CARTÃO NOME: Preenchi na sessão? Quantas vezes preencheu?

DIÁRIO DBT SIM NÃO DIARIAMENTE 2-3x 4-6x UMA VEZ

Segunda Impulso Intensidade Agiu? # vezes Emoções Intensidade Dor Física? Habilidades: 0 a 7 (ver legenda): _____
(___/___/___) □ suicídio 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ felicidade 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
□ autolesão 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ raiva 0 1 2 3 4 5 Quais?
□ beber álcool 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ culpa 0 1 2 3 4 5
□ usar droga ilícita 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ vergonha 0 1 2 3 4 5
□ mentir 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ medo 0 1 2 3 4 5 Medicação
□ abuso remédio 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ tristeza 0 1 2 3 4 5 Prescrita?
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ ciúmes 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ inveja 0 1 2 3 4 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ nojo 0 1 2 3 4 5
Terça Impulso Intensidade Agiu? # vezes Emoções Intensidade Dor Física? Habilidades: 0 a 7 (ver legenda): _____
(___/___/___) □ suicídio 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ felicidade 0 1 2 3 4 5
□ autolesão 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ raiva 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Quais?
□ beber álcool 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ culpa 0 1 2 3 4 5
□ usar droga ilícita 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ vergonha 0 1 2 3 4 5
□ mentir 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ medo 0 1 2 3 4 5 Medicação
□ abuso remédio 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ tristeza 0 1 2 3 4 5 Prescrita?
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ ciúmes 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ inveja 0 1 2 3 4 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ nojo 0 1 2 3 4 5
Quarta Impulso Intensidade Agiu? # vezes Emoções Intensidade Dor Física? Habilidades: 0 a 7 (ver legenda): _____
(___/___/___) □ suicídio 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ felicidade 0 1 2 3 4 5
□ autolesão 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ raiva 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Quais?
□ beber álcool 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ culpa 0 1 2 3 4 5
□ usar droga ilícita 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ vergonha 0 1 2 3 4 5
□ mentir 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ medo 0 1 2 3 4 5 Medicação
□ abuso remédio 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ tristeza 0 1 2 3 4 5 Prescrita?
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ ciúmes 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ inveja 0 1 2 3 4 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ nojo 0 1 2 3 4 5
Quinta Impulso Intensidade Agiu? # vezes Emoções Intensidade Dor Física? Habilidades: 0 a 7 (ver legenda): _____
(___/___/___) □ suicídio 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ felicidade 0 1 2 3 4 5
□ autolesão 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ raiva 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Quais?
□ beber álcool 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ culpa 0 1 2 3 4 5
□ usar droga ilícita 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ vergonha 0 1 2 3 4 5
□ mentir 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ medo 0 1 2 3 4 5 Medicação
□ abuso remédio 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ tristeza 0 1 2 3 4 5 Prescrita?
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ ciúmes 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ inveja 0 1 2 3 4 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ nojo 0 1 2 3 4 5

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 Sexta Impulso Intensidade Agiu? # vezes Emoções Intensidade Dor Física? Habilidades: 0 a 7 (ver legenda): _____
(___/___/___) □ suicídio 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ felicidade0 1 2 3 4 5
□ autolesão 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ raiva 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Quais?
□ beber álcool 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ culpa 0 1 2 3 4 5
□ usar droga ilícita 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ vergonha 0 1 2 3 4 5
□ mentir 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ medo 0 1 2 3 4 5 Medicação
□ abuso remédio 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ tristeza 0 1 2 3 4 5 Prescrita?
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ ciúmes 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ inveja 0 1 2 3 4 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ nojo 0 1 2 3 4 5
Sábado Impulso Intensidade Agiu? # vezes Emoções Intensidade Dor Física? Habilidades: 0 a 7 (ver legenda): _____
(___/___/___) □ suicídio 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ felicidade0 1 2 3 4 5
□ autolesão 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ raiva 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Quais?
□ beber álcool 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ culpa 0 1 2 3 4 5
□ usar droga ilícita 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ vergonha 0 1 2 3 4 5
□ mentir 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ medo 0 1 2 3 4 5 Medicação
□ abuso remédio 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ tristeza 0 1 2 3 4 5 Prescrita?
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ ciúmes 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ inveja 0 1 2 3 4 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ nojo 0 1 2 3 4 5
Domingo Impulso Intensidade Agiu? # vezes Emoções Intensidade Dor Física? Habilidades: 0 a 7 (ver legenda): _____
(___/___/___) □ suicídio 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ felicidade0 1 2 3 4 5
□ autolesão 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ raiva 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Quais?
□ beber álcool 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ culpa 0 1 2 3 4 5
□ usar droga ilícita 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ vergonha 0 1 2 3 4 5
□ mentir 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ medo 0 1 2 3 4 5 Medicação
□ abuso remédio 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ tristeza 0 1 2 3 4 5 Prescrita?
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ ciúmes 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ inveja 0 1 2 3 4 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ nojo 0 1 2 3 4 5
DURANTE Impulso Intensidade Acredito que posso mudar:
ESTA SESSÃO □ suicídio 0 1 2 3 4 5 □ emoções 0 1 2 3 4 5
(___/___/___) □ abandonar terapia 0 1 2 3 4 5 □ ações 0 1 2 3 4 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 □ pensamentos 0 1 2 3 4 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5

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