NEOPLASIAS MALIGNAS OVARIANAS

GABRIELA BORGES R2 DE GINECOLOGIA E OBSTETRICIA

1
INTRODUÇÃO
 Diagnóstico tardio em 70-75%

 Maior taxa de letalidade dentre as neoplasias ginecológicas. Corresponde a 3 % dos tumores malignos
em mulheres e 6% dos óbitos por câncer (NCI, 2011)

 Métodos subsidiários: RMN: comparado ao USG e TC, maior acurácia em diagnóstico de malignidade
(91%). Associação do USG com RMN diminui os falsos positivos do USG isolado.

 Sinais de gravidade que sugerem câncer ovariano:

- US: tumor sólido, cístico, com áreas sólidas, vegetações, septos grossos.
- Fluxo sanguíneo intratumoral.
- CA-125 > 35 U/mL na pós-menopausa e >200 U/mL na pré-menopausa.
2
 Características da Massa Anexial Tumores malignos: Massas bilaterais (risco 2,6x), projeções
papilares, sólidas, fixas, irregulares, associada a ascite, sinais de carcinomatose e rápida velocidade de
crescimento.

 Indicações de abordagem cirúrgica relacionadas à tumoração:

- Cistos simples >7cm sem regressão após 6-8 semanas (com ou sem contraceptivo oral).
- Lesão ovariana sólida. Lesão cística com vegetação ou tumoração em parede.
- Ascite.
- Massa anexial palpável ou sintomática.
- Suspeita de torção ou rotura.

3
4
CA-125

 Idade < 50 a: CA-125 + tumores malignos < 25% casos.

Idade > 50 a: CA-125 + tumores malignos 80% casos.
 CA-125 > 300 u/ml: associado a câncer mesmo em pacientes jovens.
 CA-125 Eleva-se conforme estádio clinico. EC I = 50 % / EC II = 90 % / EC III = 92 % / EC IV = 94

 Obs.: CA-125 não específico de câncer e pode estar elevados nas doenças inflamatórias pélvicas,
leiomiomas, gravidez e endometriose.

5
6
NEOPLASIA OVARIANA EPITELIAL

 Correspondem a 85-90 % das neoplasias ovarianas. São de origem do epitélio celômico ou mesotelio.
 Fatores de risco: Pós-menopausa.
Nuliparidade
Infertilidade.
 Fatores de proteção: Gravidez
Alta paridade
Contraceptivos orais
 Hereditariedade: Gene BRCA 1 (90% dos casos de ca de ovário)
Mutação no BRCA 1 35 – 60%
Mutação no BRCA 2 10 - 27%
Síndrome de Lynch II (HNPCC): Câncer de ovário faz parte do espectro tumoral.

7
TIPOS HISTOLÓGICOS

 Seroso 90%
 Mucinosos
 Endometrioides
 Celulas Claras
 Celulas Transicionais
 Celulas Escamosas
 Mistos: 2 ou mais tipo historlogicos , sendo o segundo subtipo correspondente a menos de 10%.

8
QUADRO CLÍNICO

 Inespecíficas: dor abdominal, dor pélvica, dispepsia, sintomas urinários

 Doença avançada: Ascite, massa abdomino-pélvica, derrame pleural (Sd. de Meigs) , sintomas de
suboclusão intestinal

 RASTREAMENTO: Não há método de rastreamento. No USGTV ou RNM, podemos avaliar as

caracteristicas das lesões císticas ovarianas.

9
ESTADIAMENTO

 Cirúrgico
 Etapas:
1. Citologia oncótica do líquido ascítico ou lavado peritoneal.
2. Inspeção cuidadosa de toda superfície peritoneal (parietal e visceral).
3. Biopsias ou ressecção das aderências.
4. Omentectomia infracólica.
5. Caso não sejam visualizados implantes: biópsia aleatória do peritôneo vesical, fundo de saco,
goteiras parieto-cólicas e infra-diafragmático bilateral.
6. Histerectomia total e salpingooforectomia bilateral (tumor deve ser removido sem rompimento de
cápsula).
7. Ressecção das áreas suspeitas.
8. Linfadenectomia pélvica e retroperitoneal sistemáticas. 10
11
ESTADIAMENTO FIGO 2013

12
ESTADIAMENTO FIGO 2013

13
ESTADIAMENTO FIGO 2013

14
ESTADIAMENTO FIGO 2013

Gx: Tu não pode ser

avaliada.
G1: Bem diferenciado.
G2: moderadamente
diferenciado.
G3: pouco diferenciado. 15
LINFADENECTOMIA

 A prevalência de metástase linfonodal é alta e relacionada à histologia e extensão da doença

peritoneal.
 LN+ no estádio aparente I e II: 14,2% (20,3% somente pélvico; 49,7% somente retroperitoneal).
 LN+ no estádio III: 47,4%
 Prevalência de LN+ no estádio aparente I e II: Seroso 25,5%;
Mucinoso 2,3%;
Endometrióide 5,4%;
Células Claras 12,8%.
 Linfadenectomia sistemática na doença avançada parece ter papel prognóstico após citorredução
peritoneal completa.

16
 DRENAGEM LINFÁTICA OVARIANA

Feita através da útero-ovário

Via acessória ilíaca externa
para os seguintes linfonodos
Vias infundibulopélvicas e
regionais: ilíaco externo,
ligamento redondo.
ilíaco comum, hipogástrico,
sacral lateral, para-aórtico
linfonodos e,
ocasionalmente, para os
Pode drenar através linfonodos inguinais.
dos linfáticos
diafragmáticos e daí
para os principais
vasos venosos acima
do diafragma. 17
18
TRATAMENTO CIRÚRGICO

 Prognósticos: volume da massa tumoral residual após o tratamento cirúrgico e grau histológico.
 Citorredução ótima: pacientes sem doença residual ·
 Citorredução completa: objetivo da cirurgia.
 QT Neoadjuvante: Reservada a pacientes que não tolerariam cirurgias extensas.
 Paciente não toleraria cirurgia extensa Comorbidades associadas ou doença irresecável (metástases
hepáticas, encarceramento do hilo hepático, infiltração da raiz do mesentério ou necessidade de
ressecção)
 1. Idade > 75 anos e/ou SCS =8
2. Desnutrição severa
3. Performance status ruim e/ou ASA 4
4. Indice de comorbidade de Charlson =6
19
CRITÉRIOS DE SUGARBAKER

20
FAGOTTI SCORE

21
TRATAMENTO CIRURGICO

 CITORREDUÇÃO DE INTERVALO: Doença inicial extensa e não passível de citorredução (doença

residual =1cm). Após 3 ciclos de quimioterapia é realizada reabordagem cirúrgica. No estudo EORTC
houve beneficio na cirurgia de intervalo. No estudo GOG que não mostrou benefício.
 CITORREDUÇÃO SECUNDÁRIA: Pacientes com intervalo livre de doença > 6 meses (platina
sensíveis) o objetivo é ter citorredução completa.
 Candidatos à citorredução secundária: ausência de ascite + bom performance status + citorredução
primária sem doença residual
 Candidatos ruins a citorredução secundária: resposta incompleta ao tratamento, uso de QT de resgate,
intervalo livre de doença < 6 meses ou doença disseminada

22
23
RADIOTERAPIA

 Modalidade abandonada
 Limitações: radiossensibilidade variável, volume de irradiação usualmente grande e de difícil
delimitação, baixa tolerância de intestino delgado, fígado e rins.
 Radioterapia paliativa pode oferecer bons resultados na remissão sintomática de massas residuais ou
recidivas após quimioterapia.

24
25
26
QUIMIOTERAPIA

 Adjuvante: estádios IAG3 ; IBG2 ou G3 ; IC ; II ; III ; histologia células claras.

 QT EM RECIDIVA: Pior fator prognóstico adverso com pouca chance de cura e pior taxa de resposta.
 QT INTRAPERITONEAL: com cateter usando cisplatina mostrou benefício em sobrevida.
 HIPEC: Principais candidatas- portadoras de doença peritoneal exclusiva recidivada e passível de
citorredução secundária ótima

27
28
SÍTIOS METASTÁTICOS

Omento e as vísceras pélvicas e abdominais

Superficies diafragmaticas e hepáticas, iincuindo a pleura.

29
TUMORES BORDERLINE

 Correspondem de 10 a 15 % de todos os tumores epiteliais do ovário.

 80% dos tumores borderline de ovário são ECI e 10% ECIII
 Recidiva tardia pode ocorrer (>10 anos).
 Sobrevida global em 10 anos: 80-85%.
 Em alguns casos reside a hipótese da doença extra-ovariana ser proliferação multifocal celômica e não
doença metastática.
 Comprometimento linfonodal em estádios iniciais incomum
 CA-125: elevado 40% ECI e 91% ECIII.

30
PATOLOGIA

 Os mais comuns são os serosos e mucinosos.

Variante micropapilar tem pior prognóstico.
 Outros subtipos : transicional e endometrióide.
 São caracterizados pela ausência de infiltração estromal

31
HISTOPATOLOGIA

Tumor seroso borderline Tumor mucinoso borderline Implante não invasivo em

tumor seroso borderline

32
TRATAMENTO

 Cirurgia estadiadora e com objetivo de citorredução em disseminação peritoneal.

 A linfadenectomia pélvica e retroperitoneal deve se restringir a pacientes que apresentam doença
invasora associada.
 Qt: Não há benefício tratamento complementar.
 Cirurgia com preservação de fertilidade deve ser oferecida às pacientes jovens sem prole constituída.
 Cistectomia: pode ser realizada na presença de tumor bilateral (associada a anexectomia contralateral)
ou em pacientes com ovário único (cirurgia prévia).

33
NEOPLASIA DE CÉLULAS GERMINATIVAS

 60 – 75 % é diagnosticado no EC I.
 Derivam das células germinativas primordiais ovarianas
 A maioria dos tumores germinativos ocorrem na segunda e terceira décadas de vida. (Manutenção da
fertilidade)
 QC: Massa abdominal e dor podem ser os principais sintomas devido a crescimento rápido, distensão
da cápsula ovariana, hemorragia e necrose.
 Em pacientes jovens, a dosagem do β-hCG e da α-fetoproteina devem sempre ser realizadas.
 RT reservada para tratamento de resgate em pacientes com tumor persistente, progressivo ou
recorrente após quimioterapia

34
TIPOS HISTOLOGICOS

Disgerminoma: PLAP, OCT-4 e KIT

Carcinoma embrionário: Citoceratinas e Cd30
35
Tumor do seio endodérmico: Alfa-FP, citoceratinas
Coriocarcinoma: hCG
TIPOS HISTOLÓGICOS

 Disgerminoma: tumor mais comum, sensível a QT. Estadiamento cirúrgico + linfadenectomia pélvica e
retroperitoneal.

 Teratoma Imaturo: tecidos embrionários e fetais pouco diferenciados. Marcadores tumorais negativos.

 Seio Endodérmica: corpúsculo de Schiller – Duval, marcador: alfa-fetoproteina, Salpingooforectomia unilateral. QT

adjuvante.

 Carcinoma embrionário: unilaterais, marcadores: alfa-fetoproteina e beta-hCG. Salpingooforectomia unilateral QT

adjuvante.
36

 Coriocarcinoma : Marcador tumoral: valores altos de beta-hCG. Salpingooforectomia unilateral e QT.

TIPOS HISTOLÓGICOS

Disgerminoma

37

Teratoma imaturo Seio endodérmico Coriocarcinoma

38
NEOPLASIA DE CORDÃO SEXUAL-ESTROMA

 5-10 % das neoplasias ovarianas, sendo 70% tumores das células da granulosa.
 Correspondem a 90% dos tumores ovarianos produtores de hormônios
 Células da granulosa: Tumores de células granulosa produzem estrogênio. Sempre investigar o
endométrio associados a hiperplasia endometrial (55%) e adenocarcinoma endometrial (5 - 10%) -
geralmente bem diferenciado.
 Tratamento: Cirurgia: salpingo-ooforectomia unilateral (Estadio inicial + fertilidade preservada)
 Se não há desejo de gestar: Histerectomia com anexectomia Bilateral.
 Não é necessário linfadenectomia
 No caso de tumores produtores de estrogênio (pela presença de associação com carcinoma de
endométrio) em que o útero será preservado, deve-se realizar curetagem uterina ou histeroscopia para
excluir patologia associada ao estímulo hormonal.
39
TIPOS HISTOLÓGICOS

 Celulas da Granulosa: Corpúsculos de Call-Exner. Marcador tumoral: Inibina B. dividido em: Adulto
(95%) e Juvenil (5%).
 Células da Teca: Associado a hiperplasia endometrial (15-37%) e câncer endometrial (25%).
 Fibromas: Mais comuns; pós menopausa. Benignos, Sd. de Meigs e Sd. De Gorlin
 Células de Sertoli-Leydig: Manifestações endócrinas virilizantes (70-85%) e feminilizantes.
 Ginandroblastomas: Tumores mistos caracterizados por conter células da granulosa e componentes de
células de Sertoli-Leydig.
 Cordão sexual com formação tubular: Intermediário entre tumores da Granulosa e de Sertoli-Leydig. Se
associado à síndrome de Peutz-Jeghers: comportamento benigno

40
 Granulosa
Tecoma

41

Sertoli-Leydig Fibroma
LESÕES OVARIANAS MALIGNAS SEGUIMENTO

 Exame ginecológico trimestral no primeiro ano, quadrimestral até o terceiro ano, semestral até o quinto
ano e anual após.
 Dosagem de marcadores a cada retorno.

42
LESÕES OVARIANAS MALIGNAS SOBREVIDA

TUMORES EPITELIAIS TUMORES GERMINATIVOS

TUMORES ESTROMAIS

43
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 Protocolo ac Camargo, 2014

 FIGO câncer report, 2018; Cancer of the ovary, fallopian tube and peritoneum
 Caracteristicas epidemiológicas, clínicas e histopatológicas das neoplasias de ovário, entre os anos de
2008 a 2014 no Instituto Medicina Integral professor Fernando Filgueira
 Cetrus News, Massas anexias completas, 2010, Drº Pastore
 Ginecologia Wlliams-Hoffman, 2014
 Rotinas em Ginecologia, Drº Fernando Freitas, 2010

44
OBRIGADA!

45