1.4.2.

Controlul simtomelor digestive

la pacientii cu cancer avansat

Dr. Maria-Gabriela Anitei

Stoma
 Generalitati

STOMA = gură sau deschidere (limba greacă)

STOMA = deschiderea temporară sau permanentă a unui

organ cavitar (intestin subţire sau gros, ureter) la nivelul
pielii, cu scopul de a elimina materii fecale sau urină
pentru a fi colectate într-o pungă închisă sau deschisă,
fixată pe piele cu un adeziv
 Stomele pot fi clasificate
în funcţie de rolul lor:
• stome de eliminare:
– colostomie dupa rezectie rectala
abdominoperineala
– ileostomie după colectomie totala sau
panproctocolectomie,
– urostomie (cu deschidere in ileon) dupa
cistectomie
Colostoma
Ileostoma
Conduita ileala tip bricker
• stome de redirectionare:
– protectia unei anastomoze (temporara),
– ocolirea unei obstructii (gastrostomie,
traheostomie)
– pentru paliatia simptomelor (incontineneta
asociata unei fistule rectovaginale sau
vezicovaginale).
• Stome de introducere: gastrostomie de
alimentare
ILEOSTOMA LATERALA DE PROTECTIE
(BROOKE)
COLOSTOMA LATERALA/ BAGHETA
PEG
 Principiile chirurgicale generale ale unei stomii
• Intestinul/ureterul nu trebuie pus in tensiune la
aducerea stomei la suprafata pielii
• Mentinerea unei vascularizatii adecvate
• Incizia operatorie trebuie sa fie la distanta de
locul potentialei stome
• Alegerea locului stomei sa tina cont de
particularitatile corpului pacientului – MARCAJ!!!
• Sa fie continenta
 Stabilirea locului stomei - CRITERII
• evitarea reliefurilor osoase
• evitarea cicatriciilor/incizia chirurgicală
• evitarea pliurilor cutanate
• alegerea unei suprafeţe plane (cca. 7 cm2)
• să traverseze muşchii drepţi abdominali
• loc vizibil de către viitorul stomizat
• reperaj în clinostatism, ortostatism şi şezând

Se ţine cont de vârstă, sex, status ponderal, activitate

profesională, dexteritate, preexistenţa unui handicap.
 Pregătirea PRE-operatorie
• Pregatire psihologica
– Consilierea pacientului - confidentialitate, intimitate si
un climat de încredere (membru al familiei, anturaj, alti
pacienti purtatori de stoma)
– înţelegerea informaţiilor, acceptarea intervenţiei
• Pregatire fizica
– Pregatirea câmpului operator si aplicarea unei solutii
antiseptice (betadina).
– Marcajul locului stomei
– Aplicarea cu 12 ore înaintea interventiei chirurgicale a
unui sac colector!!!!!
Rolul asistentei in tratamentul stomei

1.Reabilitare socială
2. Ingrijirea pielii
3. Consistenţa fecalelor
4. Flatusul
 1.Reabilitare socială
• alegerea vestimentatiei, activitatea fizică, relaţiile
sexuale, efectuarea deplasărilor pe distanţe lungi.
Familia va fi implicată în îngrijirea bolnavului.
• Pregatirea psihologică înainte de realizarea stomei pe
cale chirurgicala este foarte importanta si este
probabil cheia pentru reabilitarea postoperatorie.
• Explicarea rolului stomei îl va face pe pacient sa se
simta mai bine si va diminua gradul de izolare al
acestuia fata de societate.
• Pungile de colectare, sfaturile, ingrijirile paliative
sunt accesibile prin diverse asociatii de ajutorare.
 2. Ingrijirea pielii
• materiile fecale lichide vin in contact direct cu
pielea.
• aplicarea corecta a pungii de colectare,
• igiena proasta a pielii,
• radioterapia abdominala,
• transpiratia,
• alergiile cutanate
• Incidenţa afectării cutanate este mică în prezent.
• Majoritatea pungilor de colectare conţin un hidrocoloid
care protejeaza pielea la locul aplicarii lor.
• Utilizarea unor agenti de curatire cutanati
• Ingrijirea pielii peristomale se face în momentul
schimbării pungilor.
• Curăţarea se face cu solventi usori, la persoanele cu
piele sensibila.
• Pielea inconjuratoare se curţă cu apa calduta si se usuca
prin aplicarea de servetele de hartie.
• Se inlatura orice urma de mucus care altfel va reduce
adeziunea pungii la piele.
- Pastrati pielea din jurul stomei curata, uscata
- Punga este golita de cate ori este nevoie si
schimbata la fiecare 3-7 zile sau….cand e nevoie
Se suprima usor vechea punga
se sterge pielea din jurul stomei cu apa si sapun
Calibrarea orificiului de stoma
- Se detaseaza hartia adeziva si se pozitioneaza deasupra
stomei aplicand o presiune usoara
- Fixarea clampului
- Praf pentru miros
- Nu contact cu apa pentru 2-3 ore de la schimbarea
pungii de stoma
Dispozitive pentru stoma
 Complicatiile pielii peristomale
• mecanice
• Infectii
• Boli ale pielii
• Alergii ale pielii
• Produse chimice și iritante nocive
1. Trauma pielii peristomale -mecanic
• Cauze : presiune, frecare date de
- Montare defectuasa a dispozitivului de protezare
- Curatare abraziva
- Scoaterea agresiva a dispozitivului de protezare
-Schimbări frecvente ale dispozitivului de protezare
• Caracteristici
– Rănire parțială până la grosimea totală
– Poate fi dureros
– Frontiere neregulate
– Pierderea pielii
– Roşeaţă
• Management
– Identificați ce problemă provoacă traumatismul cutanat
peristomal.
– asistență in schimbarea pungii de stoma
– Educarea / instructajul pacientului–curatare, aplicare si
suprimare delicata
• Tratament
- pulbere de praf de stomă pe pielea denudată (brută), lăsați-l
să se înmoaie, apoi îndepărtați excesul. Aplicați punga chiar
peste praful care se lipeste de pielea denudată
- pentru traume de piele mai profunde, cum ar fi ulcerațiile, se
aplica produse tratament
Alginat de calciu
Hydro-fibra
Hydro-coloid
Spumă
2. Infectii – candida peristomala
• Cauze
– Zone calde, umede, sub bariera pielii
– Poate fi cauzată de transpirație, scurgeri, piele denudată, timp
prelungit de aplicare a pungii
• Caracteristici
– erupție parțială sau circumferentiala în jurul stomiei
– Roșeață și / sau pigmentare mai închisă
– pot prezenta papule și pustule
– Leziuni satelite (zone roșii împrăștiate)
– Arsuri sau mâncărime
– Macerare

• Management
– Identificarea cauzei (scurgere lichid, temperatura, etc.)
• Tratament
– Local – pudra de nystatin, NU crema
sau unguente deoarece acestea vor
interfera cu placa aderentă pe piele
– Sistematic
Foliculita – mecanic si/sau infectie
• Cauze:
–Inflamatie si/sau infectie a foliculilor superficiali de par
–Indepărtarea prea agresiva a pielii peristomale
–Ocluzia foliculilor de păr
• Caracteristici:
–Pustule sau papule
–Roseata
–Poate fi dureros

• Management:

• Use an electric shaver and shave in the direction of hair growth

• Use adhesive remover
• Treatment:

• Use antimicrobial soap to clean the peristomal skin, make sure to wash off and dry thoroughly
• Antibacterial powder
• A culture can be done to identify infection
Peristomal Contact Dermatitis – Noxious
chemicals
• Causes: Inflammatory reaction caused by being exposed to chemicals like the person’s own output, soap, solvents or adhesives

• Skin barrier cut too large so skin is exposed

• Skin barrier not centered
• Appliance worn too long and is breaking down
• Characteristics:

• Well defined open areas of injury

• Redness
• Weeping
• Itching
• Loss of skin
• Papules may be present
• Management:

• Check for any leaks (look at the back of the barrier after taking it off of the skin)
• Check to see if modification needs to be done with sizing or convexity level
• Treatment:

• Clean skin with warm water (no soap)

• Apply stoma powder to weeping, injured areas and dust off excess, follow up with a barrier wipe of your choose
Hyperplasia – Noxious chemicals
• Causes: Chronic exposure to urine or moisture

• Skin barrier cut too large

• High output, liquid stool or alkaline urine
• Flush or retracted stoma
• Characteristics:

• Wart-like papules/nodules
• White, gray or reddish-brown discoloration
• Generally at the Mucocutaneous junction (where the skin meets the stoma)
• May be circumferential or scattered
• May bleed
• May look like crystals for people with urostomies
• Management:

• Make sure you have a proper fitting pouching system

• Cover up as many lesions as possible with barrier rings or paste (without strangulating the stoma)
• For urostomates, maintain a 6.0 pH for urine by increasing fluid intake and taking Vitamin C
• For urostomates, use a pouching system with an anti-reflux valve
• Treatment:

• Vinegar soaks (1/2 vinegar, 1/2 water) for about 10-15 minutes
• Sometimes the doctor may need to cauterize the hyperplasia with silver nitrate
Peristomal Pyoderma Gangrenosum (PG) –
Disease
• Causes: Ulcerative autoimmune disease condition

• 50% of incidence are with people who have Crohn’s Disease or Ulcerative Colitis
• Characteristics:

• Painful
• Full thickness ulcers
• Begins as pustules
• The edges of the ulcers are red or purplish
• Irregular shape
• Management:

• It’s imperative to manage and control the underlying disease

• Treatment:

• Topical steroids and generally a physician will prescribe systemic steroids as well
• Topical anesthetic for pain
• Fill the ulcer with powder, alginate, or hydrofiber and pouch right on top of the wound products
• Never take a biopsy of this, it is diagnosed by exclusion. A biopsy can increase the problem
Peristomal Allergic Contact Dermatitis – Skin
Allergens
• Causes: Allergic to one or more of the products being used on the skin

• Characteristics:

• Mirrored image of product person is allergic to

• Redness
• Itching
• Papules
• Management:

• Perform patch test with all products used

• Treatment:

• Eliminate offending product

• You can consult a dermatologist
Suture Granulomas – Mechanical
• Causes: Buildup of granulation tissue at suture site

• Characteristics:

• Bumps at suture site

• Management:

• Consult surgeon
• Treatment:

• The surgeon will decide whether to remove the sutures or not

• Sometimes a surgeon may cauterize the granulomas with silver nitrate
Peristomal Fistulas – Disease
• Causes:

• Inflammatory Bowel Disease

• Improper suture placement during surgery
• Characteristics: Abnormal passage between the stoma and or intestine and peristomal skin

• Effluent drains through an opening (other than the stoma) onto the peristomal skin
• The pouch won’t stay on due to fistula output and denuded skin
• Management:

• Fistula pouch and hope for spontaneous closure

• Surgical reconstruction
• Stoma relocation
• Most peristomal skin complications can be avoided by a properly fitting appliance. If you
suspect you have any peristomal complications, please contact your doctor immediately.
Tipuri de stoma
 seminficaţie şi incidenţă

• Incidenta efectuarii de colostome permanente

în cancerele avansate - 20-80%.
• Interventii in urgenta
• în ţara noastră – 8.000 de persoane care au o
colostomă, ileostomă sau urostomă (2013).
 Tipuri de stomă, clasificare

• B. colostoma = deschiderea unui segment de

colon la nivelul pielii
– Cecostomie
– Colostomie transversă
– Colostomie stângă
 Tipuri de stomă, clasificare
• Ureterostomia cutanată prin conduct
intestinal – Bricker
COLOSTOMIA TRANSVERSA PE BAGHETA
tehnici chirurgicale pentru colostomie

• COLOSTOMIA ILIACA STANGA

 Anus iliac stâng în continuitate

- Excizia unei pastile cutanate şi incizia în cruce a aponevrozei

muşchiului drept abdominal
- Exteriorizarea buclei sigmoidiene;
- Introducerea baghetei transmezocolic care va face oficiul.
- Electrocoagularea suprafeţei externe a viitoarei stome
Anusul iliac stâng terminal

- Prepararea breşei parietale care lasă să

treacă două degete;
- Exteriorizarea capătului colic proximal;
- Sutura muco-subcutanată a colonului
secţionat la perete
COLOSTOMIA LAPAROSCOPICĂ
 Complications
• Breakdown of the anastomoses in the GI tract.
• Leakage from the ureteroileal or ureterosigmoid
anastomosis
• Paralytic ileus
• Obstruction of ureters
• Wound infection
• Mucocutaneous separation
• Stomal necrosis
Infectie perete abdominal
Punte muco-cutanata
Necroza de stoma
 Complicatii
• 20-41% dintre pacienti au complicatii
• 50 % dintre acestia vor dori o revizie de stoma
• Complicatii precoce
– Ischemia, hemoragia, stenoza, fistula si retractia
• Complicatii tardive
– 6% -76% incidenta
– Prolaps
– Obstructie
– Hernie
– Iritare piele
– Recidiva tumorala locala?
 Ischemie stomala/ necroza
• 2.3-17% incidenta
• Cauze
– Tractiune pe
mezenter/vascularizatie
– Stenoza importanta la
nivelul fasciei
– Tensiune importanta pe
tesuturi
• Evaluarea intinderii necrozei
in profunzime
• Necroza dincolo de defectul
fascial justifică o
reconstrucție imediată
 sangerarea
• Hemoragia ușoară comună și auto-limitare.
– De obicei din mucoasa
– Se aplica presiune
• Sangerare activa
– Implică lipsa legării unui vas mezenteric
– Identificați și ligați înainte de a părăsi sala de
operatie
 Stomal Stenosis/Stricture
• 2-14% incidence

• Could manifest early or late

• Ischemia is usual underlying factor

• Other causes: -Infection and

retraction

• R/o Crohn’s or recurrent

malignancy

• Treat initially with dilation

• Definitive Stoma revision

 Mucocutaneous Separation
• Separation along mucocutaneous
border

• Occurs to some extent in many

patient

• Caused by underlying tension and

or separation of sutures

• Supportive care usually resolve

problem

• Could lead to eventual stricture,

serositis or infection
 Infection/Fistula
• Incidence of 2-14.8%
• Peristomal abscess
– infected hematoma
– Stoma revision
– Foliculitis for mature stomas
• I &D

• Fistula may form from Abscess

• Beyond immediate post op,

fistula formation or infection
could be signs of recurrent
Crohn’s disease
 Stoma Retraction
• 1-6% for colostomy and 3-17% for
ileostomy

• Most common reason for re-operation

• Tension:
– Tension
– Obesity
– Steroids use. Poor wound healing

• Can lead to leakage and severe skin

problem, more in ileostomy

• Convex stoma plate or use of protective

barrier helps

• Most eventually need revision

 Prolapse
• 2-26% incidence

• Seen mostly in transverse loop

colostomy (30%)

• May occur with parastomal

hernia

• Managed by reduction and

supportive care until definitive
surgery

• Convert to end colostomy if need

be
Ileostomy Prolapse
 Parastomal Hernia
• “ It doesn’t matter if God Himself made
your ostomy. If you have it long enough
you have a 100% risk of a parastomal
hernia”
J Byron Gathright, 1996

• 50% of patients

• Predisposing factors
– Stoma placement lateral to rectus
– Large stoma aperture
– Obesity
– Prior abdominal incisions
– Malnutrition
– Wound infection

• Minor cases- Abdominal binder

• Symptomatic – Repair with mesh,

Relocation
Acute Parastomal hernia/Bowel obstruction
• Incidence 4.6-13% in early post op

• Causes
– Technical
– Too large fascial defect

• Rarely seen in mature stomas

• Signs of bowel obstruction

• Repair hernia with mesh

 Skin Complication
• 3-42% Incidence

• Range from mild skin dermatitis to full- thicknes

skin necrosis and ulceration

• More common with illeostomy

• Skin Erosion from constant exposure to stoma

effluent

• Contact dermatitis

• Fungal infection Contact Dermatitis

• Intervention
– Better fitting appliance
– Improve cleaning of peristomal skin
– Application of desents and skin barriers
– Anti fungals and antibiotics
– Stoma paste

Effluent Irritation
Edema
 Skin Complications

Candida albicans infection

Foliculitis
 Skin Complication
(Pyoderma Gangrenosum)
• First described associated
with Crohn’s in 1970

• Diagnosis mainly by physical

exam (80%)

• “Cookie cutter” appearance

• Treatment conflicting
– Wound debridement
– Steroids injection
– Systemic therapy
Skin Complications
(Pyoderma Gangrenosum)
 Skin Complications
(Granulomas)
• Granulomas are lumpy
lesions due to inflammation
in the dermis.

• Stomal granulomas may be

due to:

– Granulation tissue (poor

wound healing and infection)

– Bowel metaplasia (stomal skin

morphing into bowel tissue)

– Crohn's disease
Stoma warts
Stoma Appliances
 Conclusion
• In the last century, there have been dramatic
improvements in surgical techniques for the creation
of stomas

• Life with a stoma has also changed dramatically

• The development of enterostomal therapy and the

improvement of ostomy management systems have
made life with a stoma nearly as routine as life with
an anus.
 Îngrijiri post-operatorii
• Prima protezare a stomei se realizează în blocul
operator.
• Punga colectoare
– cu evacuare
– vizitabilă / transparenta
– cu diametru mare
– cu adeziv hidrocoloid
Îngrijiri post-operatorii - Aspectul normal al stomei
• deschidere de culoare roşie, umedă, plată sau
proeminentă,
• vascularizată intens
• nu prezintă sensibilitate la atingere.
 Îngrijiri post-operatorii - Aspectul scaunului

• este în funcţie de tipul stomei digestive, astfel:

– colostoma descendentă: de la moale la ferm
sau solid;
– colostoma transversă: lichid sau moale;
– cecostoma: de la lichid la păstos;
• ileostoma: lichid verde şi continuu.
 Conclusion
• In the last century, there have been dramatic
improvements in surgical techniques for the creation
of stomas

• Life with a stoma has also changed dramatically

• The development of enterostomal therapy and the

improvement of ostomy management systems have
made life with a stoma nearly as routine as life with
an anus.
Stilul de viaţă al bolnavului stomizat
 Stilul de viaţă al bolnavului stomizat

• REVENIREA LA VIAŢĂ NORMALĂ

• VESTIMENTAŢIA
• BAIA
• DIETA
• CONTROLUL MIROSULUI
• SPORT ŞI EXERCIŢII
• RELAŢIA SEXUALĂ
• CĂLĂTORIILE
• VIAŢA DE ZI CU ZI
 CONCLUZII
• Managementul bolnavului stomizat este efortul
unei întregi echipe
– aspecte generale privind îngrijirea pacienţilor
stomizati,
– indicaţia chirurgicală,
– stabilirea locului stomei,
– pregătirea preoperatorie, îngrijiri postoperatorii,
– acordarea de îngrijiri specifice,
– alegerea de produse de protezare a stomelor,
– indentificarea stilulului de viaţă al bolnavului
stomizat.