Terapia lichidiana

Curs nr.11

Clasificare
soluii coloidale (care conin substane macromoleculare ce nu traverseaz membrana capilar) soluii cristaloide (care conin substane micromoleculare ce difuzeaz liber prin membrana capilar).

Soluiile cristaloide (micromoleculare)

soluii isoosmolale avnd osmolalitatea aproximativ egal cu cea a lichidelor extracelulare (glucoz 5%, ser fiziologic, Ringer, lactat) soluii hipoosmolale- clorur de sodiu 0,45% i soluii hiperosmolale- glucoz 10% i 20%, clorur de sodiu 3%

 expansiunea spaiilor lichidiene ale organismului dat de coninutul soluiei n Na+ (se distribuie numai n spaiul extracelular). Efectul volemic al soluiilor de glucoz (5,10,20%) este modificat de preluarea i metabolizarea acestora de ctre celule; astfel c ele constituie un aport de ap liber. Administrarea soluiei de glucoz n scop volemic nu este recomandat, este chiar periculoas, producnd hiperglicemie i o expansiune minim (1000 ml glucoz 5% produce o expansiune plasmatic de numai 70 ml).

Serul fiziologic i Ringer lactat

volum de distribuie limitat la spaiul extracelular datorit impermeabilitilor membranei celulare la Na+. Dup adminstrarea a 100 ml volumul plasmatic crete cu 214 ml, iar volumul lichidului interstiial cu 786 ml. Aceste soluii reprezint principalele soluii pentru umplere volemic prin pierderi de snge, plasm, pierderi gastro-intestinale, n spaiul trei, etc.

Soluiile hiperosmolare
cresc volumul plasmatic iniial prin translocarea intravascular a lichidului interstiial. Ulterior produc deshidratarea intracelular cu atragerea apei n lichidul interstiial i intravascular. alternative pentru resuscitarea volemic a arilor i n leziunile hemoragiilor. efect inotrop pozitiv i vasodilatator periferic. Dezavantaje
hipernatremia (peste 170 mEq/l poate fi fatal prin dezhidratare intracelular) efectul iritant al venelor cu apariia flebitelor clinice.

Complicatii
Volumele mari de cristaloide pot produce scderea presiunii coloidosmolice, a plasmei, dezvoltarea edemelor periferice, posibila apariie a edemului pulmonar acut expansiunea volemic de scurt durat fiziologic (23-28 mmHg).

Proprietile unui plasmaexpanders ideal

Soluia s fie stabil i cu un timp de conservare lung n condiii puin pretenioase S aib un pre de cost sczut S fie antigenic, s nu conin pirogeni sau substane toxice Metabolismul i excreia s nu produc efecte adverse asupra organismului S realizeze o presiune coloid-osmotic ct mai apropiat de cea fiziologic (23-28 mmHg) S nu produc tulburri de coagulare, hemoliz, aglutinare eritrocitar S nu interfereze cu determinarea grupului sanghin sau a compatibilitii directe.
8

Proteinele plasmatice naturale

se apropie cel mai mult de aceste condiii ideale. Soluia de proteine plasmatice este tratat termic i conine albumin 80%. Timpul de conservare este de 5 ani la 2-80C i de 1 an la temperatura camerei. Este indicat n hipovolemia prin hemoragie sau pierderi plasmatice (arsuri, sindrom de strivire, peritonite, pancreatite, etc). Este utilizat ca fluid de nlocuire n plasmaferez. Nu comport risc de transmitere s hepatitei B. Hipotensiunea, reacia febril, eritemul sau urticaria sunt efecte adverse reduse.
9

Soluiile de albumin
fiind n concentraii mari (20-25%) pot fi utilizate pentru expansiune volemic i n cazurile n care excesul de ap i sare este contraindicat (insuficiene cardiace, renale). Un gram de albumin produce o expansiune volemic de 14-15 ml. Soluiile de albumin nu produc hipotensiune, la originea acesteia ar sta fraciunile globulinice din proteinele plasmatice.
10

Dextranii
sunt cei mai frecvent folosii coloizi artificili. Ei sunt polizaharide produse prin fermentarea zaharozei de ctre bacteria Leuconostoc mesenteroides, apoi hidrolizate i fracionate pn la diferite greuti moleculare. Dextranii utilizai n scop clinic includ Dextranul 70 (greutate molecular 70.000) i Dextranul 40 (greutate molecular medie 40.000) n ser fiziologic sau glucoz 5%. Preparatele de dextran sunt stabile la temperatura camerei, nepiogene i netoxice
11

Dextranul 70 (Macrodex)
este utilizat n ocul hipovolemic i n profilaxia tromboembolismului pulomar. El are un timp de njumtire intravascular de aproximativ 6 ore. Exercit o presiune osmotic mai mare dect plasma. Dup administrarea lui, pentru repleia spaiului interstiial, sunt necesare soluii electrolitice adiionale. Utilizarea dextranului pentru nlocuirea unor pierderi plasmatice sau sanguine importante trebuie limitat la 1 litru din cauza riscului de coagulopatie indus. Datorit efectului su antitrombotic, dextranul 70 poate fi infuzat perioperator n vederea profilaxiei trombozelor venoase profunde i tromboembolismului pulmonar.
12

Dextranul 40 (Rheomacrodex)
produce iniial o expansiune volemic mai important dect dextranul 70, datorit unei presiuni coloidosmotice mai mari, dar efectul global asupra volemiei este mai scurt. Acest lucru este datorat unui timp de njumtire intravascular doar de 2 ore. El este contraindicat n ocul hipovolemic ntruct poate produce obstrucia tubilor renali, n condiiile unei hipoperfuzii renale preexistente, putnd astfel precipita insuficiena renal acut. Proprietile lui anti-sludging (efect de dezagregare hematic i descretere a adezivitii plachetare) l fac util pentru ameliorarea reologiei sanguine n tulburrile circulatorii periferice, pentru mbunttirea fluxului sanguin dup operaiile vasculare, neurochirurgicale i n pancreatita acut. poate fi utilizat pentru prevenirea trombozelor venoase profunde la bolnavii cu accidente vasculare cerebrale.

13

Haemacelul
este o soluie 3,5% de molecule de gelatin (greutatea molecular 35.000) legate prin puni ureice, preparate prin hidroliza colagenului animal. El este ieftin i stabil, cu un timp de conservare de 8 ani la 250C. Este eliminat complet prin metabolism hepatic i excreie renal. Eficiena sa ca plasm expander este mai redus dect a dextranului 70 (timp de njumtire intravascular 2-3 ore). Are o osmolalitate egal cu cea plasmatic, volumul plasmatic fiind crescut n cantitate egal cu volumul infuzat.

14

Haemacelul
Avantajul lui major fa de ali substituieni plasmatici const n tendina mai redus la complicaii hemoragice. Reaciile alergice au o frecven ceva mai mare comparativ cu ali nlocuitori volemici, variind de la rashuri cutanate pn la reacii anafilactice (0,04%). n afar de ocul hipovolemic, o indicaie aparte a haemaccelului este folosirea lui ca transportor pentru insulin n cazul administrrii intravenoase a acesteia, putndu-se astfel minimiza aderena insulinei pe pereii containerului de plastic sau sticl. ntruct haemaccel-ul conine calciu n cantitate crescut (12,5 mmol/l) administrarea de snge pe aceeiai trus pe care s-a administrat haemacel poate produce obstrucia acesteia prin formare de trombi.
15

Hidroxietilamidonul (hydroxyaethyl starch-HAES)

este o soluie de 6% de amidon produs prin hidroliza porumbului i ataarea de uniti hidroxietil la 60% dintre moleculele de glucoz. are o eficien terapeutic similar cu dextran 70. poate crea coagulopatie n cazul administrrii n volume crescute. probele sanguine ce conin un volum mare de 30% HAES sunt supuse erorilor de grupare sanguin i compatibilitate direct.

16

Hidroxietilamidonul (hydroxyaethyl starch-HAES)

Frecvena reaciilor alergice este redus, mecanismul lor de producere fiind activarea complementului. aciune de blocare a sistemului reticulohistiocitar

17

Alte soluii artificiale i de cretere a transportului de oxigen

Acestea sunt reunite sub termenul generic de snge artificial care ar trebui s ntruneasc urmtoarele criterii: S asigure transportul i cedarea O2 la esuturi, la parametrii fiziologici S posede o capacitate ridicat de disolvare a oxigenului S refac volemia S aib presiune osmotic i o vscozitate echivalent celor ale plasmei S fie clinic inert, apirogen, nonalergic, cu toxicitate acut/cronic redus sau absent, sterilizabil, stabil i uor de conservat pe timp ndelungat S rmn n sistemul vascular suficient timp pentru a exercita efectul terapeutic cerut, s fie eliminat ulterior complet prin metabolizare sau excreie i s nu altereze funciile organice i s se poat administra uor.

18

Sngele integral
se va pstra la 2- grade cu adugare de stabilizator( 70 ml soluie de citrat pentru 450 ml snge); Poate fi administrat pn la maximum 35 zile de la recoltare. Indicaii: n prezent administrarea sa pentru transfuzie este restrns mult n favoarea derivailor de snge indicaia principal o constituie ca surs pentru obinerea de derivai.

19

Masa eritrocitar
Se obine din sngele integral dup nlturarea plasmei prin centrifugare sau sedimentare. Are un Ht de 60-70%, iar cantitatea de plasm ndeprtat este de 150-200 ml/ unitate de snge integral. Administrarea unei uniti determin creterea Ht cu aproximativ 1g%. Indicaii: anemiile fr hipovolemie, ocul hemoragic.

20

Concentratele plachetare (masa trombocitar)

se administreaz n 3-5 zile de la recoltare, administrarea de trombocite necesit compatibilitate de grup sanguin. administrarea a 6 uniti de mas trombocitar crete numrul de trombocite cu 20-30X 109/L Indicaii: Trombocitopenii 50X 109/L.

21

Plasma proaspt congelat (PPC)

separat de elementele figurate ale sngelui i congelat la 18 grade C; se poate stoca timp de 1 an; nainte de utilizare trebuie dezgheat; conine toate proteinele plasmatice i toi factorii coagulrii; reprezint o surs de colinesteraz; trebuie s fie compatibil AB0 i Rh; riscul transmiterii infeciilor virale este acelai ca i la sngele integral.
22

Indicaii pentru administrarea PPC:

reversarea urgent a warfarinei (anticoagulant neheparinic) 58 ml/kgc deficitul de factori ai coagulrii n lipsa concentratelor specifice de factori ai coagulrii corectarea hemoragiilor microvasculare cu TQ sau PPT peste 1,5 fa de normal corectarea hemoragiilor microvasculare ca urmare a transfuzrii unei cantiti peste o unitate de snge, cnd TQ sau PPT nu sunt disponibile antagonizarea anticoagulantelor cumarinice; deficitul de antitrombin III; imunodecifiene; deficit de colinesteraz.
23

Plasma nu trebuie folosit ca i expander de volum, ca supliment nutritiv, ca supliment de albumin, n scopul corectrii hipogamaglobulinemiei, n scopul tratrii singure a sngerrii sau a corectrii unui PT sau PTT prelungit.
24

Crioprecipitatul
concentrat de proteine plasmatice obinut din PPC prin dezgheare i apoi rengheare la o temperatur de -20C; conine factorul VIII, fibrinogen, fibronectin, factorul von Willebrand; compatibilitatea AB0 este necesar numai la administrarea de cantiti mari; riscul de transmitere al infeciilor virale acelai ca i la sngele integral;
25

Indicaii
profilaxia perioperatorie a hemoragiilor la pacieni care nu sngereaz dar sufer de deficiene congenitale de fibrinogen sau boala Willebrand, refractari la desmopresina hemoragii la bolnavi cu boala Willebrand corectarea hemoragiilor microvasculare la pacienii care au primit mai mult de o unitate de snge i au o concentraie de fibrinogen de sub 80-100 mg/dl sau cand fibrinogenul nu poate fi msurat n timp util n deficiena de factor VIII, n lipsa concentratului de factor VIII.
26

Concentratul de leucocite
Se obine in sngele integral al pacienilor la care cantitatea de leucocite a fost crescut prin adminstrare de corticosteroizi sau de la cei cu leucemie granulocitar cronic. Indicai: infecii severe refractare la antibiotice,cu granulocitopenie sub 500/mm3

27

Metode de administrare a sngelui

1 unitate de snge integral este de 420 ml Transfuzia masiv - poate fi definit astfel: Administrarea de 10 uniti de snge ntr-un timp de 6 ore, Administrarea a 5 uniti de snge n interval de o or, nlocuirea ntregului volum de snge n 24 de ore( 4250ml). Indicaii: Politraumatisme, chirurgia cardio-vascular, chirurgia hepatic, hemoragii digestive, CID, etc.
28

Efecte secundare:
afectarea aportului oxigen livrat esuturilor; afectarea coagulrii- trebuie administrat simultan i PPC; hipotermie; hipocalcemie; hiperpotasemie; acidoz metabolic; ARDS.
29

 Transfuzia autolog (Autotransfuzia) prelevare de snge autolog de la aceeai persoan ( o unitate) cu 72h naintea unei intervenii de elecie cu potenial hemoragic, cu condiia meninerii unui Ht de minimum 33%,urmat de un tratament cu fier. Hemodiluia acut preoperatorie - nlocuirea parial a sngelui cu soluii cristaloide sau coloidale(hemodiluie izovolemic cu meninerea unui Ht de 25%) Recuperarea sngelui pierdut intraoperator centrifugare, splare i retransfuzare.

30

Protocolul terapiei cu snge i derivai

determinarea grupei sanguine i Rh. Proba de compatibilitate direct Janbreau.; perfuzie i.v, nclzit n prealabil i administrat cu ajutorul truselor cu microfiltre de 140 microni; primii 10 ml se administreaz rapid cu observarea pacientului (proba Ochlecker); ritm obinuit 60pic/min.-100 pic/min. La pacienii cu afeciuni cardiace ritm lent 30-40 pic/min.preferndu-se masa eritrocitar; administrarea de soluii glucozate naintea transfuziei nu este recomandat deoarece produc liz eritrocitar osmotic;

31

Administrarea de snge n urgen

stabilizarea respiratorie a pacientului; montarea a cel puin dou catetere venoase largi de 14-16G n venele periferice; efectuarea grupului sanguin; administrarea de 1-2 L de cristaloizi rapid( >100ml /min.) n afar de cazul cnd tensiunea arterial crete; evaluarea oportunitii hemostazei chirurgicale; estimarea pierderilor de snge; administrarea de mas eritrocitar;
32

Administrarea de snge n urgen

dac hemoragia este masiv, se administreaz grupul 0 (+) pentru brbai i 0 ( )pentru femei. Dac s-a administrat peste 4 uniti , nu se poate reveni la snge izogrup dect dup scderea concentraiei anticorpilor anti A i anti B. Aceasta se va evalua dup o nou determinare a grupului sanguin al pacientului; camera i toate soluile administrate vor fi nclzite; dup administrarea a 6-8 uniti de snge se va administra PPC pentru fiecare 2 uniti de snge o unitate de PPC; se va msura Ht, Hb, PT( timpul de protrombin), PTT ( timpul parial de tromboplastin), calciul, nr. trombocitelor; se administreaz 1 fi de Ca dup 4-6 uniti de snge; se va considera metodele de salvare a sngelui pierdut i metode de administrare rapid.
33

Complicaiile posttransfuzionale
Imediate:-orice reacie neobinuit care survine n timpul sau n primele 2-3 ore posttransfuzional. Tardive:-apar n zile/sptmni sau luni (virusul leucemiei umane cu celule T) Reacii mediate imunologic Reacia hemolitic imediat reprezint simptome variate fr o cauz direct cu severitatea reaciei Hemoliza acut intravascular - liza masiv a eritrocitelor cu hemoglobinemie i hemoglobinurie.
Cauze: incompatibilitate AB0

34

Complicaiile posttransfuzionale
Tratament: oprirea imediat a transfuzie cu schimbarea trusei; stabilizarea hemodinamic i respiratorie a pacientului ( RCP va fi iniiat dac situaia o impune); oxigenoterapie; adrenalin administrat i.m. 0,5-1ml din sol 1:1000 la fiecare 10 min. sau i.v. 0,5- 1ml din sol.1:10000; antihistaminice; hidrocortizon 100-300mg i.v; verificarea testelor de compatibilitate; monitorizarea diurezei; administrare de lichide NaCl; administrarea de diuretice (dup stabilizarea hemodinamic): manitol 20 % 100ml/h, furosemid 40mg i.v. ; alcalinizarea urinii-reduce precipitarea Hb n tubii renali-40-70mEq bicarbonat de Na. Mortalitatea este peste 50%

35

Reacii hemolitice transfuzionale tardive

Se manifest de obicei la 7-10 zile de la transfuzie i se datoreaz incompatibiliti de subgrup, care apare odat cu creterea titrului de anticorpi n sngele primitorului. Se produce o hemoliz extravascular a eritrocitelor donatorului n sistemul reticulo-endotelial, dup creterea anticorpilor din sistemul secundar. Semne clinice: febr, icter, anemie, insuficien renal. Tratament: hidratare abundent, corectarea complicaiilor ( anemiei, insuficienei renale ) Reacii la trombocitele, leucocitele, proteinele ( IgA) din sngele donatorului Semnele clinice: pot merge de la forme uoare (febr, dispnee,tahicardie) pn la formele grave de oc i reacie anafilactic ( mai rar)

36

Transmiterea de germeni patogeni

Hepatit - msuri de protecie: persoanele care au avut hepatit B sunt excluse dela donare pentru 1 an; msurile de verificare a sngelui transfuzat pentru hepatita B i C sunt obligatorii. Testele implic determinarea antigenelor de suprafa. Riscul de transmitere pe aceast cale este de 1:30000. Infecia HIV - msuri de protecie: persoanele cu risc sunt excluse de la donare; testarea anticorpilor HIV. Riscul de transmitere pe aceast cale este de 1:1.000.000 Virusul limfomului i leucemiei umane( Human T-cell leukemia and lymphoma virus). Este posibil, n prezent nu se testeaz n toate rile, dar malignizarea este neobinuit dup infectarea cu acest virus.

37

Transmiterea de germeni patogeni

Sifilisul donatorii din grupele de risc sunt exclui de la donare. Citomegalovirusul Este prezent n aproximativ 55% din populaie, Testarea se face numai la persoanele imunodeficitare,dar nu de rutin. Transmiterea afeciunii Creutzfeld- Jakob prin transfuzie este o nou variant nc n studiu.
38

Complicaii metabolice Hiperpotasemie,hipocalcemie, acidoza sunt cteva din posibilele complicaii ale transfuziei. Complicaii generale suprancrcare hemodinamic,cu insuficien cardiac consecutiv; hipotermie; afectarea afinitii hemoglobinei pentru oxigen cu deplasarea curbei de disociere a Hb spre stnga; afectarea coagulrii.
39