndice B.
Quadro 8 Abordagem intensiva especfica (Paapa)
Objetivo:
Perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar sistematicamente o fumante para a
interrupo do tabagismo.
Quem faz?
Profissionais de sade, prioritariamente da Ateno Bsica, com disponibilidade para realizar
acompanhamento mais aprofundado e prolongado com o tabagista em cessao.
Quais os benefcios?
Neste caso, o usurio ter acompanhamento intensivo e sequencial, permitindo uma taxa de
abandono ao tratamento maior do que a esperada nos casos anteriores. Estudos mostram que,
quanto maior o tempo total da abordagem, maior a taxa de abstinncia. Porm, a partir de um
tempo de abordagem de 90 minutos, no h aumento adicional da taxa de abandono.
Como fazer?
Usa-se, assim como para as demais abordagens, aspectos da abordagem cognitivocomportamental, tanto em grupo quanto individualmente, podendo ter ou no apoio
medicamentoso. A interveno motivacional ferramenta importante que deve ser
constantemente usada durante o processo de tratamento do fumante, desde a motivao para
a tentativa da cessao at a manuteno a fim de se evitar a recada.
Fonte: BRASIL, 2001; FIORE et al., 2008a; LANCASTER; STEAD, 2005; SERLIN et al., 2012.
63

A abordagem intensiva pode ser realizada nas modalidades individual ou em grupo, com
eficcias semelhantes para a cessao do tabagismo. A depender das condies da equipe de sade,
ambas as modalidades podem ser oferecidas ao fumante que, ao ter opo de escolha, sente-se
mais motivado e apresenta maior sucesso para cessao definitiva do tabagismo. Entretanto,
a depender das circunstncias do indivduo, uma modalidade poder ser mais indicada do que
outra. Aspectos importantes a serem considerados so (LANCASTER; STEAD, 2005; ZIEDONIS et
al., 2008):
A aptido e o conforto do usurio para participar de sesses individuais ou em grupo.
Transtornos de ansiedade, distrbio de pnico, esquizofrenia, depresso maior ou outros
transtornos de Sade Mental no estabilizados, os quais justificam um acompanhamento
individual mais prximo.
Dficits auditivos, cognitivos ou outras situaes especiais que prejudique o indivduo em
uma abordagem em grupo.
A abordagem individual permite ao profissional dispensar de mais tempo a um mesmo usurio,
o que permite a exposio e a compreenso de suas dificuldades e reaes diante de situaes de
risco em fumar, bem como o detalhamento e os ajustes no seu plano de tratamento. Entretanto,
deve-se considerar que a opo individual no precisa necessariamente ser definitiva. A evoluo
do tratamento pode indicar uma mudana na modalidade de acompanhamento que se mostre
mais adequada pessoa em diferentes momentos. Alm disso, o acompanhamento individual
exige do profissional uma importante disponibilidade de tempo, enquanto o tratamento em
grupo permite que um nmero maior de pessoas seja tratado, quando possvel, podendo tornar
este ltimo mais vivel e custo-efetivo que a abordagem individual. Esta situao remete ao sexto
componente do mtodo clnico centrado na pessoa, que evidencia a necessidade do profissional
de sade ser realista quanto s condies presentes, a fim de no prejudicar a coletividade que
acompanha (LANCASTER; STEAD, 2005).
O tratamento em grupo tem como uma de suas principais vantagens o fato de possibilitar a
troca de experincias entre os participantes, aspecto teraputico de grande valia e que contribui
significativamente para o processo de cessao. Por outro lado, h de se destacar a necessria
habilidade e empatia do profissional para que este possa conduzir adequadamente o tratamento
em grupo (LANCASTER; STEAD, 2005).
6.3.4 Organizao do grupo para cessao do tabagismo

A organizao de grupos para cessao de tabagismo proposta pelo Consenso de Abordagem
e Tratamento do Fumante (2001) e adotada aqui de quatro sesses estruturadas de durao
de 90 minutos cada, com periodicidade semanal. Essa proposio de estrutura de grupo requer,
ainda, que cada profissional e equipe adaptem o mtodo sua realidade e s necessidades da
sua comunidade: por vezes ser necessrio aumentar o nmero de sesses ou condens-las, para
garantir mais acesso. essencial que o profissional e a equipe avaliem os resultados encontrados
com o modelo de interveno adotado (BRASIL, 2001; FIORE et al., 2008a).
64

Por que quatro sesses?
A partir de estudos de tratamento combinado (abordagem cognitivo-comportamental
e medicamentos), demonstrou-se que quanto maior o nmero de sesses, maior a taxa de
abstinncia ao tabaco alcanada. Entretanto, o tratamento com quatro a oito sesses o que
apresenta com melhor relao custo-benefcio. Embora a utilizao das intervenes mais
intensivas possa produzir maiores taxas de abstinncia, as diferenas so menos expressivas, e
estas intervenes frequentemente apresentam alcance limitado por conseguir incluir apenas
poucos fumantes, o que pode ser invivel em alguns muitos cenrios da Ateno Bsica (BRASIL,
2001; FIORE et al., 2008a).
Por que 90 minutos por sesso?
Em relao durao das sesses, o tempo de 90 minutos parece ser o ideal. A efetividade
do tratamento para cessao do tabagismo aumenta constantemente desde durao do contato
profissional-usurio de 1-3 minutos at 31-90 minutos. Abordagens mais prolongadas que isso
no se mostraram significativamente mais efetivas para alcance da abstinncia e, portanto,
sugere-se ser evitadas, a fim de prevenir sobrecarga equipe (BRASIL, 2001; FIORE et al., 2008a).
O acompanhamento
Aps as quatro sesses iniciais, recomenda-se acompanhamento posterior, com retornos
inicialmente quinzenais, no primeiro ms aps o trmino do grupo, e progressivamente espaados,
a fim de aumentar as taxas de manuteno da cessao (Quadro 9). Ao contrrio das quatro
primeiras sesses, nas quais se recomenda uma estruturao prvia, o seguimento de preveno
de recada pode seguir no modelo de grupos abertos, prescindindo de uma estrutura fixa, cuja
funo principal seja a promoo de um espao de apoio mtuo e disposio de informaes.
O objetivo central da abordagem ajudar efetivamente os participantes a deixarem de fumar,
fornecendo-lhes todas as informaes e estratgias necessrias para direcionar seus prprios
esforos nesse sentido (BRASIL, 2001; FIORE et al., 2008a).
Quadro 9 Proposta de cronograma para acompanhamento de grupo de cessao do
tabagismo
Proposta de seguimento de preveno de recada:
1 encontro de seguimento 15 dias
6 encontro de seguimento 12 meses
Notas:
Esta proposta se aplica tanto para acompanhamento individual quanto em grupo.
A proposta acima deve ser adaptada realidade e s necessidades locais.
Fonte: BRASIL, 2001.
65

Coordenao do grupo
Sugere-se que cada grupo seja conduzido, quando possvel, por dois profissionais, para
que, enquanto um exera a funo de coordenador, o outro possa desempenhar o papel de
observador. O perfil adequado do profissional para estes papis inclui as caractersticas: (1)
compromisso com a preservao da sade; (2) satisfao por trabalhar com grupos; (3) facilidade
de relacionamento interpessoal; (4) flexibilidade; (5) bom senso; (6) capacidade de fala simples e
assertiva; e (7) no serem fumantes.
O coordenador o responsvel por manter todos os participantes envolvidos no processo,
envolvendo-os nas discusses em grupo sempre que for necessrio. tambm sua responsabilidade
resumir para os participantes o contedo de cada sesso, para o qual necessrio estar
familiarizado com o material a ser usado no grupo.
O papel do coordenador do grupo no o de um professor e, apesar de se esperar que
tenha domnio nos assuntos a serem abordados, no h a necessidade de que seja especialista
em todos os aspectos do tabagismo. O coordenador deve preparar-se para as questes cujas
respostas no saiba ou no tenha certeza, e isso natural que ocorra. importante nesta
situao reconhecer a sua dvida com os participantes, questionando se outros membros do
grupo tem a resposta para a questo e, se no, informar ao grupo que pesquisar a resposta
at o prximo encontro.
seu papel ainda cuidar para que as sesses de grupo iniciem e terminem no horrio
preestabelecido, manter os seus prprios comentrios e as discusses do grupo dentro da pauta,
manter registro dos progressos feitos pelos participantes e guardar essas anotaes para estudo
e observaes posteriores (BRASIL, 2011c). apresentado, no Apndice C, um exemplo de
instrumento para auxiliar o profissional de sade a acompanhar os grupos.
A participao dos tabagistas ao longo das sesses importante para os resultados. A
assiduidade no grupo correlaciona-se positivamente com o sucesso da cessao definitiva:
fumantes com participao inferior a 50% das sesses tm chance significativamente maior de
insucesso e recada (ISMAEL, 2007).
No Apndice D apresentada uma proposta de roteiro para as quatro sesses estruturadas,
adaptada pelos autores a partir do programa Deixando de Fumar sem Mistrios, de autoria do
INCA. Ressalta-se, porm, que adaptaes so possveis, desejveis e/ou necessrias a depender
da realidade local, bastante diversa pelo Pas (BRASIL, 2011c).
O material Deixando de Fumar sem Mistrios Manual do Participante disponibilizado em
formato impresso e virtual. O contedo on-line das quatro sesses est disponvel na ntegra
nos links a seguir:
s http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pare_de_fumar_01.pdf
66

6.4 Outras intervenes psicossociais

Diversas outras intervenes psicossociais so frequentemente recomendadas para auxiliar na
cessao do tabagismo, mas poucas tm evidncia cientfica de benefcio para esse fim.
Materiais de autoajuda demonstraram aumentar as chances de se alcanar a abstinncia
definitiva, apesar de persistirem dvidas quanto magnitude do efeito e o resultado de sua
associao com outras intervenes (BRASIL, 2001; FIORE et al., 2008a). Algumas estratgias
parecem promissoras, devido a seu baixo custo e boa amplitude, como apoio por mensagens de
texto para celulares e material de suporte disponibilizado via internet (ZWAR et al., 2011).
Apoio por telefone (helplines ou quitlines) indicaram benefcio, apesar dos resultados serem
heterogneos a depender do perfil do fumante e de magnitude ainda no bem estabelecida.
Aconselhamento via internet, da mesma forma, parece tambm oferecer benefcios, mas a
evidncia ainda escassa e de baixa qualidade (FIORE et al., 2008a; ZWAR et al., 2011).
6.5 Tratamento medicamentoso

Como exposto anteriormente, os principais componentes do tratamento para cessao do
tabagismo so a abordagem cognitivo-comportamental e o apoio farmacolgico, sendo o primeiro
o principal alicerce do acompanhamento e o segundo, um auxiliar. O tratamento medicamentoso
visa, basicamente, ao controle dos sintomas de abstinncia provocados pela suspenso do uso da
nicotina, portanto voltado apenas ao que se refere dependncia fsica. Assim, entende-se seu
papel de auxiliar na cessao do tabagismo, que envolve dependncias fsica, psquica e social
(condicionamento) (FIORE, 2000; SULS et al., 2012).
Meta-anlises descobriram que a abordagem farmacolgica, associada a cognitivocomportamental aumenta substancialmente o sucesso da cessao de fumar (FIORE, 2000, FIORE
et al., 2008b, FIORE et al., 2009; GORIN; HECK, 2004). A taxa de abstinncia chega a triplicar com
o tratamento farmacolgico associado s intervenes comportamentais e motivacionais, sendo
significativamente superior a qualquer uma dessas intervenes isoladas (LAI et al., 2010; STEAD;
LANCASTER, 2012).
Os critrios para utilizao de farmacoterapia na cessao do tabagismo, estabelecidos pelo
Consenso de Abordagem e Tratamento do Fumante (2001), expostos no Quadro 10, podem
auxiliar o profissional na oferta do tratamento medicamento ao usurio, levando sempre em
conta as expectativas e preferncias do indivduo.
67

Quadro 10 Critrios para utilizao de farmacoterapia na cessao de tabagismo
Preencher algum dos critrios a seguir:
1. Ser fumantes pesados, definidos pelo consumo de 20 ou mais cigarros ao dia.
2. Fumar o primeiro cigarro at 30 minutos aps acordar com consumo mnimo de dez
cigarros por dia.
3. Escore de Fagerstrm igual ou maior a cinco, ou dependncia moderada ou grave segundo
avaliao individual.
4. Tentativa anterior sem xito devido a sintomas de abstinncia a nicotina.
E obrigatoriamente:
5. No haver contraindicaes clnicas para o tratamento.
Fonte: BRASIL, 2001. Com adaptaes.
A interveno farmacolgica deve ser feita de forma individualizada. A deciso teraputica

e o incio da interveno farmacolgica dependero de uma avaliao clnica do fumante, onde
deve ser analisado o perfil e as preferncias do fumante, bem como suas condies clnicas e seu
histrico de sade. Uso de medicamentos, patologias atuais ou pregressas e sinais e sintomas
da pessoa podem representar tanto complicaes causadas pelo cigarro (devendo inclusive
ser trabalhadas como motivadoras para a cessao) quanto contraindicaes ao tratamento
medicamentoso.
A avaliao individual deve ser pelo enfermeiro ou pelo mdico de famlia. Deve-se levar em
conta o estgio de motivao da pessoa e a possibilidade de outras mudanas de estilo de vida
que, apesar de no ser obrigatria, pode ajudar no controle da sintomatologia de abstinncia,
principalmente quando relacionada atividade fsica. Devido probabilidade de ocorrncia
de eventos adversos, todos os usurios em uso de farmacoterapia devem ser acompanhados
regularmente at o final do tratamento.
As opes para tratamento farmacolgico dividem-se em: (a) os medicamentos nicotnicos
(Terapia de Reposio de Nicotina TRN); e (b) os no nicotnicos. A Tabela 1 apresenta os
medicamentos disponveis para tratamento de cessao do tabagismo no Sistema nico de
Sade (SUS), presentes na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais de 2013 (Rename 2013)
(BRASIL, 2014c).
Quadro 11 Medicamentos disponveis para tratamento da cessao de tabagismo no SUS
(Rename 2013)
1) NICOTNICOS (TRN)
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Denominao genrica
Concentrao
Apresentao
Nicotina
21 mg
adesivo transdrmico
Nicotina
14 mg
adesivo transdrmico
Nicotina
7 mg
adesivo transdrmico
Nicotina
2 mg
goma de mascar
Nicotina
2 mg
pastilha
continua

concluso
2) ANTIDEPRESSIVOS NO NICOTNICOS
Denominao genrica
Concentrao
Apresentao
Cloridrato de Bupropriona
150 mg
comprimidos
Os medicamentos usados para tratamento do tabagismo so comprados de forma centralizada

pelo Ministrio da Sade. Estes medicamentos so distribudos diretamente aos estados, capitais
e municpios com mais de 500 mil habitantes. Para os municpios com populao inferior a 500
mil habitantes, a distribuio de responsabilidade dos estados.
Fonte: BRASIL, 2014c.
So considerados medicamentos de primeira linha para Tratamento de Cessao do Tabagismo

no SUS: (1) Terapia de Reposio de Nicotina (TRN), isolada ou associada; (2) bupropiona, isolada
ou associada TRN.
6.5.1 Terapia de Reposio de Nicotina (TRN)

O objetivo da TRN oferecer a nicotina sem o uso de tabaco e assim aliviar os sintomas de
abstinncia, quebrando o comportamento de consumo de cigarros relacionado dependncia
fsica. A TRN dividida em agentes de ao rpida goma e pastilha e agente de ao longa
adesivo.
Eficcia:
Importante reviso sistemtica da Cochrane mostrou que todas as formas de reposio
de nicotina disponveis no mercado mundial aumentam em 50% a 70% as possibilidades de
abstinncia em longo prazo, quando se trata de fumantes motivados para cessao e com elevada
dependncia nicotina (STEAD et al., 2012). A TRN aparenta ainda ser to efetiva quanto
bupropiona, e o tratamento combinado com adesivo e goma de nicotina promove um maior
benefcio em comparao com o uso isolado de ambos (STEAD et al., 2012).
A efetividade da TRN aparenta ser independente da intensidade do suporte cognitivocomportamental. A apresentao a ser usada, portanto, deve ser definida a partir das preferncias
e das necessidades da pessoa, da sua tolerabilidade e dos seus custos (STEAD et al., 2012).
Posologia:
A dose da reposio baseia-se no grau de dependncia de nicotina e, principalmente, no
consumo dirio de cigarros. Um cigarro libera em mdia o equivalente a 1 mg de nicotina. Nas
semanas iniciais, a dose de nicotina deve ser aproximada do consumo dirio de cigarros e ser
gradativamente reduzida nas semanas seguintes, uma vez que os sintomas de abstinncia tendem
a diminuir (DAUTZENBERG et al., 2007).
As apresentaes dos produtos disponveis variam o suficiente para uma posologia ajustada
para a quantidade de reposio pretendida. O tempo de tratamento preconizado para todas as
formas de apresentao de at trs meses, podendo ser adaptada em casos individuais (FIORE
et al., 2008a; SCHNOLL et al., 2010).
69

s Adesivo transdrmico de nicotina
O adesivo transdrmico de nicotina encontrado nas apresentaes de 21 mg, 14 mg e 7
mg, e sua posologia varia de acordo com o grau de dependncia fsica nicotina, avaliada por
meio do escore obtido no Questionrio de Fagerstrm ou simplesmente pelo nmero de cigarros
fumados por dia.
O adesivo deve ser fixado na pele, trocado a cada 24 horas4 , fazendo um rodzio do local da
aplicao a cada 24 horas. Deve-se evitar coloc-lo no seio (em mulheres), em regies de pelos ou
em reas expostas ao sol. No h, porm, restrio quanto ao uso na gua. Recomenda-se o incio
do uso a partir da cessao tabgica5 , devido possibilidade, embora remota, de intoxicao
nicotnica em indivduos que usam o adesivo e continuam fumando (BRASIL, 2001). A posologia
recomendada decrescente6 , uma vez os sintomas de abstinncia so controlados com o passar
do tempo.
Para tabagistas com escore do teste de Fagerstrm entre 8 a 10, e/ou tabagistas que fumam
mais de 20 cigarros por dia, recomenda-se o seguinte esquema (BRASIL, 2001):
Semana 1 a 4: 1 adesivo de 21 mg a cada 24 horas.
Durao total do tratamento: 12 semanas.
Para tabagistas com escore do teste de Fagerstrm entre 5 a 7; e/ou tabagistas que fumam de
10 a 20 cigarros por dia e que fumam seu primeiro cigarro nos primeiros 30 minutos aps acordar,
recomenda-se o seguinte esquema (BRASIL, 2001):
O efeito colateral mais comum irritao local, podendo chegar a eritema infiltrativo. Com
menos frequncia, podem ocorrer nuseas, vmitos, hipersalivao e diarreia. Raramente pode
haver palpitao e angina pectoris (BRASIL, 2001).
O Apndice E apresenta um compilado de instrues para o uso correto do adesivo transdrmico de
nicotina pelo tabagista em cessao, que pode ser entregue ao paciente no momento da sua prescrio.
Apesar de a recomendao atual indicar a troca de adesivo a cada 24 horas, o uso de adesivo de nicotina ao
longo de 16 horas ao dia parece ser to efetivo quanto o seu uso por todo o dia (STEAD et al., 2012).
5
Evidncias recentes apontam que iniciar o uso de adesivo de nicotina por um curto perodo antes da tentativa
de parar moderadamente mais efetivo que o incio do adesivo na data de cessao, o que pode justificar
adequao da posologia em casos individuais. No h evidncia a respeito de outras formas de TRN para uso
anterior tentativa de parada (STEAD et al., 2012).
6
Apesar de a recomendao atual indicar a reduo gradual da dose administrada, o uso do adesivo de
nicotina por oito semanas parece ser to efetivo quanto por perodos mais longos, e no h evidncias de
que a reduo gradual de dose seja melhor do que a interrupo abrupta do tratamento (STEAD et al., 2012).
4
70

s Goma de mascar de nicotina
A concentrao da goma de mascar de nicotina disponvel de 2 mg. Os usurios devem ser
orientados a no fumar aps o incio do medicamento.
Recomenda-se que a goma seja mascada com fora vrias vezes at sentir uma sensao de
formigamento ou gosto picante na boca. A partir desse momento, ele deve parar de mascar,
repousar a goma entre a bochecha e a gengiva, at passar essa sensao, e voltar a fazer a
mastigao com fora, repetindo essa operao por 30 minutos, aps os quais deve jogar a
goma fora. No se pode ingerir lquidos ou alimentos, mesmo que seja gua, 15 minutos antes,
durante e aps 30 minutos do uso.
Sua absoro, atravs da mucosa oral, no contnua e sim em picos, variando com a fora
da mastigao, e leva entre 2 a 3 minutos para a nicotina atingir o crebro. O usurio deve ser
orientado a respeito disso, para adequada utilizao do medicamento.
Os usurios necessariamente precisam ser orientados a no fumar aps o incio do medicamento.
Recomenda-se o seguinte esquema, a partir da cessao tabgica, no extrapolando a dose
mxima recomendada de 15 gomas ao dia (BRASIL, 2001):
Semana 1 a 4: 1 tablete de 2 mg a cada 1 a 2 horas.
Semana 5 a 8: 1 tablete de 2 mg a cada 2 a 4 horas;
Semana 9 a 12: 1 tablete de 2 mg a cada 4 a 8 horas.
Devido dificuldade de seu uso e ao gosto extremamente desagradvel, a goma de mascar
de nicotina dificilmente utilizada na dosagem recomendada, podendo ser usada como um
complemento naqueles que esto em uso de adesivo transdrmico de nicotina e/ou cloridrato de
bupropiona e ainda fumam poucos cigarros por dia. Esses poucos cigarros podem ser substitudos
pelas gomas de mascar de nicotina.
Alm do gosto desagradvel, outros possveis efeitos colaterais so: vertigem, cefaleia,
nuseas, vmitos, desconforto gastrintestinal, soluos, dor de garganta, dor bucal, aftas, fadiga
muscular com dor na regio mandibular, hipersalivao e amolecimento dos dentes (BRASIL, 2001).
s Pastilha de nicotina
A pastilha de nicotina est disponvel na concentrao de 2 mg.
As patilhas devem ser acondicionadas na boca, aguardando sua dissoluo completa (o que
dura em torno de 20 a 30 minutos), propiciando a absoro oral da nicotina. No se deve,
portanto, morder a pastilha, bem como ingerir bebidas ou alimentos durante o uso para no
interferir na absoro de nicotina.
Os usurios devem ser orientados a no fumar aps o incio do medicamento. Recomenda-se o
seguinte esquema a partir da cessao tabgica, no extrapolando a dose mxima recomendada
de 15 pastilhas ao dia (BRASIL, 2001):
71

Semana 1 a 4: 1 pastilha a cada 1 a 2 horas.
Os efeitos colaterais mais comuns so: tonteira, cefaleia, nuseas, vmitos, desconforto gastrintestinal, eructao, diarreia, flatulncia, constipao, ulcerao na boca ou lngua (BRASIL, 2001).
Semelhante goma de mascar de nicotina, a pastilha de nicotina tambm pode ser usada como
um complemento aos que esto em uso de adesivo transdrmico de nicotina e/ou cloridrato de
bupropiona e ainda fumam poucos cigarros por dia. Esses poucos cigarros podem ser substitudos
pelas pastilhas de nicotina.
Segurana
Fumantes frequentemente manifestam duas preocupaes em relao ao uso de reposio
de nicotina. A primeira relacionada possvel toxicidade e a segunda ao desenvolvimento de
dependncia aos medicamentos. Antes de iniciar o tratamento, portanto, necessrio informar
que a nocividade do cigarro vai muito alm dos efeitos da nicotina (que o agente viciante) e
que a concentrao de nicotina no sangue que os medicamentos liberam menor que a atingida
pelo fumo do tabaco inalado, o que desfavorece a dependncia (FIORE et al., 2008a).
H evidncias de que a TRN no leva a um aumento no risco de eventos adversos cardiovasculares,
mesmo em fumantes com histria de doena cardiovascular estabelecida (JOSEPH et al., 1996;
STEAD et al., 2012). Os benefcios da reposio de nicotina por meio de cessao do tabagismo
superam os eventuais riscos na maioria dos fumantes com doenas cardiovasculares nos estudos.
Recomenda-se, porm, que problemas como hipertenso arterial, insuficincia coronariana e
arritmia devam estar compensados, uma vez que medicamentos com ao adrenrgica, como as
diversas formas de TRN, podem ser prejudiciais (TONSTAD et al., 2003).
Dessa forma, as principais contraindicaes TRN so (BRASIL, 2001; DAUTZENBERG et al.,
2007; FIORE et al., 2008a; FORD; ZLABEK 2005; GONALVES; MEIRELLES, 2005; MOHIUDDIN et al.,
2007, MURRAY et al., 1996; ZWAR et al., 2011.):
s Absolutas:
o Qualquer apresentao:
Hipersensibilidade ao medicamento.
Doena cardiovascular no compensada.
Quadro de angina pectoris constante.
Eventos coronarianos agudos em um perodo inferior a duas semanas.
o Adesivo:
72
Vigncia de doenas dermatolgicas que impeam a adequada aplicao.

o Goma:
Incapacidade de mascar.
Afeces ativas da articulao temporomandibular.
lcera pptica ativa.
o Pastilha:
Fenilcetonria (devido presena de aspartame na composio).
lcera pptica ativa.
s Relativas:
o Gravidez e amamentao (preferir agentes de ao rpida).
o Idade inferior a 18 anos.
6.5.2 Cloridrato de bupropiona

O cloridrato de bupropiona um antidepressivo e frmaco de primeira linha para tratamento
de cessao de tabagismo para fumantes que necessitam auxlio farmacolgico para abandonar
o hbito. O seu efeito antidepressivo no explica completamente o seu efeito para cessao do
tabagismo, que pode ter relao com a reduo do transporte neuronal de neurotransmissores
dopamina e noradrenalina ou do antagonismo aos receptores nicotnicos (REICHERT et al., 2008).
Eficcia
Mltiplos estudos apontam a eficcia da bupropiona para se alcanar a abstinncia do tabaco
em longo prazo. Uma meta-anlise de 2008 encontrou um OR 2.0 (IC 95% 1,8-2,2), enquanto
outra de 2012 encontrou um RR de 1,62 (IC 95% 1,49-1,76) para abstinncia do tabaco em seis
meses ou mais aps uso do medicamento em comparao com placebo (FIORE et al., 2008a;
HUGHES; STEAD; LANCASTER, 2014).
Posologia
O cloridrato de bupropiona est disponvel na apresentao de 150 mg por comprimido.
Recomenda-se o seguinte esquema de tratamento:
Primeiros trs dias de tratamento: 1 comprimido de 150 mg pela manh.
A partir do quarto dia de tratamento, at completar 12 semanas: 1 comprimido de 150 mg duas
vezes ao dia (manh e tarde, com intervalo de 8 horas entre as doses).
Como a bupropiona leva de cinco a sete dias para atingir nveis teraputicos, deve ser iniciada
uma semana antes da data marcada para parar de fumar. Recomenda-se que os comprimidos
sejam tomados pela manh e pela tarde, evitando a proximidade da segunda dose com o horrio
de dormir, j que a insnia um dos principais efeitos colaterais (FIORE et al., 2008a; REICHERT
et al., 2008).
73

A utilizao de uma dose mais baixa do medicamento uma opo, especialmente para os
fumantes que no toleram a dose total devido aos efeitos colaterais. A utilizao da dose de
150 mg por dia, em comparao com a dosagem de 300 mg por dia, mostrou causar menos
efeitos colaterais sem prejuzo da efetividade do tratamento (HURT et al., 1997; HUGHES; STEAD;
LANCASTER, 2014; MURAMOTO et al., 2007; SWAN et al., 2003).
Em geral, a bupropiona bem tolerada, e seus efeitos colaterais mais comuns so boca seca,
insnia (sono entrecortado), cefaleia, constipao intestinal, urticria e, em altas doses, risco de
convulso (BRASIL, 2001). Quando usada em associao TRN, recomenda-se a monitorizao
da presso arterial, que pode se elevar. Um efeito adverso interessante do medicamento a
tendncia perda de peso, o que pode compensar em parte o risco de ganho ponderal conferido
pela cessao tabgica (FIORE et al., 2008a; REICHERT et al., 2008, ZWAR et al., 2011).
A durao recomendada para o tratamento de 12 semanas. Entretanto, um tratamento mais
prolongado pode ser considerado em casos selecionados, como em ocorrncia de recadas prvias
ou no intuito de manter o efeito antidepressivo da bupropiona (HAYS et al., 2001).
Segurana
Recomenda-se que problemas como hipertenso arterial, insuficincia coronariana e arritmia
devam estar compensados, uma vez que medicamentos com ao adrenrgica, como a bupropiona,
podem ser prejudiciais (TONSTAD et al., 2003).
A bupropriona parece reduzir o limiar de convulso: ensaios clnicos de cessao do tabagismo
encontraram uma incidncia de crise convulsiva em 0,1% das pessoas em uso do medicamento.
O risco de convulso com uso da bupropiona dose-dependente e ocorre mais frequentemente
em situaes de sobredose ou em pessoas com outros fatores de risco para convulses.
recomendvel evitar o seu uso caso o indivduo faa uso de outros medicamentos que tambm
diminuam o limiar convulsivo, como antimalricos, hipoglicemiantes orais ou antidepressivos
(FIORE et al., 2008a; ZWAR et al., 2011).
So, portanto, contraindicaes absolutas ao uso de bupropiona (DEPARTMENT OF HEALTH
AND HUMAN SERVICES, 2004; GONALVES; MEIRELLES, 2005; THORDIS; NETE; MERETE, 2010):
s Hipersensibilidade ao medicamento.
s Antecedente convulsivo ou epilepsia ou qualquer outro risco para convulso.
s Alcoolistas em fase de retirada do lcool.
s Doena cerebrovascular.
s Bulimia ou anorexia nervosa.
s Uso de inibidor da MAO h menos de 15 dias.
s Gestao e amamentao.
74
As contraindicaes relativas so (DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2004;

GONALVES; MEIRELLES, 2005; THORDIS; NETE; MERETE, 2010):

s Uso concomitante de carbamazepina, cimetidina, barbitricos, fenitona, antipsicticos,
antidepressivos, teofilina, corticoesteroides sistmicos, pseudoefedrina ou benzodiazepnicos.
s Diabetes mellitus em uso de hipoglicemiante oral ou insulina.
s Hipertenso arterial no controlada.
6.5.3 Tratamento medicamentoso combinado

Algumas combinaes de medicamentos mostraram ser efetivas no tratamento do tabagismo.
Diversos estudos apontaram que a associao entre as formas de TRN ou entre TRN e bupropiona
pode minorar os sintomas da sndrome de abstinncia e aumentar as taxas de cessao, quando
comparada s opes de monoterapia (FIORE et al., 2008a; STEAD et al., 2012; ZWAR et al.,
2011). Entretanto, deve-se ter cuidado na sua utilizao, devido ao aumento dos seus efeitos
colaterais em relao ao uso isolado de um medicamento (ANTHONISEN et al., 2005; GONALVES;
MEIRELLES; 2005).
Dessa forma, recomenda-se que o uso da terapia combinada seja reservado para usurios que
no conseguiram parar de fumar com monoterapia, ou para aqueles que apresentem fissura
por fumar importante, apesar do uso da monoterapia. Neste caso, recomenda-se dar preferncia
para associaes com goma de mascar ou pastilha de nicotina.
s So possibilidades de associao de medicamentos:
s Adesivo de nicotina + goma de mascar de nicotina
s Adesivo de nicotina + pastilha de nicotina
s Adesivo de nicotina + bupropiona
s Bupropiona + goma de mascar de nicotina
s Bupropiona + pastilha de nicotina
s Adesivo de nicotina + bupropiona + goma de mascar de nicotina
s Adesivo de nicotina + bupropiona + pastilha de nicotina
Nas opes envolvendo o cloridrato de bupropiona, recomenda-se que este seja iniciado uma
semana antes da data de parada e, ento, no dia da interrupo do uso de cigarro (geralmente
oitavo dia do tratamento) inicia-se o uso da TRN, continuando os comprimidos de bupropiona de
forma associada. Durante o perodo de associao, recomendada a monitorizao da presso
arterial (ZWAR et al., 2011).
6.5.4 Comparao das eficcias

A eficcia comparada dos tratamentos farmacolgicos isolados ou em combinao foi
publicada em 2008, em uma diretriz de tratamento para cessao do tabagismo, por meio da
comparao de vrios estudos (FIORE et al., 2009). Observou-se que as taxas de abstinncia para
tratamentos com monoterapia como goma, adesivo e bupropiona so prximas. Comparaes
75

diretas entre elas no encontraram diferenas significativas (STEAD et al., 2012). Entretanto, o
tratamento combinado adesivo (TRN) + goma (TRN) ou adesivo (TRN) + bupropiona mostrou
resultados significativamente superiores em comparao s monoterapias (FIORE et al., 2008a;
STEAD et al., 2012).
Enfatiza-se, novamente, que a escolha inicial do tratamento deve basear-se no perfil e nas
preferncias do paciente, tentativas prvias de cessao, na experincia do profissional que
acompanha e tambm na disponibilidade dos medicamentos.
76
Obstculos e desafios
para cessao
Diversos obstculos e desafios para cessao de tabagismo foram apresentados ao longo

do Caderno. Aqui discutiremos os principais deles a ambivalncia, o ganho de peso, a
sndrome de abstinncia, o consumo concomitante de lcool e a recada de uma forma mais
detalhada e aprofundada.
7.1 Ambivalncia
comum que o usurio apresente ambivalncia durante o processo de cessao, trazendo
em seus relatos ou atitudes o entendimento de que precisam parar de fumar, mas ao mesmo
tempo de que gostam de fumar, questionando como enfrentar suas dificuldades na vida sem o
cigarro. Muitas vezes, essa ambivalncia percebida pelo profissional como falta de motivao.
No entanto, importante que o profissional compreenda e esclarea-o que natural que se sinta
dividido entre parar e continuar, pois ele associou, ao longo dos anos como tabagista, o ato de
fumar a muitos espaos e momentos de sua vida.
O usurio deve ser estimulado a desenvolver atividades alternativas, de modo a substituir o
lugar que o cigarro ocupa em sua vida e, assim, ir desvinculando em sua rotina as associaes
estabelecidas. Portanto, a ambivalncia no deve ser interpretada como falta de motivao, mas
sim um aspecto esperado durante o tratamento do tabagismo, como com qualquer outra droga.
Esta ambivalncia precisa ser exposta, acolhida e explicada como um sentimento esperado e
comum para pessoas que esto passando por este processo, debatendo estratgias para trabalhla e us-la a seu favor: o que voc quer mais?.
7.2 Ganho de peso

O ganho de peso um importante obstculo para a cessao tabgica. Estima-se que ocorra
uma reduo da taxa metablica basal de 4% a 16% ao se deixar de fumar. Alm disso, alguns
estudos indicaram um aumento significativo no consumo calrico dirio ao se deixar de fumar,
77

oscilando entre 100 a 250 kcal/dia, embora outros estudos no mostrarem esse aumento no
consumo calrico, apesar do ganho ponderal (NEVES, 2012).
Ex-fumantes, na falta do cigarro, podem sentir falta de manusear algo com a boca e com as
mos. O comer (incluindo o hbito de petiscar ou beliscar) apresenta algumas semelhanas
ao repetitiva do fumar. Por isso, ex-tabagistas podem comer com os mesmos propsitos que os
levava a fumar, como lidar com o estresse, escapar do tdio, controlar a tenso, passar o tempo
ou auxiliar na integrao social.
A preocupao com o ganho de peso ao deixar de fumar torna-se uma importante barreira para
que alguns fumantes tomem essa deciso, principalmente entre as mulheres. Em um estudo, 50%
das mulheres e 26% dos homens tabagistas afirmam que o medo de engordar aps a cessao do
tabagismo desencoraja que tomem a deciso de parar de fumar (CLARK et al., 2006). Aps a cessao,
o ganho de peso pode ser um importante fator para a recada (BRASIL, 2001; NEVES, 2012).
Dos indivduos que param de fumar, 10% dos homens e 13% das mulheres apresentam ganho
de peso acima de 13 kg. No entanto, a grande maioria apresentar um ganho mais modesto, em
mdia, de 3 kg a 5,5 kg. Ressalta-se, porm, que alguns podem no engordar e outros podem
inclusive emagrecer no processo de cessao (BRASIL, 2001; NEVES, 2012; WILLIAMSON et al., 1991).
O ganho de peso aps a cessao do tabagismo parece ser proporcional ao consumo de
cigarros dirios, ou seja, os que fumam mais que 25 cigarros por dia apresentam em mdia um
maior aumento do peso ao deixar de fumar. Os principais fatores para o ganho de peso so: a
melhora do paladar ao se parar de fumar, a repetio do hbito de se colocar algo na boca, o
estresse e a ansiedade envolvidos no processo de cessao, a premiao por ter conseguido cessar
o tabagismo, alm da reduo do metabolismo corporal (CLARK et al., 2006; FIORE et al., 2008a;
NEVES, 2012; WILLIAMSON et al., 1991).
importante salientar que geralmente o ganho de peso aps a cessao do tabagismo
temporrio; na maioria dos casos, ocorre nos primeiros meses aps a cessao. Aps um ano
sem fumar, o peso tende a retornar para os nveis esperados para sexo e faixa etria de no
fumantes. Essas informaes so importantes de serem colocadas ao grupo e tambm em
consultas individuais, devendo ser de conhecimento de todos na equipe, no s daqueles que
esto organizando o grupo de cessao do tabagismo (BRASIL, 2001).
O profissional de sade no deve negar, tampouco minimizar, a possibilidade de ganho de
peso com a cessao do tabagismo para a pessoa motivada a parar de fumar. Deve-se reforar
que parar de fumar sempre benfico, mesmo com o risco de ganho de peso. uma boa
oportunidade para se recomendar uma dieta balanceada rica em frutas, verduras, legumes, com
baixo teor de gordura e elevado consumo de gua. Entretanto, prudente no indicar uma dieta
rigorosa logo no primeiro momento de mudana do hbito. Por fim, deve estimular o usurio a
praticar atividades fsicas regulares, de acordo com sua condio clnica (BRASIL, 2001; 2011c).
No Quadro 12 esto resumidas algumas dicas prticas que a equipe de sade pode usar para
orientar os usurios a pararem de fumar sem um ganho de peso importante.
78

Quadro 12 Dicas prticas para controle do peso durante a cessao tabgica
s Monitore seu peso semanalmente, anote e verifique as variaes.
s Organize seu dia alimentar planejando suas refeies antecipadamente. Estabelea faixas
de horrios para realizao das refeies e cumpra.
s No fique muitas horas sem se alimentar, coma em intervalos de algumas horas.
Recomendam-se seis refeies dirias estruturadas, sendo trs principais (caf da manh,
almoo e jantar) e trs lanches (da manh, da tarde e ceia). Tente no beliscar durante
os intervalos.
s Ao fazer compras, d preferncia para comidas saudveis e, sempre que possvel, tente
incluir saladas, frutas e verduras em sua alimentao. Faa uma lista de compras e procure
no ir ao mercado com fome.
s No faa compensaes. Caso tenha exagerado em alguma refeio, no busque compensar
comendo pouco em outra refeio. Tenha uma alimentao balanceada sempre e procure
no pular refeies.
s Hidrate-se adequadamente. Beba cerca de seis a oito copos de gua ao longo do dia.
s Coma devagar e sem distraes, como ver TV, usar o celular, acessar a internet. Mastigue
bem e preste ateno ao que e ao quanto voc est comendo.
s Coma sem culpa, mas no exagere. Pare quando estiver satisfeito.
s Reduza ou evite as bebidas alcolicas e caf ou bebidas com cafena, como chs e
refrigerantes. Elas podem ser um convite ao cigarro.
s Tenha alimentos que voc possa atacar em caso de emergncia: gelatina diet, palitos
de cenoura, palitos de pepino, fruta, iogurte com pouca gordura devem estar sempre
disponveis.
s Caso no consiga controlar a vontade de ter algo na boca, opte por balas e chicletes sem
acar.
s Em festas, restaurantes e ocasies especiais, planeje mentalmente o que e quanto voc
vai comer e beber.
s Pratique alguma atividade fsica regularmente. Alm de elevar o gasto energtico, a
atividade fsica auxilia no controle da ingesto de alimentos e tambm na vontade de
fumar.
s Diante de qualquer dificuldade, procure a ajuda da sua equipe de sade.
79

7.3 Sndrome de abstinncia

A sndrome de abstinncia da nicotina uma das mais importantes barreiras para a cessao do
tabagismo. Quando se para de oferecer nicotina ao crebro, ele reage sua ausncia. Os principais
sinais e sintomas dessa sndrome so (BRASIL, 2011c; FAGERSTRM, 2006; HENNINGFIELD; COHEN;
PICKWORTH, 1993; ROSEMBERG, 2003):
s Disforia.
s Irritabilidade.
s Tonteira e vertigens.
s Cefaleia.
s Agressividade.
s Tristeza.
s Ansiedade.
s Agitao.
s Dificuldade de concentrao.
s Distrbios do sono.
s Bradicardia.
s Fissura, definida como um forte de desejo em fumar.
Esses sintomas, que caracterizam a sndrome de abstinncia da nicotina, variam com o grau
de dependncia nicotina, sendo mais intensos naqueles usurios de maiores doses de nicotina
e podem no acontecer em alguns fumantes leves que cessam o tabagismo. Aproximadamente
75% dos fumantes que tentem parar de fumar apresentam sintomas da sndrome de abstinncia
da nicotina (MARTINEZ; KALIL; LIMA, 2012). Na tentativa de evitar esses sintomas desagradveis,
o usurio volta a fumar, levando a recada do tabagismo (HAGGSTRM; CHATKIN, 2007).
Os sintomas iniciam cerca de 8 horas aps a interrupo de uso, tendo sua intensidade
aumentada nos trs a quatro primeiros dias, desaparecendo em torno de uma a duas semanas.
A fissura tende a permanecer por mais tempo que os demais sintomas, porm ela vai reduzindo
gradativamente a sua intensidade e aumentando o intervalo entre um episdio e o outro. A
fissura em geral no dura mais que cinco minutos, por isso importante orientar ao usurio
que nesse momento tenha estratgias para que ele passe mais brevemente, e que no tenha
recadas. Todas essas informaes so extremamente relevantes para as pessoas motivadas a
cessar o tabagismo, uma que vez, quando informadas, lidam significativamente melhor com as
dificuldades encontradas (BRASIL, 2011c; HUGHES, 2012).
80

O profissional de sade, durante o acompanhamento do tabagista, deve estar atento a esses
sintomas e, como j mencionado, avaliar a necessidade de uso de medicamentos para seu alvio,
lembrando que a orientao da pessoa neste momento, em geral, a interveno de maior impacto,
principalmente em relao questo de que a sndrome de abstinncia cessa em alguns dias. Alm
disso, outros recursos podem ser usados, baseados principalmente em tcnicas comportamentais
para manejo do estresse, distrao e substituio. No Apndice D, voc poder encontrar diversas
tcnicas e dicas relacionadas com a proposta de roteiro para as sesses em grupo.
7.4 Consumo de lcool

A dependncia da nicotina est relacionada ao consumo aumentado de lcool. Fumantes
so mais propensos a consumir bebidas alcolicas e os consumidores do lcool mais propensos a
fumar; essa relao, portanto, pode ser considerada bidirecional e dose dependente (COVEY et
al., 1994; ISTVAN; MATARAZZO, 1984; KAO; SCHNEIDER; HOFFMAN, 2000; MALBERGIER; OLIVEIRA
JNIOR, 2005).
Por serem lcitas e de livre comercializao, o tabaco e o lcool so as drogas mais consumidas mundialmente. Um estudo acerca da associao entre o lcool e o tabaco apontou que (DROBES, 2002):
s 30% dos tabagistas so usurios nocivos ou dependentes de lcool.
s Tabagistas consomem mais lcool em relao aos no tabagistas.
s As chances de tabagistas tornarem-se dependentes de lcool so 2,7 vezes maiores se
comparados aos no tabagistas.
s A prevalncia de tabagismo entre os dependentes de lcool no se modificou, apesar do
declnio do consumo de cigarro na populao geral.
s 90% dos dependentes de lcool fumam, sendo que 70% destes fumam ao menos um mao
por dia.
s Quanto mais intenso o consumo de lcool, maior o consumo de cigarro.
No caso de tabagistas, que tambm apresentam uso nocivo do lcool, importante, j na
abordagem inicial, averiguar o desejo do usurio em cessar o consumo de ambas as substncias,
pesando os riscos sade e os danos mais imediatos a sua vida e de sua famlia, realizando
um planejamento adequado. No h consenso quanto melhor estratgia a se usar: propor a
interrupo do tabagismo e do alcoolismo ao mesmo momento; ou se em momentos diferentes
(CALDAS, 2012). Recomenda-se, portanto, que o profissional de sade avalie cada caso
individualmente, pesando os riscos e os benefcios da abordagem para cessao simultnea. O
mesmo ocorre com pessoas que, alm do tabaco, so dependentes de outras drogas.
Nessas situaes, interessante que profissional e usurio estejam informados acerca de
outros recursos disponveis na rede de sade e parceiros intersetoriais (tais como Caps-ad, grupos
81

de Alcolicos Annimos da comunidade etc.), que possam oferecer ateno e acompanhamento
ao usurio, aps a abordagem do tabagismo realizada na unidade de sade.
7.5 Preveno de recada

Durante o processo de cessao de tabagismo, o indivduo pode se deparar com diferentes
situaes difceis, que podem ser inditas ou j vivenciadas anteriormente, em outras tentativas
de parar de fumar. Neste momento, imprescindvel que o profissional de sade esteja preparado
para fornecer informaes necessrias que possam subsidi-lo no entendimento dos processos
e das mudanas orgnicas que esto ocorrendo, os possveis sintomas que podero aparecer ao
longo do tratamento, bem como o fornecimento de orientaes para enfrentamento de sintomas
de abstinncia e situaes tentadoras para o tabagismo.
Alm disso, a preveno de recada trabalhada durante todo o processo de tratamento. Nesse
caso, ressaltam-se as tcnicas utilizadas para controle da abstinncia e da compulso, entre elas:
cuidar do estresse e da ansiedade; evitar ficar perto de pessoas que fumam; evitar bebida alcolica
e procurar ocupar o tempo com atividades, especialmente com a realizao de atividade fsica.
A abertura para que sejam explicitados os receios e as dvidas da pessoa, a orientao
individualizada e o apoio oportuno podem auxiliar efetivamente na reduo da
ansiedade, desmistificao sobre as causas de determinados sintomas e na compreenso da
normalidade/previsibilidade de determinadas dificuldades e desafios.
Os principais fatores de risco relacionados recada de uso do tabaco so apresentados no
Quadro 13.
Quadro 13 Principais fatores de risco para recada
s Dificuldades importantes e fracassos em tentativas anteriores de cessao.
s Presena de outros fumantes no domiclio ou no trabalho.
s Uso pesado de tabaco.
s Status socioecnomico baixo.
s Cigarros mentolados.
s Circunstncias de vida estressantes.
s Comorbidades psiquitricas.
s Mltiplas tentativas de cessao.
s Baixa motivao.
Fonte: SERLIN et al., 2012.
82

Cabe ressaltar a distino entre lapso e recada. Lapsos ocorrem quando o usurio traga o
cigarro ou fuma esporadicamente, aps a cessao do tabagismo, sem que com isso retorne
ao hbito tabagista. Algumas referncias o definem como um consumo inferior a sete dias
consecutivos aps a cessao (No ltimo final de semana dei uns tragos no cigarro da minha
amiga). J a recada ocorre quando ele retorna ao hbito de fumar aps uma tentativa de
cessao, definido como o ato de fumar frequentemente por sete dias consecutivos (Eu fiquei
dois meses sem fumar e agora voltei a fumar igual antes) (ISMAEL, 2007).
Tanto o lapso quanto a recada, quando ocorrem, podem fazer com que o usurio se sinta
culpado. importante frisar para a pessoa que, tanto um como o outro, fazem parte do processo
de aprendizado no que diz respeito cessao. Ambos, quando ocorrem, devem ser avaliados em
que contexto ocorreram, para que o fumante se d conta de como e por qu aconteceu e, desta
forma, de como ele poder prevenir situaes iguais ou semelhantes no futuro (ISMAEL, 2007).
O Quadro 14 sumariza algumas dicas importantes a serem repassadas aos fumantes em
cessao do tabagismo, visando evitar lapsos e recadas.
Quadro 14 Estratgias efetivas para usurios preparados para deixar de fumar
Abordagens
Psicossociais
Construo de
estratgias
Exemplos
s Construo de
estratgias
Reconhecer estresse, sentimentos negativos,

companhia de fumantes, lcool, angstia,
ansiedade, tristeza, depresso.
s Identificar riscos de
Desenvolver
recada
habilidades para
resoluo de
problemas
sDesenvolver
estratgias
substitutivas
Desenvolver estratgias substitutivas

Aprender estratgias:
s Reduzir humor negativo (relaxar, banhar-se, fazer
algo prazeroso, ouvir msica, ler, exerccios).
s Controlar urgncia por fumar (caminhar, distrairse, tomar gua, sucos, escovar os dentes, mascar
chiclete).
continua
83

concluso
s Informar sobre a
dependncia
Apoio da equipe s Encorajar a

tentativa de
de sade
abandono
Apoio social
a familiares e
amigos
sSaber reconhecer a abstinncia (sintomas, durao).

s Conhecer a natureza aditiva da nicotina (uma
tragada pode gerar recada).
s Saber que a fissura cede em pouco tempo (trs
minutos).
s Aprender estratgias substitutivas para atravessar
os momentos difceis.
s Existe um tratamento eficaz para deixar de fumar.
s Transmitir confiana: capacidade de alcanar o
xito.
s Cuidar/responder
s dvidas e aos
temores
Indagar sobre o sentimento de parar, oferecendo

apoio, sempre aberto a inquietaes, temores e
ambivalncia.
s Favorecer o plano
de abandono
Trabalhar motivos para o abandono, dvidas e

preocupaes ao deixar de fumar, resultados
obtidos e dificuldades.
s Solicitar suporte
social e familiar
s Orientar sobre conteno familiar e social.

s Informar dia D aos familiares e amigos que
escolher.
s Estimular ambiente livre de tabaco em casa e no
trabalho.
s Pedir cooperao.
sFacilitar o
desenvolvimento
das habilidades
Identificar pessoas que apoiem a recuperao (pedir

apoio, no fumar em sua presena, no oferecer
cigarros, observar mudanas transitrias de humor).
s Estimular o suporte
a outros fumantes
Estimular outros fumantes a pararem.
Fonte: REICHERT et al., 2008. Com adaptaes.
muito importante que, durante o tratamento, o usurio esteja sempre subsidiado de

conhecimentos que o motive a parar de fumar, e que a conscientizao seja sempre focada, no
necessariamente nos malefcios do cigarro, mas tambm nos benefcios que a vida sem o cigarro
pode proporcionar. Deve-se estimul-lo que reflita melhor sobre a relao custo-benefcio
envolvida no tabagismo. Ao parar de fumar, natural que os primeiros dias sejam os mais difceis,
porm as dificuldades sero menores a cada dia e, acumulados os benefcios da cessao com o
tempo, fica mais fcil decidir por continuar o tratamento e parar de fumar.
84
Doenas relacionadas
ao tabaco
A inalao da fumaa do cigarro causa diversos efeitos nocivos sade, em especial doenas
cardacas, respiratrias e cncer, atravs de mecanismos bem conhecidos como inflamao,
estresse oxidativo, alteraes do DNA, dano endotelial, entre outros (CARVALHO, 2000; CEPEDABENITO; REYNOSO; ERATH, 2004; LAI et al., 2010; SMITH et al., 2009).
Mais de 4.700 substncias j foram identificadas na fumaa do cigarro, sendo que mais de
60 delas so cancergenas. Esses efeitos esto diretamente relacionados durao e ao grau
de exposio fumaa do cigarro, apesar de pequenas quantidades ainda se relacionarem a
diversas doenas, no existindo nveis seguros estabelecidos de consumo (ACHUTTI; ROSITO;
ACHUTTI,2004, WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009a).
Figura 6 Substncias qumicas componentes do cigarro
Fonte: ALIANA DE CONTROLE DE TABAGISMO, 2011.
85

O impacto causado pelo fumo comea pelos primeiros rgos que entram em contato direto
com a fumaa, desde a boca at os alvolos pulmonares, seguido pelos vasos sanguneos que
absorvem parte das molculas e sofrero efeitos na sua parede (endotlio) e pelos componentes
celulares do sangue. A distribuio ocorre em todo organismo, com formao de metablitos
nocivos para mltiplos rgos, at que finalmente o trato urinrio encarrega-se de eliminar
as escrias destas molculas, sofrendo tambm as consequncias do contato txico, em ltima
anlise, representado pelo risco adicional de cncer de rim e bexiga. Os fumantes apresentam
ainda problemas relacionados cicatrizao, menor densidade ssea (especialmente em homens
idosos e em mulheres na fase ps-menopausa), aumento da incidncia de periodontite e cries,
doenas ppticas, disfuno ertil, catarata e degenerao macular, entre outros (CARVALHO,
2000, CEPEDA-BENITO; REYNOSO; ERATH, 2004, SMITH et al., 2009, LAI et al., 2010).
A identificao de doenas relacionadas ao tabaco pode motivar o indivduo tabagista para a
cessao, do mesmo modo que a ausncia delas durante a avaliao pode sinalizar ao tabagista o
momento ideal para reduo dos riscos. Cabe ao profissional ter conhecimento das informaes
que se seguem, para melhor informar e apoiar os seus usurios.
8.1 Doenas cardiovasculares

O tabagismo, conforme mencionado, o principal fator de risco evitvel para doenas
cardiovasculares e maior causa de morte evitvel da atualidade, especialmente por infarto agudo
do miocrdio (IAM) e acidente vascular enceflico (AVE), alm de outras complicaes graves,
como amputaes por doena arterial perifrica (DAP). O uso de tabaco favorece aterosclerose
atravs de seu efeito trombognico e por estimulao neural simptica promovida pela nicotina.
O monxido de carbono, quando inalado pelos pulmes, transferido para a corrente sangunea,
onde diminui a capacidade de transporte de oxignio. A capacidade aerbica do fumante , ento,
prejudicada e ocorre um aumento da frequncia cardaca e da presso arterial, predispondo o
desencadeamento de arritmias (CRYER et al., 1976; NARKIEWICZ; SOMERS, 1998).
O risco de doena coronariana aumenta com o nmero de cigarros fumados por dia, o nmero
total de anos de fumo e a precocidade da idade em que se comeou a fumar. Entretanto, a
maioria dos estudos aponta para uma significativa reduo na incidncia de doena coronariana
e AVE aps a cessao do tabagismo j nos primeiros anos, sendo que o risco de um AVE aps 5 a
15 anos de abstinncia passa a ser o mesmo de quem nunca fumou (JEMAL et al., 2011).
O tabagismo e a hipertenso arterial sistmica
86
Embora fumar seja um fator de risco para o desenvolvimento de diversas doenas

cardiovasculares, o papel do tabagismo como fator de risco para hipertenso arterial sistmica
(HAS) ainda no est bem definido (KAPLAN; VICTOR, 2010; NARKIEWICZ; KJELDSEN; HEDNER,
2005). Fumar um cigarro eleva momentaneamente a presso arterial, podendo seu efeito se
manter por at duas horas, mas alguns estudos mostraram que a presso arterial de fumantes
era comparvel, e algumas vezes at inferior, a de no fumantes (GREEN; JUCHA; LUZ, 1986; LEE
et al., 2001). Outros estudos, porm, mostraram uma correlao significativa do tabagismo com

a prevalncia da HAS, especialmente em idosos, sugerindo um papel relevante da aterosclerose
no processo, mas a evidncia ainda , em sua maioria, de baixa qualidade (estudos transversais e
caso-controle) (NARKIEWICZ; KJELDSEN; HEDNER, 2005).
A incidncia de hipertenso maior entre mulheres que fumam mais de 15 cigarros por dia,
e a concomitncia de hipertenso e o tabagismo diminuem a funo ventricular esquerda em
pessoas assintomticas (BOWMAN et al., 2007; DOGAN et al., 2011). Alm disso, ao promover
o aumento da rigidez vascular, o cigarro parece aumentar a presso arterial em pacientes j
hipertensos e a resistncia s drogas anti-hipertensivas neste grupo, fazendo com que o seu
efeito seja inferior ao esperado (BRASIL, 2009b; CHOBANIAN et al., 2003; KAPLAN; VICTOR, 2010;
RHEE et al., 2007).
O tabagismo tambm aumenta o risco de complicaes cardiovasculares secundrias e a
progresso da insuficincia renal em hipertensos. A cessao do tabagismo pode diminuir
rapidamente o risco de doena coronariana entre 35% e 40% e parece ser a medida isolada
de maior impacto para reduo do risco cardiovascular no indivduo hipertenso (KAPLAN;
VICTOR, 2010). Esses achados reforam que a cessao do tabagismo deveria ser um importante
componente da estratgia para o controle da HAS (NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR
CHRONIC CONDITIONS, 2006).
A cessao do tabagismo como preveno para doena cardiovascular
Um estudo investigou o possvel impacto de medidas populacionais primrias de preveno
(em indivduos sadios), em comparao com o trabalho de preveno secundria para reduo de
risco em portadores de doenas cardiovasculares na Inglaterra e no Pas de Gales. Na populao
sadia, o maior e nico fator de risco que contribuiu para a diminuio das taxas de mortalidade
por doenas cardiovasculares, entre 1981 e 2000, foi a cessao do tabagismo. Durante esse
perodo, a mortalidade por essas doenas caiu 54%, e a prevalncia do tabagismo, 35%. Com
a interrupo do tabagismo, foram evitadas ou adiadas cerca de 24.680 mortes quantidade
substancialmente mais alta que a de bitos adiados ou evitados pela reduo do colesterol
(4.710) e da presso arterial (7.235) (UNAL; CRITCHLEY; CAPEWELL, 2005).
8.2 Diabetes mellitus

O tabagismo o mais importante fator de risco cardiovascular em pessoas com diabetes mellitus,
e a cessao do tabagismo reduz significativamente o risco de morrer. O tabaco correlaciona-se
intimamente a complicaes macrovasculares (IAM, AVE e DAP) neste grupo, e fumantes com
diabetes apresentam um risco aumentado para desenvolvimento e agravamento de neuropatia,
retinopatia e nefropatia (BRASIL, 2001; FAGARD; NILSSON, 2009).
Esse reconhecimento alterou as prioridades teraputicas do diabetes, que por muito tempo
se focaram quase que exclusivamente no controle glicmico, o que, por sua vez, no mostrou
ao longo do tempo alterao significativa da mortalidade e das complicaes macrovasculares.
A cessao do tabagismo , hoje, considerada a primeira meta para o tratamento da pessoa
87

com diabetes, a ponto de se afirmar que no contexto do diabetes abordar outras questes
sem abordar o tabagismo como reorganizar cadeiras no convs de um Titanic (ERLICH;
SLAWSON; SHAUGHNESSY, 2014). Fumantes possuem concentraes de VLDL, LDL e triglicerdeos
mais elevadas e menores nveis de HDL quando comparado a no fumantes (CRAIG; PALOMAKI;
HADDOW, 1989; FAGARD; NILSSON, 2009; MJS, 1988). Os fumantes apresentam, ainda, por
mecanismos desconhecidos, maiores nveis glicmicos em comparao a no fumantes (FAGARD;
NILSSON, 2009).
O tratamento do tabagismo atualmente recomendado para indivduos com diabetes mellitus
segue as mesmas diretrizes e recomendaes para a populao geral (FIORE et al., 2008a).
8.3 Doenas respiratrias

O tabagismo o fator de risco mais importante para o desenvolvimento da doena pulmonar
obstrutiva crnica (Dpoc), alm de predispor a pneumonia, tuberculose, asma, doenas intersticiais
e rinossinusite (ARAUJO, 2012; FOREY; THORNTON; LEE, 2011; DEPARTMENT OF HEALTH AND
HUMAN SERVICES, 2006). Os fumantes esto mais susceptveis s infeces respiratrias, com
evoluo mais grave e prolongada delas (ALMIRALL et al., 1999; MURPHY; SETHI; NIEDERMAN, 2000).
A funo pulmonar normalmente decresce com a idade a partir da fase adulta jovem, mas os
fumantes apresentam um declnio anual mais acentuado medido pelo volume expirado forado do
primeiro segundo (VEF1) (FIORE et al., 2008a). A cessao do tabagismo reduz significativamente
a tendncia de declnio da funo pulmonar, independentemente do estgio da doena, quando
comparada aos que continuam fumando (GODTFREDSEN et al., 2008).
O tratamento do tabagismo em pessoas com doenas do sistema respiratrio segue as mesmas
diretrizes e recomendaes para a populao geral (FIORE et al., 2008a).
8.4 Neoplasias
O tabagismo favorece o desenvolvimento dos mais diversos tipos de cncer: pulmo, cavidade
oral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, cavidade nasal, seios paranasais, laringe, esfago,
estmago, pncreas, fgado, rim (corpo e plvis), ureter, bexiga urinria, colo de tero e leucemia
mieloide (DENISSENKO et al., 1996; SMITH et al., 2000; ZOJER et al., 1996).
Fumantes possuem uma chance de 10 a 30 vezes comparados a no fumantes de se desenvolver
cncer broncognico, e este risco se mostrou associado carga tabagstica. J o cncer de
laringe, encontrado predominantemente em homens com idade entre 50-70 anos, relaciona-se
intimamente ao consumo associado do lcool e do tabaco, de maneira dose-dependente (CHOI;
88
KAHYO, 1991; SALMASI et al., 2010; SAMET et al., 1988; SAMET, 1991).

Para usurios de tabaco j diagnosticados com cncer, os benefcios da cessao do tabagismo
continuam bem definidos (FIORE et al., 2008a; ZWAR et al., 2011). Os principais so (CANTARINO;
SANTIAGO, 2011):
s Reduo do risco de outras doenas tabaco-relacionadas.
s Reduo do risco de segundo tumor primrio.
s Reduo da progresso do cncer.
s Reduo de complicaes ps-operatrias.
s Reduo da chance de pneumonite por radioterapia nos portadores de cncer de pulmo.
s Melhora da resposta ao tratamento do cncer (quimioterapia e radioterapia).
s Melhora da qualidade de vida.
s Aumento de sobrevida.
Portanto, fumantes com cncer em qualquer estgio da doena podem e devem, assim como
os demais tabagistas, receber orientaes quanto aos malefcios relacionados ao uso do tabaco e
aos benefcios de sua cessao, devendo ser orientados e estimulados para abstinncia conforme
o seu estgio de motivao (Roda de Prochaska) descrito anteriormente.
A cessao do tabagismo em um paciente com cncer pode ser encarada como uma importante
etapa do seu tratamento. A melhora da autoestima e da autoconfiana pelo indivduo que
consegue parar de fumar contribui para o enfrentamento da doena com uma postura mais
positiva durante o perodo de tratamento e aps (CANTARINO; SANTIAGO, 2011).
O tratamento do tabagismo em pessoas com neoplasia segue, em geral, as mesmas diretrizes
e recomendaes para a populao geral (FIORE et al., 2008a).
89
Ciclos de vida e recortes

populacionais
Cada fumante apresenta suas particularidades que, se no bem compreendidas, podem

comprometer a eficcia do acompanhamento para cessao do tabagismo. importante,
portanto, reconhecer caractersticas relacionadas a algumas populaes especficas.
9.1 Crianas e adolescentes

Diferentemente da tendncia observada em adultos, o nmero de adolescentes que fumam
tem permanecido elevado e at mesmo crescente, sendo a idade de iniciao de uso cada vez
mais precoce no mundo. Dessa forma, o tabagismo em adolescentes tem sido um motivo de
preocupao para a OMS. A iniciao precoce no uso do tabaco um importante fator prognstico
para o adoecimento no futuro. Quanto mais cedo se estabelece a dependncia ao tabaco, maior
o risco de morte prematura na meia-idade ou na idade madura. A diferena em alguns anos
no incio do uso do tabaco pode quase dobrar os riscos de danos sade (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2013b).
No Quadro 15 so apresentados os principais efeitos nocivos do cigarro para a sade do
adolescente.
Quadro 15 Principais efeitos nocivos do cigarro para a sade do adolescente
s Dependncia da nicotina.
s Aumento do risco para uso de outras drogas associadas.
s Risco de 3 vezes em relao ao no fumante de consumir lcool, 8 vezes para maconha e
22 vezes para cocana.
s Maior probabilidade de continuao do tabagismo na idade adulta.
s Reduo da taxa de crescimento do pulmo e menor nvel de funo pulmonar.
continua
91

concluso
s Problemas respiratrios (asma, Dpoc, infeces respiratrias).
s Risco trs vezes maior de apresentar falta de ar e expectorao em relao a um no
fumante.
s Prejuzos na aptido fsica, tanto em termos de desempenho quanto de resistncia.
s Elevao do risco cardiovascular na vida adulta.
s Reduo da expectativa de vida em relao ao no fumante em cerca de sete anos.
s Elevao da frequncia cardaca e do risco de arritmias.
s Aumento do risco de diversos tipos de cnceres, em especial o cncer de pulmo.
Fonte: CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2008; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013b. Com adaptaes.
Evidncias apontam que a faixa etria mais comum de iniciao do tabagismo de 10 a 19 anos,
e diversas circunstncias ligadas a este perodo podem explicar este fenmeno. O adolescente,
por estar em uma fase de transio, passa por diversas situaes de estresse e de insegurana, a
comear pelo desconforto perante as modificaes em seu corpo. O cigarro frequentemente
utilizado em situaes de nervosismo, frustrao, tenso e aborrecimento, a fim de controlar ou
minimizar esses problemas. Alm disso, o perodo da adolescncia caracteriza-se por um marcado
interesse na socializao, identificao e aceitao do indivduo perante seus pares, levando o
adolescente a seguir modelos nos grupos, o que, sem dvida, ser importante para a formao
de sua identidade adulta. Por fim, padres familiares podem ser mantidos pelo hbito tabgico.
Setenta por cento dos adolescentes fumantes relataram ter pai ou a me fumantes dentro de
casa, reforando a ideia de que o modelo constitui um fator de importncia na determinao do
hbito de fumar (ISMAEL, 2007; FIORE et al., 2008a).
Ao se iniciar a abordagem desta populao, devem ser evitadas as crticas e a desaprovao
verbal da atitude do jovem fumante. Uma postura emptica e colaborativa, dentro dos preceitos
da entrevista motivacional (abordada anteriormente), propiciar uma abordagem mais adequada,
permeada de compreenso, sensibilizao e motivao do indivduo (ISMAEL, 2007).
Os jovens fumantes precisam ser orientados e motivados para cessao do tabagismo da mesma
forma como os demais fumantes, sendo a abordagem cognitivo-comportamental, igualmente,
a pea principal no tratamento para cessao. A TRN mostrou-se segura para adolescentes, e
os malefcios do uso continuado do tabaco certamente sobrepuja qualquer risco relacionado
nicotina administrada isoladamente (FIORE et al., 2008a). As evidncias so escassas para o uso
da bupropiona, o qual no recomendado para o tratamento de indivduos menores de 18 anos
(ZWAR et al., 2011).
Por outro lado, crianas e adolescentes frequentemente encontram-se na condio de fumantes
passivos. O acompanhamento de puericultura configura-se, ento, um momento propcio para a
equipe de sade indagar se os pais so fumantes e, caso positivo, orient-los e motiv-los para a
cessao, em benefcio prprio e tambm para seus filhos.
92

Com o foco na preveno da iniciao tabgica, durante os contatos rotineiros com a equipe de
sade, crianas maiores podem receber orientaes sobre a importncia de no comear a fumar,
enquanto adolescentes devem sempre ser questionados sobre uso de cigarros e aconselhados
quanto aos malefcios do hbito.
Duas importantes ferramentas disponveis para trabalhar a preveno de iniciao do
tabagismo com crianas e adolescentes o Programa Sade na Escola (PSE) e Programa
Saber Sade. O PSE uma parceria entre os Ministrios da Sade e da Educao que visa
ao fortalecimento de aes, na perspectiva do desenvolvimento integral dos estudantes e da
articulao entre as redes de sade e educao no mbito estadual e municipal. Por meio
dele, possvel elaborar e executar estratgias efetivas para orientao dos jovens, tais como
oficinas, dinmicas e palestras ldicas acerca do tabagismo (BRASIL, 2007).
O Programa Saber Sade, lanado em 1996 pelo INCA, um mdulo do Programa Nacional
de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco, desenvolvido especialmente para
informar e educar as crianas nas escolas brasileiras quanto aos fatores de risco de cncer. Com
a aprovao do Ministrio da Educao, o Programa prope-se a fornecer informaes que
ajudem os professores a formar cidados capazes de fazer opes de vida saudveis e resistir s
presses sociais de forma consciente, que saibam preservar a sade e o meio ambiente, tendo
em vista melhor qualidade de vida para todos.
Voc pode conhecer mais sobre o PSE e o Programa Saber Sade nos links a seguir:
http://dab.saude.gov.br/portaldab/pse.php
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Saber_saude_2013.pdf
9.2 Mulheres
Apesar do esforo mundial para o seu controle, o consumo do tabaco vem aumentando
consideravelmente nos pases em desenvolvimento. Uma das principais causas do crescimento da
epidemia mundial do tabagismo o aumento expressivo do uso do tabaco entre mulheres jovens
(GARRETT; ROSE; HENNINGFIELD, 2001; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001; 2009a; 2010).
Se, por um lado, a prevalncia geral de tabagismo superior em homens (inclusive no Brasil),
estudos internacionais indicam que, no grupo de 12 a 17 anos, as mulheres so hoje mais propensas
a serem fumantes dirias, ressaltando a importncia de aes de preveno iniciao para
esse grupo especfico. O uso do cigarro pelas jovens pode, muitas vezes, ser interpretado como
uma forma de protesto e de resistncia, ainda que inconsciente ou no verbalizada, frente
opresso do cotidiano de uma sociedade sexista, e isso deve ser trabalhado durante um processo
de cessao (BORGES; BARBOSA, 2009; ZWAR et al., 2011).
Em termos relativos, o tabaco promove um aumento mais substancial do risco para doenas
cardiovasculares (especialmente IAM) em mulheres, comparado aos homens. Os motivos para
essa diferena ainda no so conhecidos, mas podem estar relacionados a um efeito adverso da
fumaa do tabaco sobre o estrognio (TOBACCO FREE CENTER, 2011). Alm disso, o risco da
93

mulher desenvolver os mais diversos tipos de cnceres, incluindo cnceres ginecolgicos, aumenta
expressivamente com o consumo do tabaco. At 90% dos cnceres de pulmo e brnquios
segunda neoplasia que mais mata mulheres brasileiras, com incidncia ascendente nas ltimas
dcadas so atribudos ao cigarro, responsvel ainda por 30% de todos os demais tipos de
cnceres no gnero (BRASIL, 2014a). A Dpoc, na mulher, desenvolve-se com menor carga tabgica,
de forma mais precoce e mais grave. O cigarro ligado ainda a inmeros outros malefcios, desde
aumento de fraturas por fragilidade ssea at infertilidade (REICHERT et al., 2008; AMERICAN
COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, 2011).
A boa notcia que estudos sugerem que as mulheres so mais propensas a procurar ajuda
para cessao de tabagismo que homens. Por outro lado, elas podem enfrentar estressores e
barreiras particulares durante este perodo, em especial depresso, um maior receio quanto ao
ganho de peso (o ganho de peso mdio maior no gnero feminino), variaes hormonais
no ciclo menstrual, maior motivao no farmacolgica para uso do tabaco (por exemplo,
para a socializao) e diferenas educacionais. Dessa forma, mulheres podem se beneficiar de
tratamentos de dependncia do tabaco que abordam essas questes especficas, embora poucos
estudos exploraram programas orientados para o gnero especfico (FIORE et al., 2008a).
Gestantes e lactantes
Fumar durante a gravidez o fator que mais influencia a ocorrncia de eventos adversos neste
perodo. Mulheres fumantes ou expostas ao fumo passivo durante a gravidez apresentam maior
risco de abortamento, parto prematuro, baixo peso ao nascer, placenta prvia, descolamento
prematuro de placenta e natimortos (BURTON; PALMER; DALTON, 1989; BUSH et al., 2000;
DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001; LARSEN; CLAUSEN; JNSSON, 2002).
Para a criana, o tabaco representa de 1,5 a 3,0 vezes o risco de baixo peso ao nascer; 1,2 a 2,0
vezes de parto pr-termo; 1,2 a 1,6 vezes de morte fetal e 1,1 a 1,3 vezes de morte neonatal
(DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001).
A sndrome da morte sbita infantil tambm est associada com o tabagismo materno, com o
risco de 3,0 vezes (IC 95% 2,5-3,5) maior entre crianas que foram expostas ao tabaco no perodo
uterino ou ps-natal (DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001). Estima-se que a
exposio Poluio Tabagstica Ambiental (PTA) seja responsvel por 24% a 32% do total de
casos de morte sbita na primeira infncia (BOLDO et al., 2010).
O Quadro 16 sumariza os principais eventos adversos do perodo perinatal cujo risco
aumentado pelo consumo do tabaco.
Quadro 16 Eventos adversos relacionados ao tabagismo durante o perodo perinatal
Eventos relacionados ao tabaco durante a gestao:
s Abortos espontneos e bitos fetais.
s Nascimentos prematuros.
s Gravidez tubria.
94
continua

concluso
s Descolamento prematuro de placenta.
s Placenta prvia.
s Outros episdios de sangramento.
Eventos relacionados ao tabaco em recm-nascido:
s Baixo peso.
s Reduo da circunferncia craniana.
s Sndrome da morte sbita infantil.
s Asma.
s Infeces respiratrias.
s Reduo do desempenho cognitivo.
s Distrbios do comportamento.
Fonte: ESKENAZI; CASTORINA, 1999; DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001. Com adaptaes.
Os riscos associados ao tabaco, para a gestante e para a criana, podem ser reduzidos pela
interrupo durante a gestao. O benefcio mais importante ocorre com a cessao no incio do
primeiro trimestre: estudos sugerem que recm-nascidos de mes que interrompem o tabagismo
neste momento apresentam medidas de peso e estatura ao nascer similares s de filhos de mes
no fumantes. Deve-se ressaltar, porm, que a cessao a qualquer momento da gravidez resulta
em benefcios para a me e a criana (FIORE et al., 2008a; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010).
Em relao lactao, o cigarro associa-se ainda reduo da produo do volume de leite
materno, da concentrao de gordura no leite e do tempo da lactao (EVER-HADANI et al.,
1994; LETSON; ROSENBERG, 2002).
A gestao e o puerprio so momentos propcios para se ofertar abordagens para cessao
do tabagismo pois, em geral, a mulher est mais sensvel com o seu bem-estar e com o
cuidado da sade do seu beb. O esclarecimento e a orientao dessas mulheres sobre todos
os riscos envolvidos com o hbito tabgico neste perodo uma importante ferramenta para
motivao da cessao, aliados s tcnicas de entrevista motivacional e da abordagem cognitivocomportamental (MELVIN et al., 2000).
A farmacoterapia com TRN de ao rpida como gomas e pastilhas pode ser empregada por
grvidas e lactantes. Apesar da preocupao relacionada toxicidade da nicotina para o feto,
pesquisas sugerem que o tabagismo representa um risco muito superior para a gestante e a
criana. Recomenda-se a utilizao da TRN para mulheres fumantes pesadas e incapazes ou
inseguras de parar por conta prpria ou auxiliadas somente pela terapia comportamental. Os
riscos e os benefcios do tratamento devem ser discutidos com a pessoa e a sua adoo ou no
deve ser decidida com a mulher (VALBS; NYLANDER, 1994; ONCKEN et al., 2008; FIORE et al.,
2008b; ZWAR et al., 2011).
95

J o uso da bupropiona parece estar associado a um aumento no risco de anomalias
congnitas, por isso contraindicada neste perodo (FIORE et al., 2008a; AMERICAN COLLEGE OF
OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, 2011; ZWAR et al., 2011).
9.3 Homens
Apesar da prevalncia de tabagismo em homens brasileiros apresentar, nos ltimos anos,
queda mais ngreme em comparao com as mulheres, eles ainda representam a maior parcela
do total de fumantes, sendo a prevalncia do tabagismo de 18,9% em adultos do sexo masculino
e 11,0% do sexo feminino (BRASIL, 2014e).
O tabagismo o principal fator de risco evitvel sade do homem. Alm disso, homens tm
uma tendncia maior de uso abusivo de lcool e outras drogas e tambm so mais acometidos
por obesidade. Em mdia, homens apresentam um risco cardiovascular significamente superior
quando comparado s mulheres. O risco adicional promovido pelo tabagismo, tanto cardiovascular
quanto para mortalidade geral (incluindo neoplasias) contribui para a manuteno da grande
diferena entre as expectativas de vida dos gneros, que em 2012 era de 71,0 anos para homens
e 78,3 anos para mulheres. Contudo, com a constante reduo da prevalncia do tabagismo,
mais pronunciada no sexo masculino, a tendncia de diminuio gradual desta disparidade nas
prximas dcadas (BRASIL, 2013a).
Ainda presente no imaginrio coletivo a associao da figura masculina com atributos
como fortaleza e poder, criando-se a fantasia de que o homem est imune s mais diferentes
adversidades (GOMES; NASCIMENTO; ARAJO, 2007). Isso justifica, ao menos em parte, outros
problemas de sade pblica relacionados ao gnero masculino, especialmente nos jovens, como
acidentes de trnsito e outras causas externas de morbimortalidade. Homens tendem a procurar
menos os servios de sade para preveno e promoo de sade, inclusive no quesito de deixar
de fumar, e por esse motivo apresentam maior frequncia de tentativas de paradas sem ajuda
(FIORE et al., 2008a).
Todas essas caractersticas devem ser trabalhadas, individual ou coletivamente, durante
o perodo de cessao, a fim de orientar, sensibilizar e motivar essa populao e, por fim,
potencializar os efeitos do acompanhamento.
Para fortalecer esse tipo de ao, foi instituda pela Portaria n 1.944, de 27 de agosto
de 2009, a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem (PNAISH). A PNAISH,
dispe-se a qualificar a sade da populao masculina na faixa etria de 20 a 59 anos, na
lgica da concepo de linhas de cuidado que respeitem a integralidade da ateno sade
desta populao. Um dos principais objetivos desta Poltica promover aes de sade que
contribuam para a compreenso da realidade masculina nos diversos contextos socioculturais
e poltico-econmicos.
96

9.4 Pessoas idosas

O consumo de tabaco a principal causa de mortalidade prematura entre as pessoas idosas de
ambos os sexos, mas a literatura escassa quanto ao estudo da cessao neste grupo especfico.
A pessoa idosa de hoje vivenciou em sua juventude a fase glamorosa do tabaco, quando a
presso social a estimulava a adotar o tabagismo como estilo de vida. Normalmente, a pessoa
idosa fumante j o h dcadas, sendo alta a probabilidade de um elevado nvel de dependncia
nicotina, o que torna a cessao mais difcil e a ajuda da equipe de sade mais necessria. Os
benefcios da cessao do uso do tabaco so mais discretos quanto mais tardia ela ocorre, e isso pode
desestimular o tabagista idoso. Mas ainda que de menor magnitude, importante reforar para
o fumante que os benefcios so reais e significativos (FIORE et al., 2008a; REICHERT et al., 2008).
Dois cenrios so comuns no acompanhamento de pessoas nesta faixa etria. Alguns tabagistas
crnicos aparentemente sadios utilizam o argumento de que j fumaram durante toda a vida e
no adoeceram, justificando a crena de que so imunes aos malefcios do cigarro. Nem todos
que fumam apresentaro complicaes relacionadas ao tabaco, mas o risco persiste com o uso
da substncia, independentemente do tempo de uso e da idade do usurio. Outros, j adoecidos
(muitas vezes, por complicaes do uso do tabaco), argumentam que deixar de fumar no far
diferena. Mesmo em pacientes com diagnstico de cncer, a cessao de tabagismo demonstrou
benefcios, por isso cabe dialogar com a pessoa, luz das evidncias disponveis e das preferncias
e valores individuais (CANTARINO; SANTIAGO, 2011).
A cessao do tabagismo parte de um paradigma cada vez mais forte, em que so estimulados
hbitos saudveis para maior e melhor longevidade (REICHERT et al., 2008). A depender da
realidade local quanto s necessidades e aos recursos, pode ser interessante a implementao
de programas de cessao adequados para idosos dependentes do tabaco, nos quais sejam
consideradas suas peculiaridades, com profissionais capacitados e hbeis a atender essa
populao, e com o foco da sensibilizao voltado principalmente para os benefcios e qualidade
de vida que a cessao ir produzir. O atendimento pessoa idosa tabagista deve ser norteado
pela lgica do atendimento multidisciplinar pela equipe de sade, que envolva a abordagem
deste problema, mas que leve em considerao questes individuais e familiares do paciente,
sobretudo fatores dificultadores (convivncia rotineira com jovens fumantes, baixa autoestima,
interao medicamentosa, depresso, maior grau de dependncia, entre outros) e preditores de
sucesso do tratamento para cessao do tabagismo (companheiro(a) que no fume, alto grau de
motivao cessao do tabagismo, internao recente por doena relacionada ao tabagismo)
(REICHERT et al., 2008).
No existem restries gerais populao idosa quanto ao tratamento medicamentoso. Contudo,
deve-se reforar a orientao do rodzio da aplicao do adesivo (TRN), uma vez que pessoas idosas
apresentam reduo do turgor da pele e, por isso, esto mais propensas a irritao local. Alm disso,
pessoas que usam prtese dentria podem ter dificuldade de usar a goma de nicotina (REICHERT
et al., 2008). O medicamento cloridrato de bupropiona deve ter sua dose ajustada nas pessoas com
97

alterao da taxa de filtrao glomerular por doena renal crnica. Apesar de ser tambm uma
opo para o idoso, o tratamento medicamentoso deve ser preferencialmente evitado, uma vez
que esta populao tende a ser mais sensvel a interaes medicamentosas.
9.5 Indivduo com comorbidades psiquitricas

Dada a alta prevalncia do consumo do tabaco na populao em geral, mas sensivelmente
maior entre pessoas com comorbidades psiquitricas, torna-se de grande importncia clnica o
estudo e o reconhecimento da relao entre estas duas condies e suas repercusses para a sade
do indivduo (TANSKANEN et al., 1997, MALBERGIER; OLIVEIRA JNIOR, 2005). Para um cuidado
qualificado, faz-se necessrio no s o reconhecimento da(s) comorbidade(s) psiquitrica(s) em
si, mas tambm das condies gerais da pessoa, de modo que o profissional esteja preparado
para entender e lidar com sintomas e situaes diversas advindas do hbito tabgico e/ou de sua
cessao (MALBERGIER; OLIVEIRA JNIOR, 2005).
Fumantes com comorbidades psiquitricas so to motivados quanto populao geral para
cessao de tabagismo. As mesmas estratgias descritas genericamente, anteriormente, so
aplicveis a este grupo, com o cuidado de um monitoramento prximo do usurio quanto sua
condio comrbida. A cessao do tabagismo associa-se reduo de sintomas depressivos,
ansiedade e estresse, alm de melhora significativa do humor (ZWAR et al., 2011).
Transtornos psiquitricos descompensados podem facilitar recadas em fumantes em
cessao, sendo necessrio ao profissional reconhecer possveis comorbidades psiquitricas que
o indivduo possa apresentar, bem como as especificidades de cada transtorno e sua relao com
o tabagismo. Os indivduos acometidos por transtornos psiquitricos que possuem caractersticas
de comportamentos mais impulsivos, como o transtorno de dficit de ateno e hiperatividade,
transtorno de humor bipolar, transtorno borderline de personalidade, entre outros, podem
apresentar mais dificuldades em se controlar e resistir a determinados estmulos, sendo mais
propensos ao uso de drogas e facilitando o desenvolvimento de dependncia qumica. Pessoas
com esquizofrenia, transtorno bipolar ou outros transtornos do humor percebem o cigarro mais
prazeroso em relao aos que no possuem comorbidades, embora tenham cincia dos fatores
de risco do cigarro (LEMOS; GIGLIOTTI, 2006).
Pessoas com diagnstico de transtorno depressivo, motivadas para cessao tabgica, podem
se beneficiar do uso de bupropiona. Caso a pessoa, porm, j esteja usando outro medicamento
antidepressivo, recomenda-se a avaliao de uma terapia alternativa ou, em caso de associao
dos medicamentos, observao prxima do controle dos sintomas e de efeitos adversos. Deve-se
avaliar cuidadosamente a possibilidade e a pertinncia da participao deste usurio em grupos
de cessao tabgica ou se mais indicado um acompanhamento individual. Por fim, recomendase ainda que essas pessoas tenham um perodo de acompanhamento mais prolongado em
comparao aos que no apresentam este tipo de comorbidade.
98

9.6 Populao negra

A PNS encontrou uma prevalncia de tabagismo significativamente superior na populao
negra (17,8% em pretos e 16,40% em pardos), em comparao populao branca (13,1%)
(BRASIL, 2014e). Esses dados, entretanto, podem sofrer influncia de variveis socioeconmicas,
como baixa renda e baixa escolaridade, internacionalmente relacionada ao tabagismo. Os escassos
estudos que avaliaram o quesito raa/cor como fator de risco independente para o tabagismo so
controversos (FIORE et al., 2008a; KUHNEN et al., 2009; SO PAULO, 2011; BRASIL, 2014d).
Atualmente, evita-se o uso do termo populaes vulnerveis, uma vez que estes grupos
sociais no so vulnerveis per si, mas o que ocorre que a sociedade na qual se encontram os
vulnerabiliza. Prefere-se, portanto, a utilizao da expresso em situao de vulnerabilidade.
Voc sabia que a maioria da populao brasileira negra? Segundo dados do Censo de
2010 do IBGE, naquele ano viviam no Pas 82 milhes que se declararam pardos (43,1%) e 15
milhes pretos (7,6%), que somados so 97 milhes de pessoas (50,7%), em comparao aos
91 milhes de pessoas que se classificaram como brancas (47,7%).
Grupos sociais em situao de vulnerabilidade apresentam, geralmente, taxas mais elevadas de
mortalidade geral, por alguns tipos de cnceres, cardiovasculares e infantis quando comparadas
ao restante da populao. Parte importante desta diferena pode ser imputada ao uso do tabaco,
mas isso no explica totalmente as discrepncias observadas. Predisposio gentica outro
importante fator de risco: por exemplo, o risco cardiovascular maior na populao negra. Alm
disso, recentemente, estudos vm sugerindo uma maior predisposio ao cncer de pulmo em
tabagistas negros quando comparados a tabagistas brancos, o que justifica uma ateno especial
a este grupo para controle do tabagismo (HONMA et al., 2009).
Estudos internacionais tm evidenciado, ainda, que o acesso a servios de sade e a qualidade
do cuidado prestado a estes grupos chamando a ateno para o caso da populao negra,
maioria numrica no Pas so significativamente inferiores, o que se traduz em menor orientao
de sade e menor acesso ao tratamento para cessao de tabagismo (BRASIL, 2005).
Estudos internacionais concluram que grupos em situao de vulnerabilidade apresentam,
em mdia, o mesmo nvel de motivao que o restante da populao, mas, por receberem
tratamentos eficazes com menor frequncia, apresentam maiores taxas de recada. Tudo isso indica
a importncia e a necessidade de expanso das intervenes de tratamento para dependncia ao
tabaco nestes grupos de forma efetiva, o que requer esforo de gestores e profissionais de sade
no sentido de identificar e atendar a necessidade de tratamento dessa populao, respeitando o
princpio da equidade em sade (FIORE et al., 2008a).
99

A Poltica Nacional de Sade Integral da Populao Negra (PNSIPN), instituda pela

Portaria n 992, de 13 de maio de 2009, tem como marca o Reconhecimento do racismo,
das desigualdades tnico-raciais e do racismo institucional como determinantes sociais das
condies de sade, com vistas promoo da equidade em sade. Tem entre seus principais
objetivos: a produo do conhecimento em sade da populao negra, promoo do acesso
a servios de sade de qualidade, insero do tema tnico-racial nos processos de Educao
Permanente em Sade, qualificao da coleta do quesito raa/cor para aprimoramento das
informaes da situao de sade desta populao, assim como para a verificao do princpio
da equidade no SUS, entre outros. O texto completo da PNSIPN est disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_integral_populacao.pdf>.
Com o intuito de promover a equidade em sade, o Ministrio da Sade, com a UNA-SUS,
lanou o Curso EAD sobre Sade da Populao Negra. Seu objetivo instruir os profissionais
para que atuem pela perspectiva do cuidado centrado na pessoa e na famlia, de forma a
promover a melhoria da qualidade do atendimento de todos, reduzindo as desigualdades e
alinhando-se aos princpios do SUS e da Poltica Nacional Integral da Populao Negra (PNSIPN).
O curso, que gratuito, est disponvel em: <http://www.unasus.gov.br/populacaonegra>.
9.7 Indivduo em desospitalizao

O tabaco responsvel no s por mortes, mas tambm por parte considervel das internaes
hospitalares. Por outro lado, o momento da hospitalizao pode ser um momento interessante
para sensibilizao e motivao do indivduo para cessao do tabagismo, tanto pelo vis do
cuidado sade perante um episdio de adoecimento, quanto pela prpria proibio do uso
do tabaco no ambiente hospitalar. Apesar disso, o apoio oferecido ao fumante em abstinncia
nestas circunstncias , em geral, deficiente (REICHERT et al., 2008; FIORE et al., 2008a).
A equipe de sade deve, caso o indivduo j no tenha iniciado o tratamento desde a
internao, estimular e ofertar apoio ao paciente fumante para cessao do tabagismo to logo
sua alta hospitalar ocorra. A abordagem cognitivo-comportamental combinada ao componente
medicamentoso mostrou-se eficaz no contexto de alta hospitalar, aumentando a taxa de cessao
em comparao ao aconselhamento isolado durante a internao. Como descrito anteriormente,
a TRN segura em cardiopatas estveis, sendo contraindicada em quadros descompensados ou
agudos (evento coronariano h menos de duas semanas) (REICHERT et al., 2008).
Todos os passos descritos para acompanhamento e tratamento do fumante em cessao
descritos ao longo deste material se aplicam tambm a este grupo (FIORE et al., 2008a).
100

9.8 Indivduo com cardiopatia

Como citado, h estreita relao entre tabagismo e doenas cardiovasculares, sendo a cessao
do tabagismo um componente fundamental no tratamento destas doenas. Deve, portanto,
sempre alertar as pessoas para a importncia da cessao do tabagismo no prognstico de sua
doena de base.
Estudos demonstraram segurana do tratamento para cessao do tabagismo com o uso
de TRN em pacientes com doenas cardiovasculares estveis. Por outro lado, ainda persistem
preocupaes quanto segurana da TRN em quadros instveis e agudos, mantendo-se a
contraindicao absoluta do seu uso em pessoas no ps-infarto imediato (at duas semanas aps),
angina instvel e arritmias cardacas graves (MIRRA et al., 2010; ISSA; MOURA, 2012; COLOMA;
SOUZA, 2012; JOSEPH et al., 1996).
Apesar da possibilidade de elevao da presso arterial, a bupropiona tambm considerada
segura e eficaz no tratamento do tabagismo em indivduos com doena cardiovascular estvel
(COLOMA; SOUZA, 2012; TONSTAD et al., 2003).
O tratamento do tabagismo em pessoas com doenas cardiovasculares estabelecidas segue as
mesmas diretrizes e recomendaes para a populao geral (FIORE et al., 2008a).
9.9 Tabagista em recada

O tabagista em cessao que recair deve ser encorajado a no desistir. Em mdia, so necessrias
cinco a sete tentativas para se alcanar a cessao definitiva, e essa informao pode incentivar
o fumante a uma nova tentativa (HUGHES, 2000).
Dessa maneira, ele pode (e deve), caso motivado, ser reencaminhado a novo grupo de
tratamento, com ou sem o tratamento medicamentoso associado, a depender da deciso conjunta
do indivduo com o profissional de sade assistente. Pode ser interessante, em caso de uso de
algum medicamento na tentativa anterior, a mudana da estratgia teraputica, com o objetivo
de aumentar a taxa de sucesso (BRASIL, 1997; 2001; FIORE et al., 2008a; ZWAR et al., 2011).
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117
118
Glossrio
Abordagem bsica (ou de baixa intensidade). Interveno que envolve um contato
intermedirio entre profissional de sade e paciente, com durao entre 3 e 10 minutos para
cada contato.
Abordagem cognitivo-comportamental. Abordagem que visa a observar, identificar e
modificar pensamentos e processos cognitivos disfuncionais que influenciam no comportamento
das pessoas.
Abordagem comportamental. Abordagem que visa a observar, identificar e modificar
comportamentos que estejam causando sofrimento para as pessoas.
Abordagem intensiva (ou de alta intensidade). Interveno que envolve um contato entre
profissional de sade e paciente mais prolongado, superior a 10 minutos para cada contato.
Abordagem mnima (ou breve). Interveno que envolve um contato muito breve entre
profissional de sade e paciente, com durao inferior a 3 minutos para cada contato.
Abstinncia definitiva (ou contnua). Suspenso definitiva de uso de determinada substncia
(neste material, especificamente relacionada nicotina). No existe um consenso quanto ao
ponto de corte para a definio de abstinncia definitiva do tabaco, que pode variar do perodo
de cinco meses em alguns estudos at o perodo de 12 meses, critrio do DSM-V, sempre contado
a partir da data de parada (Dia D). o principal parmetro utilizado para comparao da
eficcia entre os tratamentos para cessao de tabagismo.
Adesivo de nicotina. Sistema de liberao transdrmica destinado a produzir um efeito sistmico
pela difuso da nicotina numa velocidade constante, por um perodo de tempo prolongado.
Adiamento gradual de tabagismo. Estratgia de aconselhamento para o progressivo
retardamento da hora que o fumante fuma o primeiro cigarro do dia, anteriormente data de
parar (Dia D ou Quit Day).
Adio. Uso compulsivo de uma droga, com: (1) perda do controle do uso, (2) desenvolvimento
de dependncia (definida por sintomas de abstinncia quando a droga retirada) e (3) uso
continuado apesar de consequncias negativas.
119

Agonista. Substncia que imita ou aumenta o efeito de outra em um determinado receptor
celular (por exemplo, neuronal). A nicotina, por exemplo, um agonista colinrgico (acetilcolina).
Anos de vida ajustados por qualidade (Quality Adjusted Life Year ou QALY). Medida que
avalia anos de vida ajustados pela qualidade de vida, usada para quantificar os benefcios de
uma interveno sanitria.
Antagonista. Substncia que bloqueia ou neutraliza o efeito de outra no local do receptor
celular (por exemplo, neuronal). A naltrexona um exemplo de antagonista colinrgico.
Bupropiona. Medicamento no nicotnico, indicado para tratamento de cessao de tabagismo,
originalmente desenvolvido e comercializado como medicamento antidepressivo.
Cessao definitiva. Vide Abstinncia definitiva.
Cochrane Collaboration. Organizao internacional independente e sem fins lucrativos,
referncia mundial em avaliao e publicao de revises baseadas em evidncias sobre as mais
diversas intervenes em cuidados de sade (www.cochrane.org/index.htm).
Comorbidade. Coexistncia de duas ou mais doenas em um mesmo indivduo. O tabagismo
considerado equivalente a uma doena crnica (assim como os transtornos mentais), contribuindo
assim para a definio e a identificao de usurios com comorbidades nas Unidades Bsicas de
Sade.
Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco da OMS (WHO Framework Convention on
Tobacco Control). Primeiro tratado internacional de sade pblica da histria da Organizao
Mundial da Sade, efetivado em 27 de fevereiro de 2005; traz em seu texto medidas para
reduzir a epidemia do tabagismo em propores mundiais, abordando temas como propaganda,
publicidade e patrocnio, advertncias, marketing, tabagismo passivo, tratamento de fumantes,
comrcio ilegal e impostos, entre outros. Desde ento o tratado que agregou o maior nmero
de adeses na histria da Organizao das Naes Unidas. At 31 de maro de 2014, 178 pases
haviam ratificado sua adeso a esse tratado.
Craving. Vide Fissura.
Custo-efetividade (Anlise de Custo-efetividade). um mtodo sistemtico que compara os
custos e os resultados (efeitos) relativos a duas ou mais opes de tratamentos (incluindo a opo
de no tratar). Normalmente, a anlise de custo-efetividade expressa em termos de uma razo
em que o denominador um ganho em sade (anos de vida ganhos, nascimentos prematuros
evitados etc.) e o numerador o custo associado com o ganho de sade.
Data de parada (ou Dia D). Dia estabelecido pelo fumante para tentativa de cessao do
tabagismo, a partir do qual o paciente deve tentar abster-se totalmente do uso do tabaco.
Dependncia qumica. Vide Adio.
Deslize. Vide Lapso.
120
Efetividade. Resultado obtido com um determinado tratamento ofertado no cenrio do

mundo real, cujo grau de controle pelo pesquisador menor; habitualmente em uma Unidade
de Sade ou na comunidade.

Eficcia. Resultado obtido com um determinado tratamento fornecido em condies quase
ideais de controle, tipicamente um ambiente definido de pesquisa, como, por exemplo, um
laboratrio, isolando os mais diversos fatores externos.
Eficincia. Relao entre a magnitude do resultado obtido e o custo envolvido por um
determinado tratamento.
Ensaio clnico randomizado. Estudo em que os sujeitos so aleatoriamente separados em dois
ou mais grupos (um deles definido como controle) que recebero intervenes diferentes, s
quais se deseja comparar.
Entrevista motivacional. Tcnica de entrevista projetada para aumentar a motivao da
pessoa para o engajamento em uma determinada ao, como adeso a tratamentos e mudanas
comportamentais (neste material, referente motivao para o fumante deixar de fumar). A
entrevista motivacional baseia-se em um mtodo de aconselhamento centrado no paciente
(considerando seus valores, crenas, desejos e expectativas).
Fissura. Episdio de curta durao, caracterizado por um desejo sbito e intenso de consumir
determinada substncia (como, por exemplo, fumar). Em geral, no dura por mais do que 5
minutos e tende a reduzir de intensidade e a frequncia com o tempo, mantida a abstinncia.
Food and Drug Administration. Agncia Federal Norte-Americana reguladora que tem
controle sobre a segurana e a liberao de medicamentos comercializados nos Estados Unidos,
considerada referncia mundial.
Fumante leve. No h consenso universal quanto a sua definio, mas considerado
habitualmente como qualquer pessoa que fume entre um e dez cigarros por dia.
Fumante moderado. No h consenso universal quanto sua definio, mas considerado
habitualmente como qualquer pessoa que fume entre 10 e 20 cigarros por dia.
Fumante pesado. No h consenso universal quanto sua definio, mas considerado
habitualmente como qualquer pessoa que fume acima de 20 cigarros por dia.
Fumante ativo. Vide Tabagismo ativo.
Fumante passivo. Vide Tabagismo passivo.
Gatilho. Estmulo que se antecipa e leva a pessoa ao de fumar. Varia de acordo com cada
indivduo, podendo ser pessoas, lugares, circunstncias, emoes ou outras substncias (como
caf, por exemplo). essencial o seu reconhecimento pelo indivduo, a fim de prevenir recadas
quando em abstinncia.
Goma de mascar de nicotina. Forma farmacutica slida, que consiste de material plstico
insolvel, contendo nicotina. Quando mastigada, libera o princpio ativo na cavidade oral.
Destinada administrao pela boca e no deve ser deglutida.
Intervalos de confiana. Intervalo estimado de valores, no qual provvel (com determinado
grau de certeza) que se inclua um parmetro populacional desconhecido, calculado a partir de
um determinado conjunto de dados de amostra. Normalmente, usa-se o Intervalo de Confiana
de 95% (IC 95%).
121

Interveno em grupo. Aes para promoo, preveno ou tratamento em sade com grupos
de indivduos que compartilhem alguma similaridade, expandindo o cuidado para alm do
consultrio (por vezes, para alm da prpria Unidade Bsica de Sade). Inclui campanhas, aes
de divulgao e foras-tarefa, entre outros.
Interveno motivacional. Vide Entrevista motivacional.
Interveno. Ao que visa alcanar determinado resultado em sade (neste material,
referente cessao do tabagismo).
Intervenes psicossociais. Estratgias de interveno projetadas para aumentar as taxas
de abstinncia do tabaco, por meio de mecanismos de apoio psicolgico ou social. Incluem
aconselhamento, materiais de autoajuda e terapia comportamental ou cognitivo-comportamental.
Lapso. Uso isolado e breve do tabaco aps a interrupo do tabagismo, definida pela Remisso
do seu uso. Deve ser diferenciado da recada, que o retorno ao uso regular de derivados de
tabaco aps uma tentativa de parada.
Meta-anlise (Estudo de meta-anlise). Reviso sistemtica onde se usa uma tcnica estatstica
para estimativa do impacto de um tratamento ou varivel a partir de um conjunto de estudos,
publicaes e investigaes relacionados.
Motivao. Inteno de engajar em alguma ao, habitualmente uma mudana de
comportamento (neste material, referente cessao do tabagismo). Pode ser reforada por
meio de aes, como, por exemplo, a definio de uma data para mudana, reforo positivo
por meio de mensagens (cartas enviadas, mensagens telefnicas ou por internet) ou orientaes
sobre os riscos sade ao fumar.
Odds ratio (ou Razo de Chances). Medida calculada pela razo das chances de um determinado
desfecho entre dois tratamentos distintos. Chance, em estatstica, definida como o nmero de
eventos sobre o nmero de no eventos.
Parada abrupta de tabagismo. Estratgia de aconselhamento para a interrupo abrupta do
uso de tabaco a partir de uma data estipulada, definida como Data de Parada (ou Dia D).
Pastilha de nicotina. Forma farmacutica slida que contm nicotina, usualmente apresenta
uma base adocicada e com sabor agradvel. usada para dissoluo ou desintegrao lenta na boca.
Poluio Tabagstica Ambiental (Fumaa Ambiental do Tabaco). Fumaa do cigarro ou de
outro produto de tabaco queimado no ambiente fechado ou coberto.
Recada. Retorno ao uso regular de derivados de tabaco aps uma tentativa de cessao do
tabagismo. Deve ser diferenciada do "lapso", que o uso isolado e breve do tabaco sem que haja
o retorno ao hbito regular de fumar.
Reduo gradual de tabagismo. Estratgia de aconselhamento para a progressiva reduo do
nmero de cigarros fumados ou do consumo de nicotina antes da data de parar (Dia D).
122
Remisso. Suspenso de determinado comportamento (neste material, especificamente

relacionada ao tabagismo). Pode ser classificada de diversas maneiras, entre elas Completa,
Parcial e Precoce, cujas definies ainda no so consensos.

Reviso sistemtica (da Literatura). Reviso da literatura cientfica realizada de forma
sistemtica, padronizada e explcita, portanto, reprodutvel, que objetiva uma anlise crtica da
evidncia cientfica disponvel a cerca de determinada pergunta de pesquisa.
Risco relativo. Medida calculada pela razo dos riscos de um determinado desfecho entre dois
tratamentos ou exposies distintos. Risco (ou risco absoluto), em estatstica, definido como o
nmero de eventos sobre o nmero total.
Sndrome da morte sbita infantil. Morte inesperada e sbita de uma criana aparentemente
saudvel durante o sono, sem evidncia de doenas autopsia. a principal causa de morte em
crianas entre 2 semanas e 1 ano de idade. A causa desconhecida, mas alguns fatores de risco
foram identificados, tais como prematuridade; baixo peso ao nascer; nascimento nos meses de
inverno; infeco respiratria recente; exposio poluio tabagstica ambiental; e mes jovens
ou usurias de drogas.
Sndrome de abstinncia. Variedade de sintomas desagradveis que ocorrem aps a reduo
ou suspenso do uso de determinada substncia (neste material, referente cessao do
tabagismo).
Sintomas de abstinncia. Vide Sndrome de abstinncia.
Tabaco sem fumaa (ou Smokeless Tobacco). Qualquer forma de tabaco no queimado,
incluindo tabaco mastigado e rap.
Tabagismo ativo. Uso engajado pela pessoa de produtos derivados de tabaco a partir de sua
queima (cigarro, cigarrilhos, cigarro de palha, cachimbo e charuto).
Tabagismo passivo. Fumaa inalada por um indivduo que no est ativamente engajado
em fumar, mas que exposto fumaa exalada por um fumante ativo (Poluio Tabagstica
Ambiental).
Tcnicas de averso ao tabagismo. Diversos tipos de tcnicas teraputicas que ensinam a
fumar de uma forma concentrada ou desagradvel, condicionando o hbito a uma resposta
negativa. Os principais exemplos so fumo rpido, reteno do fumo e saciao do fumo.
Terapia de Reposio de Nicotina. Medicamentos base de nicotina, auxiliares para a cessao
do tabagismo. No Brasil, a goma de mascar, a pastilha e o adesivo de nicotina so disponibilizados
pelo SUS (RENAME 2013) para tratamento da cessao de tabagismo.
Tratamento Combinado (ou Tratamento Medicamentoso Combinado). Tratamento que
combina (1) dois ou mais medicamentos nicotnicos (por exemplo, adesivo e goma de nicotina)
ou (2) um medicamento nicotnico e um no nicotnico (por exemplo, goma de nicotina e
bupropriona).
123
124
Anexos
Anexo A
Critrios diagnsticos para os transtornos de uso nocivo, sndrome de dependncia
e sndrome de abstinncia para substncias psicoativas em geral pela CID-10
F1x.1 Uso Nocivo
A. Haver provas claras de que o uso da substncia foi responsvel por (ou contribuiu
substancialmente para) danos fsicos ou psicolgicos, incluindo prejuzos no julgamento
ou comportamento disfuncional.
B. A natureza do dano deve ser claramente identificvel (e especificada).
C. O padro de uso deve ter persistido por pelo menos um ms ou ter ocorrido
repetidamente em um perodo de 12 meses.
D. O distrbio no satisfaz os critrios para qualquer outro transtorno mental ou
comportamental relacionada com a mesma droga no mesmo perodo de tempo (com
exceo de F1x.0 Intoxicao Aguda).
s F1x.2 Sndrome de Dependncia
A. Ocorrncia de trs ou mais das seguintes manifestaes em conjunto, persistindo por
pelo menos um ms ou, se persistindo por perodo inferior a um ms, repetidas vezes
em conjunto ao longo de um perodo de 12 meses.
(1) Forte desejo ou sensao de compulso por consumir a substncia.
(2) Prejuzo da capacidade em controlar o comportamento de consumo da substncia
em termos de incio, trmino ou nvel de uso, evidenciado por: consumo frequente
de grandes quantidades da substncia, ou por perodos mais longos do que o
pretendido, ou qualquer esforo malsucedido, ou desejo persistente de reduzir
ou controlar o uso da substncia.
(3) Estado de Abstinncia Fisiolgico (vide F1x.3) quando o uso da substncia reduzido
ou cessado, como evidenciado pela Sndrome de Abstinncia caracterstica para
a substncia, ou utilizao da mesma substncia (ou de substncia similar) com a
inteno de aliviar ou evitar sintomas de abstinncia.
(4) Tolerncia aos efeitos da substncia, de modo que exista a necessidade de
aumento acentuado na quantidade a ser consumida da substncia para se atingir
a intoxicao ou efeito desejado, ou uma diminuio acentuada do efeito com o
uso continuado da mesma quantidade da substncia.
125

(5)
Preocupao com o uso da substncia, manifestado por: alternncia importante

do desejo ou interesse em abandonar ou reduzir em virtude do uso da substncia;
ou grande quantidade de tempo gasto em atividades necessrias para obter a
substncia, tomar a substncia ou se recuperar de seus efeitos.
(6) Persistncia no uso da substncia apesar de evidncias claras das suas consequncias
prejudiciais (vide F1x.1), evidenciado pelo uso continuado quando a pessoa est
realmente ciente ou quando pode-se esperar que ela tenha conhecimento da
natureza e extenso do dano causado pelo uso da substncia.
Observao 1: O diagnstico da Sndrome de Dependncia poder ser especificado quanto
ao estado de uso da substncia, no cdigo de quinto e sexto caractere, conforme a seguir:
o F1x.20 Atualmente Abstinente
s
&X2EMISSO0RECOCE
s
&X2EMISSO0ARCIAL
s
&X2EMISSO#OMPLETA
o F1x.21 Atualmente abstinente, mas em ambiente protegido (por exemplo: hospital,

comunidade teraputica, unidade prisional etc.)
o F1x.22 Atualmente em um regime de manuteno ou substituio clinicamente
supervisionado [dependncia controlada]
o F1x.23 Atualmente abstinente, mas com uso de tratamento aversivo ou drogas de
bloqueio (por exemplo: naltrexona ou disulfiram)
o F1x.24 Atualmente usando a substncia [dependncia ativa]
s
&XSEMREPERCUSSESCARACTERSTICASFSICAS
s
&XCOMREPERCUSSESCARACTERSTICASFSICAS
Observao 2: O diagnstico da Sndrome de Dependncia poder ser especificado quanto

ao curso da dependncia, se desejado, no cdigo de quinto caractere, como se segue:
o F1x.25 Uso contnuo

o F1x.26 Uso episdico [dipsomania]
s
&XSndrome ou Estado de Abstinncia
G1. Evidncia clara de recente cessao ou reduo do uso da substncia aps uso repetido,
e usualmente prolongado e/ou de doses altas dessa substncia.
G2. Sintomas e sinais compatveis com as caractersticas conhecidas de um Estado de
Abstinncia da substncia ou das substncias em particular (vide F17.3 a seguir).
126

G3. No explicada por um transtorno mdico no relacionado ao uso de substncias, e no
mais bem explicada por outro transtorno mental ou comportamental.
s &Sndrome ou Estado de Abstinncia Nicotina
o Devem ser cumpridos os seguintes critrios:
A. Os critrios gerais (G1, G2 e G3) para estado de abstinncia (F1x.3).
B. Presena de qualquer dois dos seguintes sintomas e sinais:
(1) desejo de tabaco (ou outros produtos contendo nicotina);
(2) mal-estar ou fraqueza;
(3) a ansiedade;
(4) humor disfrico;
(5) irritabilidade ou agitao;
(6) a insnia;
(7) aumento do apetite;
(8) aumento da tosse;
(9) ulcerao da boca;
(10) dificuldade de concentrao.
Observao 1: O diagnstico da Sndrome de Abstinncia poder ser especificado quanto
presena de complicao, no cdigo de quinto caractere, como se segue:
o F1x.30 No complicada
o F1x.31 Com convulses
Notas:
1) O termo x presente nos cdigos anteriores indica que os transtornos de natureza mental
ou comportamental relacionados s diferentes substncias psicoativas so classificados de
acordo com os mesmos critrios diagnsticos (por exemplo: F1x.1 refere-se ao Uso Nocivo
a substncias psicoativas genericamente, enquanto F17.1 se refere ao Uso Nocivo de
Nicotina especificamente.
2) Critrios antecipados de letras devem ser todos satisfeitos para o referido diagnstico
enquanto critrios antecipados por nmeros podem ser satisfeitos parcialmente, sendo
anteriormente indicado o nmero necessrio.
Fonte: WHO, 1993; 2004. Traduo e adaptao prpria.
127

Anexo B
Critrios diagnsticos para transtorno de uso de tabaco e abstinncia de tabaco
pelo DSM-V
s
4RANSTORNOS2ELACIONADOSAO4ABACO
o Transtorno por Uso de Tabaco
Critrios Diagnsticos:
A. Um padro problemtico de uso de tabaco, levando a comprometimento ou sofrimento

clinicamente significativo, manifestado por pelo menos dois dos seguintes critrios
ocorrendo durante um perodo de 12 meses:
1. Tabaco frequentemente consumido em maiores quantidades ou por um perodo
mais longo do que o pretendido.
2. Existe um desejo persistente ou esforos malsucedidos no sentido de reduzir ou
controlar o uso do tabaco.
3. Muito tempo gasto em atividades necessrias para a obteno ou uso do tabaco.
4. Fissura (craving) ou um forte desejo ou necessidade de usar o tabaco.
5. Uso recorrente de tabaco resultando em fracasso em cumprir obrigaes importantes
no trabalho, na escola ou em casa (por exemplo: interferncia no trabalho).
6. Uso continuado de tabaco apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes
ou recorrentes causados ou exacerbados pelos seus efeitos (por exemplo: discusses
com outros sobre o uso do tabaco).
7. Importantes atividades sociais, profissionais ou recreacionais so abandonadas ou
reduzidas em virtude do uso de tabaco.
8. Uso recorrente de tabaco em situaes nas quais isso representa perigo para a
integridade fsica (por exemplo: fumar na cama).
9. O uso do tabaco mantido apesar da conscincia de ter um problema fsico ou
psicolgico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado por ele.
10. Tolerncia, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
128
a.
Necessidade de quantidades progressivamente maiores de tabaco para atingir o

efeito desejado.
b.
Efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mesma quantidade de

tabaco.

11. Abstinncia, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:
a.
Sndrome de Abstinncia caracterstica de tabaco (consultar Critrios A e B do

conjunto de critrios para Abstinncia de Tabaco).
b.
Tabaco (ou uma substncia estreitamente relacionada, como nicotina) consumido

para aliviar ou evitar os sintomas de abstinncia.
Especificar se:
Em remisso inicial: Aps todos os critrios para Transtorno por Uso de Tabaco terem sido
preenchidos anteriormente, nenhum dos critrios para Transtorno por Uso de Tabaco foi
preenchido durante um perodo mnimo de trs meses, porm inferior a 12 meses (com exceo
de que o Critrio A4, Fissura (craving) ou um forte desejo ou necessidade de usar tabaco,
ainda pode ocorrer).
Em remisso sustentada: Aps todos os critrios para Transtorno por Uso de Tabaco terem
sido preenchidos anteriormente, nenhum dos critrios para Transtorno por Uso de Tabaco foi
preenchido em nenhum momento durante um perodo mnimo igual ou superior a 12 meses
(com exceo de que o Critrio A4, Fissura (craving) ou um forte desejo ou necessidade de
usar tabaco, ainda pode ocorrer).
Especificar se:
Em terapia de manuteno: O indivduo vem em uso de medicamentos de manuteno
de longo prazo, como medicamentos de reposio de nicotina, e nenhum dos critrios para
Transtorno por Uso de Tabaco foi satisfeito para essa classe de medicamento (exceto tolerncia
ou abstinncia do medicamento de reposio de nicotina).
Em ambiente protegido: Este especificador adicional usado se o indivduo encontra-se em
um ambiente no qual o acesso ao tabaco restrito.
Cdigo baseado na gravidade atual: Nota para cdigos da CID-10-MC: Se tambm houver
Abstinncia de Tabaco ou outro Transtorno do Sono Induzido por Tabaco, no usar cdigos a
seguir para Transtorno por Uso de Tabaco. No caso, o Transtorno por Uso de Tabaco comrbido
indicado pelo quarto caractere do cdigo de Transtorno Induzido por Tabaco (ver a nota para
codificao para Abstinncia de Tabaco ou um Transtorno do Sono Induzido por Tabaco). Por
exemplo, se houver comorbidade de Transtorno do Sono Induzido por Tabaco e Transtorno por
Uso de Tabaco, apenas o cdigo para Transtorno do Sono Induzido por Tabaco fornecido,
sendo que o quarto caractere indica se o Transtorno por Uso de Tabaco comrbido moderado
ou grave: F17.208 para Transtorno por Uso de Tabaco moderado ou grave com Transtorno do
Sono Induzido por Tabaco. No permitido codificar um Transtorno por Uso de Tabaco leve
comrbido com Transtorno do Sono Induzido por Tabaco.
129

Especificar a gravidade atual:
305.1 (F17.200) Moderada: Presena de quatro ou cinco sintomas.
305.1 (F17.200) Grave: Presena de seis ou mais sintomas.
o Abstinncia de Tabaco
Critrios Diagnsticos:
A. Uso dirio de tabaco durante um perodo mnimo de vrias semanas.
B. Cessao abrupta do uso de tabaco, ou reduo da quantidade de tabaco usada,
seguida, no prazo de 24 horas, por quatro (ou mais) dos seguintes sinais ou sintomas.
1. Irritabilidade, frustrao ou raiva.
2. Ansiedade.
3. Dificuldade de concentrao.
4. Aumento do apetite.
5. Inquietao.
6. Humor deprimido.
7. Insnia.
C. Os sinais ou sintomas do Critrio B causam sofrimento clinicamente significativo ou
prejuzo no funcionamento social, profissional ou em outras reas importantes da
vida do indivduo.
D. Os sinais ou sintomas no so atribuveis a outra condio mdica nem so mais bem
explicados por outro transtorno mental, incluindo Intoxicao por ou Abstinncia de
outra substncia.
Notas para codificao: O cdigo da CID-9-MC 292.0. O cdigo da CID-10-MC para
abstinncia de tabaco F17.203. Observar que o cdigo da CID-10-MC indica a presena
comrbida de um Transtorno por Uso de Tabaco moderado ou grave, refletindo o fato de
que a Abstinncia de Tabaco pode ocorrer apenas na presena de um Transtorno por Uso do
Tabaco moderado ou grave. No permitido codificar por Uso de Tabaco Leve comrbido com
Abstinncia de tabaco.
Fonte: APA, 2014.
130

Anexo C
Critrios Diagnsticos para Abuso do Tabaco pela Ciap-2R
s 0n0SICOLGICO
o P17 Abuso do Tabaco
s
)NCLUIPROBLEMASDE4ABAGISMO
s
#RITRIOS PERTURBAO DEVIDA AO CONSUMO DE TABACO QUE LEVA A UMA OU MAIS
intoxicaes agudas, uso com prejuzo clinicamente grave para a sade,
dependncia ou estado de privao
s
#ONSIDERARFATORESDERISCO.%!&ATORDE2ISCO.%
Nota: Abuso de substncias.

As definies de abuso de substncias devem levar em conta as diferenas de pas para pas e de
cultura para cultura. Um paciente alcolatra ou um txico-dependente precisa de ateno por
profissional da sade, mas as definies de abuso de tabaco so controversas. O profissional
pode decidir chamar um episdio de abuso de tabaco sem a concordncia do paciente e,
consequentemente, sem a sua predisposio para concordar com qualquer interveno.
Fonte: WONCA, 2009.
131

Anexo D
Questionrios de Tolerncia de Fagerstrm
1. Quantos cigarros voc fuma por dia?
( 0 ) menos de 11
( 1 ) de 11 a 20
( 2 ) de 21 a 30
( 3 ) mais de 30
2. Quanto tempo depois de acordar voc fuma o primeiro cigarro?
( 0 ) + de 60 min
( 1 ) entre 31 e 60 min
( 2 ) entre 06 e 30 min
( 3 ) menos de 6 min
3. Voc tem dificuldade de ficar sem fumar em locais proibidos?
( 0 ) no
( 1 ) sim
4. O primeiro cigarro da manh o que traz mais satisfao?
( 0 ) no
( 1 ) sim
5. Voc fuma mais nas primeiras horas da manh do que no resto do dia?
( 0 ) no
( 1 ) sim
6. Voc fuma mesmo quando acamado por doena?
( 0 ) no
( 1 ) sim
Interpretao do Resultado:
s APONTOSMUITOBAIXADEPENDNCIAFSICA
s APONTOSBAIXADEPENDNCIAFSICA
sPONTOSMDIADEPENDNCIAFSICA
s APONTOSELEVADADEPENDNCIAFSICA
s AMUITOELEVADADEPENDNCIAFSICA
Fonte: FAGERSTRM; SCHNEIDER, 1989.
132

Anexo E
Escala de Razes para Fumar Modificada
Afirmaes:
1) Eu fumo cigarros para me manter alerta.
2) Manusear um cigarro parte do prazer de fum-lo.
3) Fumar d prazer e relaxante.
4) Eu acendo um cigarro quando estou bravo com alguma coisa.
5) Quando meus cigarros acabam, acho isso quase insuportvel at eu conseguir outro.
6) Cigarros me fazem companhia, como um amigo ntimo.
7) Eu fumo cigarros automaticamente sem mesmo me dar conta disso.
8) mais fcil conversar e me relacionar com outras pessoas quando estou fumando.
9) Eu fumo para me estimular, para me animar.
10) Parte do prazer de fumar um cigarro vem dos passos que eu tomo para acend-lo.
11) Eu acho os cigarros prazerosos.
12) Quando eu me sinto desconfortvel ou chateado com alguma coisa, eu acendo um cigarro.
13) Controlar meu peso uma razo muito importante pela qual eu fumo.
14) Eu acendo um cigarro sem perceber que ainda tenho outro aceso no cinzeiro.
15) Enquanto estou fumando me sinto mais seguro com outras pessoas.
16) Eu fumo cigarros para me por para cima.
17) s vezes eu sinto que os cigarros so os meus melhores amigos.
18) Eu fumo cigarros quando me sinto triste ou quando quero esquecer minhas obrigaes ou
preocupaes.
19) Eu sinto uma vontade enorme de pegar um cigarro se fico um tempo sem fumar.
20) Eu j me peguei com um cigarro na boca sem me lembrar de t-lo colocado l.
21) Eu me preocupo em engordar se parar de fumar.
As alternativas e o peso das respostas para cada questo so:
( ) Nunca {1}, ( ) Raramente {2}, ( ) s vezes {3}, ( ) Frequentemente {4},
( ) Sempre {5}
Fatores formados a partir dos itens elencados acima.

O escore final de cada fator a mdia simples dos escores individuais.
Fator 1: Dependncia (addiction): itens 5, 19
Fator 2: Prazer de fumar (pleasure): itens 3, 11
Fator 3: Reduo da tenso (tension reduction): itens 4, 12, 18
Fator 4: Estimulao (stimulation): itens 1, 9, 16
Fator 5: Automatismo (automatism): itens 7, 14, 20
Fator 6: Manuseio (handling): itens 2, 10
Fator 7: Tabagismo social (social smoking): itens 8, 15
Fator 8: Controle de peso (weight control): itens 13, 21
Fator 9: Associao estreita (affiliative attachment): itens 6, 17
Para calcular o resultado da Escala:
O escore final de cada fator a mdia simples dos escores individuais. Considere como Fatores
de Ateno na cessao de tabagismo aqueles com pontuao final maior que 2.
133
Entendendo o resultado da Escala:

s Dependncia (fsica): caracterizada pelo tempo que o indivduo consegue permanecer
sem fumar e tem a ver com a tolerncia da nicotina e com a reduo dos sintomas de
abstinncia.
s Prazer de fumar: a nicotina libera substncias hormonais que do maior sensao de
prazer atravs das atividades neuroqumicas do crebro nas vias de recompensa.
s Reduo da tenso (relaxamento): a nicotina do cigarro chega aos receptores cerebrais,
ajuda a diminuir a ansiedade/estresse que o fumante apresenta, dando-lhe uma sensao
momentnea de alvio dela.
s Estimulao: o fumar percebido como modulador de funes fisiolgicas, melhorando a
ateno, a concentrao e a energia pessoal.
s Automatismo (hbito): condicionamento do fumar em determinadas situaes, tais como
logo aps o almoo.
s Manuseio (ritual): envolve todos os passos dados at se acender o cigarro.
s Tabagismo social: fumar junto aos amigos, em situaes de festa, em baladas, na praia.
s Controle do peso: envolve preocupaes a respeito do ganho de peso relacionado
cessao do tabagismo.
s Associao estreita: definida por uma forte conexo emocional do tabagista com o fumo
e o cigarro.
Fonte: SOUZA et al., 2010.
134
Apndices
Apndice A
Legislao Federal vigente relacionada ao Tabagismo no Brasil
Legislao Federal Brasileira relacionada ao Controle do Tabagismo
Legislao para controle do tabaco pr-Constituio de 1988:
s Lei n 7.488, de 11 de junho de 1986 Cria o Dia Nacional de Combate ao Fumo e determina
a realizao de comemoraes no dia 29 de agosto em todo o territrio nacional.
Legislao acerca de restries de uso e publicidade do tabaco:
s Constituio da Repblica Federativa do Brasil, de 5 de outubro de 1988, artigo 220
Determina que a propaganda comercial de tabaco estar sujeita a restries legais e
conter advertncia sobre os malefcios do tabagismo.
s Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990 Estatuto da Criana e do Adolescente Probe
vender, fornecer ou entregar, criana ou ao adolescente, produtos cujos componentes
possam causar dependncia fsica ou psquica.
s Lei n 9.294, de 15 de julho de 1996 Dispe sobre as restries ao uso e propaganda de
produtos fumgeros, bebidas alcolicas, medicamentos, terapias e defensivos agrcolas,
nos termos do 4 do art. 220 da Constituio Federal.
s Decreto n 2.018, de 1 de outubro de 1996 Regulamenta a Lei n 9.294/1996, definindo os
conceitos de recinto coletivo e rea devidamente isolada e destinada exclusivamente
ao tabagismo.
s Lei n 10.167, de 27 de dezembro de 2000 Altera a Lei n 9.294/1996, restringindo a
publicidade de produtos derivados do tabaco afixao de psteres, painis e cartazes na
parte interna dos locais de venda, proibindo-a, consequentemente, em revistas, jornais,
televiso, rdio e outdoors. Probe a propaganda por meio eletrnico, inclusive internet,
a propaganda indireta contratada, tambm denominada merchandising e a propaganda
em estdios, pistas, palcos ou locais similares. Probe o patrocnio de eventos esportivos
nacionais e culturais. Probe a participao de crianas e adolescentes na publicidade
de produtos derivados do tabaco. Probe a venda de produtos derivados do tabaco a
menores de 18 anos.
135

s Resoluo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria n 304, de 7 de novembro de 2002
Probe a produo, importao, comercializao, propaganda e distribuio de alimentos
na forma de cigarros, charutos, cigarrilhas, ou qualquer outro produto derivado do
tabaco. Probe o uso de embalagens de alimentos que simulem as embalagens de cigarros
ou que utilizem nomes de marcas pertencentes a produtos derivados do tabaco.
s Lei n 10.702, de 14 de julho de 2003 Altera a Lei n 9.294/1996, proibindo a venda
de produtos derivados do tabaco a menores de 18 anos. Probe o patrocnio de eventos
esportivos internacionais por marcas de cigarros a partir de 30 de setembro de 2005.
Determina a veiculao de advertncias sobre os malefcios do tabagismo na abertura, no
encerramento e durante a transmisso de eventos esportivos internacionais, em intervalos
de 15 minutos. Faculta ao Ministrio da Sade a colocao de propagandas fixas, com
advertncias sobre os malefcios do tabagismo, no local da realizao do evento.
s Decreto n 8.262, de 31 de maio de 2014 Altera o Decreto n 2.018/1996, que regulamenta
a Lei n 9.294/1996, redefinindo os conceitos de recinto coletivo e rea devidamente
isolada e destinada exclusivamente ao tabagismo.
Legislaes acerca de cultivo, comrcio, tributao e fiscalizao do tabaco:
s Lei n 9.782, de 26 de janeiro de 1999 Define o Sistema Nacional de Vigilncia
Sanitria. Cria a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), incluindo como sua
responsabilidade a regulamentao, o controle e a fiscalizao dos cigarros, cigarrilhas,
charutos e qualquer outro produto fumgero, derivado ou no do tabaco.
s Resoluo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria n 46, de 28 de agosto de 2009
Probe a comercializao, a importao e a propaganda de quaisquer dispositivos
eletrnicos para fumar, conhecidos como cigarro eletrnico.
s Lei n 12.546, de 14 de dezembro de 2011 Estabelece dois regimes de tributao: geral
e especial e estabelece o preo mnimo de cigarros.
s Resoluo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria n 14, de 15 de maro de 2012
Resoluo que restringe o uso de aditivos em produtos derivados do tabaco comercializados
no Brasil.
136

Legislao Federal Brasileira relacionada Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco e
seus Protocolos
s Decreto s/n, 1 de agosto de 2003 Cria a Comisso Nacional para Implementao da
Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco (CONICQ) e de seus Protocolos.
s Decreto Legislativo n 1.012, 27 de outubro de 2005 Aprova o texto da ConvenoQuadro para o Controle do Tabaco, assinada pelo Brasil em 16 de junho de 2003.
s Decreto n 5.658, de 2 de janeiro de 2006 Promulga a Conveno-Quadro para o Controle
do Tabaco, assinada pelo Brasil em 16 de junho de 2003.
s Portaria do Ministrio da Sade n 1.680, de 12 de julho de 2007 Institui comisso para
promover a internalizao da Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco no mbito
do Sistema nico de Sade (CIMICQ).
s Diretrizes para Implementao do artigo 5.3, 8, 11, 13 da Conveno-Quadro para o
Controle do Tabaco Orienta as aes e melhores prticas para implementao deste
artigo do tratado internacional.
Legislao Federal Brasileira relacionada ao Tratamento para Cessao do Tabagismo no
mbito da Assistncia Sade
s Portaria MS/GM n 1.575, de 29 de agosto de 2002 Consolida o Programa Nacional de
Controle do Tabagismo. Revogada pela Portaria MS/GM n 1.035 de 31/5/2004.
s Portaria MS/GM n 1.035, de 31 de maio de 2004 Amplia o acesso abordagem e ao
tratamento do tabagismo para a rede de ateno bsica e de mdia complexidade do
Sistema nico de Sade. Revogada pela Portaria MS/GM n 571, de 5/4/2013.
s Portaria MS/GM n 442, de 13 de agosto de 2004 Aprova o Plano para Implantao
da Abordagem e Tratamento do Tabagismo no SUS e o Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas Dependncia Nicotina. Revogada pela Portaria MS/GM n 571, de 5/4/2013.
s Portaria MS/GM n 571, de 5 de abril de 2013 Atualiza as diretrizes de cuidado pessoa
tabagista no mbito da Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas do
Sistema nico de Sade (SUS) e d outras providncias. Esta portaria prev o acolhimento
do tabagista na Ateno Bsica, prope o tratamento dele ou por abordagem bsica
individual e/ou abordagem intensiva em grupo. Reafirma o elenco nacional de
medicamentos para tratamento do tabagismo como reposio de nicotina em formato
de adesivo e goma e medicamento antidepressivo. Por meio do cadastro da UBS na
ferramenta Pmaq, as unidades j estaro disponibilizando o nmero de fumantes que
podero tratar e assim devem receber diretamente na unidade o medicamento para o
tratamento proposto.
Fonte: BRASIL, 2009a. Com adaptaes.
Disponvel em: <http://www1.inca.gov.br/tabagismo/economia/leisfederais.pdf>.
137

Apndice B
Os componentes dos mtodos Paap e Paapa
Passo 1 Perguntar e Avaliar
Pergunte e registre sobre o consumo de cigarros a todos os usurios. As seis perguntas
seguintes fornecero informaes importantes para a abordagem inicial:
a)
Voc fuma? H quanto tempo? (Diferencia a experimentao do uso regular)
b) Quantos cigarros voc fuma por dia? (Informa sobre o grau de dependncia. Fumantes
que consomem mais de uma carteira ou 20 cigarros ao dia, possivelmente, tero mais
dificuldades em deixar de fumar, podendo beneficiar-se da farmacoterapia associada
abordagem cognitivo-comportamental)
c) Quanto tempo aps acordar voc acende o primeiro cigarro? (Fumantes que acendem o
primeiro cigarro at 30 minutos aps acordar, tambm possivelmente tero mais dificuldades
em deixar de fumar, podendo se beneficiar da farmacoterapia associada)
d) O que voc acha de marcar uma data para deixar de fumar? (Permite avaliar se o
fumante est pronto para iniciar o processo de cessao do tabagismo. Em caso afirmativo,
perguntar: Quando?)
e) J tentou parar? (Fumantes que j tentaram ou mostram interesse em deixar de fumar
sero mais receptivos abordagem);
f) O que aconteceu na(s) tentativa(s) anterior(es)? (Informa o que ajudou e atrapalhou na
tentativa anterior, indicando o que deve ser melhor trabalhado na prxima tentativa)
A partir dessas perguntas, pode-se tambm identificar a fase motivacional do usurio, por
meio do modelo de Proschaska e Diclemente (1992).
Passo 2 Aconselhar
O profissional deve orientar o usurio de acordo com a fase/grau motivacional em que ele
se encontra:
a) Pr-contemplao
Nesta fase, o fumante no pensa em parar de fumar. O profissional deve procurar motiv-lo
a cada consulta, ressaltando os riscos do cigarro (inclusive do fumo passivo para os familiares)
e os benefcios da cessao, procurando encontrar aquele aspecto que mais relevante a cada
um.
138
Por exemplo: para um usurio jovem, o odor desagradvel da fumaa do cigarro e o prejuzo
aos dentes pode ser uma motivao maior do que o risco de cncer de pulmo nos prximos
anos. Deve-se entender a motivao como um processo dinmico, no qual a mudana para uma
fase motivacional seguinte representa um grande avano no tratamento da pessoa tabagista.

Deve-se informar sobre os malefcios do tabagismo sobre a sade do fumante como a baixa
resistncia fsica, maior propenso a doenas respiratrias (asma, sinusite, bronquite crnica,
enfisema), a doenas cardiovasculares (infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, doena
arterial perifrica, impotncia), maior risco de cncer (pulmo, boca, faringe, laringe, esfago,
pncreas, rim, bexiga e colo de tero), lcera do trato digestivo, envelhecimento prematuro da
pele, entre outros. Alm disso, deve-se alertar sobre os riscos do tabagismo passivo, salientar
que no existe nvel de exposio segura fumaa do cigarro e que fumar cigarros com
baixos teores de nicotina no elimina o risco de desenvolver doenas causadas pelo tabaco.
importante informar que sempre h benefcios a quem para de fumar, independentemente
da idade (BRASIL, 1997; 2001; FIORE et al., 2008a; SERLIN et al., 2012). Mesmo nesta fase, o
profissional de sade deve incentivar o fumante a retornar para novo contato sobre cessao.
b) Contemplao
O fumante deseja parar de fumar, mas no est pronto para a ao. O profissional deve
identificar medos e barreiras em potencial que possam impedi-lo de largar o cigarro. Deve
informar sobre a sndrome de abstinncia, o surgimento de sintomas desagradveis como
dor de cabea, tontura, irritabilidade e insnia que alguns fumantes podem desenvolver nas
primeiras trs semanas aps parar de fumar. Informar sobre a disponibilidade de medicamentos
eficazes para evitar ou minimizar estes sintomas, como a bupropiona, a goma e o adesivo de
nicotina.
O fumante deve ser informado de que a fissura (desejo incontrolvel por cigarro) uma
manifestao bastante comum, de durao inferior a 5 minutos e que tende a diminuir com
o tempo, e deve ser orientado sobre as estratgias para enfrent-la (tomar gua, distrair-se,
caminhar, colocar algo na boca).
Caso o medo de ganhar peso seja uma barreira para a cessao do tabagismo, o profissional
deve ressaltar que o benefcio de parar de fumar supera o ganho de peso que a pessoa venha
a apresentar. Em mdia, o ganho de peso fica entre 2 e 4 kg, sendo que metade das pessoas
ganha menos do que isso. No entanto, um em cada dez fumantes pode ganhar de 11 kg a
13,5 kg. Orientar sobre a importncia de uma alimentao rica em frutas e verduras, ingesto
hdrica e prtica de atividade fsica regular para evitar um ganho excessivo de peso.
Se o usurio tiver medo de fracassar, mostre que ele no est sozinho, que voc estar
disposio para apoi-lo e que a maioria dos fumantes, faz em mdia, trs a quatro tentativas
antes de parar definitivamente. Incentive-o a procurar apoio dos familiares, amigos e no
ambiente de trabalho.
A prevalncia de transtornos psiquitricos maior entre os fumantes, especialmente a
depresso. O profissional de sade deve estar atento a esta possibilidade para que o usurio
receba o tratamento adequado.
139

A ambivalncia um sentimento muito comum nos fumantes. Ela representa a dualidade
existente entre querer parar (pelos benefcios a sade, por exemplo) e continuar fumando
(pelo prazer ou pela forte ligao afetiva ao cigarro ou como apoio nas situaes de estresse).
O profissional deve reconhecer esta ambivalncia e orientar que a pessoa no precisa se sentir
culpada por este sentimento. Deve reconhecer a dificuldade de romper com esse elo, mas, ao
mesmo tempo, sinalizar que ele pode ser rompido e que o papel que o cigarro representa na
sua vida poder ser substitudo por alternativas, como tcnicas de relaxamento, atividades
manuais, atividades fsicas etc. (BRASIL, 1997; 2001; FIORE et al., 2008a; SERLIN et al., 2012).
A interveno motivacional deve ser repetida a cada encontro, quando o profissional dever
novamente, perguntar, avaliar e aconselhar.
c) Preparao e Ao
Os fumantes que desejam parar de fumar devem ser encaminhados, preferencialmente, para
os grupos que auxiliam na cessao do tabagismo, onde se realiza a abordagem cognitivocomportamental, podendo, no entanto se esta for a opo do usurio e a avaliao da equipe
seguir o acompanhamento individual.
Alm das informaes referentes sndrome de abstinncia e fissura, um mtodo de parada
deve ser escolhido pelo usurio. Os mtodos de parada incluem (BRASIL, 1997; 2001; FIORE et
al., 2008a; SERLIN et al., 2012):
s Parada abrupta: a pessoa escolhe uma data e a partir daquela data no fuma mais. a
estratgia mais efetiva e a mais adotada pelos ex-fumantes.
s Parada gradual por reduo: reduz gradualmente o nmero de cigarros dirios at parar
em definitivo. Por exemplo, um indivduo que costuma fumar 30 cigarros por dia, reduzir
para 25, 20, 15, 10, 5 e 0 o nmero de cigarros dirios. Neste caso, recomenda-se a cessao
planejada em 15 dias se for utilizado medicamento antidepressivo, pois o tempo que
o ele leva para fazer seu efeito total no organismo (ISMAEL, 2007). Perceba que no so
30, 29, 28... Para aqueles que fumam poucos cigarros e tem um Fagerstrm muito baixo,
deve-se ter ateno, pois a dependncia psicolgica geralmente mais intensa e, por
vezes, demanda suporte de medicamento. Para estes usurios a reduo gradual pode
ser realizada em uma semana, por exemplo, se fuma sete cigarros, fum-los por trs dias,
quatro cigarros por quatro dias e zerar no oitavo dia (ISMAEL, 2007).
s Parada gradual por adiamento: pessoa adia o horrio do primeiro cigarro at parar. Por
exemplo, passa a fumar o primeiro cigarro s 8h no primeiro dia, s 10h no segundo, s
12h no terceiro e assim por diante, at parar.
O mtodo gradual recomendado para fumantes especialmente ansiosos em relao
parada, que no confiam nas suas chances de sucesso. A parada gradual por reduo ou
adiamento no deve levar mais que duas semanas para o fumante parar de fumar em definitivo.
Diminuir o nmero de cigarros por um perodo de tempo mais longo, como vrias semanas,
pode ser improdutivo e indica, geralmente, que o fumante no est suficientemente motivado
a parar de fumar (BRASIL, 2001; ISMAEL, 2007).
Deve-se rever com o usurio as tentativas anteriores para identificar barreiras e estratgias
para super-las, bem como buscar alternativas para lidar com o estresse, como exerccios de
respirao profunda, de relaxamento muscular e de imaginao ativa (BRASIL, 1997; ISMAEL, 2007).
140

Recomenda-se avisar os familiares e amigos mais prximos sobre a deciso de parar de fumar,
alm de retirar da vista, cinzeiros, isqueiros e carteiras de cigarros. Observa-se, no entanto, que
alguns usurios preferem guardar as carteiras de cigarro ou deix-las por perto para sentiremse mais seguros ou para sentirem-se desafiados, sem que isso dificulte o seu processo de
abstinncia. Devemos, portanto, sempre individualizar cada caso, monitorando o surgimento
de possveis dificuldades.
O mdico deve avaliar a indicao de farmacoterapia, que usada para minimizar os sintomas
da sndrome da abstinncia, facilitando a abordagem cognitivo-comportamental. Esta ter um
melhor resultado se usada com a farmacoterapia, especialmente nas pessoas com maior grau
de dependncia (BRASIL, 2001; FIORE et al., 2008a; 2009; SERLIN et al., 2012; SMITH et al., 2009;
WHO, 2009a).
d) Manuteno da abstinncia
O profissional de sade deve parabenizar o usurio que parou de fumar e reforar os
benefcios obtidos com a cessao. Reforar tambm os benefcios indiretos, como a melhora
da autoestima e da confiana. Deve indagar sobre situaes que ele ainda associa ao cigarro e
como ele lida com elas. importante o desenvolvimento de habilidades para enfrentar situaes
de risco de recada como beber com amigos, ver outras pessoas fumando, situaes de estresse
ou de grande presso. Recomenda-se, tambm, que evite situaes associadas ao cigarro nas
primeiras semanas, como o convvio com fumantes e o consumo de bebidas alcolicas. Ele deve
estar preparado para dizer no, caso lhe seja oferecido cigarro. Sugere-se fazer caminhadas e
procurar distraes no momento da fissura, que tende a diminuir em frequncia e intensidade
com o passar do tempo. Deve sempre evitar o primeiro cigarro, devendo ser encorajado a
participar de grupos de manuteno, conforme descreve o Passo 4 (BRASIL, 2001; FIORE et al.,
2008a; SERLIN et al., 2012).
e) Recada
Muitas vezes, o fumante, ao recair, mostra-se envergonhado e com baixa autoestima.
Cabe ao profissional de sade acolh-lo, ouvi-lo, no demonstrar frustrao, agressividade
ou preconceito. O tabagismo pode ser encarado como uma doena crnica, onde cessao
e recadas fazem parte da sua evoluo. Deve-se orientar sobre as vrias tentativas que os
fumantes fazem antes de parar, bem como trabalhar com ele as possveis razes para esta
recada e explorar solues para a prxima tentativa (BRASIL, 2001; FIORE et al., 2008a; SERLIN
et al., 2012).
Passo 3 Preparar
Coloque-se disposio para acompanhar os fumantes que esto prontos para marcar uma
data para deixar de fumar nos prximos 30 dias.
Estabelea um plano de ao com ele que inclua: marcao de uma data a partir da qual ele
no fumar cigarro algum; informaes sobre a sndrome de abstinncia, seus sintomas e sua
durao; informaes sobre a fissura e sua durao, treinando estratgias de enfrentamento.
Fale dos mtodos de parada e pea que ele escolha o que mais lhe agrada. Reforce que a
parada abrupta pode ser a mais efetiva. Sempre leve em conta a individualidade dele para
determinar com ele seu processo de cessao.
141

Antes da data da parada, estimule o fumante a identificar quais cigarros podem ser
dispensveis e a exercitar habilidades para no fum-los.
Reveja o passado e identifique o que o ajudou e o que o dificultou a deixar de fumar em
tentativas anteriores. Planeje e oriente estratgias para lidar com as situaes que o estimulam
a fumar. Oriente a buscar alternativas para lidar com situaes de estresse. Estimule-o a avisar
os familiares e amigos mais prximos sobre a deciso de deixar de fumar. Sugira a ele que eleja
uma pessoa em que confie, para apoi-lo nos momentos difceis.
Para aqueles que bebem, sugira evitar o uso de lcool nas primeiras semanas. Para aqueles
que referem medo de engordar, explique sobre as possibilidades de ganho de peso e estratgias
para evitar um ganho excessivo. Avalie se h necessidade de tratamento medicamentoso.
Os fumantes que deixaram de fumar precisam ser acompanhados por um perodo, com o
objetivo de evitar a recada.
Passo 4 Acompanhar
As primeiras semanas so fundamentais para que o usurio torne-se, efetivamente, um exfumante. Preferencialmente, marque retornos na primeira e segunda semanas aps a data da
parada e, aps, retornos mensais, at completar trs meses sem fumar. Depois disso, sugere-se
que ele seja reavaliado ao completar seis meses e um ano sem fumar ou antes, dependendo da
avaliao clnica.
Esses retornos podem ser feitos no modelo de um grupo de manuteno, onde o usurio
encorajado, junto aos demais, a falar sobre como ele est se sentindo, sem fumar. O modelo de
grupo utilizado a fim de que os diferentes membros possam encorajar e reforar o processo
dos demais parceiros. Como facilitador do grupo, ressalte os benefcios obtidos e enfatize que
ele dever, sempre, evitar dar uma tragada ou acender um cigarro. Procure identificar quais as
situaes que ainda representam um perigo de recada, buscando reforar as habilidades para
lidar com elas. E, se houver recada, aceite-a sem crticas, procurando identificar a situao que
o fez recair e ajudando-o a tirar proveito disso.
H outras formas eficazes que o profissional de sade pode usar para manter o
acompanhamento do usurio aps o final dos grupos de cessao do tabagismo, a depender da
estrutura da unidade: pode-se lanar mo de contatos peridicos por telefone ou e-mail, alm
de oferecer esses meios de comunicao para momentos em que o usurio esteja enfrentando
dificuldades em decorrncia do processo de abstinncia.
Cada retorno ou contato importante para analisar as dificuldades enfrentadas e reforar
os ganhos obtidos. Lembre-se sempre de parabenizar o paciente pelos avanos alcanados,
mantendo-o sempre motivado. Caso ele tenha uma recada, recomece todo o processo.
Fonte: BRASIL, 2001; FIORE et al., 2008a; SERLIN et al., 2012. Com adaptaes.
142

Apndice C
Proposta de instrumento para acompanhamento dos grupos de apoio a cessao
do tabagismo
GRUPO DE CESSAO DE TABAGISMO Folha de Segmento Individual
NOME: ______________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ___/____/________ .
NMERO DE CADASTRO: ________________
TERAPIA MEDICAMENTOSA PROPOSTA:
( ) NENHUMA
( ) TRN
( ) BUPROPIONA
1 Encontro do grupo de Cessao de Tabagismo
Fumando ____ cigarros/dia.
DATA: ___/___/_____.
Observao da participao no grupo:

Parou de fumar h ____ dias.
Usando medicao h ____ dias.
Se adesivo (TRN), ____mg/dia.
DATA: ___/___/_____.

DATA: ___/___/_____.

DATA: ___/___/_____.
143

5 Encontro do grupo de Cessao de Tabagismo (SEGUIMENTO)
DATA: ___/___/_____.

DATA: ___/___/_____.

DATA: ___/___/_____.

DATA: ___/___/_____.

DATA: ___/___/_____.

144
DATA: ___/___/_____.

Apndice D
Roteiro de temas para as sesses em grupos estruturadas
Lembre-se:
Os grupos devem ter no mnimo quatro encontros, portanto o nmero de sesses vai variar
de acordo com cada local, podendo chegar a sete encontros.
1 Sesso: Entender por que se fuma
Passo a passo
s Realizar o acolhimento dos participantes, o profissional de sade apresenta-se e
cada pessoa faz uma breve apresentao pessoal (nome, idade, quanto tempo fuma,
quantos cigarros fuma por dia, quantas vezes tentou parar de fumar, expectativas do
tratamento, razo pela qual est participando do grupo); em seguida, realiza-se uma
breve sensibilizao dos problemas acarretados pela dependncia do cigarro.
s Explicar o processo do grupo detalhadamente (como so as sesses, tempo e durao,
necessidade de avaliao mdica para uso de medicamento, dvidas a respeito das
sesses), dando-se, assim, incio ao tratamento.
s Estabelecer as Regras de Funcionamento do Grupo: respeito a horrios, nmero de
sesses, confidencialidade, impossibilidade de reposio de faltas, importncia do
preenchimento de formulrios e leituras.
Temas a serem abordados na 1 Sesso:
a)
Reconhecer as ambivalncias: parar versus continuar fumando.
b)
Benefcios de parar de fumar.
c)
Reforo quanto a ter uma nova experincia de parar de fumar.
d)
Explicao sobre dependncia qumica, dependncia psicolgica e condicionamento.
e)
Mtodos de parar de fumar: abrupto/gradual, tratamento interdisciplinar,

medicamentos.
f)
Escolha da data para parar de fumar (dia D).
Tabela 1 Benefcios de parar de fumar

20 minutos
Presso arterial e batimentos cardacos voltam ao normal. Temperatura

dos ps e mos eleva.
8 horas
Diminui a quantidade de monxido de carbono e eleva a de oxignio no sangue.
24 horas
Diminuem os riscos de um ataque cardaco.
48 horas
Melhoram o olfato e o paladar.

continua
145

concluso
2 semanas a 3 meses
Melhora a circulao sangunea.
1 ms a 9 meses
Reduz tosse, congesto nasal, cansao e falta de ar. Reduz o risco do

surgimento de infeces respiratrias.
1 ano
Reduz pela metade o risco de um ataque cardaco.
5 anos
Reduz pela metade a possibilidade de desenvolver cncer de pulmo,

boca, garganta e esfago. O risco de um derrame cerebral passa a ser o
mesmo de quem nunca fumou.
10 anos
O risco de desenvolver cncer de pulmo passa a ser igual ao de quem

nunca fumou.
15 anos
O risco de sofrer um infarto do corao passa a ser igual ao de quem

nunca fumou.
Fonte: DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2004.
2 Sesso: Preparar para abandono do cigarro

Passo a passo
s As sesses sempre so iniciadas com os participantes trazendo questes importantes
vivenciadas na semana anterior. Explicam-se detalhadamente os itens referentes s
dependncias fsica, psicolgica e aos condicionamentos estabelecidos. A introduo
dos adesivos e dos medicamentos ocorre na segunda sesso, quando for avaliada a
necessidade de uso deles pelos usurios, e a dosagem estabelecida de acordo com
critrios clnicos.
s Discutir com cada pessoa do grupo, mediante os questionamentos durante as sesses,
os pontos mais frgeis suscetveis para recada, no sentido de promover controle e
mudana de comportamento. So introduzidas as tcnicas de controle comportamental
e ressaltada a importncia de trabalhar o conceito de assertividade. Tambm neste
ponto, deve-se dar ateno s disfunes cognitivas, ou seja, s compreenses e aos
pensamentos equivocados, trazidas pelos sujeitos durante a sesso.
Programa Bsico da 2 Sesso
a) Apresentao das experincias dos participantes desde o ltimo encontro.
b) Planejamento das mudanas a realizar e uso de tcnicas de autocontrole.
c) Assertividade e tipos de reformulaes cognitivas.
d) Explicaes sobre a Sndrome de Abstinncia: quais so seus sintomas, suas
possibilidades e tcnicas de manejo, por exemplo, treinar com eles a tcnica de
respirao profunda que ser til para relaxar e melhorar a sintomatologia da
abstinncia.
e) Exerccio de respirao profunda e relaxamento.
f) Orientaes para iniciar o tratamento: reduo gradual ou total.
146

Quadro 1 Tcnicas de autocontrole para parar de fumar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Tomar 1 ou 2 copos de gua cada vez que tiver vontade de fumar.

Fazer exerccios de respirao profunda 5 vezes seguidas.
Caminhar por 5 ou 10 minutos.
Ler um livro, ou fazer alguma atividade que distraia.
Lembre-se de que a vontade premente ir passar em alguns minutos.
No fique com algum cigarro, seja em casa, no carro, ou no trabalho.
Evite tudo o que possa dar vontade de fumar, como caf, bebidas alcolicas e doces.
Aps as refeies, levante e deixe a mesa imediatamente.
Escove os dentes logo aps as refeies.
Tire os estmulos que possam lembrar o cigarro, como cinzeiros, isqueiros etc.
Permanea em reas para no fumantes o maior tempo possvel.
No se preocupe com o amanh, semana que vem, nem com o resto da vida. Pense em
termos de um dia por vez, uma necessidade por vez.
Faa exerccios fsicos: caminhada, musculao, natao, alongamento etc.
Tente trabalhar seus pensamentos automticos, por exemplo: rever tentativas de parar de
fumar anteriores e se lembrar dos fatores que atrapalharam.
Lembre-se sempre de todas as razes que levaram a parar de fumar.
Se a necessidade for muito forte, recorra a alimentos que no engordam, como cenoura,
salso, erva-doce, frutas, balas, ou goma de mascar diet e bastante lquido. Tambm pode
ser til, cristal de gengibre, pau-de-canela e cravo para mastigar.
Fonte: ISMAEL, 2007.
Quadro 2 Treino de respirao profunda

A respirao correta um dos passos para conseguir relaxar. Muitos de ns respiramos de
maneira errada e ineficiente. Vamos descobrir como respiramos:
Sente de forma confortvel na cadeira.
Feche os olhos.
Coloque uma mo sobre a barriga e outra sobre o peito.
Respire normalmente e observe se sua respirao rpida ou lenta.
Observe tambm qual mo sobe mais, a da barriga ou a do peito.
Abra os olhos. O que observou?
A respirao superficial quando dominante na parte superior do trax. A respirao
abdominal mais completa, profunda e lenta. Tambm deve se gastar mais tempo soltando o
ar do que o trazendo para dentro.
Agora vamos tentar respirar corretamente:
1. Inspire lentamente pelas narinas, contando at trs.
2. Prenda a respirao tambm contando at trs.
3. Expire lentamente pela boca, contando at seis.
4. Ao inspirar, faa com que o ar passe pelo diafragma e encha o abdmen.
5. Mantenha por trs segundos inflado dessa maneira.
6. Ao eliminar o ar, faa com que o abdmen v se encolhendo cada vez mais, at que fique
totalmente esvaziado.
Repita essa forma de respirar por 5 ou 6 vezes seguidas. Ela produzir uma reduo na ansiedade.
Treinar esse tipo de respirao, algumas vezes ao dia, ajuda a estar com pleno domnio da
tcnica em momentos ansiosos.
147

Quadro 3 Exerccio de relaxamento
Esse exerccio ajuda a pessoa a descontrair gradualmente por meio da concentrao e da
ateno em cada parte do corpo.
s 3ENTE SENUMAPOSIOCONFORTVEL
s 6EJASETEMALGUMACOISAAPERTANDORELGIOCINTOETC
s -ANTENHA AS COSTAS RETAS E APOIADAS NA CADEIRA OS PS NO CHO UM POUCO AFASTADOS AS
mos sobre o colo e feche os olhos.
s 2ESPIRECOMCALMA
s 0ROCUREPRESTARATENOAPENASEMSUARESPIRAO
s !GORAPRESTEATENONOSSEUSPS
s )MAGINEUMASUAVESENSAODECALORNOSPSCOMOSEOSCOLOCASSEUMASUPERFCIECOMGUA
morna, como uma banheira, uma piscina aquecida, ou o mar, em um dia de sol.
s )MAGINEAOSPOUCOSQUEVAISENTIRESTAMESMASENSAOEMSUASPERNAS
s 0ENSEQUESUASPERNASESTOlCANDOAQUECIDAS
s 0RESTEATENONAREGIODOQUADRILATABARRIGA
s !SENSAODECALORVAICHEGANDODEVAGARATOSQUADRISSUBINDOPARAABARRIGA
s !GORAPEITOEBRAOS$EVAGARSINTAASENSAODECALORCHEGANDOESEESPALHANDO
s 0ENSEQUESEUPEITOEBRAOSESTOlCANDOAQUECIDOS
s /CALORLEVECHEGAAOSOMBROSPESCOOENUCA
s 0RESTEATENONASUACABEAROSTOOLHOSSOBRANCELHASTESTA
s 3INTAQUEASENSAODECALORSUAVERELAXAOSMSCULOSDESEUCORPO
s 6EJA SE AINDA H ALGUMA PARTE TENSA SE HOUVER MANDE UM POUCO DESTA SENSAO DE
aquecimento pra l.
s )MAGINEUMLUGARONDEPOSSAESTARCOMESTASENSAOEAPROVEITEUMPOUCOESTEMOMENTO
s ,ENTAMENTECONTEMENTALMENTEATDEZEABRAOSOLHOS
Fonte: JACOBSON, 1938.
Quadro 4 Assertividade
A assertividade refere-se a expressar ideias e emoes no momento em que o indivduo deseja
express-las, sem agressividade.
Muitas pessoas apresentam inibies, cedendo vontade alheia e guardando frequentemente
seus desejos. comum que jovens e adultos, que se sintam desconfortveis nas situaes
interpessoais, se apoiarem em algo para enfrent-las.
O cigarro muitas vezes exerce essa funo. o que acontece, por exemplo, quando um jovem
deseja aproximar-se de uma garota que lhe causa atrao, mas no consegue faz-lo de forma
espontnea. Outro exemplo: um profissional necessita apresentar um projeto importante, no
qual estaro presentes seus superiores, existindo a perspectiva de no obter aprovao.
Quando o indivduo se percebe em uma situao que deseja ser aceito ou aprovado nem sempre
consegue ser assertivo. Esta uma das razes para muitos jovens aderirem ao tabagismo. Por
esse motivo, torna-se importante identificar as situaes que causam constrangimento ou
estresse, nas quais o ato de fumar esteja relacionado, buscando-se formas diferentes de lidar
com elas.
continua
148

concluso
Algumas estratgias favorecem o desenvolvimento da assertividade:
s &ALARUSANDOFRASESCURTAS
s $ESCREVERFATOSOBJETIVAMENTESEMEXAGERODEDETALHESOUDISTORES
s &ALAROLHANDODIRETAMENTEPARAOSEUINTERLOCUTOR
s 5SAREXPRESSESCOMOEUPENSOEMMINHAOPINIOEUACREDITO
s %VITARJUSTIlCARTUDOOQUEFAZOUDIZ
Exercitar a assertividade favorece o momento em que se decidiu parar de fumar. O exfumante fica exposto a diversas situaes tentadoras e deve ser assertivo para manter seu
comportamento de no fumar. importante ter sempre presente o pensamento: Decidi parar
de fumar. Bem como a resposta aos convites para fumar: Obrigada, mas eu no fumo.
3 Sesso Viver os primeiros dias sem o cigarro

Passo a passo
s Como nas duas sesses anteriores, esta tambm iniciada com os sujeitos trazendo
questes importantes vivenciadas na semana anterior, com apresentao das
experincias dos participantes desde o ltimo encontro.
s Discutir com cada participante como estavam sendo realizadas as mudanas
necessrias e observadas com os resultados do questionrio inicial, o uso das tcnicas
de controle comportamental e a importncia da assertividade.
s Trabalhar as disfunes cognitivas trazidas pelos sujeitos durante a sesso com
o processo de cessao e as crenas relacionadas s dificuldades encontradas,
principalmente ao humor, condicionamentos e mudana de rotina.
s Usar a tcnica do reforo positivo quanto aos progressos efetuados pelos participantes,
assim como a identificao de situaes de risco e o enfrentamento destas situaes
por meio de dinmicas de grupo.
Programa Bsico
a) Reforar aos participantes, que j esto apresentando resultados, quanto ao
autocontrole.
b) Reflexes sobre os gatilhos que intensificam o desejo de fumar.
c) Identificao e enfrentamento de situaes de risco.
Tabela 2 Dicas para os sintomas de abstinncia
Sintomas
Tcnicas para Alvio dos Sintomas
Desejo/Vontade
Distraia-se. Respire fundo.

Lembre-se de que a vontade passa em minutos.
continua
149

concluso
Sintomas
Tcnicas para Alvio dos Sintomas
Irritabilidade
Faa exerccio de respirao/relaxamento.

Imagine uma paisagem agradvel.
Tome um banho quente.
Insnia
Relaxe lendo um livro.

Tome um banho morno.
Beba um copo de leite morno.
Evite bebidas com cafena aps meio-dia.
Caminhe um pouco antes de se deitar.
Use roupas confortveis para dormir.
Escurea o ambiente e garanta ventilao.
No faa atividades muito estimulantes antes de ir dormir.
Aumento do apetite
Prepare um kit de sobrevivncia com vegetais picados, frutas,

chicletes diet. Beba gua e lquidos (de baixa caloria).
Inicie ou intensifique a atividade fsica.
Dificuldade de concentrao
Simplifique sua agenda por alguns dias.

D uma caminha curta, saia um pouco.
Beba gua e lquidos (de baixa caloria).
Descanse.
Fadiga
Procure dormir o suficiente a cada noite.

Tire um cochilo ao longo do dia.
No exija muito de voc durante duas a quatro semanas.
Constipao, gases, dor de Beba muito lquido.

barriga
Acrescente fibras a sua dieta: frutas, vegetais crus, cereais
integrais, mude sua dieta aos poucos.
4 Sesso Vencer obstculos e manter-se sem fumar, preveno de recadas, encerramento e

orientaes
Passo a passo
s Novamente a sesso iniciada motivando os sujeitos a compartilharem suas
experincias e discutir os resultados da semana anterior e sentimentos relacionados
ausncia do cigarro; reforada a importncia do uso das tcnicas de controle
comportamental e assertividade, como as disfunes cognitivas trazidas pelos
sujeitos durante a sesso; verificar como esto se sentindo (fsico e emocional); o que
melhorou? O que ficou mais difcil? Como lidou com a situao?.
s importante a utilizao, em todas as sesses, da tcnica do reforo positivo, ou
seja, elogiar e destacar pontos em que os usurios tiveram quanto aos progressos
efetuados; foco nas mudanas positivas.
150
s Perguntar e refletir sobre como que as situaes de risco estavam sendo enfrentadas,
analisando a busca de comportamentos assertivos e o manejo das dificuldades.

s Nesta sesso, importante iniciar o processo de preveno de recadas.
s Orientar o processo teraputico e prosseguimento do tratamento medicamentoso
com a finalizao do grupo.
Programa Bsico
a) Reforar quanto a no se colocar prova (experimentar fumar) nesta fase do
programa.
b) Encorajar os que no pararam de fumar a continuar tentando.
c) Fazer um balano geral do funcionamento do grupo, conquistas e desafios.
d) Orientar quanto ao prosseguimento do tratamento e retorno.
Sesses seguintes de acompanhamento Conquistas e dificuldades, preveno de recadas
Passo a passo
s Como nas sesses anteriores, esta iniciada motivando os sujeitos a compartilharem
suas experincias desde o fim do grupo, assim como o sentimento relacionado
ausncia do cigarro, as tcnicas de autocontrole, as crenas, os pensamentos
disfuncionais e o reforo positivo quanto ao progresso de cada um.
s Orientar os participantes como as situaes de risco estavam sendo enfrentadas e a
busca assertiva de alternativas.
Programa Bsico
a) Motivar os participantes a compartilhar as experincias vividas desde o ltimo
encontro.
b) Perguntar como esto se sentindo (fsico e emocional).
c) Reforar positivamente as conquistas.
d) Alertar quanto oscilao desejo de fumar x determinao em no fumar.
e) Preveno de recadas.
Observao Importante: caso seja possvel, realizar sesses mensais at completar 12 meses de
abstinncia ou ficar a disposio dos participantes, sempre que necessitarem de apoio.
151

Quadro 5 Preveno de recada
Existem certas situaes nas quais a maioria dos fumantes identifica como pontos de crise,
que os levam a acender um cigarro. O problema no que voc deseje fisicamente o tabaco,
mas costumava enfrentar tais situaes com um cigarro na mo. Agora que j no fuma, pode
sentir-se tentado a voltar ao conforto enganoso que o tabaco lhe proporcionava.
As situaes mais comuns, que devem deix-lo alerta so:
s %MOESNEGATIVASCOMORAIVAPREOCUPAOFRUSTRAOETDIO
s #ONmITOCOMALGUMOUPRESSONOTRABALHO
s 2EUNIESSOCIAISESPECIALMENTECOMBEBIDASALCOLICASEPERTODEFUMANTES
s 5MMOMENTORELAXANTEEMCASADEPOISDAREFEIO
PROTEJA-SE. APS PARAR DE FUMAR, UMA SIMPLES TRAGADA PODE LEVAR VOC A UMA
RECADA. EVITE O PRIMEIRO CIGARRO E VOC ESTAR EVITANDO TODOS OS OUTROS!
No fique com algum cigarro, seja em casa, no carro ou no trabalho.
Evite estar no ambiente em que outras pessoas estejam fumando.
Livre-se de todos os objetos relacionados ao tabaco, como cinzeiros, isqueiros etc.
Procure pessoas que podem ajud-lo
Converse com um ex-fumante, com um amigo ou parente sobre sua conquista e explique como
ela importante.
Mude sua rotina
Mantenha-se ocupado. Comece algum projeto que vem adiando h tempos.
Durma mais cedo. Faa exerccios de respirao profunda.
Permanea em reas para no fumantes o maior tempo possvel.
Caso sinta vontade de fumar, deixe o lugar onde sentiu a necessidade premente por alguns
minutos, se possvel.
Mude seu modo de pensar sobre tabaco
Reconhea que s um cigarrinho pode arruinar todo o seu esforo e lev-lo de volta ao velho
padro.
No se preocupe com amanh, semana que vem, nem com o resto da vida. Pense em termos
de um dia por vez, uma necessidade por vez.
Lembre-se dos benefcios do abandono do fumo e de suas razes para parar de fumar.
Avalie seu progresso frequentemente e pense em mensagens positivas. Premie-se.
Compreenda que VOC tomou a deciso de abandonar o tabaco e assumiu algumas
responsabilidades com essa deciso.
Desenvolva hbitos alimentares saudveis
Restrinja (ou evite) caf e bebidas que contm cafena. Restrinja (ou evite) bebidas alcolicas.
Beba gua. Se quiser fazer um lanche, escolha por vegetais frescos, frutas, chicletes sem acar,
torradas ou gua mineral. Reduza os alimentos ricos em gordura e acar.
152

Apndice E
Instrues ao tabagista em cessao para uso correto do adesivo transdrmico de
nicotina
Instrues para o uso correto de adesivo transdrmico de nicotina.
s O perodo para uso do adesivo de 10 a 12 semanas.

s A dosagem ser estabelecida de acordo com a avaliao de cada paciente.
s No interrompa o uso sem orientao prvia.
s Inicie o tratamento no dia estipulado nas sesses.
s Abra a embalagem, retire a pelcula transparente e cole o adesivo na pele.
s Pressione por 10 segundos.
s Use sempre acima da linha do abdome e abaixo do pescoo, protegido da luz solar.
s Caso use trajes de banho, coloque embaixo da roupa, onde estar protegido do sol.
s Em mulheres, no usar na regio das mamas.
s Prefira colocar o adesivo pela manh.
s Troque o adesivo e o local da aplicao a cada 24 horas.
s Cuidado com crianas e animais ao descartar o adesivo usado. Para o no fumante,
altamente txico.
s Caso caia, recoloque trocando de lugar. Se for necessrio, fixe com esparadrapo.
s Nunca coloque em lugares onde haja pelos.
s Caso tenha alguma reao alrgica, interrompa imediatamente o uso e fale com o mdico.
s Se esquecer de colocar o adesivo, faa-o assim que lembrar.
ATENO:
No usar o adesivo e fumar.
Siga corretamente as orientaes de sua equipe de sade.
Fonte: BRASIL, 2001. Com adaptaes.
153
MINISTRIO DA SADE
ISBN 978-85-334-2339-8
CADERNOS
9 788533 423398
de
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA


ATENO BSICA
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA
PESSOA COM DOENA CRNICA
O cuidado da pessoa tabagista

40
40
Braslia DF
2015

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MINISTRIO DA SADE

ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM

CADERNOS DE ATENO BSICA, N 40

ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM

CADERNOS DE ATENO BSICA, N 40

2015 Ministrio da Sade.

Departamento de Ateno Especializada e Temtica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

Grfico 1 Prevalncia do uso de tabaco em adultos em 14 pases que completaram a Global

Quadro 1 Efeitos do fumo passivo ...................................................................................................... 38

NOTA DOS AUTORES

Ateno Bsica (AB), terminologia utilizada correntemente pelo Ministrio da Sade

5 Avaliao da pessoa tabagista ............................................................................................................ 47

9.3 Homens ......................................................................................................................................... 96

Anexo A - Critrios diagnsticos para os transtornos de uso nocivo,

Apndice A - Legislao Federal vigente relacionada ao Tabagismo no Brasil ........................... 135

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade |

A Coordenao do Cuidado pode dizer respeito a um acompanhamento multidisciplinar,

Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica

O tabaco consumido pela humanidade h milhares de anos. Antes relacionado ao poder e ao

O tratamento para a cessao do uso do tabaco, especialmente do tabagismo com o cigarro

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade |

Os principais fatores de risco prevenveis para o desenvolvimento das DCNT so o tabagismo,

Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica

Tabagismo M Alimentao Sedentarismo

O tabagismo , hoje, a principal causa global de morbimortalidade prevenvel. O tratamento

1.2.2 Epidemiologia mundial

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade |

Grfico 1 Prevalncia do uso de tabaco em adultos em 14 pases que completaram a Global

Fonte: WORLD HEALTH ORGANIZATION.

1.2.3 Epidemiologia no Brasil

Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica

Fonte: INAN, 1990; IBGE; FIOCRUZ, 2010, 2014.

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade |

Grfico 4 Prevalncia de tabagistas no Brasil segundo tipo de regio (2013)

Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica

Grfico 6 Prevalncia de fumantes no Brasil segundo renda (2008)

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade |

Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica

1.3 Benefcios da interrupo do tabagismo

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade |

2.1 Preveno do tabagismo

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade |

2.2 Evoluo da legislao para controle do tabaco no Brasil

Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica

2.3 A Conveno-Quadro para o controle do tabaco da OMS

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade |

2.4 Diretrizes para tratamento da cessao do tabagismo

Da legislao referente cessao do tabagismo, destaca-se a Portaria MS/GM n 571, de

Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica

O tabagismo passivo consiste na inalao da fumaa de derivados do tabaco cigarro,

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade |

4.1 Dependncia ao tabaco

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade |

4.1.1 Dependncia fsica (Dependncia qumica)

Forte desejo de fumar