DOR ABDOMINAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Sandra Lucia Schuler

Gastroenterologista pediátrico
DOR ABDOMINAL

Aguda- tratamento clínico

Aguda- tratamento cirúrgico

Persistente – doença origem orgânica

Persistente – doença origem funcional
 DOR ABDOMINAL AGUDA

Chamada popularmente de “dor na barriga”

é muitas vezes um desafio para o médico

→ quantidade de diagnósticos diferenciais

DOR ABDOMINAL AGUDA

Na maioria das vezes, é um evento benigno e autolimitado

Aparece e Desaparece sem necessidade de tratamento

Todavia, quando a dor abdominal é de forte intensidade e/ou há outros

sintomas associados, como febre, vômitos ou diarreia sanguinolenta, a
avaliação de um médico se faz necessária
A frequência de intervenção cirúrgica em pacientes com dor
abdominal aguda é cerca de 1%

Quando a QP é de dor abdominal aguda, é sempre uma grande

preocupação para o médico pois pode ser uma doença orgânica
grave

Dor abdominal, febre e vômitos → afastar apendicite

(exame físico evolutivo)

Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2013 December 16(4):219-224

 DOR ABDOMINAL AGUDA

Sintomas Associados:
Febre
Náuseas
Vômitos
Anorexia
Diarréia Diagnóstico:
Parada de eliminação de História Clínica
gases Exame Físico
Icterícia Avaliação Laboratorial
Melena Exame Radiológico
Hematoquezia Endoscopia
Hematêmese Laparoscopia
Hematúria
DOR ABDOMINAL AGUDA Principais causas

CÓLICA INFANTIL
Comum até o 3ª e 4ª mes de vida
Se persistente, forte intensidade, acompanhada de estrias de sangue
Pensar em APLV
ITU, Doença de RGE

GASTROENTERITE
Febre, vômitos , dor abdominal e diarréia
(Rotavírus, vírus de Norwalk, Adenovírus)

Salmonela: doença autolimitada –dura 5-7 dias ( antibiótico: idosos, abaixo

de 1ano e imunodeprimido/imunossuprimido ou séptico),
evitar alimentos crus (animais)

Giardia: dor abdominal aguda/ persistente

Metronidazol, 5-7 dias
 Shiguella
►OMS recomenda a ciprofloxacina em qualquer faixa etária e nos
casos de multirresistência (no Brasil- off label)

►A Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutriç

ão (ESPGHAN) recomenda a azitromicina como 1ª escolha (no Bra
sil??)

►Como alternativas, as cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona), o

ácido nalidíxico e fluoroquinolonas- acima de 17 anos

►Tanto a OMS como a ESPGHAN não recomendam o emprego de

sulfametoxazol-trimetoprim

J. Pediatr. (Rio J.) vol.88 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2012

 DIARRÉIA AGUDA- TRATAMENTO
Hidratação oral

USO DE PROBIÓTICOS:
Benefícios na prevenção do C. difficile, nos pacientes em uso de
antibiótico
Redução do processo inflamatório intestinal por V. cholerae, EC
enteropatogênica e EC enterohemorrágica
Na diminuição da mortalidade e severiade das lesões nas infecções por
Shigella e Salmonella

→ Terapia ativa pode reduzir a duração e gravidade da diarréia

→ Probióticos específicos, tais como
Lactobacillus GG ou Saccharomyces boulardii,
Racecadotril

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014

DOR ABDOMINAL AGUDA Principais causas

ADENITE MESENTÉRICA
Predomínio de dor abdominal-persistente (volta ao plantão 2-3 x)
Linfonodos mesentéricos são geralmente em QID, esta condição às vezes
imita apendicite.
O US abdome faz o diagnóstico.
Etiologia :viral
Yersinia enterocolitica:causa rara de diarréia inflamatória
→ Atinge íleo terminal podendo mimetizar apendicite aguda
e associar-se com linfadenite mesentérica
DOR ABDOMINAL AGUDA / PERSISTENTE Principais causas

CONSTIPAÇÃO
impactação fecal
Dor abdominal em baixo ventre, fezes de grosso calibre, fissura anal

Desimpatação: clister com solução

glicerinada via retal
Polietilenoglicol
Lactulose
Diminuir o uso de leite e derivados
Dieta laxativa
Hábito horário
 DOR ABDOMINAL AGUDA
Causa cirúrgica
(de acordo com a idade)

Pré-escolar
e escolar
Adolescente
Lactente

Apendicite

Hérnia inguinal encarcerada Apendicite

Invaginação intestinal Patologia anexial
Volvo em má- rotação intestinal Colecistite/ colelitíase
DOR ABDOMINAL AGUDA
Causa cirúrgica

APENDICITE
É a principal causa cirúrgica de dor abdominal aguda
O diagnóstico é essencialmente clínico (suspeita)
(US pode não dar o diagnóstico)
Necessitando de uma intervenção cirúrgica exploratória
DOR ABDOMINAL AGUDA
Causa cirúrgica

OBSTRUÇÃO INTESTINAL
Dor abdominal persistente e importante, parada de eliminação de gases,
Distensão abdominal
Vômitos, estão presentes na maioria das vezes
DOR ABDOMINAL AGUDA
Causa cirúrgica
OBSTRUÇÃO INTESTINAL:

INTUSSUSCEPÇÃO: Depois da apendicite, é a 2ª causa mais comum de

emergência abdominal na criança, entre o 3º e 9º mês,
tríade clássica: dor abdominal em cólica, fezes em “geléia-de-framboesa”
ou hematoquezia, e massa abdominal palpável está presente em menos de
50%
DOR ABDOMINAL AGUDA
Causa cirúrgica

HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA

DOR ABDOMINAL AGUDA
Causa cirúrgica

TRAUMA ABDOMINAL
Pode provocar hemorragia ou laceração de órgãos sólidos, perfuração
intestinal, isquemia do órgão por lesão vascular e hematoma intramural
“Abuso infantil”
 DOR ABDOMINAL AGUDA
Causa cirúrgica

ADERÊNCIAS PÓS-OPERATÓRIAS
 DOR ABDOMINAL RECORRENTE

Não é apenas um sintoma

É uma entidade pediátrica distinta
Problema comum em escolares
Alta frequência no consultório

Corresponde à 24% das consultas pediátricas

13- 27% dos escolares têm dor abdominal ,
1 x semana
DIAGNÓSTICO:

Observar o estado geral e nível de desconforto

 DIAGNÓSTICO:

Antropometria,
Usar os gráficos/ caderneta de saúde

(velocidade de crescimento e desenvolvimento puberal)

 DIAGNÓSTICO:

Sinais indicativos de doença orgânica

Avaliação das articulações (artrite)
Avaliação de períneo (assaduras/ inflamações)
Dados a serem abordados para caracterizar a dor
Há quanto tempo tem a dor?
Como foi a primeira vez que teve a dor?
Como é a dor?
Com que frequência ocorre?
Onde é a dor? Tem alguma irradiação?
Quando ocorrem os episódios?
Onde ocorrem os episódios?
Quais os principais fatores desencadeantes?
O que faz a dor melhorar ou piorar?
O quanto a dor atrapalha a vida da criança?
Existem outros sintomas associados como febre, mal-estar e perda de
peso?
Que tratamentos costuma fazer quando tem a dor?
Para conhecer a criança/adolescente

Qual a rotina de vida?

O que a criança/adolescente faz no seu dia-a-dia?
Quais as atividades preferidas?
Como a família descreve o “temperamento” da criança/
adolescente?
Houve mudança de comportamento recente?
Como é o relacionamento com os pais e irmãos?
Como é o relacionamento com os colegas e
professores?
 Para conhecer a família

Na família, alguém tem queixa de dor ou doença crônica?

Como costuma ser a reação dos pais à dor da criança?
É comum levar a criança ao pronto-socorro por causa da
dor?
A família costuma dar medicação para a dor?
Como a família caracteriza o relacionamento pais-
criança?
Houve algum evento crítico na família recentemente?
Como a família reage aos momentos de conflito?
Sucupira CSL et al. Dores recorrentes. In: Pediatria em consultório (2010 )
História familiar de doença orgânica relevante:

(anemia falciforme, úlcera péptica, doença

inflamatória intestinal, doença celíaca)

Enxaqueca na família:
 DOR ABDOMINAL RECORRENTE:
Sinais de Alerta na História e Exame Físico

Fonte: modificado de Zuccolotto, SMC. Dor abdominal recorrente In:

Pediatria em consultório (2010)
Rev Med (São Paulo). 2010 abr.-jun.;89(2):65-9
 Dor Abdominal Recorrente: causas
2011

GASTROINTEST URINÁRIAS GINECOLÓG MISCELÂNEAS

CIC, Dça inflamatória, ITU Cisto de ovário Epilepsia
Verminose, abdominal
Intolerância alimentar,
RGE, Doença péptica, Endometriose
Dça, Infecção pelo H
pylori, Dça Celíaca, Cálculo renal Abuso físico
hepatite, Dispepsia Dça inflamatória
funcional, Síndrome do pelvica Emocional
Intestino irritável,
Enxaqueca abdom, Dor Sexual
abdom funcional
DADOS DE ANAMNESE / EXAME FÍSICO CAUSA
Dor ao amanhecer/ou acorda a criança ORIGEM PEPTICA

Saciedade precoce, eructação, náuseas ORIGEM PEPTICA

Dor em cólica, distensão abdominal, relacionada à INTOLERÂNCIA À
alimentação (leite e derivados) LACTOSE, GIARDÍASE

Erro alimentar , massa abdominal (fecalomas), CONSTIPAÇÃO

Hábitos bizarros (criança se esconde), fissura anal INTESTINAL

Dor abdominal com muco e sangue nas fezes, DOENÇA INFLAMATÓRIA

Uso de antibióticos/ antinflamatórios ESOGFAGITE/ GASTRITE

Dor com atividade física/ após exercício MUSCULAR/ PSOÍTE

Dor abdominal, distensão e perda de peso DOENÇA CELÍACA

 QSD
DIAGNÓSTICO Hepatite QSE
Colecistite Gastrite
Pancreatite Pancreatite
Localização da dor
Colangite
Epigástrio
Doença péptica
DRGE
Pancreatite

Periumbilical
Apendicite
Gastroenterite
Obstrução intestinal

QID
Apendicite QIE
Salpingite Nefrolitíase
Nefrolitíase Dça inflamatória intestinal
Adenite mesentérica Hérnia inguinal
Hérnia inguinal
 DOR ABDOMINAL RECORRENTE
ExamesBÁSICA
INVESTIGAÇÃO Auxiliares p/ Diagnóstico
INVESTIGAÇÃO SECUNDÁRIA
Hemograma RX abdomen
VHS Função hepática / sorologia hepatite A, B e C
PCR Função renal
Urina tipo I / Urocultura US abdomen / piloro
Parasitológico (3 amostras) Triagem Dça Celíaca (IgA / transglutaminase IgA)
Trânsito intestinal
Enema opaco
Endoscopia (biopsias: esôfago, antro e intestino
delgado)
Tomografia abdominal
Laparoscopia
Dor abdominal de origem funcional:
Definição:
Pelo menos 3 episódios de dor,
de intensidade suficiente para interferir nas
atividades habituais da criança,
por um período mínimo de 3meses

Etiologia:
Complexa
10% dos caso de DAR: doença orgânica
90-95% dos caso de DAR: sem doença orgânica
CLASSIFICAÇÃO:

(Roma III 2006)

Dispepsia funcional
Síndrome do intestino irritável
Dor abdominal funcional
Enxaqueca abdominal

10-15% crianças e idade escolar

Meninas são mais acometidas (1,5 : 1)
Início a partir dos 4 anos
 Dor abdominal de origem funcional
Conduta:

1. Explicar que a dor: é real, é resposta ao estresse

2. Diagnosticar como quadro funcional de forma positiva
(significando fim da investigação) e bom prognóstico
Fazer analogia com a enxaqueca
3. Manter as atividades o mais normal possível
Evitar absenteísmo escolar
4. Identificar e corrigir os pontos de estresse. Incentivar
práticas esportivas, atividades prazerosas que aumentem a
autoestima (liberam endorfina)
Se necessário solicitar ajuda de profissional da psicologia
 Dor abdominal de origem funcional:

5. Correção de erros comuns: orientar dieta saudável

Quando há diarréia: evitar excesso de açúcares (lactose e
sorbitol) pode haver intolerância à lactose
Quando há distensão abdominal e gases deve-se diminuir a
ingesta de feijão, repolho, couve-flor, brócolis, vegetais crus
Quando há dispepsia nauseosa: evitar gorduras saturadas e
“irritantes gástricos” (excesso de café, cítricos,
conservantes, corantes, condimentos)
Quando a constipação é o principal sintoma, aumentar o
aporte de fibras na dieta / água / azeite de oliva
6. Fazer acompanhamento:
Seguimento por 6 meses permite correção diagnóstica.
Evento raro.
7. Medicamentos: Geralmente não são necessários

Pode-se fazer a prova terapêutica:

Metronidazol/ probióticos (muda flora intestinal)
Inibidor da acidez gástrica / protetores gastricos
(sucralfato)
Procinético (domperidona, bromoprida)
Ranitidina, omeprazol (não abrir a capsula) -14 dias
Retirar / diminuir lactose
Tratamento para enxaqueca / cinetose (ondansetrona)
Corrigir maus hábitos:
→ Comer rápido
=mastigação insuficiente, aerofagia, dispepsia, má-
digestão, RGE
(pequenas porções, sentar à mesa)

→Adiamento crônico do ato evacuatório

= constipação funcional
(Hábito horário, redutor de tampa de vaso sanitário)
Apoio para os pés
CONCLUSÕES

Dor Abdominal Aguda

é uma das queixas mais comuns na infância, e que
frequentemente requer diagnóstico rápido e
tratamento imediato no PA / emergência

Embora, autolimitada e benigna, existem condições

de risco de vida que requerem conduta imediata:
apendicite, invaginação intestinal, ou obstrução
intestinal
Anamnese e meticuloso exame físico são essenciais
para determinar a causa da DAA
 Dor abdominal de origem orgânica:

Acompanhamento de: Febre (alta), desnutrição

(perda ou pouco ganho de peso), “dor Periférica”
(fora da região central do abdome), irradiação,
despertar noturno, sangramentos entéricos,
vômitos (biliosos ou incoercíveis), doença
perianal, artrite (Doença intestinal inflamatória),
puberdade atrasada

Exames complementares → alterados

Dor abdominal de origem funcional:
Dor de apresentação pouco consistente:
caráter difuso ou na região central do abdome, sem
irradiação, sem relação com alimentação, horário das
refeições, ou evacuações

Não desnutre ou desperta a criança e as crises tem

intervalos longos e irregulares de reaparecimento
Personalidade predisposta:
(tímidos, ansiosos, perfeccionistas)
Atividade autonômica exagerada:
(náuseas, tontura, cefaleia, palidez, sudorese de
extremidades ...)
Ambiente familiar propício: tenso, conturbado...
obrigada