Sindromul Sjőgren

Dr. Daniela Opris-Belinski

Spitalul Clinic Sf Maria- UMF Carol Davila
Bucuresti
 - SINDROMUL SICCA (+/-)
(siccus/lat. = uscat)
- BOALA MIKULICZ (1888)
Jan Mikulicz-Radecki
(1850-1905) (tumefactie bilaterala salivara si lacrimala)

- SINDROMUL GOUGEROT
(S. Gougerot-Sjögren - fr)

- SINDROMUL SJȪGREN
Henrik Samuel Conrad Sjögren
– oftalmolog suedez –
(23iulie1899 - 17septembrie1986 )
 Sindromul Sjögren: caracteristici

Afecţiune autoimunã cronicã care

afecteazã ţintit glandele exocrine

• Subdiagnosticat, diagnostic tardiv

• Evolutie lenta
• Afectare glandulara si extraglandulara
• Risc de transformare în limfom malign nonhodgkinian
Sindromul Sjögren: epidemiologie

• Incidenta 7/100 000; Prevalenta 0,1-0,4%

• F:B = 9:1, mai frecvent 50-70 ani
[asiatici 27:1, afro-americani 7:1]
• Clasificare: Primar(HLA B8/DR3)
Secundar – SSj II

SSj SECUNDAR: - 7-25% din pacientii cu PR

- 9-14% din pacientii cu LES
- sclerodermie, BMTC, PDM, crioglobulinemie
- ciroza biliara primitiva, hepatita autoimuna
- tiroidita autoimuna…..
 Sindromul Sjögren: etiopatogenie
• ? Infectii virale ?
(herpes vs HHV6, CMV, EBV, COX, VHC, retrovs- HTLV1)
• localizare frecventa a inf virale la nivelul gl. salivare
• mimetism molecular (reactivitate incrucisata a selfului)
• ? Teren genetic ?
HLA B8, DR3 (rar citate aglomerari)
• ? Factori endocrini ?
(proprietati imunomodulatoare ale hh estrogeni
 Sindromul Sjögren: patogenie
Factori de mediu și
Alterarea
genetici Activare imună
endoteliului
Activarea celulei HLA-DR mediată
vascular glandular
glandulare

Activarea
Infiltrarea glandei
limfocitară:
Secreție glandulară cu limfocite și
citokine, autoAc,
scăzută celule imune
metaloproteinaze,
mediate HLA
distrucție celulară
Infiltrare inflamatorie limfocite T/B
monocite,plasmocite

• Inf. inflamator

• Inlocuire tesut
glandular

• Fibroza
Intrebari sugestive pentru pacient:

• Ati avut zilnic senzatia de ochi uscati pentru

mai mult de 3 luni?
• Aveti o senzatie persistenta de nisip in ochi?
• Folositi lacrimi artificiale de mai mult de 3
ori/zi?
 Principala cauza de adresabilitate la medic!
• Xeroftalmie Keratoconjunctivita sicca

 Secreţiei lacrimale Distrugerea epiteliului corneean

conjunctival
Creste riscul de infectii! (conjunctivite, blefarite etc)
SIMPTOME: - senzaţie de nisip in ochi
- fotofobie
- vedere înceţosatã
CLINIC : - dilataţie vs. conjunctivã
-  fantelor palpebrale
- tumefacţii gl. lacrimale

NB: apx 10% din persoanele cu xeroftalmie severa sunt clasificabile ca si SS!!!
 Teste de colorare oftalmica

Interpretare Sjögren(+)<5mmin 5min Test Rose Bengal

Interpretarea xerostomiei dpdv oftalmologic:

Test verde de lizamina

Intrebari sugestive pentru pacient:

• Ati avut zilnic senzatia de gura uscata mai mult

de 3 luni?
• Va treziti noaptea sa beti apa datorita gurii
uscate?
• Aveti frecvent nevoie sa beti lichide pentru a
reusi sa inghititi alimente?
•XEROSTOMIE – prin afectarea glandelor salivare in egala
masura

Simptome:
-gurã uscatã
-modificãri de gust
-dificultate vorbit
-disfagie pt. solide
Clinic:
-mucoasa oralã uscatã, edemaţiatã
-atrofia papilelor filiforme
-carii dentare
A – Atrofie papilară linguală, cheilită
angulară
B – Afectarea danturii
C – Tumefacţie parotidiană
persistentă
•TUMEFACŢIE PAROTIDIANÃ în 40- 60% din cazuri
(frecvent simetrice si nedureroase) – atentie la persistenta!
 Sindromul Sjögren: evaluarea afectarii salivare
•Scintigrafie
- captare întârziată
- concentrare scăzută
- excreţie întârziată
•Sialometrie
(<1,5ml in 15 min)
• Ecografie

Sialografie glanda parotida (incidenta laterala)

Glandă parotidă neomogenă, hiperecogenă, cu

multiple formațiuni chistice
IRM: pattern nodular in “fagure de miere” imagini tip “sare si piper”
Aspectul coreleaza cu extensia inflamatiei observata prin biopsie
“
 BIOPSIE de GLANDA SALIVARA MINORA
- standard de aur pentru diagnostic-

Anat-pat: infiltrare limfoplasmocitara progresivã şi atrofie acinarã.

LIMFOCITE: Th CD4+>>Ts CD8+

B (20%)-hiperreactive
NK (5%)
ATENTIE!
Uscaciunea orala si oculara este frecventa la populatia varstnica: apx 30%
- doar aceste manifestari nu sunt suficiente pentru clasificarea ca si SSj
- Substante asociate cu scaderea secretiei glandulare:
EFECT PUTERNIC EFECT MODERAT

Atropina, anti-Parkinsoniene, Beta blocante

anticolinergice , antihistaminice
Antidepresive Alfa blocante
Morfină, codeină, tramadol Inhibitori de Ca
Toxină botulinică benzodiazepine
Antiaritmice clasa I A Antihistaminice - H1
Toxice şi medicamente psihotrope Unele medicamente anti-retrovirale
Cocaină, tutun, ecstasy, cannabis
• TRACT RESPIRATOR SUPERIOR: 50-70%
- Xerotrahee: tuse, voce ragusitã, favorizarea infecţiilor
- rinite si sinuzite non-alergice
• PANCREAS: histologic, rar clinic
• STOMAC: hipoclorhidrie, gastritã atroficã
• CUTANAT: uscaciune tegumentarã
• VAGINAL: scãderea secreţiei, dispareunie.
Intalnite la 20-25% dintre pacienti, mai frecvent la SSj I
• Sistemice….fatigabilitate!
• Articulare: artralgii/artrite (mana, glezne) 50%
• Fenomen Raynaud: 15-30%
• Cutanate
• Vasculitice (vas mic): 10-58%
- influenteaza prognosticul
- asociate cu alte manif extragl
(neuropatie, Raynaud, af renala)
Purpura palpabila 10% Eritem anular
•RENAL: acidoza tubularã renalã I(d) Lent progresiva
18-67% nefritã tubulointerstitialã
•HEPATIC: hepatosplenomegalie
hepatitã cronicã, CBP
•NEUROLOGICE-neuropatii periferice senzoriale &motorii
•PULMONARE - 10-20% pot avea afectare pulmonara semnificativa
-in special interstitial (UIP, NSIP, pneumonita interstitiala limfocitara)
 Sindromul Sjögren: modificari de laborator
• S. inflamator: VSH, PCR normal
• S. anemic (b. cronica) 20% asociata cu manifestari extragl. severe
• Leucopenie usoara fara modificarea FL (daca limfopenie ?? LMNH?)
• Hiper globulinemie (36-62%)
• Imuno: *AUTOAc: FR (40-70%)
AAN (50-80%) Ac anti SS-A (Ro)
Ac anti SS-B (La)
[5-10% Ac anti centromer]
• Crioglobuline
IF: pattern patat

*Ac anti organ specifici: celula parietala

duct salivar
mitocondriali
receptori muscarinici
 SS primar: Criterii ACR/EULAR 2016:
-includere-

Se aplica oricarui pacient cu minim un raspuns afirmativ la una din urmatoarele

intrebari:

1. Ati avut zilnic senzatia de ochi uscati pt. mai mult de 3 luni?
2. Aveti o senzatie persistenta de nisip in ochi?
3. Folositi lacrimi artificiale de mai mult de 3 ori/zi?
4. Ati avut zilnic senzatia de gura uscata mai mult de 3 luni?
5. Aveti frecvent nevoie sa beti lichide pentru a reusi sa inghititi alimente?
 SS primar: Criterii ACR/EULAR 2016
- minim un criteriu includere indeplinit
- niciun criteriu de excludere indeplinit
- scor ≥ 4 din urmatoarele 5 itemuri:

ITEM SCOR
Biopsie de glanda salivara minora cu sialadenita 3
limfocitara si scor focus de ≥ 1 focus/mm2
Ac anti SSA/Ro pozitivi 3
Scor ocular de colorare ≥5 (sau scorul van Bijsterveld ≥4) 1
la cel putin un ochi
Test Schirmer ≤ 5 mm in 5 min la cel putin un ochi 1
Rata fluxului salivar nestimulat ≤ 0,1 ml/min 1

Specificitate 95%, sensibilitate 96%

 SS primar: Criterii ACR/EULAR 2016
-excludere-

• Infectia VHC
• Infectia HIV/SIDA
• Antecedente radioterapie cap/gat
• Amiloidoza
• Boala grefa contra gazda
• Boli asociate IgG4
 Sindromul Sjögren: diagnostic diferential

•INFECTII VIRALE:
-HIV: S de limfocitoza difuza infiltrativa
-VHB/C, CMV, EBV, COX A, vs. urlian
•SARCOIDOZA
•AMILOIDOZA
•HIPERLIPOPROTEINEMII IV,V
•NEO. GLANDE SALIVARE
•L. NONHODGKIN (asociere duala)
•S. SJOGREN I/II? (PR 60%-SSII)
 Sindromul Sjögren: evolutia spre limfom malign
nonhodgkinian

• Incidenţa 5-8%, risc de 44x > decat la persoanele de

aceeaşi vârstã şi sex
• Timp mediu de dezvoltare 7,5 ani
• Majoritatea au ca origine limfocitele B
• Cel mai frecvent: Limfom cu celulã micã clivatã de zonã
marginalã
• Se asociaza cu factori predictivi: monitorizare!
 Sindromul Sjögren: evolutia spre limfom malign
nonhodgkinian
• Dezvoltare cel mai frecvent extraganglionar in orice tesut nonlimfoid infiltrat
de tesut limfoid periepitelial
- cea mai frecventa localizare: stomac
- altele: glande salivare, piele, plamani, intestine subtire etc
• Progresie lenta, 20% din cazuri localizare la >1 site
• In general raspuns bun la tratament
Factori predictivi pentru dezvoltarea limfoamelor in SSj

CLINICI PARACLINICI
• Tumefactia persistenta a
glandelor parotide • Nivele scazute ale C4
• Splenomegalie • Crioglobulinemie mixta
• Adenopatie persistenta • Negativarea FR anterior
• Purpura palpabila recurenta persistent +
• Ulcere gambiere

Atentie la triada: crioglobulinemie, purpura palpabila,

hipocomplementemie (C4)!
 Sindromul Sjögren: tratament
-afectare glandulara-
IGIENODIETETIC: -evita: -infectiile (orale/oculare)
-expunerea la frig (Raynaud)
-igiena riguroasa a cavitatii bucale (!carii!)

SIMPTOMATIC: - lacrimi artificiale, lentile de contact speciale

- Bromhexin po 8-16mg in 3 prize – fara dovezi!
- agonisti colinergici parasimpatomimetici (RM3)
- neselectivi: Pilocarpina 20mg/zi (RCT)
- selectivi: Cevimeline (RCT)
- Ciclosporina topic (ocular, cazuri severe)
Anticolinergice, antihistaminice
(antispastice, antidepresive triciclice,  blocante)
 Sindromul Sjögren: tratament
-afectare extraglandulara-
-Manifestari articulare: -AINS
-doze mici de Prednison
-Hidroxiclorochina 200-400 mg/zi

-Manifestari extraglandulare severe: Prednison 1mg/kc/zi

puls-terapie Mp

± imunosupresie Azathioprina
Ciclofosfamida
Metotrexat
?terapie biologica? – nimic aprobat!