VIA: CONTRATANTE

BRADESCO

PROPOSTA DE ADESÃO AO CONTRATO DE

PLANO ODONTOLÓGICO - PESSOA FÍSICA - BRADESCO DENTAL
Av. Marcos Penteado de Ulhôa Rodrigues, 939 - Torre II
14º Andar - Edifício Jatobá, Tamboré - Barueri / SP Para informações, ligue: 0800 600 2894 (SAC) Número da Proposta: BDA00004604211-2
Caixa Postal 065181-8 CEP 06460-040 ou acesse: bradescodental.com.br

1. DADOS DO TITULAR DA CONTA (pagante)

Nome CPF Data de Nascimento
MARIA ALVES DA SILVA 267.992.188-77 15/07/1952

2. FORMAS DE PAGAMENTO
1ª parcela em boleto e demais 1ª parcela em boleto e demais
X em débito automático Cartão de crédito
em cartão de crédito

2.1 DÉBITO AUTOMATICO

Nome* CPF* Data de Nascimento*
MARIA ALVES DA SILVA 267.992.188-77 15/07/1952

Banco (Nº | Nome)* Agência (Cód/Díg)* Conta-Corrente*

237 Bradesco 293 3 526-6
LEGENDA DE BANCO (Nº. NOME): 033 – Santander 237 – Bradesco 341 – Itaú
Autorizo o banco a debitar na conta especificada acima os valores referentes as parcelas mensais creditando à Operadora.
2.2 CARTÃO DE CRÉDITO
Nome(Conforme cartão de crédito)* Número do Cartão* Validade do Cartão*

Autorizo o banco a debitar no cartão especificado acima os valores referentes as parcelas mensais creditando à Operadora.

3. RELAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS
1. Nome Completo do Titular CPF GP EC Data de Nasc. Sexo
MARIA ALVES DA SILVA 267.992.188-77 15/07/1952
1 F
Nome Completo da Mãe CNS GPP DNV
IZABEL MARQUES DA SILVA
E-mail Celular Telefone
MARIA@GMAIL.COM (11) 988105457
End. Residencial (preencher se for diferente do contratante) Nº Complemento
R SAMPAIO CORREA 530

Bairro Município UF CEP

JARDIM PEREIRA LEITE SAO PAULO SP 02710080

2 . Nome Completo do Dependente CPF GP EC Data de Nasc. Sexo

MANOEL ALVES DA SILVA 372.490.408-80 02/07/1987
2 1 M
Nome Completo da Mãe CNS DNV
MARIA ALVES DA SILVA
LEGENDA DE GRAU DE PARENTESCO (GP) LEGENDA DE ESTADO CIVIL (EC) LEGENDA DE SEXO
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE(CNS) NÚMERO DECLARAÇÃO NASCIDO VIVO (DNV)
(3) filha (5) cônjuge (4) filho (18) próprio (6) solteiro (1) casado (7) viúvo (5) separado (3) divorciado F - Feminino M - Masculino

4. DADOS DO CONTRATANTE RESPONSÁVEL LEGAL PELO TITULAR MENOR

Nome CPF

Email Telefone Data de Nascimento

End. Residencial Nº Complemento

Bairro Município UF CEP

5. DADOS DO PLANO DE BENEFÍCIOS

IDENTIFICAÇÃO VALOR VALOR PERÍODOS DE CARÊNCIA (CONTADOS DO
VALOR TOTAL
DO PLANO TITULAR DEPENDENTE INÍCIO DE VIGÊNCIA) U.O de reembolso

BRADESCO DENTAL INDIVIDUAL IDEAL IV DOC - IFLE 24 (vinte e quatro) horas para urgência e emergência, 90
R$ 54,99 R$ 54,99
(noventa) dias para prótese e documentação ortodôntica, 30
registrado na ANS sob o n° 475.197/15-3
(Mensal) (Mensal) (trinta) dias para demais procedimentos cobertos, U.O de
reembolso = R$ 0,50 (cinquenta centavos).

24 (vinte e quatro) horas para urgência e emergência, 0 (zero)

BRADESCO DENTAL INDIVIDUAL IDEAL IV DOC - IFLE
R$ 549,90 R$ 549,90 dias para prótese e documentação ortodôntica, 0 (zero) dias
OdontoPrev - CRO/SP nº 2728| RT:J.M. Benozatti - CRO/SP nº 19009

R$ 1.099,80 para demais procedimentos cobertos, U.O de reembolso = R$

registrado na ANS sob o n° 475.197/15-3
(Anual) (Anual) 0,50 (cinquenta centavos).

INÍCIO DE VIGÊNCIA ÍNDICE DE REAJUSTE DO VALOR DA MENSALIDADE PERCENTUAL DE DESCONTO PARA O PLANO ANUAL
Data de assinatura da Proposta de Adesão IGPM / FGV 16,67% em relação ao valor de 12 meses

6. CORRETOR
Código da Agência Produtora Posto de Atendimento Matricula do assistente de Produção Sucursal Emissora
293 959 959
CPD e Nome do Angariador CPD e Nome do Corretor
489412 ECD CONS ADM E COR SEGS LTDA 489412 ECD CONS ADM E COR SEGS LTDA
CPD e Nome do Corretor Master Matricula do Gerente de Produto BVP
410678 LIFE GUEDES COR DE SEG VIDA LTDA 49753
Data de Emissão de Proposta Data de Validade de Proposta *Preenchimento obrigatório
29/07/2024 28/10/2024
ANS - nº 301949

, de de 20 .

MARIA ALVES DA SILVA

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PLANO ODONTOLÓGICO - PESSOA FÍSICA - BRADESCO DENTAL
Número da Proposta: BDA00004604211-2

MARIA ALVES DA SILVA

Nome e Assinatura do Pagante Nome e Assinatura do Contratante \ Beneficiário Titular

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BRADESCO

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PLANO ODONTOLÓGICO - PESSOA FÍSICA - BRADESCO DENTAL
Número da Proposta: BDA00004604211-2

Declaro ter tido ciência prévia de todos os termos do Contrato do Plano Odontológico BRADESCO DENTAL INDIVIDUAL
IDEAL IV DOC, produto da ODONTOPREV S.A. (OPERADORA), detentora dos direitos de utilização da marca BRADESCO
DENTAL, registrado na ANS sob n.º 475.197/15-3, que estabelece em linguagem clara e simples todos os direitos e
obrigações contratuais, as formas e condições de utilização do Plano, os limites de cobertura, os procedimentos para obtenção
de autorizações prévias, e as informações sobre os recursos disponibilizados pela OPERADORA para verificação dos
dentistas integrantes da Rede Credenciada. Declaro, ainda: a) ter conhecimento do Manual de Orientação para Contratação
do Plano; b) ter conhecimento do Guia de Leitura Contratual; c) serem verdadeiros e corretos todos os dados por mim
inseridos na presente Proposta de Adesão e as demais informações prestadas à OPERADORA para os fins da execução do
presente Contrato; c1) serem verdadeiros e corretos todos os dados por mim informados na presente Proposta de Adesão e
demais informações prestadas, e que, em caso de descumprimento do presente item, o(s) beneficiário(s) perderá(ão)
quaisquer direitos relativos aos planos odontológicos previstos neste instrumento, assim como à devolução de qualquer
quantia paga, sem prejuízo das consequências e responsabilidades legais, nos termos do Item 16.3., letra "a" do Contrato de
Plano Odontológico;d) ser o devedor das parcelas e das demais obrigações decorrentes do Plano de Benefícios que agora
subscrevo, conforme meio de pagamento indicado no item "FORMAS DE PAGAMENTO" desta Proposta; e) ter ciência que em
caso de não pagamento das devidas parcelas no meio de pagamento escolhido na adesão, a cobrança do Plano Odontológico
será efetuada via boleto bancário; f) reconhecer que a eventual redução e/ou isenção dos prazos de carência não alteram as
demais condições e coberturas do Contrato; g) ter ciência de que o prazo de vigência deste Contrato é de 12 (doze) meses,
com início a partir do aceite da Proposta de Adesão e de que contarei com períodos de carência (contados da data de início de
vigência) de 24 (vinte e quatro) horas para urgência e emergência, 180 (cento e oitenta) dias para os procedimentos prótese e
90 (noventa) dias para demais procedimentos cobertos; g.1) caso a opção seja pelo pagamento do Plano de Benefícios de
forma anual, ter ciência que contarei com períodos de carência (contados da data de início de vigência) de 24 (vinte e quatro)
horas para urgência e emergência, 90 (noventa) dias para procedimentos de prótese e 60 (sessenta) dias para demais
procedimentos cobertos; h) ter ciência de que no ato do aceite da Proposta de Adesão, deverei pagar a mensalidade ou
anuidade calculada de acordo com o número de Beneficiários inscritos. As parcelas mensais ou anuais subseqüentes a
primeira terão como data de vencimento o mesmo dia da data de aceite da Proposta de Adesão; i) ter conhecimento de que
para os fins do presente Plano são considerados Dependentes: cônjuge ou filhos(as), enteados(as), curatelados(as) e/ou
tutelados(as), dependentes economicamente do Contratante, conforme legislação do IR, e que sejam solteiros, com até 21
(vinte e um) anos, ou com até 24 (vinte e quatro) anos, se estiverem freqüentando curso superior e, ainda, os filhos
comprovadamente inválidos, de qualquer idade; j) ter conhecimento da opção de atendimento na Livre Escolha de Dentistas,
podendo realizar tratamentos cobertos pelo Plano de Benefícios com dentistas não integrantes da Rede Credenciada, obtendo
o reembolso conforme regras contratuais e de acordo com a Tabela de Procedimentos de Reembolso - T.P.RE; k) ter
conhecimento de que em caso de dúvidas sobre o Plano ou consulta à Rede Credenciada, deverei entrar em contato com a
Central de Atendimento e Relacionamento: 0800 602 3332, ou SAC - Deficiência Auditiva ou de Fala: 0800 722 2191, 24 (vinte
e quatro) horas, 7 (sete) dias por semana à disposição; l) estar ciente de que poderei consultar a Rede Credenciada também
através do site www.bradescodental.com.br; m) A relação contendo as substituições de prestadores ocorridas na rede
credenciada nos últimos 180 (cento e oitenta) dias poderá ser consultada no portal da CONTRATADA
(www.bradescodental.com.br) ou na sua Central de Atendimento. n) ser responsável perante a OPERADORA pelos atos de
todos os Beneficiários por mim inscritos na presente Proposta; o) poderá a OPERADORA, em caso de inadimplência, para a
cobrança de seus créditos, nos termos da lei, inscrever o nome do Contratante em banco de dados cadastrais de Serviços de
Proteção ao Crédito; p) ter conhecimento de que os Beneficiários Dependentes, incluídos no momento da adesão do Titular ou
em data posterior, obedecerão as mesmas regras descritas no contrato e previstas para o Beneficiário Titular do Plano
Odontológico; q) ter conhecimento de que eventuais acréscimos de cobertura decorrentes de norma da ANS, salvo disposição
expressamente impeditiva, integrarão automaticamente o Contrato; r) o responsável financeiro será responsável
exclusivamente pela autorização do débito das parcelas de acordo com a opção de pagamento escolhida; s) ter ciência de que
ao término da primeira vigência contratual, não havendo manifestação de minha parte, no prazo de 30 (trinta) dias de
antecedência, o Contrato será renovado, por prazo indeterminado, sendo vedada no ato da renovação a recontagem de
carências e a cobrança de taxa ou qualquer outro valor; t) tenho ciência que se o pagamento através do cartão de credito
informado na proposta de adesão não for aprovado pela administradora do cartão, a adesão ao plano não será efetivada; u)
ter conhecimento de que os encargos devidos em caso de atraso, falta ou pagamento parcial da fatura de cartão de crédito
utilizado como "FORMAS DE PAGAMENTO", obedecerão as regras descritos no contrato de cartão de crédito.

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PLANO ODONTOLÓGICO - PESSOA FÍSICA
Número da Proposta: BDA00004604211-2

7. FORMALIZAÇÃO

, de de 20 .

Nome e Assinatura do Pagante Nome e Assinatura do Contratante \ Beneficiário Titular

00092.37223 20000.460426 11000.816204 3 97930000109980

Pagamento exclusivo na rede de

atendimento Bradesco
DOCUMENTO DE RECEBIMENTO
Valor Documento
Beneficiário
ODONTOPREV S.A CNPJ : 58.119.199/0001-51
R$ 1.099,80
Avenida Marcos Penteado de Ulhôa Rodrigues, 939 - Torre II - 14ª andar - Edifício Jatobá, Tamboré, Barueri - SP - CEP 06460-040”
Vencimento
Pagador Nome : MARIA ALVES DA SILVA

CPFCNPJ 267.992.188-77

End. Residencial : R SAMPAIO CORREA Nª 530 30/07/2024

Desconto / Abatimento
Instruções 1. Não Separar Documento de recebimento da 1ª Via da Proposta.

2. Não receber se o campo Pagador não estiver preenchido. Multa/Juros

3. DATA DE VALIDADE: 30/07/2024 - Sr. CAIXA. Não receber esta CCB após a Data de Validade.
Salvo apenas se: Dia não Útil / Feriado Valor Cobrado

Dados do Negócio/Obrigação
Carteira Agência / Conta Nosso Número Proposta Fatura Data de emissão Espécie

22 22 / 00004604211 BDA00004604211-2
REAL
2372-8 / 008162-0

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