FUNÇÃO HEPÁTICA

Bilirrubinas
– 85% proveniente da degradação das hemácias senis (vida média de 120 dias).
– O restante é originário de outras proteínas que contenham o segmento HEME.
– Produto final da destruição das hemácias: liberação de hemoglobina, que se quebra em:
HEME + GLOBINA

– HEME -> Protoporfirina -> Biliverdina -> Bilirrubina.

– A bilirrubina formada é insolúvel no plasma, e para se transportar, se liga à albumina. Então, bilirrubina
indireta = BILIRRUBINA + ALBUMINA.

– A BI segue para o fígado, onde haverá as seguintes fases:

 Captação: hepatócitos captam a BI no sangue.
 Conjugação: BI insolúvel se transforma em bilirrubina direta, a qual é solúvel no plasma – Função
da enzima UDP-GT (glucuroniltransferase). A BI se conjuga com a UDP-GT.
 Excreção: excretar bilirrubina na bile.

– No intestino:
 Metabolizada por bactérias intestinais, formando o UROBILINOGÊNIO
  UROBILINOGÊNIO = Urobilina (urina) + Estercobilina (fezes)

ICTERÍCIA
Aumento de bilirrubina > 2,0 mg/dL.

Abordagem
Hiperbilirrubinemia = concentração sérica de bilirrubina > 2,0 mg/dL.
Valores de Referência
Bilirrubina total = 1 mg/dL, sendo BI = 0,3 e BD = 0,7
BI = bilirrubina insolúvel = não conjugada
BD = bilirrubina solúvel = conjugada

História Clínica
1. Primeiro episódio?
2. Episódios recorrentes?
3. Início abrupto ou insidioso?
4. Dor abdominal?
5. Sintomas constitucionais?
6. Usa medicamentos?
7. Fez uso de alguma substância?
8. Transfusão sanguínea?
9. Prática sexual?
10. Viagens e zonas endêmicas? (febre amarela, leptospirose)
11. Faz uso de drogas ou bebidas alcoólicas?

Exame Físico
 Palpação do fígado – nem sempre está palpável; pode ter consistência normal
 Linfadenopatias com icterícia – indica linfoma e origem viral (toxoplasmose, rubéola, hepatites
virais)
 Baço palpável – linfoma
 Ascite – quadro crônico indica cirrose
 Sinal de Murphy – dor inflamatória no ponto cístico (paciente para na inspiração)
 Turgência de jugular – ICC; congestão; cirrose de origem cardíaca
 Nódulo de Virchow e/ou Maria Jose – neoplasias de tumores gástricos
 Estado nutricional – magro, obeso ou desnutrido
 Aranhas vasculares
 Sinais de hepatopatia crônica
 Ginecomastia  Edema de MMII
 Cabeça de medusa  Perda de musculatura
 Ascite  Encefalopatia

Sinais clínicos
 Febre – colangite, hepatite viral
 Calafrios – sepse
 Dor abdominal
 Prurido – icterícia dá muito prurido (indica BI)
 Perda de peso
 Anemia
 Xantomas e xantelasmas
  Alteração do nível de consciência

Exames Laboratoriais: aminotransferases (TGO, TGP); fosfatase alcalina; tempo de protrombina;

albumina.

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
Captação, conjugação e excreção deficitárias. O problema é intra-hepático. Pode ser por:
 Superprodução de BI: anemia hemolítica (reticulócitos, LDH e haptoglobina aumentados);
hemólises
- Anemia hemolítica – reticulócitos?? LDH?? Haptoglobina??
 Diminuição da captação: jejum; medicamentos; infecções
 Diminuição da captação: Síndromes genéticas

Diminuição na captação
Síndrome de Gilbert
É um distúrbio hereditário e crônico, no qual os níveis diminuídos da enzima uridina difosfato
glucuronosiltransferase (UDPGT) resultam em redução da conjugação da bilirrubina.
 Característica principal: aumento de BI, cronicamente e recorrente
 Incidência: 5 a 10% da população. Acomete adultos jovens, 4x mais em homens.
 Associada a: jejum; exercícios; períodos de estresse; sangramento durante ciclo menstrual; ato
anestésico.
 Não há conjugação da BI.
 Há período de icterícia, não é o tempo todo (ex. exercícios, estresse, menstruação).

Síndrome de Crigler-Najjar tipo 1

 Acomete: Neonatos
 Icterícia: grave > 20
 Comprometimento neurológico (kernicterus)
 Ausência total de atividade da UDPGT
 Tratamento: precisa de transplante hepático, pois leva à morte

Síndrome de Crigler – Najjar tipo 2

  Podem viver até idade aulta com níveis de bilirrubina entre 6 a 25 mg/dL
 Mutação no gene da UDP-GT, reduzindo a atividade da enzima
 Tratamento: Fenobarbital é capaz de induzir a atividade da enzima, diminuindo a icterícia
 É de intensidade moderada

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
Doenças do fígado (hepatite) e vias biliares (síndrome colestática). Não há excreção. Defeito nos
hepatócitos (hepatite).

Causas de Hiperbilirrubinemia
 Aumento da produção – hemólise
 Diminuição da conjugação – S. Gilbert; neonatos; sepse
 Diminuição da excreção
 Intra-hepática: vírus; drogas; sepse; tóxicos; autoimune
 Extra-hepática: cálculos; neoplasias; estenoses
 Diminuição da captação – drogas; sepse

Síndrome hepatocelular – Hepatite

Defeitos na excreção pelos hepatócitos – BD não chega até as vias biliares.
 Viral
 Álcool
 Drogas (paracetamol, anti-inflamatório, isoniazida, AINES)
 Autoimune
 Febre amarela
 Doença de Wilson

Síndromes colestáticas
Obstrução que não permite que a bile chegue até o intestino, causando obstrução biliar.
 Causas benignas
 Coledocolitíase
 Estenose biliar
 Pancreatite crônica
 Causas malignas
 Colangiocarcinoma
 Tumor de cabeça de pâncreas
 Tumor da vesícula
 Acometimento dos linfonodos hepáticos.

Hepatocelular x Colestática
1. Exame físico

2. Clínica: ambas possuem colúria; acolia fecal; icterícia; aumento de BI; prurido (mais intenso na
colestática).

3. Exames laboratoriais
Marcadores de Lesão Hepática (tem que saber VR) – para inflamação/coisas agudas
 TGO (AST) / TGP (ALT): 8 a 42 U/l
 Enzimas presentes no interior dos hepatócitos. A lesão nos hepatócitos leva ao
extravasamento destas enzimas.
 Dosagem sérica
  TGP (ALT) é mais específica do fígado, praticamente só encontrada nos hepatócitos
 TGO (AST) pode ser encontrada no fígado, mas também em outros tecidos, como
miocárdio, musculoesquelético e cérebro. É usada para monitorar a terapia com drogas
(quando > 3x o limite superior, indica suspensão do medicamento).

 Fosfatase alcalina: 100 a 290 U/L (adultos); 180 a 1200 U/L (crianças)
 É formada pelos hepatócitos; pode ser encontrada no seu interior e nos canalículos biliares.
 Está aumentada em 2 situações:
1. Quando a pressão no interior do sistema biliar é elevada, extravasando para a corrente
sanguínea durante o processo de colestase (retenção biliar), ou seja, há uma
obstrução, ocorre um engarrafamento de saída de bile e vai dilatar intra/extra
hepática, aumentando a fosfatase alcalina.
2. Nas doenças infiltrativas hepáticas, como neoplasia e granulomas.
**Também tem fosfatase alcalina óssea, que só vai aumentar quando há neoplasia
óssea (metástase óssea).
- 10x mais aumentada indica colestase – grau de elevação indica a gravidade da obstrução e
quantidade de tecido lesado.

 Gama GT
 Marcador bastante sensível de doença hepatobiliar. Mas tem baixa especificidade (ou seja,
seu aumento nem sempre indica lesão hepática), não discriminando várias doenças
hepáticas.
 Pode estar aumentada em outras doenças com diabetes mellitus e insuficiência renal.
 Etanol e alguns medicamentos atuam como indutor desta enzima. Então, GGT pode estar
aumentada também em etilistas

 TGP > TGO acima de 1000 = HEPATITE VIRAL AGUDA

 TGO > 2x TGP = HEPATITE ALCOÓLICA
 TGO/TGP 10x acima do VR = SÍNDROME HEPATOCELULAR (HEPATITE) – a doença é no fígado,
não nas vias biliares
 FA acima 4x VR = SÍNDROME COLESTÁTICA

 AST é usada para monitorar a terapia com drogas (quando os níveis plasmáticos da enzima
ultrapassam até 3x o limite superior, indicando a suspensão do tratamento).
 FA e GGT: glicoproteínas ligadas à membrana. Aumentam na COLESTASE.
 GGT: teste sensível para dando hepatocelular, mas não discrimina as várias doenças hepáticas.
 FA: eleva-se até 10x ou mais na colestase (grau de elevação indica a gravidade da obstrução e
quantidade de tecido afetado).

Provas de Função Hepática – fígado produz bilirrubina, albumina, proteínas de coagulação (fatores K
dependentes) e tempo de protrombina (TP)
 Bilirrubina

 Albumina
 Hipoalbuminemia é observada em várias doenças hepáticas e pode ser uma consequência
da síntese hepática diminuída.
 Paciente crônico tem edema de MMII, pois tem hipoalbuminemia

 Proteínas de coagulação e TP
 A maioria dos fatores de coagulação são sintetizados no fígado. Essas proteínas interagem
numa cascata de reações produzindo o coágulo de fibrina.
  A doença hepática grave e a doença obstrutiva capaz de bloquear a absorção intestinal de
vitamina K são causas de distúrbio do sangramento.
 TP: avalia fatores da via extrínseca da coagulação, ou seja, fatores dependentes de
vitamina K – II, V, VII e X.

 TAP/RNI – Tempo de Coagulação

CASO CLÍNICO 1
Wagner, 29 anos, empresário, apresenta-se ictérico com ascite e urina escura.
 TGO: 350  FA: 120
 TGP: 150  BT: 25; sendo BD = 12
**Quando tem lesão na excreção, vai ter problema na conjugação e captação.
Qual o provável diagnóstico?
A. Síndrome de Gilbert
B. Hepatite alcoólica por que TGO > 2x TGP
C. Câncer de cabeça de pâncreas
D. Cálculo biliar

CASO CLÍNICO 2
Sabrina de 22 anos, saudável. Recorre à consulta por icterícia ligeira, urina escura e desconforto
no quadrante superior do abdome. Estas queixas surgiram alguns dias após começar a melhorar de um
quadro de anorexia, náuseas e diarreia com 4 dias de evolução.
EF: Hidratada, esclera ictérica.
Abdome: palpação dolorosa no HD, ficando-se na dúvida quanto à existência de hepatomegalia.
 TGO: 345  GGT: 101  BT: 3,1
 TGP: 1230  FA: 76  INR: 1.2
Qual o provável diagnóstico?
A. Cirrose hepática
B. Hepatite alcoólica
C. Hepatite viral por que TGP > TGO acima de 1000
D. Coledocolitíase

CASO CLÍNICO 3
Homem, 72 anos, com antecedentes de doença hemorroidária. Queixas de astenia, anorexia,
perda ponderal de 6 kg (76 – 70 kg) e desconforto abdominal com 4 meses de evolução. Icterícia há cerca
de 1 mês com “urina escura” (sic).
EF: emagrecido, ictérico e coloração amarelada da face e metade superior do tórax.
 AST: 30  FA: 376
 ALT: 37  BT: 6.1, sendo BD = 4,1
 GGT: 450
Qual exame você solicitaria?
A. Sorologias virais
B. Ultrassom de abdome
**Formação heterogênea, nodular, com cerca de 5 cm, envolvendo a cabeça do pâncreas.
Dilatação da via biliar principal (diâmetro de 10 mm) e das vias biliares intra e extra-hepáticas.
C. Nenhum, pois se trata de hepatite alcoólica
D. Exames de função hepática (RNI, Albumina)

CASO CLÍNICO 4
 Tiago de 20 anos, estudante de medicina. Saudável. No dia da sabatina, apresentou coloração
amarela das escleróticas, com resolução espontânea 2 dias depois. Novo episódio após ida ao INTERMED
quando participou do time de futebol de campo. Refere ter tomado na média de 2 a 3 corotes por dia,
durante o evento esportivo. Relata ser promíscuo e não fazer uso de preservativos.
 AST: 20  FA: 61
 ALT: 19  BT: 2,2 (BI=1,80; BD=0,4)
 GGT: 20
Qual orientação você daria ao Tiago?
A. Parar de beber.
B. Realizar sorologias virais.
C. Tranquiliza sobre o quadro e orienta que sua patologia é de caráter benigno.
D. Realizar ultrassom de abdome.
E. Procurar PS do HUAV.