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Revisões Internaci…

Revisões Pós-Operatório de
Algoritmos Cirurgia Cardíaca
Aulas em Vídeo INTRODUÇÃO
Os resultados da cirurgia cardíaca estão relacionados aos fatores
Artigos Comentados de risco pré-operatórios e ao adequado manejo da homeostase durante e
após o procedimento cirúrgico. Os principais fatores de risco incluem:

Casos Clínicos disfunção ventricular (fração de ejeção < 30%), lesão de tronco de
coronária esquerda, diabetes, insuficiência renal, obesidade, doença
pulmonar e idade avançada. A literatura dispõe de diversas metodologias
BPR Guia de Remé…
e escores para avaliação de risco e previsão de resultados, fornecendo
ferramentas para a avaliação da qualidade do serviço e o desenvolvimento
Biblioteca Livre
de estratégias de contínuo aperfeiçoamento.
O uso de circulação extracorpórea (CEC), associada à parada
BPR Guia de Injetá… cardiorrespiratória, torna a cirurgia cardíaca um procedimento peculiar, já
que esses pacientes costumam apresentar resposta inflamatória sistêmica

Bulas exacerbada, determinando múltiplas disfunções orgânicas. Por este

motivo, é fundamental o conhecimento das alterações fisiológicas
determinadas pelo estresse cirúrgico, para que se possa manter a
CID 10
homeostase durante e após o procedimento, determinando resultados
satisfatórios com mínima morbimortalidade.
Guia de Anti-Infecci…

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
NO PÓS-OPERATÓRIO
Copyright 2013 MedicinaNET Durante o período de ausência de fluxo coronário na circulação
extracorpórea, a demanda miocárdica de oxigênio deve ser reduzida para
evitar isquemia e infarto. Tradicionalmente, a cirurgia cardíaca é realizada
no coração não pulsátil, após indução de parada cardíaca diastólica com a
infusão de solução cardioplégica na raiz da aorta e no seio coronariano.
Nos últimos anos, a cirurgia de revascularização do miocárdio sem uso de
circulação extracorpórea tem também sido utilizada. Um dispositivo é
usado para estabilizar uma pequena área ao redor do alvo na artéria
coronária, garantindo mínima movimentação do miocárdio e permitindo a
contração cardíaca. Ambas as técnicas apresentam resultados
semelhantes, embora se observe que o uso da CEC esteja associado à
maior resposta inflamatória, insuficiência renal e coagulopatia no pós-

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 operatório.
Diversos aspectos do intra-operatório têm influência direta no
processo de recuperação, dentre eles: manejo da anestesia, cardioplegia,
hipotermia e duração da circulação extracorpórea. Esses fatores variam
em duração e magnitude de acordo com o tipo de cirurgia e técnica
empregada, e em geral determinam redução da contratilidade e
complacência cardíacas (Figura 1), além de alterações em diversos
órgãos e sistemas. A Tabela 1 resume as principais alterações fisiológicas
no pós-operatório.

Tabela 1: Alterações fisiológicas no pós-operatório

Redução da complacência e contratilidade
miocárdicas
Taquicardia sinusal FC 100 a 120
Sistema
Atrito pericárdico
cardiovascular
Pneumopericárdio
Hipotensão ortostática
Eletrocardiograma: hemibloqueios transitórios

Atelectasia
Derrame pleural
Sistema Radiografia de tórax com sinais de congestão, a
respiratório despeito de pressões de enchimento normais ou
baixas, por causa das alterações de permeabilidade
vascular
Lesão de nervo ulnar e mediano causada por: fratura
do 1º arco costal após esternotomia, lesão de plexo
braquial, trauma por punção de veia jugular interna,
posicionamento inadequado do membro superior
Sistema
Neuropatia do nervo radial, após retirada da artéria
nervoso
radial, em geral de curso benigno
Distúrbios visuais transitórios: perda de acuidade
visual, ofuscamento e escotomas
Disfunção cognitiva, em geral transitória
Constipação e retenção urinária
Trato
Inapetência
gastrointestinal
Disgeusia (alteração do paladar)
e geniturinário
Íleo paralítico
Anemia decorrente de perdas e hemodiluição

Plaquetopenia < 100.000, redução da meia-vida das

plaquetas induzida pela CEC
Leucocitose
Alterações Hiperglicemia

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 laboratoriais Hipercortisolismo
Acidose metabólica
Hipo/Hipercalemia
Hipocalcemia
Hipofosfatemia
Redução do nível sérico de folato e homocisteína
CEC: circulação extracorpórea.

Figura 1: Para pacientes com função ventricular pré-operatória

normal (> 50%), este gráfico descreve a evolução da fração de ejeção
nas primeiras 24 horas após cirurgia cardíaca.

ADMISSÃO NA UTI
Na chegada do paciente à unidade de terapia intensiva, deve-se
proceder a uma abordagem sistemática, com o objetivo de identificar e
tratar prontamente o surgimento de disfunções orgânicas. O intensivista
deve identificar o paciente e obter o máximo de informações referentes
aos antecedentes pessoais, uso de medicações no pré-operatório e
exames complementares. É também fundamental o diálogo com a equipe
de anestesistas e cirurgiões, para coleta detalhada das intercorrências do
intraoperatório.
No serviço de pós-operatório de cirurgia cardíaca do Instituto do
Coração/HC-FMUSP, adota-se a rotina resumida nas Tabelas 2, 3 e 4.

Tabela 2: Admissão da UTI – Identificação e antecedentes

Identificação: nome, sexo, idade, peso, diagnóstico
Doenças de base: hipertensão, diabetes, doença arterial periférica,
tabagismo/etilismo, uso de drogas ilícitas, DPOC, doença pulmonar
intersticial, doença cerebrovascular, insuficiência renal, doença
hepática, alergias, cirurgias prévias, neoplasias
Status funcional: sequela neurológica, demência, uso de
órteses/próteses, estado nutricional
Medicações: antiagregantes, anticoagulantes, antiarrítmicos,
betabloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio, nitratos e IECA
Exames complementares: eletrocardiograma, radiografia de tórax,

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 ecocardiograma, coronariografia
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IECA: inibidores da enzima
conversora de angiotensina.

Tabela 3: Admissão na UTI – Dados do intraoperatório

Anestesia Cirurgia CEC

Tipo Procedimento Duração

Monitoração Duração Proteção
Intercorrências Intercorrências Hipotermia
Balanço hídrico Drenos Tempo de anóxia

Diurese Esterno aberto Antifibrinolíticos

Drogas vasoativas Assistência Hemoderivados
CEC: circulação extracorpórea.

Tabela 4: Admissão na UTI – Exame físico

Checar débito de sondas e drenos, posicionamento
Inspeção geral correto do cateter central, marca-passo epicárdico,
tubo orotraqueal e pressão arterial invasiva
Avaliar nível de sedação e curarização, pupilas e
Neurológico
déficits neurológicos focais
Avaliar coloração da pele e temperatura, perfusão
periférica, pressão arterial, frequência cardíaca e
Cardiovascular ritmo. Ausculta cardíaca à procura de sopros,
abafamento de bulhas e atrito pericárdico; checar
dose de drogas vasoativas
Ausculta pulmonar, avaliar oxigenação, sincronia
Respiratório paciente-ventilador, parâmetros ventilatórios,
presença de dreno pleural
Avaliar jejum, débito de sonda nasogástrica, sinais
Trato digestivo de distensão abdominal e redução de ruídos
hidroaéreos
Trato Avaliar volume urinário, presença de hematúria e
geniturinário sinais de bexigoma
Monitorar sinais de sangramento em ferida
Hematológico
operatória e débito dos drenos

ROTINAS E PRESCRIÇÃO
MÉDICA
Os cuidados do paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca
são multidisciplinares e envolvem a participação de médicos, enfermeiros
e técnicos de enfermagem, fisioterapeutas e nutricionistas. Para o manejo

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 adequado e ação coordenada da equipe, é importante o desenvolvimento
de protocolos adequados à realidade e à necessidade de cada serviço.
Após a chegada do paciente na UTI, com a coleta de dados e
minucioso exame físico, procede-se a realização de eletrocardiograma,
radiografia de tórax e exames laboratoriais, segundo a rotina descrita na
Tabela 5.

Tabela 5: Exames laboratoriais

Exames POi 1 PO 2 PO
Na/K A cada 6 h A cada 12 h 1 vez/dia
Hb/Ht A cada 6 h 2 vezes/dia 1 vez/dia
Dextro A cada 2 h A cada 2 h A cada 2 h
Cálcio iônico 2 vezes/dia 1 vez/dia 1 vez/dia
Mg 1 vez/dia ACM ACM
Ur/Cr 1 vez/dia 1 vez/dia 1 vez/dia
Gasometria arterial A cada 6 h A cada 12 h ACM
Gasometria venosa A cada 6 h A cada 12 h 1 vez/dia
Lactato A cada 6 h 1 vez/dia ACM
Contagem de plaquetas 1 vez/dia 1 vez/dia ACM
Coagulograma 1 vez/dia ACM ACM
Radiografia de tórax 1 vez/dia 1 vez/dia 1 vez/dia
Eletrocardiograma 2 vezes/dia 2 vezes/dia 1 vez/dia

POi: pós-operatório imediato; ACM: a critério médico.

A prescrição médica deve ser elaborada conforme a rotina de cada

unidade e de acordo com o julgamento clínico de cada caso. Como
medidas gerais, sugere-se:

dieta: jejum, soro glicosado a 5% IV contínuo;

profilaxia para úlceras de estresse: omeprazol 40 mg IV 1
vez/dia;
analgesia após extubação: tramadol 50 mg IV a cada 6 horas +
dipirona 1 g IV a cada6 horas;
protocolo de controle glicêmico: insulina regular 100 UI +
SF0,9% 100 mL IV conforme dextro de a cada 1 hora, se duas
glicemias capilares consecutivas > 200 mg/dL;
antibioticoterapia profilática: cefuroxima 1,5 g IV na indução
anestésica e 750 mg IV a cada 6 horas por 24 a 48 horas;
profilaxia de TVP: em geral, não é utilizada nas primeiras 48
horas. No 3º dia PO, pode-se considerar o uso de heparina de
baixo peso molecular (enoxaparina 40 mg SC 1 vez/dia), caso
o risco de sangramento seja baixo e na ausência de discrasias
sanguíneas. Caso haja contraindicação ao uso de heparina,
considerar o uso de meia elástica ou compressor pneumático;
anticoagulação: em geral, não é utilizada nas primeiras 48
horas. Nos pacientes sem sangramento ativo, com baixo
débito dos drenos e indicação de anticoagulação plena, como
os portadores de válvulas metálicas, deve-se iniciar heparina
não fracionada em bomba de infusão contínua no 1º dia PO.
Ajustar dose conforme tempo de tromboplastina parcial ativado
(TTPa) a cada 6 horas. O alvo terapêutico deve ser
individualizado de acordo com a posição da prótese.
Recomenda-se R 2 a 3 para prótese aórtica e 2,5 a 3,5 para
prótese mitral;
marca-passo epicárdico: quando inserido tanto no átrio direito
quanto no ventrículo direito, permite o tratamento de todos os
tipos de bradicardia e a utilização do overdrive pacing nas
taquiarritmias. A remoção desse dispositivo deve ser planejada

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 para o dia anterior à alta hospitalar, utilizando-se tração de
forma delicada. Para pacientes recebendo varfarina, o INR
deve estar abaixo de 1,5 para a retirada. O paciente deve
permanecer deitado por cerca de 2 horas após retirada do
dispositivo. Nas raras ocasiões em que a remoção não for
possível, tracionar os fios sem excesso de força e cortá-los
rente à pele.

MONITORAÇÃO
A monitoração do paciente deve incluir termômetro, cardioscópio,
oximetria de pulso, cateter venoso central, pressão arterial invasiva e
cateter de artéria pulmonar em casos selecionados. Parâmetros de macro
e micro-hemodinâmica são importantes para a adequada reposição
volêmica, manejo de drogas vasoativas e diagnóstico precoce de
complicações.

Parâmetros de Macro-hemodinâmica
Pressão arterial média;
perfusão periférica/tempo de enchimento capilar;
diurese;
pressão venosa central;
débito cardíaco;
pressão de oclusão de artéria pulmonar.

Parâmetros de Micro-hemodinâmica Global

Saturação venosa central;
lactato arterial;
excesso de bases;
diferença venoarterial de CO2.

O cateter de artéria pulmonar é frequentemente utilizado no pós-

operatório para avaliação do débito cardíaco, pressão de artéria pulmonar
e pré-carga ventricular. Tipicamente, é inserido no pré-operatório em
pacientes com maior risco de complicações, em especial portadores de
disfunção ventricular, insuficiência renal, cirurgia combinada de valva e
bypass coronariano, reoperação, hipertensão pulmonar e portadores de
comorbidades graves. Nos pacientes com evolução desfavorável e que
não possuam o dispositivo, a inserção pode ser realizada.
O eletrocardiograma deve ser realizado diariamente, com objetivo
de detectar alterações sugestivas de isquemia (ondas Q, alteração do
segmento ST) ou distúrbios do ritmo. Para tanto, é fundamental a
comparação entre os traçados pré e pós-operatórios. Nas primeiras 48
horas, deve ser realizado 2 vezes/dia.
O ecocardiograma é uma ferramenta útil para o diagnóstico de
complicações no pós-operatório, tais como disfunção ventricular,
alterações segmentares sugestivas de isquemia, tamponamento cardíaco
e disfunções valvares. Não deve, entretanto, ser indicado de rotina, mas
apenas de acordo com suspeita clínica.

REPOSIÇÃO VOLÊMICA
A reposição volêmica no pós-operatório visa a manter adequada a
oferta de oxigênio e a perfusão tecidual. Na realização da reposição
volêmica, é importante reconhecer o compartimento depletado para que
as perdas possam ser repostas com o fluido apropriado.

Causas de Depleção de Fluidos e Água Perioperatória

Jejum pré-operatório;
transferência de líquidos do espaço intravascular para o
interstício pela resposta inflamatória sistêmica e consequente
aumento da permeabilidade vascular;
vômitos;

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 vasodilatação;
sepse;
uso de circulação extracorpórea.

Os cristaloides devem ser os fluidos de primeira escolha para

reposição volêmica; os coloides também podem ser utilizados,
especialmente em pacientes anasarcados, hipoalbuminêmicos, com lesão
pulmonar aguda ou que receberam mais de 3 litros de solução cristaloide.
Deve-se ter cuidado com a administração de coloides à base de amido
nos pacientes com insuficiência renal, coagulopatia e hipernatremia.
Nunca utilizar plasma com o objetivo de reposição volêmica. Até o
presente momento, os estudos não foram capazes de demonstrar
superioridade de reposição volêmica com albumina em comparação à
reposição volêmica com cristaloides.
Devem-se utilizar os parâmetros de macro e micro-hemodinâmica
citados previamente, como guias para a adequada reposição volêmica.
Além destes, alguns parâmetros clínicos são de grande relevância para o
correto manejo da reposição volêmica, como a melhora do nível de
consciência e da sede, a manutenção de valores de pressão arterial média
> 65 mmHg, frequência cardíaca < 100 bpm e diurese > 0,5 mL/kg/h.
A reposição volêmica deve ser criteriosa para evitar complicações,
tais como edema pulmonar, anasarca, hipernatremia e coagulopatia
dilucional.

SEDAÇÃO E ANALGESIA
A sedação deve ser realizada visando ao bom acoplamento
paciente/ventilador e à redução da ansiedade. Escalas de monitoração da
sedação devem ser aplicadas diariamente, para evitar a sedação
excessiva dos pacientes e seus consequentes malefícios, como a
ventilação mecânica prolongada. O despertar diário também deve ser
realizado em todos que não tenham contraindicação a ele. Quando houver
necessidade de sedação por período prolongado, deve-se dar preferência
à utilização do midazolam. Evitar a utilização do propofol em pacientes
hemodinamicamente instáveis. O etomidato pode ser uma boa alternativa
de sedação para pacientes hemodinamicamente instáveis que necessitam
realizar procedimentos, como cardioversão ou entubação orotraqueal.
A utilização de dexmedetomidina já provou ser segura em
pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca. Quando comparado ao
propofol, apresentou menor necessidade de utilização de morfina para
obtenção de sedação/analgesia adequada. Deve-se, porém, estar atento à
possibilidade de ocorrência de hipotensão e bradicardia, dois efeitos
colaterais dessa medicação.
O uso de opioides apresenta como vantagem o efeito combinado
de analgesia e sedação. Entretanto, por causarem vasodilatação periférica
e suas consequências, devem ser usados com atenção no pós-operatório
de cirurgia cardíaca. É importante garantir conforto e mobilidade a esses
pacientes utilizando doses suficientes de analgésicos, prevenindo assim a
formação de atelectasias e o aparecimento de hipoxemia.
Após a retirada do tubo endotraqueal, dar preferência à realização
de anestesia em intervalos regulares, sendo necessária reavaliação
frequente para a titulação das doses a serem utilizadas.
Na UTI pós-operatória do InCor/HC-FMUSP, utiliza-se o seguinte
esquema para analgesia:

dipirona IV 30 mg/kg a cada 6 horas, associada a tramadol 50 a

100 mg IV a cada 6 horas;
casos de dor moderada: morfina IV em doses fracionadas para
evitar depressão respiratória e instabilidade hemodinâmica;
em casos de dor intensa, não controlada com bolus de morfina,
deve-se utilizar infusão contínua em doses programadas;
na dor persistente, associada ou não à presença de drenos no
tórax, recomenda-se a realização de bloqueio intercostal ou

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 peridural com cateter para infusão de analgésicos, precedida
por avaliação da coagulação.

Em casos de alergias ou instabilidade hemodinâmica que

contraindiquem a utilização desses fármacos, pode-se utilizar o
paracetamol 750 mg/dose a cada 6 horas. Os anti-inflamatórios não
hormonais possuem indicação restrita no pós-operatório de cirurgia
cardíaca.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS

DISFUNÇÕES ORGÂNICAS NO PÓS-
OPERATÓRIO
Disfunções Cardiovasculares
Baixo Débito
A manutenção do débito cardíaco adequado é a principal meta do
manejo cardiovascular no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Não existe
número adequado de débito cardíaco; o débito cardíaco adequado é
aquele suficiente para atender às demandas metabólicas. Baixo débito
cardíaco pode ser definido como a incapacidade do coração em manter
fluxo sanguíneo suficiente para atender à demanda metabólica tecidual.
Pacientes com baixo débito cardíaco persistente apresentam risco
aumentado de complicações/mortalidade pelo aumento do risco de parada
cardiorrespiratória, sangramento gastrointestinal, coagulação intravascular
disseminada, alterações neurológicas e falências orgânicas.
A função miocárdica geralmente diminui nas primeiras horas após
a cirurgia cardíaca, principalmente pela ocorrência de lesões de isquemia
e reperfusão, apresentando, na maioria dos casos, retorno às condições
basais em um período que costuma variar de 24 a 48 horas. Por esse
motivo, a utilização de inotrópicos e vasodilatadores costuma ser benéfica
na otimização hemodinâmica, devendo ser mantidos no PO imediato,
podendo ser retirados quando o débito cardíaco for adequado.
As metas para os parâmetros hemodinâmicos neste período são:

IC > 2,5 L/min/m2;

FC > 80 bpm;
pressão capilar pulmonar < 20 mmHg;
extremidades aquecidas, bem perfundidas e adequado volume
urinário.

As manifestações clínicas comuns de baixo débito no PO de

cirurgia cardíaca são:

hipotensão arterial (pressão sistólica < 90 mmHg ou queda de

30 mmHg ou mais com relação ao basal). Em algumas
ocasiões, pode-se ter baixo débito sem hipotensão pelo
aumento importante da resistência vascular sistêmica;
taquipneia e taquicardia;
alterações do nível de consciência;
diminuição da temperatura dos membros e palidez;
lentificação do enchimento capilar;
cianose;
livedo reticular;
oligúria (diurese < 20 mL/hora);
aumento da diferença arteriovenosa de oxigênio (CAV): > 5,5
mL/dL;
IC < 2,2 L/min/ m2;
diminuição da saturação venosa central;
aumento do nível sérico de lactato;
acidose metabólica.

Em muitos casos, não é necessário o aparecimento de todas as

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 manifestações citadas para o estabelecimento do diagnóstico de baixo
débito. Os dados fornecidos pelo quadro clínico, pela monitoração
hemodinâmica e pelos exames complementares, como o ecocardiograma,
são fundamentais para o diagnóstico etiológico desta situação.
As principais etiologias do baixo débito cardíaco são:

causas que reduzem a pré-carga ventricular esquerda:

hipovolemia, vasodilatação, tamponamento cardíaco,
ventilação mecânica com pressão positiva, disfunção do
ventrículo direito por infarto ou hipertensão pulmonar,
pneumotórax;
redução da contratilidade miocárdica: baixa fração de ejeção
prévia a cirurgia, isquemia ou infarto do miocárdio,
revascularização miocárdica incompleta, hipóxia, hipercarbia,
acidose;
aumento da resistência vascular sistêmica: hipovolemia,
disfunção diastólica após utilização de parada circulatória total,
vasoconstrição;
taquicardias/bradicardias.

O tratamento deve ser instituído o mais precocemente possível e

deve ser guiado pela etiologia e pelo perfil hemodinâmico do baixo débito
(Figura 2). Fármacos que melhoram a contratilidade miocárdica e que
otimizam as resistências vasculares têm papel fundamental no manejo do
baixo débito, em conjunto com a reposição volêmica. Por não serem
medicações isentas de efeitos adversos, devem ter suas doses
adequadamente tituladas.
Os parâmetros de macro e micro-hemodinâmica já citados
previamente são, mais uma vez, os guias da terapêutica. As
características dos principais fármacos utilizados podem ser conferidas na
Tabela 6.
As medidas gerais para o tratamento são:

oxigenação e ventilação adequadas;

adequação da volemia;
suporte inotrópico e agentes vasodilatadores;
manutenção de níveis adequados de hemoglobina: Hb entre 7,0
e 9,0 costuma ser bem tolerada no cardiopata estável e níveis
em torno de 10,0 devem ser almejados para os pacientes com
síndromes coronarianas agudas ou com insuficiência cardíaca
descompensada;
suporte mecânico nos casos refratários:
- balão intra-aórtico (BIA): age pelo princípio da
contrapulsação aórtica, aumentando a pressão de perfusão
coronariana durante a diástole, diminuindo a pós-carga
sistólica, favorecendo, desse modo, o equilíbrio entre a
oferta e a demanda de oxigênio, aumentando o débito
cardíaco. Utilizado em pacientes com resposta clínica
inadequada à otimização volêmica e terapia
inotrópica/vasodilatadora. Além do contexto do baixo
débito cardíaco pós-operatório, pode ser utilizado no
perioperatório de pacientes com disfunção acentuada do
VE, na presença de isquemia miocárdica, em arritmias
ventriculares recorrentes, na presença de insuficiência
mitral isquêmica e na comunicação ventricular pós-infarto;
- dispositivos de assistência ventricular: seu uso pode ser
considerado nos casos de baixo débito refratário ao
tratamento farmacológico e uso de BIA. A assistência
ventricular pode ser de ventrículo direito, esquerdo ou
biventricular. Pode ser utilizado como ponte para
transplante nos refratários;
- oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO): seu uso
é reservado para condições de baixo débito cardíaco

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 refratário associado à função pulmonar inadequada. Seu
sistema possui uma bomba centrífuga e um oxigenador de
membrana. É mais eficaz em situações complicadas por
hipertensão pulmonar, como nas cirurgias das cardiopatias
congênitas.

Figura 2: Manejo do baixo débito cardíaco.

PAM: pressão arterial média; PCP: pressão capilar pulmonar; IV:

intravenoso.

Tabela 6: Agentes inotrópicos e vasoativos utilizados para tratamento

de pacientes em baixo débito no PO de cirurgia cardíaca
Fármaco Características
É o inotrópico de escolha. Deve ser mantida
Dobutamina nas primeiras 18 a 24 h da cirurgia. Dose: 3
a 20 mcg/kg/min
É o vasopressor de escolha. Deve ser
iniciada se PAM < 70 mmHg à despeito de
Norepinefrina
volemia otimizada. Dose habitual: 0,05 a 2
mcg/kg/min
Droga alternativa ou que pode ser associada
à norepinefrina no choque refratário. É o
vasopressor de escolha na presença de
Epinefrina
choque associado a bradicardia e no PO de
transplante cardíaco. Dose recomendada:
0,05 a 2 mcg/kg/min
É vasopressor e inotrópico, a depender da
dose utilizada:
5 a 10 mcg/kg/min: função inotrópica
(estímulo dos receptores beta-1
miocárdicos).
Dopamina 10 mcg/kg/min: função vasopressora
(estímulo dos receptores alfa-
adrenérgicos).
Indicações: choque em paciente sem acesso
central, baixo débito com ou sem bradicardia
refratários à dobutamina
Opção para pacientes com síndrome
vasoplégica, choque séptico e parada
Vasopressina cardíaca refratária. Efeito constritor mesmo
na presença de hipóxia e acidose. Dose:
0,01 a 0,04 U/min
Agente sensibilizador do cálcio. Pode ser
utilizado em pacientes com IC prévia que
Levosimendam utilizam betabloqueador. Não deve ser
utilizado em pacientes hipotensos. Pouco
estudado no PO de cirurgia.
Promove aumento da contratilidade
(inotropismo), vasodilatação periférica,

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 queda da resistência pulmonar e discreta
diminuição da pressão arterial média.
Milrinona Apresenta efeito positivo no inotropismo do
VD. Pode ser utilizado em substituição ou em
associação à dobutamina nos pacientes com
IC grave. Habitualmente não se utiliza dose
de ataque no PO de cirurgia cardíaca. Dose:
0,37 a 0,75 mcg/kg/min
É um fármaco predominantemente
venodilatador, porém, em altas doses, pode
reduzir a pós-carga pela diminuição da
pressão de enchimento ventricular por
Nitroglicerina
reduzir o retorno venoso. Vasodilatador de
escolha no PO de revascularização
miocárdica. Dose inicial: 0,25 mcg/kg/min,
titulada de acordo com PAM
Vasodilatador de escolha no PO de cirurgia
valvar e de aorta. Pode ser utilizado em
qualquer situação em que seja necessária a
Nitroprussiato de sódio redução da pré e pós-carga. Dose inicial:
0,25 mcg/kg/min. Evitar utilizar doses > 5
mcg/kg/min pela possibilidade de intoxicação
por cianeto e tiocianato
Vasodilatador pulmonar seletivo com ação
desprezível na resistência vascular
sistêmica. Pode ser utilizado em casos de
Óxido nítrico hipertensão pulmonar com disfunção do
ventrículo direito. Evitar utilizar em pacientes
com disfunção grave de VE. Dose: 10 a 20
ppm por via inalatória.

Hipertensão
Definida como pressão arterial média (PAM) acima de 105 mmHg,
ou um aumento acima de 20 mmHg acima do basal, ou pressão arterial
sistólica acima de 140 mmHg. É especialmente comum e grave em
cirurgias valvares, principalmente após correção de estenose aórtica.
Costuma aparecer precocemente no PO (entre 1 e 2 horas) e ocorre mais
comumente em pacientes com história prévia de HAS, uso pré-operatório
de betabloqueador e função ventricular normal antes da cirurgia. Confere
maior morbidade e mortalidade ao paciente.

1. Possíveis complicações decorrentes da hipertensão

ruptura de anastomoses arteriais;
sangramento mediastinal;
isquemia miocárdica pela pós-carga excessiva;
AVC;
perda da integridade dos enxertos de veia safena e da artéria
torácica interna (mamária);
aumento do risco de sangramento;
dissecção de aorta;
maior tempo de ventilação mecânica e de permanência em UTI.

A monitoração hemodinâmica costuma revelar débito cardíaco

normal ou discretamente diminuído, além de elevação significativa da
resistência vascular sistêmica.
Para o tratamento, são utilizados vasodilatadores IV,
preferencialmente o nitroprussiato. Deve-se atentar para a possibilidade
de redução excessiva da PA diastólica, o que pode acarretar diminuição da
pressão de perfusão coronariana com consequente isquemia miocárdica.
Por esse motivo, nitroglicerina IV deve ser o agente de escolha para o PO
de revascularização miocárdica.
Hipertensão pós-operatória também pode ser encontrada em

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 estados cardiovasculares hiperdinâmicos, com taquicardia sinusal, débito
cardíaco normal ou elevado e resistência vascular sistêmica normal ou
elevada. Nesses casos, pode-se utilizar betabloqueadores IV, como o
metoprolol.
Deve-se evitar o início de anti-hipertensivos orais nas primeiras 24
horas do PO de cirurgia cardíaca, objetivando a titulação de doses mais
adequadas das medicações IV.

Isquemia Miocárdica
Lesão isquêmica miocárdica perioperatória é uma complicação da
cirurgia cardíaca que pode ocorrer entre 3 e 30% dos casos. Os eventos
agudos são causados primariamente por limitações à proteção miocárdica
durante o procedimento cirúrgico.
A ocorrência desse evento está relacionada ao aumento da
mortalidade, e suas principais causas incluem alguns dos fatores de risco
citados na Tabela 7, como revascularização incompleta, hipotensão e
hipertensão arterial e taquicardia, além de espasmo coronariano,
trombose distal ou do próprio enxerto, anemia e problemas técnicos.
Isquemia miocárdica que ocorre no período de dias a semanas após o
procedimento, geralmente se deve a oclusão do enxerto.

Tabela 7: Fatores de risco para isquemia perioperatória

Angina instável ou infarto recente, lesão de tronco
de coronária esquerda, idade avançada, diabetes,
Pré-operatórios
disfunção ventricular esquerda, aumento da pressão
diastólica final do VE e reoperação
Tempo de circulação extracorpórea prolongada,
endarterectomia coronariana, revascularização
Intraoperatórios
incompleta, instabilidade hemodinâmica, taquicardia
e fibrilação ventricular na reperfusão
Hipertensão arterial, hipotensão arterial e
Pós-operatórios
taquicardia

Como, no pós-operatório, a maioria dos pacientes encontra-se sob

efeitos de anestésicos, analgésicos e sedativos, a presença de dor
torácica não deve servir de base para suspeição de isquemia miocárdica.
A busca dessa complicação deve sempre fazer parte do diagnóstico
diferencial de pacientes que evoluem com instabilidade hemodinâmica no
PO.

1. Exames complementares para auxílio diagnóstico

Eletrocardiograma (ECG): o ECG obtido imediatamente após a
chegada do paciente na UTI deve ser comparado com o
prévio. Em pacientes submetidos à revascularização
miocárdica, o surgimento de alterações no segmento ST-T são
comuns e não necessariamente diagnóstico de isquemia
miocárdica. Entretanto, o surgimento de novas ondas Q
patológicas tem alto valor na suspeição de isquemia
miocárdica. Aparecimento de bloqueios de ramo direito ou
esquerdo novos também devem suscitar essa possibilidade
diagnóstica;
marcadores de necrose: qualquer elevação dos marcadores de
necrose reflete necrose miocárdica e o grau de elevação
guarda relação com o prognóstico. O padrão de
comportamento dos marcadores pode sugerir isquemia
quando, ao invés de apresentar rápida queda de seus valores
nas horas que se seguem à cirurgia, continuam a elevar-se.
Para o diagnóstico de infarto pós-operatório, a elevação de
marcadores de necrose, isoladamente, não é suficiente. A
presença de valores 5 vezes acima do percentil 99 do limite
superior de referência do marcador deve estar associado à
pelo menos um dos seguintes, nas primeiras 72 horas, para o
diagnóstico de infarto (tipo 5): surgimento de novas ondas Q

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 patológicas e/ou novo BRE e/ou perda de miocárdio viável
(contratilidade segmentar) em exame de imagem e/ou
documentação angiográfica de oclusão arterial nativa ou do
enxerto;
ecocardiograma: a presença de alterações de contratilidade
segmentar do miocárdio é um dos critérios para o diagnóstico
de isquemia perioperatória.

2. Tratamento
Garantir oxigenação adequada; saturação arterial de oxigênio >
95% e níveis de hemoglobina > 9 a 10;
adequar a volemia do paciente;
iniciar nitroglicerina IV imediatamente e titular dose conforme
parâmetros hemodinâmicos;
manter PAM entre 70 e 90 mmHg; pode ser necessário associar
com nitroprussiato para atingir essa meta. O nitroprussiato
também pode ser necessário em condições de baixo débito
associado a resistência vascular sistêmica elevada;
betabloqueadores podem ser utilizados cautelosamente em
pacientes que não estejam dependentes de aminas
vasoativas, em baixo débito e nem hipovolêmicos. Utilizar
naqueles que se encontram hipertensos e taquicárdicos;
após início de infusão de nitroglicerina, deve-se sempre obter
um novo ECG. Caso o ECG tenha normalizado, manter a
nitroglicerina por mais 24 horas; caso a alteração
eletrocardiográfica persista e o paciente se encontre
hemodinamicamente instável, discutir com a equipe cirúrgica a
indicação de coronariografia de emergência para diagnóstico e
provável intervenção terapêutica, mantendo-se a utilização das
drogas inotrópicas, vasodilatadoras e balão intra-aórtico, se
necessário. Em casos de estabilidade hemodinâmica,
considerar o início de inibidores da enzima conversora de
angiotensina e estatinas, além de discutir com a equipe
cirúrgica a indicação de coronariografia.

Vasoplegia
Caracteriza-se pela ocorrência de resposta inflamatória sistêmica
secundária ao procedimento cirúrgico, geralmente aparente nas primeiras
12 horas do pós-operatório. A gênese dessa complicação é multifatorial,
envolvendo a ação de citocinas inflamatórias, a ativação do sistema
complemento, a ativação leucocitária e o óxido nítrico. O uso pré-
operatório de doses elevadas de vasodilatadores, atualmente muito
comum nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, também tem sido
implicado como possível fator causador dessa síndrome. Deve-se atentar
para o fato de que 30% dos casos de vasoplegia no pós-operatório
devem-se à infecção, o que torna a instituição de tratamento precoce
medida fundamental para evolução do quadro. A ocorrência de vasoplegia
predispõe, ainda, ao desenvolvimento de insuficiência renal e à síndrome
do desconforto respiratório agudo.

1. Achados clínicos
Hipotensão, vasodilatação periférica, taquicardia, taquipneia,
queda da resistência vascular sistêmica, oligúria, débito
cardíaco normal ou elevado, febre e leucocitose.

2. Tratamento
O tratamento deve ser guiado por monitoração hemodinâmica
invasiva, com utilização de cateter de artéria pulmonar e pressão arterial
invasiva. Reposição volêmica, com cristaloides ou coloides (na presença
de edema pulmonar ou periférico), é a primeira medida a ser tomada na
vasoplegia, visando a PAM = 65 mmHg; se, após reposição volêmica
adequada, não for atingido o nível de PAM desejado, instituir terapia
vasopressora com noradrenalina.

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 Após 12 horas de circulação extracorpórea, persistindo a
vasoplegia ou evidência indubitável de infecção, colher 2 pares de
hemocultura com intervalo de 30 minutos entre as amostras, urina I e
urocultura. A introdução de antibióticos deve ser criteriosa e fundamentada
em sinais clínicos e laboratoriais de infecção; nesse contexto, a presença
de elevação dos níveis de procalcitonina pode ser indicativa de infecção.
Deve-se aguardar 24 horas após a suspensão de vasopressor e
resolução aparente do quadro para introduzir vasodilatadores, se houver
indicação.

Tamponamento Cardíaco
É caracterizado por elevação das pressões intracardíacas,
limitação do enchimento diastólico, redução do volume sistólico e débito
cardíaco. A taquicardia reflexa, secundária ao tamponamento, reduz o
tempo de diástole, favorecendo a ocorrência de isquemia miocárdica. O
achado clássico do tamponamento no PO é o aumento e a equalização
das pressões de enchimento, vistas nas medidas do cateter de artéria
pulmonar.

Catéter de artéria pulmonar no tamponamento: pressão atrial direita ˜

capilar pulmonar ˜ pressão atrial esquerda ˜ pressão diastólica ventricular.

1. Achados clínicos
Hipotensão;
estase de jugulares;
abafamento de bulhas;
baixo débito;
pulso paradoxal;
cessação ou redução abrupta da drenagem pericárdica;
PCR em AESP;
alargamento mediastinal na radiografia de tórax;
redução da voltagem no ECG;
achado de líquido pericárdico que causa restrição ao
enchimento das câmaras no ecocardiograma.

Nem sempre todos os sinais e sintomas estão presentes para o

diagnóstico de tamponamento cardíaco, inclusive o achado
ecocardiográfico. Na suspeição clínica dessa complicação, o tratamento
deve ser rapidamente instituído, pois o sucesso deste depende da
precocidade do diagnóstico. Portanto, a realização do ecocardiograma não
deve retardar a instituição do tratamento em casos de alta suspeição
clínica. A pericardiotomia cirúrgica com lavagem da cavidade, retirada de
coágulos e drenagem, constitui o tratamento de escolha. A
pericardiocentese (punção de Marfan) deve ser realizada em situações
emergenciais, como em caso de parada cardiorrespiratória, nas quais não
é possível a abordagem cirúrgica.

Fibrilação Atrial
A fibrilação atrial pós-operatória (FAPO) é a complicação mais
comum em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, ocorrendo em cerca
de 30 a 50% destes. A incidência dessa complicação vem aumentando
continuamente nas últimas décadas, sobretudo pela maior prevalência de
pessoas mais idosas que vêm se submetendo à cirurgia cardíaca nos
últimos anos. Está associada a aumento importante das taxas de
mortalidade e morbidade, predispõe os pacientes a maior risco de
acidente vascular cerebral (AVC) e aumenta de forma importante os
custos do tratamento hospitalar.
A FAPO costuma ocorrer entre o 2º e o 4º dias pós-operatório, com
pico de incidência no 2º dia. Geralmente, é uma complicação bem tolerada
na maioria dos indivíduos e costuma ser um problema temporário
relacionado à cirurgia. Entretanto, em pacientes idosos e/ou com
disfunção ventricular esquerda (VE), pode ser uma complicação
ameaçadora à vida.

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 O principal fator de risco relacionado à FAPO é a idade avançada.

Tabela 8: Fatores de risco para fibrilação atrial pós-operatória (FAPO)

Idade avançada, hipertensão, diabetes, obesidade,
síndrome metabólica, aumento atrial esquerdo,
Pré-operatórios
disfunção diastólica, hipertrofia ventricular esquerda
e predisposição genética
Injúria atrial cirúrgica, isquemia atrial, abertura da
Intraoperatórios veia pulmonar, canulação venosa e mudanças
agudas de volemia
Excesso de volume, aumento de pós-carga,
Pós-operatórios
hipotensão

1. Prevenção
Os betabloqueadores orais são a classe de droga mais estudada,
até o momento, para uso na prevenção desta arritmia pós-operatória
(classe I, nível de evidência A; para pacientes sem contraindicação, que
se submeterão à cirurgia cardíaca). Outras estratégias estudadas ou que
se encontram em estudo incluem a utilização de amiodarona no pré-
operatório, sotalol, marca-passo atrial, bloqueadores do canal de cálcio
não di-hidropiridínicos, magnésio, estatinas e ácidos graxos poli-
insaturados. Entretanto, o impacto das medidas de prevenção sobre a
diminuição da ocorrência de complicações da FAPO, incluindo AVC e
custos econômicos, ainda é controverso. No serviço de pós-operatório de
cirurgia cardíaca do Instituto do Coração/HC-FMUSP, a profilaxia não é
recomendada.

2. Tratamento
O tratamento visa ao controle da frequência cardíaca, à reversão e
à manutenção do ritmo sinusal e à prevenção de embolias.
Hipóxia, distúrbios hidroeletrolíticos (especialmente do magnésio e
do potássio) e ácido-básicos devem ser sempre corrigidos.
A cardioversão elétrica deve sempre ser realizada nos pacientes
que evoluem com instabilidade secundária à arritmia e eletivamente
utilizada para reversão ao ritmo sinusal quando uma tentativa de reversão
farmacológica não obtiver sucesso. Os aparelhos bifásicos são associados
à utilização de doses de energia mais baixas, maiores taxas de
cardioversão e menor incidência de lesões de pele. A posição
anteroposterior das pás e sedativos de curta duração devem ser
preferencialmente utilizados.
Na UTI pós-operatória do InCor/HC-FMUSP, opta-se por tentar
reversão para ritmo sinusal, sempre que possível.
Quando se opta inicialmente pela cardioversão farmacológica e
ocorre falha da reversão do ritmo após mais de 48 horas de tentativa,
deve-se suspender o fármaco que visa a modificar o ritmo e introduzir
droga controladora da frequência cardíaca. Iniciar anticoagulação plena e
realizar nova tentativa de cardioversão somente após 24 horas de
anticoagulação, ou após realização de ecocardiograma transesofágico.

Tabela 9: Medicações para controle do ritmo na fibrilação atrial pós-

operatória (FAPO)
1ª escolha no paciente hemodinamicamente estável:
150 mg IV em 100 mL de SF em 30 minutos; se 15
minutos após o término da infusão o paciente persistir
em FA, repete-se a dose em bolus. Após esta, se o
ritmo é sinusal, deve-se iniciar a infusão contínua
Amiodarona
(paciente < 60 kg: 900 mg de amiodarona em 250 mL
de SF em 24 h; paciente > 60 kg: 1.200 mg), a dose
IV é mantida por 24 h, então, modifica-se para via oral
200 mg a cada 8 h por 14 dias, 200 mg a cada 12 h
por 14 dias e 200 mg/dia.
Procainamida 10 a 15 mg/kg IV até 50 mg/min

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 Tabela 10: Medicações para controle da frequência cardíaca (FC) na
fibrilação atrial pós-operatória (FAPO)
Droga de escolha na presença de disfunção
Amiodarona
ventricular importante
Fármaco utilizado nos casos de intolerância ou
contraindicação à amiodarona: dose de ataque 0,25
Diltiazem
mg/kg IV seguido de 5 a 15 mg/h IV em infusão
contínua
Metoprolol 5 mg IV em 5 minutos, repetir até dose
Betabloqueador máxima de 15 mg com intervalo de 5 minutos entre
as doses
Não é medicação de 1ª linha, mas pode ser usada
como droga auxiliar em pacientes com insuficiência
Digital
cardíaca. Evitar em pacientes com insuficiência
renal.

Pericardite é manifestação comumente associada à ocorrência de

fibrilação atrial pós-operatória; nesses casos, deve-se utilizar
hidrocortisona 200 mg IV a cada 8 horas por 3 dias.
A eficácia e a segurança da terapia de anticoagulação para
fibrilação atrial pós-operatória, complicação que geralmente se resolve
espontaneamente em 4 a -6 semanas, ainda não é completamente
estabelecida. Como regra geral, desde que não haja contraindicação,
costuma-se anticoagular os pacientes com FAPO prolongada (> 48 horas)
e/ou com episódios frequentes de FAPO, além dos pacientes com história
prévia de AVC/AIT. Nesses pacientes, recomenda-se que a anticoagulação
seja mantida por até 30 dias após a reversão ao ritmo sinusal.

Arritmias Ventriculares
Extrassístoles ventriculares e taquicardia ventricular não
sustentada (TVNS) que requerem um curso curto de tratamento, são
relatadas em até 50% dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, com
pico de incidência ocorrendo entre o 3º e o 5º dia de pós-operatório. A
presença de níveis elevados de catecolaminas, necrose miocárdica e
alterações eletrolíticas são explicações possíveis para ocorrência dessas
arritmias.
Os dados disponíveis na literatura até o momento são insuficientes
para afirmar se a ocorrência de tais eventos altera de forma significativa a
evolução clínica dos pacientes.
A terapêutica utilizada deve ser individualizada e baseada na
suspeição da presença de fatores de risco, como disfunção ventricular
esquerda. Hipoxemia, distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos devem ser
corrigidos em todos os pacientes.
A utilização de marca-passo atrial pode ser uma estratégia para a
supressão das extrassístoles; uma alternativa para a presença de
extrassístoles frequentes, aos pares ou em salvas, é a utilização de
lidocaína por 24 horas. Reposição de magnésio e utilização de
amiodarona são alternativas para taquicardia ventricular não sustentada.
Para taquicardia ventricular sustentada, dependendo da presença ou não
de instabilidade clínica, pode-se utilizar cardioversão elétrica, amiodarona
IV ou overdrive pacing.

Distúrbios de Condução
Bloqueios atrioventriculares (BAV) podem ser causados por
clearance incompleto da solução de cardioplegia, drogas antiarrítmicas ou
secundários ao procedimento cirúrgico. Destes, o que mais comumente
cursa com BAV é a troca de válvula aórtica e, nesse contexto, costumam
ser temporários. Quando causados por trauma ou manipulação cirúrgica
na área do nó AV ou feixe de His, podem ser temporários, mas costumam
durar vários dias. A transecção completa do nó AV, durante a cirurgia de
troca de válvula aórtica, é uma complicação bem estabelecida e leva à

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 BAV permanente.
Os principais fatores de risco para bloqueio atrioventricular
permanente e potencial necessidade de implante de marca-passo
permanente são os seguintes:

nó AV ou anel valvar aórtico com calcificação extensa;

aparecimento do BAV horas ou dias após a cirurgia;
defeito de condução significativo presente no pré-operatório.

1. Tratamento
Suspensão de medicações que atuem negativamente na
condução AV;
a necessidade da utilização de marca-passo (MP) depende do
mecanismo de escape e da adequação da FC.

Na ausência de calcificação excessiva, deve-se esperar pela

recuperação dos BAV por até 10 a 14 dias antes do implante do marca-
passo definitivo.

Disfunções Respiratórias
A maioria dos pacientes é extubada entre 4 e 6 horas após o ato
cirúrgico. Após a chegada na UTI, é fundamental avaliar a posição do tubo
orotraqueal, fazer radiografia de tórax, gasometria arterial e um cuidadoso
exame físico pulmonar. Para programação de extubação, alguns critérios
devem ser preenchidos:

estabilidade hemodinâmica;
ausência de sangramentos;
ausência de complicações neurológicas e adequado nível de
consciência;
adequada troca gasosa.

Segundo estudos realizados em pacientes no pós-operatório de

cirurgia de revascularização do miocárdio, as principais complicações
pulmonares são SARA/edema pulmonar (4,9%) e pneumonia (0,8%),
excluídos os casos de atelectasia. A presença dessas complicações está
associada a maior tempo de ventilação mecânica e maiores taxas de
mortalidade. O principal fator de risco é a disfunção ventricular pré-
operatória, sendo mais importante do que a disfunção pulmonar. Estudos
observacionais sugerem que a cirurgia com circulação extracorpórea
(CEC) está associada a maiores taxas de complicações (SARA/edema
pulmonar) quando comparada à cirurgia sem CEC. A explicação para este
fato é multifatorial e inclui lesão endotelial pulmonar traumática,
hipotermia, lesão de reperfusão na saída de CEC, cessação da ventilação
durante a CEC e reações imunológicas secundárias ao uso da protamina
e hemoderivados.
O manejo das disfunções pulmonares baseia-se no suporte
ventilatório adequado, analgesia e fisioterapia respiratória. Não existem
evidências de superioridade entre ventilação mecânica controlada a
volume ou pressão, optando-se por este último nos casos associados a
pressões elevadas e complacência pulmonar reduzida.
Os principais fatores preditores de ventilação mecânica prolongada
(> 48 horas) são:

baixo débito cardíaco;

hipoalbuminemia;
sangramentos;
complicações neurológicas;
infecção de corrente sanguínea;
fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica;
complicações intra-abdominais;
obesidade;
tempo de circulação extracorpórea prolongado.

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 Insuficiência Renal
A insuficiência renal é um fator de risco independente para
morbidade e mortalidade a curto e longo prazo no pós-operatório de
cirurgia cardíaca. A incidência varia entre 2,9 e 7,7%, com um aumento do
risco de morte que pode variar de 8 a 27 vezes quando comparado aos
pacientes que não desenvolvem insuficiência renal. É interessante notar
que o risco permanece elevado mesmo entre aqueles pacientes que
apresentam recuperação da função renal antes da alta hospitalar. Os
principais fatores de risco para injúria renal incluem:

idade > 75 anos;

insuficiência renal pré-operatória;
diabetes;
disfunção ventricular;
cirurgia de urgência;
tempo de circulação extracorpórea > 88 minutos;
sopro carotídeo;
obesidade;
baixo débito cardíaco/hipotensão;
reoperação;
sepse;
cirurgia combinada de revascularização e troca valvar.

Embora a circulação extracorpórea seja considerada um

importante fator de lesão renal, a cirurgia sem CEC não provou ser
superior em relação à diminuição da mortalidade, possivelmente pela
maior taxa de revascularização incompleta com este procedimento.

Achados Clínicos
A maioria dos pacientes não apresenta sinais e sintomas ao
diagnóstico, que é baseado quase sempre nos exames laboratoriais. Os
sintomas decorrentes da uremia e hipervolemia ocorrem mais tardiamente
e incluem: redução do volume urinário (pode não estar presente),
anorexia, náusea, vômitos, confusão mental, prurido, atrito pericárdico e
Asterix, sinais de hipervolemia com edema periférico, dispneia, estase
jugular e estertores crepitantes em bases pulmonares.

Achados Laboratoriais
Aumento de ureia e creatinina;
acidose metabólica com ânion gap aumentado;
hipercalemia;
hiperfosfatemia;
eletrocardiograma: onda T apiculada, redução da onda P,
alargamento do QRS.

Tratamento
Dieta: restrição proteica < 0,6 g/kg/dia nos pacientes que não
estejam em diálise. Caso contrário, não é necessário restrição;
balanço hídrico: monitorar peso diário, diurese e aporte hídrico;
estabilização hemodinâmica: manter PAM > 70 mmHg, IC > 2,2
L/min/m2, correção de hipovolemia com SF 0,9%. Evitar uso de
coloides;
correção de hipervolemia: o uso de diuréticos está indicado para
o tratamento da hipervolemia. Nesses casos, sugere-se a
furosemida IV em bomba de infusão contínua 50 mg/h, solução
não diluída;
drogas nefrotóxicas: ajustar dose de antibióticos pela função
renal. Evitar uso de IECA e anti-inflamatórios não hormonais;
hemodiálise: a hemodiálise está indicada nos casos de acidose
metabólica, hipercalemia, uremia e hipervolemia refratários. É
importante ressaltar que não está isenta de efeitos adversos.

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 Pode causar instabilidade hemodinâmica, hipoxemia, isquemia
visceral e arritmias ventriculares. Além disso, altera a resposta
imunológica aumentando o risco de infecções. Portanto, sua
indicação deve ser criteriosa.

Sangramento no Pós-operatório
Sangramento e coagulopatia são eventos comuns no pós-
operatório de cirurgia cardíaca, especialmente em procedimentos com uso
de circulação extracorpórea. Os principais determinantes incluem:

pré-operatório: cirurgia de urgência, uso de antiagregantes e

anticoagulantes, uso crônico de corticoides, discrasias
sanguíneas, hepatopatia, cirurgia prévia, idade avançada,
insuficiência renal, infecção;
intraoperatório: redução dos fatores de coagulação, fibrinólise,
reversão inadequada da heparinização, uso excessivo da
protamina, trombocitopenia, má técnica cirúrgica.

A melhor forma de monitorar o sangramento é a rigorosa

observação do débito e do aspecto dos drenos mediastinais e pleurais nas
primeiras horas após o ato cirúrgico, bem como o controle de
hemoglobina, plaquetas e coagulograma seriados. Na chegada do
paciente à UTI, devem ser obtidas informações sobre a hemostasia na
sala de cirurgia, dose de heparina, protamina, antifibrinolíticos e
hemoderivados. O intensivista deve ficar atento para o diagnóstico
precoce, o manejo adequado dos hemoterápicos e a definição do melhor
momento para indicar abordagem cirúrgica. Não há consenso em relação
à definição de débito excessivo dos drenos. Normalmente não excede 500
mL nas primeiras 24 horas. Caso o débito exceda 150 mL/h, sugere-se a
rotina adotada na UTI pós-operatória do InCor/HC-FMUSP:

medidas gerais: manutenção da normotermia e equilíbrio

metabólico;
tratamento inicial do sangramento: protamina 25 a 50 mg IV
diluída em 100 mL de soro fisiológico em 20 minutos (apenas
para sangramento no máximo após 4 horas da última dose de
heparina);
se o sangramento for maior que 150 mL/h, deve-se proceder da
seguinte maneira:
- coleta de coagulograma e plaquetas;
- avisar a equipe cirúrgica do paciente;
- desmopressina: opção terapêutica para sangramentos
associados à uremia ou à disfunção plaquetária – dose 0,3
mcg/kg diluído em 50 mL de salina infundido em 15
minutos;
- coagulograma demonstrando TTPa ou TP prolongados:
plasma fresco 2 a 4 unidades;
- plaquetas < 100.000: transfusão de plaquetas 1 U/10 kg de
peso;
sangramento persistente após infusão de plasma: transfundir
plaquetas 1 U/10 kg independentemente da contagem pela
disfunção plaquetária;
se o sangramento persiste após infusão de plasma e plaquetas:
deve ser novamente avisada a equipe cirúrgica e realizados
novo coagulograma, dosagem de fibrinogênio, produtos de
degradação da fibrina, tempo de sangramento: se fibrinogênio
< 100 mg/dL ou se TTPa persiste anormal apesar do plasma
ou pacientes portadores de estenose aórtica: crioprecipitado 1
U/10 kg;
suspeita de fibrinólise: fibrinogênio baixo associado a aumento
dos níveis dos produtos de degradação da fibrina
especialmente em reoperações: ácido épsilon-aminocaproico
25 mg/kg IV em 1 hora, seguido por uma dose de 1 a g/h por 4

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 a 5 horas;
ordenha dos drenos: deve ser realizada de hora em hora e na
suspeita de obstrução por coágulos.

Indicação de Abordagem Cirúrgica

Taxas de sangramento de 200 mL/h de 4 a 6 horas;
taxas de sangramento maior que 1.500 mL em 12 horas;
súbito aumento no débito dos drenos (300 a 500 mL);
suspeita clínica de tamponamento.

Infecções
O aparecimento de complicações infecciosas no pós-operatório de
cirurgia cardíaca está associado a altas taxas de morbidade e mortalidade.
Infecção profunda da ferida operatória é uma complicação séria e
dispendiosa, com taxas de mortalidade que variam de 15 a 20%, a
despeito de terapêutica apropriada.
A obesidade é o principal fator de risco para o surgimento de
deiscência esternal, com ou sem infecção, e após qualquer tipo de cirurgia
cardíaca. Diabetes, utilização das duas artérias torácicas internas e a
presença de insuficiência renal são outros fatores de risco comuns para o
surgimento de infecção.

Tipos Comuns de Infecções no Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca

Infecção da ferida operatória de retirada da veia safena;
arterite relacionada à cateterização arterial;
infecção da ferida esternal;
mediastinite.

Achados Clínicos/Laboratoriais
Febre ou hipotermia;
hiperemia e/ou calor e/ou rubor na ferida;
drenagem de secreção pela ferida;
deiscência;
taquicardia/taquipneia;
instabilidade esternal;
leucocitose/leucopenia;
presença de coleções em exames de imagem.

A suspeita de presença de complicações infecciosas deve levar à

rápida instituição de terapêutica apropriada. Culturas, tanto de material da
ferida quanto sanguíneas, devem sempre ser colhidas. Guiar
antibioticoterapia conforme resultado de culturas sempre que possível, ou
de acordo com o perfil de organismos patogênicos da instituição, quando
não for possível o isolamento do agente causador. Frequentemente, é
necessário associar terapêutica cirúrgica (drenagem, desbridamento,
ressecção esternal e/ou outros) para o adequado tratamento dessa grave
intercorrência pós-operatória.

Disfunções Gastrintestinais
Morbidade abdominal ocorre em cerca de 0,2 a 5,5% dos
pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, com uma taxa de
mortalidade média de cerca de 33%, sendo responsáveis por
aproximadamente 15% do total de óbitos dos pacientes de cirurgia
cardíaca.

Tipos de Morbidade Abdominal

Sangramento gastrointestinal – complicação mais comum;
isquemia mesentérica;
pancreatite;
colecistite;
íleo paralítico;
úlcera péptica perfurada;
insuficiência hepática;

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 isquemia intestinal;
infarto intestinal – complicação invariavelmente fatal em PO de
cirurgia cardíaca.

Causas de Agressão aos Órgãos Abdominais durante Cirurgia

Cardíaca
Ateroembolismo;
hipoperfusão causada por vasoconstricção durante circulação
extracorpórea;
instabilidade hemodinâmica no perioperatório, levando à baixo
fluxo sanguíneo e isquemia da mucosa;
liberação de mediadores inflamatórios durante a circulação
extracorpórea, como os leucotrienos, fator de necrose tumoral
e formação de plasmina, que levam a dano endotelial, das
células da mucosa e da matriz extracelular.

Fatores de Risco para Ocorrência de Complicações Gastrointestinais

Ventilação mecânica prolongada;
idade avançada;
fração de ejeção reduzida;
suporte inotrópico ou mecânico no perioperatório;
arritmias;
transfusões;
insuficiência renal;
reoperação;
cirurgia de emergência;

O diagnóstico precoce das complicações abdominais pode ser

difícil, especialmente da isquemia intestinal, que é sugerida por níveis
bastante elevados de lactato, acidose metabólica persistente, leucocitose
e íleo. Na suspeita clínica, deve-se utilizar precocemente os recursos
complementares disponíveis para o diagnóstico e o tratamento dessa
afecção, como a colonoscopia, o lavado peritoneal, o estudo angiográfico
intervencionista com dilatação ou infusão de papaverina e/ou a
intervenção cirúrgica. O correto e rápido emprego desses recursos podem
ser medidas possíveis para garantia da sobrevida.

Complicações Neurológicas
Acidente vascular cerebral é a mais grave e temida complicação
neurológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca. O desenvolvimento de
AVC no pós-operatório da cirurgia de revascularização do miocárdio varia
de 0,8 a 5% nos diferentes estudos. A maioria dos eventos ocorre nos
primeiros dois dias após a cirurgia. É importante ressaltar que muitos
desses eventos têm apresentação silenciosa, em decorrência de
microembolização, contribuindo para a disfunção cognitiva em longo
prazo. Entre os principais fatores de risco, destacam-se:

história de doença cerebrovascular;

doença arterial periférica;
diabetes;
hipertensão;
reoperação;
cirurgia de urgência;
circulação extracorpórea prolongada;
politransfusão;
idade > 70 anos;
doença ateromatosa em aorta ascendente;
manipulação da aorta ascendente;
fibrilação atrial pós-operatória;
valvas metálicas.

O impacto das alterações neurológicas sobre a morbidade e a

mortalidade dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca pode ser muito

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 importante, já que essas alterações podem levar a estado de coma,
sequelas permanentes e até mesmo óbito.

Complicações Endócrinas
Glicemia
A hiperglicemia é um fator de risco bem estabelecido para
morbidade e mortalidade em pacientes no pós-operatório de cirurgia
cardíaca. Ela provoca, direta ou indiretamente, disfunção endotelial,
aumento da trombogênese, prejuízo na cicatrização, distúrbios
hidroeletrolíticos, depressão do sistema imune, além de interferência
negativa em outros sistemas como pulmonar, neurológico e renal.
O controle glicêmico estrito pode, além de diminuir as taxas de
mortalidade, diminuir as taxas pós-operatórias de infecção, principalmente
mediastinite. Esse efeito benéfico pode ser visto tanto em pacientes
diabéticos, como em não diabéticos que apresentem níveis glicêmicos
alterados no pós-operatório. Esse controle também está associado à
presença de uma melhor função contrátil do miocárdio, com menor
necessidade de uso de drogas inotrópicas no pós-operatório e a menores
níveis de lactato.
Entretanto, a ocorrência de episódios de hipoglicemia, comuns aos
diversos protocolos de controle glicêmico disponíveis, além dos efeitos
colaterais do uso de altas doses de insulina, podem contrabalancear os
efeitos positivos dessa terapêutica, devendo ser prevenidos. O nível ótimo
de glicemia a ser atingido ainda não é estabelecido.
A Tabela 11 mostra protocolo de controle glicêmico da UTI pós-
operatória do InCor/HC-FMUSP:

Tabela 11: Nomograma para controle glicêmico no intra e no pós-

operatório – Tratamento instituído após primeira glicemia
Glicemia (mg/dL) Bolus (UI) Infusão (UI/h)
50 a 110 0 0
111 a 130 0 0,5
131 a 150 0 1
151 a 200 0 1,5
201 a 250 2 2
251 a 300 3 3
301 a 350 4 4
351 ou mais 5 5

Tabela 12: Ajuste de insulinoterapia conforme medidas glicêmicas

subsequentes
Glicemia (mg/dL) Medida a ser adotada
Menor que 50 Parar infusão e fazer G 50% 20 mL
50 a 70 Parar a infusão
71 a 80 Reduzir a infusão à metade
81 a 110 Manter velocidade de infusão
111 a 130 ? 0,5 UI/h
131 a 150 ? 1 UI/h
151 a 200 ? 1,5 UI/h
201 a 250 Novo bolus de 2 UI e ? 2 UI/h
251 a 300 Novo bolus de 3 UI e ? 3 UI/h
301 a 350 Novo bolus de 4 UI e ? 4 UI/h
351 ou mais Novo bolus de 5 UI e ? 5 UI/h
Quando a glicemia for 111 mg/dL ou mais, porém, tiver apresentado queda
de 20 mg/dL ou mais em relação à última medição, deve-se manter a
velocidade de infusão.

Insuficiência Adrenal
Complicação presente em até 0,1% dos pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca e que pode ser exacerbada pela circulação
extracorpórea. Pacientes usuários crônicos de corticoterapia devem

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 receber reposição de dose de estresse para evitar crise adrenal; como a
cirurgia cardíaca é considerada um estresse grave, deve-se repor
hidrocortisona 50 mg IV a cada 6 horas.
Em caso de suspeita clínica, a coleta de exames laboratoriais
(teste do ACTH e coleta do cortisol) não deve retardar o início do
tratamento, que deve ser imediato.

Disfunção Tireoidiana
Os níveis séricos de T3 livre no pós-operatório de cirurgia cardíaca
estão frequentemente reduzidos. A despeito de seus efeitos benéficos
sobre o débito cardíaco e sobre a resistência vascular sistêmica, não há,
na literatura, até o presente momento, dados convincentes de que a
reposição desse hormônio traga benefícios. Parece que a reposição de T3
no pós-operatório de pacientes com função tireoidiana normal no pré-
operatório deva ser reservada para os casos de baixo débito refratário.
Para pacientes que recebiam hormônio tireoidiano no pré-
operatório, deve-se reiniciar sua reposição, o mais precocemente possível,
no pós-operatório.

TÓPICOS IMPORTANTES
A cirurgia cardíaca, a despeito de todo avanço científico
incorporado pela medicina nas últimas décadas, continua a ser
uma modalidade terapêutica com grandes repercussões na
homeostase dos diversos sistemas do corpo humano. Sem
dúvida, os cuidados médicos apropriados no pós-operatório
sobre os mais diversos sistemas constituem parte fundamental
para a boa evolução clínica dos doentes.
É importante lembrar que, mesmo com todo arsenal diagnóstico
complementar disponível atualmente, a anamnese e o exame
físico permanecem como as principais ferramentas para o
precoce e correto diagnóstico das principais complicações.
Não se deve atrasar o tratamento de uma possível
complicação, suspeitada clinicamente, para aguardar a
realização de um exame complementar.
A participação da equipe multidisciplinar de saúde, com
enfermeiros, técnicos, fisioterapeutas, psicólogos e
nutricionistas, são indissociáveis dos cuidados médicos, tendo
inclusive, relevância estatística para redução de
morbimortalidade.

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Comentários

Por: Fernando EmidioVargas em 23/06/2012 às 20:28:19

"Maiores detalhes sobre uso de antibióticos no pôs operatório de

cirurgia cardiaca"

https://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/3417/pos_operatorio_de_cirurgia_cardiaca.htm 05/12/19, 18:00

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