ABDOMENUL ACUT bruscă a mâinii palpatoare.

=Este un sindrom medical determinat de = Depinde de tonusul muscular, de

o suferință acută a viscerelor extinderea procesului peritonitic sau de
intraabdominale, elementul central fiind starea de evoluție(în formele avansate,
DUREREA la vârstnici sau sub antialgice
= Poate fi : - Abdomen acut medical= puternice,poate lipsi)
suferință rezolvabilă prin tratament
=Durerea din ocluzia intestinală=
medicamentos(cetoacidoza diabetică,
colică biliară, boală ulceroasă, progresivă, colicativă(se incearcă
limfadenita mezenterică, etc). Poate depașirea obstacolului), asociată cu
evolua spre abdomen acut chirurgical lipsa tranzitului pt materii fecale și
- Abdomen acut chirurgical= gaze(corelat cu localizarea obstacolului),
suferință cu potențial vital ce impune vărsături(corelat cu localizarea
intervenția chirurgicală în urgență obstacolului), distensie
imediată sau amânată. abdominală(corelat cu localizarea
- Fals abdomen acut=
obstacolului și continența valvei
determinat de afecțiune
retroperitoneală ( urinară, arterială) sau ileocecale)
generală(sistemică) cu răsunet = Durerea din ischemia viscerală=
abdominal(intoxicații, cardiopulmonare, foarte intensă, lancinantă, poate
vasculite etc) dispărea după câteva ore. Reapare când
Abdomenul acut chirurgical se produce perforația determinată de
Prezintă sindroame unice sau intricate necroza parietală și peritonită
1. Sdr.peritonitic- produs de perforația
= Durerea din pancreatita acută=
unui viscer cavitar, exteriorizarea de
conținut în cavitatea peritoneală, reacția
epigastrică, intensă, iradiată dorsal,
peritoneală și dezvoltarea sepsisului însoțită de fenomene de encefalopatie
local sau general enzimatică
2. Sdr.ocluziv- reprezentat de oprirea Explorare clinică complementară poate
tranzitului intestinal de către un evidenția:
obstacol, cu dilatația viscerelor în - percuția= durere, hipersonoritate
amonte și dezvoltarea cascadei (determinată de distensia abdominală
fiziopatologice caracteristice
sau aer liber în peritoneu),
3. Sdr.hemoragic- determinat de o
sângerare intraperitoneală sau
matitate(fluid în peritoneu, eventual
intracavitară, cu manifestările șocului deplasabil- semnul valului),
hemoragic - auscultația zgomotelor intestinale=
4. sdr.de ischemie viscerală, prin zgomote intense(contracții pt depășirea
tromboză vasculară sau torsiune de obstacolului), zgomote
pedicul vascular absente( peritonite sau infarct extins),
5. Sdr.traumatic= posibilă combinare a suflu sistolic(în caz de anevrism de aortă
tuturor sindroamelor
abdominală)
Diagnosticul abdomenului - tușeul rectal: aspectul materiilor
acut chirurgical fecale(prezența sângelui este semn de
=Diagnostic clinic+paraclinic. ischemie intestinală sau tumori), țipătul
Principal = dg.clinic Douglasului( atingerea fundului de sac
= Sesizarea posibilității de abdomen paritoneal interrecto-vaginal în
acut chirurgical prin faciesul peritonite sau hemoragii pelvine)
pacientului, poziție - tușeul vaginal: similar celui rectal pt
antalgică( imobil, coapse flectate, fundul de sac Douglas, col uterin
respirație superficială și rapidă) Explorare paraclinică
precum și prin prezența stării de șoc = Profil bio-umoral: hemogramă,
Tratamentul chirurgical al hemoragiilor digestive
coagulogramă, ionogramă, enzime hepato- • Stomac : pt substrat neoplazic, hemoragii
hemoragic(lipotimic,palid,obnubilat,
pancreatice, glicemie, probe renale, ulceroase recidivate, ulcere gastrice ale micii
sete, TA<80mmHg, AV>120b/min,
procalcitonina, presepsin, grup sanguin, β- curburi, ulcere mari vechi caloase, coronarieni,
puls filiform)
HCG, sumar de urină vârstnici, cei care refuză transfuziile, grupe rare de
Durerea= simptom cardinal.
= ECG sânge. Se efectuează hemostază in situ cu
Localizată sau difuză. Spontană sau =Rx abdominal pe gol- pneumoperitoneu= vagotomie și piloroplastie, rezecții gastrice de
la palpare, tuse,efort. Caracter perforație digestivă, nivele hidroaerice=
întindere variată. Pt.varicele esogastrice
lancinant. Iradiere variabilă. sdr.oocluziv
rezultatele chirurgicale sunt f.slabe: sutura varice,
Instalată în interval scurt = Rx cardio-pulmonar
= Fast Echo, CT, RMN transsecțiune esofag, splenectomie, șunturi
=Particulaități:- Pacientul duce
portocave în urgență; mortalitate extremă
mâna la zona dureroasă. Semn
• Jejunoileon : rezecții intestinale
Mandel(clopoțel)- durere produsă
• Colon, rect : colectomie reglată, țintită pe leziune
de tuse în regiunea afectată
sau chiar colectomie*oarbă*( angiodisplazia mai
= - Palparea se va face foarte
frecvent pe colonul drept)
superficial, ușor, pornind din partea
opusă a zonei dureroase. Semn
Blumberg(durerea produsă de
ridicarea
HEMORAGIILE DIGESTIVE Diagnosticul hemoragiilor digestive-2
= Sângerarea endocavitară, de-a Factori nefavorizanți • Arteriografia selectivă : mai valoroasă pt HDI, este
lungul întregului tub digestiv =Vârsta(ateroscleroza- afectează necesar un debit minim de 0,5ml/min, poate fi și terapeutică
Termeni : - Hematemeza= vasoconstricția, rezistență scăzută la • Scintigrafia cu hematii marcate cu
exteriorizare sânge(proaspăt sau ischemie viscerală) radioizotopi(99Tc),mai importantă pt localizarea surselor de
cheaguri-zaț de cafea) prin efort de =Tratamente pe intestinul subțire sau colon
vărsătură concomitente( anticoagulante, • Tomografia computerizată- evidențierea patologiei
- Melenă= exteriorizare de antiagregante, antiinflamatoare,) de bază
sânge(partial digerat, negru/păcură, =Diateze hemoragice • RMN
lucios, mirositor specific) prin =Patologie cardiacă preexistentă, • Hemoragii oculte in scaun
defecație afecțiuni hepatice • Videocapsula(Pillcam) : transmisie înregistrată pe
- Hematochezie/rectoragie = =Rezerve scăzute de sânge disponibil pt un aparat tip holter, program automat de depistare a
exteriorizare de sânge transfuzie/grupă rară/refuz transfuzie hemoragiei pe film, eliminare prin scaun; valoare mare
proaspăt/cheaguri prin anus =Repornirea hemoragiei după o pentru segmentul jejuno-ileal, dificil de explorat). Are riscuri
- Hemoragii oculte - prezența perioadă de răspuns medicamentos ocluzive în caz de tumori stenozante
hematiilor in materiile fecale favorabil Pillcam
Hematemeza este strict corelată cu =Etiopatogenia hemoragiei Principii de tratament medical al HDS
HDS, celelalte două nu sunt Cauze HDS • Obținere de abord venos pertinent(cateter
specifice( HDS masivă poate avea = Leziuni frecvente: boala ulceroasă, central), monitorizare TA,puls, saturație O2, oxigenoterapie,
hematochezie sau HDI lentă poate gastro-duodenite, varice gastro- sondă urinară, repaos la pat, mobilizare redusă, poziție
ave melenă) esofagiene, tumori maligne/benigne, Trendelenburg
*În amonte de unghiul duodeno- malformații vasculare, sdr.Mallory- • Echilibrare hidroelectrolitică susținută, soluții
jejunal(unghiul Treitz)= HDS Weiss(rupturi gastro-esofagiene după coloidale,
(faringe, esofag,stomac,duoden) episoade de vărsătură), invazii tumorale • Transfuzii de sânge izogrup izoRH la Ht<30%,
*În aval de unghiul dd.-jej. =HDI de vecinatate Hb<8g/dl, pacienți vârstnici, hemoragie repetată, tratamente
(jejun,ileon, colon, rect) = Leziuni rare: ulcerul Dieulafoy- ce interferă coagularea; corelat cu administrare de PPC pt
Hemoragiile cronice= pierdere arteriolă aberantă-(foto), boala Crohn, aport de factori de coagulare
treptată de sânge, lentă, cu corpi străini, colagenoze, vasculite, • Sonda nazogastrica: spălare a stomacului cu soluții
adaptarea parțială a organismului- parazitoze, ampulom vaterian reci, evacuarea cheagurilor, aprecierea dinamicii hemoragiei
Sdr.anemic(manifestări Cauze HDI • Sonda Blackmore- Sengstaken( indicație limitată,
cardiovasculare, pulmonare,
• Tumorile maligne(foto) riscuri mari, recidiva hemoragiei, soluție eroică)
cerebrale, cutanate,etc.). cauza cea
• Tumori benigne(polipi) • Tratament medical: medicamente hemostatice,
mai frecventă la un pacient vârsta 3.
• Angiodisplazie scăderea acidității gastrice(inhibitori pompă protoni),
Toleranță variabilă(până la Hb de 3-
• Boala Crohn, rectocolita pansamente de mucoasă, vasopresină, somatostatin
4g/dl cu pacient pe picioare), în
ulcerohemoragică • Endoscopia digestivă: rol determinant
funcție de comorbidități
• Diverticulita pt.diagnostic, prognostic și tratament( injectare de substanțe
Hemoragiile acute= pierdere rapidă
• Hemoroizi vasoconstrictoare, scleroterapie, fotocoagulare, bandare cu
de sânge, cu compensare parțială
• Invazii tumorale de vecinatate inele de cauciuc, clipsuri hemostatice)
Hemoragii mici= 8-10% din
Diagnosticul hemoragiilor • Arteriografia : precizare sursă, hemostază
volum(sub 500ml), fără manifestări
digestive-1 endoluminală
cardiovasculare, Hb＞10g/dl, Ht＞
35%, eventual melenă • Anamneza :- antecedente patologice, Sonda Blackmore
Hemoragii medii=10-20% din tratamente medicale, istoric • De preferat cu IOT
volum(500-1500ml), manifestări ccv chirurgical. • Se introduce sonda în stomac, se umflă balonașul
moderate(indice Allgower-puls/TA< • debut, evoluție, caracteristici gastric cu 50 ml ser și se verfifică Rx poziția
1), Hb:8-10g/dl, Ht:25-35%, tendință • excluderea falselor • Se umflă balonul gastric cu 200-300 ml și se pune
de lipotimie la trecerea în melene( medicamente cu fier/bismut, la tracțiune de 500-1000g
ortostatism cărbune, preparate cu sânge, legume- • Continuarea hemoragiei= umflarea balonului
Hemoragii grave= 30-40% din spanacul, urzicile, afine) esofagian cu 50-80 ml lichid( presiune de max
volum(1500-2000ml), • Examenul fizic : - semne ale 50mmHg)
puls>120/min, TA<100 mmHg, Hb:6- sindromului anemic( cutananeo- • Menținere max 6 ore
8g/dl, Ht:<25%, paloare, sete mucoase, aparat cardiovascular ) • Riscuri mari de necroză esofagiană
intensă, lipotimie chiar și în decubit • semne ale patologiei Tratamentul medical al HDI
dorsal colaterale( afecțiuni hepatice, • Echilibrare hemodinamică, hidroelectrolitică
Hemoragii foarte grave= peste 50% impregnare neoplazică) • Transfuzii sanguine, PPC, crioprecipitat, masă
• tușeul rectal trombocitară
din volum(>2000ml), Hb:<5g/dl,
• Administrare de hemostatice(vit.K, Etamsilat,
Ht:<25%, colaps circulator cu indice • Profil biologic prin hemograma, grup
Adrenostazin)
Allgower>1,5, obnubilare sanguin, coagulogramă, probe • Colonoscopie cu electrocoagulare , fotocoagulare
Hemoragii cataclismice: evoluție biochimie • Embolizare arteriografică
rapidă spre exitus • Tranzit baritat/irigografia : • Răspuns favorabil la cazurile nontumorale
importanță depășită, greu/rar folosite
• Endoscopia : de elecție, scop
diagnostic + terapeutic
Gradul de urgență
Intervenție chirurgicală imediata
—- Semne de iritație peritoneală
cu stare de șoc
hemoragic( traumatisme
abdominale penetrante sau nu,
sarcină extrauterină, anevrism
aortic rupt, rupturi viscerale)- se
efectuează reechilibrare în paralel
cu intervenția chirurgicală
Intervenție chirurgicală
amânată(este de preferat
efectuarea operației ăn afara stării
de șoc)
—Sindrom peritonitic-
reechilibrare pentru 4-6 ore,
eventual cu completarea
explorărilor imagistice. Colecistita
acută liber perforată are indicație
chirurgicală absolută. Apendicita
acută poate răspunde la
tratament
medicamentos(plastronul
apendicular se opereaza dupa4-6
săpt). Pancreatita acută
necroticohemoragică nu se
operează în urgență
—Sindrom ocluziv- se
reechilibrează volemic și
hidroelectrolitic pt 12-24 ore
—Ischemia enterală- se
echilibrează,
laparotomie±rezecție,
relaparotomie de evaluare a
evoluției după 48-72 ore
!Context pandemie Covid-19!
Orice pacient trebuie considerat
infectat
-Manevrele cele mai riscante sunt cele
legate de accesul la nivelul regiunii
oro-faciale(generatoare de aerosoli)=
montarea sondei NG, masca oxigen,
IOT, endoscopia, toaleta gurii
-Situația de urgență vitală fără test
recent= echipament( PPE) complet=
halat impermeabil/combinezon,
botoși, mască chirurgicală FFP2/3,
bonetă, ochelari+vizieră, 2 perechi
mânuși. Măsuri speciale pt
transport(brancardieri), sala de
operație desemnată cu dezinfecție
severa postoperatorie, dezechipare cu
observator, management deșeuri,
transfer în secție ATI cu măsuri de
protecție ale personalului.
-Caz de urgență vitală testat negativ=
halat chirurgical, mânuși, mască,
bonetă ochelari/vizieră
-Caz de urgență amânată netestat=
internare în spațiu desemnat, toate
consultațiile și manevrele se fac cu
echipament complet ca in cazurile
pozitive
- Caz de urgență amânată testat
negativ= halat chirurgical, mânuși,
mască, bonetă, ochelari/vizieră