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    0101 - Questionário Pré-Sessão Casal

    Enviado por

    Isolde Kozowski
    Este questionário pré-sessão de terapia de casal avalia o status do relacionamento, a duração, os principais motivos para buscar terapia, as expectativas, os pontos fortes e fracos, níveis de felicidade, estresse e satisfação sexual.

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    0101 - Questionário Pré-Sessão Casal

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    Questionário Pré-Sessão casal

    Nome completo: _________________________________ DATA _____________________

    Nome do(a) parceiro(a): __________________________________________

    Status do relacionamento: (marque todos os que se aplicam)


    Casado Coabitação
    Separado Morar junto
    Divorciado Vivendo separados
    Namoro

    Tempo de relacionamento atual: _______________

    Ao pensar sobre o principal motivo que o traz aqui, como você classificaria sua

    frequência e seu nível geral de preocupação neste momento?

    Interesse
    Frequência
    Sem preocupação Nenhuma ocorrência
    Pouca preocupação Ocorre raramente
    Ocorre às vezes
    Preocupação moderada
    Ocorre com frequência
    Preocupação séria
    Ocorre quase sempre
    Preocupação muito séria

    O que vocês esperam alcançar através da terapia de casal?

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    O que vocês já fizeram para lidar com as dificuldades que enfrenta no

    relacionamento?

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Licensed to Isolde kozowski - isoldekozowski@gmail.com - 981.176.619-34


    Quais são seus pontos fortes como casal?

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Por favor, avalie seu nível atual de felicidade no relacionamento

    circulando o número que corresponde aos seus sentimentos atuais

    sobre o relacionamento.

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
    (Extremamente (Extremamente
    infeliz) feliz)

    Façam pelo menos uma sugestão sobre algo que cada um de vocês poderiam

    fazer para melhorar o relacionamento, independentemente do que seu parceiro

    faz.

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Vocês já fizeram terapia de casal para trabalhar algum dos problemas acima?

    Sim Não

    Se sim, quando: __________________ Duração do tratamento: _____________________


    Problemas Tratados: _____________________________________________________________

    Qual foi o resultado (marque um)?

    Muito bem sucedido Um pouco bem sucedido


    Permaneceu o mesmo Um pouco pior Muito pior

    Atualmente vocês fazem terapia indivudal?

    Sim Não

    Licensed to Isolde kozowski - isoldekozowski@gmail.com - 981.176.619-34


    Você ou seu parceiro bebem álcool usam algum tipo de droga?

    Sim Não

    Se sim para qualquer um, quem, com que frequência e quais drogas ou

    álcool?
    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Algum de vocês ameaçou se separar por conta do resultado dos atuais

    problemas de relacionamento?

    Sim Não Se sim, quem? Eu Meu parceiro Os dois

    Vocês procuraram um advogado para conversar sobre o divórcio?

    Sim Não Se sim, quem? Eu Meu parceiro Os dois

    Quão satisfeitos vocês estão com a qualidade do relacionamento sexual?

    (Marque com um círculo)

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
    (Extremamente (Extremamente
    infeliz) feliz)

    Quão satisfeito você está com a frequência de suas relações sexuais?

    (Marque com um círculo)

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
    (Extremamente (Extremamente
    infeliz) feliz)

    Qual é o seu nível atual de estresse (geral)? (Marque com um círculo)

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
    (Sem (Com muito
    Estresse) estresse)

    Qual é o seu nível atual de estresse (no relacionamento)? (Marque com um

    círculo)
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
    (Sem (Com muito
    Estresse) estresse)

    Licensed to Isolde kozowski - isoldekozowski@gmail.com - 981.176.619-34

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