Ficha Cliente Limpa

( ) CD ( ) Auto-hipnose ( ) Verde/Vermelho
( ) Esdaile ( ) Ultra-height ( ) Outro ( ) Terapia

FICHA CADASTRAL DE CLIENTE
NAO PREENCHER
Início: ______:______ Término: ______:______
Data: / / Detalhes:
Nome: Apelido:
Endereço:
Cidade: UF: CEP:
Telefone: Celular: CPF:
Nascimento: Sexo: Est. Civil: Filhos:
E-Mail: Site:
Médico que encaminhou (se houver):
Profissão: Religião:
Pais: Irmãos:
Informações relevantes sobre família, infância, adolescência, casamento, relacionamentos,

sexualidade.
Problema com ( ) Sim. O que / Quanto / Por quê? ( ) Não

álcool/drogas?
Fuma: ( ) Sim ( ) Não Sono/Relaxamento: ( )Bom ( )Normal ( ) Mau
Como ficou sabendo de nós?
Alguém já tentou te hipnotizar? ( ) Sim ( ) Não Quem:

Motivo:
Você acredita que já foi hipnotizado(a)? ( ) Sim ( )Não ( ) Não sei
Por quê?
Recebeu acompanhamento médico ( ) Sim ( ) Não Nome do

no último ano? Médico:
Se sim, informe o motivo:
Já fez tratamento para algum problema emocional? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, está recebendo tratamento atualmente? ( ) Sim ( ) Não
Já teve alguma doença prolongada? ( ) Sim ( ) Não Quando?
Se sim, informe o motivo:
Já teve problemas cardíacos: ( ) Sim ( ) Não Qual?
É diabético? ( ) Sim ( ) Não Tipo?
Ocorrência de epilepsia? ( ) Sim ( ) Não Quando?
Toma algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Informe o motivo para medicação:
Toma algum medicamento?
1.
2.
Motivo para buscar
ajuda com 3.
hipnoterapia:
4.
5.
Algum esforço anterior

( ) Sim ( ) Não Resultados:
para resolver o problema?
Ao estar livre do problema/ dor, o 1.

que de pior poderia acontecer?
2.
3.
Atualmente está recebendo tratamento
( ) Sim ( ) Não Onde?
psicológico para o problema acima?
Nome do médico ou terapeuta?
Tem alguma pergunta sobre a hipnose? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais 1.
são?
2.
Autoriza contato por e-mail (para fins de acompanhamento e controle de

( ) Sim ( ) Não
qualidade)?
● Declaro que todas as informações estão corretas e que fui devidamente informado(a)
sobre a hipnose;
● Permito que o hipnoterapeuta Hudson Souza Sobrinho execute esta terapia conforme
informado. Todas as informações do cliente e da terapia são confidenciais;
● Um hipnoterapeuta não faz diagnóstico sobre doenças e nem promete cura, portanto,
no meu caso, isso não aconteceu;
● A consulta com um hipnoterapeuta não substitui a orientação ou tratamento médico.
O hipnoterapeuta Hudson Souza Sobrinho não me desencorajou, de qualquer forma,
em buscar (ou continuar com) orientação ou acompanhamento médico ou de outro
profissional. Também não me aconselhou a tomar ou reduzir qualquer medicação sem
a permissão expressa de um médico;
● Estou ciente de que a hipnose terapêutica trabalha no fortalecimento da minha saúde
e na estimulação das minhas capacidades naturais de recuperação, não substituindo
cuidados médicos.
Observações
● Se estiver mascando chiclete ou bala, por favor, elimine-os antes da sessão;
● Se estiver usando lentes de contato rígidas, por favor, remova-as, pois estas interferem na
sua capacidade de relaxar;
● Se necessário, vá ao banheiro antes de iniciar a sessão;
● Mantenha o celular desligado durante toda a sessão;
● Qualquer gravação somente será permitida com o prévio consentimento do cliente.

Data: / / Assinatura:
Observações de uso do hipnoterapeuta:

Ficha Cliente Limpa

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Ficha Cliente Limpa

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Ficha Cliente Limpa

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

( ) CD ( ) Auto-hipnose ( ) Verde/Vermelho

( ) Esdaile ( ) Ultra-height ( ) Outro ( ) Terapia

Início: ______:______ Término: ______:______

Cidade: UF: CEP:

Telefone: Celular: CPF:

Nascimento: Sexo: Est. Civil: Filhos:

Médico que encaminhou (se houver):

Informações relevantes sobre família, infância, adolescência, casamento, relacionamentos,

Problema com ( ) Sim. O que / Quanto / Por quê? ( ) Não

Fuma: ( ) Sim ( ) Não Sono/Relaxamento: ( )Bom ( )Normal ( ) Mau

Como ficou sabendo de nós?

Alguém já tentou te hipnotizar? ( ) Sim ( ) Não Quem:

Você acredita que já foi hipnotizado(a)? ( ) Sim ( )Não ( ) Não sei

Recebeu acompanhamento médico ( ) Sim ( ) Não Nome do

Se sim, informe o motivo:

Já fez tratamento para algum problema emocional? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, está recebendo tratamento atualmente? ( ) Sim ( ) Não

Já teve alguma doença prolongada? ( ) Sim ( ) Não Quando?

Se sim, informe o motivo:

Já teve problemas cardíacos: ( ) Sim ( ) Não Qual?

É diabético? ( ) Sim ( ) Não Tipo?

Ocorrência de epilepsia? ( ) Sim ( ) Não Quando?

Toma algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual?

Informe o motivo para medicação:

Toma algum medicamento?

Algum esforço anterior

Ao estar livre do problema/ dor, o 1.

Nome do médico ou terapeuta?

Tem alguma pergunta sobre a hipnose? ( ) Sim ( ) Não

Autoriza contato por e-mail (para fins de acompanhamento e controle de

● Se estiver mascando chiclete ou bala, por favor, elimine-os antes da sessão;

● Se necessário, vá ao banheiro antes de iniciar a sessão;

● Mantenha o celular desligado durante toda a sessão;

● Qualquer gravação somente será permitida com o prévio consentimento do cliente.

Observações de uso do hipnoterapeuta:

Você também pode gostar

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.

Início: : Término: :