………………………………………………………… Gdańsk, dnia ………………………………………………r.

imię i nazwisko wnioskodawcy

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adres stałego miejsca pobytu

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numer PESEL

………………………………………………………… Kierownik
adres do korespondencji Urzędu Stanu Cywilnego
w Gdańsku
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numer telefonu

Wnoszę o:
 zmianę mojego imienia/imion ……………………………………………………………………………………………………
na imię/imiona ……………………………………………………………………………………………………………………………
 zmianę mojego nazwiska ……………………………………………………………………………………………………………
na nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………
 zmianę mojego nazwiska rodowego ……………………………………………………………………………………………
na nazwisko rodowe ……………………………………………………………………………………………………………………
 zmianę nazwiska dziecka ……………………………………………………………………………………………………………
na nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………
 zmianę imienia/imion dziecka ……………………………………………………………………………………………………
na imię/imiona ……………………………………………………………………………………………………………………………
 numer PESEL dziecka……………………………………………………………………………………………………………………

UZASADNIENIE

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podpis wnioskodawcy

Akt urodzenia został sporządzonym w USC ………………………………………………………………………………………………

Akt małżeństwa został sporządzony w USC ………………………………………………………………………………………………
Akr urodzenia dziecka został sporządzony w USC ……………………………………………………………………………………

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w tej samej sprawie nie złożono wcześniej wniosku do innego kierownika urzędu
stanu cywilnego, nie wydano również w tej sprawie wcześniej decyzji administracyjnej.

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podpis wnioskodawcy
Adoptacje urzędowe (wypełnia urzędnik):

Dnia ………………………………………………………………
okazano dokument tożsamości ………………………………………………………………………………………………………………
wydany dnia ………………………………………………… przez ……………………………………………………………………………
na imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………………
syn/córka …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
urodzony/a dnia ………………………………………………………………………………………………………………………………………
zameldowany/a na pobyt stały w …………………………………………… ul. ………………………………………………………

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podpis urzędnika
Dnia ………………………………………………………………
okazano dokument tożsamości ………………………………………………………………………………………………………………
wydany dnia ………………………………………………… przez ……………………………………………………………………………
na imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………………
syn/córka …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
urodzony/a dnia ………………………………………………………………………………………………………………………………………
zameldowany/a na pobyt stały w …………………………………………… ul. ………………………………………………………

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podpis urzędnika