TABAGISMO – TRATADO DE MEDICINA DA FAMÍLIA E COMUNIDADE

1) Aspectos-chave
a) O tabagismo é a principal causa de morte prevenível no mundo, segundo dados da Organização
Mundial da Saúde (OMS). A dependência ao tabaco (nicotina) é considerada uma doença
crônica, que, com frequência, exige repetidas intervenções e várias tentativas para se obter uma
abstinência prolongada.
b) É essencial que tanto médicos quanto equipes de Unidades Básicas de Saúde (UBS)
rotineiramente identifiquem e abordem todos os fumantes, aconselhando-os quanto à importância
da cessação do tabagismo e seus benefícios.
c) Aconselhamento e tratamento medicamentoso são eficazes, com a combinação de ambos
apresentando eficácia superior. Assim, recomenda-se a utilização dessa associação em todos os
fumantes que estão motivados para iniciar a cessação do tabagismo (exceto quando o tratamento
farmacológico estiver contraindicado, ou em populações específicas em que existe evidência
insuficiente quanto à sua eficácia – gestantes, tabagistas leves e adolescentes).
d) Pessoas com importante história de ansiedade ou depressão podem necessitar de
acompanhamento multiprofissional com psicólogo e/ou com psiquiatra. É prudente avaliar a
presença de sintomas nessas pessoas antes de se considerar tratamento para cessação de
tabagismo.

2) Do que se trata
O tabagismo, de acordo com a OMS, é a principal causa prevenível de morte e de doenças
no mundo, afetando mais de 1 bilhão de pessoas. É responsável por aproximadamente 6 milhões de
mortes por ano no mundo, devendo alcançar mais de 10 milhões de mortes anuais em 2030. Além disso,
também se estima que o tabagismo passivo seja responsável por cerca de 600 mil mortes anuais entre os
não fumantes. Atualmente, existe evidência indicando que um em cada dois fumantes morrerá em
decorrência direta de uma doença tabaco-relacionada.
O Brasil tem apresentado redução significativa na prevalência do tabagismo nas últimas
décadas. Em 1989, conforme dados provenientes da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição, a
prevalência total de fumantes no Brasil atingiu a impressionante taxa de 34,8%. Em 2009, um
levantamento realizado nos 107 maiores municípios do Brasil, com pessoas entre 12 e 65 anos de idade,
observou que 41,1% dos entrevistados reportaram ter utilizado produtos derivados de tabaco alguma vez
na vida, e 17,4% referiram uso diário (20,3%, homens, e 14,8%, mulheres)7 De acordo com o VIGITEL
(2014) – um programa de vigilância do Ministério da Saúde [MS], por meio de consulta telefônica, dos
fatores de risco do tabagismo e das doenças crônicas —, realizado nas capitais do país, identificou-se
que a prevalência de fumantes diários (≥ 18 anos) foi de 10,8%, sendo maior no sexo masculino (12,8%)
do que no sexo feminino (9,0%).

3) O que fazer
Inicialmente, deve-se realizar uma entrevista junto à pessoa, com foco na sua história
tabagística. Nesse momento, o profissional deve tentar estabelecer a maior empatia possível com a
pessoa, de modo a deixá-la confortável durante a entrevista, aumentando, assim, o seu envolvimento. As
seguintes informações devem ser avaliadas:
 a) Níveis de escolaridade e socioeconômico
Vários estudos demonstraram que pessoas com menor grau de instrução e menor nível
socioeconômico apresentam menores taxas de sucesso de cessação do tabagismo, além de terem
naturalmente maior dificuldade de acesso às medicações antitabagismo.

b) Antecedente atual ou prévio de transtorno de ansiedade, depressão ou história de abuso de

drogas
Essas pessoas apresentam maior prevalência de tabagismo, em geral consumindo maior
quantidade de cigarros diariamente. Quanto à relação entre transtornos psiquiátricos e maior dificuldade
para cessação do tabagismo, as evidências são controversas. Em uma metanálise publicada em 2003,
não se identificou risco maior de recidiva a curto ou longo prazo em pessoas com diagnóstico prévio de
depressão maior. Por outro lado, em outra revisão sistemática, de 2013, a associação de antidepressivos
(em especial, a bupropiona) com uma abordagem-padrão para cessação do tabagismo resultou em
melhora das taxas de abstinência a longo prazo entre pacientes com depressão atual ou prévia. De modo
geral, recomenda-se que, antes de se iniciar o tratamento para cessação do tabagismo, a pessoa esteja o
mais estável possível na parte psiquiátrica, seja com psicoterapia ou com medicações específicas: como
ansiolíticos e antidepressivos, caso sejam necessários.

c) Investigação do histórico de saúde

É recomendado que se faça uma revisão da história pessoal, bem como uma avaliação
detalhada dos medicamentos em uso. Isso pode ser útil para a prevenção de efeitos colaterais pelo uso
ou pela interação com determinadas medicações antitabagismo. Por exemplo, a bupropiona é
contraindicada em pessoas com antecedentes de crises convulsivas. Esse mesmo medicamento, por
também ser um antidepressivo, pode resultar em interações medicamentosas nas pessoas em uso de
outros antidepressivos ou benzodiazepínicos.

d) Avaliação do grau de dependência à nicotina

A dependência ao tabaco está principalmente relacionada à ação da nicotina no sistema
nervoso central (SNC), mais especificamente no núcleo accumbens, levando ao aumento dos níveis de
dopamina. Os critérios para transtorno por uso de tabaco, conforme o Manual diagnóstico e estatístico
de transtornos mentais (DSM-5), são descritos no quadro a seguir. A avaliação do grau de dependência
à nicotina é geralmente feita pela aplicação do teste de Fagerström – um questionário simples contendo
seis perguntas, com pontuação variando de 0 a 10, descrito na tabela abaixo.

Critérios para transtorno por uso de tabaco segundo o DSM-5

✓ Consumo de tabaco em quantidades maiores ou por mais tempo que o planejado

✓ Desejo persistente ou incapacidade de controlar o desejo de consumir tabaco

✓ Gasto importante de tempo em atividades para obter ou usar tabaco

✓ Presença de momentos com desejo intenso de usar tabaco (fissura)

✓ Uso recorrente de tabaco interfere na realização de obrigações no trabalho, na escola ou em casa

✓ Uso continuado de tabaco, apesar de problemas sociais ou interpessoais causados ou exacerbados
pelos efeitos do tabaco (p. ex., discussão com outros membros da família em virtude do fumo)

✓ Restrição do repertório de vida, incluindo atividades sociais, ocupacionais ou recreacionais, em

função do uso do tabaco

✓ Uso recorrente do tabaco em situações em que há exposição a risco (p. ex., fumar na cama)

✓ Manutenção do uso do tabaco, apesar dos prejuízos físicos e psicológicos

✓ Presença de tolerância, definida como perda ou diminuição da sensibilidade aos efeitos iniciais do
tabaco, levando à necessidade de consumir tabaco em quantidades cada vez maiores para que se
obtenham os mesmos resultados

✓ Presença de abstinência, caracterizada por um dos seguintes: 1) Síndrome de abstinência, na qual

a súbita interrupção ou acentuada redução do consumo de tabaco por 24 horas resulta em quatro
ou mais dos seguintes sintomas: irritabilidade, frustação ou raiva; ansiedade; dificuldade de
concentração; aumento do apetite; inquietude; humor deprimido ou insônia; 2) O consumo do
tabaco ou de substâncias relacionadas (p. ex., nicotina), é necessário para aliviar ou evitar os
sintomas de abstinência

Classificação da gravidade da dependência (de acordo com o número de critérios anteriores):

Dependência leve: dois ou três critérios
Dependência moderada: quatro ou cinco critérios
Dependência grave: seis ou mais critérios.

Teste de Fagerström para avaliação da gravidade da dependência nicotínica

1. Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro?

➢ Dentro de 5 min (3 pontos)
➢ Entre 6 e 30 min (2 pontos)
➢ Entre 31 e 60 min (1 ponto)
➢ Após 60 min (0 ponto)

2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, bibliotecas, cinemas, ônibus?
➢ Sim (1 ponto)
➢ Não (0 ponto)

3. Qual é o cigarro do dia que lhe traz mais satisfação?

➢ O primeiro da manhã (1 ponto)
➢ Outros (0 ponto)

4. Quantos cigarros você fuma por dia?

➢ Menos de 10 (0 ponto)
➢ De 11 a 20 (1 ponto)
➢ De 21 a 30 (2 pontos)
➢ Mais de 31 (3 pontos)
 5. Você fuma com mais frequência pela manhã?
➢ Sim (1 ponto)
➢ Não (0 ponto)

6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo?
➢ Sim (1 ponto)
➢ Não (0 ponto)

Interpretação do grau de dependência:

➢ Muito baixo (0-2 pontos)

➢ Baixo (3 ou 4 pontos)
➢ Médio (5 pontos)
➢ Elevado (6 ou 7 pontos)
➢ Muito elevado (8-10 pontos)

Uma soma acima de 6 pontos indica que, provavelmente, o indivíduo terá desconforto significativo
(síndrome de abstinência) ao deixar de fumar.

e) Avaliação do grau de motivação

Como a cessação do tabagismo envolve modificação dos hábitos e condutas do estilo de vida
da pessoa, é essencial que ela esteja motivada para que se possa obter sucesso durante e após o
tratamento. A prescrição de medicações antitabagismo em pessoas pouco ou não motivadas dificilmente
resultará em sucesso, evoluindo, com mais probabilidade, com uma redução, às vezes, pouco expressiva
do número de cigarros fumados por dia. Além disso, logo após a suspensão das medicações
antitabagismo em uso, frequentemente essas pessoas tendem a retornar a consumir a mesma quantidade
de cigarros que fumavam antes. Uma das escalas mais utilizadas nesse sentido é o modelo transteórico
comportamental de Proschaska e cols., que classifica as pessoas em cinco estágios de mudança,
conforme descrito a seguir:

1. Pré-contemplação. A pessoa não cogita a possibilidade de parar de fumar, mesmo sendo

aconselhada sobre os benefícios de cessação do tabagismo. O profissional deve procurar realizar,
sempre que possível, pelo menos uma abordagem mínima, frisando com a pessoa a importância
da cessação do tabagismo e os benefícios associados, de modo que ela possa passar a contemplar
a ideia de parar de fumar e, assim, evoluir para os estágios a seguir.
2. Contemplação. A pessoa começa a admitir que fumar é um problema, no entanto tem medo de
dar os primeiros passos para parar de fumar. Em outras palavras, o fumante demonstra sentimento
de ambivalência quanto à mudança de comportamento. Nesse momento, a pessoa encontra-se
mais suscetível a essa mudança, uma vez que já está consciente da importância de parar de fumar,
precisando de apoio, estímulo e orientação para passar para os estágios seguintes. Identificar
barreiras para a realização de uma tentativa e esclarecer dúvidas são fundamentais.
3. Preparação. A pessoa passa a dar os primeiros passos para a cessação do tabagismo, começando
a controlar o número de cigarros fumados por dia, estabelecendo horários para fumar ou mesmo
procurando ajuda profissional.
 4. Ação. A pessoa adota atitudes específicas, conseguindo efetivamente parar de fumar. O estímulo
à mudança, o entendimento desse processo e a atenção aos riscos de recaída devem ser abordados
pelo profissional nessa fase. O indivíduo deve estar orientado a identificar e a evitar as situações
relacionadas ao consumo de cigarros e a usar estratégias para lidar com os momentos de forte
vontade de fumar. É importante parabenizar a pessoa por essa conquista, o que contribui para
aumentar sua autoestima, também frisando todos os benefícios que ela vem sentindo desde a
interrupção do tabagismo, o que contribui para o aumento da motivação.
5. Manutenção. Nessa fase, a pessoa deve estar consciente da necessidade de prevenir a ocorrência
de lapsos/recaídas, devendo usar as estratégias aprendidas. Mais uma vez, é importante destacar
os benefícios da cessação do tabagismo. Em outras palavras, esse estágio configura a finalização
do processo de mudança ou se encerra no caso de ocorrência de recaídas.

4) Entrevista motivacional em detalhes

Para os pacientes que possuem sentimentos de ambivalência com relação ao tabagismo, a
entrevista motivacional mostra-se uma técnica interessante para esses casos, auxiliando na mudança do
estágio comportamental. Nessa entrevista, recomenda-se que o profissional de saúde procure:
➢ Acolher o fumante, de modo a entender as suas necessidades a respeito do conflito causado pelo
tabagismo.
➢ Analisar e compreender a ambivalência como elemento perturbador da decisão de mudança.
➢ Minimizar junto ao fumante suas incertezas quanto à interrupção do tabagismo, e,
simultaneamente, enfatizar expectativas positivas a serem observadas com a abstinência.
➢ Individualizar os conflitos entre fumante e tabaco, entre paciente e dependência e entre paciente
e abstinência.

A entrevista motivacional é uma abordagem terapêutica que utiliza um modo particular de

ajudar as pessoas para reconhecer e fazer algo a respeito de seus problemas presentes, incluindo processo
de ambivalência perante o ato de mudança de comportamento, nesse caso, parar de fumar. Dessa forma,
a motivação deve ser entendida como a capacidade de uma pessoa se envolver e aderir a uma estratégia
específica de mudança. Esse ato deve ser encarado como um estado de prontidão ou vontade de mudança,
que pode flutuar de um momento para outro; por isso, são usadas ferramentas baseadas nesse modelo.
O modelo transteórico comportamental apresentado é uma ferramenta fundamental para
traçar as condutas terapêuticas nesse momento. Esse modelo tenta auxiliar a mudança de comportamento
de forma mais persuasiva do que coerciva. Essa prática terapêutica pode ser empregada em um único
encontro/avaliação, mas, geralmente, necessita de mais de um encontro para obter maior sucesso. Os
modelos protocolares preexistentes fornecidas pelo MS e pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA):
➢ Abordagem mínima (breve).
➢ PAAP (Pergunte, Avalie, Aconselhe e Prepare).
➢ PAAPA (Pergunte, Avalie, Aconselhe, Prepare e Acompanhe).
➢ Abordagem intensiva.

Lembrete: nunca perca a oportunidade de abordagem, mesmo em situações improváveis.

Quanto mais intensa a abordagem, maior a taxa de cessação do tabagismo.
 A entrevista motivacional é uma intervenção que reúne muito mais do que um conjunto de
técnicas para fazer o aconselhamento, uma vez que ela é uma maneira de estar com o paciente,
provavelmente de um modo bastante diferente da forma como os outros podem tê-lo tratado no passado.
É uma forma de tratamento bastante promissora e que dá alento ao difícil tratamento de comportamentos
aditivos, nesse caso o tabagismo. Pesquisas científicas têm tentado demonstrar a efetividade da entrevista
motivacional breve no tratamento do tabagismo; entretanto, os resultados não são tão satisfatórios,
principalmente quando se refere ao paciente com grave dependência ao tabaco.

❖ Tarefas para executar na entrevista motivacional

 Acolher o paciente
 Rever em conjunto com o paciente as informações preenchidas
 Avaliar as razões que o mantêm fumando e as razões para deixar de fumar
 Descrever os benefícios fisiológicos imediatos, médios e em longo prazo na cessação do
tabagismo
 Com os resultados do questionário da dependência à nicotina e outras informações coletadas,
comunicar ao paciente a sua taxa de prevalência de dependência: nicotínica (física) ou
psicológica ao objeto cigarro
 Se possível, avaliar nível de monóxido de carbono (CO) – monoximetria
 Avaliar os apoios familiares e sociais na etapa de cessão do tabagismo
 Oferecer material (folheto informativo) sobre as condutas
 Orientar sobre início ou continuidade de atividade física
 Buscar prazer na realização de alguma atividade física ou do cotidiano para preencher o vazio da
sensação prazerosa que o tabaco lhe fornecia (p. ex., caminhar, dançar, pedalar, pintar, etc.)
 Atitude do profissional: evitar atitude paternalista, respeitar o desejo do paciente e não ceder à
atitude “terrorista” perante ao paciente que não aceita essas mudanças comportamentais
oferecidas
 Recomendações para o dia a dia sem o cigarro: beba bastante líquido, especialmente água e em
goles pequenos; procure comer alimentos saudáveis e com o mínimo de açúcar, para evitar o
ganho de peso nesta fase; pratique exercícios, realize exercícios de respiração profunda, evite
situações em que há aumento do estresse

5) Tratamento não farmacológico

Em relação ao aconselhamento, é importante que se leve em conta os horários livres da
pessoa antes de escolher a modalidade de tratamento, de modo a otimizar o máximo possível a sua
adesão ao tratamento. Ambas as abordagens apresentam eficácia, havendo controvérsias sobre qual
modalidade apresenta melhor relação custo-efetividade (devido à heterogeneidade do acompanhamento
psicológico durante os estudos). As seguintes considerações sobre cada forma de aconselhamento podem
ser feitas. O quadro a seguir descreve as características do acompanhamento em grupo, em que as taxas
de cessação são maiores, à medida que seja adjuvante à terapia medicamentosa.

Características do acompanhamento em grupo

Engajamento no processo Encorajar o paciente a ser um participante ativo do seu tratamento,

terapêutico colaboração efetiva entre paciente e terapeuta
 Contribuir para a autoavaliação do paciente perante sua atitude e
Função diagnóstica
comportamento no grupo

Ao dividir suas percepções e reações com o grupo, o paciente

percebe que não está sozinho e que sua experiência é compartilhada
Universalidade
por outras pessoas que têm o mesmo objetivo que ele. Esse é um
dos aspectos positivos mais ressaltados na terapia em grupo

Além de receber críticas construtivas de seus colegas a respeito do

Respostas dos companheiros seu comportamento, os pacientes experimentam aumento da sua
de grupo (feedback) autoestima quando percebem que possuem a habilidade de ajudar o
outro

O formato de grupo facilita a apresentação da informação em

Psicoeducação tópicos específicos, com possibilidade dos questionamentos e do
debate

O grupo é um laboratório no qual os pacientes podem testar e

Laboratório de experiências reconhecer seus pensamentos automáticos e experimentar
diferentes comportamentos em um ambiente seguro

a) Programas de atendimento em grupo para cessar o tabagismo

O primeiro passo consiste em explicar para o fumante o planejamento do tratamento,
expondo as opções de tratamento medicamentoso e as modalidades de aconselhamento disponíveis
(consultas individuais ou em grupos).
1. Abordagem em grupo. Cada sessão possui duração, em média, de 60 minutos. Tem a grande
vantagem da troca de experiências entre os fumantes, mostrando às pessoas que muitas das
dificuldades que encontram para parar de fumar são mais comuns do que elas imaginam. Permite
abordar simultaneamente vários indivíduos, sendo, em geral, até 12 por grupo, uma vez que um
número maior de pessoas pode reduzir a eficácia do tratamento supervisionado nessa modalidade.
Exige, naturalmente, uma sala maior, para que todas as pessoas possam ficar bem acomodadas; de
preferência, com uma disposição em círculo, na qual se torna mais fácil a comunicação. Algumas
pessoas, por problemas pessoais ou mesmo por timidez, não se sentem à vontade para compartilhar
seus avanços ou recaídas, o que pode resultar em adesão insatisfatória ao tratamento ou mesmo
desistência (procurar avaliar isso durante a entrevista inicial). Algumas pessoas, por questões de
excentricidade, podem inibir ou afetar o comportamento dos outros, dificultando a dinâmica em
grupo, bem como a eficácia do tratamento (incluir essas pessoas preferencialmente na abordagem
individual). De acordo com o Consenso Abordagem e Tratamento do Fumante, elaborado pelo
INCA, recomendam-se, a princípio, seis sessões, com as quatro primeiras sendo semanais, e as duas
últimas com periodicidade quinzenal. A rotina das reuniões é descrita a seguir.

I. Primeiro encontro
Após a entrevista inicial, é recomendado que o profissional, antes de iniciar a sessão, já tenha
em mãos diversas informações de cada fumante (idade, número de cigarros fumados por dia, grau de
dependência à nicotina, número de tentativas prévias para cessação de tabagismo, comorbidades,
antecedentes psiquiátricos, medicamentos em uso, etc.). O objetivo dessa sessão é preparar as pessoas
para parar de fumar. Costuma-se perguntar a razão principal pela qual cada indivíduo deseja parar de
fumar, uma vez que isso pode ajudar, em determinadas situações, a aumentar a motivação das pessoas.
Deve-se explicar aos fumantes que a nicotina é uma substância psicoativa, que pode resultar
em dependência física, psicológica e comportamental. É interessante explicar que a nicotina, após ser
inalada, age rapidamente no sistema nervoso central (SNC), atingindo-o em aproximadamente 10
segundos. Sua ação nos receptores nicotínico-colinérgicos leva à liberação de neurotransmissores, como
dopamina, serotonina, norepinefrina e acetilcolina, o que resulta em sensação de prazer, diminuição da
ansiedade e aumento da atenção e da memória.
É importante que os fumantes entendam que evitar situações de risco e utilizar estratégias é
essencial para o sucesso no tratamento. Assim, recomenda-se evitar possíveis gatilhos relacionados com
o cigarro, o que varia de fumante para fumante, sendo os mais comuns ingerir bebidas alcoólicas, tomar
café, sentar ao computador, etc.
A pessoa deve ser alertada para o fato de que, ao parar de fumar, experimentará episódios
de forte vontade de fumar (fissuras). Nesses momentos, o fumante deve ser orientado a realizar
atividades que possam distraí-lo (caminhar, ler um livro, etc.), também se destacando como opções o
consumo de gomas de mascar ou ingerir água (de preferência, gelada). Salienta-se que esses episódios
de vontade intensa de fumar têm duração de aproximadamente 5 minutos e se tornam cada vez mais
fracos e raros com o decorrer do tratamento. Nesse momento, é importante explicar o que é a síndrome
de abstinência, que tem início aproximadamente 8 horas após o último cigarro, atingindo um pico com
72 horas de abstinência. Sua duração é de aproximadamente 3 a 4 semanas. Ela é marcada por um forte
e persistente desejo de fumar, humor deprimido, insônia ou sonolência diurna, irritabilidade, frustração
ou raiva, ansiedade, dificuldade de concentrar-se, inquietação, diminuição da frequência cardíaca (FC)
e da pressão arterial (PA) e aumento do apetite ou ganho de peso.
É prudente enfatizar que os medicamentos têm como objetivo diminuir os sintomas
relacionados à abstinência, oferecendo maior chance de sucesso, mas a mudança de comportamento é a
chave para uma vida sem cigarros. Recomenda-se explicar sucintamente os principais medicamentos
antitabagismo disponíveis, como agem, enfatizando as vantagens e desvantagens de cada um.
Após a introdução desses conceitos, cada fumante deve ser estimulado a marcar uma data
para parar de fumar (“dia D”). Recomenda-se a parada abrupta, em vez da redução progressiva do
número de cigarros fumados por dia. O profissional pode auxiliar na escolha da data orientando a pessoa
a escolher entre um dia da semana ou de fim de semana, observando se existe diferença de consumo de
acordo com os gatilhos relatados.

II. Próximos encontros

Preconiza-se a utilização de estratégias direcionadas para aquisição e treinamento de
habilidades que são decisivas para que ocorram mudanças na vida diária dos fumantes, o que é realizado
principalmente na forma de terapia cognitivo-comportamental (TCC). Entre as principais características
da TCC, destacam-se as seguintes:
➢ Praticar sempre a empatia.
➢ Oferecer orientação contínua, independentemente do progresso ou do insucesso da pessoa.
➢ Remover barreiras que possam interferir no tratamento, como ansiedade, estresse, falta de motivação,
etc.
➢ Remover situações-gatilho, sempre que possível, o que varia de fumante para fumante, por exemplo,
suspender a ingestão de bebidas alcoólicas, reduzir o consumo do café, não acompanhar os colegas
enquanto fumam, etc.
➢ Estabelecer metas alcançáveis e realistas e ajudar ativamente na tomada de decisões.
➢ Parabenizar progressos à medida que vão ocorrendo, o que ajuda no aumento da autoestima.
➢ Proporcionar liberdade de escolha nos caminhos do tratamento, seja na modificação do
medicamento, seja na recusa em usar novos medicamentos, ou mesmo na escolha das estratégias a
serem utilizadas para a cessação do tabagismo.
➢ Questionar e enfatizar sobre a ocorrência de benefícios relacionados à redução ou à interrupção do
tabagismo, como melhora do hálito e do odor, redução da PA, melhora da tosse e da falta de ar, etc.
Investigar o impacto da redução/interrupção do tabagismo na dinâmica das relações familiares: eles
perceberam, estão felizes com a atitude da pessoa?

A cada encontro, também é importante avaliar o progresso dos indivíduos (questionar sobre
o número de cigarros fumados por dia) e se houve lapsos ou recaídas, bem como a ocorrência de efeitos
colaterais associados às medicações prescritas (ver seção “Tratamento farmacológico”) e monitorar
periodicamente o peso.

❖ Observações
Para pessoas que apresentam, na entrevista inicial ou durante o acompanhamento, quadro
sugestivo de ansiedade ou mesmo de depressão, é importante que se considere, nem que seja
temporariamente, a prescrição de ansiolíticos e antidepressivos, avaliando também a necessidade de
referenciamento para psicólogo e/ou psiquiatra. Para essa situação, recomenda-se avaliar cada caso
individualmente.
De forma geral, 1 em cada 10 fumantes pode ganhar mais de 10 kg após parar de fumar, com
a média de ganho de peso situando-se entre 2 a 4 kg. Vale ressaltar que nem todos os indivíduos ganham
peso, com alguns podendo até emagrecer. A maior parte do ganho ponderal ocorre, em média, nos
primeiros 6 meses após a cessação, estabilizando-se após 1 ano da cessação do tabagismo. Em ganhos
superiores a 3 a 4 kg, solicitar à pessoa maior atenção na dieta e a realização de exercícios físicos; caso
ocorra ganho persistente, referenciar para nutricionista e/ou endocrinologista.
Pessoas que, por acaso, não interromperem totalmente o tabagismo, podem, caso tenham
interesse, reiniciar o tratamento, sendo, por exemplo, realocados para um novo grupo de cessação de
tabagismo.

III. Manutenção
Ao término do programa, os indivíduos que se encontrarem abstinentes do fumo podem ser
encaminhados para a fase de manutenção, que consiste, geralmente, em encontros mensais até se
completar 12 meses de acompanhamento. Para as pessoas que evoluírem com recaídas durante o
acompanhamento, discutir a programação de uma nova tentativa, de modo semelhante a todo o processo
descrito, como se fosse iniciar o tratamento pela primeira vez.
2. Abordagem individual. É aplicada na forma de uma consulta e deve englobar o mesmo conteúdo
descrito na abordagem em grupo. Nessa modalidade, a entrevista inicial pode conter o processo de
preparação para parar de fumar, sendo o primeiro retorno após a data de parada.

6) Tratamento farmacológico
De acordo com o Consenso Abordagem e Tratamento do Fumante, o uso de medicamentos
antitabagismo está indicado nas seguintes situações:
➢ Fumantes moderados, ou seja, que fumam 20 ou mais cigarros por dia.
➢ Fumantes que fumam o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar e fumam, no mínimo, 10
cigarros por dia.
➢ Fumantes com escore do teste de Fargerström igual ou maior do que 5, ou avaliação individual, a
critério do profissional.
➢ Fumantes que já tentaram parar de fumar apenas com TCC.
➢ Fumantes que não possuem contraindicações clínicas.
➢ Decisão a critério do profissional.

De modo geral, deve-se recorrer inicialmente à monoterapia. A terapia combinada em geral

é indicada em uma das seguintes situações: pessoas com elevado grau de dependência nicotínica, pessoas
em uso de monoterapia com evolução insatisfatória durante o tratamento, pessoas que fizeram uso prévio
de vários medicamentos antitabagismo com sucesso parcial. A seleção entre medicamentos de primeira
ou segunda escolha depende de vários fatores: condições financeiras do indivíduo, disponibilidade dos
medicamentos, grau de dependência nicotínica, uso prévio de medicamentos, presença ou não de
contraindicações aos medicamentos, etc.

a) Terapia de reposição de nicotina

Também denominada terapia de reposição de nicotina (TRN), sendo considerado
medicamento de primeira escolha para cessação do tabagismo. Seu mecanismo de ação está relacionado
com a ligação aos receptores nicotínicos no SNC, impedindo, desse modo, a ligação da nicotina liberada
pelo cigarro nos mesmos receptores. Disponíveis em diversas apresentações, como adesivos
transdérmicos, gomas de mascar, pastilhas e spray nasal (este último não comercializado no Brasil).

❖ Goma de mascar
Encontra-se disponível em tabletes de 2 e 4 mg, contendo nicotina tamponada em pH
alcalino, o que facilita a sua absorção pela mucosa oral. Deve-se mascá-la até o surgimento de um gosto
característico na boca, o que indica a liberação de nicotina, devendo, em seguida, ser posicionada no
sulco gengival por alguns minutos até adquirir consistência mais firme; em seguida, mascar novamente
e reiniciar o processo anterior por, em média, 30 minutos, quando, então, a goma deve ser descartada.
Não ingerir alimentos ou bebidas 15 minutos antes ou durante o uso, uma vez que pode interferir na
absorção da nicotina.
Ela age, em média, por 20 a 30 minutos, com seu pico de concentração em torno de 20
minutos. Pode ser usada também como monoterapia, o que requer, em média, 8 a 12 gomas/dia, não
devendo ser utilizada mais do que 24 unidades/dia; além de essa abordagem mostrar-se pouco prática e
onerosa, também pode associar-se a efeitos colaterais, como fadiga muscular no maxilar. Outra
possibilidade consiste no uso combinado com outros medicamentos antitabagismo, em especial com os
adesivos transdérmicos de nicotina (ver a seguir). Nessa situação, a goma é mais utilizada como
medicamento “emergencial” nos momentos de fissura no decorrer do dia.
As reações adversas mais comuns incluem problemas dentais, dor na articulação
temporomandibular (ATM), dentes amolecidos, soluços, adesão à dentadura, irritação da boca ou da
garganta, úlceras orais, hipersalivação e dispepsia.
❖ Pastilhas
As pastilhas são mais rapidamente absorvidas pela mucosa oral do que as gomas de mascar,
sendo mais práticas de usar, pois não costumam associar-se com dor na ATM. São disponíveis na dose
de 2 ou 4 mg. De modo semelhante à goma, podem ser usadas como monoterapia (mínimo de 9 e máximo
15 pastilhas/dia) ou para alívio das fissuras, em combinação com outros medicamentos, como os
adesivos transdérmicos.

❖ Adesivos transdérmicos
Estão disponíveis em dosagens de 7, 14 e 21 mg de nicotina ativa. Promovem liberação
contínua de nicotina, promovendo absorção correspondente a 75% da dosagem total contida nos
adesivos. Eles devem ser aplicados pela manhã, ao acordar, em área coberta sem pelos (entre o pescoço
e a cintura), sendo trocados a cada 24 horas, com a orientação de se alternarem os locais de aplicação.
Recomenda-se utilizar doses decrescentes de nicotina, começando-se geralmente com o adesivo de 21
mg e finalizando com o de 7 mg. Costumam-se usar duas a quatro caixas de 21 mg e, em sequência,
duas a quatro caixas de 14 mg e uma a duas caixas de 7 mg. Dependendo do grau de dependência e do
progresso da pessoa, pode-se prolongar ou abreviar o uso desses medicamentos. A dose máxima é de 42
mg/dia (2 adesivos de 21 mg), e a data para parar de fumar deve coincidir com o início do tratamento.
Os efeitos adversos mais comuns são: irritação cutânea, que pode resultar em eritema,
prurido, edema e bolhas (o que responde ao uso de corticoide tópico), além de insônia, hipersalivação,
náuseas e vômitos.

➢ Observações
✓ Segundo a revisão sistemática da Cochrane, todas as formulações de reposição de nicotina
contribuem para o aumento da chance de cessação de tabagismo em fumantes motivados. A mesma
revisão mostrou que o uso da TRN aumentou, nos estudos avaliados, a taxa de abstinência tabagística
em 50 a 70%, independentemente da definição utilizada para caracterizar abstinência.
✓ Recomenda-se que gomas e pastilhas sejam usadas por até 12 semanas, e os adesivos, de preferência,
até 8 a 10 semanas. Naturalmente, o uso desses medicamentos pode ser prolongado conforme critério
médico.
✓ Deve-se evitar, dentro do possível, o consumo de cigarros durante a utilização de TRN, pois pode
resultar na absorção diária de doses maiores de nicotina do que a pessoa vinha habitualmente
utilizando antes de iniciar o tratamento antibagismo. Isso pode acarretar cefaleia, mal-estar, náuseas
e mesmo piora da PA, caso isso ocorra, é necessário avaliar o grau de motivação do fumante.
✓ A TRN deve ser utilizada com cautela em pessoas portadoras de coronariopatias (especialmente nos
primeiros 14 dias após infarto agudo do miocárdio [IAM]) ou em portadores de arritmias graves.
Estudos prévios já indicaram que a TRN pode ser, de fato, utilizada com segurança em indivíduos
cardiopatas crônicos, não aumentando a gravidade da doença cardiovascular.

b) Bupropiona
Medicamento antitabagismo de primeira escolha, que corresponde a um antidepressivo
atípico inibindo a recaptação da dopamina e da norepinefrina no SNC. O mecanismo pelo qual auxilia
na cessação do tabagismo não está totalmente esclarecido, mas se acredita que promova aumento dos
níveis dos neurotransmissores supracitados no núcleo accumbens, proporcionando redução da
compulsão de fumar.
 Encontra-se disponível em comprimidos de 150 mg, com caixas de 30 ou 60 comprimidos.
É rapidamente absorvida após a ingestão, atingindo pico plasmático em 3 horas, com meia-vida de 19
horas. A metabolização é principalmente hepática, com excreção renal. A dose inicial é de 150 mg/dia
durante os 3 primeiros dias; a partir do 4o dia até o final do tratamento, aumenta-se a dose para 300
mg/dia, divididos em duas tomadas diárias, com intervalo mínimo de 8 horas. Não ingerir a segunda
dose após as 19 horas, devido ao risco de insônia. Em pessoas idosas com insuficiência renal ou hepática,
a dose plena pode ser reduzida para 150 mg/dia. O dia “D” deve ser programado entre 10 e 14 dias após
o início da bupropiona, recomendando-se o seu uso por até 12 semanas. Possui diversas
contraindicações:

➢ Absolutas. Epilepsia ou história de convulsões prévias (inclusive, convulsão febril na infância) ou

anormalidades reconhecidas no eletroencefalograma, tumores do SNC, trauma craniano e uso de
inibidor da monoaminoxidase (IMAO) nos últimos 15 dias.
➢ Relativas. Evitar uso concomitante com carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína,
antipsicóticos, teofilina, corticosteroides sistêmicos, hipoglicemiantes orais/insulina; pessoas em uso
de outros antidepressivos ou benzodiazepínicos ou com hipertensão arterial não controlada; sua
utilização não é recomendada durante a gravidez, pois ainda não há dados suficientes de segurança.

Os efeitos adversos mais comuns são: sensação de boca seca e insônia, cefaleia, tontura e
aumento da PA; outros menos frequentes: convulsões, náuseas, vômitos, enxaqueca, dor abdominal e
constipação.

c) Vareniclina
É também considerada terapia de primeira escolha para cessação do tabagismo. O
mecanismo de ação envolve a ligação aos receptores nicotínicos α4β2, o que resulta na liberação de
dopamina, porém em quantidades menores do que a nicotina, agindo, desse modo, como um agonista
parcial. Como a ligação aos receptores nicotínicos impede a ação da nicotina no SNC, considera-se que
esse medicamento também possui ação antagonista com relação à nicotina.
Em um estudo prévio, comparou-se a eficácia clínica da vareniclina com o placebo e a
bupropiona de liberação prolongada. É um estudo randomizado, duplo-cego, com a inclusão de 1.027
pessoas, das quais 35% completaram o estudo. Além dos medicamentos, todas as pessoas receberam
abordagem breve para cessação do tabagismo. Nas semanas 9 a 12, a taxa de abstinência contínua com
a vareniclina foi de 43,9% contra 17,6% no grupo placebo (odds-ratio [OR]: vareniclina vs. placebo =
3,85; IC 95%: 2,69-5,50; p < 0,001); no grupo da bupropiona, a taxa de abstinência contínua foi de
29,8% (OR: vareniclina vs. bupropiona = 1,90; IC 95%: 1,38-2,62; p < 0,001).
Disponível nas seguintes apresentações: kit início de tratamento (caixas com 11 cp. de 0,5
mg e 42 cp. de 1 mg); kit manutenção de tratamento (caixas com 112 cp. de 1 mg); kit reforço de
tratamento (caixas com 168 cp. De 1 mg); kit tratamento completo (caixas com 11 cp. De 0,5 mg e 154
cp. de 1 mg).
Deve-se utilizar o seguinte esquema de tratamento: 1 cp, de 0,5 mg, 1 vez ao dia (do 1 o ao
3o dia); 1 cp., de 0,5 mg, de 12/12 horas (do 4o ao 7o dia); por último, 1 cp. (1 mg) de 12/12 h (a partir
do 8o dia até o final do tratamento). A pessoa deve programar o dia “D” uma semana após o início da
vareniclina. Recomenda-se o uso por 12 semanas.
A extensão do tratamento por mais 12 semanas (totalizando 24 semanas de tratamento) pode
reduzir o risco de recaídas. De acordo com estudo prévio: uso de vareniclina, 1 mg, duas vezes ao dia,
aumentou a probabilidade de abstinência tabagística entre as semanas 13 a 24 (70 vs. 50%; p < 0,0001
vs. placebo) e durante 28 semanas de seguimento pós-tratamento (41 vs. 35%; p = 0,0394 vs. placebo)
em indivíduos que cessaram o tabagismo após tratamento prévio de 12 semanas com a vareniclina.
Com relação aos efeitos colaterais, a náusea é a mais frequente, relatada em até um terço das
pessoas, resultando em interrupção do tratamento em 3% dos casos. Tende a ser mais intensa nas
primeiras semanas, com a grande maioria dos casos sendo leves a moderados, desaparecendo com a
continuidade do tratamento ou com o uso de antieméticos. Outros efeitos colaterais (> 10%): aumento
do apetite, sonolência, tontura, mudança no paladar, vômitos, constipação, diarreia, distensão abdominal,
desconforto estomacal, flatulência, boca seca, fadiga, dispneia e rinorreia. Há relatos de ocorrência de
sonhos vívidos, humor depressivo, agitação, ideação e comportamento suicida, sobretudo em pessoas
com antecedentes psiquiátricos. Caso isso ocorra, suspender a medicação imediatamente. Em termos de
contraindicações, destaca-se hipersensibilidade à vareniclina e insuficiência renal grave. Não há estudos
sobre a segurança do fármaco em gestantes, nutrizes e adolescentes.

➢ Observação
Em junho de 2011, a Food and Drug Administration (FDA) publicou uma advertência sobre
o uso da vareniclina em pessoas com doença cardiovascular prévia, que pode associar-se a risco pequeno,
mas clinicamente relevante, de eventos cardiovasculares. O principal estudo clínico que a FDA se baseou
envolveu cerca de 700 pessoas de 35 a 75 anos com doença cardiovascular prévia (excetuando-se
hipertensão arterial), diagnosticada há pelo menos 2 meses. Os indivíduos que fizeram uso da vareniclina
apresentaram, entre as semanas 9 a 12, taxa de abstinência contínua significativamente maior comparada
ao placebo (47,0 vs. 13,9%; p < 0,0001). Porém, alguns eventos cardiovasculares foram mais observados
no grupo da vareniclina em relação ao placebo durante o período de acompanhamento de 52 semanas,
como a ocorrência de infarto do miocárdio não fatal (2,0 vs. 0,9%) e necessidade de realização de
procedimento de revascularização miocárdica (2,3 vs. 0,9%).

d) Nortriptilina
Antidepressivo tricíclico que promove o bloqueio da recaptação de norepinefrina no SNC,
aumentando, assim, os seus níveis na fenda sináptica. A sua ação como medicação antitabagismo ainda
não está totalmente esclarecida, mas as evidências sugerem que é independente da sua ação
antidepressiva. É considerado medicamento de segunda escolha para cessação do tabagismo.
Encontra-se disponível em caixas de 20 cápsulas de 25, 50 ou 75 mg. A dose recomendada
é de 75 a 100 mg/dia, em geral por 8 a 12 semanas. A dose deve ser iniciada com 25 a 50 mg/dia, de
preferência à noite, e aumentada, gradualmente, se necessário e conforme a tolerância do fumante.
Os principais efeitos colaterais são boca seca, sonolência e, eventualmente, retenção urinária.
Exige cautela ao ser prescrito para cardiopatas e portadores de arritmias, podendo promover taquicardia
sinusal e prolongamento do intervalo QT.
Pode ser uma opção interessante ao ser usado em combinação com o adesivo, pois, além da
ação antitabagismo combinada, contribui para redução dos níveis de ansiedade.

e) Clonidina
É um medicamento anti-hipertensivo devido ao seu efeito agonista sobre os receptores
adrenérgicos α2. Acredita-se que seu efeito antitabagismo esteja relacionado ao alívio dos sintomas da
síndrome de abstinência. É pouco utilizado atualmente como medicamento antitabagismo.
 Encontra-se disponível em caixas de 30 cápsulas de 0,100; 0,150 ou 0,200 mg. A dose
recomendada é de 0,1 mg/dia, com incremento gradual até 0,4 mg/dia. A pessoa deve ser orientada a
parar de fumar 2 a 3 dias após o início da medicação, que deve ser prescrita por até 3 a 4 semanas.
Os efeitos colaterais mais comuns incluem sedação e hipotensão arterial; sua suspensão
abrupta pode resultar em efeito rebote com crises hipertensivas.

f) Outros métodos
Vários outros métodos vêm sendo preconizados para a cessação do tabagismo, como
hipnose, acupuntura, cigarros artificiais sem droga, aromaterapia, entre outros. Não existem, no entanto,
evidências científicas suficientes para comprovar a eficácia desses métodos. Dessa forma, nenhum
desses métodos é recomendado para a cessação do tabagismo.

g) Erros mais frequentemente cometidos

➢ Desconsiderar tratamento em fumantes nos estágios motivacionais pré-contemplativo e/ou
contemplativo. Esses indivíduos precisam ser avaliados por meio de entrevista motivacional,
oferecendo informação necessária para que contemplem a ideia de parar de fumar, identificando
quais barreiras impedem a realização de uma tentativa. A ausência de motivação não deve ser
interpretada como ausência de oportunidade. O tabagismo é uma doença crônica, e o fumante deve
ser abordado repetidamente, a fim de favorecer o processo de mudança.
➢ Orientar indiscriminadamente a cessação do tabagismo para tabagistas e etilistas. Nessa situação,
deve-se avaliar cada caso quanto à possibilidade de tratamento de ambas as condições
simultaneamente, podendo ser necessário intervir sobre cada dependência em momentos diferentes.5
➢ Iniciar tratamento com combinação de medicamentos. O tratamento farmacológico, quando
indicado, deve ser iniciado, a princípio, com monoterapia. Considerar associação de medicamentos
em pacientes com resposta insatisfatória à monoterapia em uso.
➢ Não avaliar, antes da prescrição, a existência de contraindicações para as medicações antitabagismo
(avaliar condições clínicas prévias, comorbidades ou os medicamentos já em uso pela pessoa), o que
pode levar ao aparecimento de efeitos colaterais e iatrogênicos.

7) Prognóstico e complicações possíveis

A recaída é frequente, ocorrendo mais comumente nas duas primeiras semanas após a
cessação do tabagismo. Isso é reforçado pelo fato de que a maioria dos fumantes necessita de diversas
tentativas prévias até obter abstinência contínua e definitiva. A ocorrência de uma recaída pode resultar
no retorno completo à mesma quantidade de cigarros que a pessoa consumia anteriormente ou em uma
quantidade ainda maior; ao mesmo tempo, a recaída pode resultar no reinício do tratamento. Existe
também o lapso, que corresponde a um episódio isolado em que a pessoa volta a fumar, como se fosse
um deslize, não traduzindo necessariamente uma recaída; por outro lado, uma sucessão de lapsos pode
precipitar uma provável recaída.
Muitos indivíduos que param de fumar sem acompanhamento adequado podem evoluir com
piora da ansiedade e mesmo com a ocorrência de síndrome de abstinência, que se manifesta por agitação,
nervosismo, insônia, dificuldade de concentração, etc. Outra complicação possível é o ganho de peso,
de causa multifatorial (redução do metabolismo, piora da ansiedade, redução da atividade física, aumento
da ingesta calórica, necessidade de manipular as mãos com alguma coisa, etc.). A média de ganho de
peso situa-se entre 2 a 4 kg, com o ganho ponderal ocorrendo em média nos primeiros 6 meses após a
cessação, com tendência a se estabilizar após 1 ano da cessação do tabagismo.