CB - 03

Tipo de Documento Espaço Reservado -
Protocolo
REQUISIÇÃO DE AUTORIZAÇÃO
DE TRÂNSITO INTERNO DE VEÍCULOS -
Orientações
Todos os campos são de preenchimento obrigatório. O formulário precisaser impresso em
uma únicafolha, frente e verso.
Preencher, obrigatoriamente, no computador.
TABATINGA, 13/ 03 /2023

Em atendimento as normas vigentesda Agência Nacional da AviaçãoCivil (ANAC) e do Operadorde Aeródromo– Concessionária Aeroportos da
Amazônia / Tabatinga,solicitamos a Autorização deTrânsito Interno de Veículos – ATIV para o veículo abaixo relacionado.
EMPRESASOLICITANTE
Nome Fantasia
CONSTRUTORA MEDINA
Razão Social / Órgão
CONSTRUTORA MEDINA LTDA
INFORMAÇÕES CADASTRAIS DO VEÍCULO

Placa / Frota / Patrimônio
CB03 / PHC0J03
Marca / Modelo / Tipo Cor Ano
VOLVO / FMX420 6X4 / BASCULANTE BRANCO 2014
Nº. de Série / Chassi Tração
93KJG10D6EE827937 ☒ MOTORIZADO ☐ REBOCÁVEL
Dimensões
ALTURA: 3,12m COMPRIMENTO: 9,56m LARGURA: 2,49m
Combustível
☐ ÁLCOOL ☒ GASOLINA ☐ GNV ☒ DIESEL ☐ FLEX ☐ OUTRO
Documento(s) Apresentado(s)
☐ NOTA FISCAL ☒ CRLV ☐ OUTROS. Especifique:
Portão de Acesso Tipo de Serviço
☒ A ☐ B ☐ C ☐D Serviços de engenharia.
MOTIVO DA SOLICITAÇÃO DA EMPRESA SOLICITANTE

☒ EMISSÃO ☐ SUBSTITUIÇÃO DE VEÍCULO OU EQUIPAMENTO
☐ RENOVAÇÃO Veículo Substituído:
☐ TROCA DE PLACA
☐ RELACRAÇÃO. Motivo: ☐ OUTROS. Especifique:
TERMO DE RESPONSABILIDADE DA EMPRESA SOLICITANTE

Responsabilizo-me: pelas informações supracitadas, documentações anexas de cunho obrigatório pela Agência Nacional da Aviação Civil (ANAC) e da
– Concessionária Aeroportos da Amazônia Tabatinga; por todos e quaisquer danos que nossos veículos vierem a causar a
Concessionária Aeroportos da Amazônia / Tabatinga e/ou terceiros na área do Aeroporto Internacional de Tabatinga , inclusive praticados por
pessoas físicas ou jurídicas a eles vinculados por prestação de serviços; em efetuar a reparação imediata à parte prejudicada e do
acompanhamento; controle e manutenção preventiva do(s) veículo(s); pela utilização do veículo / equipamento de rampa nas áreas
aeroportuárias, declarando estar em conformidadecom a RBAC 107 da ANAC, Lei 9503 – C.T.B., Normas Registradas – NRB – ABNT – CB – 08 e
legislação pertinente em vigor, sendo a EMPRESA SOLICITANTE responsável por danos causados ao veículo ou por ele a terceiros,
quando noAeroporto.
Ainda, estamos cientes: de que é obrigatória a renovação da Autorização de Trânsito Interno de Veículos - ATIV com 30 (trinta) dias
de antecedência ao seu vencimento e que será aplicada multa em caso de não devolução; e das responsabilidades decorrentes do
uso da Autorização de Trânsito Interno de Veículos - ATIV e da devolução quandocessar a sua validade ou quando o veículo /
equipamento de rampa for desativado da Empresa/Aeroporto, sob pena de arcar com as responsabilidades administrativas
aeroportuárias, civis,
criminais e os eventuais danos advindos da utilização indevida.
Nome Completo do Representante Responsável Carimbo / Assinatura
CHRIS ANNE MEDINA NORONHA
Função Telefone
GERENTE ADMINISTRATIVA (92) 98405-0933
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Tipo de
Documento
PREENCHIMENTO E USO EXCLUSIVO DO
AEROPORTO DE TABATINGA
Orientações
Todos os campos são de preenchimento obrigatório. O formulário precisa ser impresso em uma única folha, frente e verso.
CATEGORIA
HABILITAÇÃO
☐ A ☐ B ☐ C ☒D ☐ E
VISTORIA
01 - LICENCIAMENTO / 17 - PÁRA - CHOQUE
DOC.VEÍCULO/EQUIP.
02 - PINTURA 18 - VAZAMENTO
03 - IDENTIFICAÇÃO / LOGOTIPO 19 - REVESTIMENTO
04 - EMISSÃO DE POLUENTES 20 - LIMPADOR DE PÁRA-BRISA
05 - FREIOS (SERVIÇO / ESTACIONAMENTO) 21 - LUZ DE FREIO
06 - LUZES INDICADORAS DE DIREÇÃO 22 - LUZ INTERNA
07 - LUZ DE RÉ 23 - FAROL (ALTO / BAIXO)
08 - BUZINA 24 - LANTERNA
09 - INTERMITENTE (GIROFLEX) 25 - PÁRA - BRISA
10 - PISCA - ALERTA 26 - PNEUS / ESTEPE
11 - TRIÂNGULO/ CONE 27 - VOLANTE
12 - ENGATE 28 - MACACO
13 - EXTINTOR TipoABC* 29 - CINTO DE SEGURANÇA
14 - CHAVE DE RODA 30 - SIRENE DE RÉ
15 - PISOS/ PEDAIS(ANTI-DERRAPANTE) 31 - VELOCÍMETRO
16 - FUNILARIA 32 - OUTROS (observações)
RESOLUÇÃO N° 556, DE 17/2015 – CONTRAN – É obrigatório o uso do extintor de incêndio para caminhão, caminhão-
trator, micro-ônibus, ônibus, veículos
destinados ao transporte de produtos inflamáveis, líquidos, gasosos e para todo veículo utilizado no
transporte coletivo de passageiros.
OBSERVAÇÕES
AGENTE RESPONSÁVEL
CONTROLE CADASTRAL PELA VISTORIA E CREDENCIAMENT
APROVAÇÃO O
Acesso Valida Data Data
de
Carimbo / Carimbo /
Assinatura Assinatura
TERMO DE CIÊNCIA DA AUTORIZAÇÃO DE TRÂNSITO INTERNO DE VEÍCULOS - ATIV

Data
Estou ciente da Autorização de Trânsito de Veículos - ATIV, com acesso e validade descritos
acima, declaro que a usarei unicamente para acesso em serviço, permanência e circulação Assinatura do(a) Solicitante
somente nas áreas autorizadas, conforme os códigos preestabelecidos pela – Concessionária
Aeroportos da Amazônia Tabatinga, cumprindo todos os procedimentos, visando à segurança da
aviação civil,conforme legislação vigente e orientações da Segurança Aeroportuária.
Codificação / Revisão Tipo de Documento Última Atualização Nº da

Página
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