Caso Clínico - Semiologia 2016

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE - UFAC
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO DESPORTO - CCSD

DISCIPLINA: SEMIOLOGIA
CASO CLÍNICO
Alessandre Gomes
Professor Substituto de Semiologia e Propedêutica Médica
Professor Assistente de Medicina da Família e Comunidade
Rio Branco - Acre, 01 de Novembro de 2016.

1
ANAMNESE
2
SESSÃO CLÍNICA - USF UNIVERSITÁRIO
IDENTIFICAÇÃO
 Nome: M. C. M;  Estado Civil: Viúva há 10
 Idade: 69 anos; anos;
 Sexo: Feminino;  Naturalidade: Zona rural de
 Cor: Parda; Tarauacá;
 Escolaridade: Analfabeta  Residência Atual: bairro
funcional; Universitário III;
 Religião: Católica;  Profissão: Aposentada (ex-

agricultora).
Primeira visita domiciliar: 25/01/2016

3
QUEIXA PRINCIPAL
“ Tosse e febre ” há + 1 semana.
4
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Paciente e cuidadora (filha) relatam que há + 5 dias, iniciou

quadro clínico com tosse seca, evoluindo há 3 dias para tosse
produtiva (amarela, frequente e intensa), febre (início gradual, não
aferida, intermitente e término em lise), dor torácica (anteroposterior,
sem irradiações, tipo pontada, moderada, que se intensifica com a
tosse e inspiração profunda) e dispnéia (intermitente, piora aos
esforços e tosse, alivia em repouso).
5
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
 SINTOMAS GERAIS:
• Febre (vide HDA);
• Astenia;
• Perda ponderal (SIC).
• Nega demais queixas.
6
 CABEÇA E PESCOÇO:
• Visão turva e ambliopia;
• Polidipsia e xerostomia;
• Cefaléia (frontal, pulsátil, moderada, interminte, assoc. à náuseas e

fotofobia);
7
 TÓRAX:
• Dor torácica (vide HDA)
• Tosse (vide HDA); Episódios frequentes de tosse seca;
• Dispnéia (vide HDA);
• Palpitações intermitentes;
8
 ABDOMINAL:
• Epigastralgia (irradia para HD e HE, intermitente, moderada,

associado a plenitude gástrica e náuseas, desencadeada após
alimentações copiosas/gordurosas, que alivia com sintomáticos);
• Pirose;
• Hiporexia;
9
 SISTEMA GENITOURINÁRIO: Nega disúria, secreções vaginais e

demais queixas.
 SISTEMA NERVOSO: Nega queixas.
 EXAME PSÍQUICO E AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES EMOCIONAIS:

Nega alterações de consciência, orientação, pensamento, memória e
afetividade.
10
 COLUNA VERTEBRAL, OSSOS, ARTICULAÇÕES E
EXTREMIDADES:
• Artralgia generalizada, (com predomínio em mãos e pés,
intensificação e rigidez matinal);
• Lombalgia bilateral (sem irradiações, frequente, que se
intensifica com os esforços e alivia em repouso);
• Mialgia, artralgia e diminuição da força muscular em MMII;
11
ANTECEDENTES PESSOAIS
 Fisiológicos:
• Nascida de parto vaginal na zona rural de Tarauacá;
• Dentição, desenvolvimento fisco, controle dos esfíncteres e

puberdade normais, conforme consultas pediátricas no
município de naturalidade.
12
 Fisiológicos:
• Telarca (12 anos); pubarca (13 anos); menarca (13 anos);
• Sexarca aos 19 anos;
• Menopausa há 30 anos;
13
 Patológicos:
• Relata sarampo, rubéola, caxumba e varicela na infância;
• Hipertensão Arterial Sistêmica;
• Fratura (Fev/2013) – fêmur esquerdo – correção cirúrgica;
• Fratura (Out/2015) – fêmur direito – correção cirúrgica;
• Nega alergias, D.M, hemotransfusão, e doenças

infectocontagiosas.
14
 Patológicos:
• Esquema vacinal atualizado;
• História Obstétrica: G5Pn4A1
• Medicamentos em uso:
o Captopril 25 mg 12/12 hs;
o Nifedipino 20 mg 12/12hs;
o Sintomáticos
15
 Familiares:
• Pai – Falecido aos 60 anos por I.A.M;
• Mãe – Falecida aos 40 anos por “complicações pós-parto”;
• Irmão (67 anos) - D.M e câncer de próstata;
• Irmã (65 anos) - H.A.S e osteoporose;
• Irmão (62 anos) - DM e H.A.S;
• Irmã (60 anos) - H.A.S e artrite reumatoide;
16
GENOGRAMA
60 40
anos anos
65 69 67 65 62 60
anos anos anos anos anos anos
?
0
anos
42 40 36 34 30
anos anos anos anos anos
18 15
anos anos
Hipertensão Arterial Sistêmica

Diabetes
Infarto Agudo do Miocárdio
Artrite Reumatóide
Osteoporose
HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES

SÓCIO-ECONÔMICAS E CULTURAIS
 Alimentação:
Horário Antes
07:00 Café (açúcar) com leite, 1 pão ou 5 bolachas (com manteiga).
09:00 Suco de fruta (maracujá, abacaxi, goiaba, cupuaçu) ou 1 fruta (mamão,

uva, laranja, goiaba, banana).
12:00 Arroz, feijão, macarrão, farofa, carne (variada), salada.
14:00 Suco de fruta (maracujá, abacaxi, goiaba, cupuaçu) ou 1 fruta (mamão,

uva, laranja, goiaba, banana).
19:00 Mingau de cremogema ou aveia.
21:00 Café com leite ou chá de canela.
18

 Habitação – reside com a filha (40 anos), o genro (42 anos) e netos
(15 e 18 anos ), em casa de alvenaria, 5 cômodos, 1 banheiro
interno, saneamento básico adequado, água de ingesta mineral; co-
habita com gato e cachorro;
 História ocupacional: agricultura por 20 anos;
 Atividades físicas: sedentária;
19

 Vícios:
• Tabagismo – durante 30 anos (aprox. 10 cigarros/dia), em
abstinência há 10 anos; Nega etilismo e outros;
 Condições socioeconômicas – renda mensal familiar de 3 salários
mínimos;
 Vida conjugal e ajustamento familiar – bom relacionamento afetivo

com os demais familiares do domicilio.
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EXAME FÍSICO
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SOMATOSCOPIA
 Paciente em regular estado geral, lúcida e orientada no tempo

e espaço, fáscies depressiva, fala e linguagem atípica, biótipo
brevelíneo, atitude voluntária, posição sentada em cadeira de
rodas, marcha atípica, mucosa hipocorada (+/4+), anictérica,
acianótica, desidratada (+/4+), febril ao toque. Ausência de
movimentos involuntários.
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SOMATOSCOPIA
 Sinais Vitais:
• Temperatura: 37,9ºC;
• Pressão Arterial: 140x90 mmHg;
• Frequência cardíaca: 87 bpm;
• Freqüência respiratória: 22irpm;
 Glicemia capilar: 130 mg/dL (pós-prandial)
23
SOMATOSCOPIA
 Medidas Antropométricos:
Peso: 45 kg;
Altura: 1,50 cm;
 Estado Nutricional:
IMC: 20,0 kg/m2 (Peso normal)
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CABEÇA E PESCOÇO
• Simétricos, sem deformidades aparentes, ausência de

linfonodomegalia retroauricular e cervical, tireóide de consistência,
mobilidade e tamanho preservados, orofaringe sem sinais
inflamatórios.
25
TÓRAX
 INSPEÇÃO: tórax em tonel, assimétrico; repiração toraco-

abdominal, dispneica e amplitude aumentada; ausência de
abaulamentos, retrações, cicatrizes e tiragem;
 PALPAÇÃO: expansibilidade diminuída em bases; frêmito

toracovocal aumentado; ictus cordis palpável 4º EIC;
 PERCUSSÃO: claro pulmonar, macicez em bases;
26
TÓRAX
 AUSCULTA PULMONAR: murmúrio vesicular diminuído

bilateralmente, com estertores crepitantes em bases e sibilos
discretos difusamene.
 AUSCULTA CARDÍACA: ritmo cardíaco regular em 2 tempos,

bulhas hipofonéticas, sem sopros e/ou estalidos.
27
ABDOME
 INSPEÇÃO: atípico; cicatriz umbilical centralizada e sem focos
infecciosos; respiração toraco-abdominal; ausência de circulação
colateral, pulsações e movimentos peristálticos visíveis;
 AUSCULTA: ruídos hidroaéreos presentes;
 PERCUSSÃO: timpânico, espaço de traube livre;
 PALPAÇÃO: ausência de visceromegalias e/ou massas, doloroso

em epigástrio e hipocôndrio direito, porém sinal de Murphy
negativo.
28
EXTREMIDADES
 Assimétricas; edema em membros inferiores (+/4+), associado

à microvarizes, veias tronculares e reticulares; cicatriz cirúrgica
1/3 proximal de MMII; pulsos palpáveis; ausência de sinais
inflamatórios, movimentos involuntários e demais alterações.
29
HIPÓTESES
DIAGNÓSTICAS
30

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CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO DESPORTO - CCSD

Rio Branco - Acre, 01 de Novembro de 2016.

 Sexo: Feminino;  Naturalidade: Zona rural de

 Cor: Parda; Tarauacá;

 Escolaridade: Analfabeta  Residência Atual: bairro

funcional; Universitário III;

 Religião: Católica;  Profissão: Aposentada (ex-

Primeira visita domiciliar: 25/01/2016

“ Tosse e febre ” há + 1 semana.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Paciente e cuidadora (filha) relatam que há + 5 dias, iniciou

• Febre (vide HDA);

• Perda ponderal (SIC).

• Nega demais queixas.

• Visão turva e ambliopia;

• Cefaléia (frontal, pulsátil, moderada, interminte, assoc. à náuseas e

• Nega demais queixas.

• Dor torácica (vide HDA)

• Tosse (vide HDA); Episódios frequentes de tosse seca;

• Dispnéia (vide HDA);

• Nega demais queixas.

• Epigastralgia (irradia para HD e HE, intermitente, moderada,

• Nega demais queixas.

 SISTEMA GENITOURINÁRIO: Nega disúria, secreções vaginais e

 SISTEMA NERVOSO: Nega queixas.

 EXAME PSÍQUICO E AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES EMOCIONAIS:

 COLUNA VERTEBRAL, OSSOS, ARTICULAÇÕES E

• Artralgia generalizada, (com predomínio em mãos e pés,

intensificação e rigidez matinal);

• Lombalgia bilateral (sem irradiações, frequente, que se

intensifica com os esforços e alivia em repouso);

• Mialgia, artralgia e diminuição da força muscular em MMII;

• Nega demais queixas.

• Nascida de parto vaginal na zona rural de Tarauacá;

• Dentição, desenvolvimento fisco, controle dos esfíncteres e

• Telarca (12 anos); pubarca (13 anos); menarca (13 anos);

• Sexarca aos 19 anos;

• Relata sarampo, rubéola, caxumba e varicela na infância;

• Hipertensão Arterial Sistêmica;

• Fratura (Fev/2013) – fêmur esquerdo – correção cirúrgica;

• Fratura (Out/2015) – fêmur direito – correção cirúrgica;

• Nega alergias, D.M, hemotransfusão, e doenças

• Esquema vacinal atualizado;

• História Obstétrica: G5Pn4A1

o Captopril 25 mg 12/12 hs;

• Pai – Falecido aos 60 anos por I.A.M;

• Mãe – Falecida aos 40 anos por “complicações pós-parto”;

• Irmão (67 anos) - D.M e câncer de próstata;

• Irmã (65 anos) - H.A.S e osteoporose;

• Irmão (62 anos) - DM e H.A.S;

• Irmã (60 anos) - H.A.S e artrite reumatoide;

Hipertensão Arterial Sistêmica

HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES

07:00 Café (açúcar) com leite, 1 pão ou 5 bolachas (com manteiga).

09:00 Suco de fruta (maracujá, abacaxi, goiaba, cupuaçu) ou 1 fruta (mamão,

12:00 Arroz, feijão, macarrão, farofa, carne (variada), salada.

14:00 Suco de fruta (maracujá, abacaxi, goiaba, cupuaçu) ou 1 fruta (mamão,

19:00 Mingau de cremogema ou aveia.