EDROS CORRETORA DE SEGUROS LTDA

( ) IPE
AGENCIADOR:
( ) ESTADO
( ) OUTRO: _________
NOME COMPLETO: MATRICULA:

CPF: RG: DATA EXP.:

ORGÃO EXP.: DATA NASC.: IDADE:

ESTADO CIVIL: SEXO: NATURALIDADE: TELEFONE:

( ) M ( )F
ENDEREÇO:
R/AV.:
BAIRRO: CIDADE: UF: CEP:

PROFISSÃO.:

REFERENCIA PESSOAL: FONE:

REFERENCIA PESSOAL: FONE:

DADOS PARA PAGAMENTO

BANCO: AGÊNCIA: CONTA:

CHAVE PIX:

TOTAL DO AF: VALOR DESCONTO:

NÚMERO DE PARCELAS: SEGURO:

BENEFICIÁRIOS
NOME PARENTESCO DATA NASC.

USO INTERNO
TRANSMISSÃO MBM TAXA %A.M. TICKET PRINCIPAL DATA PAGAMENTO

DATA ASSINATURA DO CONTRATO: ______/______/________

ASSINATURA DO ASSOCIADO: X____________________________________________

ASSINATURA DO AGENCIADOR: ____________________________________________

 AUTORIZACAO

Eu,

autorizo, que os empréstimos que possuo junto ao MBM, e que estao

sendo descontados no meu contracheque do matricula
no codigo da
passarao a ser descontados a
partir do més no cfidigo (...........) da

Declaro também, estar ciente dos valores a serem descontados.

X________________________________________________

Porto Alegre, de de 20
 SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO DE PLANO (S)
DADOS DO SEGURADO/PARTICIPANTE
Nome Completo: CPF

Data de Nascimento: Sexo: Estado Civil:

( )F( )M
RG: Órgão Expedidor: Dt. de Expedição:

Endereço Residencial: Bairro:

CEP: Cidade: UF

Telefone: Celular: Ocupação Principal:

Pessoa Politicamente Exposta? ( )Sim ( )Não Renda Mensal Auferida:

E-mail:

Matrícula MBM: Planos: Propostas nº:

DADOS PARA ATENDIMENTO

Motivo do Cancelamento:

DECLARAÇÃO

Declaro, outrossim, que tenho conhecimento que o presente cancelamento implicará na

perda dos benefícios, bem como nas contribuições e/ou Prêmios feitas para o(s) plano(s)
por mim contratados, na forma do Estatuto Social e Legislação pertinente.

X
Local e Data Assinatura do Segurado/Participante
 AUTORIZAÇÃO PARA DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO
E/OU DÉBITO EM CONTA - EMPRÉSTIMO/PECÚLIO CONVÊNIO
.............................................. MBM PREVIDÊNCIA E SEGUROS
ESTADO

Nome : ................................................................................

CIC/CPF : ................................................................................

Telefone : ................................................................................

Mat. do tesouro : ................................................................................

Nº de Parcelas : ................................................................................

Início do desconto : ................................................................................

Código Secretaria : ................................................................................

Associação :................................................................................

Valor Financiado : R$ ..........................................................................

Valor da Parcela : R$ ..........................................................................

Valor do Pecúlio : R$ ..........................................................................

Valor Convênio : R$ ..........................................................................

Valor Total da Parcela : R$ ..........................................................................

Banco : ................................................................................

Agência : ................................................................................

Conta Corrente : ................................................................................

Código Agenciador : ................................................................................

Declaro que utilizei, nesta data, o convênio pelo (a)..................................................................................

(..................................................................................................................................................................),
com o MBM PREVIDÊNCIA E SEGUROS, conforme descrição acima. Desde já autorizo o desconto
em folha de pagamento no código......................... ou débito em minha conta corrente, a critério da
associação, dos valores correspondentes e nos meses indicados. Bem como juros de mora por
eventuais atrasos por problemas de implantação ou atraso nos repasses de verbas pelo Tesouro do
Estado do Rio Grande do Sul.

Declaro que estou ciente do valor de desconto em meu contracheque ou conta corrente e que
recebi, nesta data, cópia do presente contrato.

Porto Alegre, de de 20 .

X_______________________________________________
Assinatura do Associado
 AUTORIZAÇÃO PARA DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO
E/OU DÉBITO EM CONTA - EMPRÉSTIMO/PECÚLIO CONVÊNIO
................................... IPE PENSIONISTA MBM PREVIDÊNCIA E
SEGUROS

Nome : ................................................................................

CIC/CPF : ................................................................................

Telefone : ................................................................................

Mat. do tesouro : ................................................................................

Nº de Parcelas : ................................................................................

Início do desconto : ................................................................................

Código Secretaria : ................................................................................

Associação :................................................................................

Valor Financiado : R$ ..........................................................................

Valor da Parcela : R$ ..........................................................................

Valor do Pecúlio : R$ ..........................................................................

Valor Convênio : R$ ..........................................................................

Valor Total da Parcela : R$ ..........................................................................

Banco : ................................................................................

Agência : ................................................................................

Conta Corrente : ................................................................................

Código Agenciador : ................................................................................

Declaro que utilizei, nesta data, o convênio pelo (a)..................................................................................

(..................................................................................................................................................................),
com o MBM PREVIDÊNCIA E SEGUROS, conforme descrição acima. Desde já autorizo o desconto
em folha de pagamento no código......................... ou débito em minha conta corrente, a critério da
associação, dos valores correspondentes e nos meses indicados. Bem como juros de mora por
eventuais atrasos por problemas de implantação ou atraso nos repasses de verbas pelo Tesouro do
Estado do Rio Grande do Sul.

Declaro que estou ciente do valor de desconto em meu contracheque ou conta corrente e que
recebi, nesta data, cópia do presente contrato.

Porto Alegre, de de 20 .

X_______________________________________________
Assinatura do Associado
 FESSERGS
Federação Sindical dos Servidores Públicos no Estado do Rio Grande do Sul

* PRODUTO COMPLEMENTAR. NÃO COMPULSÓRIO *

AUTORIZAÇÃO
“AUTORIZO MINHA INCLUSÃO NO QUADRO DE FILIADOS DA FESSERGS, bem como
AUTORIZO o desconto em folha de pagamento junto à Assembléia Legislativa e ou Tesouro do Estado e
ou IPERGS ou débito em minha conta corrente, em cumprimento ao estabelecido no artigo 2º, inc. V, letra
‘a’, do Decreto Estadual nº 43.337, de 10/09/2004. DECLARO, AINDA, que o comprometimento por mim
autorizado não excede o percentual de minha remuneração estabelecido por lei”.

X
Local Data Assinatura do Servidor

ATENÇÃO: SOMENTE ASSINAR APÓS CONFERIDOS TODOS OS DADOS

 DADOS DO SERVIDOR

MATRÍCULA: NOME:

DATA DE NASCIMENTO: DOC IDENTIDADE: CPF:

ENDEREÇO RESIDENCIAL:

BAIRRO: CIDADE:

TELEFONE: CELULAR: CEP: UF:

TELEFONE PARA RECADO:

DADOS FINANCEIROS

DESCRIÇÃO DO DESCONTO VALOR Nº PRESTAÇÕES OBSERVAÇÕES

COTA CAPITAL: 20,00

AUXÍLIO FINANCEIRO:
TAXA ADMINISTRATIVA: 4,00

SEGURO
ASSISTÊNCIA JURÍDICA 22,00

ASSISTÊNCIA FUNERAL 4,37

ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA 10,00

DEPENDENTE ODONTOLÓGICO
CONVÊNIO SAÚDE 51,20

*PRODUTO COMPLEMENTAR, NÃO COMPULSÓRIO

AUTORIZAÇÃO
AUTORIZO MINHA INCLUSÃO NO QUADRO DE ASSOCIADOS À COOPSERGS, bem como AUTORIZO o
desconto em folha de pagamento junto a Assembléia Legislativa e ou Tesouro do Estado e ou IPERGS e ou débito
em minha conta corrente dos valores acima em favor da COOPSERGS. “DECLARO AINDA, que o
comprometimento por mim autorizado, não excede o percentual de minha remuneração estabelecida por lei”,
conforme decreto 43.337 de 10/09/2004.

Local Data Assinatura do Servidor

ATENÇÃO: SOMENTE ASSINAR APÓS CONFERIDOS TODOS OS DADOS.
 AUTORIZAÇÃO PARA DESCONTOS
SECRETARIA DA FAZENDA EM FOLHA DE PAGAMENTO
(Anexo II do Decreto)
DEPARTAMENTO DA DESPESA PÚBLICA ESTADUAL
DIVISÃO DO PAGAMENTO DE PESSOAL
AUTORIZAÇÃO Nº / / (COD/ ANO)
COMPETÊNCIA:
DADOS DO SERVIDOR Confirmar/Atualizar dados do BDP
MATRÍCULA: NOME: PCF FIXO

PCV CLT
DATA DE NASCIM DOC IDENTIDADE CPF PIS/PASEP

ENDEREÇO RESIDENCIAL: COMPLEMENTO: E-MAIL:

TELEFONE MUNICÍPIO CEP

SECRETARIA DE ORIGEM / ÓRGÃO LOCAL DE TRABALHO:

MUNICÍPIO DE LOTAÇÃO: TELEFONE / RAMAL: DADOS ALTERADOS?

DADOS DA ENTIDADE CONSIGNATÁRIA Confirmar dados registrados

CÓDIGO NOME / RAZÃO SOCIAL DA ENTIDADE: CNPJ:

ENDEREÇO: E-MAIL TELEFONE:

MUNICÍPIO CEP RESPONSÁVEL DADOS ALTERADOS?

DADOS DAS CONSIGNAÇÕES (Preencher alterações)

1 - MENSALIDADE / CONTRIBUIÇAO
INICIO/VIGÊNCIA % S/VENCIMENTOS SUBCODIGO VALOR MENSAL

2 AUXILIO FINANCEIRO / MORADIA

NÚMERO CONTRATO: NOME INSTITUIÇÃO FINANCEIRA NUMERO BANCO/AGÊNCIA SUBCODIGO

VALOR EMPRESTADO: VALOR DA PARCELA MENSAL: QUANT. PARCELAS: TAXA DE JUROS

MÊS INÍCIO DESCONTOS: MÊS TÉRM.DESCONTOS: OBSERVAÇÕES:

3 SEGUROS / PECÚLIOS
NOME DA SEGURADORA: ENTIDADE ESTIPULANTE: NÚMERO/DENOM DA APÓLICE: SUBCÓDIGO

TIPO DE SEGURO: INÍCIO / VIGÊNCIA VALOR MENSAL:

4 CONVÊNIOS / COMPRAS / ASSISTÊNCIA MÉDICA

NOME DA ENTIDADE CONVENIADA: NÚMERO / DADOS DO CONVÊNIO: SUBCODIGO

TIPO DE CONVÊNIO: DATA DA COMPRA Nº PARCELAS TÉRMINO / DATA VALOR:

NOTA FISCAL (anexar 2ª via ao formul) DATA DA COMPRA Nº PARCELAS TÉRMINO / DATA VALOR:

Pelo presente instrumento autorizo a implantação em folha de pagamento dos valores constantes deste
formulário, ciente de que a soma dos descontos autorizados não deverá ultrapassar o limite definido neste Decreto.

X
Local Data ASSINATURA DO SERVIDOR
Declaro que os dados constantes neste formulário são de pleno conhecimento e concordância do servidor,
responsabilizando-me pela guarda deste documento na condição de fiel depositário nos termos da Lei.

Assinatura da entidade

AVERBAÇÃO DO SISTEMA: DATA/HORA:

 X

Porto Alegre
 AUTORIZAÇÃO PARA DESCONTO DE PLANOS
E ASSISTÊNCIA FINANCEIRA

Autorizo a MBM Previdência ( ) e/ou MBM Seguradora ( ), a debitar do valor

concedido a título de Assistência Financeira (contrato nº. ____________), a importância
correspondente ao saldo devedor de que trata as proposta(s) / contrato(s), sob as
seguintes denominações:

1. ________________/______________________________nº(s). _______________
R$ _____________. (_____________________________________________________
______________________________________________________________________).

2. ________________/_______________________________nº(s). _______________
R$ _____________. (_____________________________________________________
______________________________________________________________________).

3. ________________/_______________________________nº(s). _______________
R$ _____________. (_____________________________________________________
______________________________________________________________________).

4. ________________/_______________________________nº(s). _______________
R$ _____________. (_____________________________________________________
______________________________________________________________________).

Sendo assim, declaro que estou ciente e que concordo que pagarei para quitação do(s)
empréstimo(s) e/ou plano (s) o valor de: R$ ___________. (______________________
______________________________________________________________________).

E que receberei o valor líquido de: R$ _____________. (___________________

_______________________________________________________________________)
, valor este que corresponde à quantia contratada com subtração da quantia que quitou
os contrato(s) / proposta(s) acima relacionado(s).

Dados para efetuação da TED ou Depósito para quitação dos empréstimo(s) e/ou
plano(s) no valor de R$ ______________, conforme acima relacionados em favor da
MBM Previdência.
Banco: 041 Agência: 0100-81 C/Corrente: 06.029.592.0-7 CNPJ: 92.892.256/0001-79.

Assinatura do Mutuário: X
_________________________________________
Nome:
CPF:

Porto Alegre, _____de _______________de _______.

 Complemento E-mail

Bairro

1
Fevereiro/

Porto Alegre

EDROS Corretora de Seguros LTDA 1937

x
Porto Alegre
 Porto Alegre
X

Iara Maria Oliveira das Chagas Rafael Chagas Abella

498.533.090-68 010.732.690-60

Autorizo expressamente a receber informações sobre as oportunidades de planos de seguros, previdência, assistência financeira e demais assistências do
Grupo MBM. ( ) Estou de acordo ( ) Recuso

1
aneiro
aneiro 1
CLÁUSULA NONA: Qualquer quantia devida à
MBM, que venha a ser paga fora do prazo de
vencimento convencionado, será atualizada pela
variação positiva do IGPM-FGV ,ou, na falta deste,
por outro índice permitido em lei, acrescida de
juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês,
mais multa de 2% (dois por cento) sobre o total
corrigido e honorários advocatícios em 10%. A
dívida será sempre calculada da data de
vencimento da obrigação até a data do efetivo
pagamento, proporcionalmente aos dias
transcorridos.

1
aneiro
 NÃO

Porto Alegre X

EDROS Corretora de Seguros LTDA

Porto Alegre

1937
Porto Alegre X
 X

Porto Alegre
 AUTORIZAÇÃO PARA DESCONTO DE PLANOS
E ASSISTÊNCIA FINANCEIRA

Autorizo a MBM Previdência ( ) e/ou MBM Seguradora ( ), a debitar do valor

concedido a título de Assistência Financeira (contrato nº. ____________), a importância
correspondente ao saldo devedor de que trata as proposta(s) / contrato(s), sob as
seguintes denominações:

1. ________________/______________________________nº(s). _______________
R$ _____________. (_____________________________________________________
______________________________________________________________________).

2. ________________/_______________________________nº(s). _______________
R$ _____________. (_____________________________________________________
______________________________________________________________________).

3. ________________/_______________________________nº(s). _______________
R$ _____________. (_____________________________________________________
______________________________________________________________________).

4. ________________/_______________________________nº(s). _______________
R$ _____________. (_____________________________________________________
______________________________________________________________________).

Sendo assim, declaro que estou ciente e que concordo que pagarei para quitação do(s)
empréstimo(s) e/ou plano (s) o valor de: R$ ___________. (______________________
______________________________________________________________________).

E que receberei o valor líquido de: R$ _____________. (___________________

_______________________________________________________________________)
, valor este que corresponde à quantia contratada com subtração da quantia que quitou
os contrato(s) / proposta(s) acima relacionado(s).

Dados para efetuação da TED ou Depósito para quitação dos empréstimo(s) e/ou
plano(s) no valor de R$ ______________, conforme acima relacionados em favor da
MBM Previdência.
Banco: 041 Agência: 0100-81 C/Corrente: 06.029.592.0-7 CNPJ: 92.892.256/0001-79.

Assinatura do Mutuário: X
_________________________________________
Nome:
CPF:

Porto Alegre, _____de _______________de _______.

 Complemento E-mail

Bairro

1
Fevereiro/

Porto Alegre

EDROS Corretora de Seguros LTDA 1937

x
Porto Alegre
 Porto Alegre
X

Iara Maria Oliveira das Chagas Rafael Chagas Abella

498.533.090-68 010.732.690-60

Autorizo expressamente a receber informações sobre as oportunidades de planos de seguros, previdência, assistência financeira e demais assistências do
Grupo MBM. ( ) Estou de acordo ( ) Recuso

1
aneiro
aneiro 1
CLÁUSULA NONA: Qualquer quantia devida à
MBM, que venha a ser paga fora do prazo de
vencimento convencionado, será atualizada pela
variação positiva do IGPM-FGV ,ou, na falta deste,
por outro índice permitido em lei, acrescida de
juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês,
mais multa de 2% (dois por cento) sobre o total
corrigido e honorários advocatícios em 10%. A
dívida será sempre calculada da data de
vencimento da obrigação até a data do efetivo
pagamento, proporcionalmente aos dias
transcorridos.

1
aneiro
 NÃO

Porto Alegre X

EDROS Corretora de Seguros LTDA

Porto Alegre

1937
Porto Alegre X