Acidentes e incidentes

introdução

Neste material veremos diversos conceitos necessários

para o entendimento do assunto relativo a acidentes, in-
cidentes, teorias para registro e análise dos acidentes no
trabalho, metodologias de análise e investigação de aci-
dentes, plano de ação e acompanhamento das ações im-
plantadas, todas oriundas dessas análises.

No desempenho das funções do técnico de segurança no

trabalho, essas atividades fazem parte da rotina diária das
atividades, porque todo esse procedimento a respeito dos
acidentes, é uma ferramenta de prevenção de acidentes.
A partir do momento que é estabelecida uma gestão do
assunto, estaremos prevenindo e, principalmente, evitando
novas ocorrências. Quando bem analisados e bem contro-
lados com ações corretas, os acidentes podem ser minimi-
zados.
Conceitos

Conforme a Lei n.º 8.213, de 24 de julho de 1991, no seu artigo 19, acidente do traba-
lho é conceituado da seguinte forma:

Art. 19. Acidente de trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho

a serviço de empresa ou de empregador doméstico ou pelo exercício
do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art. 11 desta Lei,
provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a mor-
te ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade
para o trabalho.

Analisando com mais atenção essa lei, é possível concluir que, na legislação brasilei-
ra, para que seja considerado acidente do trabalho, é necessário que tenha ocorrido
uma lesão em pelo menos uma pessoa. Essa pessoa machucada deve estar a serviço
da empresa, dentro ou fora das suas instalações, e em exercício do trabalho normal e
típico da sua função.

Outro ponto importante a ser destacado nesse conceito é o de que a lesão pode
ocasionar afastamento do trabalho para a sua recuperação, de forma temporária ou
definitiva, e, em última possibilidade, morte do acidentado. Porém, o efeito do acidente
pode ocasionar pequenas lesões, e o acidentado não precisa se afastar do trabalho
para a sua recuperação.
O acidente de trabalho sem afastamento é o tipo de acidente em que o
acidentado pode continuar trabalhando normalmente, no mesmo dia do
acidente ou no próximo, no horário normal de trabalho. Muitas vezes, as
empresas acabam liberando o trabalhador acidentado no dia do aciden-
te, mesmo quando não requer afastamento, devido ao susto causado.
Contudo, o funcionário retorna ao trabalho no dia seguinte.

Esse tipo de acidente não requer a emissão da CAT (comunicação de

acidente do trabalho) e também não entra no critério de avaliação do
FAP (fator acidentário de prevenção). Ainda assim, devem-se registrar
tais acidentes para servirem como uma fonte de dados para gestão dos
indicadores da área de segurança do trabalho. A Norma Regulamenta-
dora 4 (NR-4), inclusive, determina que todos os acidentes sem afasta-
mento sejam contabilizados.

Já os acidentes com afastamento podem ser de dois tipos: com período

inferior a 15 dias de afastamento e com período superior a 15 dias de
afastamento. Ambos devem ter o registro de CAT, e os acidentes com
período superior a 15 dias são contabilizados no FAP da empresa. A
NR-4 determina também, no quadro III, o registro dos acidentes com
afastamento com essa classificação.
Continuando a analisar a mesma lei, no artigo 20, também são
considerados acidentes do trabalho os seguintes casos:

I - doença profissional, assim entendida a pro-

duzida ou desencadeada pelo exercício do tra-
balho peculiar a determinada atividade e cons-
tante da respectiva relação elaborada pelo
Ministério do Trabalho e da Previdência Social;

II - doença do trabalho, assim entendida a ad-

quirida ou desencadeada em função de condi-
ções especiais em que o trabalho é realizado
e com ele se relacione diretamente, constante
da relação mencionada no item anterior.

Nos dois casos, cabe ressaltar que para ser considerada uma
doença do trabalho ou doença profissional obrigatoriamente ela
deve fazer parte da lista de doenças reconhecidas como tal.
Em seu artigo 21, a mesma lei, equipara acidente do trabalho com os seguintes eventos:

I - o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja
contribuído diretamente para a morte do segurado, para redução ou perda da sua
capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a sua
recuperação;

II - o acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do trabalho, em consequên-

cia de:

a) ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro

de trabalho;

b) ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada

ao trabalho;

c) ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiro ou de companheiro

de trabalho;

d) ato de pessoa privada do uso da razão;

e) desabamento, inundação, incêndio e outros casos fortuitos ou decorrentes de

força maior;

III - a doença proveniente de contaminação acidental do empregado no exercício de

sua atividade;

IV - o acidente sofrido pelo segurado ainda que fora do local e horário de trabalho:

a) na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade da empresa;

b) na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo

ou proporcionar proveito;

c) em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo quando financiada por esta
dentro de seus planos para melhor capacitação da mão de obra, independentemente
do meio de locomoção utilizado, inclusive veículo de propriedade do segurado;

d) no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer

que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do segurado.

§ 1º Nos períodos destinados a refeição ou descanso, ou por ocasião da satisfação de

outras necessidades fisiológicas, no local do trabalho ou durante este, o empregado
é considerado no exercício do trabalho.

§ 2º Não é considerada agravação ou complicação de acidente do trabalho a lesão

que, resultante de acidente de outra origem, se associe ou se superponha às
consequências do anterior.
Além desse conceito legal de acidente do trabalho que possui um cunho único para
atender a legislação previdenciária, a NBR 14280:2001 mostra um conceito preven-
cionista, voltado única e exclusivamente para alavancar as atitudes de prevenção de
acidentes do trabalho. Esse conceito estabelece o seguinte:

 O acidente do trabalho pode ser definido como uma ocorrência não progra-
mada, inesperada ou não, que interrompe ou interfere no processo normal de
uma atividade, ocasionando perda de tempo útil ou lesões aos trabalhadores e/
ou danos materiais. Portanto, mesmo ocorrências que não resultem lesões ou
danos materiais, devem ser encaradas como acidente do trabalho.

A característica principal desse conceito é a de considerar como acidente do trabalho

qualquer evento com potencial de causar lesões, mesmo que essas não ocorram, bas-
tando apenas o potencial de ocorrer. Esse é um conceito bem amplo para a segurança
no trabalho, pois esses eventos serão analisados e investigados na sua essência, de
forma a descobrir as causas e eliminá-las, fazendo com que não voltem a ocorrer.

A legislação brasileira não define e não reconhece o termo incidente. Porém, é uma
boa prática adotada pela maioria das empresas, chamar de incidente ou quase aci-
dente, o evento ocorrido com potencial de causar lesão, mas que não tenha ocorrido
efetivamente. Para fins de realizar uma excelente gestão da segurança, é necessário e
muito importante estabelecer a mesma rotina de análise entre os dois tipos de eventos:
acidentes com lesão e incidentes.
A seguir, vamos trazer diversas definições necessárias para o entendimento do assunto.

Essas definições estão de acordo com a NBR 14280:2001, da associação brasileira de normas técnicas.

Acidente sem lesão

Acidente que não causa lesão pessoal.

Acidente de trajeto

Acidente sofrido pelo empregado no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aque-
la, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do empregado, desde que
não haja interrupção ou alteração de percurso por motivo alheio ao trabalho.

Agente do acidente

Coisa, substância ou ambiente que, sendo inerente a condição ambiente de insegurança, tenha provo-
cado o acidente.

Fonte da lesão

Coisa, substância, energia ou movimento do corpo que diretamente provocou a lesão.

Fator pessoal de insegurança

Causa de acidente relativo ao comportamento humano, que pode levar a ocorrência do acidente ou a
prática de um ato inadequado.

Ato inadequado

É a causa do acidente que por ação ou omissão que, contrariando preceito de segurança, pode causar
ou favorecer a ocorrência de acidente.

Condição ambiente de insegurança

Condição do meio que causou o acidente ou contribuiu para a sua ocorrência.

Lesão pessoal

Qualquer dano sofrido pelo organismo humano, como consequência de acidente do trabalho.

Natureza da lesão

Expressão que identifica a lesão, segundo suas características principais.

Localização da lesão

Indicação do local da lesão.

Lesão imediata

Lesão que se manifesta no momento do acidente.

Lesão mediata

Lesão que não se manifesta imediatamente após a circunstância acidental da qual resultou.

Morte

Cessação da capacidade de trabalho pela perda da vida, independentemente do tempo ocorrido

desde a lesão.

Lesão com afastamento (lesão incapacitante ou lesão com perda de tempo)

Lesão pessoal que impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou
que resulte incapacidade permanente.

Lesão sem afastamento (lesão não incapacitante ou lesão sem perda de tempo)

Lesão pessoal que não impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente,
desde que não haja incapacidade permanente.

Incapacidade permanente total

Perda total da capacidade de trabalho, em caráter permanente, sem morte.

Incapacidade permanente parcial

Redução parcial da capacidade de trabalho, em caráter permanente que, não provocando a morte
ou a incapacidade permanente total, é causa de perda de qualquer membro ou parte do corpo,
perda total do uso desse membro ou parte do corpo, ou qualquer redução permanente de função
orgânica.

Incapacidade temporária total

Perda total da capacidade de trabalho de que resulte um ou mais dias perdidos, excetuadas a
morte, a incapacidade permanente parcial e a incapacidade permanente total.

Análise de acidente

Estudo do acidente para a pesquisa de causas, circunstâncias e consequências.

Registro de acidente

Registro metódico e pormenorizado, em formulário próprio, de informações e de dados de um aci-

dente, necessários ao estudo e à análise de suas causas, circunstâncias e consequências.

Cadastro de acidentes

Conjunto de informações e de dados relativos aos acidentes ocorridos.

Tipos de acidentes do trabalho

Típico

Este é o tipo de acidente mais comum. Ele acontece dentro da empresa e durante o ho-
rário de expediente.

Esse acidente está diretamente relacionado com a atividade do trabalhador e com os ris-
cos relacionados à função desempenhada.

De trajeto

Acontece durante o percurso do trabalhador até a sua casa ou até o local de trabalho.
Pode ocorrer no início, durante ou no final do expediente.

Esse acidente não está relacionado com a atividade desempenhada e com os riscos no
trabalho, mas sim com o deslocamento do funcionário fora do local de trabalho.

Atípico (ou doença do trabalho)

São os acidentes que acontecem dentro ou fora da empresa, devido ao exercício do tra-
balho. Assemelham-se aos acidentes típicos.

Atípicos são os eventos considerados como acidentes pela Lei n.º 8.213 e que constam
como doenças profissionais ou do trabalho, de acordo com a lista elaborada pela previ-
dência social.
Ao longo do tempo, inclusive desde o século passado, foram elaboradas
diversas teorias para analisar os acidentes ocorridos. O objetivo era buscar
ações e formas preventivas para inibir a ocorrência de acidentes, de forma
a reduzir as consequências.

Sendo assim, duas teorias são amplamente estudadas, difundidas e aceitas

no campo da segurança do trabalho. Ambas têm como finalidade realizar a
prevenção de acidentes. Caminho pelo qual são alcançados os melhores
resultados, no sentido de evitar a ocorrência desses eventos danosos à
população trabalhadora. São elas: teoria de Heinrich e teoria de Frank Bird.
Teoria de Heinrich

Em vários estudos realizados no campo da segurança do trabalho, temos os estudos que

Herbert William Heinrich. Ele é o responsável por elaborar a chamada teoria de Heinrich.
Esta teoria mostra que o acidente e a sua consequência são causados por situações ime-
diatamente anteriores ao fato ocorrido e intimamente relacionadas ao homem, ou seja,
todo acidente é causado e nunca simplesmente ocorre. Ele é causado pelo homem por
meio de suas atitudes, pois se entende que as atitudes inseguras do trabalhador são as
principais causas dos acidentes.

Na década de 1920, Heinrich estudou mais de 75.000 acidentes, ele chegou a

proporção de 1:29:300 (le-se:1 por 29 por 300). Isso quer dizer que, a cada lesão grave
ou fatal, haveria 29 lesões leves, e outros 300 acidentes, sem lesão. Em outras palavras:
a cada 330 acidentes, haveria 1 acidente sério ou fatal.

Figura 1 – Pirâmide de Heinrich

Fonte: <http://www.btseguranca.com/wp-content/uploads/2015/11/piramide.jpg>. Acesso

em: 18 ago. 2017.

Pirâmide de Heinrich mostrando a relação existente entre os tipos de acidentes ocorridos

em uma empresa. Na base da pirâmide consta o número 300 e as palavras quase aci-
dentes; no meio, o número 29 e as palavras acidente com lesão leve e, no topo, temos o
número 1 e as palavras lesão grave.
Heinrich procurou mostrar nesses fatos que, a partir da personalidade das pes-
soas e com o auxílio de cinco pedras do jogo de dominó, as causas dos acidentes
ocorreriam da seguinte forma:

A primeira pedra faz referência à personalidade das pessoas.

Quando o trabalhador inicia em uma empresa, ele traz consigo a formação ad-
quirida ao longo do tempo; ou seja, com características de responsabilidade ou
irresponsabilidade, positivas ou negativas, podendo cometer ações inapropriadas
no trabalho ou mesmo criando condições inadequadas que causem acidentes.

A segunda pedra representa as falhas humanas no exercício do trabalho.

Devidos aos traços negativos que o trabalhador pode apresentar, ele poderá co-
meter falhas, as quais poderão ocasionar acidentes do trabalho.

A terceira pedra faz referência às condições inseguras no local de trabalho

oferecido pela empresa.

Essa pedra está ligada diretamente às condições de trabalho oferecidas pela em-
presa e que podem causar acidentes.

A quarta pedra se refere ao acidente propriamente dito.

Nesse momento o fato já ocorreu. Portanto, a prevenção falhou, mas ainda existe
a possibilidade de evitar a repetição do fato.

A quinta pedra indica as lesões ocasionadas pelo acidente.

Com a ocorrência do acidente provavelmente teremos lesões a serem tratadas e,

talvez, com graves sequelas, dependendo da gravidade da situação.
De acordo com a teoria de Heinrich, não é possível agir em todas as
variáveis que influenciam para a ocorrência de acidentes. Ou seja, não
é possível agir na personalidade das pessoas, pois isso é inerente ao
caráter de cada um, por isso cabe buscar a eliminação de outras va-
riáveis.

Com isso, de forma básica e de acordo com a teoria mencionada, de-

vermos agir nas condições do ambiente de trabalho, em conjunto com
a conscientização das pessoas, para que seja possível evitar falhas
humanas.
Teoria de Frank Bird

Frank Bird, trabalhador de uma empresa siderúrgica, nos Estados Unidos, en-
tre os anos de 1950 e 1968, atuando como gestor dos programas de segurança
e saúde, foi responsável por atualizar a relação entre os acidentes, anterior-
mente proposta por Heinrich. Por meio da análise de 90.000 acidentes, ele
estabeleceu uma relação de 1:100:500. Ou seja, para cada acidente sério ou
fatal, ocorreriam 100 acidentes com lesões leves, e outros 500, com danos a
propriedade.

Figura 2 – Primeira pirâmide de Bird

Fonte: <https://segurancaesaudeocupacional.wordpress.com/2014/11/11/cui-
dando-dos-incidentes-evitando-acidentes/ >. Acesso em: 05 set. 2017.

A primeira pirâmide de Bird mostra a relação existente entre os tipos de aciden-

tes ocorridos em uma empresa. Na base da pirâmide consta o número 500, re-
lacionado com acidentes com dano ao patrimônio; no meio da pirâmide, consta
o número 100, correlacionado com lesão não incapacitante, e, no topo da pirâ-
mide, consta o número 1 que está ligado diretamente com lesão incapacitante.
Após a realização desse estudo, Bird elaborou outro mais aprofundado. Nesta
reflexão, foram analisados 1.752.498 acidentes, 297 empresas, 21 grupos in-
dustriais diferentes e mais de 1.750.000 funcionários. Foi necessário mais de
3 bilhões de horas de estudo. Com essa pesquisa ele estabeleceu uma nova
relação entre os diferentes tipos de acidentes, o que hoje conhecemos como a
pirâmide de Bird. Ela está amplamente divulgada e é utilizada pelos sistemas
de gestão em segurança e saúde no mundo todo. A finalidade do estudo é a de
prevenir acidentes.

Essa nova relação é apresentada da seguinte forma: 1:10:30:600. Isso quer

dizer que em uma empresa quando ocorre 1 lesão grave ou fatal, antes dela
ocorreram 10 lesões leves, 30 acidentes com danos a propriedade e 600 inci-
dentes ou quase acidentes.

Figura 3 – Segunda pirâmide de Bird

Fonte: <http://femass.wixsite.com/trabalhosemrisco/single-post/2015/09/11/A-
-Teoria-de-Heinrich-e-a-Pir%C3%A2mide-de-Frank-Bird >. Acesso em: 05 set.
2017.

A segunda pirâmide de Bird mostra a relação existente entre os tipos de aciden-

tes ocorridos em uma empresa. Na base da pirâmide, consta o número 600, re-
lacionado com quase acidentes; depois, consta o número 30, ligado às perdas
materiais; logo acima, consta o número 10, correlacionado com lesões leves,
e, no topo da pirâmide, consta o número 1 e as palavras morte ou lesão grave.
Esse estudo evidenciou que as lesões graves são esporádicas, frente
a uma grande ocorrência de acidentes ou incidentes menores ocorri-
dos anteriormente. Com essa constatação fica latente que o trabalho
das empresas deve ser focado na prevenção dos casos que ocorrem
ao longo do tempo, de forma que não geram lesões e nem danos ao
patrimônio.

Muitas empresas costumam agir somente após a ocorrência do fato

grave. Ou seja, são ações reativas e implantadas após o fato ocorrido.
Porém, a prevenção nos ensina ao longo do tempo, e esse estudo nos
mostra a retidão desse pensamento. Desta forma, devemos estudar e
agir sempre frente aos fatos qualificados como quase acidentes. Assim,
estaremos evitando a ocorrência dos fatos mais graves ou, pelo menos,
será possível retardar o tempo da ocorrência.

Como vimos nas teorias estudadas, podemos identificar a forma de

ocorrência e a evolução dos eventos considerados danosos para as
pessoas. No entanto, atrelado a esse estudo, é necessário estabelecer
uma metodologia de investigação e de acompanhamento. Com esta
prática, poderemos zerar os números apresentados no topo das pirâmi-
des anteriores.
Metodologia de investigação e acompanhamento de ocorrências: elaboração de relató-
rios e formulários

Para realizar uma ótima investigação de acidente, todas as pessoas envolvidas devem ser con-
sideradas como testemunhas, tornando-se elementos da investigação.

A finalidade da realização de uma investigação de acidentes, é determinar as causas e o plane-

jamento das ações corretivas para que o acidente não volte mais a ocorrer. Deve ser orientada
única e exclusivamente para determinar as causasse e não buscar culpados. Para isso, é ne-
cessário recolher todos os dados possíveis a respeito do acidente, para que sejam determina-
das as causas.

Podemos realizar uma investigação de acidente de duas formas: direta ou indireta. Direta é
quando acontece diretamente no local do fato ocorrido, buscando todas as evidências na área
do acidente. Indireta é a forma realizada fora do local em que o acidente ocorreu, e os dados
são fornecidos por pessoas que presenciaram ou participaram do evento.

Um detalhe muito importante na metodologia de investigação é a entrevista com o acidentado,

se for possível. Para isso, devemos seguir as informações referentes às técnicas de investiga-
ção. Esse material está disponível em outro capítulo dentro dessa mesma unidade curricular.

Nesse ponto da investigação, devemos estar apropriados de todas as informações possíveis e

necessárias para que possamos passar para a etapa seguinte. Neste segundo momento, ten-
taremos responder à seguinte pergunta: por que o acidente ocorreu?

Para prevenir a ocorrência de acidentes similares, os investigadores devem encontrar todas

as possíveis respostas para essa questão. Você deve estar disponível para todas as possibili-
dades e deve permanecer atento a todos os fatos pertinentes. Pode haver algumas falhas no
seu entendimento da sequência de eventos que resultaram no acidente. Mas, o objetivo final, é
encontrar as causas que realmente influenciaram para que o acidente acontecesse.
Quando a sua análise estiver concluída, registre em um relatório as suas conclusões;
desde o momento anterior ao acidente, passando pelo fato ocorrido e listando todas as
possíveis causas que podem estar amparadas pelas evidências colhidas ao longo da
investigação. É muito comum que as empresas apresentem um relatório padrão para
registro, análise e investigação de acidentes. Então, você terá apenas o trabalho de
preencher o documento com as suas anotações.

Devemos estar atentos ao fato de que os leitores do relatório não estão apropriados do
conhecimento adequado para entendê-lo, por isso é necessário que a explicação seja
objetiva, mas detalhada. Destacamos que ela precisa indicar que as conclusões estão
baseadas em evidências e em fatos.

Recomendações

As suas conclusões devem ser seguidas pelas suas recomendações que, na realidade,
são as medidas e as ações que devem ser implantadas para corrigir a situação e evitar
que o acidente volte a ocorrer. Essa etapa é considerada a mais importante, pois as
medidas e as ações devem ser bem específicas, com o objetivo de eliminar a raiz do
fato.

É preciso ter atenção para que as conclusões sejam de ordem geral, desta forma, re-
duzem tempo e esforço. Por exemplo, se você determinar que a causa de um fato foi
um corredor escuro, a recomendação não deve ser apenas em iluminar melhor esse
corredor, mas também verificar outros locais com pouca iluminação e corrigir esse de-
talhe em todos os lugares, dessa forma estaremos realmente agindo na prevenção de
acidentes de forma geral e não apenas corretiva e pontual.

Recomendações para ações disciplinares, caso tenha ocorrido um erro humano, ja-
mais deverão ocorrer, pois esse não é o papel da investigação. Portanto, não devem
constar no relatório.
Plano de ação

Após a conclusão do relatório, é o momento de implantar as recomendações realizadas. Para

isso, o plano de ação deve ser elaborado com a participação de várias pessoas. Os participantes
podem ser da manutenção, da engenharia, da parte predial e da produção. Ao técnico de segu-
rança, cabe o acompanhamento ou o monitoramento das ações, com o objetivo de verificar se as
ações estão sendo implantadas conforme foi acordado entre todos.

A melhor forma para realizar esse acompanhamento, é por meio da utilização de um plano de
ação. Este que é um documento normalmente elaborado em forma de tabela, na qual constam
diversos itens informativos sobre as ações, os quais permitem o acompanhamento da execução
de cada uma delas. Vamos analisar um modelo:

Tabela 1 - Plano de ação

O que será feito?

Instalar lâmpadas no corredor

Onde será feito?

Administrativo

Quem fará?

José da Silva – Eletricista

Quando?

31/10/2017

Situação

Em andamento ou concluído
Nesta sugestão de plano de ação, é fácil monitorar e acompanhar a situa-
ção de cada uma das demandas. A primeira coluna corresponde à ação; ou
seja, a medida a ser implementada ou a recomendação de um relatório de
acidente. A segunda coluna será preenchida com o local da ação, que pode
ser um setor, uma área ou a empresa toda. Na terceira coluna, constará o
responsável por concluir a ação planejada. É primordial que essa pessoa
seja nominada, a fim de estabelecer a real responsabilidade de efetivação
do trabalho, podendo vir acompanhado pela função ou pela área a que
pertence o profissional. Na quarta coluna, vamos preencher com o prazo
final para instalar essa ação. Ele deve ser discutido com o responsável
para que seja real e adequado ao trabalho e aos resultados esperados. Por
fim, na quinta coluna, vamos acompanhar a execução desse planejamen-
to. Durante a execução podemos preencher com o termo em andamento,
acrescentado a porcentagem de finalização. Quando encerrada a implan-
tação, preenchemos, esta última coluna, com a palavra concluído.
Ciclo do PDCA

O ciclo do PDCA é um método gerencial para a promoção da melhoria contínua. Ele re-
flete, em suas quatro fases, na base da filosofia do melhoramento contínuo. Por ser uma
ferramenta bastante intuitiva, pode ser aplicada a qualquer tipo de projeto, dos mais sim-
ples aos mais complexos. É uma ferramenta que ajuda a direcionar, no sentido de obter
uma melhoria substancial nos trabalhos, pois ela identifica possíveis falhas e oportuni-
dades, as quais podem ser aprimoradas, tornando possível vislumbrar as implantações
das recomendações formuladas em qualquer análise de eventos danosos, podendo ser
de qualquer tipo e de qualquer área.

No caso específico da segurança no trabalho, essa ferramenta pode muito bem ser uti-
lizada para a prevenção de acidentes e para agir corretivamente; isto é, depois de ocor-
rido o acidente. Serve também para fazer o acompanhamento das ações implantadas,
verificando se os resultados esperados estão sendo alcançados.

As quatro fases do PDCA são as seguintes:

• 1.ª Fase
Plan (planejamento)
Nessa fase é realizado todo o planejamento para implantar uma ação visando
eliminar um problema.

• 2.ª Fase
Do (execução)
Esta é a fase da implementação do planejamento.

• 3.ª Fase
Check (verificação)
É quando se verifica se o planejado foi consistentemente alcançado, por meio da
comparação dos dados.

• 4.ª Fase
Act (agir corretivamente)
Nessa fase existem duas alternativas: agir, se os resultados esperados não foram
alcançados, ou adotar como padrão o que foi planejado na primeira fase.
O ciclo do PDCA pode ser desdobrado em oito passos, sendo normalmente conhecido
como método de análise e solução de problemas. Esses oito passos estão representa-
dos a seguir:

Figura 4 – Ciclo do PDCA

Fonte: <http://www.portal-administracao.com/2014/08/ciclo-pdca-conceito-e-aplicacao.
html >. Acesso em: 5 set. 2017.

Círculo dividido em quatro partes iguais, demonstrando o ciclo do PDCA. Primeira par-
te identificada com a letra P, que significa plan (planejar), e dividida em quatro etapas:
identificação do problema, análise do fenômeno, análise do processo e plano de ação. A
segunda divisão do círculo apresenta a letra D, que significa do (executar), e neste es-
paço temos a etapa de execução. Na terceira parte, temos a letra C, que significa check
(verificar), com a etapa verificação contemplada. Na última parte, encontramos a letra A,
que significa action (agir); esta etapa está dividida em outras duas: ação e padronização.

Análise de acidentes

Passo 1: identificação do acidente a ser analisado

 Coletar os dados do funcionário acidentado (nome, função, idade, tempo de servi-

ço) e os relatos do acidentado e das testemunhas

Seja totalmente imparcial durante a investigação e a coleta dos dados. Nunca interrom-
pa o funcionário ou a testemunha durante o relato e fotografe os locais, os instrumentos
utilizados, as máquinas, as ferramentas.

Passo 2: análise do fenômeno

 Entender o acidente, levantando seu histórico e a frequência de ocorrência

 Observar as características no local, tais como: ambiente, instrumentos, confiabi-
lidade dos padrões, treinamento recebidos para atividade, entre outras.

De forma resumida, é o momento de encontrar todos os dados possíveis sobre o proble-

ma a ser estudado.
Passo 3: análise do processo

 Identificar e selecionar a causa-raiz do acidente

 Buscar todas as possíveis causas do acidente estudado. e colocá-las na “espinha de peixe” (dia-
grama de causa e efeito ou 6M), dentro das seis dimensões (6M), que são: mão de obra, método,
material, meio ambiente, máquina e medida.
 Em seguida, fazer uma verificação e descobrir as causas do acidente.

A seguir, apresentamos as explicações de cada uma das seis dimensões do diagrama do tipo espinha de
peixe:

Método

Abrange todas as possíveis causas do acidente que podem ser relacionadas com a forma de realização
da tarefa, por exemplo: procedimentos inadequados; desvios relacionados aos procedimentos devido a
períodos de alta produtividade; critério incorreto adotado nos treinamentos; falta de diálogo de seguran-
ça.

Medida

Abrange todas as possíveis causas do problema que podem ser mensuradas e que se relacionam com
o problema (por exemplo: calor; ruído; vibração de corpo inteiro e de mãos e braços; radiações; agentes
químicos).

Mão de obra

Abrange todas as possíveis causas do problema que podem ser relacionadas com a pessoa que está
envolvida na execução da tarefa. (por exemplo: desvios com relação ao procedimento; ações realizadas
por impulso; escolhas erradas; vida pessoal; atos inseguros).

Máquina

Abrange todas as possíveis causas do problema que podem ser relacionadas com uma máquina ou
com os dispositivos envolvidos na tarefa do problema. (por exemplo: verificação do funcionamento dos
sistemas de segurança; verificação da possibilidade de burla; verificação da manutenção da máquina.

Meio ambiente

Abrange todas as possíveis causas do problema que podem ser relacionadas com meio ambiente, saú-
de e segurança. (por exemplo: excesso de calor, ruído e vibração; falta de iluminação; alta concentração
de agentes químicos).

Material

Abrange todas as possíveis causas do problema que se relacionem com o material envolvido na tarefa
do problema.

Figura 5 – Espinha de peixe

Fonte: <http://tecnologospetrolina.blogspot.com.br/2010/05/ >. Acesso em: 5 set. 2017.

Desenho em forma de espinha de peixe representando um diagrama de causa e efeito. À direita, temos
o nosso problema ou acidente, e, à esquerda, estão presentes seis ramificações. Cada uma delas repre-
senta uma linha de causa do nosso problema. São elas: método, mão de obra, medição, meio ambiente,
máquinas e matéria-prima.
 Passo 4: plano de ação

 Elaborar a estratégia de ação atacando diretamente a causa-raiz do aciden-

te
 Elaborar o plano de ação

Caso duas causas-raiz sejam constatadas, devem ser elaborados dois planos de
ação, um para cada uma delas. Neste passo, deve ser utilizada a ferramenta de
plano de ação que foi vista anteriormente.

Passo 5: execução

 Divulgar o plano de ação

 Treinar e capacitar as pessoas, buscando o comprometimento de todos
 Executar e acompanhar a ação

Neste passo, o principal segredo é sempre acompanhar.

Passo 6: verificação

 Registrar resultados
 Coletar dados
 Comparar os resultados com os dados coletados no passo 2. Caso não es-
tejam de acordo com a meta estabelecida, deve-se retornar ao passo 2 e
recomeçar toda a metodologia
 Listar eventuais efeitos secundários

Coletar todos os dados possíveis, com o objetivo de comparar as melhorias que

podem ter ocorrido, após a implantação das medidas corretivas.

Passo 7: ação

 Elaborar ou alterar o padrão

 Comunicar internamente as alterações
 Educar e treinar todos os envolvidos no novo padrão

Estabelecer, por meio de documento oficial da empresa, que, a partir desse mo-
mento, todo problema que apresentar essas características deverá ser tratado des-
sa forma. Consolidando, assim, um padrão.
Passo 8: padronização

 Registrar os avanços obtidos pelo grupo

 Relacionar os problemas remanescentes
 Planejar a solução dos problemas remanescentes, voltando
a executar o ciclo do PDCA
 Refletir sobre o trabalho, visando a melhoria contínua

Esse é o momento para refletir sobre o trabalho realizado.

Nesta etapa, é preciso buscar uma nova oportunidade de me-
lhoria, identificando um novo problema a ser tratado.
Para concluir essa reflexão, cabe ressaltar o quanto é importante o estudo dos aciden-
tes de trabalho, contemplando a sua análise e a proposição de melhorias. Para chegar
nesse ponto, precisamos encontrar adequadamente as causas deles, pois só assim
será possível recomendar e implantar ações corretas, as quais impedirão novas ocor-
rências do mesmo problema.

Nesse momento, devemos ter consciência de que todo o processo utilizado para tra-
tar dos acidentes do trabalho também deve ser utilizado para os eventos que ocorram
e não sejam caracterizados como tal. Isso é, os que não causam lesão, mas apenas
danos ao patrimônio; os que poderiam causar lesões e também aqueles com potencial
para causar ferimentos nas pessoas.

Para um profissional técnico em segurança no trabalho, essa atividade é considerada

uma ferramenta de trabalho e de prevenção, a partir do momento que possibilita preve-
nir acidentes. Portanto, essa atividade é rotineira e faz parte de uma gestão adequada,
a qual mantenha o foco na segurança e na saúde no trabalho.