Clinical Care Pathway

Adenocarcinoma de Pâncreas

O câncer da porção exócrina do pâncreas tem alta letalidade, e representa aproximadamente 3% de todos os tipos de
tumores malignos e 7% das mortes por câncer anualmente nos Estados Unidos. O tipo histológico mais comum é o
adenocarcinoma, responsável por cerca de 90% dos casos.
Concordamos com a posição da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de que a inclusão em estudos clínicos deve
ser considerada para todos os pacientes oncológicos.

1. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA INICIAL

1.1 A suspeita clínica de câncer de pâncreas por sintomas ou evidência de dilatação do ducto pancreático ou das vias biliares
em exames de imagem deve desencadear investigação diagnóstica dirigida, incluindo:
Anamnese dirigida com histórico familiar e avaliação de fatores de risco
Exame físico completo
Exames laboratoriais incluindo perfil hepático, CEA e CA19-9
TC /RNM de abdome com contraste protocolo pâncreas

1.2 Em paciente com lesão sólida pancreática em TC/RNM protocolo pâncreas, a avaliação adicional após passo 1.1 seguirá
conforme algoritmo 1.
Caso massa ou nódulo tenha sido identificada em imagem não contrastada ou sem qualidade adequada,
considerar repetir imagem de alta qualidade, em especial se doença localizada.

* Nos pacientes que se apresentam com doença ressecável e que não serão submetidos a tratamento neoadjuvante, pode-se
proceder diretamente à cirurgia, sem confirmação patológica pré-operatória. Naqueles que são candidatos à intervenção
cirúrgica após tratamento neoadjuvante, deve-se dar preferência ao diagnóstico histológico com biópsia realizada por US
endoscópica devido a menor risco de contaminação peritoneal por células cancerosas em relação à biópsia percutânea.

2. SEQUENCIAMENTO GERMINATIVO

2.1 Sequenciamento germinativo deve ser oferecido a todo paciente com diagnóstico de adenocarcinoma pancreático,
independentemente do estadiamento ou do histórico familiar . Recomendamos o sequenciamento por NGS de painéis
mutagênicos com pesquisa de variante de ponto e número de cópias para avaliação de síndromes de predisposição
hereditária ao câncer. Aconselhamento genético pré e pós teste deve ser oferecido a todos pacientes.
3. ESTADIAMENTO

O estadiamento do câncer de pâncreas deve incluir:

TC ou RNM de abdome total com contraste
TC de tórax sem contraste
Considerar PET-CT
O estadiamento do câncer de pâncreas exócrino é estabelecido pela AJCC 8a edição, e pode ser encontrado no apêndice A.

4. DOENÇA LOCALIZADA

Decisões sobre o manejo e ressecabilidade devem ser avaliadas mediante discussão multidisciplinar após imagem adequada.

4.1 Doença Ressecável

* Consideramos pacientes de alto risco os que preenchem seguintes critérios: CA 19-9 elevado, presença de linfonodos peripancreáticos
suspeitos, perda ponderal excessiva, suspeita de doença metastática.

4.2 Doença borderline ressecável

A definição doença borderline de acordo com a NCCN inclui: 1) contato entre tumor primário e veia mesentérica superior ou
veia porta ≥ 180 graus; 2) oclusão de curto segmento da veia mesentérica superior ou veia porta com segmento normal da
veia acima e abaixo da obstrução, passível de ressecção e reconstrução venosa; 3) contato pequeno entre tumor e artéria
hepática com segmento normal da artéria acima e abaixo da área de contato, passível de reconstrução arterial; 4) contato
entre tumor e artéria mesentérica superior ou tronco celíaco < 180 graus; 5) contato entre tumor e veia cava inferior.
4.2 Doença borderline ressecável (continuação)

5. DOENÇA LOCALMENTE AVANÇADA

Doença localmente avançada é definida de acordo com a NCCN pela ausência de metástases à distância e presença de
tumor irressecável, caracterizado por: 1) contato com artéria mesentérica superior ou tronco celíaco > 180o; 2) contato
com a aorta; 3) oclusão venosa não passível de reconstrução.

(Eletroporação irreversível pode ser indicada em casos selecionados.)

6. DOENÇA METASTÁTICA

A escolha da terapia sistêmica para pacientes com doença metastática deve levar em conta a idade, performance status,
comorbidades, sintomas associados ao tumor, carga tumoral, e aspectos logísticos entre outros. As opções estão listadas
abaixo no algoritmo 5.

7. ACOMPANHAMENTO APÓS TRATAMENTO CURATIVO

Anos 1-2 Anamnese, exame físico, CA 19-9, e CT tórax, abdome e pelve a cada 3-6 meses

Anos 3-5 Anamnese, exame físico, CA 19-9, e CT tórax, abdome e pelve a cada 6-12 meses

Após ano 5 Individualizar acompanhamento

II- GLOSSÁRIO
TC: Tomografia computadorizada NGS: Sequenciamento de Nova Geração
RNM: Ressonânica nuclear magnética PET-CT:Tomografia por emissão de pósitrons
US: ultrassonografia PHC: Predisposição hereditária ao câncer

III- HISTÓRICO DE REVISÃO

Versão 3: Inclusão da eletroporação, Apêndice D

Código Elaborador: Revisor: Aprovador: Data de Data de

Documento: Pedro Uson Juliana Giancarlo Elaboração: Aprovação:
CPTW226.3 Patrícia Taranto Todaro Colombo 10/08/2021 10/08/2021
Letícia Taniwaki
Data da revisão:
13/12/2023
Apêndice A
Estadiamento pela AJCC 8th edition

1. Estadiamento do tumor primário

TX: tumor primário não avaliável; T0: sem evidência de lesão primária;
Tis: carcinoma in situ, inclusive PanIn III (pancreatic intraepithelial neoplasia), neoplasia mucinosa papilar intraductal
com displasia de alto grau, neoplasia tubulopapilar intraductal com displasia de alto grau e neoplasia mucinosa
cística com displasia de alto grau;
T1: tumor limitado ao pâncreas e ≤ 2 cm, subdividido em T1a: tumor ≤ 0,5 cm; T1b: tumor > 0,5 e < 1 cm e T1c:
tumor > 1 e ≤ 2 cm;
T2: > 2 e ≤ 4 cm;
T3: tumor > 4 cm;
T4: tumor invade o tronco do plexo celíaco, artéria mesentérica superior e/ou artéria hepática comum,
independentemente do tamanho.

2. Estadiamento linfonodal

NX: linfonodos regionais não avaliáveis;

N0: sem metástases em linfonodos regionais;
N1: metástases em 1-3 linfonodo(s) regional(is);
N2: metástases em ≥ 4 linfonodos regionais.

3. Estadiamento da doença metastática

MX: metástase à distância não avaliável;

M0: sem metástase à distância;
M1: com metástase à distância.

4. Agrupamento por estádios, simplificado

0: TisN0M0;
IA: T1N0M0;
IB: T2N0M0;
IIA: T3N0M0;
IIB: T1-3N1M0;
III: T1-T3N2M0 ou T4qqNM0;
IV: qqTqqNM1.

Apêndice B

Terapias sistêmicas
Terapia baseada em gemcitabina
Gemcitabina
● Gemcitabina 600-750 mg/m2 IV no D 1, 8, 15 (infusão em Gemcitabina com nab-paclitaxel (Abraxane)
fixed dose rate de 10 mg/m2/minuto preferencial) 1)
● Com ou sem erlotinib 100 mg VO 1x/dia ● Nab-paclitaxel 100-125 mg/m2 IV no D1, 8, 15
● Repetir a cada 28 dias ● Gemcitabina 600-750 mg/m2 IV no D 1, 8, 15 (infusão em
fixed dose rate de mg/m2/minuto preferencial)
● Repetir a cada 28 dias
Gemcitabina e capecitabina Adjuvante - ESPAC 4
● Gemcitabina 1,000 mg/m2 IV em 30 minutos no D1, 8, and 15 2)
(infusão em fixed dose rate de 10 mg/m2/minuto preferencial) ● Nab-paclitaxel 125-175 mg/m2 IV Abravanel no D1
● Capecitabina 1,660 mg/m2 VO em doses divididas 2x/dia no ● Gemcitabina 600-750 mg/m2 IV no D1
D1 até D21 (infusão em fixed dose rate de mg/m2/minuto
●Repetir a cada 28 dias preferencial)
● Repetir a cada 14 dias
 Apêndice B

Terapias sistêmicas

Terapia baseada em fluorpirimidina

mFOLFOX6
● Oxaliplatina 85 mg/m2 IV em 2 horas no D1
● Leucovorin 400 mg/m2 IV em 2 horas no D1
● 5- Fluorouracil 2,400 mg/m2 IV infusão continua em 46 horas
● Repetir a cada 14 dias

XELOX ou CAPOX
● Capecitabina 1,500-1,800 mg/m2 VO em doses divididas 2x/dia no D1 até D14
● Oxaliplatina 85 mg/m2 IV em 2 horas no D1
● Repetir a cada 21 dias

mFOLFIRINOX
● Oxaliplatina 85 mg/m2 IV em 2 horas no D1
● Irinotecano 150 mg/m2 IV em 90 minutos no D1
● Leucovorin 400 mg/m2 IV em 2 horas no D1
● 5- Fluorouracil 2,400 mg/m2 IV infusão continua em 46 horas
● Repetir a cada 14 dias

5- Fluorouracil + irinotecano lipossomal

● Irinotecano lipossomal 70 mg/m2 IV em 90 minutos no D1
● Leucovorin 400 mg/m2 IV em 2 horas no D1
● 5-Fluorouracil 400 mg/m2 IV bolus no D1
● 5- Fluorouracil 2,400 mg/m2 IV infusão continua em 46 horas
● Repetir a cada 14 dias

FOLFIRI
● Irinotecano 180 mg/m2 IV em 90 minutos no D1
● Leucovorin 400 mg/m2 IV em 2 horas no D1
● 5-Fluorouracil 400 mg/m2 IV bolus no D1
● 5- Fluorouracil 2,400 mg/m2 IV infusão continua em 46 horas
● Repetir a cada 14 dias

Apêndice C

Avaliação de Risco Hereditário

Cerca de 15-20% dos casos de adenocarcinoma de pâncreas não selecionados para idade ou história familiar podem estar
associados a síndromes de predisposição hereditária ao câncer (PHC), ainda que em parte considerável dos casos de
agrupamentos familiares, alterações germinativas não sejam identificadas. Apresentam aumento de risco bastante variável
de câncer de pâncreas e podem estar associados a outros tipos de tumores (mama, ovário, melanoma, próstata, colorretal
etc), além de outras condições como pancreatite e polipose do trato gastrointestinal. Pelo potencial impacto no tratamento,
nas medidas de prevenção e vigilância de tumores, além do impacto no manejo da família, protocolos internacionais
recomendam que todo paciente com câncer de pâncreas exócrino passe por aconselhamento genético e pesquisa molecular
de síndrome de PHC.
 Apêndice C (Continuação)

Critérios para avaliação de PHC

• Familiar de primeiro, segundo ou terceiro grau com variantes patogênicas ou provavelmente patogênicas em genes de
predisposição hereditária ao câncer;
• Histórico pessoal de câncer de pâncreas exócrino em qualquer idade e qualquer estádio;
• Histórico familiar 1º grau de câncer de pâncreas exócrino e impossibilidade de pesquisa molecular neste familiar;
• Pacientes com mutações somáticas no tumor que possam ter implicações clínicas se identificadas na linhagem
germinativa.

Aconselhamento Genético Pré-Teste

Idealmente, o paciente deve ser encaminhado para a avaliação no Ambulatório de Oncogenética.

NOTA IMPORTANTE: Caso o médico titular opte por realizar a avaliação de risco hereditário de câncer, deve estar seguro de
conseguir realizar o aconselhamento genético pré-teste, escolher o teste adequadamente e realizar o aconselhamento pós-
teste com interpretação do resultado dentro do contexto da história pessoal e familiar de câncer, discussão dos riscos e
manejo do paciente, investigação complementar se necessário e testagem em cascata de familiares.

Testagem Molecular

• Solicitar o painel que contempla todas as hipóteses diagnósticas de predisposição hereditária ao câncer na família, com
especial cuidado àquelas cujos genes contém pseudogenes, inversões e variantes na região promotora.
• Solicitar painel que realize pesquisa de variantes de ponto e de número de cópias, com cobertura de 100%, com leitura
por base ≥30x, com classificação de variantes baseada nos critérios do American College of Medical Genetics and
Genomics and Association of Molecular Pathology.

Caso a testagem seja conduzida por profissionais sem experiência em oncogenética e/ou sem aconselhamento pré-teste,
encaminhar para o Ambulatório de Oncogenética se:
• Variantes patogênicas ou provavelmente patogênicas detectadas;
• Resultados negativos com diagnóstico ou hipótese clínica forte de doença hereditária;
• Variantes de significado incerto que traz dúvida para o titular se deve ser utilizada para manejo;
• Variantes de interpretações discrepantes;
• Resultados de testes diretos ao consumidor;
• Suspeita de mosaicismo.

Apêndice D

Considerar eletroporação (após discussão multidisciplinar) em:

• Câncer de pâncreas irressecável ou borderline como estratégia de neoadjuvância, aumentar as chances de ressecabilidade ou
aumentar as chances de margens livres
• Câncer de pâncreas com recidiva locorregional
• Câncer de pâncreas avançado como estratégia adicional de controle locorregional
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