(Lopatkin N.a., SHevcov I.P.) Operativnaya Urologi

medwedi.
ru
ОПЕРАТИВНАЯ
УРОЛОГИЯ
РУКОВОДСТВО ДНЯ ВРАЧЕЙ
Ленинград «М Е ДИ Ц И Н А». Л е н и н г р а д с к о е отделение. 1986
medwedi.ru
Под р е д а к ц и е й
академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА
и профессора И. П. ШЕВЦОВА
ББК 56.9
О-60
УДК 616.6-89(035)
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
А. Г. ГЛУХАРЕВ, В. Г. ГОРЮНОВ, И. А. ГОРЯЧЕВ, А. Ф. ДАРЕНКОВ,

Л. Н. ЖИТНИКОВА, Б. М. КРЕНДЕЛЬ, А. В. КУКУШКИН,
Н. С. ЛЕВКОВСКИЙ, Н. А. ЛОПАТКИН, Е. Б. МАЗО, Н. К. МАТРОСОВ,
А. В. МОРОЗОВ, А. Г. ПАНИН, В. Я. СИМОНОВ, К. Ф. ТОВСТОЛЕС,
А. Л. ШАБАД, И. П. ШЕВЦОВ, Э. К. ЯНЕНКО, И. С. ЯРМОЛИНСКИЙ
Р е ц е н з е н т : В. С. Рябинский — проф. зав. кафедрой урологии ЦОЛИУВ.
Оперативная урология: (Руководство) / Под ред. О-60 Н.

А. Лопаткина, И. П. Шевцова.—Л.: Медицина, 1986.-480
с, ил.
Н. А. Лопаткин — академик АМН СССР директор НИИ урологии
МЗ РСФСР; И. П. Шевцов — начальник кафедры урологии ВМедА им.
С. М, Кирова д-р мед. наук, профессор.
В руководстве освещены классические операции, их варианты, а
также редкие оперативные вмешательства на мочевых и мужских половых
органах. Приведены показания и противопоказания к ним, наиболее
частые ошибки и осложнения. Особое внимание уделено ведению больных
в послеоперационном периоде.
4122000000-013 „^ ^ „
039(01)—86
medwedi.ru
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие.................................................................................................................................................. 7
Список условных сокращений............................................................................................................... 8
1. О П Е Р А Ц И И Н А П О Ч К А Х ......................................................................................................... 9
1.1. Оперативные доступы к почке. Н. А. Попаткин ............................................... 9
1.2. Аномалии почек. А. Ф. Даренков, Е. В. Мазо ................................................. 11
1.2.1. Аномалии формы и взаимоотношения почек......................................... 11
1.2.2. Аномалии положения почек ...................................................................... 16
1.2.3. Аномалии количества почек ......................................................................... 17
1.2.4. Аномалии структуры почек .......................................................................... 19
1.3. Повреждения почек. 6. Г. Горюнов.................................................................................... 27
1.4. Нефроптоз. Н. А. Попаткин, Е. В. Мазо ..................................................................... 40
1.5. Гидронефроз. Н. А. Попаткин .......................................................................................... 46
1.6. Воспалительные заболевания почек и забрюшинного пространства.
А. П. Шабад ................................................................................................................................... 56
1.6.1. Неспецифические воспалительные заболевания .................................. 56
1.6.2. Специфические воспалительные заболевания........................................ 81
1.7. Камни почек. Э. К. Яненко ............................................................................................... 86
1.8. Опухоли почек. Н. А. Попаткин, В. М. Крендель .................................................. 98
1.9. Опухоли забрюшинного пространства. Н. А. Попаткин, Б. М. Крендель 116
1.10. Опухоли надпочечника. 6. М. Крендель .............................................................. 117
1.11. Нефрогенная артериальная гипертензия. Е. Б. Мазо ......................................... 121
1.12. Варикоцеле. А. 6. Морозов, П. Н. Житникова.................................................... 139
1.13. Пересадка почки. Н. А. Попаткин, А. Ф. Даренков, И. С. Ярмо
линский ............................................................................................................................................. 145
2. О П Е Р А Ц И И Н А М О Ч Е Т О Ч Н И К А Х ................................................................................ 159
2.1. Оперативные доступы к мочеточнику. Н. А. Попаткин .................................... 159
2.2. Аномалии мочеточников. Н. А. Попаткин, П. И. Житникова ......................... 161
2.2.1. Аномалии количества мочеточников ........................................................ 161
2.2.2. Аномалии положения мочеточников......................................................... 163
2.2.3. Аномалии формы мочеточников ............................................................... 166
2.2.4. Аномалии структуры мочеточников......................................................... 166
2.3. Опухоли мочеточника. Б. М. Крендель ..................................................................... 172
2.4. Повреждения мочеточника. Б. М. Крендель........................................................... 173
2.5. Туберкулез мочеточника. А. Л. Шабад..................................................................... 175
2.6. Стриктуры мочеточника. А. П. Шабад .................................................................... 178
2.7. Камни мочеточника. Э. К. Яненко............................................................................... 183
3. ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ. И. П. Шевцова, К. Ф. Товстолес ■ ■ ■ 186

3.1. Оперативные доступы к мочевому пузырю ......................................................... 18°
3.2. Способы отведения мочи из пузыря...................................................................... 194
3.3. Методы дренирования околопузырного пространства......................................... 198
3.4. Камни мочевого пузыря................................................................................................. 203
3.5. Инородные тела мочевого пузыря ............................................................................... 208
3.6. Дивертикулы мочевого пузыря .................................................................................... 210
3.7. Грыжи мочевого пузыря.................................................................................................... 213
3.8. Стенозы шейки мочевого пузыря ................................................................................... 214
3.9. Повреждения мочевого пузыря .................................................................................... 217
3.10. Новообразования мочевого пузыря.......................................................................... 223
3.11. Циститы и парациститы ............................................................................................... 234
6 __________________________________________________________________ СОДЕРЖАНИЕ
3.13. Мочепузырные свищи..................................................................................................... 243

3.14. Создание мочевого пузыря из сегмента кишки ................................................... 248
3.15. Нейрогенный мочевой пузырь. 8. Я. Симонов.................................................... 257
4. О П Е Р А Ц И И НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ К А Н А Л Е ................................... 265

4.1. Аномалии уретры. И. П. Шевцов, Н. С. Левковский ............................................. 265
4.1.1. Гипоспадия ........................................................................................................... 265
4.1.2. Эписпадия............................................................................................................. 286
4.1.3. Врожденные сужения мочеиспускательного канала......................... 297
4.1.4. Дивертикул мочеиспускательного канала .............................................. 298
4.1.5. Удвоение мочеиспускательного канала ................................................... 299
4.2. Новообразования мочеиспускательного канала. И. П. Шевцов, И. С. Лев
ковский .............................................................................................................................................. 299
4.2.1. Доброкачественные новообразования уретры ........................................ 299
4.2.2. Злокачественные новообразования уретры .......................................... 301
4.3. Повреждения мочеиспускательного канала. И. П. Шевцов, А. Г. Глухарев 303
4.4. Сужения и облитерации мочеиспускательного канала. И. П. Шевцов,
А. Г. Глухарев ............................................................................................................................... 312
4.5. С в и щ и м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а . И . П . Ш е в ц о в , А . Г . Г л у х а р е в . . . . 324
5. О П Е Р А Ц И И НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ О Р Г А Н А Х ...................................... 335

5.1. Операции на половом члене. И. П. Шевцов, А. В. Кукушкин ............................. 335
5.1.1. Фимоз....................................................................................................................... 335
5.1.2. Парафимоз ............................................................................................................. 339
5.1.3. Короткая уздечка крайней плоти ................................................................... 340
5.1.4. Новообразования полового члена ............................................................... 340
5.1.5. Приапизм ................................................................................................................ 349
5.1.6. Болезнь Пейрони ................................................................................................ 354
5.2. Операции на мошонке и ее органах. И. П. Шевцов, Н. К. Матросов . . . 361
5.2.1. Аномалии положения органов мошонки .................................................. 361
5.2.2. Воспалительные заболевания мошонки и ее органов ........................ 367
5.2.3. Повреждения мошонки и ее органов..................................................... 373
5.2.4. Новообразования мошонки и ее органов .......................................... 379
5.2.5. Водянка оболочек яичка ............................................................................... 386
5.2.6. Варикозное расширение вен семенного канатика............................... 390
5.2.7. Семенная киста ................................................................................................... 392
5.2.8. Вазорезекция и вазолигатура ...................................................................... 393
5.2.9. Энуклеация яичек (субкапсулярная орхиэктомия) .................................... 394
5.3. Операции на предстательной железе. И. П. Шевцов, И. А. Горячев . . . . 395
5.3.1. Аденома предстательной железы............................................................... 395
5.3.2. Рак предстательной железы ......................................................................... ^ '
5.3.3. Саркома предстательной железы............................................................... 433
5.3.4. Абсцесс предстательной железы ............................................................... 434
5.4. Операции на семенном пузырьке. И. П. Шевцов, И. А. Горячев ........................ 435
5.5. Операции при некоторых формах половых расстройств у мужчин.
А. Г. Панин .................................................................................................................................... 436
5.5.1. Некоторые формы полового бессилия .................................................... 436
5.5.2. Восстановление полового члена (фаллопластика) и уретры . . . 442
5.5.3. Некоторые формы бесплодия ......................................................................... 447
5.5.4. Пересадка яичка................................................................................................ 456
Заключение .................................................................................................................................................... 465
Список литературы .................................................................................................................................... 468
Предметный указатель .............................................................................................................................. 474
medwedi.ru
ПРЕДИСЛОВИЕ
Последнее десятилетие сопровождалось успешным развитием урологии

и оперативной нефрологии. Росли хирургическое мастерство и оператив-
ные возможности урологов, значительно вырос объем оперативных вме-
шательств, доступных широкому кругу специалистов, работающих в самых
различных условиях, т. е. не только в условиях специализированного
урологического отделения, но и неспециализированного хирургического в
областной, районной или межрайонной больнице. В настоящее время
настольными книгами оперирующего уролога остаются труды Р. М. Фрон-
штейна, С. П. Федорова, В. Н. Шевкуненко, А. П. Цулукидзе, А. Я. Пы-теля, в
которых обобщен современный этим трудам опыт оперативной уронефрологии.
Недостатки иллюстративного материала попытались восполнить в «Атласе
операций на органах мочеполовой системы» Д. П. Чух-р ие н к о и А . В .
П ю п ь к о . О п ы т п о к а з а л о с н о в н о й н е д о с т а т о к р а н н и х изданий в
отсутствии достаточно полной иллюстративности клинического материала,
а последнего, напротив, в полном отсутствии клинического материала. В то
же время назрела отчетливая необходимость в едином руководстве, в
котором были бы сохранены положительные черты предыдущих изданий,
устранены упомянутые недостатки и предлагаемый материал был бы
изложен максимально полно с современных научных позиций и
достижений клинической уронефрологии.
Такую задачу поставили перед собой коллектив НИИ урологии МЗ РСФСР
и кафедры урологии и оперативной нефрологии II МОЛГМИ им. Н. И. Пи-
рого ва и к ол л ек тив к афед р ы у р ол огии В о е н н о- медицинской акад емии
им. С. М. Кирова. Сотрудничество крупных урологических коллективов
позволило воспользоваться научным и клиническим опытом каждого из
них. В результате был подготовлен настоящий труд, представляющий
собой руководство по клинической оперативной урологии. Руководство по-
строено по принципу: клинические особенности заболевания — показания
к различным видам оперативного лечения — детализированная и иллюстри-
рованная техника выполнения операций — особенности послеоперационного
ведения и результаты. Таким образом, в руководстве сохранены достоинства
атласа и клинического руководства. Построение его по нозологическим формам
позволяет врачу последовательно оценить клиническую картину,
диагностику, показания и противопоказания к оперативному печению
данного заболевания, видам и способам такого лечения, описание которых в
максимально краткой форме предваряют каждый раздел. После этого
приведены наиболее совершенные и апробированные в собственной
клинической практике оперативные вмешательства и современные методы
послеоперационного печения. Исходя из того, что многочисленность
предложенных в урологии оперативных вмешательств и их модифика-
ций не только не облегчает, а напротив, усложняет деятельность прак-
ПРЕДИСЛОВИЕ
тического уролога, авторский коллектив счел целесообразным ограничить

это многообразие только теми операциями, которые нашли широкое
распространение и получили положительную оценку урологов-клиницистов.
Не умаляя достоинств классических и многократно описанных в
учебниках и руководствах оперативных методов, мы в данном руко-
водстве старались отдавать предпочтение методикам новым, оригинальным
и испытанным на опыте авторов.
Большую помощь в подготовке иллюстративной части издания оказал
научный сотрудник НИИ урологии МЗ РСФСР А. К. Чепуров, которым
подготовлено свыше 100 оригинальных рисунков, часть из них непо-
средственно при выполнении операций в клинике.
Руководство рассчитано на широкий круг урологов и хирургов. Оно
может быть использовано при подготовке студентов медвузов, ординаторов и
слушателей институтов и курсов повышения квалификации и т. д. Книга
является первым опытом подобного рода изданий в отечественной
урологии, и авторский коллектив надеется, что она явится существенным
вкладом в развитие специализированной помощи населению нашей страны.
Академик АМН СССР Н. А. Лопаткин
Профессор И. П. Шевцов
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ — адренокортикотропный гормон
АТФ — аденозинтрифосфорная кислота
КС — кортикостероиды ОКС —
оксикортикостероиды ОПН — острая
почечная недостаточность ОЦК — объем
циркулирующей крови СОЭ — скорость
оседания эритроцитов УЗИ —
ультразвуковое исследование ХПН —
хроническая почечная
недостаточность ЭКГ
— электрокардиограмма
medwedi.ru
1.1. ОПЕРАТИВНЫЕ
ДОСТУПЫ
К ПОЧКЕ
Существуют два основных пути
для обнажения почки — внебрю-
шинный и чрезбрюшинный.
Чрезбрюшинный доступ в настоя-
щее время находит все более редкое
применение из-за опасностей разви-
тия осложнений в брюшной полости
при операциях на инфицированной
почке, а также ввиду возможности
удалять даже крупные опухоли вне-
брюшинным доступом с большей
безопасностью, особенно в связи
с внедрением в клиническую практи-
1 ку методов дооперационной окклю-
зии или эмболизации почечной арте-
рии.
ОПЕРАЦИИ Разрезы при внебрюшинном досту-
НА ПОЧКАХ пе. Рекомендуемые для внебрюшин-
ного доступа разрезы разно-
образны. В то время как Пеан
предложил делать горизонтальный
поперечный разрез, идущий от края
прямой мышцы кзади, Симон про-
изводил свой разрез от края прямой
мышцы вниз. Черни делал разрез
более кпереди, начиная от края XI
ребра и далее вниз. Предложенный
Бергманном косой поясничный раз-
рез (рис. 1) нашел применение
главным образом при нефроуретер-
эктомии. Однако ввиду его травма-
тичности в настоящее время для
этой операции пользуются разрезом
Федорова с дополнительным разре-
зом в подвздошной области по ходу
мочеточника.
Наиболее употребительна в на-
стоящее время люмботомия по Фе-
дорову. Больного укладывают на
здоровый бок на валике или подъ-
емнике. Ногу на больной стороне
выпрямляют, на здоровой сгибают
в тазобедренном и коленном суста-
вах. Разрез начинают от угла, обра-
зованного XII ребром и длинными
мышцами спины, и проводят под
XII ребром в косопоперечном на-
правлении в сторону пупка. При вы-
соком расположении почки можно
to ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ
1. Разрез по Бергманну (а);

разрез по Федорову (б);
м е ж ре бе рн ы й д ос туп к
почке (в); разрез по Из-
раэлю (г); разрез при чрез-
брюшинном доступе к поч-
ке (д).
использовать межреберный до- и поперечную мышцу живота. Обна-

ступ — проведение верхней части жают жировую капсулу почки. Для
разреза между XI и XII ребрами. нефроуретерэктомии почку выде-
Длина разреза зависит от объема ляют из нее, после чего освобож-
предполагаемого оперативного вме- дают почечную ножку и мочеточ-
шательства. Рассекают кожу, под- ник.
кожную жировую клетчатку, поверх- Техника чрезбрюшинного подхода
ностную фасцию. Послойно рассе- к почке. Больного укладывают на
кают мышцы. Брюшину тупым пу- спину. Под поясницу подкладывают
тем отделяют от почечной фасции валик. Срединным или парарек-
и оттягивают вниз и кпереди. Зад- тальным разрезом послойно вскры-
ний листок собственной фасции по- вают брюшную полость. В зависи-
чки вскрывают и, тупо раздвигая мости от того, какая почка подле-
околопочечную жировую клетчатку, жит обнажению, отодвигают восхо-
обнажают почку. дящую или нисходящую часть обо-
При реже употребляемом разрезе дочной кишки медиально и, отступя
по Израэлю линию разреза прово- 2 — 3 см от кишки, между двумя ана-
дят от середины XII ребра косо томическими пинцетами вскрывают
вниз к подвздошному гребню, отсту- париетальную брюшину. Края брю-
пая кнутри от него на 3-4 см. По- шины захватывают зажимами и,
слойно рассекают кожу, подкожную сдвигая тупфером париетальную
клетчатку, поверхностную фасцию, брюшину, расслаивают жировую
широкую мышцу спины, наружную капсулу почки. После обнажения по-
косую мышцу живота. Затем пересе- чки ее выводят в рану и производят
кают нижнюю зубчатую мышцу, соответствующую операцию. Осо-
внутреннюю косую, глубокий ли- бенности подходов к почке изложены
сток пояснично-спинной фасции в соответствующих главах.
medwedi.ru
АНОМАЛИИ ПОЧЕК 11
1.2. АНОМАЛИИ ПОЧЕК

1.2.1. АНОМАЛИИ ФОРМЫ
И ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПОЧЕК
Многообразие вариантов сраще-

ния почек в единый орган опреде-
ляет сложность существующих клас
сификаций этого вида аномалий.
Наиболее частыми из вариантов
являются подковообразная, галето-
образная, S-образная почки. Моче-
точники сращенных почек, как пра-
вило, заканчиваются на обычном
месте в мочевом пузыре. Важными
для хирурга топографическими осо-
бенностями сращенных почек (изме-
ненное, дистопированное положе-
ние, наличие паренхиматозно-фи-
брозного перешейка, рассыпной тип
артериального кровоснабжения, но- 2. Пиелопитотомия при сращенной почке.
вые анатомические взаимоотноше-
ния с другими органами, частое со-
четание с другими пороками раз- Техника операции. В положении
вития почек, мочевых путей, по- для люмботомии с небольшим на-
ловых органов и т. д.) определяется клоном операционного стола на хи-
и более частое их поражение пато- рурга послойным косопоперечным
логическим процессом. или S-образным разрезом ниже XII
Показанием для оперативного ле- ребра выполняют люмботомию (см.
чения неосложненной заболевания- рис. 1). При необходимости манипу-
ми сращенной почки являются боли, ляций на перешейке следует рассечь
изнуряющие больного и приводя- влагалище передней мышцы живо-
щие к снижению или потере трудо- та. Брюшину смещают медиально,
способности, нередко сопровождаю- и максимально кзади вскрывают по-
щиеся гематурией. Абсолютным по- задипочечную фасцию. С этого эта-
казанием к оперативному лечению па дальнейший ход операции зави-
следует считать нарушение оттока сит от особенностей сращения почки
мочи и уродинамики. Показания и характера имеющегося заболева-
к оперативному лечению «паренхи- ния. Чаще всего приходится выпол-
матозных» заболеваний сращенной нять операции при подковообразной
почки требуют расширения, так как почке. Операции без пересечения
доказана возможность распростра- перешейка сращенной почки выпол-
нения процесса через перешеек на няют без мобилизации и выведения
другую половину почки. почки в рану, учитывая ее малую
В то же время, учитывая серь- подвижность и переднее расположе-
езные технические трудности опера- ние лоханки. Пиелолитотомию вы-
ций на сращенной почке, определе- полняют разрезом лоханки по ее
ние показаний к оперативному лече- передненижней поверхности, наибо-
нию требует осторожности и всесто- лее свободной от сосудов (рис. 2).
ронней оценки. При этом лоханку следует выделять
Обезболивание — эндотрахеальный непосредственно у верхнего края
наркоз. перешейка. Разнообразие вариантов
12
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ
medwedi.ru
расположения чашек в сращенной нивают зону потемнения; еще на-

почке диктует необходимость реви- гляднее эта зона выявляется при
зии всех отделов чашечной системы. одновременном наложении мягкого
Для дренирования лоханки почки зажима на перешеек (пережимаются
следует прибегать к нефростомии, перекрестные коллатерали). Тща-
а не к пиелостомии. Выведение дре- тельное выделение, перевязка
нажной трубки технических особен- и пересечение добавочных сосудов,
ностей не имеет. идущих к перешейку, позволяет ос-
Как правило, в возникновении па- вободить и мобилизовать его, взяв
тологического процесса в почке на держалку. При подтягивании
определенную, часто ведущую, роль держалки осматривают и оценивают
играет нарушение уродинамики, вы- контралатеральную половину сра-
зываемое сдавлением мочеточника щенной почки.
перешейком или сосудами. Поэтому Приступая к резекции перешейка,
нередко возникает необходимость следует помнить, что фиброзный
в пересечении или резекции перешейка перешеек встречается редко, как
сращенной почки. Резекция пере- правило, присутствует паренхима
шейка и репозиция почек устраняют с достаточным кровоснабжением.
давление на крупные сосуды, восста- Поэтому резекция перешейка подко-
навливают нормальные взаимоотно- вообразной почки проводится по
шения органов, но технически значи- правилам выполнения резекции по-
тельно усложняют операцию и мо- чки. Рассыпной тип кровоснабжения
гут сопровождаться тяжелыми ос- сращенной почки не позволяет пере-
ложнениями, наиболее грозными из жать магистральные сосуды (за ред-
которых являются кровотечение и ким исключением). При длинном
мочевые свищи. и нешироком перешейке удается на-
Подковообразную почку лучше ложить мягкие зажимы и иссечь его
пересекать по борозде между до- между ними. При коротком и мас-
лями, являющейся демаркационной сивном перешейке прибегают к на-
линией сосудистых сегментов. Вы- ложению двух рядов матрацных
явлению типа кровоснабжения пере- кетгутовых швов и между ними ис-
шейка помогают дооперационное секают ткань перешейка. После иссе-
ангиографическое исследование, ра- чения перешейка раневые поверхно-
диоизотопная сцинтиграфия и неко- сти прикрывают капсулой почки или
торые технические приемы. паранефральной клетчаткой и на-
Выделив заднюю, а затем с еще кладывают гемостатические П-об-
большей осторожностью переднюю разные швы.
поверхность одной из половин сра- Резекция перешейка является
щенной ночки, выделяют мочеточ- первым этапом многих операций на
ник и отводят его, делая доступным сращенных (подковообразных) поч-
перешеек. Мобилизация перешейка ках.
(рис. 3) часто затруднена из-за боль- Геминефрэктомия. После
шого количества сосудов, идущих пересечения перешейка выделяют,
от аорты и подвздошных артерий перевязывают и пересекают моче-
к перешейку и полюсам почки пре- точник, а затем сосуды удаляемой
имущественно с задней поверхности. половины почки. Последний этап
Для определения их значимости технически достаточно сложен, так
в кровоснабжении сегментов почки как малоподвижная почка затруд-
временно пережимают сосуд и оце- няет ориентировку и выделение до-
бавочных сосудов. Для сокращения
3. Мобилизация перешейка сращенной почки. а~е сроков операции и более удобной
— этапы операции. фиксации перешеек со стороны уда-
medwedi.ru
4. Геминефрэктомия при сращенной почке (ре- Забрюшинное выполнение опера-
зекция половины сращенной почки), и-з — этапы ции имеет существенные преимуще-
операции. ства при выделении почки, выполне-
нии этапов операции, дренировании
почки и операционной раны.
ляемой половины целесообразно При асимметричных видах сраще-
пережать зажимом, который в даль- ния этот доступ практически мало
нейшем использовать как фикси- отличается от доступа к обычной
рующий инструмент. Предрасполо- почке и техника оперативных вме-
женность сращенных почек к дву- шательств ближе к классической.
сторонним или сочетанным заболе- При галетообразной, S-образной
ваниям заставляет с предельной почке, других более редких вариан-
осторожностью относиться к пока- тах сращения особенности хирурги-
заниям к геминефрэктомии при сра- ческой техники также зависят от
щенных почках (рис. 4). рассыпного типа кровоснабжения
Органосохраняющие необычного переднего расположе-
операции на соответствующей ния сосудов чашек, лоханок и моче
половине сращенной почки (пиело- точников и ограниченной подвижно
нефролитотомия, реконструктивные сти почки. Предоперационная оцен
операции на лоханке, резекция по- ка ситуации по данным детальной
чки и т. д.) после пересечения пере- обследования способствует значи
шейка выполняются по обычной ме- тельному уменьшению этих трудно
тодике с учетом топографоанатоми- стей и выявлению неожиданных си
ческих особенностей и взаимоотно- туаций.
шений. Операции можно заканчивать р<
Следует заметить, что уролог, на- позицией почки для освобождени
чинающий операцию при сращенной мочеточника путем отведения ния
почке, должен быть постоянно го- него по люса почки латеральи
товым к разнообразию анатомиче- и фиксацией его к перемизию поя
ских находок и операционных ситуа- ничных мышц, если это позволж
ций, которые не поддаются описа- длина сосудов почки.
нию и полностью зависят от опыта При необходимости репозищ
и осторожности хирурга. обеих половин почки или двуст
UI 1£ГАЦИИ НА 1ЮЧКЯЛ
ронних оперативных вмешатель- вздошных, подчревных, среднекрест-

ствах можно воспользоваться вну- цовых артерий. Кроме того, в их
трибрюшинным доступом через бес- кровоснабжении могут принимать
сосудистый участок в брыжейке или участие поддиафрагмальные или
через брюшину латеральнее нисхо- брыжеечная артерии. Множествен-
дящей ободочной кишки. ность сосудов и относительно слабо
Мы считаем, что при необходимо- выраженная жировая капсула почки
сти операции на обеих половинах уменьшают ее подвижность. Неред-
подковообразной почки целесооб- ко сочетание с другими пороками
разно пользоваться поэтапным люм- развития мочеполовой системы
ботомическим подходом с обеих и других органов.
сторон, так как это уменьшает Показания к операции. При неос-
возможность осложнений. ложненных заболеваниями дистопи-
Опасности и ошибки. Основной рованных почках показания к опера-
опасностью операций на сращенных тивному лечению весьма относи-
почках является кровотечение. По- тельны и появляются в основном
следовательная и тщательная препа- только при появлении болей, ли-
ровка сосудов уменьшает эту опас- шающих больных трудоспособности
ность. Ошибкой является настойчи- и не снимаемых консервативными
вое выделение лоханки с задней мероприятиями. Показания для опе-
поверхности. Нефротомические раз- ративного лечения заболеваний ди-
резы требуют выделения и пережа- стопированной почки соответствуют
тия магистральных артерий, или таковым при нормально располо-
следует выполнять ограниченные не- женных почках.
фротомии с немедленным их ушива-
нием. Техника операции зависит от ха-
Осложнения. Кровотечение воз- рактера дистопии и патологического
можно в ближайшем послеопера- процесса. Особенности — от типа
ционном периоде, что требует тща- кровоснабжения и строения чашечно-
тельного наблюдения за больным. лоханочной системы. При пояс-
Мочевые свищи после резекции по- ничной и подвздошной дистопии
чки или истмотомии свидетель- оперативное лечение может оказать-
ствуют о недостаточной герметиза- ся технически проще. Важным мо-
ции швов и могут потребовать ментом при операциях на дистопи-
повторного оперативного вмеша- рованной почке является обязатель-
тельства. ная нормализация оттока мочи,
в связи с чем расширяются показа-
1.2.2. АНОМАЛИИ ния к реконструктивным операциям
ПОЛОЖЕНИЯ ПОЧЕК на лоханке и лоханочно-мочеточни-
ковом сегменте, резекции почки.
Дистопия почек может быть тазо- Осложнения. Неблагоприятные
вой, подвздошной, поясничной, анатомические особенности дисто-
грудной и перекрестной. Замечено, пированной почки нередко вызы-
что чем ниже располагается дисто- вают рецидивы заболевания после
пированная почка, тем больше от- органосохраняющих операций на
клонений от нормы имеют ее форма дистопированной почке, что можно
и строение чашечно-лоханочной си- предотвратить радикальностью пер-
стемы. Кровоснабжение дистопиро- вого вмешательства или устранить
ванных почек отличается разнообра- повторной операцией.
зием хода и числа сосудов. Артерии Трудности, опасности, ошибки.
дистопированной почки отходят на Более глубокое положение аномаль-
разных уровнях от аорты, под- ной почки, тесное ее прилегание
к крупным сосудам, множествен-
medwedi.ru
ность сосудов, отсутствие нор- ции паренхимы; при наличии вто-
мальных анатомических соотноше- рой почки на другой стороне тела
ний и малая подвижность органа кровоснабжение ее осуществляется
создают при операции большие двумя артериями. Такая почка
трудности. Многочисленные сосуды имеет большие размеры и массу,
дистопированной почки, как прави- верхняя половина обычно значи-
ло, особенно по задней поверхности, тельно меньше нижней, раздели-
непосредственно входят в ткань по- тельная борозда выражена нечасто.
чки и требуют особой тщательности Очень редко наблюдали 3 и более
при выделении, в частности при лоханок с мочеточниками. Мочеточ-
нефрэктомии. ники удвоенной почки могут идти
При операциях на тазовой или обособленно до мочевого пузыря
грудной почке многих трудностей с характерным перекрестом Вейгер-
можно избежать при чрезбрюшин- та — Мейера или сливаться на про-
ном или трансторакальном доступе. тяжении и оканчиваться одним
устьем.
1.2.3. АНОМАЛИИ Показаниями к оперативному ле-
КОЛИЧЕСТВА ПОЧЕК чению удвоенной почки служат ее
заболевания. Ими определяется
Агенезия и аплазия почки не меняет и характер оперативных вмеша-
принципиальной хирургической тельств.
тактики в лечении заболеваний со- При значительных нарушениях
литарной почки. Врачебная тактика уродинамики верхних мочевых пу-
аналогична таковой при заболева- тей устранить их можно реконструк-
ниях единственной почки. тивными операциями на мочеточни-
Гипоплазия почки. Показанием для ке.
оперативного лечения гипоплазиро- Ряд оперативных вмешательств
ванной почки является артериальная при удвоенной почке имеет суще-
гипертензия как следствие заболева- ственные технические особенности.
ний этой почки. При этом желатель- Геминефрэктомия. Техника
но доказать участие этой почки в ге- операции. Независимо от типа опе-
незе артериальной гипертензии се- рации на удвоенной почке для уста-
лективным исследованием ренина новления количества магистральных
плазмы крови, взятой раздельно из сосудов и их взаимоотношений
почечных вен. При подтверждении крайне желательно выполнение аор-
диагноза показана нефрэктомия. тографии. Так как обычно речь идет
При других заболеваниях гипо- об удалении верхней половины
плазированной почки, по классиче- удвоенной почки, расположенной
ским показаниям, требующих опера- достаточно высоко, выполнение опе-
тивного лечения, при хорошо функ- рации требует широкого оператив-
ционирующей контралатеральной ного доступа, в связи с чем целесо-
почке методом выбора может быть образно использовать межреберный
нефрэктомия. Органосохраняющие доступ или люмботомию по Нага-
операции допустимы при хорошей мацу с резекцией XII ребра. После
функции гипоплазированной почки обнажения забрюшинного простран-
и заболевании или снижении функ- ства, ориентируясь на предопера-
ции контралатеральной почки. ционные ангиограммы, выделяют
Удвоенная почка. При удвоенной и мобилизуют почку и маги-
почке имеются две отдельные, не стральные сосуды. Путем последо-
сообщающиеся между собой лохан- вательного сдавления артерий опре-
ки, два мочеточника; два сосу- деляют границу между двумя частя-
дистых пучка и две раздельные пор- ми удвоенной почки. Выделяют,
5. Геминефрэктомия при удвоении почки. оперированной почки, что требует

6. Поханочно-мочеточниковый анастомоз при назначения в постоперационном пе-
удвоении почки. риоде активной антибактериальной
7. Межмочеточниковый анастомоз при удвоении и противовоспалительной терапии.
Резекция удвоенной по-
чки. Показанием к этой операции
перевязывают и пересекают моче- может быть гидрокаликс, чаще ниж-
точник верхней ее половины. Вы- ней чашки вследствие обтурации ее
ключив кровообращение, намечают шейки камнем или сдавления доба-
зону резекции, декапсулируют верх- вочным сосудом.
нюю половину почки, сдвигая кап- При наличии обтурации вслед-
сулу на остающуюся часть, и отсе- ствие камня и истончения парен-
кают удаляемую часть почки (рис. химы нижней чашки принципы ре-
5), предварительно перевязав арте- зекции почки не отличаются от
рии и вены, идущие к этой части. резекции обычной почки. Однако,
Раневую поверхность оставшейся если нарушение пассажа мочи из
почки обрабатывают, как описано чашки вызвал аномально идущий
при резекции почки. Восстанавли- сосуд, необходимо выделить маги-
вают кровообращение, контроли- стральные сосуды нижней половины
руют гемостаз. почки, пережать их, снять капсулу
Дренирование лоханки оставшей- с почки, произвести резекцию. Не-
ся почки не выполняют, так как ча- сколько ослабив зажим пережатого
шечно-лоханочную систему ее,, как магистрального сосуда, определяют
правило, не вскрывают. сосуд,-вызвавший обструкцию, пере-
Ошибки и опасности. При рассып- жимают его и перевязывают с про-
ном типе кровоснабжения удвоен- шиванием кетгутом. Дефект в ло-
ной почки может оказаться ханке или чашке ушивают непре-
трудным определение границы ме- рывным кетгутовым швом № 4.
жду ее частями. Для более точного Паренхиму ушивают узловыми шва-
ее определения используют вну- ми кетгутом № 3. Над участком ре-
триартериальное введение индиго- зекции ушивают капсулу, ранее сня-
кармина. Иногда необходима экс- тую с почки. Ушивание лучше про-
пресс-биопсия удаляемой части. изводить по типу наложения одного
Осложнения. Наиболее частым листка на другой. К разрезу подво-
осложнением является пиелонефрит дят дренажную трубку.
medwedi.ru
Осложнения — кровотечение из Диспластическая почка — аномалия

паренхимы, которое ликвидируют структуры, характеризующаяся
наложением дополнительной лига- излишним развитием соединитель-
туры. Возможная атака пиелонефри- ной ткани, значительно умень-
та требует назначения антибиоти- шенным числом чаще всего недо-
ков. развитых клубочков, расположенных
Реконструктивные опера- нередко беспорядочно. Артериаль-
ции на л о х а н к а х удвоен- ная и венозная системы такой почки
ной почки. При гидронефрозе обычно представлены незакончен-
одной или обеих частей удвоен- ной сетью сосудов. Канальцы резко
ной почки используют наложение изменены, располагаются в почке
межмочеточниковых и мочеточни- бессистемно, иногда в виде скопле-
ково-лоханочных анастомозов, в ний. Границы между мозговым
частности при стенозе прилоханоч- и корковым слоями, как правило,
ного отдела мочеточника. отсутствуют; количество пирамид
Технические особенности. Соустье уменьшено, как и число нефронов.
между лоханками и мочеточниками Клиническая картина. Диспласти-
образовывают длиной 2 — 3 см уз- ческая почка с ранних лет сопрово-
ловыми кетгутовыми швами в один ждается артериальной гипертензией.
ряд (рис. 6). Во избежание сужения В редких случаях может иметь ме-
лоханочно-мочеточниковых анасто- сто двусторонняя почечная диспла-
мозов в шов необходимо захваты- зия, и тогда артериальная гипертен-
вать больше лоханочную стенку зия выражена резче, нередко носит
и меньше мочеточниковую, а при злокачественный характер и быстро
межмочеточниковых анастомозах — приводит к почечной недостаточно-
накладывать швы близко к краю сти. Очень часто диспластическая
с обеих сторон. По углам соустья почка поражается воспалительным
швы не должны быть частыми, так процессом — пиелонефритом.
как именно здесь образуется суже- Лечение. При односторонней дис-
ние (рис. 7). плазии почки показана нефрэкто-
При необходимости дренирования мия, которая обычно приводит
почки при этих анастомозах жела- к нормализации артериального дав-
тельно применять stent. ления.
Операции на мочеточниках опи- При двустороннем характере ано-
саны в разделе «Аномалии мочеточ- малии операцией выбора является
ников». трансплантация почки, обычно
с предварительной билатеральной
1.2.4. АНОМАЛИИ нефрэктомией, выполняемой одно-
СТРУКТУРЫ ПОЧЕК моментно или поочередно: пересад-
ка почки в сочетании с нефрэкто-
Аномалии структуры в основном мией с одноименно й сторо ны ,
представляют собой кистозные за- а затем нефрэктомия с противопо-
болевания по чек. Мы относим ложной стороны через 1 — 1 Уг мес-
к этому виду аномалий и так назы- Простые кисты почек. В организме
ваемую диспластическую почку, ра- человека вряд ли можно найти
нее называемую карликовой, руди- орган, который больше, чем почка,
ментарной и т. д. Кистозные забо- склонен к образованию в нем кист.
левания у взрослых мы разделяем Из всех кистозных образований ча-
на простые кисты почек, мультики- ще в почке находят простую кисту,
стозную почку, поликистоз почек, врожденного или приобретенного
губчатую почку, дермоидную кисту характера, обычно солитарную, ре-
почки. же — множественную, как правило,
20 ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ
одностороннюю, редко — двусто- можности, рецидиве кисты, обнару-

роннюю. жении атипичных клеток в ее содер-
К простой относят окололоханоч- жимом показано оперативное лече-
ную кисту, и мы считаем воз- ние.
можным в эту группу кист отнести Показания к операции. Наличие
мультилокулярную. Таким образом, кисты у лиц молодого и среднего
простая киста почки — это одиноч- возраста, проявившейся определен-
ная или множественная киста, рас- ной симптоматикой, а также любая
полагающаяся в пределах парен- киста при подозрении на малигниза-
химы почки и ее лоханки. цию ее стенки являются показания-
Клинические особенности. В симп- ми к операции.
томатике простой кисты почки нет Противопоказания к операции. Ки-
патогномоничных признаков: забо- ста у лиц пожилого и старческого
левание обычно проявляется такими возраста, которая может быть лик-
симптомами, как боль, гематурия видирована чрескожной пункцион-
и пальпируемая опухоль. Особенно- ной аспирацией, а также любая ки-
стями клинического течения являют- ста (почечная или околопочечная)
ся медленное развитие, отсутствие небольших размеров, которая обна-
лихорадки и анемии, большая ча- ружена случайно и при динамиче-
стота сопутствующей инфекции ском наблюдении не имеет тенден-
и пиелонефрита, нередкое наличие ции к прогрессированию, являются
артериальной гипертензии.
Диагностика основывается обыч- противопоказаниями к операции.
но на результатах рентгенологиче- Это имеет особое значение при
ских методов исследования. Очень околопочечной кисте, оперативное
редко может быть обызвествление лечение которой имеет нередко
стенок кисты, отчетливо выявляемое большие опасности, чем сама бо-
на обзорной урограмме. На экскре- лезнь.
торных урограммах при простой ки- Виды методов оперативного лече-
сте почки наблюдается серповидный ния. Вылущение кисты и резекция
дефект, или симптом «открытой па- почки по поводу кисты применяют-
сти», аналогичный таковому на ре- ся в настоящее время крайне редко.
троградной пиелограмме. Радиоизо- Обычно вылущение выполняют при
топное сканирование, ультрасоно- субкапсулярной кисте почки и при
грамма также способствуют уточне- так называемой полюсной локализа-
нию диагноза. Эти виды исследова- ции кисты.
ния позволяют затем целенапра- Обычно производят иссечение
вленно произвести почечную ангио- свободных стенок кисты.
графию либо чрескожную пункцион- Особенности предоперационной
ную кистографию. Последним до- подготовки зависят от общего со-
стижением в диагностике простой стояния больного.
кисты почки является компьютерная Техника операции имеет особенно-
аксиллярная томография. сти в зависимости от размеров и ло-
Лечение больных с простой ки- кализации кисты, определяющих не-
стой почки оперативное: 1) вскры- редко оперативный доступ люмбо-
тие кисты и удаление ее свободных томии.
стенок (основной вид операции); 2) Люмботомия по Федорову с меж-
энуклеация кисты; 3) резекция по- реберным подходом при кисте верх-
чки; 4) нефрэктомия. Чрескожная него сегмента — наиболее часто при-
пункция кисты с эвакуацией ее со- меняемый способ.
держимого является оптимальной После вскрытия позадипочечной
лечебной процедурой. При ее невоз- фасции (Герота) при ревизии почки
киста легко определяется визуально
medwedi.ru
АНОМАПИИ ПОЧЕК 21
и пальпаторно. Характерно, что при В этом случае кисту пунктируют

этом околопочечная клетчатка вы- в истонченном участке паренхимы
глядит обычно, не имеет патологи- и эвакуируют часть ее содержимого.
чески расширенных вен и очень Затем в наиболее бессосудистом ис-
редко интимно спаяна со стенкой тонченном участке паренхимы про-
кисты. Последнее обстоятельство изводят ее иссечение в виде элипсо-
нужно иметь в виду, чтобы случай- видного «окна». Края паренхимы
но не вскрыть стенку кисты при ос- прошивают кетгутом 3/0 или 2/0
вобождении ее от окружающего па- в зависимости от ее толщины. По-
ранефрального жира. Выделив ки- лость кисты тампонируют околопо-
сту, ее пунктируют и аспирируют чечным жиром, вводя его в виде
содержимое (рис. 8, а), которое по- «лоскута на ножке» через окно
сылают на исследование, в случае в паренхиме.
необходимости — экстренное. По При кисте больших размеров, ге-
мере того, как киста во время аспи- моррагическом характере ее содер-
рации ее содержимого уменьшается, жимого, толстом слое паренхимы
спадаются ее стенки. В этот момент над кистой предварительно выде-
двумя зажимами («москитами») ляют почечную артерию, которую
стенку кисты фиксируют по обеим пережимают для предупреждения
сторонам введенной иглы (рис. 8,6). кровотечения.
Это позволяет облегчить последую- Выделение окололоханочной кис-
щий этап операции. В противном ты — сложный этап операции. Та-
случае подвижная часть стенки кая киста располагается обычно в
кисты «присасывается» в конце ас- воротах почки. На ее поверхности
пирации к фиксированной, под кото-
рой нередко находится масса мел- распластаны ветви почечной вены,
ких сосудов — чаще всего вен парен- а нередко и артерии. Кроме того,
химы почки. Они могут быть трав- стенка кисты интимно спаяна с ло-
мированы в момент иссечения стен- ханкой. Известны случаи, когда ки-
ки кисты. ста располагалась непосредственно
Свободную часть стенки кисты под почечной губой. Таким обра-
иссекают ножницами (рис. 8, в) или зом, реальная опасность этого этапа
электроножом для профилактики операции — в ранении сосудов и по-
кровотечения из мелких сосудов, пи- чечной лоханки. Профилактикой
тающих стенку кисты и исходящих этих осложнений является необходи-
из паренхимы почки. Если таких со- мость идеального контроля за топо-
судов много, то наиболее крупные графоанатомическим состоянием
из них предварительно пережимают, операционного поля. Следует внача-
а затем прошивают и перевязывают ле выделить почку в зоне лоханки
кетгутом 3/0. Стенку кисты следует и верхней трети мочеточника сзади,
иссекать по краю паренхимы. Край затем снизу и только после этого
ее следует обшить непрерывным очень осторожно спереди (рис. 9).
швом. Не следует сближать швами Ретрактором осторожно приподни-
края паренхимы друг с другом. мают почечную губу, выделяя кисту
Обычно края паренхимы проши- в участках, свободных от сосудов
вают кетгутом 3/0. В полость кисты почечной ножки. Следует стараться
укладывают паранефральный жир, не вскрывать кисту, так как это
который можно фиксировать облегчает выделение лоханки и со-
к краям паренхимы 4 — 5 швами судов. Когда это невозможно, аспи-
(рис. 8, г). рируют часть жидкости, стенку
Особые трудности возникают при кисты берут зажимом типа «мо-
интрапаренхимной кисте почки. скит», вскрывают, удаляют всю
жидкость и свободные стенки кисты,
8. Пункция (а) и иссечение (б—д) кисты почки.

Объяснение в тексте.
medwedi.ru
АНОМАЛИИ ПОЧЕК
не фиксированные к сосудам и ло-

ханке. Внутреннюю поверхность
кисты обрабатывают спиртом. Рану
дренируют целлофаново-марлевым
тампоном, а при оставлении значи-
тельной части стенок кисты — и ре-
зиновой трубкой. Последнее необхо-
димо на случай возможности обиль-
ного серозно-лимфатического отде-
ляемого в послеоперационном пе-
риоде.
При мультилокулярной кисте по-
чки, когда сохранена значительная
часть паренхимы, выполняют иссе-
чение кисты без повреждения почеч-
ной паренхимы.
Показаниями для нефрэктомии
при простых кистах почек являются 9. Выделение и удаление парапепьвикапьной
гигантские кисты, приведшие к по- кисты.
чти полной атрофии паренхимы по-
чки, и малигнизация стенки кисты. торой паренхима полностью заме-
Особенности послеоперационного щена кистами разнообразной
ведения заключаются в контроле за формы и размеров. Обычно процесс
дренажными трубками или целлофа- односторонний. Двустороннее пора-
ново-марлевыми тампонами, ко- жение несовместимо с жизнью.
торые всегда оставляют в ране. По- Мультикистозная почка — порок
следние удаляют на 2 —3-й сутки, эмбриогенеза, является следствием
как и дренажную трубку, если по неполного и неправильного слияния
ней нет отделяемого.
секреторного и экскреторного отде-
Возможные осложнения и их про- лов почки. При этом может отсут-
филактика. При иссечении сво- ствовать экскреторный аппарат по-
бодных стенок простой солитарной чки и развивается только секре-
кисты почки возможно кровотечение торный. Продуцируемая моча ска-
из сосудов паренхимы, питающих пливается в нефронах, приводя
стенку кисты. Профилактика этого к возникновению кистозных образо-
осложнения заключается в тщатель- ваний.
ном дотировании сосудов, примене- Известны два вида расположения
нии при иссечении стенок кисты мочеточника мультикистозной по-
электроножа. При выделении около- чки: 1) мочеточник истончен и слепо
почечной кисты возможно ранение заканчивается, не впадая в мочевой
лоханки, лоханочно-мочеточниково- пузырь (устье его при цистоскопии
го сегмента и ветвей крупных сосу- не выявляется); 2) мочеточник впа-
дов почечной ножки. Профилактика дает в мочевой пузырь, и устье его
заключается в тщательном плано- на обычном месте определяется при
мерном выделении кисты и в случае цистоскопии, но он слепо заканчи-
опасности — в иссечении только до- вается у лоханки. Могут наблюдать-
ступных ее стенок. ся случаи полного отсутствия моче-
Результаты оперативного лече- точника, а на месте сосудистой
ния хорошие. Прогноз благо- ножки почки определяют в этом
приятный. случае несколько мелких сосудов.
Мультикистозная почка — вро- В клинической практике основны-
жденная аномалия развития, при ко- ми симптомами являются тупая
боль в пояснице и пальпируемая время находятся в латентной ее ста-

опухоль. Изменения в анализах мо- дии. Переход к интермиттирую-
чи отсутствуют или незначительны. щей — нередко происходит быстро
При цистоскопии устье мочеточника на фоне снижения адаптационных
со стороны поражения не обнаружи- возможностей организма.
вается или из него не выделяется Диагностика поликистоза почек
индигокармин. В последнем случае при больших пальпируемых почках
на ретроградной уретерограмме мо- нетрудна. В основе распознавания
четочник не соединяется с лоханкой. этого заболевания находятся данные
По данным экскреторной урографии анамнеза, результаты пальпации,
и изотопных методов исследования, эхосканирования, экскреторной уро-
функция почки отсутствует. Ультра- графии, почечной ангиографии
звуковое сканирование и аортогра- и компьютерной аксиллярной томо-
фия подтверждают окончательный графии.
диагноз. Лечение большинства больных по-
Лечение всегда оперативное — не- ликистозом почек консервативное.
фроуретерэктомия. Особенностью Операция используется по опреде-
операции являются трудности при ленным показаниям. В настоящее
обнаружении мочеточника, удаление время считают целесообразным при
которого обязательно, если он за- терминальной стадии ХПН вслед-
канчивается слепо, не впадая в мо- ствие поликистоза почек применять
чевой пузырь. систематический гемодиализ с по-
Результаты операции и прогноз следующей пересадкой почки и по-
вполне благоприятные. очередной билатеральной нефрэкто-
Поликистоз почек — врожденная мией.
двусторонняя аномалия с прогресси- Показания к операции могут быть
рующим течением, рано или поздно связаны с заболеваниями полики-
приводящая к почечной недостаточ- стозной почки (травматический раз-
ности. Считают, что поликистоз по- рыв, туберкулез, опухоль, камни по-
чек у взрослых имеет место в соот- ликистозной почки) или вызваны
ношении 1 : 350 -г 400 аутопсий и самим поликистозом (нарушение
1 : 150 -т- 200 стационарных урологи- пассажа мочи и упорные боли, на-
ческих больных [Джавад-Заде М. Д., гноение кист, артериальная гипер-
Шимкус Э. М., 1977] тензия, форникальное кровотечение,
Симптоматика и клиническое те- быстрое нарастание ХПН, вызван-
чение характеризуются общими и ное большого размера кистой или
местными симптомами, зависящи- кистами, сдавливающими мочеточ-
ми от размеров почек, находящихся ник, сосуды Почечной ножки, остат-
в них кист, присоединившихся ос- ки функционирующей паренхимы).
ложнений в виде пиелонефрита, не- Противопоказания к операции при
фрогенной артериальной гипертен- поликистозе почек: пожилой и стар-
зии, ХПН и т. д. Такими симптома- ческий возраст больных, тяжелые
ми являются: быстрая утомляе- интеркуррентные заболевания и
мость, головные боли, тупые боли ХПН в терминальной стадии.
в пояснице и подреберье, пальпи- Виды операций при поликистозе
руемые в этой области бугристые почек зависят от того, по поводу че-
образования, артериальная гипер- го предпринято вмешательство. Ес-
тензия, жажда, полиурия, микро- ли по поводу заболеваний полики-
и макрогематурия в результате по- стозной почки, — то от вида пораже-
чечной венной гипертензии и т. д. ния: от пиелолитотомии и резекции
Постепенное нарастание ХПН при- почки до нефрэктомии, например
водит к тому, что больные долгое при тяжелой травме или опухоли
medwedi.ru
почки. Такие операции имеют при дипочечной фасции выделяют почку,

поликистозе почек свои особенно- находят и пунктируют большие
сти, связанные с трудностями под- кисты (рис. 10), эвакуируют содер-
хода к сосудам почечной ножки, ло- жимое и иссекают свободные их
ханке и даже к мочеточнику, пре- стенки. Тщательный гемостаз. 2 или
имущественно при почках больших 3 целлофаново-марлевых тампона
размеров. к местам иссечения кист. Рану по-
Эти особенности учитывают при слойно ушивают до тампонов. В по-
выборе оперативного доступа. Осу- слеоперационном периоде продол-
ществляют поясничный разрез до- жают проводимую до операции те-
статочной длины. При пиелолитото- рапию. Тампоны поочередно уда-
мии целесообразно выделять почеч- ляют в течение 3 — 5 дней после
ную лоханку сзади, а если это операции, заменяя их при необходи-
невыполнимо или трудно, то снизу, мости на резиновые выпускники до
освободив и приподняв нижний сег- окончания выделений по раневым
мент почки. В этом случае легко на- каналам отделяемого кист.
ходят мочеточник и по нему дости- Оментореваскуляризация в по-
гают лоханки. При необходимости следнее время не применяется из-за
дренирования поликистозной почки своей малой эффективности.
предпочтение отдают нефростомии, Осложнения и их профилактика.
так как чаще всего при поликистозе Наиболее опасным осложнением
почки лоханка внутрипочечного ти- является затек отделяемого кист
па. При выполнении нефрэктомии и образование абсцесса, что пред-
почку выделяют снизу, поднимают упреждается правильным дрениро-
освобожденную ее часть кверху ванием раны. Наиболее часто это
осложнение имеет место, когда вы-
и выходят на нижнюю полую вену полняют иссечение стенок кист по
справа или аорту слева. Затем, под- поводу воспаления кист с нагное-
нимаясь по этим сосудам, дости- нием их содержимого. В данном
гают сосудов почечной ножки, после случае во время операции необходи-
перевязки которых продолжают вы- мо тщательно соблюдать правила
деление верхней половины почки. предупреждения инфицирования
Другие операции направлены не- окружающих тканей — применение
посредственно на кисты почек: иг- отсоса, промывание антисептически-
нипунктура и иссечение свободных ми растворами и т. д.
стенок больших кист. Другое осложнение — ОПН или
Впервые игнипунктуру предложил обострение ХПН. Профилактикой
и выполнил Rovsing (1911). С тех этого осложнения является необхо-
пор эта операция применяется как димость оперировать только
декомпрессионная, когда обследова- с одной стороны. В случае необхо-
ние позволяет выявить большие димости вторую почку оперируют
кисты почек, особенно в области во- через 3 — 6 мес. Нередко имеет ме-
рот почки. Эту операцию обычно сто кровотечение при иссечении сте-
выполняют в латентной и компенси- нок кист, что является следствием
рованной стадиях ХПН, значитель- повреждения сосудов, сдавливаемых
но реже — в интермиттирующей. кистами. Кровотечение особенно
Обезболивание — эндотрахеальный опасно, когда хирург, увлекаясь, ис-
наркоз. В качестве предоперацион- секает стенки глубоко располо-
ной подготовки проводят антибак- женных кист. В этом случае можно
териальную, гипотензивную, дезин- повредить форникс и располо-
токсикационную терапию и т. д. женные в нем вены. Профилактикой
Техника операции. Люмботомия этого осложнения являются осто-
по Федорову. После вскрытия поза-
10. Игнипунктура при попикистозе почки. симптоматика (боль в пояснице, ге-

11. Вылущение дермоидной кисты почки. матурия, пиурия). Диагностика губ-
чатой почки основывается на
данных рентгенологического обсле-
ро жно е на глаз пу нктирование дования. На обзорной урограмме
и вскрытие кисты без иссечения сте- видны множественные тени мелких
нок при глубоком ее расположении. конкрементов в медуллярном веще-
Результаты оперативного лече- стве почки типа обызвествления. На
ния и прогноз. Ближайшие резуль- экскреторных урограммах в зоне по-
таты обычно благоприятны, если чечных пирамид обнаруживают
операцию выполняют в латентной большое число мелких полостей,
и компенсированной стадиях ХПН. диаметром не более 3 — 4 мм, на-
Отдаленные результаты мало уте- поминающих картину пор губки (от-
шительные. Прогноз во многом за- сюда название аномалии).
висит от времени прогрессирования Лечение, как правило, консерва-
ХПН. Если это происходит в возра- тивное. Операцию предпринимают
сте 30 — 40 лет, то ХПН быстро при- лишь в осложненных случаях (ок-
водит к необходимости использова- клюзия конкрементами мочеточни-
ния для лечения гемодиализа ка, острый пиелонефрит).
и трансплантации почки. Дермоидная киста почки возникает
Губчатая почка — кистозное пора- в результате нарушенного эмбриоге-
жение почечных пирамид. Термин неза; наблюдается очень редко.
«губчатая почка» предложил Lenar- Диагностика трудна и основы-
duzzi (1939). Заболевание встречает- вается на данных тех видов исследо-
ся редко. Клинические особенности вания, которые применяются в рас-
губчатой почки заключаются в от- познавании опухоли или кисты по-
носительно длительном периоде ла- чки. Заподозрить дермоидную кисту
тентного бессимптомного течения. почки можно, основываясь на сле-
Заболевание преимущественно дву- дующих данных: отсутствие призна-
стороннее, но может быть и одно- ков интоксикации и доброкачествен-
сторонним, часто осложняется пие- ное клиническое течение, обызвест-
лонефритом и мочекаменной бо- вления в зоне новообразования. на
лезнью с локализацией камней обзорной урограмме, сдавление
в кистах. В этих случаях появляется и смещение чашки без признаков их
medwedi.ru
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК 27
ампутации на экскреторной уро- сти не является совершенной, но

грамме или ретроградной пиело- удобна для практического использо-
грамме, картина, типичная для вания. Следует напомнить, что при
кисты или бессосудистой опухоли на травме поясничной области может
почечной артериограмме, плотная наблюдаться ушиб почки, при кото-
капсула и неоднородная структура ром отсутствуют клинические и
по данным компьютерной томогра- морфологические признаки ее раз-
фии. рыва, однако при микроскопическом
Лечение оперативное — нефрэкто- исследовании могут быть выявлены
мия; резекция почки или вылущение кровоизлияния в ее паренхиме.
кисты при достаточном количестве Диагностика травмы почки и
функционирующей паренхимы (рис. классифицирование группы повреж-
11). дения основываются на клиниче-
Исход лечения и прогноз заболева- ской картине с учетом механизма
ния благоприятные. травмы, общего состояния больно-
го, локализации болей, пальпатор-
1.3.ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК ном выявлении урогематомы, деста-
билизации гемодинамических пока-
Повреждение почек может быть зателей. Макрогематурия не являет-
закрытым и открытым, изолиро- ся показателем тяжести поврежде-
ванным или сочетаться с поврежде- ния почки. Ведущими диагностиче-
ниями других органов брюшной по- скими методами являются экскре-
лости или грудной клетки. торная урография, радиоизотопная
Закрытые повреждения почки. сцинтиграфия, ультразвуковое ска-
Классификация закрытых травм по- нирование или компьютерная томо-
чек. К первой группе повреждений графия. При невозможности их вы-
относятся повреждения жировой полнения допустимо прибегнуть
и фиброзной капсулы почки с обра- к ретроградной уретеропиелогра-
зованием гематомы, чаще в виде фии, информативность которой ча-
имбибиции жировой капсулы почки сто оказывается недостаточной. Вы-
кровью. сокую информативность в сложных
Вторая группа характеризуется для диагностики случаях имеет ан-
подкапсульными разрывами парен- гиографическое исследование почек.
химы, не проникающими в чашки Целью исследований являются
и лоханку, но сопровождающимися установление степени повреждения
подкапсульными гематомами, мно- почки (затекание контрастного ве-
жественными кровоизлияниями в щества за контуры почки, отсут-
местах разрыва паренхимы почки ствие контуров поясничной мышцы
с возможным образованием ми- на стороне травмы, оттеснение мо-
кроинфарктов. четочника медиально образовавшей-
Третью группу составляют разры- ся гематомой, дефекты чашек и ло-
вы фиброзной капсулы и паренхимы ханки почки и т. д.), определение
почки, проникающие в лоханку функционального состояния контра-
и приводящие к значительному кро- латеральной почки.
вотечению и урогематоме. Косвенными признаками наличия
Четвертая группа характеризуется урогематомы могут быть повыше-
повреждением почечной ножки ние лейкоцитоза, температуры тела,
вплоть до отрыва почки. содержания мочевины в сыворотке
Пятая группа повреждений заклю- крови при их определении в дина-
чается в размозжении почки. мике.
Такая классификация травматиче- Одновременно проводятся необ-
ских повреждений почки по их тяже- ходимые диагностические мероприя-
тия для выяснения сочетанного по- больного, необходимости примене-
вреждения других органов. ния дополнительных диагностиче-
Нередко диагностические меро- ских методик и стабилизации гемо-
приятия осуществляются на фоне динамических показателей. При на-
реанимационных мероприятий, вы- личии показаний к оперативному
ведения больного из шока, стабили- вмешательству это время необходи-
зации гемодинамики, подготовки мо сократить до минимума, одновре-
к предстоящей операции. менно проводя восполнение крово-
Абсолютными показаниями для потери, выведение больного из шо-
экстренной операции являются ка и другие реанимационные меро-
травмы, сопровождающиеся повре- приятия. Уже до операции целесо-
ждениями почки третьей, четвертой образно начинать компенсацию кро-
и пятой групп. Вопрос об оператив- вопотери введением крови и крове-
ном лечении повреждений первых заменителей, которое затем следует
двух групп решается индивидуально продолжать во время операции
в зависимости от размеров гема- и после нее.
томы в паранефральной клетчатке Обезболивание при оперативных
или состояния почки при субкапсу- вмешательствах по поводу повре-
лярном разрыве. В сомнительных ждений почки должно быть только
случаях методом выбора должна общим. Предпочтительным являет-
быть ревизия почки. Необходимость ся эндотрахеальный наркоз с упра-
такого подхода диктуется большим вляемым дыханием, который позво-
количеством серьезных осложнений ляет добиться необходимой релакса-
при консервативном лечении повре- ции и создает условия для выполне-
ждений почки, среди которых пиело- ния необходимой ревизии и соответ-
нефрит, мочекаменная болезнь, ар- ствующей операции.
териальная гипертензия, нагноение Необходимо, чтобы анестезиолог
гематомы, инфаркт почки, вто- непосредственно участвовал в под-
ричные кровотечения и т. д. Ориен- готовке больного к операции
тация только на общее состояние с первых минут поступления его
больного может привести к не- в стационар. При этом усилия дол-
оправданному промедлению с опе- жны быть направлены не только
рацией в связи с временной компен- на стабилизацию гемодинамических
сацией последствий разрыва почки пок азат е лей и бор ь бу с шоко м
и продолжающегося кровотечения и кровопотерей, но и на улучшение
за счет включения компенсаторных функции других органов и систем
механизмов. Определенное значение пострадавшего.
имеет и тот факт, что успех ряда Техника операций. При изолиро-
органосохраняющих операций во ванной травме почки оптимальным
многом зависит от времени, про- доступом является люмботомия.
шедшего с момента травмы, в част- При подозрении на сочетание
ности при повреждении или сдавле- травмы почки с повреждением орга-
нии почечной артерии и отрыве нов брюшной полости операцию на-
почки, где максимально допу- чинают с лапаротомии или выпол-
стимый срок ишемии не должен няют люмболапаротомию. При
превышать 30 мин. подозрении на ранение или повре-
Предоперационная подготовка ждение органов грудной клетки, что
больного с травмой почки не отли- бывает относительно редко, можно
чается какими-либо особенностями. использовать торакофреникотомию
Она целиком зависит от тяжести для ревизии органов грудной клетки
травмы, времени, которым распола- и последующего доступа к повре-
гает врач из-за тяжести состояния
жденной почке.
medwedi.ru
Ни один метод диагностики не ком ОТВОДЯТ ЬрюШИНу МСДИалйпи,
дает достоверных данных для опре- максимально обнажая позадипочеч-
деления гарантированного объема ную фасцию. При обнаружении
оперативного вмешательства. Боль- пульсирующей гематомы в паране-
ного следует предупредить о воз- фрии и подозрении на повреждение
можной нефрэктомии. магистральных сосудов почки надо
Одной из особенностей операции быть готовым к пальцевому пережа-
по поводу разрыва почки является тию брюшной аорты выше места
требование достаточного доступа, отхождения почечных артерий. По-
позволяющего хорошо ориентиро- сле широкого вскрытия позадипо-
ваться и манипулировать в ране. чечной фасции следует сразу же осу-
Поэтому межмышечные доступы ществить временный гемостаз путем
противопоказаны. При изолирован- пережатия почечных сосудов паль-
ной травме почки следует выпол- цами левой кисти. Только после
нять люмботомию по Федорову. этого удаляют сгустки и обнажают
Разрез выполняют строго послойно. поверхность почки. Осушив почеч-
Имбибиция мышц кровью косвенно ное ложе, удалив жидкую кровь
свидетельствует о распространенно- и сгустки, удается на глаз выделить
сти и тяжести травмы. Она же почечную сосудистую ножку и нало-
указывает на гематому в забрюшин- жить на нее сосудистый зажим или
ном пространстве (рис. 12). Очень тонкий резиновый турникет, натяже-
важным обстоятельством является ние которого приведет к временно-
то, что гематома в паранефрии или му прекращению кровообращения
в забрюшинном пространстве до в почке (рис. 13). Только после это-
определенной степени заключена го удается тщательно удалить кро-
в замкнутые фасциальные простран- вяные сгустки. С большой осторож-
ства, и поэтому ее внутреннее давле- ностью удаляют сгустки из обнару-
ние способствует сдавлению повре- женных ран почки, стараясь не
жденных сосудов и уменьшению или увеличить имеющиеся повреждения.
остановке кровотечения. Именно Торопливо и недостаточно тща-
этим объясняется, казалось бы, не- тельно удаленные сгустки не позво-
вероятный факт удачных операций ляют правильно оценить степень по-
при повреждении крупных сосудов вреждения и определить возмож-
почки, свободное кровотечение из ность органосохраняющей опера-
которых способно в считанные ми- ции, что является основной причи-
нуты привести пострадавшего к ги- ной необоснованного удаления по-
бели. После рассечения фасций да- чки при такой несовершенной ее
вление в гематоме резко уменьшает- ревизии.
ся и кровотечение возобновляется. Следует помнить, что безопасное
Его интенсивность часто мешает время ишемии почки не превышаеп
ориентировке в ране, ревизии почки, 30 мин. Это обстоятельство требует
вызывает излишнюю суетливость определенной быстроты ориентиро
хирурга. В то же время все этапы вания и пользования прерывисто!
остановки кровотечения должны вы- окклюзией, когда каждые 10—1:
полняться максимально быстро. мин зажим или турникет ослаб
Изолированное повреж- ляют, используя это время дл:
дение сосудов забрюшин- определения наиболее интенсив»
н о й клетчатки не представ- кровоточащих сосудов.
ляет опасности для жизни. Поэто- Показанием к удалению почк:
му после вскрытия поперечной мы- являются ее отрыв, размозженш
шцы живота и фасции открывают множественные разрывы паренхим!
забрюшинное пространство и крюч- или разрывы, проникающие в чашк
и лоханку и локализующиеся в сред-

ней ее части у ворот.
Нефрэктомия по этим показаниям
возможна только при наличии функ-
ционирующей контралатеральной
почки. Если до операции не было
возможности убедиться в наличии
и функциональной способности кон-
тралатеральной почки, то это осу-
ществляют на операционном столе.
Для этого вскрывают брюшную по-
лость и пальпаторно определяют
наличие и размеры почки с другой
стороны. Так как метод дает боль-
шой процент ошибок, необходимо
выполнить индигокарминовую про-
бу на операционном' столе. Внутри-
венно вводят 5 мл 0,4 % раствора
индигокармина и, пережав мочеточ-
ник поврежденной почки, следят за
выделением мочи по катетеру, вве-
денному в мочевой пузырь. Появле-
ние окрашенной индигокармином
мочи через 3 — 6 мин после внутри-
венного введения свидетельствует
об удовлетворительной функции
контралатеральной почки и прохо-
димости верхних мочевых путей.
При принятии решения о целесо-
образности и возможности удаления
поврежденной почки на ее мочеточ-
ник максимально ниже наклады-
вают зажим и над зажимом отсе-
кают. Культю обрабатывают йодом
и перевязывают кетгутом. На сосу-
дистую ножку почки накладывают
зажим Федорова. Почку отсекают
и удаляют (рис. 14). На сосудистую
почечную ножку ниже зажима на-
кладывают 2 — 3 лигатуры кетгутом
№ 6 — 8. Целесообразно одну лига-
туру наложить с прошиванием, что
исключит их возможную несостоя-
тельность, опасность которой повы-
шена в связи с реальной возмож-
ностью нагноения в паранефральной
12. Вскрытие забрюшинного пространства при
травме почки.
13. Временное пережатие сосудистой ножки
почки для ее ревизии.
14 14. Нефрэктомия при травме почки.
medwedi.ru
клетчатке в послеоперационном пе- роны, современная хирургическая

риоде. Поэтому не рекомендуется техника, возможности антибакте-
пользоваться в этих случаях шел- риальной терапии и реанимации по-
ковыми лигатурами, так как в по- зволяют сохранить всю или часть
слеоперационном периоде они мо- поврежденной почки. С другой сто-
гут явиться причиной лигатурного роны, во время операции даже при
свища. самом тщательном выделении по-
После удаления почки и обработ- чки трудно оценить тяжесть ее по-
ки почечной ножки еще раз и более вреждения, определить демарка-
тщательно удаляют имбибирован- ционные края размозжения в обла-
ную кровью клетчатку, сгустки, про- сти разрыва, отсутствие микрокро-
мывают забрюшинное пространство воизлияний в оставшейся, казалось
раствором антибиотиков. бы неповрежденной, ткани почки
Если в ходе операции брюшина не и т. д. В то же время известно, что
была вскрыта, а имеется подозрение попытка спасти поврежденную по-
на повреждение органов брюшной чку нередко приводит к длительно-
полости, то вскрывают брюшную му, а иногда и необратимому воспа-
полость для того, чтобы убедиться лению оперированной почки, обра-
в отсутствии повреждений внутрен- зованию инфарктов почки, нагное-
них органов. После этого брюшину нию внутрипаренхиматозных гема-
ушивают непрерывным кетгутовым том, возникновению артериальной
швом. гипертензии, вторичному кровотече-
Люмболапаротомия позволяет нию, резкому ухудшению функции
выполнить ряд оперативных вмеша- этой почки и к вторичной нефрэкто-
тельств на соседних к стороне опе- мии. Сказанное означает призыв не
рации, органах брюшной полости. к сужению показаний к органосох-
Если этого недостаточно, то целе- раняющим операциям, а лишь к со-
сообразно ушить люмботомический блюдению осторожности в оценке
разрез и выполнить срединную ла- перспективности остающегося орга-
паротомию. на. Максимальные усилия по сохра-
Опасность нагноения забрюшин- нению органа следует прикладывать
ной клетчатки в послеоперационном при травме обеих или единственной
периоде делает целесообразным почки.
тщательное дренирование ее двумя При обнаружении субкапсулярной
целлофаново-марлевыми тампона- гематомы следует вскрыть фиброз-
ми. Операционную рану зашивают ную капсулу почки линейным разре-
послойно, оставляя свободным ее зом с учетом наиболее частых ва-
задний угол, где выводят тампоны. риантов ангиоархитектоники в обла-
Операционная тактика при повре- сти ее локализации. После опорож-
ждениях почки полностью опреде- нения гематомы станет виден источ-
ляется операционной ситуацией. ник кровотечения. Чаще всего им
Так, если количество крови в пара- оказывается разрыв почечной ткани
нефрии незначительно и не мешает небольших размеров. Такой разрыв
сделать ревизию почки, то выделе- легко ушить одним или двумя уз-
ние и пережатие ее сосудов окажут- ловыми кетгутовыми швами с про-
ся ненужными. шиванием фиброзной капсулы по-
Органосохраняющие операции при чки, которую при вскрытии гема-
травме почки. К вопросу о возмож- томы не стремятся широко отделять
ности и целесообразности органо- от поверхности почки.
сохраняющей операции при травме При более обширных разрывах
почки следует подходить с большой с повреждением фиброзной капсулы
осмотрительностью. С одной сто- почки или проникающих в чашки
вать, так как тщательное сопоста-

вление краев раны почки позволит
добиться достаточного гемостаза.
Пользоваться электрокоагуляцией
для гемостаза в почечной ране не-
желательно, так как коагуля-
ционный струп не только создает
худшие условия для регенера-
ционных процессов в почечной тка-
ни, но и таит угрозу вторичного
кровотечения. Наложение швов на
почечную паренхиму (рис. 15) —от-
ветственная часть операции, так
как грубо наложенные швы ведут
к дополнительному нарушению кро-
вообращения в почечной ткани, вос-
палению, инфаркту и кровотечению
или прорезываются и не выполняют
своей функции. Допустимо пользо-
ваться П-образными швами или
обычным узловым швом. Для про-
филактики прорезывания под нить
подкладывают кусочки жировой,
мышечной или апоневротической
ткани. Для улучшения гемостатиче-
ского эффекта можно уложить про-
кладку из размозженной мышечной
ткани между краями раны почки
или обработать рану гемостатиче-
ским порошком, гемостатической
губкой (рис. 16). Если кровоточащие
сосуды почки расположены в глуби-
16 не почечной раны, то ее следует
осторожно развести и под контро-
лем глаза лигировать эти сосуды
15. Ушивание разрыва почки. с прошиванием тонкой кетгутовой
16. Использование размозженной мышечной нитью. Обычно эту манипуляцию
ткани при ушивании разрыва почки. выполняют на «сухом» операцион-
ном поле, а при восстановлении по-
чечного кровотока контролируют
или лоханку их обработка и ушива- степень гемостаза. Этот прием по-
ние нередко представляют значи- могает оценке нарушения кровооб-
тельные трудности. Прежде всего ращения в различных отделах поч-
необходимо произвести полноцен- ки и непосредственно краев раны.
ную хирургическую обработку по- Если при восстановлении кровооб-
чечной раны с лигированием крово- ращения в почке вся поверхность
точащих сосудов. Осторожной реви- разрыва кровоточит, то можно по-
зией с удалением размозженных лагать, что кровоток по маги-
тканей и сгустков крови удается об- стральным сосудам не нарушен. Ес-
наружить и на глаз лигировать наи- ли же одна стенка раны кровоточит,
более кровоточащие сосуды. Более а другая нет или в значительно
мелкие сосуды можно не лигиро- меньшей степени, то можно думать
medwedi.ru
о возможности разрыва крупного и площадку резецированного боль-

артериального ствола. Обычно это шого сальника на сосудистой ножке,
наблюдается при разрыве одного из проведя его через небольшой разрез
сегментов почки. Обнаруженное на- брюшины. При выполнении резек-
рушение кровообращения в одной ции почки следует учитывать неце-
из частей почки может резко изме- лесообразность экономии остаю-
нить всю тактику операции и потре- щейся почечной паренхимы за счет
бовать резекции почки. Для получе- сомнительно жизнеспособных тка-
ния дополнительных сведений ней, прилежащих к ране. Резекцию
о кровообращении в почке можно следует выполнять в пределах здо-
использовать индигокарминовую ровых тканей почки, так как самые
пробу. Для этого внутривенно вво- грозные осложнения (острый пиело-
дят 5 мл 0,4% раствора индиго- нефрит, нагноительные процессы,
кармина и восстанавливают крово- артериальная гипертензия) возни-
обращение в поврежденной почке. кают за счет некротизирующихся
Часть почки, лишенная кровообра- тканей или участков ишемизиро-
щения, будет четко видна. В особо ванных, впоследствии рубцующихся,
сложных случаях можно выполнить тканей остающейся части почки. Ес-
почечную ангиографию на опера- ли свести края резецированной по-
ционном столе. верхности технически сложно, то
Если при ревизии раны обнаружен можно по всей плоскости резекции
дефект почечной чашки или лохан- уложить кусочек мышечной, жиро-
ки, то методом выбора является его вой или сальниковой ткани и фикси-
ушивание атравматичным швом на ровать ее к краям разреза почечной
тонкой игле. Небольшие дефекты паренхимы с захватом ее фиброзной
чашечно-лоханочной системы мож-
но не ушивать, особенно при плани- капсулы.
руемом дренировании почечной ло- Наиболее ответственно решение
ханки, так как ушивание в глубине вопроса о резекции среднего сегмен-
почечной раны может создавать до- та ночки, необходимость в которой
полнительные трудности и вслед- возникает при множественных его
ствие малой плотности почечной разрывах, когда наложение боль-
ткани вести к ее большему травми- шого количества швов приведет
рованию. к большему нарушению крово-
При обнаружении отрыва одного обращения, чем удаление части по-
из сегментов почки или резкого на- чки. В таком случае резекцию вы-
рушения кровообращения в какой- полняют при сухом операционном
либо части почки прибегают к ее ре- поле, в пределах здоровых тканей
зекции. При отрыве сегмента он уже с хорошим гемостазом и последую-
отделен от почки. В этом случае его щим наложением кетгутовых швов
отсекают (рис. 17, а), осуществляют с учетом ранее указанных моментов
первичную обработку раневой по- (рис. 17, в, г). Целесообразность та-
верхности, которая заключается кой тактики обоснована тем, что
в удалении всех нежизнеспособных при ненарушенном кровообращении
или сомнительно жизнеспособных резаная рана заживает значительно
тканей. Кровоточащие сосуды лиги- лучше, чем рваная с травмиро-
руют с прошиванием (рис. 17,6). ванными краями, при тех же усло-
При клиновидной резекции края виях ушивания.
раны сводят швами, поместив ме- Исключительные ситуации со-
жду ними кусочек размозженной здаются при травме единственной
мышцы или соединительную ткань. почки. В этом случае врач обязан
Для этого можно использовать сохранить почку в надежде на со-
хранение части ее функции. Особен-
2 Оперативная урология
17. Резекция почки при ее повреждении. ность остающейся почки, необходи-

Объяснение в тексте. мо использовать другие приемы для
восстановления анатомической це-
но трудна эта задача при множе- лости органа. С этой целью пред-
ственных разрывах почечной парен- ложены подкапсульный циркляж,
химы или ее размозжении. Первым экстрапаренхиматозный шов, ис-
этапом аналогично вышеизложен- пользование пластических материа-
ному является остановка кровоте- лов, „гамака" из кетгутовых нитей
чения. Под прерывистым пережа- и т. д. Наиболее простым и широко
тием почечной ножки лигируют кро- доступным способом является стя-
воточащие сосуды и ориентируются гивание участков почечной парен-
в состоянии кровообращения от- химы толстой кетгутовой нитью.
дельных ее частей. Так как нало- Последняя проводится в необходи-
жение большого количества швов на мом направлении местами через па-
имеющиеся разрывы в дальнейшем ренхиму почки, но чаще под фи-
само будет способствовать рубцо- брозной капсулой отдельных ее ча-
вому процессу и ускорит гибель или стей. Один ее конец фиксируют
сократит функциональную способ- у одного полюса на „поплавке" из
medwedi.ru
жира или апоневроза. Другой конец

нити после проведения через участ-
ки почки, лежащие в одном напра-
влении, подтягивают, сближая на
нем почечную ткань, и затягивают
также на „поплавке". Несколько та-
ких нитей, проведенных в различных
направлениях, обеспечат анатомиче-
ское сближение частей почки. После
этого можно прикрыть наиболее
крупные линии разрыва почки жиро-
вой тканью.
При повреждении сосудов почки
успех органосохраняющей операции
определяется сроком, прошедшим 18. Наложение швов на поврежденные сосуды
с момента травмы, так как через 30 почки.
мин ишемии в почке происходят не-
обратимые процессы, делающие
проведение любой органосохраняю- воде больного в ренопривное со-
щей операции нецелесообразным. стояние с применением хроническо-
Изолированное повреждение по- го гемодиализа и последующей
чечных сосудов при обычном меха- пересадкой почки.
низме травмы бывает крайне редко, Учитывая опасность в послеопе-
чаще оно сочетается с тяжелыми рационном периоде острых воспале-
паренхиматозными повреждениями ний поврежденной почки, наруше-
и вынуждает решить вопрос в поль- ний пассажа мочи, обусловленных
зу нефрэктомии. При изолирован- сгустками крови, возможных мо-
ном повреждении артерии или вены чевых затеков при повреждении це-
в ряде случаев возможно восстанов- лости чашечно-лоханочной системы
ление целости сосудистой стенки пу- почки, особую важность приобре-
тем наложения на нее сосудистого тает вопрос о дренировании ее ло-
шва (рис. 18). Если операция на ме- ханки. Дренирование нецелесооб-
сте технически невозможна, а у хи- разно при поверхностных неболь-
рурга имеется возможность выпол- ших разрывах паренхимы. Во всех
нения мероприятий по консервации остальных случаях органосохраняю-
почки, то возможна экстракорпо- щих операций такое дренирование
ральная операция с аутотрансплан- не только желательно, но и необхо-
тацией почки на бедренные сосуды. димо. Полагаться на последующее
Во всех случаях требуются тщатель- дренирование лоханки почки путем
ная мобилизация артерии и вены, катетеризации лоханки мочеточни-
использование коррелевского шва и ковым катетером весьма опасно, так
специального шовного материала. как оно может оказаться недоста-
Поэтому в широкой практике такие точным. Предпочтительно наклады-
операции производят редко. Однако вать пиелостому, которая возможна
при травматическом повреждении при внепочечной лоханке достаточ-
единственной почки хирург обязан ного объема. Чаще возникает необ-
сделать все возможное для ее спасе- ходимость в обеспечении гарантиро-
ния. ванного длительного дренирования
Если обнаруженные повреждения лоханки почки, для чего выполняют
почки исключают всякую надежду нефростомию. Нефростомическую
на ее функциональное восстановле- дренажную трубку следует выво-
ние, то может встать вопрос о пере- дить в неповрежденном или найме-
нее поврежденном участке почки по ясничной области и оно не всегда

ее наружному краю или у нижнего осуществляется в достаточной степе-
полюса. ни. Поэтому, если позволяет со-
При органосохраняющих опера- стояние больного, следует ушить
циях на почке особого внимания операционную рану, уложить боль-
требует дренирование раны, которое ного в положение для люмботомии
осуществляется не только целлофа- и выполнить типичную операцию.
ново-марлевыми тампонами, но Однако состояние больного может
и дополнительно дренажными труб- не позволить расчленять операцию
ками, способствующими удалению на 2 этапа. Тогда широко вскры-
из паранефрия скапливающейся вают париетальный листок брю-
жидкости, крови, мочи. Дренирова- шины, обнажают почку и по выше-
ние раны должно продолжаться не описанной методике выполняют ее
менее 2 нед после операции, т. е. ревизию и осуществляют гемостаз.
в период наибольшей опасности Важно ограничить операционное по-
различных послеоперационных ос- ле и, пользуясь отсосом, не допу-
ложнений. стить попадания содержимого уро-
Операции при сочетанных повре- гематомы в брюшную полость. Так-
ждениях. При подозрении на повре- тика операции на почке та же, как
ждение органов брюшной полости и показания к органосохраняющей
операция начинается с лапаротомии. операции. После окончания опера-
К ревизии почки приступают после ции в забрюшинном пространстве
всех необходимых оперативных ма- и его дренирования париетальный
нипуляций на органах брюшной по- листок брюшины ушивают кетгу-
лости. Ранение полого органа или том. Брюшную полость дренируют.
кровотечение в брюшную полость При повреждении органов груд-
более опасно, что оправдывает та- ной клетки, что чаще бывает при
кую тактику. Если при лапаротомии ножевых ранениях, операция на-
обнаружено кишечное содержимое чинается с торакотомии. После
или явления перитонита, то ревизия ушивания раны легкого при подо-
и необходимая операция на почке зрении на ранение почки вскрывают
должны быть выполнены только из диафрагму и через этот доступ ос-
второго разреза (люмботомии). При матривают почку. Однако этот раз-
ревизии брюшной полости может рез дает возможность выполнить
быть обнаружено, что повреждения только ограниченный объем опера-
органов брюшной полости мини- ций, в основном при повреждении
мальны и тяжесть состояния боль- верхнего сегмента почки. Дрениро-
ного полностью обусловлена трав- вание забрюшинного пространства
мой почки. При ревизии через па- осуществляется также через контр-
риетальную брюшину четко видна аппертуру. Рану диафрагмы уши-
и пальпаторно определяется боль- вают узловыми шелковыми или кет-
шая гематома в забрюшинном про- гутовыми швами. Плевральную по-
странстве. Обнажение почки через лость дренируют по Бюлау. При
разрез париетальной брюшины воз- необходимости выполнить более
можно, но оно не дает необходимо- широкую ревизию почки выпол-
го для ревизии обзора и может при- няют широкую тораколюмбото-
вести к переоценке тяжести повреж- мию, которая создает достаточный
дения почки и неоправданной нефр- доступ к почке для ее полноценной
эктомии, тем более, что осущест- ревизии и оперативных манипуля-
влять дренирование околопочечного ций.
пространства необходимо через до- Особое место занимает травма
полнительные контраппертуры в по- дистопированнои или подковообраз-
medwedi.ru
ной почки. Возможность травмы ди- сивной терапии значительно увели-

стопированной почки следует иметь чивается. Ушивание разрывов по-
в виду клиницисту при оценке кли- чечной паренхимы требует исполь-
нической картины и результатов до- зования дополнительно укрепляю-
операционного обследования боль- щих материалов, так как ткань
ного. Характер оперативного вме- пересаженной почки еще более рани-
шательства зависит от степени по- ма, чем обычной почки. Для этого
вреждения почки и состояния кон- используется жировая или мышеч-
тралатеральной почки. ная ткань по описанной выше мето-
С расширением клинического при- дике.
менения пересадки почки в лечении Дренирование пересаженной почки
урологических больных, заболева- нежелательно.
ние которых осложнилось терми- Чаще встречается разрыв уже из-
нальной стадией ХПН, увеличи- мененной почки с признаками
лось число описанных случаев раз- острого отторжения, снижением
рыва или повреждения пересажен- функции и значительными морфоло-
ной почки. Причина спонтанного гическими изменениями. В этих слу-
разрыва трансплантированной по- чаях борьба за сохранение транс-
чки до настоящего времени точно не плантата имеет значительную опас-
установлена. Показанием к ревизии ность и таит прямую угрозу жизни
почки служат резко возникшая боль, реципиента. Удаление транспланти-
напряжение и нарастающая припух- рованной почки в этих условиях по-
лость в области пересаженной поч- зволяет перевести больного на гемо-
ки, гематурия, изменение гемодина- диализное лечение и подготовить
мических показателей. Расположе- для ретрансплантации почки.
ние пересаженной почки делает При удалении почки сосуды ее
диагностику ее повреждения относи- мобилизуют раздельно. Венозную
тельно несложной, однако в ряде и артериальную культи оставляют
случаев последняя требует выполне- минимальными. При артериальном
ния ультразвукового или радио- анастомозе „конец в конец" целе-
изотопного исследования. сообразно перевязывать внутрен-
Разрезом по операционному руб- нюю подвздошную артерию ближе
цу послойно обнажается пересажен- к общей подвздошной, удаляя алло-
ная почка. Так как ее передняя по- ткань. При анастомозе „конец
верхность может быть покрыта в бок" площадку из ткани переса-
складкой брюшины, момент выделе- женного сосуда приходится оста-
ния ее требует осторожности. При влять. Необходимо убедиться в со-
обнаружении поверхностных еди- стоятельности сосудистого шва, что
ничных разрывов почечной парен- делают крайне осторожно. При дли-
химы, которые могли спонтанно тельных сроках, прошедших с мо-
возникнуть в результате изменения мента аллотрансплантации почки,
внутрипочечного давления на фоне место анастомозов представляется
реакции отторжения, особенно при сформированной рубцовой тканью.
предшествующей декапсуляции по- Рубцовая ткань обнаруживается и
чки, вопрос об органосохраняющей в месте уретероцистоанастомоза,
операции следует решать, исходя из что избавляет от необходимости
функционального состояния и даль- прибегать к полному иссечению мо-
нейшей перспективности почечного четочника. Его перевязывают у
аллотрансплантата, так как возмож- стенки мочевого пузыря, там, где
ность инфицирования, нагнои- при наиболее частых методиках уре-
тельных процессов и сепсиса в усло- тероцистоанастомоза начинается его
виях необходимой иммунодепрес- подмышечный ход.
При операциях у больных с ХПН рактера ранящего предмета (нож,

и получающих иммунодепрессивные пуля, дробь, осколок), направления
препараты особенно тщательно про- раневого канала, для огнестрельных
водят гемостаз. Для этого целесо- ранений — расстояния, с которого
образно пользоваться электрокоагу- произведен выстрел, и т. д. Все это
лятором, что облегчает остановку обусловливает возможность разно-
кровотечения в рубцовых тканях. образных сочетанных и изолиро-
Рана достаточно широко дренирует- ванных повреждений. Различают ка-
ся. При ушивании ее нижних отде- сательные, сквозные, слепые ране-
лов используют более редкие швы. ния почки и ее размозжение. Но-
Относительно редко в урологиче- жевые повреждения обычно имеют
ской практике наблюдаются спон- линейную форму и не сопрово-
танные разрывы почки. В ряде ждаются значительным разруше-
наблюдений удалось обнаружить нием почечной паренхимы. При ог-
патологический процесс в почке нестрельных ранениях в зависимо-
(опухоль, конкремент, пиелоне- сти от расстояния выстрела, харак-
фрит), однако чаще обнаружить ка- тера заряда возникают поврежде-
кие-либо деструктивные процессы ния, связанные с проникновением
в ней не удается. Нередко причиной в почку пули, дроби, осколка и пр.
„спонтанного" разрыва все же К более тяжелым последствиям
является минимальная травма. Та- приводят воздействие ударной во-
кие повреждения почки трудны лны и резко возникающий гидро-
в дифференциально-диагностиче-
ском плане, часто симулируют динамический эффект в почечной па-
„острый живот" и вынуждают хи- ренхиме, в результате которого па-
рурга идти на экстренную лапарото- ренхима почки как бы „взрывается"
мию. Спонтанные разрывы обычно с образованием грубых множе-
небольших размеров, одиночные ственных разрывов и отрывов па-
и могут быть легко ушиты. Но по- ренхимы, напоминая анатомо-мор-
чка при спонтанном разрыве тре- фологические повреждения, возни-
бует тщательной ревизии и биопсии. кающие при закрытой травме.
Это можно осуществить из доста- При ранении происходит повре-
точно широкого поясничного разре- ждение (пересечение, разрыв) сосу-
за. Трудности, возникающие при ре- дов, лежащих на пути ранящего
визии и манипулировании на почке предмета. Если при закрытой трав-
через лапаротомный разрез, не ме паренхима почки разрывается
только ухудшают условия выполне- между более эластичными сосу-
ния операции, но и, как правило, не дистыми магистралями, которые,
способствуют сокращению времени как показывает проведенная ангио-
ее выполнения. Поэтому рекомен- графия, часто оказываются неповре-
дуют при обнаружении значитель- жденными, то при огнестрельном
ной гематомы и при наличии со- ранении может происходить их пря-
ответствующей клинической кар- мое повреждение с образованием
тины, которая ретроспективно внутрипочечных кровоизлияний и
укладывается в клинику спонтанно- инфарктов. Кроме того, в зоне ра-
го разрыва почки, ушить послойно невого канала происходят грубые
наглухо лапаротомный разрез и вы- дегенеративные изменения нефрон-
полнить классическую люмбото- ных элементов с зоной некроза,
мию. тромбозов и кровоизлияний.
Открытые повреждения почки. Ха- Эти особенности открытых повре-
рактер морфологических изменений ждений почки обусловливают хи-
при ранении почки зависит от ха- рургическую тактику по отношению
к ним. Все открытые повреждения
medwedi.ru
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
3
почки инфицированы и требуют функциональной недостаточности
тщательной хирургической обработ- оставшейся почки выявляют ее при-
ки с иссечением стенок раневого ка- чину. Она может быть следствием
нала, удалением инородных тел, не- шока или развившейся вследствие
кротизированных тканей, размоз- невозмещенной кровопотери гипок-
женных участков паренхимы. Пере- сии, резких сдвигов в динамике
жатие сосудов почечной ножки окислительно-восстановительных
облегчает ориентировку в крово- процессов и интоксикации организ-
снабжении отдельных ее участков. ма недоокисленными продуктами
Возможности органосохраняющих обмена веществ. Олигоанурия мо-
операций при огнестрельных повре- жет возникнуть как результат токси-
ждениях ограничены и определяют- ческого влияния на почку продуктов
ся в каждом конкретном случае ин- распада белка с развитием острого
дивидуально с учетом вышеизло- миоглобулинурийного нефроза, осо-
женных требований. бенно вероятным в тех случаях, ког-
Возможные осложнения. Наибо- да травма сопровождается значи-
лее частым осложнением после нефр- тельным размозжением мягких тка-
эктомии является нагноение за- ней (по типу crush-синдрома). При
брюшинной клетчатки. Его профи- значительном повышении содержа-
лактикой являются полное удаление ния мочевины и креатинина в сыво-
поврежденной клетчатки, опорожне- ротке крови и при не поддающейся
ние гематом, достаточное дрени- коррекции дисэлектролитемии при-
рование раны, антибактериальное меняют различные виды диализа:
лечение в послеоперационном пе- желудочно-кишечный лаваж, перито-
риоде. неальный диализ, гемодиализ, ге-
Редким осложнением является мосорбцию.
послеоперационная олигоанурия, ко- При органосохраняющих опера-
торая может быть связана с ушибом циях наиболее частым осложнени-
контралатеральной почки или ре- ем послеоперационного периода
флекторным спазмом ее сосудов. является пиелонефрит оперирован-
Если до операции была определена ной почки. Его возникновение обус-
и установлена функция этой почки, ловлено нарушенной гемодинами-
то достаточно провести курс спаз- кой почки, наличием внутрипаренхи-
молитической и стимулирующей матозных кровоизлияний и очагов
диурез терапии с использованием ишемии и некроза. Особого внима-
препаратов, улучшающих микро- ния в этих случаях требует адекват-
циркуляцию в почке. Если такое ное дренирование почки. Его кон-
обследование до операции выполне- тролируют радио- или рентгеноло-
но не было, то возникает предполо- гически. При необходимости ис-
жение об отсутствии или функцио- пользуют катетеризацию лоханки,
нальной неполноценности оставшей- особенно тогда, когда нарушение
ся почки. Это предположение тре- пассажа мочи связано с кровяными
бует экстренных диагностических сгустками в лоханке или по ходу
мероприятий. В зависимости от воз- мочеточника. Антибактериальная
можностей диагностики с этой терапия должна проводиться под
целью прибегают к радиоизотоп- контролем антибиограммы мочи
ной реноангиографии, динамической и по результатам посева участков
сцинтиграфии, ангиографии, экскре- почечной ткани, взятых на биопсию
торной урографии, ретроградной и исследование в ходе операции.
пиелографии. Одновременно прово- Контроль за состоянием больного,
дят дезинтоксикационную и анабо- температурой тела, реакцией белой
лическую терапию. При выявлении крови и т. д. позволяет своевремен-
но ставить вопрос при необходимо- В результате повреждения по-

сти о повторной операции, ос- чечных сосудов могут образовы-
новным показанием к которой ваться аневризмы почечной артерии
являются гнойно-деструктивные или вены. Так же как и постин-
формы пиелонефрита, гнойный па- фарктные изменения в почке и пие-
ранефрит. Последний чаще возни- лонефрит, эти осложнения могут
кает в результате гнойного распла- обусловить в будущем развитие
вления геморрагических и ишемиче- трудноуправляемой почечной арте-
ских инфарктов, которые в ряде риальной гипертензии.
случаев могут при ревизии созда- Воспалительный процесс в почке,
вать впечатление карбункула почки. наличие мелких сгустков в ее чаш-
Интоксикация, наблюдающаяся при ках и лоханке могут явиться причи-
этих осложнениях, вынуждает при- ной камнеобразования.
бегать к вторичной нефрэктомии. Таким образом, большое число
К числу грозных осложнений при ранних и поздних осложнений
органосохраняющих операциях при травмы почки требует активной дис-
травматических повреждениях почек пансеризации таких больных с регу-
относится инфаркт почки с вто- лярно проводимым урологическим
ричным кровотечением. Учитывая обследованием.
особенности образования и лизиса Особенностью хирургической так-
тромбов, а также сроки рассасыва- тики при лечении повреждений по-
ния шовного материала, можно чки у детей является стремление
объяснить отмеченные в клиниче- к органосохраняющим операциям.
ской практике „сроки риска". Это Консервативная тактика ведения та-
7 —8-е и 12 —14-е сутки после опера- ких больных способствует более
ции. Имея в виду опасность тромбо- частым посттравматическим ослож-
тических и литических процессов, нениям, чем при активной хирурги-
необходимо в послеоперационном ческой тактике. Диспансерное на-
периоде контролировать свертываю- блюдение таких больных урологом
щую систему крови, с помощью им- тем более необходимо.
мунохимических методов исследова-
ния определять появление продук- 1.4. НЕФРОПТОЗ
тов деградации фибрина в крови.
При безуспешности гемостатической Нефроптоз, или опущение поч-
терапии следует решать вопрос об ки,—состояние патологической по-
экстренной ревизии почки, которая движности почки, превышающее ее
нередко заканчивается ее удалением, физиологическую подвижность в по-
так как обнаруженный инфаркт по- кое и при перемене положения тела
чки при наличии инфекции приводит человека. Отсюда синоним забо-
к быстрой деструкции ее парен- левания — патологически подвижная
химы. Из особенностей консерва- почка.
тивной терапии кровотечения из Частота. Нефроптоз у женщин
оперированной почки следует ука- наблюдается значительно чаще, чем
зать на осторожное использование у мужчин (10 :1 -г- 15 :1), преимуще-
гиперкоагулянтов, в частности ами- ственно справа. Первое обстоятель-
нокапроновой кислоты, применение ство объясняется конституцио-
которой может сопровождаться нальными особенностями женского
образованием сгустков в лоханке организма, в частности более широ-
и чашках почки с окклюзионными ким тазом, а также понижением то-
явлениями, которые создают допол- нуса брюшной стенки вследствие бе-
нительные трудности в диагностиче- ременности и родов. Более частый
ском и лечебном плане. нефроптоз справа — результат более
medwedi.ru
НЕФРОПТОЗ 41
низкого расположения правой по- лонефрита, венной почечной гипер-

чки; кроме того, левая почка имеет тензии, нефрогенной вазоренальной
более сильный связочный аппарат. гипертензии, гидронефроза).
К настоящему времени принято счи- Диагностика основывается на вы-
тать, что нефроптоз обнаруживают явлении боли в пояснице и пальпа-
у 1,5% женщин и 0,1 % мужчин пре- ции смещаемой почки чаще в верти-
имущественно в возрасте 25 — 40 кальном положении больного.
лет. Объективно это подтверждается
Клинические особенности. Нефро- данными экскреторной урографии,
птоз в своем развитии проходит три выполненной в положении больного
стадии: 1) почка пальпируется на лежа и стоя.
вдохе и уходит в подреберье при В распознавании нефроптоза ис-
выдохе; 2) почка в вертикальном ключительное значение имеют арте-
положении выходит из подреберья, риография и венография почки, вы-
но в горизонтальном положении полняемые обязательно и при вер-
возвращается или безболезненно тикальном положении больного
рукой вводится на место; 3) поч- с измерением венозного давления,
ка в горизонтальном, а тем более причем в положении как лежа, так
в вертикальном положении сме- и стоя. Исследование должно на-
щается в большой и реже малый чинаться обязательно с аортогра-
таз. фии, результаты которой одновре-
менно позволяют выполнить диффе-
Со второй стадии к смещению по- ренциальную диагностику нефро-
чки присоединяется ее ротация, что птоза с дистопией почки. Следует
одновременно сопровождается трак- помнить, что при обнаружении на
цией и ротацией сосудов почечной артериограмме со стороны нефро-
ножки, приводит к той или иной птоза фибропластических изменений
клинической симптоматике. В треть- в почечной артерии (нередко являю-
ей стадии могут возникнуть фикси- щихся следствием патологически
рованные перегибы мочеточника. подвижной почки) и нефрогенной
Натяжение и сужение почечной ар- гипертензии по этой причине —
терии могут привести к артериаль- только нефропексия недостаточна
ной гипертензии, нарушение оттока в связи с неэффективностью по от-
по почечной вене — к венной почеч- ношению к действию на артериаль-
ной гипертензии и форникальному ную гипертензию.
кровотечению. Пиелонефрит при В диагностике осложнений не-
нефроптозе может привести к пери- фроптоза большое значение имеют
нефриту и фиксированному нефро- лабораторные методы исследования
птозу. крови и мочи для выявления латент-
Одним из первых и наиболее ного пиелонефрита или венной по-
частых симптомов нефроптоза чечной гипертензии на основании
являются боли в поясничной обла- данных протеинурии, в частности
сти, нередко в подреберье, которые ортостатической.
усиливаются при физической нагруз- Лечение неосложненного нефро-
ке, особенно в вертикальном поло- птоза обычно консервативное.
жении тела. По мере прогрессирова- Оперативное лечение нефроптоза
ния нефроптоза боли распростра- заключается в фиксации почки в ее
няются по всему животу и могут нормальное ложе. Основным требо-
принять характер почечной колики. ванием, предъявляемым к операции,
Почечная колика, протеинурия, является необходимость сочетания
эритроцитурия, гематурия, пиурия прочной и надежной фиксации с
и артериальная гипертензия — при- оставлением для почки ее физио-
знаки осложнений нефроптоза (пие-
логической подвижности, но с лик- граммы в связи с тем, что больной

видацией патологической подвижно- после операции относительно дли-
сти как по вертикали, так и вокруг тельное время будет находиться на
поперечной оси. Кроме того, опера- постельном режиме. Кроме того,
ция не должна нарушать положения такое положение тела обеспечивает
физиологической оси почки, а также перемещение почки вверх и умень-
вызывать воспалительного процесса шает или приводит к исчезновению
вокруг почки и особенно в области болей. Одновременно больные учат-
ее ножки и лоханочно-мочеточнико- ся совершать акт мочеиспускания,
вого сегмента. лежа в постели.
Все существующие методы опера- Виды оперативных вмешательств
тивного лечения нефроптоза (а их и их техника. Наиболее распростра-
известно более 150) можно разде- ненными операциями первой группы
лить на следующие группы: 1) фик- являются операция по С. П. Федо-
сация почки швами, проведенными рову — фиксация почки кетгутом
за фиброзную капсулу или паренхи- № 5 за фиброзную капсулу к XII ре-
му почки; 2) фиксация за фиброз- бру; операция по Kelly-Dodson
ную капсулу почки без ее прошива- (1950)— аналогичная методика, но
ния или с помощью ее лоскутов при с фиксацией не только к XII ребру,
частичной декапсуляции почки; но и к мышцам поясницы; модифи-
3) фиксация почки аллопластически-
ми материалами; 4) фиксация вне- кация метода Doming (1930), в кото-
почечными тканями (паранефраль- ром указанная выше методика до-
ной клетчаткой, мышцами) без или полняется подшиванием паране-
с прошиванием почечной фиброзной фрального жира к мышцам пояс-
капсулы. ницы, который таким образом под-
Показаниями к оперативному ле- держивает почку под нижним полю-
чению нефроптоза являются боли, сом. Ко второй группе операций
лишающие больного трудоспособ- относятся методики Albarran — Ma-
ности; пиелонефрит, не поддающий- rion, Vogel, Narath, общими момен-
ся консервативной терапии; вазоре- тами их являются фиксация почки
нальная, обычно ортостатическая, к XII ребру с помощью выкроенных
гипертензия; почечная венная гипер- лоскутов или в тоннеле фиброзной
тензия с форникальным кровотече- капсулы.
нием; гидронефроз; нефролитиаз. В третьей группе для фиксации
Противопоказания: общий спланх- почки используют разные аллопла-
ноптоз, пожилой возраст боль- стические синтетические материа-
ных. лы — капрон, нейлон, перлон, теф-
Предоперационная подготовка за- лон, без перфорации и с ней в виде
висит от особенностей осложнений, полос, сеток, гамаков и т. д.
приведших к необходимости нефро- (Kneise, Д. П. Чухриенко, Д. Д. Му-
пексии. При пиелонефрите — это ан- рванидзе и др.), которые также фик-
тибактериальное противовоспали- сируют почку к XII или XI ребру.
тельное лечение; гемостатическая Указанные выше операции не на-
терапия в случае форникального шли широкого применения и не
кровотечения и т. д. За 3 дня до опе- являются идеальными, поскольку не
рации ножной конец кровати боль- обеспечивают надежной и прочной
ного приподнимают на 20 — 25 см фиксации почки, приводят к боль-
для адаптации пациента к положе- шому проценту рецидивов, а самое
нию, в котором он будет находить- главное — лишают почку ее физио-
ся после операции. Особое значение логической подвижности и, таким
приобретает исследование коагуло- образом, нарушают ее гемо- и уро-
динамику, приводят нередко к необ-
medwedi.ru
ходимости повторной операции. По- верхнего сегмента. В неослож-

мимо этого, синтетические мате- ненных случаях этот этап операции
риалы вызывают вокруг почки зна- нетруден и выполняется успешно
чительный воспалительный процесс острым путем. Для удобства выде-
с образованием рубцов, которые ления почки рекомендуется оставить
также лишают почку подвижности, у ее нижнего полюса небольшой
изменяют положение ее продольной участок клетчатки, который за-
оси. Указанные выше операции не- хватывается инструментом (зажим
редко приводят к появлению стой- Бильрота и т. д.) для фиксации
ких болей, связанных с нарушени- и удобства выделения остальных ча-
ем нормальной подвижности почки. стей почки. Иногда при наличии ре-
Наиболее физиологичными с точ- цидивирующего пиелонефрита и
ки зрения указанных требований вазоренальной гипертензии на по-
к нефропексии являются операции верхности почки видны звездча-
4-й группы вмешательств. К ним от- тые рубцы — следы спаяний с пара-
носятся операции, где нефропексия нефральной клетчаткой (в первом
достигается с помощью мышечных случае) или обильное коллатераль-
лоскутов. Наиболее удачным из них ное кровообращение — окололоха-
является метод Rivoir (1954). Одна- ночное и околомочеточниковое, а
ко и в этом случае фиксация почки самое главное — перикапсулярное
лоскутом из m. psoas осуществляет- (во втором случае). Это приводит
ся к XII ребру, что лишает почку к большим трудностям при освобо-
физиологической подвижности. ждении фиброзной капсулы почки,
В связи с этим мы рекомендуем что в дальнейшем может затруд-
модификацию этого способа, полу- нить классическое выполнение опе-
чившую название операции Пыте-
ля — Лопаткина (1966), которая при рации. Особая тщательность в выде-
надежной фиксации почки оставляет лении почки нужна и для профилак-
ей возможность физиологической тики гематомы, затрудняющей тече-
подвижности. ние послеоперационного периода
Обезболивание, как правило — эн- и приводящей при своей организа-
дотрахеальный наркоз с упра- ции к спаечному процессу.
вляемым дыханием. Во избежание педункулита мы
Техника операции. Люмботомия стараемся не выделять, а тем более
по Федорову или между XI и XII не скелетировать сосуды почечной
ребрами в зависимости от исходно- ножки, особенно вены. Такая же
го нормального расположения по- тщательность соблюдается и в от-
чки и строения грудной клетки ношении лоханочно-мочеточниково-
больного. Вскрывают фасцию и, со- го сегмента и мочеточника, который
храняя паранефральную клетчатку, лишь выпрямляется, если нефроптоз
освобождают m. psoas, не травми- привел к его перегибам.
руя его перемизий, от места его Этап выделения почки важен не
прикрепления до перехода в сухо- только для освобождения фиброз-
жильную часть, если она имеет ме- ной капсулы, но и для ликвидации
сто и достижима. Этот момент не возможных спаяний почки с клет-
всегда легко выполним, но необхо- чаткой других органов и систем,
дим. Для этого ассистент одним являющихся элементами патогенеза
из леваторов, чаще печеночным нефроптоза. Кроме того, тщатель-
крючком, приподнимает нижний ное выделение почки способствует
край раны — переднебоковую часть в дальнейшем легкому смещению
брюшной стенки, затем выделяется почки в ее нормальное ложе.
почка по всей поверхности, кроме Затем почку смещают в сторону
диафрагмы так, чтобы ее ворота на-
19. Нефропексия по Пытепю — Лопаткину.

ходились на уровне тела I пояснич-

ного позвонка. Этот прием необхо-
дим лишь для почки, до заболева-
ния находившейся на нормальном
уровне. Если нефропексии подвер-
гается патологически подвижная ди-
стопированная почка, то она фикси-
руется на уровне, предварительно
устанавливаемом с помощью аорто-
графии.
Следующим этапом из латераль-
ной части m. psoas выкраивается ло-
скут толщиной условно 1,5 — 2 см
и длиной обычно 10—12 см (рис.
19). Для этого мышечный пучок
перевязывают и пересекают на уров-
не безымянной линии, где у 75 %
medwedi.ru
больных он переходит в сухожиль- можно выполнить еще один попе-

ное образование. В этом случае зна- речный ее разрез в зоне нижнего по-
чительно облегчается дальнейший люса почки и провести мышечный
этап операции — проведение лоскута лоскут двумя приемами. Для этого
в тоннеле под фиброзной капсулой же следует не грубо проводить мы-
почки. При пересечении мышечного шечный лоскут в тоннеле, а как бы
лоскута и его выделении должен со- „надевать" на него почку. Проведе-
блюдаться тщательный гемостаз. ние всех этих этапов операции
Кроме того, при выделении мышеч- облегчается следующим приемом:
ного лоскута нельзя захватывать свободный конец мышечного лоску-
проходящую здесь мышечную ветвь та прошивают кетгутовым швом
п. genitofemoralis, что опасно по- и оставшиеся нити, которые за-
явлением в отдаленном послеопера- хватывают инструментом из каждо-
ционном периоде стойких болей. го последующего поперечного раз-
Обычно этот нерв хорошо виден — реза фиброзной капсулы, служат
он проходит под перемизием т. проводником. Эти нити полезно ис-
psoas. Если он располагается в зоне пользовать для дополнительной
латерального участка m. psoas, TO фиксации лоскута. Почку окружают
для фиксации почки можно исполь- паранефральной клетчаткой, восста-
зовать медиальную часть мышцы. навливают позадипочечную фасцию.
Дефект m. psoas ушивают непреры- Рану ушивают послойно с оставле-
вным кетгутовым швом № 4 / 0 . нием забрюшинного тонкого цело-
Затем на уровне верхнего края во- фаново-марлевого тампона или ре-
рот задней поверхности почки попе- зинового выпускника.
речно рассекают ее фиброзную кап- Предложено несколько модифика-
сулу длиной 2 — 3 см, тупым путем ций операции Пытеля — Лопаткина.
проделывают субкапсулярный тон- В случае добавочного сосуда к ниж-
нель, огибающий нижний полюс нему сегменту почки для профилак-
почки с выходом на ее переднюю тики его сдавления Е. Б. Мазо
поверхность, где на уровне нижнего (1966) предложил расщеплять мы-
края ворот почки делается анало- шечный лоскут. В дальнейшем
гичный предыдущему поперечный Ю. А. Пытель (1978) рекомендовал
разрез фиброзной капсулы почки. всегда выполнять нефропексию рас-
В этот разрез выводят конец мы- щепленным мышечным лоскутом
шечного лоскута длиной около для более прочной фиксации почки
1,5 — 2 см (рис. 19, а, б). На эту длину и профилактики колебательных дви-
тупо выполняют субкапсулярный жений почки в латеральную и ме-
тоннель из поперечного разреза диальную стороны. М. Д. Джавад-
кверху, в который вводят свобод- Заде (1976) предлагает проводить
ную оставшуюся часть мышечного мышечный лоскут в субкапсулярном
лоскута. Последний на всем протя- тоннеле в поперечном направлении
жении по задней и передней поверх- под нижним сегментом почки
ности почки фиксируется к ее капсу- Ю. С. Тащиев (1972) использует для
ле хромированным кетгутом, капро- фиксации почки фасциально-мы-
ном или шелком № 4/0 (рис. 19, в). шечный лоскут из поперечной мы-
Фиброзную капсулу почки рассе- шцы живота.
кают глазным скальпелем, форми- Послеоперационный период. Боль-
руют тоннель с помощью изогнуто- ной находится в постели на протя-
го желобоватого зонда или зажима жении 21 дня. В первые 7 дней нож-
Бильрота. Когда не удается создать ной конец кровати приподнят на
единый тоннель, для предупрежде- 20 — 25 см. Затем его ставят на пол
ния разрыва фиброзной капсулы и больному разрешается активный,
но постельный режим. Противовос- следует обязательно прошивать т.

палительная терапия при пиелоне- psoas у места отсечения лоскута.
фрите, имевшем место до операции, Кроме того, необходимо ушивать
продолжается 10—14 дней. Для дефект m. psoas после взятия лоску-
предупреждения натуживания во та непрерывным кетгутовым швом
время дефекации больным назна- с восстановлением перемизия.
чают слабительные и микроклизмы. Нельзя захватывать в лоскут ве-
Целлофаново-марлевыи дренаж уда- тви п. genitofemoralis. В случае необ-
ляют на 3-й день, заменяя его на ре- ходимости использовать для лоску-
зиновую полоску до ликвидации вы- та медиальную порцию m. psoas
делений из раны (обычно 5 — 7 необходимо располагать ход суб-
дней). капсулярного канала кнаружи от
Возможные осложнения операции. нижнего полюса почки для сохране-
При выполнении нефропексии воз- ния после фиксации нормального
можны осложнения: 1) разрывы фи- расположения ее продольной оси.
брозной капсулы и невозможность, Фиксация почки в нормальном
таким образом, образования субкап- положении и сохранение ее физио-
сулярного тоннеля; разрывы кап- логической подвижности достигают-
сулы при проведении в тоннель мы- ся следующими приемами. Если до
шечного лоскута; 2) образование операции выполнялась аортография,
гематомы в результате недостаточ- то это не вызывает трудностей.
ного гемостаза при выделении поч- В противном случае почка устана-
ки, мышечного лоскута и ушивания вливается ворогами на уровне сере-
дефекта m. psoas; 3) попадание дины тела I поясничного позвонка,
з мышечный лоскут ветви п. genito- а ее движения проверяются ампли-
emoralis; 4) фиксация почки в пато- тудой смещения на вдохе и выдохе.
логическом состоянии, т. е. слиш- Результаты оперативного лече-
сом высоко или наоборот — ниже ния и прогноз. Применение указан-
юрмального уровня. ной операции обычно приводит
Профилактика осложнений. Для к выздоровлению. Прогноз благо-
тредупреждения разрывов фиброз- приятный. Рецидивы заболевания
гой капсулы следует очень деликат- крайне редки и являются обычно
ю выделять почку из околопочеч- следствием несоблюдения правил
юй клетчатки. В момент проведе- оперативной техники.
шя в субкапсулярный тоннель мы-
печного лоскута необходимо наса- 1.5. ГИДРОНЕФРОЗ
кивать почку на лоскут; использо-
>ать как направитель, фиксирующий Гидронефроз — заболевание, ха-
:вободный конец лоскута, кетгуто- рактеризующееся стойким расшире-
|ую нить; после проведения мышеч- нием чашечно-лоханочной системы,
юго лоскута по задней поверхности атрофией паренхимы и прогрес-
ючки сразу зафиксировать его к фи- сивным ухудшением основных функ-
брозной капсуле узловыми швами, ций почки вследствие нарушения от-
хли все-таки разрыв фиброзной тока мочи и гемоциркуляции.
апсулы произошел, то для фикса- Заболевание чаще встречается
;ии мышечного лоскута как исклю- у женщин, преимущественно в воз-
ение можно дополнительно исполь- расте 25 — 35 лет; превалирует одно-
овать медицинский клей — циакрин стороннее поражение почек. Частота
Ю-4. Гематома чаще всего обра- его сравнительно велика. По отно-
уется в результате недостаточного шению к другим заболеваниям по-
емостаза при выделении мышечно-о чек он занимает 6-е место. Гидроне-
лоскута. Для ее профилактики фроз делят на 2 группы: первичный,
medwedi.ru
ГИДРОНЕФРОЗ 47
или врожденный, развивающийся вещества в расширенных чашечках,

вследствие какой-либо аномалии ло- лоханке, а иногда и в расширенном
ханки, мочеточника и паренхимы мочеточнике почки.
почки (сюда относятся и динамиче- При значительной атрофии парен-
ские виды гидронефроза), и при- химы почки накопление контрастно-
обретенный, осложнение какого-ли- го вещества становится заметным
бо заболевания (мочекаменная бо- на урограмме лишь через 1 — 2 ч по-
лезнь, опухоль почки, лоханки, мо- сле введения его в вену, а при рез-
четочника, повреждения мочевых кой атрофии почки препарат не вы-
путей). деляется вовсе.
Гидронефроз может быть откры- Ретроградную пиелографию при
тым, закрытым, и интермиттирую- больших гидронефрозах в связи
щим, а каждый из них, в свою оче- с опасностью тяжелых осложнений
редь, — асептическим или инфициро- целесообразно производить в день
ванным. операции. После пиелографии в
Наиболее частыми причинами ги- этих случаях необходимо извле-
дронефроза являются камень, доба- кать катетер через 30 — 60 мин после
вочный сосуд, идущий к нижнему опорожнения лоханки от мочи.
полюсу почки, и пороки развития В других случаях дренирование ло-
(в лоханочно-мочеточниковом сег- ханки обеспечивает отток мочи
менте или в юкставезикальном сег- и предотвращает осложнения.
менте. Аортографию и селективную ар-
Клиническая картина. В течении териографию для диагностики гид-
гидронефроза выделяют 3 стадии: ронефроза производят сравнительно
начальную, раннюю и терминаль- редко для уточнения стадии процес-
ную. Симптомов, характерных толь- са, изучения сосудистого рисунка
ко для гидронефроза, нет. Наиболее почки, а также выявления добавоч-
часты боли в поясничной области ного сосуда. Радиоизотопная рено-
разной интенсивности, постоянного графия существенно дополняет рент-
ноющего характера, а в ранней ста- генологическое исследование, осо-
дии — в виде приступов почечной бенно при двустороннем гидроне-
колики. В далеко зашедших стадиях фрозе, когда необходимо выявить
гидронефроза острые боли нехарак- сторону наибольшего поражения.
терны. Повышение температуры те- Гидронефроз развивается в функ-
ла во время приступов боли может ционирующем органе, и поэтому ле-
быть только при инфицированном чение должно быть органосохра-
гидронефрозе. Важным симптомом няющим и направлено на устране-
при большом гидронефрозе являет- ние причины, вызвавшей развитие
ся прощупываемое в подреберье гидронефроза. Лечение гидронефро-
опухолевидное образование. В тер- тической трансформации может
минальной стадии заболевания быть палиативным (пиело- или не-
функция почки резко нарушается. фростомия) или радикальным, по-
Явления почечной недостаточности средством устранения препятствия
появляются главным образом при для оттока мочи и реконструкции
двустороннем процессе. мочевых путей.
Диагностика гидронефроза ос- Показанием к пластическим опе-
новывается на данных рентгеноло- рациям являются те стадии одно-
гических методов. Обзорная рентге- и двустороннего гидронефроза, при
нография позволяет определить уве- которых функция паренхимы в до-
личение размеров почки, при экскре- статочной степени сохранена, а при-
торной урографии выявляется за- чина, вызвавшая болезнь, может
медленное накопление контрастного быть устранена.
20. Уретеропиз. а-6— фроза или трансформации в гидро-

этапы операции. нефроз солитарной почки. Помимо
общеукрепляющих мероприятий, на-
правленных на улучшение функции
Противопоказания. Признаки по- легких и сердечно-сосудистой си-
чечной недостаточности являются стемы, следует особое внимание
серьезным препятствием к про- обращать на улучшение функции
изводству радикальной реконструк- печени и на борьбу с инфекцией.
тивной операции. У подобных Выбор способа оперативного лече-
больных необходимо использовать ния гидронефроза — ответственная
все средства по ликвидации малей- задача. Успех операции зависит от
ших проявлений этого тяжелого ос- правильного определения показаний
ложнения. Желудочно-кишечный ла- к ней и целесообразного способа
важ, соответствующая диета, ванны реконструкции мочевых путей.
у многих больных позволяют снять Техника операций. У р е т е р о -
проявления азотемии. Если консер- л и з — наиболее простая и наиме-
вативные мероприятия неэффек- нее эффективная операция, ибо
тивны, то может быть показанным устранением внешнего препятствия
перитонеальный диализ или гемо- далеко не всегда ликвидируются по-
диализ. Эти меры являются первым следствия его давления на стенку
этапом в подготовке больных мочеточника. В связи с длительной
к двухмоментной операции. компрессией тяжем или добавочным
При таком стечении обстоя- сосудом в толще стенки мочеточни-
тельств нефростомия становится ка возникают тяжелые и необра-
средством подготовки больного тимые склеротические процессы, вы-
к реконструктивной операции. зывающие сужение просвета моче-
Подготовка больного к операции точника. В подобных случаях целе-
имеет весьма существенное значе- сообразно сочетать уретеролиз
ние, особенно в тех случаях, когда с резекцией суженного участка, осо-
предстоит вмешательство при ос- бенно тогда, когда по рассечении
ложнении пиелонефритом или по- спайки или тяжа на стенке мочеточ-
чечной недостаточностью одно-, ника отчетливо видна „странгуляци-
а тем более двустороннего гидроне- онная борозда".
medwedi.ru
При уретеролизе, с какой бы

целью он ни производился, следу-
ет руководствоваться твердым пра-
вилом — соблюдать осторожность,
чтобы избежать повреждения окру-
жающих мочеточник органов, бе-
режно обращаться с тканями и
не повреждать ткань самого моче-
точника. Необходимо работать
„в слое", стараться максимально
использовать рассечение тканей
„острым путем", а не их расслаива-
ние (рис. 20). Целесообразна предва-
рительная гидропрепаровка там, где
это возможно. Щадящие манипуля-
ции — профилактика рецидива руб-
цового процесса.
Реконструкция пельвио-
уретерального сегмента
за последние годы подвергалась
различным усовершенствованиям
и модификациям. Наиболее про-
стым способом является продольное
рассечение задней стенки мочеточ-
ника в области стриктуры и после-
дующее сшивание слоев его стенки
в поперечном направлении. Однако
даже использование атравматиче-
ских швов не исключает последую-
щей деформации пельвиоуретераль-
ной области в виде ее выпячивания.
Широкое распространение долгие
годы имел способ по Фолею (Y-, V-
пластика), который иногда приме-
няют и в наши годы (рис. 21). Ме-
тод заключается в создании из
лоскута лоханки воронкообразного
расширения на месте стриктуры
в лоханочно-мочеточниковом сег-
менте.
При пластике по Фолею произво-
дят мобилизацию верхней трети мо-
четочника и задней поверхности рас-
ширенной лоханки. На лоханку на-
кладывают 2 лигатуры в точках
окончания будущего основания
треугольного лоскута и одну лига-
туру на мочеточник в точке начала
(вершины) разреза. От этой точки
к лигатурам на лоханке маленьки- 21. Ппастика лоханочно-мочеточникового сег-
ми ножницами выкраивают тре- мента по Фолею. а—в — этапы операции.
угольный лоскут. Для этого от лига-
22. Пластика мочеточни-

ково-поханочного сегмента
по Калп-де-Ьирду. а—г —
этапы операции.
23. Пластика лоханочно-

мочеточникового сегмента
по Альбаррану.
а — намечена линия раз-
реза; 6 — рана ушита.
medwedi.ru
туры мочеточника делают разрез рах лоханки, ее кровоснабжении.

к одной из лигатур лоханки. Другой Нельзя опорожнять лоханку до на-
разрез лоханки начинают от сере- ложения ориентировочных лигатур-
дины первого в сторону второй ли- отметок длины и ширины лоскута
гатуры. Вершину образованного из лоханки. Лоскут можно выкраи-
треугольника из стенки лоханки вать как из передней, так и из за-
подтягивают к лигатуре мочеточни- дней стенки лоханки. Удобнее ис-
ка. Края лоскута и разреза мочеточ- пользовать переднюю стенку. Одна-
ника сшивают непрерывным одно- ко следует помнить, что при внепо-
рядным швом атравматической чечной лоханке и рассыпном типе
иглой хромированным кетгутом 3/о почечных сосудов последние сетью
или 4/о через все слои лоханки и мо- располагаются на лоханке, и это за-
четочника. Допустимо подкрепление трудняет выкраивание лоскута из
линии шва отдельными узловыми передней стенки, грозит поврежде-
швами на адвентицию лоханки нием артериальной или венозной
и мочеточника в местах натяжения ветви и часто вынуждает использо-
или сомнительных в герметичности. вать заднюю стенку лоханки для
Модификация Швицера заключается выкраивания лоскута. Длина лоску-
лишь в том, что V-образный разрез та должна быть чуть больше длины
производят по медиальному краю стриктуры мочеточника. В случаях
лоханки и мочеточника, т. е. в лоха- очень большой лоханки необходимо
ночно-мочеточниковом углу. Наибо- убрать излишки стенки. Почку дре-
лее длинная ветвь разреза — верти- нируют нефростомой, продолжаю-
кальная. Этим разрезом рассекают щейся в виде шины-дренажа (кате-
на всем протяжении стриктуру. Од- тер Гибона) по образованному мо-
четочнику до здоровых отделов.
нако надо следить за тем, чтобы все Разрез мочеточника от здоровых
три разреза были одинаковыми. Эта тканей продолжается через стрикту-
операция особенно показана в слу- ру на стенку лоханки и дальше по ее
чаях высокого отхождения мочеточ- медиальному краю до верхнего угла
ника; при низком отхождении мо- расширенной лоханки. Продолже-
четочника она дает резкую дефор- нием этого разреза выкраивается
мацию лоханочно-мочеточникового длинный лоскут из стенки лоханки
сегмента. Частыми осложнениями шириной до 1—2 см с основанием
пластики по этим способам бывают у нижнего ее края. Края лоскута ло-
некроз верхушки лоскута и мочевые ханки сшивают с краями мочеточни-
затеки с грубыми вторичными руб- ка непрерывным швом хромиро-
цовыми сужениями мочеточника. ванным кетгутом 2/0 — 3/о частыми
Учитывая это, в последние годы стежками до плотного, но не жест-
применяют полулунный разрез ло- кого сближения краев сшиваемых
ханки выпуклостью к стриктуре мо- тканей во избежание нарушения их
четочника и от его центра — верти- кровоснабжения. В зонах сомни-
кальный разрез по лоханочно-моче- тельной герметичности шва допу-
точниковому сегменту. стимо наложение дополнительных
Широкое признание получила опе- узловых швов на адвентицию лохан-
рация Калп-де-Вирда. В основном ки и мочеточника атравматической
ее применяют при длинных стрикту- иглой, а для подкрепления шва —
рах мочеточника. Для ее успешного отдельные узловые (4/0) швы атрав-
выполнения необходима тщательная матической иглой. Эта операция мо-
мобилизация передней и задней по- жет применяться как при высоком,
верхности лоханки и мочеточника. так и при низком отхождении моче-
После мобилизации необходима точника (рис. 22).
тщательная ориентировка в разме-
Широкое распространение получи- обшивают хромированным кетгу-

ia операция анастомоза „бок в бок" том. Мочеточник мобилизуют и эко-
4ежду мочеточником и лоханкой по номно удаляют рубцово-изменен-
^льбаррану. Эту операцию хорошо ную часть (рис. 24), а затем уз-
[спользовать при высоком отхожде- ловыми (хромированным кетгутом)
[ии мочеточника от лоханки или или непрерывным швами сшивают
i случае большой лоханки, когда мочеточник на нефропиелокалико-
шжний ее сегмент накладывается на уретеростомической трубке с края-
мочеточник и бывает с ним спаян. ми стенки чашки. Швы накладывают
Мобилизуя мочеточник и лоханку, через все слои мочеточника и чаш-
мы обычно не стремимся разделять ки. Сохраненной капсулой почки
между ними спайки, используя их или паранефрием покрывают резе-
:ак готовый второй слой природных цированную поверхность почки,
каней. Мочеточник рассекаем по фиксируют ее к паренхиме, а к кап-
медиальному, а лоханку — по лате- суле дополнительно, отдельными
>альному краю единым разрезом узловыми швами, фиксируют моче-
рис. 23). Ранее наложенными лига- точник. Почку необходимо низвести
урами-держалками растягиваем ли- и фиксировать швами к поясничным
гаю разреза и непрерывным через мышцам, но не перерастягивая сосу-
юе слои швом хромированным кет- дистый пучок. Дренирование почки
утом на атравматическои игле сши- следует продолжать 28 — 30 дней.
taeM сначала задние, а затем пере- Удалять дренаж допустимо только
щие стенки мочеточника и лоханки при полной проходимости анасто-
гатями 3/о или 2/Q. моза.
Большие трудности представляет
>еконструкция лоханочно-мочеточ- Осложняющими моментами спо-
гакового сегмента при внутрипочеч- соба являются трудность фиксации
ю расположенной лоханке. В этих мочеточника к чашке, возможное
лучаях может быть использован расхождение анастомоза или стеноз
тюсоб Найвирта — уретерокалико- анастомоза.
шастомоз. Перечисленные сложности опера-
Наш опыт убеждает в необходи- ции и порождаемые ими неудачи
мости выделения всей почки и мо- вынудили нас видоизменить этот
шлизации почечной ножки. Увели- метод и производить при внутрипо-
[ение подвижности почки предот- чечной лоханке операцию, которую
фащает н а тя ж ен ие а н а ст о м о з а мы [Лопаткин Н. А., 1979] именуем
г гарантирует сращение мочеточни- „латеро-латеральный уретеропиело-
:а с чашкой. Перед наложением каликоанастомоз" (рис. 25). Для вы-
шастомоза необходимо произвести полнения этой операции необходи-
)езекцию паренхимы нижнего полю- мо иметь полное представление об
:а почки, лучше клиновидную до ангиоархитектонике почки: про-
'ровня вскрытия и резекции сосочка странственное представление о рас-
[ашки. Фиброзную капсулу удаляе- положении ветвей почечной артерии
мого участка следует сохранить. Ре- позволяет правильно определить
юкция необходима как для облегче- уровень резекции переднего и задне-
шя наложения анастомоза, так и го медиальных краев почки до глу-
1ля предотвращения сдавления па- бины вскрытия нижней чашки, ее
)енхимой почки уретерокаликоана- шейки и лоханки. Как и при опера-
:томоза. Удаление части полюса по- ции Найвирта, производят полную
[ки следует производить в пределах мобилизацию почки, ее сосудистого
юны ишемии после пережатия ниж- пучка и мочеточника. На нижнюю
1ей ветви почечной артерии. Сосуды ветвь почечной артерии наклады-
вают временный зажим (не более
medwedi.ru
24. Пластика по Найвир-

ту (уретерокаликоанасто-
моз).
а ~ резекция мочеточника;
б — уретерокапикоанастомоз.
25. Боковой уретеропиепо-

каликоанастомоз по Лопат-
ки ну. а—г — этапы операции.
26. Антевазальный пиело-пиелоанастомоз. дней. Почку при этом способе низ-

а — выделение и ревизия поханочно-мочеточникового водить и фиксировать не следует.
сегмента; 6 — выполнение анастомоза.
Уретеропиелокаликоанастомоз об-
разует артифициальную лоханку
чем на 25 мин). Почку поворачи- и создает благоприятные условия
вают воротами (медиальным краем) для сохранения близкой к физиоло-
в рану и, начиная от нижнего полю- гической уродинамики и пассажа
са, вскрыв чашку, удаляют паренхи- мочи в отличие от операции Най-
му медиального и латерального вирта, где эвакуация мочи осуществ-
краев „губы" до ворот почки. Моче- ляется под повышенным гидростати-
точник, даже если он рубцово-изме- ческим давлением в лоханке.
нен, не отсекают, а рассекают про- Гидронефроз вследствие добавоч-
дольно, начиная от гарантированно ного сосудистого пучка к нижнему
здоровых тканей, до лоханочно-мо- полюсу почки у детей и юношей
четочникового соустья при стенозе встречается редко, а если и бывает,
или до начала облитерации при руб- то изменения в лоханочно-мочеточ-
цовом его замещении. Следующие никовом сегменте обычно настолько
этапы легко выполнимы. Предвари- малы, что ими можно пренебречь
тельно наложенными держалками и произвести антевазальный пиело-
на углы разрезов мочеточника, ло- пиелоанастомоз (рис. 26). Особен-
ханки и чашки слегка растягивают ностью техники операции является
будущий анастомоз и накладывают, тщательное, но без скелетирования,
начиная от верхней держалки, не- выделение верхнего цистоида моче-
прерывный шов хромированным точника, лоханочно-мочеточниково-
кетгутом 2IQ на атравматической го сегмента и нижней половины ло-
игле частыми стежками через все ханки. При мобилизации лоханочно-
слои лоханки, шейки чашки, чашки мочеточникового сегмента следует
с захватом края паренхимы почки соблюдать особую осторожность
и через все слои мочеточника. Сна- при отделении сосудистого пучка от
чала шьют медиальный (задний), мочеточника. Под сосудистый пучок
а затем переходят на латеральный подводят турникет (ниппельную ре-
(передний) край. Шов накладывают зинку), несколько оттягивают его
на пиелоуретеральном дренаже-ши- и осматривают зону давления пучка
не, который оставляют на 25 — 30 на мочеточник: если нет признаков
medwedi.ru
странгуляционнои борозды на моче- кладывать на шине и обязательно

точнике, то продолжают мобилиза- дренировать лоханку. Для анасто-
цию лоханки. На мобилизованную моза рекомендуем дексон или хро-
лоханку по медиальному и лате- мированный кетгут 2/о —3/о на
ральному краю, отступя от лоханоч- атравматической игле.
но-мочеточникового сегмента на Большие трудности представляет
1—2 см, накладывают по две „дер- реконструкция лоханочно-мочеточ-
жалки" на расстоянии одна от дру- никового сегмента при сужении
гой 0,5 см. Между „держалками" от верхней трети мочеточника на боль-
медиального края отсекают ниж- шом протяжении. Я. Кучера (1966)
нюю часть лоханки и переводят ее предложил метод замещения сужен-
в антевазальную позицию, т. е. рас- ной части мочеточника лоскутом из
полагают впереди добавочного со- нижней половины лоханки. Для это-
судистого пучка. Необходимо еще го производят широкую мобилиза-
раз убедиться в отсутствии стеноза цию лоханки и рассекают ее косо
лоханочно-мочеточникового соустья сверху вниз3 в направлении к устью
осмотром и калибровкой. При от- лоханки на /4 ее ширины. Мочеточ-
сутствии стеноза циркулярным ник отсекают у самой лоханки. От-
швом хромированным кетгутом 2/о верстие в лоханке зашивают 4 — 5
частыми стежками, начиная с задней стежками хромированным кетгутом
стенки, восстанавливают лоханку. через все слои лоханки. Нижний
При отсутствии стеноза можно от- сегмент рассеченной лоханки оття-
казаться от дренирования почки. гивают книзу и с его просветом
Большая лоханка или наличие ин- „бок в бок" сшивают мочеточник.
фекции обязывают к любому виду Остальную часть раскрытой лохан-
дренирования лоханки до полного ки зашивают наглухо. Метод при-
сращения анастомоза, ликвидации меним только при больших экстра-
или уменьшения инфекции и хотя ренальных лоханках. Дренирование
бы частичного восстановления уро- лоханки обязательно.
динамики и уменьшения размеров Эффективность операции по лю-
лоханки. бому методу зависит не только от
При наличии странгуляционного правильного выбора способа рекон-
стеноза в лоханочно-мочеточнико- струкции лоханочно-мочеточниково-
вом сегменте возможны два вида го сегмента, но и от отдельных ее
реконструкции пиелоуретерального этапов. Их нельзя назвать второсте-
сегмента: резекция стенозированно- пенными, ибо иногда от них зависит
го участка и антевазальный прямой исход операции. Весьма важно пра-
пиелоуретероанастомоз „конец в ко- вильно определить роль трех мо-
нец" (операция Андерсена —Хайнса) ментов — дренирования почки, дли-
или косой антевазальный пиелоуре- тельности шинирования мочеточни-
тральный анастомоз, когда косо ка и дренирования послеоперацион-
срезанную лоханку сшивают с про- ной раны.
дольно рассеченным через стенози- На основании собственного опыта
рованный участок мочеточником, мы пришли к выводу, что наружное
начиная его разрез от здоровых тка- (нефростомия) или внутреннее
ней. К последней операции прибе- (стент) дренирование почки следует
гают в случаях значительной ши- считать обязательным завершаю-
рины стенозированной зоны моче- щим этапом реконструкции лоха-
точника, когда резекция грозит его
укорочением и натяжением анасто- ночно-мочеточникового сегмента у
моза. Как в первом, так и во вто- большинства больных. Нефросто-
ром случае анастомоз лучше на- мия является абсолютно показанной
в тех случаях, когда гидронефроз
осложнен пиелонефритом. Как бы ложнений, результаты оперативного

идеально ни был выполнен анасто- восстановления проходимости лоха-
моз между лоханкой, и мочеточни- ночно-мочеточникового Сегмента по-
ком, в послеоперационном периоде уа еще остаются весьма скромны-
неизбежны отек области анастомоза ми и могут быть оценены лишь как
и нарушение перистальтики лоханки удовлетворительные.
и мочеточника. Эти два фактора
(механический и динамический) при- 1.6. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
водят к стазу мочи в почке. Нару-
шенный пассаж мочи и операцион- ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И
ная травма могут активизировать ЗАБРЮШИННОГО
воспалительный процесс и привести ПРОСТРАНСТВА
к апостематозному нефриту, ин-
фаркту почки, просачиванию мочи 1.6.1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ
через анастомоз в паранефральную ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
клетчатку и паранефриту. Любое из
этих осложнений не только ухуд- Острый пиелонефрит — острое ин-
шает результаты операции, но и мо- фекционно-воспалительное заболе-
жет вынудить произвести нефрэкто- вание почки с поражением чашек,
мию, т. е. свести на нет даже лоханки, паренхимы и стромы. За-
идеально выполненную органосо- болевание, как правило, односто-
храняющую операцию. роннее, вызывается попаданием па-
Особенности послеоперационного тогенной инфекции в почку, чаще
ведения. Дренировать почку следует всего — гематогенным путем. Наи-
на 3 — 4 недели путем прямой пиело- болеелажньш патогенетический фак-
нефростомии. Катетеризация моче- тор — нарушение оттока мочи из
точника через лоханку и нефростому почки, влекущее за собой изменения
(шинирование) показана в сомни- почечной гемодинамики. Без пред-
тельных случаях нового анастомоза. шествующего нарушения уродина-
Шину оставляют на 25 — 30 дней. мики и кровообращения в почке
Дренирование паранефральной клет- острый пиелонефрит может быть
чатки на 2 — 3 сут резиново-мар- вызван особо патогенной инфек-
левым или целлофаново-марлевым цией — плазмокоагулирующим ста-
тампоном мы считаем обяза-
тельным, видя в этом профилактику филококком, при котором быстро
паранефральной гематомы или мо- развиваются наиболее тяжелые
чевого затека. формы заболевания: апостематоз-
В тех случаях, когда проходи- ный (гнойничковый) нефрит и кар-
мость анастомоза недостаточна, бункулы почки.
а пришло время удалять нефросто- Острый пиелонефрит — одно из
му, в последнее время мы исполь- частых хирургических заболеваний
зуем внутренний подвесной катетер почки. Он у_словно делится на пер-
(стент). Он может быть оставлен на вичный, или необструктивный (без
продолжительный срок — до полно- предшествовавшего заболевания по-
го восстановления тонуса и динами- чки или мочеполовых органов),'
ки лоханки, избавляет больного от и вторичный, или обструктивный
нефростомы и мочеприемника, воз- (развивающийся на почве другого
вращает больного к труду. урологического или неурологического
Результаты и прогноз. Несмотря заболевания, нарушающего отток
на, казалось бы, хорошо разрабо- мочи из почки). В клиническом тече-
танные показания к операции, а так- нии острого пиелонефрита разли-
же успешное лечение возможных ос- чают серозную и гнойную стадии,
последняя при отсутствии надлежа-
medwedi.ru
ЬОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК 57
щего лечения дает развитие апосте- исходящей из половых или других

матозного пиелонефрита и карбун- органов, либо другими процессами,
кулов почки. пункционная нефропиелостомия при
Диагностика острого пиелонефрита гидронефрозе) методами. Л^зависи-
обычно нетрудна, основывается на мости от стадии пиелонефрита опе-
клинических признаках заболевания ративное лечение может быть на-
(боли в области почки, высокая правлено либо на причину наруше-
температура тела, ознобы, болез- ния уродинамики — удаление камня
ненность, увеличение и напряжение или другого препятствия к оттоку
почки при пальпации, положи- мочи (в серозной или начальной
тельный симптом Пастернацкого), гнойной стадии), либо на дрениро-
данных лабораторных исследований вание почки, ее декапсуляцию,
(изменения воспалительного харак- вскрытие гнойников, а при тоталь-
тера в крови и в моче), экскретор- ном поражении — удаление почки (в
ной урографии и изотопной рено- гнойно-деструктивной стадии).
графии (понижение или отсутствие Первичный (необструк-
функции почки), изотопного скани- тивный) острый пиелонеф-
рования или сцинтиграфии (диффуз- рит в гнойно-деструктив-
ное очаговое понижение накопления н о й стадии. Вмешательство все-
изотопа в почечной ткани). Наибо- гда направлено на почку: декапсу-
лее сложной задачей является опре- ляция, вскрытие гнойников, рас-
деление стадии заболевания, т. е. сечение или иссечение карбункулов,
выявление гнойно-деструктивных при тотальном поражении — нефрэк-
форм острого пиелонефрита (гной- томия.
ничковый нефрит, карбункул почки). Относительное значение имеют
Оно основывается на показателях длительность заболевания и эффект
лейкоцитарной формулы крови (вы- от консервативной терапии. Дри те-
сокий лейкоцитоз, сдвиг влево), им- чении острого пиелонефрита" более
мунологического исследования кро- 3 сут и безуспешности консерватив-
ви, наличии очаговых изменений ного лечения показания к хирурги-
в почке по данным сцинтиграфии ческому вмешательству усугубляют-
и сканирования (изотопного и уль- ся. Помимо данных специальных ме-
тразвукового). Для карбункула по- тодов исследования, указывающих
чки характерна опухолеподобная де- на гнойно-деструктивную стадию
формация чашечно-лоханочной си- острого пиелонефрита, важное зна-
стемы при урографии или пиелогра- чение в определении показаний
фии. От стадии острого пиелоне- к оперативному лечению имеют
фрита зависит выбор метода его клинические проявления, свидетель-
лечения — консервативного или опе- ствующие о бактериемии и возмож-
ративного. ности развития бактериемического
Показания к оперативному лече- шока (ознобы, тенденция к сниже-
нию. Вторичный (обструк- нию артериального давления), и ин-
тивный) острый п и е л о н е - токсикации (общая слабость, отсут-
фрит в любой стадии, если
восстановление оттока мочи из поч- ствие аппетита, адинамия, рвота,
ки не может быть обеспечено ни анемизация и др.).
консервативными (положение ,,на При операциях в поздних стадиях
здоровом" боку при остром пиело- острого обструктивного пиелоне-
нефрите беременных), ни инструмен- фрита после выполнения жизненно
тальными (катетеризация мочеточ- необходимого оперативного органо-
ника и лоханки при камнях, при сохраняющего пособия (декапсуля-
сдавлении мочеточника опухолью, ция почки, дренирование ее, вскры-
тие гнойников) обструкцию устра-
няют только в том случае, если это вание лоханки, чрескожная нефро-
не удлиняет и не утяжеляет вмеша- пиелостомия). Нефрэктомия при апо-
тельства (например, удаление камня стематозном нефрите й карбункулах
из лоханки при ее дренировании или почки, даже в случае тотального по-
из верхней легко доступной трети ражения почки, противопоказана
мочеточника). В противном случае в случае отсутствия или тяжелого
удаление камня или другого препят- поражения противоположной почки.
ствия к оттоку мочи производится Однако при полном отсутствии
в последующем, вторым этапом, по- жизнеспособности почечной ткани
сле выведения пациента из тяжелого и невозможности вскрыть или ис-
септического состояния. сечь крупные очаги гнойно-некроти-
Противопоказания. При гнойно- ческого процесса почка должна
деструктивной* стадии острого пие- быть удалена как источник тяжело-
лонефрита, как первичного, так го сепсиса с последующим примене-
и вторичного, при которой хирурги- нием гемодиализа и при показа-
ческое вмешательство становится ниях — пересадки почки.
жизненно необходимым, противопо- Особенности предоперационной
казаниями могут служить лишь тя- подготовки. В начальных стадиях
желейшие общесоматические забо- острого пиелонефрита особой пред-
левания и поражения жизненно важ- операционной подготовки не тре-
ных органов (декомпенсирован- буется. При остром пиелонефрите
ный диабет, свежий инфаркт мио- в гнойно-деструктивной стадии (апо-
карда, сердечно-сосудистая недос-
таточность III степени и т. п.), опре- стематозный нефрит, карбункул поч-
деляющие самый высокий опера- ки) предоперационная подготовка
ционный и анестезиологический риск желательна в связи с общей ин-
вмешательства и делающие его не- токсикацией, особенно у пациентов
совместимым с жизнью пациента. пожилого и старческого возраста,
В. этих случаях необходима макси- однако в связи с неотложным харак-
мально быстрая и в полном объеме тером оперативного вмешательства
предоперационная подготовка с од- на подготовку может быть отведено
новременной интенсивной анти- лишь несколько часов (одновремен-
бактериальной терапией и попытка- но и параллельно с экстренным обс-
ми дренировать мочевые пути ин- ледованием). За это время должны
струментальным путем (катетериза- быть начаты интенсивная антибак-
ция или стентирование мочеточника териальная терапия (антибиотики
и лоханки, чрескожная пункционная широкого спектра действия, сульфа-
нефропиелостомия). ниламиды и др.), инфузия препара-
При остром обструктивном пие- тов и растворов дезинтоксикацион-
лонефрите в серозной и начальной ного действия (полиглюкин, гемо-
гнойной стадии при отсутствии ви- дез, растворы глюкозы и хлорида
тальных показаний к операции про- натрия и т. п.), введение сердечно-
тивопоказаниями могут быть раз- сосудистых средств. При неудовле-
нообразные тяжелые интеркур- творительном качестве подкожных
рентные заболевания, требующие вен конечностей устанавливают со-
предоперационной подготовки. В пе- судистый катетер в одной из
риод такой подготовки возмож- крупных вен (путем чрескожной
но интенсивное консервативное ле- пункции подключичной вены, вене-
чение острого пиелонефрита, но секции), с которым пациента берут
только в условиях восстановленного на операционный стол (чтобы уста-
оттока мочи инструментальными новка катетера на операционном
методами (катетеризация, стентиро- столе не приводила к откладыванию
начала операции).
medwedi.ru
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК 59
Специальной предоперационной нефрэктомия. Они имеют при

подготовки требуют больные остром гнойно-деструктивном пие-
острым гнойным пиелонефритом, лонефрите существенные особенно-
осложнившимся бактериемическим ст и, а ч а с т ь из н их (в с к р ы т и е
шоком. При последнем до начала или иссечение гнойно-деструктивных
операции необходимо провести ряд очагов) выполняется только при
мероприятий, направленных на нем, в связи с чем они будут опи-
подъем и стабилизацию артериаль- саны в данном разделе.
ного давления (гипертензивные ле- Техника оперативных вмеша-
карственные средства, в том числе тельств. Доступ к почке при
кортикостероидные препараты, вну- остром пиелонефрите, как правило,
тривенные инфузии полиглюкина обычный (люмботомия по Федоро-
и других осмотически активных рас- ву). В связи с необходимостью вы-
творов, гемотрансфузии, интенсив- деления и декапсуляции всей почки
ная сердечно-сосудистая терапия). доступ должен быть достаточно ши-
Методы оперативного лечения. Как роким (разрез не менее 20 см по
видно из вышеизложенного, длине), а ввиду целесообразности
операции, выполняемые по поводу хорошего дренирования послеопера-
острого пиелонефрита, могут быть ционной раны люмботомия должна
разделены на 2 основные группы: быть выполнена с рассечением всех
1) операции, направленные на устра- мышечных слоев, но не межмы-
нение препятствия к оттоку мочи шечным доступом (разрез «в клет-
при обструктивном пиелонефрите ку»), который затрудняет эвакуацию
(удаление камня и пр.); 2) операции, раневого отделяемого по тампонам
выполняемые на самой почке по по- и дренажным трубкам. При высо-
воду гнойно-деструктивного процес- ком расположении почки может
са в ней. быть использована люмботомия по
Операциями, относящимися к пер- Нагамацу (с сегментарной резек-
вой группе, являются удаление кам- цией XI и XII ребер) или межре-
ня из мочеточника или почечной ло- берный доступ (задняя часть разреза
ханки; резекция мочеточника с уре- проходит в одиннадцатом меж-
тероцистоанастомозом при стрикту- реберье). Трансперитонеальный и
ре околопузырного отдела мочеточ- трансплевральный подходы к поч-
ника ; уретерокутанеостомия при ке при остром пиелонефрите неже-
сдавлении тазовых отделов моче- лательны ввиду опасности инфици-
точников опухолью, исходящей из рования брюшной и плевральной
половых органов, прямой кишки, полостей.
мочевого пузыря и т. п. Операции Выделение п о ч к и из окру-
этой группы по технике выполнения жающей жировой клетчатки, кото-
не отличаются от подобных опера- рая может быть отечна и инфиль-
ций, выполняемых у больных без трирована, лучше производить
острого пиелонефрита по поводу ос- острым путем (скальпелем, ножни-
новного заболевания (камень, стрик- цами), что уменьшает травматиза-
тура мочеточника, опухоль мочево- цию воспаленного органа. Выделе-
го пузыря и пр.), и поэтому будут ние почки бывает затруднено из-за
описаны не здесь, а в разделах, по- окружающего воспалительно-спаеч-
священных соответствующим забо- ного процесса (перинефрит, паране-
фрит). Необходимо выделение всей
леваниям. почки, включая верхний ее сегмент,
К операциям второй группы отно- так как гнойно-деструктивные очаги
сятся декапсуляция почки, вскрытие могу т о т с у т с т в о в а т ь в н и жн е м
гнойников, рассечение или иссечение и среднем сегментах почки, но лока-
карбункулов почки, нефростомия,
лизоваться в верхнем ее сегменте.

Особенно часто это бывает при кар-
бункуле почки. По этой же причине
декапсуляция почки, т. е. снятие
с нее фиброзной капсулы, также
должна быть выполнена на протя-
жении всех трех почечных сегмен-
тов.
Д е к а п с у л я ц и я п о ч к и при
гнойно-деструктивном остром пие-
лонефрите преследует две цели:
уменьшение «напряжения» в почеч-
ной ткани, которое возникает вслед-
ствие отечности и усиленного крове-
наполнения ее под не поддающейся
растяжению фиброзной капсулой,
и выявление гнойно-деструктивных
очагов (апостемы, небольшие кар-
бункулы), которые при осмотре по-
чки с неснятой фиброзной капсулой
могут быть не видны, особенно при
реактивном воспалении фиброзной
капсулы с ее утолщением (острый
перинефрит).
При декапсуляции почки произво-
дят осторожное рассечение фиброз-
ной капсулы скальпелем в нижнем
сегменте почки по выпуклому ее
краю (рис. 27, а). Необходимо осте-
регаться одновременного рассечения
почечной ткани под капсулой, что
в условиях обильного кровенаполне-
ния воспаленной почки чревато
сильным кровотечением. После рас-
сечения фиброзной капсулы на про-
тяжении 2 — 3 см металлическим за-
жимом типа «москит» с изогнутым
и суженным концом отделяют края
капсулы от подлежащей почечной
ткани, продвигая зажим под капсулу
и раздвигая одновременно его бран-
ши (рис. 27, б). Отделенный участок
капсулы вновь рассекают (ножница-
ми) вдоль длинной оси почки по на-
правлению к верхнему полюсу. По-
сле отделения фиброзной капсулы
от почечной ткани от нижнего ее по-
люса до верхнего по «ребру» почки
края образовавшихся лоскутов кап-
27. Декапсупяция почки. сулы захватывают зажимами и
а — рассечение фиброзной капсупы; 6 — отслоение осторожно снимают, как бы стя-
фиброзной капсупы почки от ее паренхимы; в — снятие гивают с почки по направлению к ее
капсулы с почки.
medwedi.ru
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК «
воротам. Если капсула снимается его вначале выводят через разрез
с трудом, то не следует форсиро- лоханки наружу, а затем медленно
вать ее натяжение во избежание по- погружают обратно в лоханку, осто-
вреждения почечной ткани и разры- рожно потягивая за наружный конец
ва капсулы; фиксированные к почке трубки. При этом удобно придержи-
участки капсулы отделяют от нее вать внутренний конец трубки тол-
с помощью вышеописанных движе- стой шелковой нитью, проведенной
ний металлическим зажимом или через просвет и боковое окоШко
острым путем (скальпелем, ножни- трубки. Установив под визуальным
цами). По снятии фиброзной кап- контролем внутренний конец трубки
сулы с почки вплоть до ее ворот в лоханке, трубку фиксируют к фи-
капсулу иссекают и удаляют. Возни- брозной капсуле почки двумя кетгу-
кающее при декапсуляции умерен- товыми лигатурами, которыми по
ное кровотечение из ткани почки обе стороны от трубки вначале уши-
обычно быстро прекращается. вают дефект почечной ткани, а за-
Нефропиелостомия (дре- тем концами шовных лигатур про-
нирование лоханки через ткань по- чно обвязывают трубку. Прикрыв
чки) выполняется в тех случаях, когда разрез лоханки марлевым тампоном
нарушен отток мочи, т. е. при или «тупфером», путем промывания
обструктивном остром пиелонефри- лоханки убеждаются в правильности
ее дренирования. Если промывная
те. Если эта операция производится
жидкость вытекает обратно по дре-
в начальных стадиях процесса, когда нажной трубке упругой непрерыв-
нет гнойно-деструктивных изменений ной, постепенно истончающейся
в почке и поэтому не требуется ее струей, то положение внутреннего ее
декапсуляции, техника нефро- конца следует считать правильным.
пиелостомии не отличается от тако- Шелковую лигатуру с нее снимают
вой в других ситуациях (после уда- и разрез лоханки ушивают наглухо
ления множественных или коралло- узло в ыми кетгут ов ыми ш в а м и.
видных камней почки, при гидроне- У раны лоханки оставляют «стра-
фротической трансформации и др.). ховую» дренажную трубку, в ниж-
После вскрытия лоханки через нее нем" углу раны — целлофаново-мар-
в одну из чашек проводят длинный левый или резиново-марлевый там-
изогнутый металлический зажим пон. Рану брюшной стенки заши-
(типа Федорова или Сатинского) ли- вают до дренажной трубки, кото-
бо металлический зонд (типа маточ- рую выводят наружу в средней ее
ного) с изогнутым дугообразно кон- части, и до тампона и «страховой»
цо м, п е р ф ор ир у ют ткань почки трубки, которые выводят в заднем
в нижнем ее сегменте (обычно — по углу раны.
задней поверхности почки), между При гнойно-деструктивном ост-
браншами зажима или к концу ме- ром пиелонефрите выполнение неф-
таллического зонда фиксируют дре- ропиелостомии имеет свои осо-
нажную трубку, которую, выводя бенности. Ее следует выполнять до
инструмент обратно, вводят в ча- декапсуляции почки, ибо ушивание
шечно-лоханочную систему. Такая декапсулированной почечной ткани
техника наложения нефропиело- в месте проведения дренажной труб-
стомы гарантирует попадание конца ки и фиксация последней к почке
дренажной трубки в лоханку в отли- практически невозможны в связи
чие от «слепого» (т. е. без вскрытия с прорезыванием шовных лигатур
лоханки) перфорирования ткани поч- сквозь отечную и рыхлую ткань во-
ки снаружи. Для того чтобы надеж- спаленной почки. Поэтому декапсу-
но отрегулировать правильное на- ляцию почки следует выполнять
хождение конца трубки в лоханке,
только после наложения нефропие- раны и общее состояние больного.

лостомы и прочной фиксации дре- Края образовавшегося после иссече-
нажной трубки к участку почки, где ния карбункула дефекта почечной
при последующей декапсуляции фи- ткани не зашивают, дренируют его
брозная капсула на небольшой пло- целлофаново- либо резиново-мар-
щади ( 3 x 4 см) не снимается. левым тампоном.
При внепочечном типе расположе- Техника нефрэктомии по по-
ния лоханки и достаточных ее раз- воду тотального или субтотального
мерах дренажная трубка в ее поло- поражения почки гнойно-некротиче-
сти может быть установлена через ским процессом также отличается
разрез стенки лоханки (пиелосто- некоторыми особенностями. Они ка-
мия). Эта операция проще для хи- саются в основном дренирования
рурга и менее травматична для па- почечного ложа и ушивания раны.
циента, лишена редких, но воз- В ложе должны быть оставлены ре-
можных осложнений нефропиело- зиновая или полиэтиленовая дре-
стомии (инфаркт почки, вторичное нажная трубка и целлофаново- или
кровотечение). После введения труб- резиново-марлевые тампоны (в ко-
ки' в лоханку на нужную глубину личестве 2 — 3). Передний и средний
разрез лоханки ушивают узловыми отделы раны брюшной стенки по-
кетгутовыми швами до трубки, ко- слойно зашивают узловыми швами,
торую прочно фиксируют к лоханке, как обычно, а задний угол ее, где
обвязывая концами двух ближайших выведены тампоны и дренажная
к ней шовных лигатур. Пиелосто- трубка, оставляется неушитым, что-
мия вместо нефропиелостомии осо- бы не сдавливать тампоны и трубку.
бенно целесообразна в тех случаях, Так же ушивается люмботомиче-
когда по характеру основного забо- ская рана и после вышеописан-
левания (например, камень мочеточ- ных органосохраняющих операций
ника, вызвавший нарушение оттока по поводу острого гнойного пиело-
мочи и вторичный острый пиелоне- нефрита.
фрит, но имеющий небольшие раз- Особенности послеоперационного
меры, позволяющие рассчитывать ведения. Особенности послеопера-
на его самостоятельное отхождение) ционного ведения больного, опери-
можно предполагать, что дрениро- рованного по поводу острого пиело-
вание почки не будет особенно про- нефрита, определяются общим со-
должительным. стоянием пациента и оставлением
После наложения пиело- или не- тампонов и дренажных трубок в
фропиелостомы и декапсуляции по- почке и в ране.
чки производят вскрытие или иссе- При тяжелом общем состоянии
чение выявленных под фиброзной больного вследствие гнойной инток-
капсулой гнойно-некротических оча- сикации, септического состояния не-
гов в ткани почки. Мелкие гнойники обходима интенсивная терапия, на-
в корковом слое почки вскрывают, правленная на подавление микроб-
карбункулы почки крестообразно ной флоры, на уменьшение интокси-
рассекают или иссекают. При кар- кации, поддержание деятельности
бункулах больших размеров пред- сердечно-сосудистой системы и дру-
почтительнее полное иссечение всей гих жизненно важных органов.
измененной ткани по демаркацион- В этих целях проводится мощная
ной линии, ибо одно лишь рассече- терапия антибиотиками (широкого
ние крупного карбункула ведет спектра действия и в соответствии
к длительному отторжению некро- с чувствительностью микрофлоры
тической ткани в послеоперацион- мочи) и другими антибактериальны-
ном периоде, ухудшает заживление ми препаратами; инфузия растворов
medwedi.ru
глюкозы, хлорида натрия, поли- вищу пациента марлевой тесемкой,

глюкина, гемодеза, плазмы, эритро- опоясывающей больного и прикре-
цитной массы, свежецитратной кро- пляемой к трубке или двойным об-
ви и т. п. со стимуляцией диуреза вязыванием вокруг нее, или посред-
(лазикс, фуросемид) в случае ством толстой шелковой лигатуры,
его недостаточности; по показа- которую привязывают к трубке и
ниям — внутривенное и внутримы- к поясу из марли. Чаще исполь-
шечное введение сердечно-сосуди- зуемые в последние годы дренажные
стых средств (строфантин, коргли- трубки из полимеров необходимо
кон, кокарбоксилаза, препараты кор- у самой кожи обматывать полоской
тикостероидных гормонов и др.) для лейкопластыря и прикреплять мар-
поддержания сердечной деятельнос- левую тесемку или шелковую лига-
ти и артериального давления. При туру поверх нее во избежание их со-
наличии интеркуррентных заболева- скальзывания с гладкой поверхности
ний, появлении ОПН или обостре- трубки, особенно при ее увлажне-
нии ХПН проводится соответствую- нии. Благодаря физико-химической
щая терапия при консультации вра- инертности современных дренажных
чей-специалистов, по особым пока- трубок из полимеров они сравни-
заниям — гемодиализ. В последние тельно поздно инкрустируются мо-
годы при гнойной интоксикации чевыми солями и закупориваются
с успехом начали проводить гемо- ими. Поэтому следует избегать их
и лимфосорбцию, плазмаферез. промывания в течение первых 5 — 7
Не менее важное значение имеет сут после операции, так как повы-
уход за послеоперационной раной, шение давления в чашечно-лоханоч-
от состояния которой в большой ной системе, вызывая лоханочно-по-
мере зависит и общее состояние чечные рефлюксы, может привести
оперированного. Особо пристально- к новой атаке пиелонефрита либо
го внимания требует дренажная спровоцировать кровотечение из
трубка, оставленная в лоханке почки оперированной почки. В случае за-
(пиело- и нефропиелостома). Изме- купорки и прекращения функциони-
нение положения или закупорка рования дренажной трубки в первые
этой трубки (сгустком крови, гноя, послеоперационные дни восстана-
слизи, некротическими массами, со- вливать ее проходимость следует не
лями й т. п.) приводит к новому на- промыванием, а отсасыванием по
рушению оттока мочи из почки, ней сгустков крови, гноя и пр. Необ-
влечет за собой новую атаку остро- ходимо тщательное наблюдение за
го пиелонефрита и вновь значитель- количеством и видом отделяющейся
но ухудшает состояние больного. по дренажной трубке мочи, чтобы
Для профилактики подобных ослож- не пропустить начало кровотечения
нений необходимы следующие ме- или обтурации трубки. Адекватное
роприятия. функционирование нефропиелосто-
Дренажная трубка, находящаяся мической трубки является основным
в почечной лоханке, должна быть залогом успеха операции по поводу
надежно фиксирована к кожным острого пиелонефрита с дренирова-
краям операционной раны. Поэтому, нием лоханки.
кроме фиксации ее концами двух Удаляют^ дренажную трубку из
близлежащих шовных лигатур, ко- лоханки как правило на 20 —24-й
торая производится на операцион- день после операции. Предваритель-
ном столе при ушивании раны, в по- но необходимо убедиться в прохо-
слеоперационном периоде при пер- димости верхних мочевых путей по-
вой же перевязке трубку следует средством красочной пробы (введе-
дополнительно фиксировать к туло- ние по трубке в лоханку раствора
метиленового синего и индигокарми- большими порциями (не более 2 —

на с последующим зажатием труб- 3 мл) стерильной жидкости.
ки и наблюдением за мочой, выде- Профилактика инфаркта почки со-
ляющейся из мочевого пузыря) и ан- стоит в правильном выполнении не-
теградной пиелографии. Если про- фростомии: осторожной перфора-
тивопоказаний к заживлению пиело- ции ткани почки в наиболее истон-
или нефропиелостомы нет, то дре- ченном участке нижнего почечного
нажную трубку в течение 2 — 3 дней сегмента во избежание повреждения
пережимают на все возрастающие крупного сосуда. Для предупрежде-
сроки (от 1 ч до 1 сут, а иногда ния вторичных кровотечений необ-
и больше), и если при этом не по- ходимо тщательно следить за со-
являются неблагоприятные симп- стоянием свертывающей и анти-
томы (боли в почке, подъем темпе- свертывающей систем крови, при
ратуры тела, просачивание мочи появлении нарушений свертываемо-
наружу мимо трубки), то трубку из- сти проводить необходимую коррек-
влекают из лоханки, подсоединив цию, а также проводить в после-
к ней шприц с оттянутым поршнем. операционном периоде интенсивную
При этом иногда с трубкой извле- антибактериальную терапию для
кают застрявший в ее просвете сгу- предупреждения гнойного распла-
сто к и л и д а ж е м е л к и й к а м е н ь . вления почечной ткани в участке на-
В оставшийся свищевой ход неглу- ложения нефропиелостомы или
боко (на 2 — 3 см) устанавливается вскрытия гнойно-деструктивных оча-
резиновая полоска, которая удаляет- гов.
ся через 1 — 3 дня при отсутствии от- Сравнительно нередко осложне-
деляемого из свища, после чего по- ния послеоперационного периода
чечный свищ можно считать зажи- бывают связаны с неудовлетвори-
вленным. тельным функционированием дрена-
Наиболее частыми послеопера- жа вследствие его закупорки (соля-
ционными осложнениями при ост- ми, гноем, слизью и т. п.), измене-
ром пиелонефрите являются про- нием положения трубки вследствие
должающийся острый пиелонефрит уменьшения отека почки или слу-
в оперированной почке, вторичные чайного выпадения трубки. Во избе-
кровотечения, инфаркт почки. Пер- жание этих осложнений необходим
вое из этих осложнений может быть тщательный контроль за дренажем,
следствием плохого дренирования при обтурации — промывание дре-
почки в послеоперационном перио- нажной трубки малыми (2 — 3 мл)
де, когда каждое нарушение оттока порциями стерильной жидкости,
мочи по дренажной трубке влечет за надежная фиксация трубки марле-
собой новую атаку пиелонефрита. вой тесьмой к туловищу; при изме-
Профилактика этого осложнения за- нении положения трубки — анте-
ключается в соблюдении должного градная пиелография и по ее
радикализма вмешательства, вскры- данным соответствующее углубле-
тии всех гнойников в почке, доста- ние или выведение трубки.
точной ее декапсуляции, при показа- Результаты оперативного лече-
нии — дренировании, при необходи- ния острого пиелонефрита при усло-
мости — нефрэктомии, а после опе- вии своевременности вмешатель-
рации — в предельно тщательном ства, как правило, вполне благо-
контроле за функционированием по- приятные. Клиническое выздоров-
чечного дренажа, своевременном во- ление наступает у большинства
сстановлении оттока мочи по нему больных. В связи с этим прогноз
путем отсасывания шприцем, а при у оперированных больных также
необходимости — промывании не- вполне благоприятный. Однако
medwedi.ru
в некоторых случаях исходом остро- ских (мочекаменная болезнь, стрик-

го пиелонефрита может стать хро- туры мочеточников, аденома пред-
нический пиелонефрит и не исклю- стательной железы и др.) и неуро-
чаются повторные атаки острого логических (фибромиомы матки,
пиелонефрита. В связи с этим кисты яичников и др.) заболеваний,
больные, оперированные по поводу нарушающих отток мочи из почки.
острого пиелонефрита, подлежат си- Вначале хронический пиелонефрит
стематическому диспансерному на- возникает с одной стороны, но в по-
блюдению уролога с регулярными следующем нередко становится дву-
анализами мочи, периодическими сторонним, с преимущественным
рентгенорадиоизотопными исследо- поражением той или иной почки.
ваниями почек, при показаниях — В течении хронического пиелоне-
курсы антибактериальной терапии. фрита различают фазы активного,
Хронический пиелонефрит — дли- латентного течения и клинической
тельный инфекционно-воспалитель- ремиссии. В последние годы в связи
ный процесс в стенках лоханки и с уменьшением вирулентности ин-
чашек, в строме и паренхиме поч- фекции учащается латентное течение
ки. Бывает исходом острого пиело- заболевания, что затрудняет его
нефрита, но чаще сразу возникает диагностику, требует в ряде случаев
как относительно спокойно текущий применения провокационных проб.
процесс, причем начало его нередко Вместе с тем арсенал антибакте-
относится к раннему детскому воз- риальных средств (как антибиоти-
расту (особенно у девочек), а иногда ков, так и химиопрепаратов) в на-
и к внутриутробному периоду. Хро- стоящее время весьма велик, что
нический пиелонефрит считают вто- дает возможность проводить эффек-
рым по частоте заболеванием че-
ловека (после инфекций дыха- тивную консервативную терапию
тельных путей), по данным аутоп- хронического пиелонефрита при ус-
сий его находят в среднем у каждо- ловии достаточно раннего его рас-
го десятого умершего. Среди познавания. К сожалению, послед-
больных хроническим пиелонефри- нее далеко не всегда имеет место,
том значительно преобладают жен- особенно при латентном течении бо-
щины, причем это преобладание на- лезни, что приводит к далеко зашед-
растает и в настоящее время дости- шим формам хронического пиелоне-
гает 7 : 1 . Это связано с уменьше- фрита и его исходам в пионефроз
нием роли общих причинных факто- (чаще при вторичном, обструктив-
ров (общие инфекции, воспали- ном хроническом пиелонефрите) ли-
тельные очаги в организме, сниже- бо в нефросклероз (чаще при необ-
ние его иммунобиологических сил структивном пиелонефрите) с со-
и др.) и относительным повыше- ответствующими осложнениями
нием на этом фоне местных патоге- этих патологических состояний.
нетических факторов, нарушающих В таких случаях и возникают пока-
отток мочи, которые имеются зания к оперативному лечению.
у женщин: осложненные беременно- Показания к оперативному лече-
сти и роды, гинекологические забо- нию. Показанием к оперативному
левания и операции [Шабад А. Л., лечению служат далеко зашедшие
1974, 1975]. стадии хронического пиелонефрита
Хронический пиелонефрит услов- с^исходом в нефросклероз, пионе-
но делят на 2 формы: первичный фроз, односторонний хронический
(необструктивный) и вторичный (об- пиелонефрит даже с незначи-
структивный). Последняя форма бы- тельным нефросклерозом, если он
вает осложнением ряда урологиче- осложняется нефрогенной арте-
3 Оперативная уроло ия
риальной гипертензией.
При одностороннем нефросклеро- противопоказанием считается дву-

зе (так называемое сморщивание по- сторонний характер процесса, т. е.
чки) на почве первичного хрониче- поражение противоположной почки
ского пиелонефрита показана не- (чаще всего также хроническим пие-
фрэктомия, если он сопровождается лонефритом, нефроангиосклерозом
болями, атаками острого пиелоне- вследствие системной артериальной
фрита, нефрогенной артериальной гипертензии или другим патологиче-
гипертензией. Такова же лечебная ским процессом). Однако в послед-
тактика, если нефросклероз или пио- ние годы в связи с возросшими
нефроз возник как исход вторичного возможностями возмещения почеч-
хронического пиелонефрита, обус- ной функции и при двустороннем
ловленного препятствием (стрик- поражении почек, если артериаль-
тура, камень) в тазовом отделе ная гипертензия носит угрожающий
мочеточника. характер, может быть произведена
В редких случаях при нефроскле- нефрэктомия (на стороне преимуще-
розе или пионефрозе одной из поло- ственного поражения или билате-
вин удвоенной почки может быть ральная) с последующим система-
выполнена геминефрэктомия или ре- тическим гемодиализом и алло-
зекция почки. В случае полного трансплантацией почки.
удвоения почек, т. е. при наличии Виды методов оперативного лече-
двух почечных артерий с венами, ния: резекция почки, нефрэктомия,
удаление части почки носит назва- нефроуретерэктомия.
ние «геминефрэктомия». При непол- Особенности предоперационной
ном удвоении почки, когда крово- подготовки могут быть связаны с
снабжение ее осуществляется удво- 2 факторами: гнойной интоксика-
енными сосудами, но нет удвое- цией при активном течении хрониче-
ния чашечно-лоханочной системы, ского пиелонефрита с частыми обо-
удаление части почки, пораженной стрениями и высокой артериальной
нефросклерозом (сегментарное смор- гипертензией при нефросклерозе.
щивание почки), является резекцией В первом случае в предоперацион-
почки. ном периоде требуется дезинтокси-
Еще реже, судя по литературе кационная терапия: внутривенное
и по опыту нашей клиники, выпол- капельное вливание изотонического
няются другие оперативные посо- раствора хлорида натрия, растворов
бия, направленные на попытку рева- глюкозы различной концентрации,
скуляризации пиелонефритически гемодеза, плазмы, эритроцитной
сморщенной почки, улучшения ее массы или свежеконсервированной
кровоснабжения и снижения нефро- крови, витаминотерапия, иммуно-
генной артериальной гипертензии стимулирующая терапия (левамизол
(оменторенопексия, т. е. окутывание и т. п.), гемо- или лимфосорбция
почки сальником, и др.). и др.
Противопоказаниями к оператив- Перед операциями по поводу
ному лечению хронического пиелоне- нефросклероза с высокой артериаль-
фрита и его последствий (нефро- ной гипертензией необходима ин-
склероз, пионефроз) служат интер- тенсивная гипотензивная терапия
куррентные заболевания, повышаю- (гемитон и др.) для уменьшения ри-
щие риск вмешательства до степени, ска оперативного вмешательства.
несовместимой с жизнью. Для Техника оперативных вмеша-
нефрэктомии по поводу хроническо- тельств. Техника р е з е к ц и и п о -
го пиелонефрита с относительно со- ч к и по поводу сегментарного не-
хранной функцией почки, вызываю- фросклероза при неполном удвое-
щего артериальную гипертензию, нии почки, когда пиелонефритом
medwedi.ru
с исходом в сморщивание поражена

только одна из половин почки,
снабжаемая отдельным артериаль-
ным сосудом, в принципе не от-
личается от обычной методики этой
операции. Производится разрез
фиброзной капсулы почки на 1 —
1,5 см ближе к полюсу почки, чем
линия предполагаемой резекции;
капсула отслаивается от почки,
сдвигается к центру; отсечение ча-
сти почки сопровождается обшива-
нием и лигированием крупных арте-
риальных сосудов. После удаления
части почки тщательно осматри-
вают оставшуюся после резекции ее
поверхность для гемостаза и ушива-
ния найденных повреждений стенок
чашек наглухо. При ненарушенном 28. Дренирование раны после резекции почки.
оттоке мочи из почки дренирование
ее, как правило, не применяют. По- роздой. Именно по этой борозде
сле ушивания всех кровоточащих со- должен проходить разрез ткани по-
судов и чашек сближают края раны чки, а фиброзную капсулу рассе-
почки П-образными кетгутовыми кают на 1 — 1,5 см дистальнее. При
швами, а затем сдвигают на нее отсутствии такой борозды уровень
оставленный избыток фиброзной резекции почки определяют по гра-
капсулы и туго ушивают ее над ре- нице зоны ишемии, наступающей
зецированной поверхностью почки. после пережатия сегментарной арте-
В обязательном порядке оставляют рии.
параренальную «страховую» дре- При геминефрэктомии, т. е.
нажную трубку, в заднем углу ра- удалении по поводу пиелонефри-
ны — целлофаново-марлевый или ре-
зиново-марлевый тампон на 48 ч тического сморщивания или пионе-
(рис. 28). фроза одной из половин полностью
Резекцию почки обычно выпол- удвоенной (имеющей и 2 сосуда и
няют с временным пережатием по- 2 лоханки) почки, остаются в силе
чечной артерии. Особенность резек- те же принципы, что и при выше-
ции почки по поводу сегментарного описанной резекции почки при не-
пиелонефритического нефросклероза полном ее удвоении (пережатие
при удвоении почечных сосудов и пересечение сосудов, соответ-
в том, что сосуды (артерия и вена), ствующих удаляемой половине по-
идущие к сегменту почки, подлежа- чки; отсечение половины почки по
щему удалению, вначале пережи- отделяющей ее борозде и др.).
мают и, если зона наступающей Нефрэктомия по поводу хро-
ишемии соответствует этому сег- нического пиелонефрита в любой
менту, лигируют и рассекают между стадии каких-либо особенностей
2 кетгутовыми лигатурами. Кроме и технических сложностей не пред-
того, следует иметь в виду, что при ставляет, методика ее соответствует
удвоении почки, даже неполном, по- вышеописанной в предшествующих
раженная часть почки чаще всего главах.
бывает отделена от остальной до- Особенности послеоперационного
статочно глубокой и заметной бо- ведения после резекции почки — те
3*
же, что при других нозологических
формах. Они определяются необхо- зависят главным образом от стадии

димостью тщательно следить за болезни и состояния контралате-
признаками возможного послеопе- ральной почки к момеиту операции.
рационного кровотечения или про- Если в сосудистой системе в целом
сачивания мочи в рану. Необходимы и в сосудах второй почки к моменту
постельный режим в течение 5 — 7 операции уже наступили необра-
дней, антибактериальная терапия, тимые изменения, то прогноз небла-
параренальный дренаж удаляют не гоприятен. Если этого не произош-
ранее 10—12-го дня. После ло, то можно рассчитывать на удо-
нефрэктомии по поводу хронического влетворительные отдаленные ре-
пиелонефрита послеоперационное зультаты. Тем не менее и в этом
ведение никаких особенностей не случае больные (как и все пациенты
имеет. Больному разрешают вставать с единственной почкой, оставшейся
утром на следующий день после после нефрэктомии) подлежат дис-
операции, тампон из раны удаляют пансерному наблюдению уролога,
через 48 ч, дальнейшее ведение раны так как оставшаяся почка в силу
обычное. В случае остающейся определенного функционального пе-
высокой артериальной гипертен-зии ренапряжения в большей степени
— интенсивная гипотензивная i подвержена некоторым заболева-
терапия. ниям, в особенности — хроническо-
Возможные осложнения и их про- му пиелонефриту, который, будучи
филактика. После нефрэктомии или в начале заболевания односторон-
геминефрэктомии по поводу хрони- ним, потенциально всегда остается
ческого пиелонефрита каких-либо двусторонним.
серьезных осложнений, как правило, не Пионефроз — гнойное расплавле-
наблюдается. После резекции по-- чки в ние ткани почки, превращение по-
ближайшем послеоперационном следней в мешок с гноем и детри-
периоде возможны кровотечение и том, являющееся, как правило, ис-
просачивание мочи в рану. Последнее в ходом активного течения вторично-
дальнейшем может перейти в такое го (обструктивного) хронического
серьезное осложнение резекции почки, пиелонефрита.
как мочевой свищ. Клинико-рентгенологические при-
Для профилактики указанных ос- знаки пионефроза достаточно харак-
ложнений необходимо во время опе- терны : почка прощупывается в виде
рации тщательно ушивать и сосуды, плотного, малоподвижного и уме-
и стенки чашек на резецированной ренно болезненного образования;
поверхности почки, желательно — при экскреторной урографии и ра-
хромированным кетгутом. диоизотопной ренографии функция
Результаты оперативного лечения ее отсутствует; эхография дает кар-
и прогноз. Ближайшие результаты тину большой полости; на ретро-
оперативного лечения хронического градных пиелограммах характерная
пиелонефрита, как правило, благо- картина резко расширенных поло-
приятны, серьезных послеопера- стей почки с неровными контурами
ционных осложнений не наблюдает- (при калькулезном пионефрозе —
ся. Что же касается отдаленных изображение камней почки или моче-
результатов и дальнейшего прогно- точника), при цистоскопии — выде-
за, то, поскольку эти операции чаще ление густого гноя из устья моче-
всего выполняются в связи с нефро- точника (в виде «пасты из тюбика»).
генной артериальной гипертензией, Лечение пионефроза — только
отдаленные результаты и прогноз оперативное.
не всегда удовлетворительны; они Показания к оперативному лече-
нию. При пионефрозе показана не-
medwedi.ru
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
фрэктомия или нефроуретерэктомия щейся в потере аппетита, тошноте

(если пионефроз развился на почве и рвоте, истощении, постоянном
вторичного хронического пиелоне- субфебрилитете, анемизации и др.
фрита, обусловленного стриктурой необходима интенсивная дезинток-
или камнем тазового отдела моче- сикационная терапия: внутривенные
точника). Только у больных пре- вливания различных растворов (изо-
клонного возраста, отягощенных тя- тонический раствор хлорида на-
желыми интеркуррентными заболе- трия, 5 %, 20 %, 40 % растворы глю-
ваниями, при чрезмерно высоком козы с инсулином и витаминами
риске нефрэктомии вместо нее пока- группы В и С), препаратов дезин-
зана паллиативная операция — не- токсикационного действия (гемодез,
фростомия. У таких больных наибо- сирепар и др.), плазмы, белковых
лее целесообразна чрескожная пунк- препаратов, гемотрансфузии, гемо-
ционная нефростомия, которая мо- и лимфосорбция и т. п.
жет послужить первым этапом опе- Для пункционной чрескожной не-
ративного лечения, ^а в дальнейшем, фростомии такой подготовки не
после выведения больного из со- требуется, и вышеуказанная дезин-
стояния тяжелой гнойной интокси- токсикационная терапия проводится
кации благодаря дренированию по- со значительно большим эффектом
чки, может быть выполнена ради- уже после дренирования почки
кальная операция — нефрэктомия и опорожнения ее от гнойного со-
или нефроуретерэктомия. При этом держимого.
в отличие от нефростомии откры- Техника оперативных вмеша-
тым способом, создающей дополни- тельств, предпринимаемых по по-
тельные рубцы в окружающих почку воду пионефроза (нефрэктомия,
тканях и в тканях брюшной стенки, нефроуретерэктомия, нефростомия
где проходит разрез, чрескожная открытым способом или путем чрес-
пункционная нефростомия не со- кожной пункции), отличается важ-
здает дополнительных технических ными особенностями в связи с ха-
трудностей для повторной опера- рактером патологического процес-
ции, которая, по существу, проходит са, приводящего к тесному спая-
в техническом отношении не как по- нию почки с окружающими органа-
вторное, а как первичное вмеша- ми и тканями. Это создает значи-
тельство. тельные технические трудности при
Противопоказания. Противопока- нефрэктомии по поводу пионефроза.
занием к нефрэктомии могут быть В связи с этим при выделении та-
тяжелые сопутствующие заболева- кой почки следует соблюдать осо-
ния, высокий операционный риск. бую осторожность, выполнять его
К нефростомии, особенно чрескож- острым путем, четко придерживаясь
ной пункционной, когда она необхо- слоя между фиброзной капсулой по-
дима по витальным показаниям, чки и окружающими тканями. Это
противопоказаний фактически нет. особенно важно при выделении пра-
Виды методов оперативного лече- вой почки, которая при пионефрозе
ния: нефрэктомия, нефроуретерэкто- иногда оказывается настолько тесно
мия, нефростомия открытым спосо- спаянной с нижней полой веной, что
бом, чрескожная пункционная не- при разделении этих двух органов
фростомия (желательно — под кон- возможно ранение последней. Воз-
тролем рентгенотелевидения или можность такого интраоперацион-
ультрасоноскопии). ного осложнения всегда следует
Особенности предоперационной иметь в виду при нефрэктомии по
подготовки. При наличии тяжелой поводу правостороннего пионефроза
гнойной интоксикации, выражаю- и иметь наготове мягкие сосудистые
зажимы и соответствующий шов- стой ножки почки снятую с нее кап- ^У

ный материал — хромированный кет- сулу рассекают спереди и сзади в
гут на атравматических иглах или области ножки, т. е' центральнее
нерассасывающиеся лигатуры (пер- почечных ворот (рис. 29, б, в), и по-
лон, капрон или обычный тонкий лучают доступ к сосудистой ножке,
шелк). которую лигируют и пересекают, и
При нефрэктомии по поводу пио- таким образом почку удаляют,
нефроза весьма вероятно ранение оставляя в ране ее фиброзную капсулу
брюшины, в случае которого сле- (рис. 29, г). В последнее время
дует ввести в брюшную полость субкапсулярную нефрэктомию по
влажные марлевые тампоны, а уши- Федорову применяют реже, так как
вать брюшину (с предварительным возросшие технические возможности
введением в брюшную полость ан- позволяют, как правило, удалить
тибиотиков) уже после удаления по- почку с фиброзной капсулой, а оста-
чки, так как возможность ревизии вление последней в ране сопряжено с
последней через брюшную полость длительным последующим ее «вы-
позволяет лучше ориентироваться гнаиванием», т. е. поддерживает
в ходе операции. Не является ис- гнойный процесс в почечном ложе и
ключительной редкостью и ранение гнойную интоксикацию организма
толстой кишки, которая своими за- вплоть до развития септического
брюшинно расположенными участ- состояния.
ками (справа — угол восходящей При пионефрозе на почве об-
и ободочной кишки; слева — двенад- струкции (камень, стриктура) тазо-
цатиперстная кишка или селезе- вого отдела мочеточника необходи-
ночный угол ободочной кишки) мо- мо удаление не только почки, но
жет оказаться интимно спаянной
с почкой и окружающей ее инфиль- и мочеточника на всем протяжении
трированной паранефральной клет- (тотальная нефроуретерэктомия).
чаткой. Еще раз подчеркнем, что Эту операцию целесообразно вы-
для профилактики подобных ослож- полнять из двух разрезов или досту-
нений главным является выделение пов. Вначале удаляют почку и верх-
почки в правильном слое, строго по нюю половину мочеточника из
фиброзной ее капсуле и лучше все- люмботомического доступа, к концу
го — острым путем. остающейся культи мочеточника
Весьма удобным приемом при вы- прикрепляют кетгутовой лигатурой
делении увеличенной почки при пио- марлевую салфетку в виде «шапоч-
нефрозе или инфицированном ги- ки», после чего люмботомическую
дронефрозе является пункция ее по- рану ушивают, оставляя в ней для
сле обнажения с аспирацией содер- дренирования 2 — 3 целлофаново-
жимого, что приводит к уменьше- или резиново-марлевых тампона
нию размеров почки, облегчает ее и резиновую или полимерную труб-
выделение, а также снижает опас- ку. Если состояние больного позво-
ность развития бактериемического ляет продолжать операцию, то его
шока и сепсиса вследствие попада- поворачивают на спину и косым по
ния бактерий в кровь. Пирогову или дугообразным разре-
С. П. Федоров предложил для та- зом в подвздошной области обна-
ких случаев субкапсулярную нефрэк- жают тазовый отдел мочеточника.
томию, при которой рассекается фи- Его поиски облегчает ориентировка
брозная капсула почки и ткань ее на марлевую салфетку, оставленную
как бы «вылущивается» из капсулы, на культе мочеточника. Мочеточник
что удается сравнительно легко выделяют вплоть до мочевого пузы-
(рис. 29, а). Для пересечения сосуди- ря, около которого его лигируют
кетгутом, пересекают между 2 лига-
medwedi.ru
29. Субкапсупярная нефрэктомия по Федорову. и лоханку (техника нефростомии

Объяснение в тексте. описана выше, в разделе «Острый
пиелонефрит»). Тем не менее и при
таком частичном выделении почки
турами и удаляют. Рану ушивают необходимо соблюдать те же пред-
и дренируют обычным образом. осторожности, что и при нефрэкто-
Нефростомия по поводу пио- мии по поводу пионефроза.
нефроза открытым способом также 4j^e скожная п у н к ц и о н -
сопряжена с большими технически- н а я неф ростомия производит-
ми трудностями, в связи с воспали- ся следующим образом. Больной
тельными и Рубцовыми изменения- лежит на животе. Ориентируясь на
ми вокруг почки, однако меньшими, прощупываемую увеличенную по-
чем при нефрэктомии, поскольку не- чку, на данные предшествующего
обходимо выделить только нижний рентгенологического исследования,
сегмент, заднюю поверхность почки а при возможности — под контро-
30. Троакарная чрескожная нефростомия. ние и глубину стояния, иглу извле-

Объяснение в тексте. кают и в том же направлении и на
ту же глубину вводят троакар с об-
лем телеэкрана или ультрасоногра- туратором имеющим заостренный
фа вначале проводят пробную пунк- конец (просвет троакара шириной
цию почки, вкалывая длинную иглу до 0,5-0,7 см) (рис. 30,а). Убедив-
под тупым углом к коже в углу ме- шись в попадании троакара в почку
жду XII ребром и длинными мыш- по выделению из нее гноя после из-
цами спины. Кожу в месте вкола влечения обтуратора, тотчас вводят
иглы предварительно анестезируют по нему в почку полиэтиленовую
0,25 — 0,5% раствором новокаина (в дренажную трубку до появления вы-
виде «лимонной корки») и делают деления гноя из трубки (рис. 30,6).
в этом месте надсечку скальпелем При возможности контроля с по-
длиной до 0,5 см. Продвигая иглу мощью телеэкрана тут же произво-
вглубь, одновременно оттягивают дят антеградную рентгенопиелоско-
поршень подсоединенного к ней пию для подтверждения попадания
шприца. При попадании иглы трубки в почку и правильности ее
в околопочечную клетчатку отме- стояния в ней. Трубку прочно фик-
чается покачивание наружного кон- сируют к коже 2 толстыми шел-
ца иглы в такт дыхательным дви- ковыми лигатурами, которыми про-
жениям диафрагмы и почки (как шивают кожу.
при паранефральной блокаде). При Особенности послеоперационного
дальнейшем продвижении иглы в ведения определяются наличием
случае попадания ее в почку и степенью гнойной интоксикации
в шприце появляется гной. В про- и состоянием раны, где после удале-
тивном случае пробную пункцию ния почки по поводу пионефроза не-
иглой можно повторить несколько избежно остаются окружающие во-
раз (3 — 4 раза), каждый раз слегка спалительно измененные ткани
меняя направление иглы, вводя ее и которую можно рассматривать
под небольшим углом (10—15°) как гнойную рану. Поэтому в по-
в разные стороны. После попадания слеоперационном периоде необхо-
иглы в почку отмечают ее направле- димы и общие дезинтоксикационные
medwedi.ru
мероприятия, перечисленные выше, ного наблюдения за раной, в случае

в разделе предоперационной подго- кровотечения — комплексной гемо-
товки, и внимательное наблюдение статической терапии и гемотрансфу-
за послеоперационной раной, ее зий, а при их неэффективности — ре-
адекватьюе дренирование (первые люмботомии и лигирования крово-
48 ч — резйново- или целлофаново- точащих сосудов путем их прошива-
марлевыми тампонами, оставленны- ния. Профилактикой такого ослож-
ми при операции, затем — резиновы- нения служит общая и местная
ми выпускниками — трубками и по- антибактериальная терапия, которая
лосками), промывание раны пере- одновременно призвана предотвра-
кисью водорода, растворами анти- тить другое грозное осложнение —
септиков (диоксидин и др.). ороше- хрониосепсис, о чем уже сказано
ние ее растворами антибиотиков в предыдущем разделе.
(канамицин и др.). Одновременно Результаты оперативного лечения
проводят мощную общую антибак- и прогноз. Ближайшие и отдаленные
териальную терапию; в течение результаты операций по поводу
первых 7 — 10 дней цепорин, гента- пионефроза, как правило, вполне
мицин или другие антибиотики вну- удовлетворительные, прогноз при
тримышечно, раствор диоксидина непораженной оставшейся почке
внутривенно и т. п. Затем, при спо- вполне благоприятен. Тем не менее
койном течении послеоперационно- больные, перенесшие операции по
го периода, переходят на прием ан- поводу пионефроза, должны нахо-
тибиотиков (олететрин, левомице- диться под диспансерным наблюде-
тин, эритромицин и др.) в сочетании нием уролога: после нефросто-
с химиопрепаратами (бисептол, гра- мии — для ухода за нефростомиче-
мурин и др.) внутрь. В последние ским дренажем и решения вопроса
годы с успехом применяют иммуно- о возможности и сроках повторной
стимулирующую терапию (левами- операции (нефрэктомии); после не-
зол, декарис и т. п.). фрэктомии — для своевременного
Швы снимают относительно позд- распознавания заболеваний един-
но, на 12 —15-й день, активизиро- ственной оставшейся почки (см.
вать "больного следует как можно «Хронический пиелонефрит»).
раньше: при отсутствии признаков Паранефрит — воспаление около-
послеоперационного кровотечения почечной жировой клетчатки (пара-
уже на следующий день после опе- нефрия) — может быть острым
рации больному можно разрешить и хроническим, первичным и вто-
вставать и ходить. ричным (по отношению к почке).
Главная задача при ведении па- Первичным называют паранефрит,
циента после нефрэктомии по пово- развившийся без поражения почки,
ду пионефроза — вышеперечислен- вследствие попадания инфекции
ными методами не дать оставшей- в паранефрий из какого-либо отда-
ся гнойной ране стать источником ленного воспалительного очага
септического состояния (хронио- в организме (кожный фурункул, тон-
сепсис). зиллит и т. п.). Вторичным считают
Возможные осложнения и их про- паранефрит, i сопутствующий вос-
филактика. В ближайшем послеопе- палительному процессу в почке
рационном периоде не исключается (пиелонефрит, пионефроз). В по-
возможность кровотечения из раны, следние годы частота первичного
так как продолжающийся в ней паранефрита значительно уменьши-
гнойно-воспалительный процесс мо- лась.
жет привести к эрозии сосудов в по- Острый паранефрит. Ост-
чечном ложе. Это требует присталь- рый паранефрит, как и паранефрит
вообще, в последние годы чаще консервативной терапии, нарастание

бывает вторичным, т. е. развивает- симптомов гнойной ^интоксикации
ся как следствие заболевания поч- (тошнота, рвота, потеря аппетита,
ки, откуда инфекция попадает в па- общая слабость, адинамия, анемиза-
ранефрий гематогенно, лимфогенно ция и т. п.). В последние годы для
или контактным путем. После опе- выявления гнойной полости в пара-
раций на почке острый паране- нефрии (абсцесс, флегмона) может
фрит может быть следствием на- быть применено ультразвуковое ска-
гноения околопочечных гематом нирование.
или мочевых затеков. Нагноение ге- Противопоказаний к оперативно-
матомы может быть также причи- му вмешательству по поводу остро-
ной паранефрита после травмы поч- го гнойного паранефрита, по суще-
ки. По локализации различают за- ству, нет, так как показания к такой
дний, "передний, верхний, нижний операции приближаются к ви-
и тотальный паранефрит. тальным, а люмботомия (иногда
Острый паранефрит в своем тече- лишь на небольшом протяжении) —
нии проходит 2 основных стадии — не столь травматичная операция,
серозную и гнойную. Его клиниче- чтобы даже серьезные интеркур-
ские проявления характерны: выбу- рентные заболевания могли расце-
хание в подреберье и поясничной ниваться как противопоказания
области, сглаженность талии, боли к ней. Наоборот, прогрессирование
при сгибании и разгибании в тазобе- гнойного процесса в паранефрии
дренном суставе (псоас-симптом). ухудшает течение любого сопут-
При бимануальной пальпации про- ствующего заболевания, особенно
щупывается околопочечный воспа- такого, как сахарный диабет, разви-
лительный инфильтрат, плотный вается печеночно-почечная недоста-
и болезненный. Температура тела точность и т. д. Противопоказания
повышена, нередко гектического ти- могут возникнуть только к наркозу,
па. Диагноз подтверждают рентге- и в этом случае операция должна
новским исследованием, при кото- быть выполнена под одним из ви-
ром на обзорных снимках выявляет- дов местной анестезии.
ся стертость контуров почки и пояс- Виды методов оперативного лече-
ничной мышцы, а на экскреторных ния. При первичном остром паране-
урограммах (в случае вторичного фрите показана только одна опера-
паранефрита) — изменения в почке. ция — люмботомия, но размеры
Лечение острого паранефрита и локализация разреза могут быть
в серозной стадии — мощная анти- различными в зависимости от лока-
бактериальная терапия, в гнойной лизации и обширности паране-
стадии — оперативное вмешатель- фрального гнойника. При переднем
ство. и нижнем паранефрите можно ис-
Показания к оперативному лече- пользовать лишь переднюю часть
нию. Показанием к оперативному люмботомического доступа по Фе-
лечению служит острый гнойный дорову, а при заднем и верхнем па-
паранефрит любой локализации. ранефрите — его заднюю часть. При
Признаками гнойной стадии остро- флегмоне забрюшинного простран-
го паранефрита служат высокая ли- ства требуется более широкий до-
хорадка с большими размахами ступ (разрез длиной не менее 20 см),
температуры тела (от 35 °С до 40 °С) чем при абцессе паранефрия, при ко-
и ознобами, изменения в белой кро- тором в случае точного доопера-
ви, характерные для гнойного про- ционного определения локализации
цесса, длительность заболевания абсцесса разрез может быть ограни-
(свыше 3 — 5 дней), не поддающегося чен 10 — 15 см.
medwedi.ru
При вторичном остром гнойном операции, удаляют через 48 — 72 ч,

паранефрите, кроме люмботомии, предварительно ежедневно слегка
должна, как правило, быть выполне- подтягивая их, на их место, вводят
на одна из операций на почке (не- широкие и длинные резиновые по-
фро- или пиелолитотомия, нефро- лоски, а дренажные трубки оста-
стомия либо нефрэктомия), харак- вляют в ране. При перевязках через
тер которой зависит от вида пора- эти трубки промывают рану раство-
жения почки и которые описаны ром перекиси водорода или какого-
в соответствующих разделах. Если либо антисептика (диоксидин) и от-
сопутствующие заболевания явля- сасывают содержимое из раны.
ются противопоказанием к рас- Швы снимают относительно поздно
ширению операции или состояние (на 14—16-й день). В течение всего
больного на операционном столе не ближайшего послеоперационного пе-
позволяет закончить операцию ра- риода (14 — 21 день) проводят ин-
дикально, то ее следует ограничить тенсивную антибактериальную тера-
люмботомией, эвакуацией гнойного пию, а при показаниях — и дезин-
содержимого и дренированием па- токсикационную. К ранней активи-
ранефрия. зации больного противопоказаний
Особенности предоперационной нет. На следующий день после опе-
подготовки — те же, что и при рации больной может садиться
гнойных процессах в почке (см. и вставать.
«Острый пиелонефрит» и «Пионе- возможные осложнения и их про-
фроз»). филактика аналогичны описанным
Техника оперативных вмеша- в разделе «Пионефроз». Это про-
тельств. Люмботомия по поводу должение гнойно-воспалительного
острого гнойного паранефрита процесса в ране, что может приве-
имеет некоторые особенности. По- сти к септическому состоянию (хро-
сле рассечения всех слоев брюшной ниосепсис). Профилактикой подоб-
стенки и позадипочечной фасции, ных осложнений служат вскрытие
следует обратить внимание на всех без исключения гнойных очагов
вскрытие всех имеющихся в паране- во время операции, адекватное дре-
фрии гнойных полостей, широко нирование раны, интенсивная мест-
раскрыть все отделы паранефраль- ная и общая антибактериальная
ной клетчатки, не допуская оставле- терапия в послеоперационном пе-
ния «карманов» с гнойным содер- риоде.
жимым. Во всех отделах околопо- Результаты оперативного лечения
чечной клетчатки должны быть и прогноз. В случае своевременного
оставлены тампоны (резиново- или и правильно проведенного опера-
целлофаново-марлевые) и дре- тивного вмешательства при первич-
нажные трубки (не менее 3—4). При ном гнойном паранефрите резуль-
ушивании раны задняя ее часть, где таты его вполне удовлетвори-
выведены тампоны и дренажные тельные и прогноз вполне благо-
трубки, должна быть оставлена не- приятен.
ушитой на протяжении около 10 см. Более сложно судить о результа-
Техника операций на почке при тах лечения и прогнозе при вторич-
вторичном остром паранефрите ном остром гнойном паранефрите,
описана в соответствующих разде- поскольку дальнейшее состояние
лах. околопочечной жировой капсулы за-
Особенности послеоперационного висит в основном от состояния по-
ведения заключаются в необходимо- чки, наличия в ней гнойно-воспали-
сти длительного дренирования тельного процесса. Этот вопрос из-
раны. Тампоны, оставленные при ложен в соответствующих разделах
(«Острый пиелонефрит», «Пионе- сто ят е льн о й з ад а ч е й , а вхо ди т

фроз», «Почечнокаменная болезнь»). в комплекс лечебных мероприятий
Хронический паранефрит — это по поводу основного почечного за-
длительный инфильтрата вный вос- болевания. В зависимости от харак-
палительный процесс в околопочеч- тера последнего лечение хроническо-
ной жировой клетчатке с постепен- го паранефрита может быть консер-
ным фиброзным ее перерождением вативным и оперативным.
(фибрознолипоматозный паранеф- Показания к оперативному лече-
рит). Хронический паранефрит, как нию чаще всего связаны с показа-
правило,Тэывает вторичным, т. е. со- ниями к оперативному вмешатель-
путствует хроническому воспали- ству по поводу основного почечного
тельному процессу в почке (хрониче- заболевания. По ходу такой опера-
ский пиелонефрит) в активной фазе, ции неизбежно возникает необходи-
(пионефроз) и как бы входит в комп- мость рассечения или иссечения (пол-
лекс единого патологического про- ного или частичного) воспалитель-
цесса в почке и ее жировой капсуле, ного инфильтрата в околопочечной
но не является самостоятельным за- жировой клетчатке. В тех случаях,
болеванием. когда на первый план в клинической
клинически хронический паране- картине заболевания выходят симп-
фрит определяется в виде инфиль- томы хронического паранефрита,
трата, прощупываемого при бима- а почечное заболевание не требует
нуальной пальпации в подреберье. оперативного вмешательства, пока-
Весьма характерны для него псоас- заниями к люмботомии и иссечению
симптом и сколиоз. Симптомом околопочечного инфильтрата могут
хронического паранефрита может
быть артериальная гипертензия, вы- быть: боли в области почки, ли-
званная сдавлением почки, как пан- шающие больного трудоспособно-
цирем, воспалительно-склеротиче- сти; резкие боли при сгибании ниж-
ским паранефральным инфильтра- ней конечности в тазобедренном
том. Этот симптом особенно харак- суставе; нефрогенная артериальная
терен для хронического паранефри- гипертензия.
та на почве перенесенной травмы Противопоказания к операции по
почки, когда имбибиция жировой поводу хронического паранефрита
околопочечной клетчатки кровью обычные, связанные с высоким опе-
постепенно замещается воспали- рационным риском и наркозным ри-
тельной инфильтрацией и соедини- ском.
тельной тканью, превращая паране- Виды методов оперативного лече-
фральную клетчатку в своего рода ния. По поводу хронического пара-
плотную фиброзную капсулу, сда- нефрита как такового может быть
вливающую и ишемизирующую произведена только одна операция:
ткань почки (клинический аналог люмботомия и иссечение изменен-
опытов Гольдблатта с наложением ной жировой капсулы с высвобожде-
на почку целлофановой пленки). нием почки из фиброзно-липома-
При рентгенологическом исследо- тозных тканей (нефролиз). Вид опе-
вании — отсутствие контуров почки рации на почке, как правило, одно-
и поясничной мышцы, диффузное временно выполняемой, зависит от
умеренно выраженное затемнение характера почечного заболевания.
в этой области; те или иные измене- Предоперационная подготовка за-
ния в почке (хронический кальку- висит в основном от характера за-
лезный пиелонефрит, пионефроз). болевания послужившего причиной
Лечение хронического паранефри- хронического паранефрита.
та, как правило, не является само- Техника операции по поводу хро-
нического паранефрита отличается
medwedi.ru
некоторыми особенностями, свя- влением его на время операции.

занными со значительным инфиль- У мужчин цистоскопия для катете-
тративно-воспалительным и рубцо- ризации мочеточников нежелательна
во-спаечным процессом в забрю- в связи с опасностью острых воспа-
шинном пространстве, который мо- лительных осложнений со стороны
жет распространиться и на ткани половых органов (простатит, эпиди-
брюшной стенки. Поэтому уже при димит, эпидидимоорхит). За рубе-
люмботомии, при рассечении всех жом для этих целей предложен ил-
мышечных слоев брюшной стенки люминированный (т. е. светящийся)
и позадипочечной фасции следует катетер, который еще больше облег-
соблюдать особую осторожность, чает поиски мочеточника.
так как анатомия этих тканей может Ранение париетальной брюшины
быть значительно изменена, что за- не следует рассматривать как серь-
трудняет ориентировку в них. Глав- езное интраоперационное осложне-
ная задача при люмботомии и иссе- ние. Оно в известной мере является
чении измененных паранефральных закономерным при такой операции,
тканей — не поранить ткань почки когда брюшина интимно спаяна
и прилежащих к ней органов (см. с околопочечной жировой капсулой.
«Пионефроз»). Ранение почки, даже Тактика при таком осложнении опи-
в случае планируемой нефрэктомии, сана выше (см. «Пионефроз»). Там
затрудняет дальнейшее выполнение же сказано об опасностях ранения
операции в связи с кровотечением. толстой кишки и нижней полой
Тем более это нежелательно в слу- вены, что полностью относится
чае органосохраняющей операции к операциям по поводу хроническо-
на почке (пиелонефролитотомия, не- го паранефрита. Операция заканчи-
фростомия и др.). В этом случае вается широким дренированием
крайне нежелательно и ранение мо- околопочечного пространства там-
четочника, который нелегко диффе- понами и дренажными трубками
ренцировать в воспалительно-рубцо- с ушиванием раны редкими швами
вом инфильтрате, занимающем за- и оставлением неушитой задней ее
брюшинное пространство. Выполне- части (8 — 10 см), где выводят там-
ние нефролиза и уретеролиза в этих поны и трубки.
условиях требует особого внимания, Послеоперационное ведение схоже с
осторожности и неторопливости; таковым после операции по поводу
должно производиться острым пу- острого паранефрита (см. выше).
тем. Главная задача при опера- Основными его элементами являют-
ции — найти нужный слой между ся длительное дренирование и сани-
фиброзной и жировой капсулами рование раны, общее и местное ан-
почки и выделять почку в этом слое. тибактериальное лечение, при пока-
Следует стремиться к полному иссе- заниях — дезинтоксикационная тера-
чению окружающих почку и моче- пия. Противопоказаний к ранней
точник измененных тканей (нефроу- активизации больного (вставание
ретеролиз), т. е. к восстановлению на следующий день после операции)
нормальной анатомии органов нет.
и тканей забрюшинного простран- В случае одновременного выпол-
ства. нения той или иной операции на по-
Для облегчения поисков мочеточ- чке к послеоперационному ведению
ника в воспалительно-рубцовом ин- делаются соответствующие допол-
фильтрате у женщин перед опера- нения (см. разделы, посвященные
цией может быть произведена кате- этим операциям).
теризация мочеточника катетером Возможные осложнения и их про-
крупного калибра (№ 6 — 8) с оста- филактика. Послеоперационные ос-
ложнения у больных, подвергнутых влений разных авторов о природе

только нефроуретеролизу, не отли- данного заболевания. Цо-видимому,
чаются от общехирургических (ле- оно имеет полиэтиологическую при-
гочные, тромбоэмболические и т. п.). роду. Но в основе его все же лежит
Важной мерой их профилактики яв- неспецифический воспалительный
ляются раннее вставание, адекват- процесс, вызванный разными при-
ная терапия, постоянный контроль чинами.
за состоянием всех органов и систем Забрюшинный фиброз — сравни-
со стороны хирурга-уролога и ане- тельно редкое заболевание, имеет
стезиолога-реаниматолога. чаще двусторонний характер, клини-
Результаты оперативного лечения чески проявляется болями в области
и прогноз. Как и при остром гной- почек, атаками острого пиелонефри-
ном паранефрите, результаты опера- та на почве обструкции мочеточни-
тивного лечения и прогноз хрониче- ков; при двустороннем заболевании
ского паранефрита зависят главным постепенно прогрессирует ХПН.
образом от основного почечного за- Диагноз ставят на основании
болевания, послужившего источни- данных рентгенологического иссле-
ком паранефрита. Если кроме иссе- дования: по характерной картине
чения паранефрального воспали- дилатации мочеточников выше
тельно-склеротического инфильтра- уровня тазового кольца на экскре-
та произведено санирование поч- торных урограммах и ретроградных
ки (удаление камней, нефросто- уретеропиелограммах.
мия и т. п.) или нефрэктомия
в случае ее гибели, то результаты Лечение зависит от стадии процес-
и прогноз вполне удовлетвори- са. В начальных стадиях, при незна-
тельны. Если операцию ограничили чительно выраженной обструкции
люмботомией и нефроуретеролизом мочеточника, применяют консерва-
с оставлением патологического оча- тивную терапию: рассасывающие
га в почке, то наиболее вероятен ре- медикаментозные средства (лидаза,
цидив паранефрита. Такие боль- экстракт алоэ, стекловидное тело),
ные должны находиться под по- антибактериальное лечение, физио-
стоянным диспансерным наблюде- терапию. При неэффективности кон-
нием уролога для выбора подходя- сервативного лечения, прогрессиро-
щего момента для операции на вании ретенционных изменений
почке, а если таковая абсолютно верхних мочевых путей или выявле-
противопоказана или не показана — нии болезни в далеко зашедшей ста-
то для своевременного распознава- дии прибегают к оперативному вме-
ния рецидива хронического паране- шательству.
фрита и выбора момента для по- Показания к оперативному лече-
вторного нефроуретеролиза. нию: значительное одно- или дву-
Забрюшинный фиброз — воспали- стороннее расширение мочеточни-
тельно-склеротический процесс в за- ков; частые атаки острого пиелоне-
брюшинном пространстве с преиму- фрита; прогрессирование хрониче-
щественной локализацией на уровне ского пиелонефрита с нарушением
тазового кольца и выше. Как само- функции почки; нарастание хрониче-
стоятельное заболевание впервые ской почечной недостаточности; не-
детально описан Ormond (1948), в свя- фрогенная артериальная гипертен-
зи с чем получил его имя (болезнь зия.
Ормонда), наряду с другими много- Противопоказаниями к радикаль-
численными наименованиями. Уже ному оперативному лечению, т. е.
эта многочисленность названий го- восстановлению тем или иным спо-
ворит о неоднозначности предста- собом проходимости мочеточников,
могут быть далеко зашедшая ХПН
medwedi.ru
(интермиттирующая или терминаль-

ная стадии) или тяжелые сопут-
ствующие заболевания. В этих слу-
чаях в качестве первого этапа опера-
тивного лечения применяют тот или
иной вид отведения мочи из почки:
нефростомию открытым способом
или чрескожным пункционным пу-
тем (подробнее см. «Пионефроз»).
При значительно расширенных и из-
витых мочеточниках выше препят-
ствия может быть применен еще
один вид отведения мочи: боковая
уретерокутанеостомия.
Виды методов оперативного лече-
ния. К радикальным операциям от- 31. Уретеролиз с интубацией мочеточника при
носятся уретеролиз, перемещение ретроперитонеальном фиброзе.
мочеточника в брюшную полость,
погружение мочеточника в перими-
зий поясничной мышцы, к паллиа- вмешательства по поводу забрю-
тивным — нефростомия (открытым шинного фиброза является уретеро-
или чрескожным пункционным спо- лиз (либо как самостоятельная опе-
собом), боковая уретерокутанеосто- рация, либо как предварительный
мия, стентирование мочеточника, этап перед перемещением мочеточ-
«защита» его синтетическим проте- ника). Высвобождение мочеточника
зом). из рубцовой ткани должно сопрово-
Предоперационная подготовка мо- ждаться максимально полным иссе-
жет иметь особенности. Во-первых, чением и удалением последней во
при хроническом пиелонефрите в ак- избежание рецидива заболевания,
тивной фазе клинического течения если уретеролиз применяется как
необходима предоперационная анти- самостоятельная операция. Высво-
бактериальная терапия в соответ- бождение мочеточника должно быть
ствии с чувствительностью мик- в обязательном порядке доведено
рофлоры мочи. Особенно интенсив-
ной такая терапия должна быть при до неизмененного тазового его от-
частых атаках острого пиелонефри- дела. Если операция ограничивается
та. Во-вторых, ХПН в поздних ста- уретеролизом, то она заканчивается
диях может потребовать в предопе- нефро- или пиелостомией с интуба-
рационном периоде дезинтоксика- цией мочеточника полиэтиленовой
ционной терапии, вплоть до гемо- трубкой диаметром до 0,5 см, вве-
диализа с помощью аппарата «ис- денной из лоханки в мочеточник до
кусственная почка» или перито- неизмененного тазового его отдела.
неального диализа. В-третьих, если Она служит шиной или болванкой,
забрюшинный фиброз осложнен не- способствующей сохранению выпра-
фрогенной артериальной гипертен- вленного состояния мочеточника
зией, то перед операцией должен в забрюшинном пространстве (рис.
быть проведен короткий (7—10 31). Наружный конец этой трубки
дней) курс гипотензивной терапии выводят через рану вместе с неф-
(гемитон, катапресан и т. п.). ро(пиело)стомическим дренажем.
Техника оперативных вмеша- Удобны для этой цели специальные
тельств. Основным элементом лю- дренажные трубки, суженный и
бого радикального оперативного удлиненный конец которых служит
интубирующей трубкой.
32. Перемещение мочеточника при ретропе- мочеточника продольно рассекают

ритонеапьном фиброзе е брюшную полость прилежащую к нему париетальную
(о) и в перимизий поясничной мышцы (б).
брюшину, погружают этот отдел
мочеточника в брюшную полость
При отсутствии такой трубки ее и ушивают над ним брюшину на-
можно воспроизвести, присоединив глухо, непрерывным кетгутовым
к концу более толстой почечной швом (рис. 32, а).
дренажной трубки более тонкую ин- В урологической клинике II Мо-
тубирующую трубку и сшив их тон- сковского медицинского института
кой шелковой лигатурой. им. Н. И. Пирогова разработана но-
В связи с тем, что высвобо- вая методика перемещения мочеточ-
жденный мочеточник оставляется ника — погружение его в перимизий
в забрюшинном пространстве, где поясничной мышцы [Мазо Е. Б.,
продолжается процесс воспаления Михайлов С. М., 1981] (рис. 32,6).
и склерозирования тканей, что чаще Послеоперационное ведение боль-
всего приводит к рецидиву заболе- ного не отличается существенными
вания, в последние годы разрабо- особенностями. Необходимы на-
таны и применяются разные спо- блюдение и уход за дренажными
собы перемещения мочеточника. трубками, продолжение интенсив-
Наиболее употребительна методика ной антибактериальной терапии,
перемещения мочеточника в брюш- внутривенное введение дезинтокси-
ную полость. На всем протяжении кационных растворов и т. п. В слу-
высвобожденного из рубцов отдела чае обострения ХПН в послеопера-
medwedi.ru
ционном периоде может потребо- нием неблагоприятных общих (ос-

ваться применение гемодиализа или лабление иммунобиологических сил
перитонеального диализа. организма и т. п.) и местных (нару-
Возможные осложнения и их про- шение оттока мочи из почки)_пато-
филактика. В ближайшем послеопе- генетических факторов происходит
рационном периоде самое грозное реактивация процесса, его прогрес-
осложнение — обострение ХПН (см. сирование, переход на мозговой
выше). Наиболее частым осложне- слой почки, что сопровождается
нием в отдаленном послеоперацион- определенными симптомами (боли
ном периоде бывает рецидив об- в почке, изменения в моче: протеи-
струкции мочеточника вследствие нурия, лейкоцитурия, эритроциту-
продолжающегося забрюшинного рия).
фиброза. Для предотвращения это- Частота нефротуберкулеза убы-
го осложнения необходимо допол- вает относительно медленнее, чем
нять уретеролиз перемещением мо- туберкулеза других органов. В связи
чето чника по той или иной с этим он занимает в настоящее вре-
методике. мя второе место по частоте после
Результаты оперативного лечения туберкулеза легких. Заболеваемость
и прогноз в настоящее время трудно им составляет в странах Европы
охарактеризовать достаточно четко 2 — 2,5 на 100000 населения.
в связи с малочисленностью опера- Течение туберкулеза почки чаще
тивных вмешательств по поводу за- всего принято делить на 4 стадии
брюшинного фиброза. Тем не менее [Шабад А. Л, 1978]: 1) недеструктив-
создается впечатление, что при свое- ная (инфильтративная); 2) началь-
временном (до наступления поздних ная деструкция (некроз почечного
стадий ХПН) оперативном лечении сосочка, небольшая каверна); 3) ог-
по современным методикам, т. е. раниченная деструкция (большая
с перемещением высвобожденного каверна или поликавернозный ту-
мочеточника в интактные ткани или беркулез одного из 3 сегментов по-
полости, результаты и прогноз от- чки); 4) субтотальная или тотальная
носительно благоприятны. деструкция (поликавернозный тубер-
кулез 2 и 3 или всех сегментов по-
чки, т. е. туберкулезный пионефроз).
1.6.2. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ Диагностика туберкулеза почки
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ базируется на изменениях в моче
Туберкулез почки — инфекционно- (протеинурия, лейкоцитурия, эри-
воспалительное поражение ткани троцитурия), рентгенологических
почки и чашечно-лоханочной си- данных (характерная деструкция на
стемы, вызываемое туберкулезными урограмме и пиелограмме), на ту-
микобактериями бычьего типа, рас- беркулезном анамнезе. Подозрение
пространяющееся затем на мочеточ- на нефротуберкулез существенно
ник и мочевой пузырь. Микобакте- подкрепляется современными .про-
рии туберкулеза попадают в почки вокационными туберкулиновыми
гематогенным путем в период пер- пробами, при которых очаговая ре-
вичной или вторичной диссемина- акция почки на подкожное введение
ции туберкулеза и вызывают внача- туберкулина регистрируется не
ле мелкоочаговое поражение корко- только с помощью анализов мочи,
вого слоя почки, не проявляющее но и иммунологическими исследова-
себя клинически («субклинический» ниями уропротеинов (туберкулино-
иммунохимическая проба), а также
нефротуберкулез) и, как правило, за- с помощью • радиоизотопной рено-
тихающее. В дальнейшем, нередко графии (туберкулино-ренографиче-
через 20 — 30 лет и более, под влия-
екая проба). Наиболее достоверный потеря аппетита, тошнота, анемиза-

и ранний признак нефротуберкуле- ция и т. п.), атаками острого пиело-
за — высевание микобактерий тубер- нефрита, нефрогенной артериальной
кулеза из мочи на специальных сре- гипертензией, гепатопатией или са-
дах. Диагноз может быть подтвер- харным диабетом, течение которого
жден и гистологически: при опера- усугубляется под влиянием гнойно-
циях на почке или мочеточнике, при казеозного очага в организме. При
эндовезикальной биопсии изменен- отсутствии указанных осложнений
ного участка мочевого пузыря. сами по себе далеко зашедшие ана-
Методы лечения туберкулеза за- томо-функциональные изменения
висят от его стадии: в 1 -й и 2-й — в почке являются лишь относи-
консервативная терапия противо- тельным показанием к ее удалению,
туберкулезными антибиотиками если никаких клинических проявле-
(стрептомицин, циклосерин) и хи- ний процесса нет. Иногда при не-
миопрепаратами (тубазид, фтива- фротуберкулезе 4-й стадии рубцева-
зид, рифампицин, этамбутол, ПАСК ние мочеточника приводит к полной
и др.); в 3-й и 4-й стадиях — опера- его непроходимости и отключению
тивное лечение. почки (так называемая аутонефрэк-
Показания к оперативному лече- томия).
нию полностью определяются выше- Выделение относительных показа-
приведенной 4-стадийной классифи- ний к нефрэктомии по поводу тубер-
кацией, в чем состоит одно из кулеза важно потому, что в случае
главных ее преимуществ. В 3-й ста- таких показаний и при значитель-
дии показаны органосохраняющие ном операционном и анестезиологи-
операции (резекция почки, кавернэк- ческом риске (при тяжелых интер-
томия, кавернотомия), в 4-й ста- куррентных заболеваниях, в старче-
дии — нефроуретерэктомия. Следует ском возрасте) от операции целесо-
подчеркнуть, что при каждой нефр- образнее воздержаться. Ряд видных
эктомии по поводу туберкулеза хирургов-урологов, в частности
абсолютно показано удаление всего в США [Lattimer, 1965], вообще от-
мочеточника, вплоть до мочевого казываются от нефрэктомии по по-
пузыря (2 доступами — поясничный воду туберкулеза, ограничиваясь
и подвздошный, подробнее см. только специфической консерватив-
«Пионефроз»). Уретерэктомия пока- ной терапией даже в поздних ста-
зана не только при наличии призна- диях заболевания. Такая позиция,
ков поражения мочеточника, но безусловно, является чрезмерно
и без таковых, ибо специфическое крайней и односторонней, особенно
поражение мочеточника может про- если принять во внимание побочное
явиться уже после удаления почки, действие противотуберкулезных пре-
вызвать его сужение, застой гнойно- паратов. Показания к нефрэктомии
го содержимого в нем и привести по поводу туберкулеза могут быть
к эмпиеме мочеточника. абсолютными и относительными,
Вместе с тем показания к нефрэк- причем в каждом отдельном случае
томии по поводу туберкулеза почки вопрос о показаниях к операции ре-
4-й стадии можно разделить на аб- шается индивидуально.
солютные и относительные. Не- Противопоказания к операциям по
фроуретерэктомия абсолютно пока- поводу туберкулеза почки в основ-
зана в тех случаях, когда поликавер- ном обычные (тяжелые сопутствую-
нозный туберкулез большей части щие заболевания, не связанные с не-
почки или туберкулезный пионефроз фротуберкулезом; высокий опе-
сопровождаются симптомами ин- рационный и анестезиологический
токсикации организма (слабость, риск). Специфическим противопока-
medwedi.ru
ЬОСПАЛИТЕПЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК 83
занием может явиться далеко за-

озедший туберкулезный процесс
в легких. Однако при наличии абсо-
лютных показаний к оперативному
вмешательству (интоксикация, атаки
острого пиелонефрита на фоне не-
фротуберкулеза и др.) и указанных
противопоказаний к нему должна
быть выполнена паллиативная опе-
рация — нефростомия — для дрени-
рования почки и купирования
опасных для жизни осложнений не-
фротуберкулеза. Особенно целесо-
образно выполнение в таких случаях
чрескожной пункционной нефросто-
мии (подробнее см. «Пионефроз»).
Виды методов оперативного лече-
ния: при туберкулезе почки 3-й ста-
дии — резекция почки, кавернэкто-
мия, кавернотомия; в 4-й стадии —
нефроуретерэктомия:
Особенности предоперационной
подготовки состоят в назначении
специфической химиотерапии
(стрептомицин по 1 г в день, туба-
зид по 0,3 г 3 раза в день, ПАСК по
3 г 3 раза в день или другие пре-
параты — фтивазид, рифампицин
и др.) в течение не менее 2 нед перед
любой операцией по поводу почеч-
ного туберкулеза. Такая подготовка
необходима для профилактики на-
иболее опасных осложнений опера-
ций (особенно органосохраняющих)
на органе, пораженном туберкуле-
зом, как общих (генерализация про-
цесса, острый милиарный туберку-
лез, туберкулезный менингит), так
и местных (туберкулез раны).
Техника оперативных вмеша-
тельств. Наиболее простой из орга-
носохраняющих операций по поводу
нефротуберкулеза является к а в е р -
нотомия. После люмботомии,
вскрытия позадипочечной фасции,
не мобилизуя всей почки, освобо-
ждают от околопочечной жировой
клетчатки тот сегмент почки, в ко-
тором находится каверна, подлежа-
щая вскрытию (рис. 33, а, б). Кавер-
на сравнительно легко определяется
по истончению и выбуханию или за- 33. Кавернотомия.
падению, флюктуации ткани почки вания мочевого свища. При этом

над ней. Наличие каверны подтвер- дренаж из почки должен, быть выве-
ждается путем пункции подозри- ден через интактный участок почеч-
тельного участка толстой иглой ной ткани.
с подсоединенным шприцем. В слу- Кавернэктомия отличается
чае попадания иглы в каверну при от кавернотомии тем, что, помимо
оттягивании поршня в шприце по- вскрытия и опорожнения патологи-
являются гной и крошковатая масса ческой полости, иссекают ее стенки
(казеозный распад). По обе стороны в слое между измененными и нор-
от каверны ткань почки на всю ее мальными тканями. Необходимо
глубину прошивают продольно строго соблюдать иссечение ткани
2 толстыми кетгутовыми нитями, именно в этом слое, что позволяет
которые осторожно и не очень силь- избежать ранения крупных сосудов
но затягивают и завязывают (чтобы или чашек. Первое грозит кровоте-
не прорезать ткань почки). Между чением, второе — мочевым свищом.
лигатурами каверну скальпелем Умеренное кровотечение из остаю-
вскрывают в поперечном направле- щейся интактной ткани почки оста-
нии от одной лигатуры до другой. навливают с помощью диатермо-
Если в краях раны почки кровото- коагуляции. Остающуюся полость
чат крупные сосуды (1 мм в диаме- промывают раствором стрептоми-
тре или больше), то кровоточащие цина, осушают, засыпают в нее сухой
участки обшивают Z- или П- стрептомицин (1 г). Дренирование
образными кетгутовыми швами. полости, а при показаниях — и ло-
Кровотечение из более мелких сосу- ханки почки, осуществляют так же,
дов останавливают с помощью диа- как при кавернотомии.
термокоагуляции. Полость каверны Р е з е к ц и я п о ч к и отличается
освобождают от гнойного содержи- от кавернэктомии тем, что разрез
мого и казеозных масс (рис. 33, в), проводят не между измененными
промывают раствором стрептоми- и интактными тканями, а в пределах
цина или другого противотуберку- «здоровых» тканей. Эта операция,
лезного препарата, осушивают, за- безусловно, более радикальна, чем
сыпают порошком сухого стрепто- 2 предыдущих, так как после нее не
мицина (1 г) и оставляют в этой остается патологических полостей,
полости резиново-марлевый или но она и более опасна в связи с воз-
целлофаново-марлевый тампон и можностью ранения крупных сосу-
дренажную трубку. Края каверны дов и чашек. Поэтому выбор орга-
обшивают обвивным непрерывным носохраняющей операции в каждом
кетгутовым швом. Чаще всего ка- отдельном случае осуществляют ин-
верна не сообщается с чашкой и ло- дивидуально в зависимости от рас-
ханкой почки, ибо кавернотомия по- пространенности патологического
казана главным образом как раз процесса, возраста и состояния па-
при «отключенной» каверне. В этих циента.
случаях после тампонирования Техника резекции почки по поводу
и дренирования каверны рану нефротуберкулеза принципиально не
брюшной стенки ушивают до там- отличается от вышеописанной (см.
пона и дренажа. Если каверна сооб- «Хронический пиелонефрит»). В по-
щается с чашкой и лоханкой хотя следние годы предложены способы
бы узким ходом, то операция дол- резекции почки при туберкулезе не
жна быть закончена дренированием скальпелем, а серебряной нитью, ле-
чашечно-лоханочной системы (не- ской и т. п. Преимущества этих спо-
фростомия) и ушиванием шейки собов неясны. Резекция почки элек-
чашки для предотвращения образо- троножом имеет преимущество
medwedi.ru
в виде сразу наступающего гемоста- эктомии при других заболеваниях

за/ В перспективе еще большими и их профилактике уже говорилось
Преимуществами в этом отношении выше. Для кавернотомии и каверн-
должно отличаться применение лу- эктомии характерным осложне-
чей лазера в почечной хирургии во- нием может явиться незаживающий
обще и при резекции почки в част- мочевой свищ. Для предотвращения
ности. этого осложнения, в случае сообще-
Н е ф р о у р е т е р э к т о м и я с ре- ния каверны с чашкой, последнюю
зекцией устья мочеточника двумя ушивают с нефростомией. Для про-
доступами также фактически уже филактики специфических для тубер-
описана выше (см. «Пионефроз»). кулеза осложнений, как общих (гене-
Это описание полностью относится рализация туберкулеза, милиарный
и к нефроуретерэктомии по поводу туберкулез легких, туберкулезный
туберкулеза, тем более, что показа- менингит), так и местных (туберку-
нием к ней является чаще всего лез раны), в комплекс пред- и после-
именно пионефроз туберкулезного операционной терапии в обязатель-
происхождения. Относительно не- ном порядке должны быть вклю-
редки случаи, когда почку удаляют чены вышеуказанные противотубер-
по поводу пионефроза неясной при- кулезные антибиотики и химиопре-
роды, и только при гистологиче- параты.
ском исследовании удаленной почки Результаты оперативного лечения
в ней находят туберкулез [Heinrich, и прогноз. Результаты органосохра-
Huber, 1964]. Заканчивая нефрэкто- няющих операций по поводу нефро-
мию по поводу туберкулеза, в рану туберкулеза и нефроуретерэктомии
засыпают стрептомицин (1 г). при отсутствии изменений в остаю-
Послеоперационное ведение отли- щейся почке вполне удовлетвори-
чается от такового после нефроуре- тельны, и прогноз достаточно бла-
терэктомии по поводу пионефроза гоприятен. Вместе с тем всегда
другого происхождения только следует иметь в виду возможность
одной особенностью — включением возникновения в
в комплекс послеоперационной те- ственной почке оставшейся един-
рапии противотуберкулезных препа- патологического
ратов (стрептомицин по 0,5 г 2 раза процесса, которым в последние
в день, с первых же часов после опе- годы чаще оказывается не туберку-
рации), со следующего дня, кроме лез, а хронический пиелонефрит
внутримышечного введения стрепто- и нефролитиаз. Поэтому больные,
мицина, прием внутрь одного из перенесшие любую операцию по по-
препаратов группы ГИНК (гидра- воду нефротуберкулеза, в том числе
зиды изоникотиновой кислоты), ту- нефроуретерэктомию, должны быть
базида, фтивазида и др. (до 1 г под постоянным и длительным дис-
в день) и ПАСК (по 3 г 3 раза пансерным наблюдением уролога,
в день) и др. Такая терапия про- даже после снятия с учета в проти-
водится не менее 2 нед ближайше- вотуберкулезном диспансере, для
го послеоперационного периода. своевременного выявления специфи-
В дальнейшем инъекции стрепто- ческого или неспецифического пора-
мицина отменяют, переходят на жения почек — обеих, особенно опе-
прием внутрь других противотубер-
кулезных препаратов (рифампицин, рированной, после органосохраняю-
этамбутол и др.). щих операций и единственной —
Возможные осложнения и их про- после нефроуретерэктомии.
филактика. О возможных осложне- Значительно серьезней прогноз
ниях резекции почки и нефроуретер- после оперативного лечения при
двустороннем нефротуберкулезе или
при поражении одной почки тубер-
кулезом, а другой — иным патологи- двусторонние камни почек наблю-

ческим процессом (аномалия, хрони- даются у 15 — 20 % больных.
ческий пиелонефрит с исходом Камни почки могут быть оди-
в сморщивание почки, нефроли- ночными и множественными. Вели-
тиаз). В таких случаях требуются чина их самая разнообразная — от
поэтапные операции на обеих поч- 0,1 до 10— 15 см и более, масса — от
ках, что также может дать удовлет- долей грамма до 2,5 кг. Нередко ка-
ворительные результаты. Однако мень выполняет чащечно-лоханоч-
в случае рецидива заболевания ную систему, как слепок с утолще-
обеих почек прогноз значительно ниями на концах отростков, находя-
ухудшается, могут потребоваться щихся в чашках. Такие камни назы-
новые многократные операции, вают коралловидными.
в том числе с одной из сторон — не- Наиболее характерным симпто-
фроуретерэктомия; прогрессирует мом почечнокаменной болезни
ХПН, может присоединиться нефро- являются боли в поясничной обла-
генная артериальная гипертензия. сти, особенно приступообразные
В крайних ситуациях такого рода (почечная колика). Наблюдаются
(ХПН, приближающаяся к терми- также гематурия, пиурия, дизурия,
нальной стадии или дошедшая до самостоятельное отхождение камней
таковой, тяжелая артериальная ги- и обтурационная анурия.
пертензия почечного генеза, не под- Диагностика мочекаменной болез-
дающаяся гипотензивной терапии) ни основывается на данных анамне-
единственно возможным тактиче- за и жалобах больного. При иссле-
ским решением становится билате- довании крови нередко обнаружи-
ральная нефроуретерэктомия с по- ваются гиперлейкоцитоз, увеличен-
следующим гемодиализом и алло- ная соэ.
трансплантацией почки. t Почти у всех больных, даже в слу-
чаях асептического нефролитиаза,
1.7. КАМНИ ПОЧЕК в анализах мочи определяются не-
большое количество белка, еди-
Мочекаменная болезнь (уроли- ничные цилиндры и соли, как прави-
тиаз) — весьма распространенное за ло, соответствующие химическому
болевание. Полиэтиологическая составу камня. Пиурия указывает на
природа этого заболевания, роль наличие мочевой инфекции.
патогенетических факторов в кам- При хромоцистоскопии удается
необразовании, различная локализа установить отсутствие или задержку
ция камней затрудняют выбор мето выделения индигокармина, что
да лечения больных. Из всех хирур объясняется значительными де-
гических заболеваний органов моче структивными, атрофическими изме-
вой системы на мочекаменную бо нениями в паренхиме почки или об-
лезнь приходится 30 — 45%. турацией мочеточника. Рентгеноло-
В последние годы среди больных гическое исследование занимает ве-
уролитиазом отмечается некоторое дущее место в распознавании кам-
преобладание женщин, особенно ней почек и мочеточника. Основным
среди больных с коралловидными методом является обзорный снимок
камнями почек. Мочекаменная бо- мочевых путей с последующим про-
лезнь встречается в любом возрасте, изводством экскреторной урогра-
но у детей и стариков камни почек фии. При показаниях (отсутствие
и мочеточников отмечаются реже, четкой тени камня) целесообразно
а камни мочевого пузыря — чаще. произвести ретроградную пиелогра-
Камни локализуются несколько ча- фию или пневмопиелографию, уль-
ще в правой почке, чем в левой; трасонографию.
medwedi.ru
КАМНИ ПОЧЕК 87
Почечная ангиография не имеет чувствительность к антибиотикам

большого значения в диагностике и химиопрепаратам. Антибиотики
нефролитиаза, но иногда применяет- назначаются в достаточных дозах,
ся для выяснения функционального в течение длительного времени.
состояния, степени и характера ва- Основными факторами в подго-
скуляризации почечной паренхимы. товке больных к оперативному уда-
При исследовании функциональ- лению камней являются использова-
ной способности почки широко ис- ние всех_средств определения этио-
пользуются изотопные методы ис- лоТий заболевания и применение
следования. всех методов профилактики реци-
Лечение больных мочекаменной дива камнеобразования. К таковым
болезнью разнообразно. Выбор ме- относится коррекция водно-солевых
тода зависит от величины и локали- нарушений в организме и удаление
зации камня, его клинических про- паращитовидных желез при первич-
явлений и состава. Немаловажное ном и даже вторичном гиперпарати-
значение имеют возраст и состояние реоидозе.
больного, анатомо-функциональное При наличии признаков почечной
состояние почки и мочевых путей. недостаточности в предоперацион-
Показания. Операция необходима, ное лечение включают витаминоте-
если камень вызывает боли; лишаю- рапию (витамины группы В, С, А,
щие больного трудоспособности; Е), оксигенотерапию, антигиста-
при нарушении оттока мочи, приво- минные и седативные препараты.
дящем к пиелонефриту, гидронефро- Широко применяется внутривенное
тической трансформации; при нару- введение сердечных гликозидов, ко-
шении функции почки, гематурии. карбоксилазы, АТФ.
Операции на почке у больных Большое значение в комплексном
нефролитиазом могут быть орга- лечении поздних стадий ХПН имеет
ноуносящими (нефрэктомия) и орга- применение при необходимости ге-
носохраняющими (пиелолитотомия, модиализа.
каликолитотомия, нефролитотомия, Виды методов оперативного вме-
резекция почки и др.). шательства. Для производства опе-
Противопоказаниями к оператив- раций при нефролитиазе предло-
ному лечению являются органиче- жены внебрюшинные и чрезбрю-
ские заболевания сердечно-сосуди- шинные доступы к почке. Большое
стой системы с явлениями деком- распространение получили внебрю-
пенсации, кахексия, нарушения моз- шинные поясничные разрезы Симо-
гового кровообращения. на, Черни, Пеана, Бергманна — Из-
Не следует прибегать к операции раэля, С. П. Федорова, которые
при небольших чашечных камнях дают хороший доступ к почке. Наи-
(паренхимных), отсутствии или более часто применяются косопо-
маловыраженной инфекции, когда перечный пояснично-брюшной раз-
нет сильных болей, гидронефротиче- рез Федорова и косой поясничный
ской трансформации и повторяю- разрез Бергманна — Израэля. Эти
щейся макрогематурии. доступы позволяют выполнить все
Предоперационная подготовка вмешательства при камнях почки.
больных нефролитиазом проводится Для удаления одиночных камней
с учетом возраста, активности пие- А. П. Фрумкин и И. П. Погорелко
лонефрита, нарушения функции по- предложили ряд межмышечных до-
чек. ступов (рис. 34): заднелатеральный,
Противовоспалительное лечение заднемедиальный, задний косопопе-
целесообразно назначать, учитывая речный с пересечением широкой мы-
вид возбудителя инфекции и его шцы спины и передний.
34. Межмышечный доступ

к почке.
а — разведение наружной ко-
сой мышцы; 6 — обнажение
забрюшинного пространства.
При заднелатеральном доступе брюшинное пространство. После

больной находится в положении на рассечения ретроренальной фасции
здоровом боку. Разрез производит- околопочечную жировую клетчатку
ся от конца XII ребра книзу по на- отодвигают вверх и вниз, обнажая
правлению к треугольнику Пти. Ши- заднюю поверхность почки.
рочайшую мышцу спины и наруж- Задний косопоперечный доступ
ную косую мышцу живота тупо с пересечением широчайшей мышцы
раздвигают в стороны, обнажая спины применяют при положении
внутреннюю косую мышцу живота. больного на животе. Разрез кожи
Для проникновения в забрюшин- проводят от костовертебрального
ное пространство по ходу мы- угла на 2 см ниже XII ребра и па-
шечных волокон раздвигают вну- раллельно ему сзади наперед. Этот
треннюю косую и затем в глуби- доступ в принципе ничем не отли-
не — поперечную мышцу живота. чается от обычных косых разрезов
Рану тупо расширяют крючками, с пересечением мышц. Послойно
наружный край почки обнажается рассекают мышцы задней стенки
после вскрытия позадипочечной живота, широчайшую мышцу спины
фасции и паранефральной жировой и частично задненижнюю зубчатую
клетчатки. мышцу. Затем рассекают наружную
Заднемедиальный межмышечный и внутреннюю косые мышцы и рас-
доступ применяют, укладывая боль- слаивают поперечную мышцу живо-
ного на живот, подложив валик под та. По латеральному краю квадрат-
верхнюю его половину. Разрез кожи ной мышцы лежит первый жировой
проводят от середины XII ребра ко- слой забрюшинного пространства.
со книзу и медиально по направле- Вскрывают паранефрий и обнажают
нию к углублению между под- заднюю поверхность почки.
вздошным гребнем и позвоночни- При переднем межмышечном до-
ком. Широчайшую мышцу спины рас- ступе разрез кожи длиной 8 — 10 см
слаивают продольно, косые мышцы проводят от XII ребра косо вниз
живота отодвигают латерально, кпереди. После вскрытия фасции на-
длинный сгибатель спины и задне- ружной косой мышцы живота во-
верхнюю зубчатую мышцу — ме- локна ее тупо расслаивают. Так же
диально к позвоночнику. Показав- раздвигают волокна внутренней ко-
шуюся поперечную мышцу живота сой и поперечной мышц живота.
с ее апоневрозом расслаивают тупо Брюшину и жировую клетчатку ото-
по ходу волокон и обнажают за- двигают медиально. Затем вскры-
medwedi.ru
вают листок околопочечной фиброз-

ной капсулы и обнажают лоханку
спереди.
Чрезбрюшинный доступ для опе-
раций на почке по поводу нефроли-
тиаза в клинике не применяется. Наи-
более часто при всех операциях по
поводу камней почек, включая и
нефрэктомию, используется люмбо-
томия по Федорову.
Методом выбора оперативного
вмешательства по поводу нефроли-
тиаза является пиелолитотомия, ко-
торая выполняется в различных мо-
дификациях: задняя, передняя, верх-
няя, нижняя, субкапсулярная, суб-
кортикальная (рис. 35). Часто про-
изводится нефролитотомия, которая
может быть радиарной, поперечной,
секционной. При показаниях пред-
принимают нефростомию, пиело-
стомию, резекцию почки, нефрэкто-
мию.
При выполнении любой из этих
операций возможны различные ва-
рианты, которые зависят от локали-
зации, формы, величины и числа
камней, от состояния почечной па-
ренхимы, формы и расположения
почечной лоханки, ветвления сосу-
дов почки.
Наиболее часто для удаления кам-
ней из лоханки производится зад-
н я я пиелолитотомия. Зад-
няя поверхность лоханки наиболее
доступна, нет опасности ранений по-
чечных сосудов и брюшины.
Разрезом С. П. Федорова обна-
жают забрюшинное пространство.
Заднюю поверхность почки выде-
ляют из жировой капсулы и повора-
чивают по длинной оси, кпереди.
Осторожно, как правило, тупым пу-
тем, освобождают от окололоханоч-
ной жировой ткани заднюю поверх-
ность лоханки. Стенка лоханки при
наличии камня обычно несколько
утолщена и отечна. Разрез лоханки
производят по задней поверхности.
Длина разреза соответствует вели-
чине камня. Направление разреза
чаще продольное, но можно про- 35. Задняя поперечная пиелолитотомия.
а-в — этапы.
изводить и поперечную пиелотомию

(см. рис. 35). Направление разреза
может меняться в зависимости от
расположения сосудов на задней по-
верхности лоханки. Из лоханки ка-
мень извлекают специальными щип-
цами. После удаления камня про-
изводят ревизию лоханки. Для уда-
ления камня, оставшегося в чашке,
целесообразно произвести нефроли-
тотомию непосредственно над кам-
нем, подавая его пальцем к поверх-
ности почки (рис. 36).
После удаления камня лоханку не-
обходимо промыть и сделать рент-
генографию почки; разрез лоханки
зашивают узловыми тонкими кетгу-
товыми швами, стараясь не проши-
вать слизистую оболочку лоханки.
Линию шва лоханки прикрывают
околопочечным жиром, ушивая его
над раной лоханки. Некоторые уро-
логи производят «пиелотомию без
шва», не ушивают лоханку. Мы не
придерживаемся этой тактики, так
как подтекание мочи в забрюшин-
ное пространство всегда ухудшает
заживление, создает условия для
склерозирования тканей, что ухуд-
шает уродинамику. Заднюю пиело-
литотомию мы выполняем in situ no
методу С. П. Федорова. Особен-
ность этого метода заключается
в том, что почку из окружающих
тканей не освобождают и в рану не
выводят. От жировой капсулы осво-
бождают только выпуклый край
и заднюю поверхность почки. При
необходимости выделяют и нижний
полюс почки. Дальнейший ход опе-
рации ничем не отличается от мето-
дики, описанной выше.
После удаления камня и ушива-
37 ния лоханки почку помещают в ло-
же. К разрезу лоханки подводят ре-
зиновый дренаж. Рану послойно
ушивают. Дренажную трубку уда-
ляют после гарантированного пре-
кращения выделения мочи по пара-
36. Нефропитотомия.
ренальному дренажу.
а— обнаружение камня; 6 — удаление камня.
Пер е дн яя п и е л о л и т о т о -
37. Передняя пиепопитотомия. м и я имеет узкие показания, так как
medwedi.ru
по передней поверхности лоханки

расположены крупные сосуды, снаб-
жающие почку. Передняя пиелоли-
тотомия показана при аномалиях
почки, когда лоханка расположена
спереди.
Разрезом от конца XII ребра косо
вниз кпереди обнажают забрюшинное
пространство. Брюшину и жировую
клетчатку отодвигают медиально.
Почечные сосуды тупо выделяют и
оттягивают кверху (рис. 37),
открывая доступ к стенке лоханки.
Это удается произвести, когда
лоханка расположена несколько ниже
сосудов почечной ножки. В тех
случаях, когда сосуды проходят по
передней поверхности лоханки, их
необходимо осторожно отслоить
и развести в стороны. Разрез лоханки
производят между ними. После
извлечения камня разрез лоханки
ушивают.
Верхняя пиелолитото-м
и я предложена А. П. Фрумкиным при
камнях, расположенных в верхней
чашке при внутрипочечной лоханке.
Обнажают забрюшинное про-
странство. Из окружающих тканей
выделяют только верхнюю половину
почки и поворачивают ее полюсом
кпереди и книзу. Лоханку выделяют из
жировой капсулы, осторожно
отпрепаровывают края паренхимы
почки и освобождают лоханку. При
вскрытии лоханки следует тщательно
ориентироваться в расположении
магистральной почечной артерии и ее
ветвей. Доступ опасен их ранением.
После удаления камня лоханку
зашивают обычно. Дренирование
зоны вскрытия лоханки должно
гарантировать отток раневого
отделяемого.
Нижняя пиелолитотомия
показана при камнях, располо-
женных во внутрипочечной лоханке.
После подхода к почке из окру-
жающих тканей выделяют нижний
полюс и отодвигают его кверху
И КнаруЖИ. ТуПЫМ Путем ОТДеЛЯЮТ 38. Капикопитотомия.
окололоханочный жир. Маленькие
о-в — этапы.
крючки подводят под губу почечной полой вены. В подобных случаях

паренхимы и осторожно обнажают о п е р а ц и е й вы бо р а м о ж е т б ы т ь
нижнюю стенку лоханки, которую субкапсул ярная * нижняя
рассекают, и извлекают камень. пиелолитотомия, разработан-
Разрез лоханки ушивают нескольки- ная А. П. Фрумкиным.
ми парамукозными узловыми кетгу- Почку обнажают косопоперечным
товыми швами. Подводят дренаж- разрезом типа разреза Федорова.
ную трубку, и рану зашивают. Пальпацией устанавливают нижний
Каликотомия применяется полюс почки, насколько удается,
для извлечения камней из внутрипо- выделяют его из спаек и, отступя
чечной лоханки или из чашки. По- кнаружи от нижнего ее края на про-
чку выделяют из окружающих тка- тяжении 2 — 3 см, рассекают фиброз-
ней, поворачивают выпуклым краем ную капсулу почки по передней по-
кпереди и кнаружи, как при задней верхности. Затем декапсулируют
пиелотомии. Из прилоханочного нижний полюс почки, отодвигают
жира выделяют поверхность лохан- его кнаружи и обнажают область
ки, которую осторожно тупым пу- почечной лоханки. Края рассеченной
тем выделяют от паренхимы почки фиброзной капсулы почки раздви-
до шейки чашки. Заднюю губу по- гают, вскрывают лоханку по ее ниж-
чки отводят кверху, вскрывают чаш- нему краю, и извлекают камень. На
ку и удаляют камень (рис. 38). почку надвигают фиброзную капсу-
Пиелокаликотомия. Не- лу и ушивают ее.
большие коралловидные камни, рас- Нефролитотомия показана
положенные в лоханке внутрипочеч- при больших коралловидных кам-
ного типа, целесообразно удалять нях или камнях, расположенных
субкортикально, используя пиелока- глубоко в почечных чашках. Ветви-
ликотомию. Почку обнажают из
окружающих тканей. Заднюю по- стость коралловидных камней с рас-
верхность лоханки освобождают от положением нередко больших от-
жировой клетчатки. Под заднюю гу- ростков в чашках второго порядка,
бу почки подводят векоподъемник. особенно при внутрипочечном рас-
Производят поперечный разрез ло- положении лоханки делает невоз-
ханки с продлением его на чашку можным удаление камней через раз-
(рис. 39, а). После извлечения камня рез лоханки, даже при дополнитель-
из лоханки векоподъемником при- ной каликотомии.
поднимают субкортикальный отдел Выделение почки при первичной
лоханки и видимые отростки кам- операции по поводу коралловидного
ней, выступающие из чашек в про- нефролитиаза не составляет особого
свет лоханки, извлекают инструмен- труда. Однако в некоторых случаях
том. При необходимости произво- коралловидный нефролитиаз сопро-
дят ревизию чашек зондом, затем вождается склеротическим паране-
ушивают стенку чашки, а затем ло- фритом, развитием дополнительно-
ханку (рис. 39, б). го окольного кровообращения, скле-
Наиболее трудными являются розирующим педункулитом, лимф-
повторные операции при камнях аденитом в области ворот почки. Все
почки. Воспалительный процесс это обязывает уролога относиться
в околопочечной клетчатке создает с особой тщательностью к каждой
плотный рубцовый панцирь вокруг манипуляции на почке при ее выде-
почки. Это создает опасность повре- лении. Гемостаз должен произво-
ждения брюшины, плевры, двенад- диться очень тщательно. Выполнять
цатиперстной, восходящей и нисхо- операцию следует всегда под кон-
дящей ободочной кишки, нижней тролем зрения и только инструмен-
тами. Категорически не рекомен-
medwedi.ru
40. Удаление коралловидного камня.

39. Пиелокаликотония. а— рассечение лоханки; 6 — выделение камня; в-
нефротомия при пережатии почечной ножки; г-
Объяснение в тексте. извлечение камня инструментом.
дуется тупо выделять почку паль- _типа, когда паренхима почки истон-
цем. Следует избегать травмы па- чена до 1 см. В противном случае
ренхимы почки давлением на нее секционные нефротомий ^вызывают
пальцами руки, подтягиванием довольно значительное кровотече-
и т. д. ние, которое может закончиться
Нефролитотомия обязывает к нефрэктомией.
идеальному выделению почки, ибо Вслед за удалением камня через
без этого невозможно выделение по- радиарную нефротомию через все
чечной артерии, которое следует на- слои почки накладывают узловые
чинать только после полной моби- кетгутовые швы (кетгутом 2/0) и за-
лизации почки. При этом необходи- тягивают их до легкого сближения
мо точно ориентироваться в топо- стенок. Тугое затягивание грозит
графоанатомическом состоянии по- прорезыванием швов. После снятия
чки и ее сосудов. Слева почти зажима с артерии наполнение почки
в 100% случаев поиск и выделение кровью «дотягивает» швы. Наложе-
почечной артерии нужно начинать ние швов на почечную паренхиму
с верхнего полюса почки, справа — с требует выполнения двух задач:
задней поверхности почки в напра- швы должны гарантировать оста-
влении ее ворот. После выделения новку кровотечения и при этом на-
почечной артерии под нее подводят нести минимальную травму почеч-
турникет. Извлечение коралловид- ной паренхиме. Как правило, приме-
ного камня начинают с зоны наи- няют узловые швы, так как они
меньшей васкуляризации и наилег- минимально нарушают гемодина-
чайшего его удаления. Выбор этой мику в почке. После снятия зажима
зоны начинается в предоперацион- с почечной артерии при необходи-
ном периоде и окончательно опреде- мости кровоточащие сосуды лиги-
ляется перед наложением зажима на руют дополнительно прошиванием
почечную артерию. Операцию мож- кетгутовыми швами.
но начать без пережатия почечной Hji удаление фрагмента коралло-
артерии пиелолитотомией для уда- видного камня из чашки с после-
ления лоханочного фрагмента кам- дующим ушиванием почечной па-
ня. Затем накладывают зажим на ренхимы уходит 3 — 5 мин. Через
почечную артерию и под ее интер- 3 — 5 мин приступают к удалению
миттирующим пережатием произво- следующих фрагментов коралловид-
дят радиарные нефрокаликотомии ного камня, для чего вновь на тот
над остальными фрагментами кам- же срок накладывают зажимы на
ня, фиксируя их пальцем через ло- почечную артерию и проводят не-
ханку (рис. 40). Фиксация облегчает- фротомий в том же плане. Необхо-
ся обескровливанием почки. димо учесть, что в обескровленной
В практике хирурги используют почке значительно шире и податлив
различные виды нефротомий — ра- вее к растяжению становятся шейки
диарные, циркулярные, полярные, чашек и мелкие фрагменты камня
поперечные, секционные. Каждый становятся удалимыми без нефрото-
разрез имеет свои показания. Наи- мий. Таких сеансов интермиттирую-
более часто производят небольшие щей нефротомий бывает несколько.
радиарные нефротомий вне проек- Срок ишемии достигает 50 — 60 мин,
ции крупных сосудов в наиболее ис- количество нефротомий 8 — 10, но
тонченной части почечной парен- в среднем для удаления всех фраг-
химы непосредственно над камнем. ментов коралловидного камня бы-
Секционные нефротомий произво- вает достаточно 4 — 8 нефротомий.
дят только при больших ветвистых Секционная нефротомия отличается
камнях лоханки внутрипочечного рядом технических особенностей.
medwedi.ru
Разрез паренхимы почки должен ид- ушивают узловыми кетгутовыми

ти по выпуклому краю почки, от по- швами, захватывая фиброзную кап-
люса до полюса или от верхнего ро- сулу. Почку помещают в свое ложе
га камня до нижнего на 1 см от й прикрывают околопочечной жиро-
наиболее выпуклой части почки вой капсулой. К области резекции
к задней поверхности. Разрез про- почки подводят резиновую дренаж-
изводят при пережатой почечной ар- ную трубку. Рану поясничной обла-
терии зажимом, удобным для крат- сти послойно ушивают.
ковременного (3 — 5 с) открытия, для Н е ф р э к т о м и я занимает вид-
обнаружения и последующего обши- ное место среди операций, произво-
вания кровоточащих сосудов. Закон- димых по поводу мочекаменной бо-
чив после удаления камня этот этап, лезни. Удаление почки не предста-
приступают к ушиванию вскрытых вляет особых технических трудно-
чашечек и лоханки. На них обычно стей при неосложненном нефроли-
накладывают непрерывный шов тиазе. Однако калькулезный пионе-
хром-кетгутом 2/0. Этот шов пред- фроз приводит к хроническому скле-
охраняет от подтекания крови в ло- розирующему паранефриту, к ин-
ханку. На паренхиму почки на- тимному сращению почки с окру-
кладывают узловатые хром-кетгу- жающими тканями, что делает опе-
товые швы по описанной выше рацию исключительно тяжелой
методике. Во всех случаях нефрото- и сложной. Большие технические
мии мы рекомендуем дренирование трудности возникают при нефрэкто-
почки. мии, выполняемой после ранее про-
Р е з е к ц и я п о ч к и применяет- изведенных операций на почке. Об-
ся как один из методов удаления нажают забрюшинное простран-
камней, расположенных в гидрока- ство, рассекают ретроренальную
ликсе, при фиксированных камнях фасцию, выделяют почку из окру-
в чашках (так называемые каменные жающей жировой капсулы и моби-
гнезда). Чаще производят резекцию лизуют почечную ножку. Приподни-
нижнего сегмента почки, что объяс- мают нижний полюс почки, и
няется затруднением оттока мочи из в забрюшинной клетчатке отыски-
нижней чашки. Производят пояс- вают мочеточник. При его выделе-
ничный разрез, выделяют почку из нии необходимо избегать ранения
окружающих тканей и почечную ар- внутренней семенной вены у мужчин
терию. и яичниковой — у женщин. Выде-
Фиброзную капсулу разрезают по ляют мочеточник, перевязывают его
выпуклому краю полюса почки на границе верхней и средней третей
и отделяют над намеченной зоной двумя кетгутовыми лигатурами
резекции. На почечную артерию на- и пересекают между ними. Культю
кладывают сосудистый зажим или мочеточника обрабатывают спир-
сдавливают ее тонкой резиновой товым раствором йода. Почечный
трубкой. конец мочеточника подтягивают
Резекцию сегмента почки про- кверху и осторожно тупым путем
изводят плоскостным сечением или выделяют почечные сосуды из окру-
иссекают паренхиму клиновидно жающих тканей. Особенно осторож-
в пределах здоровых тканей. Сосу- но производят выделение верхнего
дистый зажим постепенно ослаб- полюса почки, так как возможно ра-
ляют и, определяя места кровото- нение аномальных добавочных сосу-
чащих сосудов, прошивают их тон- дов. Когда почка значительно уве-
кими кетгутовыми швами. Резеци- личена и невозможно выделение ее
рованные стенки чашек ушивают под контролем глаза, производят
тонким кетгутом. Почечную рану поднадкостничную резекцию XII ре-
96
бра, стараясь не повредить плевру. Нефростомию и п и е л о -

При ранении плевры, что опреде- с т о м и ю производят для дрениро-
ляется по характерному свистящему вания лоханки с целью < улучшения
звуку, ее ушивают. На почечную функции почки при почечной недо-
ножку накладывают зажимы Федо- статочности, обусловленной пиело-
рова, и почку удаляют. Почечную нефритом, после удаления камней,
ножку перевязывают кетгутовой ли- сопровождающегося значительным
гатурой. Накладывая вторую лига- почечным кровотечением. В каждом
туру^зажим постепенно открывают, случае вопрос о дренировании почки
затягивают лигатуру и вновь закры- решается индивидуально.
вают зажим. После завязывания При гидронефрозе, пионефрозе,
следующей лигатуры зажим сни- при внутрипочечной лоханке больше
мают. При нефрэктомии справа, показана нефростомия. Для про-
когда ножка утолщена, укорочена изводства нефростомии выделяют
и инфильтрирована, возможно ране- заднюю поверхность ворот почки
ние нижней полой вены. При боль- и лоханки и нижний полюс почки,
ших ранах нижней полой вены, ког- подводят его выпуклым краем
да ушивание произвести не удается, к операционному полю, рассекают
необходимо ее перевязать ниже впа- ее собственную капсулу на расстоя-
дения почечных вен. нии 1—2 см, в паренхиме почки за-
При сильном, угрожающем жизни жимом образуют канал до лоханки,
кровотечении из почечной ножки, конец которого надо обязательно
которое может возникнуть при от- прощупать пальцем, через стенку по
рыве почки от ножки, при со-
скальзывании лигатур с ножки, не каналу проводят резиновую дренаж-
рекомендуется накладывать зажимы ную трубку, которую фиксируют
вслепую. Необходимо прижать ме- к почке двумя кетгутовыми швами,
сто кровотечения тампоном и, по- проведенными под фиброзной кап-
степенно отпуская его, под контро- сулой. Для большей уверенности
лем глаза найти кровоточащие со- в расположении дренажа в лоханке,
суды, наложить зажим и перевязать. лучше вскрыть ее и установить дре-
С у б к а п с у л я р н а я наж на глаз, фиксировать дренаж
н е ф р э к т о м и я производится при к почке, а затем зашить лоханку.
большой, малоподвижной замуро- К коже дренажную трубку приши-
ванной в спайке почке. Техника ее вают шелковым швом, опустив
описана в разделе «Воспалительные предварительно валик. Только после
заболевания». Фиброзную капсулу этого зашивают рану. Опускать ва-
рассекают продольно по выпуклому лик после фиксации дренажа опасно
краю и тупо освобождают почку на из-за возможности выскальзывания
всем протяжении. Фиброзную капсу- дренажа из почки. Для производ-
лу циркулярно рассекают вокруг во- ства пиелостомии при достаточ-
рот почки. Через этот разрез вводят но больших размерах внепочечной
палец и тупым путем освобождают лоханки в нее вводят дренажную
переднюю поверхность лоханки, трубку, которую фиксируют к ней
прилегающую часть мочеточника. узловым кетгутовым швом и допол-
На почечные сосуды за пределами нительно к коже — шелковыми лига-
почечной капсулы накладывают за- турами с указанной последователь-
жимы, и почку отсекают. Почечную ностью и теми же предосторожно-
ножку прошивают кетгутовой лига- стями.
турой и перевязывают. Рану заши- Возможные осложнения и их про-
вают до дренажной трубки и целло- филактика. Оперативное лечение
фаново-марлевого тампона. больных с камнями почек иногда
бывает трудным вмешательством
medwedi.ru
для хирургов и тяжелым для травмы почки, количеству потерян-
больных. Присоединившийся к тече- ной во время операции крови, так
нию мочекаменной болезни пиело- и по длительности операции и веде-
нефрит сопровождается склерози- нию наркоза. Каждый из этих фак-
рующим паранефритом, который торов является основанием для воз-
вовлекает в процесс окружающие никновения тех или иных осложне-
почку ткани, а также нередко надпо- ний. Все это требует максимального
чечник, двенадцатиперстную кишку, внимания к больному и коррекции
толстую кишку, диафрагму, круп- осложнений в начальной стадии их
ные сосуды. проявлений.
Наиболее частое осложнение — Операции на почке, как правило,
кровотечение из почки, особенно вызывают обострение хронического
при больших коралловидных кам- пиелонефрита и изменение функции
нях, — значительно уменьшилось по- почки. Эти изменения сопрово-
сле внедрения в практику пережатия ждаются повышением температуры
почечной артерии во время про- тела, лейкоцитозом, увеличенной
изводства нефротомии. СОЭ, изменением осмолярности
При повторных операциях воз- и рН мочи. Необходимо следить за
можно повреждение брюшины, функцией дренажной трубки, коли-
плевры, надпочечника, которые лик- чеством и характером мочи. Хоро-
видируются во время операции. ший отток мочи из оперированной
Иногда возникают толстокишечные почки является необходимым усло-
свищи, ранние являются следствием вием, ускоряющим регенеративные
незамеченной травмы, поздние — не- процессы в почке, предупреждает
кроза стенки кишки на почве тром- обострение пиелонефрита и рециди-
боза ветви сосуда. ва камнеобразования. Нельзя допу-
Основой профилактики всех пере- скать просачивания мочи в рану, так
численных осложнений является как это ухудшает ее заживление
максимально бережное и предельно и приводит к мацерации кожи. Срок
осторожное выделение почки из дренирования почки определяется
окружающих ее тканей. характером оперативного вмеша-
При подготовке к операции тельства и течением послеопера-
больных нефролитиазом, ослож- ционного периода.
ненным ХПН в интермиттирующей В течение первых 2 — 3 сут отме-
или терминальной стадии, в ком- чается некоторая олигурия, которая
плекс консервативного лечения не- особенно часто имеет место
обходимо включать применение ге- у больных, перенесших нефрэкто-
модиализа. мию. Поэтому необходимо следить
Послеоперационное ведение боль- за состоянием функции оставшейся
ных, оперированных по поводу неф- почки.
ролитиаза, имеет ряд особенностей. Для устранения дыхательной не-
Больных после операции поме- достаточности назначают оксигено-
щают в реанимационное отделе- терапию и болеутоляющие средства
ние, оснащенное современной ап- (промедол, баралгин). Необходима
паратурой. Возраст оперирован- коррекция метаболического равно-
ных больных колеблется в боль- весия, которое осуществляется регу-
шом диапазоне, степень нарушения ляцией ОЦК, водно-электролитного
функционального состояния почек баланса, кислотно-основного со-
непостоянна, сопутствующие забо- стояния. Консервативная терапия
левания неоднородны, оперативные включает внутривенное введение
вмешательства чрезвычайно раз- 300 — 500 мл 20% раствора глюкозы
личны, как по тяжести нанесения с 20 — 30 ЕД инсулина, 20 мл 10%
ииьрлции НА
раствора хлорида или глюконата 1.8. ОПУХОЛИ ПОЧЕК
кальция. По показаниям вводят по-
лиглюкин, реополиглюкин, гемодез, Опухоли почек у взрослых соста-
плазму, кровь. При гипокалиемии вляют 2 — 3% всех новообразований.
на фоне ацидоза, назначают цитрат У детей этот процент значительно
или глюконат калия. Антибакте- выше. Мужчины заболевают при-
риальное лечение проводится всеми мерно в 2 раза чаще, чем женщины,
современными средствами и контро- преимущественно в возрасте 40 — 60
лируется данными результатов по- лет.
севов мочи и чувствительности Опухоли почечной паренхимы де-
флоры. При снижении функции по- лятся на доброкачественные (адено-
чек назначают лазикс, маннит, ана- ма, липома, фиброма, лейомиома,
болические гормоны, препараты ангиома и гемангиома, хондрома,
флавинового ряда (леспенефрил, остеома, миксома, дермоиды); зло-
флавонин, соледофлан). качественные (аденокарцинома, сар-
Больным, оперированным по по- кома, смешанная опухоль) и вто-
воду~коралловидного нефролитиаза ричные (метастатические).
в интермиттирующей стадии ХПН В последнюю четверть века опу-
при ухудшении общего состояния холи почек встречаются чаще, что
и нарастании почечной недостаточ- следует объяснить значительным
ности, в комплекс консервативного улучшением диагностики, причем в
лечения включают гемодиализ. более ранних стадиях заболевания.
Единого мнения относительно Доброкачественные новообразова-
сроков извлечения дренажной труб- ния встречаются редко, составляя
ки из почки при временной нефро- лишь 6 % опухолей почечной парен-
стомии нет. Некоторые авторы химы. Они, как правило, ничем не
п р е д л а г а ю т у д а л я т ь т р у б ку н а проявляются, не распознаются и
8 —15-й день после операции. самостоятельного клинического зна-
Срок дренирования почки опреде-
ляется характером оперативного чения не имеют. Поэтому далее речь
вмешательства, течением после- будет идти главным образом о наи-
операционного периода, тяжестью более частой злокачественной опухо-
воспалительного процесса в почке ли паренхимы почки — аденокарци-
и проходимостью мочевых путей. номе.
Проходимость мочевых путей опре- Течение рака паренхимы почки
деляется введением по нефростоми- подразделяется на 4 стадии по си-
ческой трубке в лоханку почки 10 мл стеме TNM, рекомендуемой Между-
стерильного 0,4% раствора ин- народным противораковым союзом.
дигокармина, который при хорошей Метастазы наблюдаются в среднем
проходимости мочевых путей бы- у 50%, а прорастание опухоли в по-
стро появляется в мочевом пузыре. чечную вену — у 15 % больных ра-
Если нефростому накладывают на ком почки. Рак почки дает мета-
длительный срок, то периодически стазы в легкие, регионарные па-
один раз в месяц необходимо ме- рааортальные и паракавальные лим-
нять дренажную трубку в почке. фатические узлы, кости, печень, кон-
Специального ухода требуют тралатеральную почку.
больные, у которых имеется нефро- Симптоматика. Симптомы рака
или пиелостома. Необходимо сле- почки делятся на местные и общие.
дить за работой дренажной трубки. Среди первых наиболее частой
Больным назначают per os окисляю- является триада: гематурия, боль,
щие мочу средства и соответствую- прощупываемая опухоль. Нередким,
щий питьевой режим. но поздним симптомом может быть
варикоцеле. Варикоцеле, обуслов-
medwedi.ru
ОПУХОЛИ ПОЧЕК 99
ленное опухолью почки, в отличие рация является радикальным мето-

от «идиопатического» возникает как дом лечения опухолевого поражения
слева, так и справа, и не исчезает почки.
в горизонтальном положении тела. Противопоказаниями к нефрэкто-
Из общих симптомов злокаче- мии служат тяжелая раковая кахек-
ственной опухоли почки следует от- сия, наличие множественных мета-
метить похудание, плохой сон и ап- стазов в различных органах, а также
петит, анемию, увеличенную СОЭ, распространение опухоли на сосед-
длительное повышение температуры ние органы. Иногда в этих ситуа-
тела с кривой неправильного типа, циях все-таки приходится прибегать
полицитемию, артериальную гипер- к нефрэктомии, так как имеет место
тензию. угрожающее жизни больного про-
Диагностика основывается на фузное кровотечение из почки.
симптоматике, данных исследования Техника операции. В зависимости
крови (анемия, увеличение СОЭ, ги- от локализации опухолевого процес-
попротеинемия, повышение актив- са в почке выбирается оперативный
ности щелочной фосфатазы), мочи доступ — люмботомия по Федорову,
(эритроцитурия, протеинурия), ра- разрез по Нагамацу с резекцией
диоизотопных и рентгенологических XI—XII ребер, торакофренолюмбо-
методов исследования (обзорная томия. По вскрытии забрюшинного
урография, экскреторная урография, пространства и позадипочечной фас-
ретроградная пиелография и др.). ции при установленном диагнозе
Исключительно ценными методами выделяют тупым и острым путем
в распознавании опухолей почки почку со всех сторон вместе с жиро-
являются ультразвуковое исследова- вой капсулой с целью мобилизации
ние почек, компьютерная томогра- сосудистой почечной ножки. Учиты-
фия, почечная ангиография с ее мо- вая анатомические особенности рас-
дификациями для подтверждения положения аорты, нижней полой
диагноза. Почечная венография по- вены и почечных сосудов последние
зволяет уточнить степень распро- выделяют слева — со стороны верх-
страненности опухолевого процесса. него сегмента почки спереди; справа
При эхографии удается получить — со стороны верхнего сегмента
изображение опухоли почки по от- сзади.
раженным сигналам и провести При отсухствии (несмотря на про-
дифференциальную диагностику опу- веденный комплекс обследования)
холи почечной паренхимы от кистоз- убедительных данных за опухоль
ного образования почки. вОзТШкЗет~~необходимость диагно-
В современных условиях схема стики заболевания во время опера-
обследования больного с подозре- ции. В этих случаях ревизия почки
нием на опухоль почки должна быть осуществляется, кроме визуального
следующей. Начинают обследование осмотра ее поверхности, пальпа-
с клинико-лабораторных методов, торным исследованием почки на фо-
после чего проводят радиоизо- не выключенного в ней кровообра-
топные и ультразвуковые исследова- щения, биопсии подозрительных
ния, позволяющие выявить оча- участков и срочного гистологическо-
говые изменения в паренхиме почки. го исследования.
Вопрос о природе этих изменений Приокончательно установленном
решается затем с помощью рентге- диаТно5ё~лигируется почечная арте-
нологических методов. рия, затем почечная вена, и почка
Показанием к операции служит отсекается после пересечения моче-
факт установления злокачественной точника в верхней трети. Культю
опухоли почки, так как только опе- сосудистой ножки перевязывают
кетгутовыми лигатурами. Анало- является локализация рака. В боль-

гичным образом перевязывают шинстве случаев большого размера
культю мочеточника. опухоль, локализующаяся в верхнем
Обнаруженные пораженными ме- сегменте почки, особенно если- ©на
тастазами одиночные или множе- располагается высоко под диафраг-
ственные параортальные, парака- мой или по внутреннему краю по-
вальные лимфатические узлы по чки, прикрывая почечные сосуды
возможности удаляют. Рану пояс- снаружи и смещая их, значительно
ничной области послойно ушивают затрудняет нефрэктомию. При опу-
до резиново-марлевого тампона. холи, локализующейся по наружно-
ГТри больших размерах опухоли му краю среднего и нижнего сегмен-
нефрэктомия становится технически та, почка удалима относительно
значительно труднее, опаснее для легко. Исключение составляют опу-
больного, что обусловлено несколь холи среднего сегмента почки, ин-
кими факторами. Во-первых, резко фильтрирующие либо изнутри ох-
расширенными венами жировой ватывающи? сосудистую ножку, до-
капсулы, достигающими 0,5-0,75 см ходящие до аорты и нижней полой
в диаметре, пронизывающими око вены. Каким бы ни был в этом слу-
лопочечную клетчатку, особенно чае оперативный доступ, нефрэкто-
в зоне расположения опухолевых уз мия затруднительна, ибо нередко
лов и широко анастомозирующих невозможно выделить и перевязать
с ветвями кардинальных вен. Пере сосуды почечной ножки без выделе-
вязка указанных вен, как правило, ния пораженной раком почки.
безуспешна из-за обильного их ана- Четвертым фактором является
сто мо з ир о в ани я дру г с д р у го м тип кровоснабжения почки, пора-
и влечет за собой нередко значи
тельную кровопотерю задолго до женной раком. Множественные ар-
выделения почки и подготовки ее терии либо раннее деление един-
к удалению. Поэтому наиболее це ственной артерии почки затрудняют
лесообразна экстрафасциальная изолированную перевязку сосудов
нефрэктомия без контакта с параре- почечной ножки.
нальными венами с предваритель Пятым фактором, затрудняющим
ной перевязкой почечной артерии операцию, является инвазия опухо-
и вены. Однако подход к ним при левого тромба в почечную и ниж-
больших опухолях нередко сопрово нюю полую вены. В этих случаях
ждается повреждением расши имеются нарушение венозного отто-
ренных вен околопочечной жировой ка из почки или системы нижней по-
клетчатки и кровотечением. Отсюда лой вены и обилие венозных колла-
стремление к доступам (торакофре- гералей. Всякие манипуляции на
нолапаротомия), которые сами по тромбированных венах увеличивают
себе травматичны и не безопасны. вероятность кровотечения и особен-
Вторым фактором, затрудняю- но диссеминации опухолевыми эм-
щим операцию, является местная болами, которые могут вызвать
распространенность рака, прораста- тромбоэмболию правого сердца
ние фасциальных покровов, мышц, и легочной артерии на операцион-
брюшины, крупных сосудов, а также ном столе.
наличие метастазов в забрюшинные Шестым фактором является пора-
лимфатические узлы или прораста- жение раком анатомически либо
ние в соседние органы (селезенка, функционально единственной или
кишечник и др.). обеих почек. Поскольку у этих
Третьим фактором, характери- больных имеет место печеночно-по-
зующим трудности нефрэктомии, чечная недостаточность различной
степени выраженности, она может
medwedi.ru
ОПУХОПИ ПОЧЕК 101
прогрессировать после операции, Нефрэктомию с предварительной

а произведенные в этих случаях ор- баллонной окклюзией производят
ганосохраняющие оперативные по- следующим образом: в день опера-
собия менее радикальны по сравне- ции окклюзионный баллон-катетер
нию с нефрэктомией, так как не по методике Сельдингера вводят
всегда представляется возможным в аорту. После подтверждения диаг-
удаление опухоли в пределах здо- ноза опухоли почки для уточнения
ровых тканей. степени поражения почечной и ниж-
Для уменьшения влияния вышеиз- ней полой вен опухолевым процес-
ложенных факторов при нефрэкто- сом и для определения последова-
мии по поводу рака в последние тельности манипуляций на сосудах
годы до операции блокируют крово- почечной ножки выполняют ниж-
ток в почке, а затем удаляют ее нюю венокавографию и селектив-
вместе с окружающей клетчаткой. ную почечную венографию. Затем
Существуют различные точки зре- клюв окклюзионного катетера уста-
ния в вопросе о необходимости уда- навливают в артерию пораженной
ления надпочечников при нефрэкто- почки. При технических затрудне-
мии по поводу рака. Возражения ниях вследствие инфильтрации сосу-
обосновываются опасностью разви- дистой ножки опухолью или отхо-
тия острой надпочечниковой недо- ждения почечной артерии от аорты
статочности при повреждении или под острым углом окллюзионный
удалении надпочечников по поводу баллон-катетер вводят с проводни-
рака. Считаем, что эпинефрэктомия ком. Производится селективная по-
разумна во всех случаях локализа- чечная артериография, наполняют
ции опухоли в верхнем сегменте поч- баллон 0,6 —1,2 мл контрастного ве-
ки, поскольку макро- и микроско- щества в зависимости от калибра
пическая интактность надпочечника почечной артерии, чем достигается
неубедительна и оставление его де- полная окклюзия последней (рис. 41).
лает нефрэктомию нерадикальной, Качество и степень окклюзии
увеличивает риск рецидива рака. Не- проверяются контрольной артерио-
обходимостью являются Также графией через 3 — 5 мин введением
перевязка и пересечение яичковой контрастного вещества по другому
или яичниковой вен, особенно при каналу катетера. При полной ок-
нарушении оттока по почечной или клюзии почечной артерии баллон
нижней полой вене. Эта манипуля- принимает цилиндрическую либо
ция предупреждает опухолевую ин- овальную форму и введенное кон-
вазию в вены и предотвращает ин- трастное вещество не покидает сосу-
тенсивное кровотечение. дистого русла почки, что указывает
Возможность обескровливания на прекращение кровотока. На от-
пораженной опухолью почки по- сроченных снимках можно видеть
средством предоперационной эмбо- нефрограмму уменьшенной в разме-
лизации почечной артерии или ее ре почки. Катетер фиксируют к ко-
обтурации на период нефрэктомии же бедра, и больного переводят
стала новым этапом в усовершен- в операционную для операции.
ствовании этой операции. При наличии мелких добавочных
В клинике применяется баллонная сосудов окклюзируется только ос-
и эмболическая окклюзия почечной новная почечная артерия, а при не-
артерии, для чего используется скольких артериях окклюзируется
двухканальный катетер. Один из ка- артерия, которая кровоснабжает сег-
налов катетера заканчивается балло- мент почки, пораженной опухолью;
ном, другой служит для введения либо более крупная почечная арте-
контрастного вещества. рия окклюзируется баллоном,
вена). Поскольку кровоток в почеч-
41
41. Баллонная окклюзия почечной артерии.
42. Разрез по Нагамацу при опухоли почки.
остальные — эмболическими веще-

ствами (комбинация баллонной
и эмболической окклюзии артерий).
В особых случаях возможна также
окклюзия двух крупных артерий до-
полнительным баллоном-катетером,
введенным по другой бедренной ар-
терии.
При нефрэктомии может быть ис-
пользован любой подход к по-
чечным сосудам. После люмбото-
мии (рис. 42) обращают внимание
на отсутствие расширенных колла-
теральных венозных сплетений, за-
пустение сосудов клетчатки, просвет
артерии дистальнее баллона резко
сужен, пульсация его отсутствует.
Операция проходит на обескровлен-
ном органе. Выделение почечных со-
судов осуществляется по описанной
ранее технике, но с большей осто-
рожностью. Поиск артерии в связи
с ее запустением затруднен. Поря-
док лигирования почечных сосудов
практически не имеет существенного
значения, если отсутствует опухо-
левый тромб в почечной и нижней
полой венах (в этой ситуации в обя-
зательном порядке первично обра-
батывается почечная артерия, затем
medwedi.ru
ной артерии перекрыт, вначале воз-
можна обработка почечной вены.
При этом могут иметь место не-
сколько вариантов:
1) первично перевязывается и пе
ресекается почечная вена, затем ар
терия;
2) вначале сосудистый зажим на
кладывается на почечную артерию
дистальнее баллона-катетера, после
чего по порядку обрабатываются
почечная вена и артерия (рис. 43);
3) вначале почечная артерия ди
стальнее баллона-катетера пере
вязывается одной лигатурой, затем
по порядку обрабатываются по
чечные вена и артерия.
Во втором и третьем вариантах
первичное накладывание лигатуры
либо зажима на почечную артерию
дистальнее баллона производится
во избежание осложнений, свя-
занных с возможным повреждением
либо отхождением баллона из арте-
рии и восстановлением почечного
кровотока.
После перевязки сосудов почечной
ножки баллон опорожняют и кате-
тер оттягивают в аорту на 5—10 см,
после чего извлекают из артериаль-
ной системы либо после операции,
либо (при необходимости) во время
последней.
Эмболическая окклюзия артери-
ального русла почки осуществля-
ется по следующей методике. Губ-

чатое вещество или сгустки крови
размельчают, смешивают с несколь-
кими миллилитрами 35 % рент-
геноконтрастного вещества, полу-
чая суспензию (эмболизат). В каче-
стве эмболизата могут быть исполь-
зованы также специальные металли-
ческие спирали. После ангиографи-
ческих исследований и уточнения
диагноза артериальный катетер за-
меняют заранее подготовленным ка-
тетером для эмболизации и клюв
последнего устанавливают глубоко
в эмболизируемый сосуд. По катете-
ру суспензию вводят малыми пор-
циями (1 — 3 мл) под рентгенотеле-
визионным контролем до тех пор,
пока не отмечают обтурацию всего
артериального русла и появление
культи почечной артерии. Затем
производят контрольную селектив-
ную артериографию для установле-
ния степени обтурации. Благодаря
пластичности губчатое вещество хо-
рошо проходит по просвету катетера
в мелкие артериальные ветви.
Наличие контрастного вещества
в эмболизате позволяет визуально
контролировать степень выключе-
ния соответствующих артериальных
ветвей. Для исключения ретроград-
ного попадания эмболов в артерии
соседних органов клюв катетера
должен устанавливаться как можно
дистальнее по ходу артерии, инъек-
ция суспензии должна производиться
медленно, под небольшим напором.
Показания: 1) рак больших (диа-
метром более 10 см) размеров, за-
нимающий любой сегмент почки;
2) рак, занимающий верхний сегмент
высокорасположенной почки либо
прорастающий окружающую около-
почечную клетчатку и (или) близ-
лежащие органы (надпочечник, тол-
стую кишку, печень и др.); 3) рак
43. Раздепьная перевязка сосудов и мобилизация

почки.
а—в — этапы.
medwedi.ru
любой _ локализации, располагаю ветви, в которых баллон не удержи-

щийся в воротах почки, инфильтри вается и выходит в просвет аорты;
рующий или охватывающий со всех 4) разрыв баллона, ущемленного
сторон сосудистую ножку до атеросклеротическими бляшками
крупных магистральных сосудов почечной артерии из-за его перепол-
(нижней полой вены, аорты) и сме нения в этой ситуации.
щающий последние; 4) рак почки Могут иметь место и другие бы-
с инвазией опухолевого тромба стро устранимые ошибки и ослож-
в почечную и нижнюю полую вены; нения :
5) рак анатомически или функцио 1) ошибочная катетеризация и ок
нально единственной почки или клюзия печеночной, селезеночной,
обеих почек. верхней брыжеечной артерий, что,
Показания к комбинированной ок- как правило, своевременно выя
клюзионной методике: 1) две и более вляется и устраняется без каких-ли
почечные артерии; 2) отсутствие бо последствий после контрольной
данных о радикальности операции ангиоскопии путем удаления катете
и операбельности больного, полу- ра и баллона из указанных арте
ченных до операции при рассыпном риальных стволов;
типе кровоснабжения почки, пора- 2) недостаточная окклюзия почеч
женной раком. ной артерии из-за малой вместимо
Противопоказания: 1) резко выра- сти баллона-катетера, отхождение
женный атеросклероз сосудов; 2) последнего во время обработки со
выраженное декомпенсированное со- судистой ножки в просвет аорты,
стояние внутренних органов, обус- что сопровождается кровопотерей.
ловливающее общее тяжелое со- Во избежание вышеупомянутых
стояние больного; 3) технические ошибок, осложнений следует пред-
моменты. принимать следующие меры:
Исключение составляет часто по- 1) подбирать окклюзионный бал
вторяющаяся профузная гематурия, лон-катетер, соответствующий по
угрожающая жизни больного при кривизне клюва и вместимости бал
неоперабельном раке почки. Такая лона артерии почки, пораженной
ситуация является прямым показа- опухолью;
нием к эмболизации. 2) заменять окклюзионный бал
Отдаленные одиночные метастазы лон-катетер при его повреждении;
не являются противопоказанием 3) производить постокклюзион-
к проведению нефрэктомии с эмбо- ную контрольную ангиоскопию ли
лизацией или окклюзией почечной бо артериографию;
артерии. 4) вводить клюв окклюзионного
Ошибки, опасности, осложнения баллона-катетера глубоко в почеч
и их профилактика: 1) окклюзия по- ную артерию, для чего может быть
чечной артерии может быть безус- использован струнный проводник;
пешной вследствие резкого сдавле- 5) надежно фиксировать окклю
ния и ротации почечной артерии зионный баллон-катетер к коже бе-
пораженными опухолью парака- дра;
вальными лимфатическими узлами; 6) первично лигировать либо
2) невозможность технически вве пережать клеммой почечную арте
сти катетер в аорту из-за резкой рию дистальнее клюва окклюзион
деформации атеросклеротическим ного баллона-катетера с последую
процессом подвздошных сосудов щей обработкой почечной артерии
и аорты; и вены.
3) раннее деление почечной арте Воздействие баллонной окклюзии
рии на две и более малокалиберные почечной артерии на почку и опу-
холь выражается в уменьшении поч- зе (эти отеки вместе с протеинурией

ки и опухоли в размерах почти и гематурией дают все основания
в 1,5 раза и значительном обедне- подозревать наличие опухолевой об-
нии ее сосудистого рисунка. струкции средней части нижней по-
Таким образом, наблюдения за лой вены или тотального поражения
больными, перенесшими нефрэкто- последней);
мию с эмболизацией или окклюзией 3) наличие расширенных вен перед
почечной артерии, показывают пре- ней брюшной стенки типа „головы
имущество указанной методики, ко- медузы";
торая обеспечивает первичный пере- 4) наличие синдрома Budd — Chia-
рыв артериального кровоснабжения ri, который развивается из-за прора
опухоли, ишемическое уменьшение стания опухоли в печеночные вены
размеров опухоли и почки, преду- либо вторичного опухолевого тром
преждает диссеминацию опухоле- боза последних и выражается в боли
вых клеток и эмболов, до мини- в области печени, болезненной гепа-
мума уменьшает операционную кро- томегалии, асците, желтухе и сниже
вопотерю, сокращает длительность нии функции печени;
операции и послеоперационный пе- 5) з редких случаях венокавальной
риод, значительно облегчает выпол- обструкции, достигающей правого
нение оперативного вмешательства, предсердия, может выслушиваться
даже расширенных операций при грубый систолический шум в треть
инвазии опухолевого тромба в по- ем — четвертом межреберье слева
чечную и нижнюю полую вену, и определяться признаки перегрузки
а также резекцию единственной поч- правого предсердия на ЭКГ.
ки, что соответствует требованиям Диагностика. Поскольку клиниче-
оперативной онкоурологии. ские данные инвазии нижней полой
Оперативное лечение больных ра- вены опухолью недостаточны, ан-
ком почки с инвазией в нижнюю по- гиография остается единственным
лую вену. Опухолевая инвазия ниж- достоверным способом оценки со-
ней полой вены, являясь грозным стояния нижней полой вены. После
осложнением, встречается в 3,5 — 9% уточнения диагноза опухоли почки
случаев рака почки, прогноз при при помощи артериографии, незави-
этом неутешительный. симо от размеров опухолевого узла,
Инвазия нижней полой вены опу- обязательным является выполнение
холью в 50% случаев ничем не про- венокавографии. Опухолевая инва-
является [Walsh, 1977; Esho, 1978]. зия нижней полой вены венографи-
Наличие первичной опухоли в почке чёски проявляется следующими при-
еще не означает ее распространения знаками: 1) смещение нижней полой
в нижнюю полую вену. Однако вены в противоположную от опухо-
имеются некоторые ^клинические ли сторону; 2) краевое вдавление
проявления, которые могут" дать по- нижней полой вены; 3) сужение про-
вод подозревать это осложнение. света нижней полой вены; 4) нечет-
К ним относятся: кость контуров нижней полой вены;
1) наличие варикоцеле, не исче 5) наличие дефекта наполнения ниж-
зающего в положении лежа; если ней полой вены с неровными зазу-
оно слева, то можно думать об ин бренными контурами; 6) окклюзия
вазии как левой почечной, так и су- нижней полой вены; 7) наличие ве-
праренальной части нижней полой нозного рефлюкса по окольным ве-
вены, а если справа или с обеих сто нам.
рон — то об обструкции последней; Флотирующий опухолевый тромб
2) отеки нижних конечностей без может омываться контрастным ве-
венозной недостаточности в анамне- ществом со всех сторон, и в таких
medwedi.ru
случаях на венокавограммах он вы- разрыв ее зашивают непрерывным

является только ампулообразным шелковым швом. В крайнем случае
расширением нижней полой вены возможна перевязка нижней полой
выше места впадения почечной вены.
вены. Однако при этом на контуре При распространении опухоли
нижней полой вены должна быть вдоль правой почечной ножки с про-
краевая „зарубка", соответствую- растанием устья почечной вены
щая месту впадения тромба в про- и стенки нижней полой вены и при
свет вены. смещенной опухолевой инвазии вы-
Прорастание опухолевого тромба полняется краевая резекция нижней
в нижнюю полую вену вдоль почеч- полой вены с последующим ее уши-
нш-Гвены при относительно сохран- ванием.
ном ее просвете распознается по ха- Более распространенная опухоле-
рактерной картине на венокавограм- вая инвазия нижней полой вены по
мах — краевому дефекту наполнения окружности или в проксимальном
стенки нижней полой вены в месте направлении не является препят-
впадения в нее почечной вены при ствием к удалению опухоли, если
наличии венограммы этой почки. в патологический процесс не вовле-
Между размерами опухоли в поч- чено устье левой (противоположной)
ке и опухолевым тромбозом почеч- почечной вены или если последнее
ной и нижней полой вен не суще- остается проходимым после ушива-
ствует параллелизма, поэтому по- ния проксимального конца нижней
чечная флебография и венокавогра- полой вены. В этом случае произво-
фия должны обязательно выпол- дится сегментарная резекция нижней
няться при раке почки. полой вены.
Таким образом, венографически
можно определить верхнюю и ниж- Значительные трудности возни-
нюю границу опухолевого тромба, кают в тех случаях, когда опухоль,
выделить следующие виды его инва- прорастая вниз, достигает левой по-
зии в нижней полой вене и соотно- чечной вены так, что при ушивании
шение последней с опухолью: культи нижней полой вены нару-
1) сдавление опухолью нижней полой шается венозный отток из левой поч-
веньГтЗез или с интимным спаянйем ки. В таком случае в зависимости
с ее стенкой; 2) распространение от развития венозных коллатералей
опухоли вдоль почечной ножки имеются два выхода из создавшегося
с прорастанием стенки нижней по- положения: 1) при достаточном
лой вены; 3) инвазия в виде фло- коллатеральном венозном оттоке,
тирующего опухолевого тромба; чтсРустанавливается на операцион-
4) смещенная опухолевая инвазия. ном столе на основании сохранен-
Каждый из этих видов опухолевой ной экскреторной функции при пере-
инвазии требует соответствующего жатии почечной вены, перевязывают
оперативного пособия. левую почечную вену и производят
При р а к е п р а в о й п о ч к и со резекцию нижней полой вены в тре-
сдавлением опухолью нижней полой буемых масштабах; 2) при отсут-
вены без или с интимным спаянйем ствии или недостаточности коллате-
с ее стенкой операция не предста- рального венозного оттока допу-
вляет особой трудности. В связи стимые границы резекции нижней
с опасностью разрыва стенки ниж- полой вены теоретически могут
ней полой вены и кровотечения не- быть расширены благодаря исполь-
обходимо выделение вены вверх зованию венозного аутотрансплан-
и вниз от места спаяния с опу- тата, взятого из нижней полой вены
холью. В случае повреждения вены ниже тромба; 3) пр_и инвазии ниж-
ней полой вены в виде флотирующе-
44. Удаление опухолевого тромба из почечной поясничная вена), пережимается вы-

вены, нижней попой вены. ше и ниже впадения в нее почечных
а — г — этапы. вен за пределами распространения
тромба. Пережимаются также арте-
риями вена левой почки. Необходи-
го тромба вначале выполняется вре- мо отметить, что одно пережатие
менное прерывание кровотока нижней полой вены не является до-
в нижней полой вене для предупре- статочным. Следует перекрывать
ждения миграции фрагментов опу- артерию почки, пораженной опу-
холевого тромба, затем вскрывается холью, специальным баллоном-ка-
нижняя полая вена и удаляется тетером. При этом обескровливание
тромб, после чего ушивается дефект почки и уменьшение ее размеров по-
нижней полой вены. зволяют свободнее манипулировать
Для прекращения венозного кро- на почечной и нижней полой венах
вотока выше тромба нижняя полая и, таким образом, снизить риск
вена выделяется по всей окружности фрагментации опухолевого тромба
(при необходимости перевязывается в этих сосудах.
medwedi.ru
При подобной тактике проблема ракофренолюмбальным или тора-

удаления опухолевого тромба ре- коабдоминальным доступом. Эти
шается следующим образом: если операции травматичны, сопрово-
опухолевый тромб заполняет почеч- ждаются высокой летальностью
ную вену и лишь своим концом про- (15%) и поэтому пока выполняются
никает в нижнюю полую вену, то редко. При выполнении подобных
для его удаления и ушивания веноз- операций следует избегать извлече-
ной стенки достаточно применить ния опухолевого тромба кюреткой,
зажим Сатинского (рис. 44). а Также наложения турникета на за-
Если опухолевый тромб внедрил- тромбированную вену с целью до-
ся в нижнюю полую вену и конец стижения прикавального сегмента
его находится выше впадения почеч- почечной вены, чтобы максимально
ной вены, то накладывают турни- дальше ее перевязать. Эти приемы
кеты на нижнюю полую вену выше приводят к мобилизации, фрагмен-
левой и ниже правой почечных вен. тации и миграции опухолевого
Затем накладывают турнике ты на тромба.
артерию и вену левой почки Единственно правильной тактикой
и "вскрывают нижнюю полую вену следует считать широкое выделение
по ходу правой почечной вены, нижней полой вены в области впаде-
устье которой иссекают. QJJHHM ния в нее почечных вен. Если опухо-
блоком удаляется почка, поражен- левый тромб входит в нижнюю по-
ная опухолью, почечная вена и опу- лую вену, то необходимо наложить
холевый тромб из нижней полой турникет на последнюю выше и ни-
вены. Дефект последней закрывается же тромба, а при необходимости
непрерывным шелковым или этико- также на артерию и вену противопо-
новым швом. ложной (правой) почки. Для преду-
Если опухолевый тромб распро- преждения ретроградного тока кро-
страняется до печеночных вен и вы- ви по левой почечной вене и облег-
ше, то лучше пользоваться тора- чения нефрэктомии целесообразно
коабдоминальным доступом в вось- до операции окклюзировать или
мом межреберье справа. При этой эмолизировать левую артерию.
ситуации, чтобы достичь супраре- Остальной ход операции аналогичен
нальной части нижней полой вены, операции на правой почке.
приходится пересечь правые тре- Хирург, выполняющий оператив-
угольную и коронарную связки пе- ное вмешательство на нижней полой
чени и пожертвовать соответствую- вене, должен иметь в виду, что на
щими поясничными и нижними пе- долю ее инфраренальной части при-
ченочными венами [McCullough, Git- ходится 25 — 33% от сердечного ве-
tes, 1974]. Такая операция весьма нозного притока, на долю почечных
травматична и нередко выходит за вен — 25 % и печеночных вен также
пределы компенсаторных возможно- 25%. Поэтому при пережатии ниж-
стей организма больного. ней полой вены на уровне правого
При р а к е л е в о й п о ч к и опе- предсердия резко снижается ми-
ративное лечение больных с инва- нутный объем сердца, что не проис-
зией опухолевого тромба в нижнюю ходит или мало меняется при пере-
полую вену представляет весьма жатии нижней полой вены ниже
сложную проблему. В этом случае печеночных вен.
необходимо мобилизовать аорту, После удаления опухолевой массы
чтобы подойти и удалить необхо- из нижней полой вены преднамерен-
димый участок нижней полой вены. но вызывают кровотечение из нее,
Для облегчения этого этапа опе- которое способствует.смыванию не-
рации предлагают пользоваться то- удаленных фрагментов опухолевого
тромба. Такой прием выполняется вания не является радикальной опе-

ну тем снятия турникета, наложенно- рацией, но может быть предпринята
го на нижнюю полую вену ниже при поражении опухолью единствен-
тромба при неснятом турникете вы- ной почки, отсутствии функции про-
ше тромба. тивоположной почки или при дву-
Оперативное лечение больных ра- стороннем опухолевом поражении
ком единственной почки и обеих по- для уменьшения раковой интоксика-
чек. Поражение единственной или ции и продления жизни больного.
обеих почек злокачественной опу- При" выявлении злокачественной
холью наблюдается относительно опухоли анатомически или функцио-
редко. При этом рак единственной нально единственной или обеих по-
почки встречается в тех случаях, чек особенно важно выяснить сле-
когда противоположная почка вро- дующие моменты для определения
жденно отсутствует или удалена по показаний к операции: 1) соотноше-
поводу незлокачественного заболе- ние опухоли и здоровой почечной
вания либо в связи с поражением паренхимы, а также ее сосудистую
(гидронефроз, пионефроз, множе- архитектонику" 2) отношение опухо-
ственные камни, пиелонефритиче- ли по чки к со седним ор ганам;
ское сморщивание и др.). Билате- 3)" функциональное состояние почки
ральный рак почек может быть при или почек; 4) наличие метастазов.
одновременном поражении обеих Взаимоотношение опухоли с ос-
почек раковой опухолью или в виде тавшейся непораженной почечной
метастазирования опухоли одной паренхимой устанавливается при-
почки в другую. У таких больных менением почечной ангиографии,
речь идет о резекции единственной особенно селективной, что до-
почки либо нефрэктомии с перево- полняет информацию, полученную
дом больного в ренопривное состоя- при радиоизотопной сцинтиграфии,
ние, а при поражении обеих по- ультразвуковом сканировании и экс-
чек — о нефрэктомии с одной сто- креторной урографии. При подо-
роны, резекции почки или энуклеа- зрении на опухолевую инвазию по-
ции опухолевого узла с другой либо чечной или нижней полой вен необ-
билатеральной нефрэктомии. Попы- ходимо выполнение венокавографии
тки резецировать почку, поражен- и селективной почечной венографии.
ную злокачественным новообразо- При локализации опухоли в верхнем
ванием при наличии здоровой кон- или нижнем сегментах при распро-
тралатеральной почки, начали про- странении в медиальную сторону
изводить еще в прошлом столетии. следует выяснить отношение опухо-
Операция в начале XX в. была ли к соседним органам при помощи
принята с большим энтузиазмом, рентгенологического исследования
затем ее популярность снизилась до этих органов. Функциональное со-
минимума в связи с осложнениями стояние оставшейся паренхимы
(позднее кровотечение, мочевые сви- устанавливается биохимическим ис-
щи и затеки, атрофия паренхимы следованием крови (мочевина, креа-
оставшейся части почки и др.) и вы- тинин, клиренс креатинина), при ра-
сокой летальностью. За последние диоизотопной ренографии. При
годы у таких больных были пред- установлении 50% функции "един-
приняты успешные попытки экстра- ственной почки резекция, а при мно-
корпорального удаления опухоли жественных отдаленных метастазах
и аутотрансплантация почки [Kear- любое оперативное вмешательство,
ney et al., 1976; Palter, Swanson, на наш взгляд, нецелесообразны.
1978, и др.]. Резекция почки по по- Показания. Наблюдения урологи-
воду злокачественного новообразо- ческой клиники II МОЛГМИ им.
medwedi.ru
Н. И. Пирогова и данные литературы

позволяют полагать, что у этой ка-
тегории больных возможно выпол-
нение органосохраняющих опера-
ций, прямыми показаниями к ко-
торым являются: 1) злокачественная
опухоль анатомически либо функ-
ционально единственной почки;
2) злокачественные опухоли обеих
почек или опухоль почки с одной
стороны с метастазированием в про-
тивоположную.
Щютумтаказаниями служат мно-
жественные метастазы в отдаленные
органы, старческий возраст и общее
тяжелое состояние больного.
Лечение. Оперативное пособие
у больных раком анатомически ли-
бо функционально единственной поч-
ки и обеих почек включает „резек-
цию единственной почки (рис. 45),
нефрэктомию с одной стороны и ре-
зекцию почки или энуклеацию опу-
холевого узла с другой, билатераль-
ную нефрэктомию с применением
хронического гемодиализа и транс-
плантации почки и, наконец, экстра-
корпоральную операцию с ауто-
трансплантацией оставшейся части
единственной почки. Поэтапное
кратковременное пережатие почеч-
ной артерии, даже без местной ги-
потермии, предупреждает прогрес-
сирование почечной недостаточно-
сти^ в послеоперационном периоде.
При продолжительных манипуля-
циях на почке хорошие результаты
может дать интраоперационная ги-
потермическая перфузия.
Большинство авторов, что согла-
суется с нашими взглядами, подчер-
кивают необходимость фиксации ре-
зецированной почки, так как невы-
полнение этого правила в неко-
торых случаях приводило к переги-
бу лоханочно-мочеточникового сег-
мента оперированной почки и нару-
шению пассажа мочи. Операция вы-
полняется доступом по Нагамацу
с^зекцией XII, XI ребер. Мобили-
зуют почку и ее сосудистую ножку.
45. Резекция почки при раке, На почечную ножку накладывают
о—в — этапы.
зажим и производят резекцию почки сечении мочеточника — уретероуре-

в пределах здоровых тканей, отсту- тероанастомоз или уретероцисто-
пя 1 см от границы опухоли. анастомоз.
Крупные сосуды почки лигируют Мобилизация почки и ее ревизия
с "прошиванием узловыми швами для окончательного решения вопро-
хромированным кетгутом. Дополни- са об объеме и характере оператив-
тельные швы на кровоточащие со- ного вмешательства производится
суды накладывают при повторном дослзтюг^гюНагамащ с резекцией
пережатии почечной артерии. Края XI — XII ребер в одной из пояс-
резецированного участка сближают ничных областей. Тупым или
П-ббразными швами хромиро- острым путем выделяется почка
ванным кетгутом и почку фикси- вместе с паране^ральной клетчат-
руют к диафрагме за фиброзную кой. Сосуды почки выделяются до
капсулу верхнего сегмента. Целесо- средней трети для того, чтобы ре-
образно интраоперационное приме- гионарная ткань отошла вместе
нение диуретиков (маннит, лазикс и с почкой и верхней третью мочеточ-
др.). Минимальная тепловая ишемия ника.
с поэтапным пережатием почечной Тщательно лигируют все арте-
артерии, тщательный гемостаз риальные и венозные ветви, отходя-
обеспечивают лучшую перспективу щиеГот"почечных сосудов. На этом
в восстановлении функции остав- этапе операции необходимо выпол-
шейся части после резекции почки. нение максимального объема подго-
При_поражении опухолью средне-
го сегмента анатомически или функ- товительных хирургических манипу-
ционально единственной почки ре- ляций (освобождение почки с окру-
зектлтя ее in situ не позволяет жающей клетчаткой от соседних
уДалйть опухоль полностью в связи органов и тканей, выделение лохан-
с невозможностью иссечения опухо- ки и верхней трети мочеточника,
ли~~в—пределах здоровых тканей мТэбилйзация сосудов почки до
и—выполнения сосудистой коррек- аорты и нижней полой вены и т. п.),
ции. В подобных ситуациях мето- чтобы уменьшить объем вмешатель-
дом выбора являются экстракорпо- ства и сократить срок пребывания
ральное удаление опухоли и ауто- почки в экстракорпоральных усло-
трансплантация оставшейся части виях.
почки в подвздошную область [Roh- Почечную артерию и вену пере-
le et al., 1976; Templin et al., 1976; вязывают шелковыми лигатурами
Kiiss, Le Guilon, 1976; Palter, Swan- у основания, и почку отсекают. При
son, 1978]. На современном этапе необходимости выделяют вместе
развития хирургии применение с окружающими тканями _мочеточ-
экстракорпорального оперативного ник, который пересекают на Уровне
вмешательства у этой категории нижней трети.
больных, возможно, и оправдано. Почку переносят на специальный
Э K-JLXJLJLJL0 рп о р а л ь н а я „рабочий стол", помещают в ван-
о п е р а ц и я при опухоли. Опе- нбчку с изотоническим раствором
рация выполняется в несколько эта- хлорида натрия, температура кото-
пов: 1) нефрэктомия без или с рого ( + 4^-+6°С) поддерживается
"пересечением мочеточника; 2) соб- добавлением к раствору измельчен-
ственно экстракорпоральная хирур- ного льда. Производится перфузия
гия на фоне гипотермической пер- почки 500 мл охлажденного до
фузии почки; 3) мобилизация сосу- 4- 4 -=- + 6 °С раствора Коллинза
дов подвздошной области; 4) ауто- или изотонического раствора хлори-
трансплантация почки; 5) при пере- да натрия с добавлением к послед-
нему концентрированных 40% рас-
medwedi.ru
творов сульфата магния и глюкозы ясничной области и готовит под-

в течение 10-15 мин иод давлением вздошные сосуды соответствующей
75 мм рт. ст. или до тех пор, пока или противоположной подвздошной
почка не станет равномерно бледно области к аутотрансплантации поч-
окрашенной, а жидкость, вытекаю- ки.
щая из почечной вены, — прозрач- Для этого параректальным разре-
ной. зом обнажают забрюшинное про-
^"Контрольные измерения темпера- странство. Выделяют внутреннюю
туры почки, которая должна сохра- подвздошную артерию, которую
няться на указанных цифрах на про- пересекают на уровне бифуркации
тяжении всего экстракорпорального после наложения клеммы на устье
периода, осуществляются с по- артерии. Общую подвздошную вену
мощью термопары. При повышении выделяют от внутреннего отверстия
температуры почки выше +6°С бедренного канала до бифуркации.
предпринимается повторная холодо- Почка переносится с „рабочего
вая перфузия почки. стола" . в подвздошную ямку, и на
Резекция почки в пределах неиз- кладывается артериальный анасто
мененных тканей осуществляется моз (конец почечной артерии в ко
электроножом. Раневая поверхность нец внутренней подвздошной).
обрабатывается лазером (лазерная После наложений зажимов в верх-
аппликация). Обнаружение опухоле- нем и нижнем углах раны на общую
вой инфильтрации подлежащих тка- подвздошную вену в стенке послед-
ней при экспресс-биопсии служит ос- ней вырезают окно размерами, со-
нованием для удаления пораженных ответствующими диаметру почеч-
участков.
Тщательно лигируют все видимые ной вены, и выполняют анастомоз
артериальные и венозные сосуды ра- (конец почечной вены в бок общей
невой поверхности узловыми швами подвздошной).
хромированным кетгутом. Образо- Восстановление кровообращения
вавшиеся после резекции почки де- в почке осуществляется снятием за-
фекты чашечно-лоханочной системы жимов с подвздошной вены и затем
ушивают. Дополнительные швы на с внутренней подвздошной артерии.
сосуды раневой""" поверхности на- Почка приобретает равномерно ро-
кладывают после кратковременно! о зовое окрашивание, становится эла-
возобновления холодовой перфузии. стической консистенции, ее темпера-
В зависимости от размеров и глу- тура повышается до +24^+ЗО°С.
бины раневой поверхности послед- Если во время операции пересе-
няя ушивается в один или два ряда. кался мочеточник, то непрерывность
Дренирование почки пиело- или не- мочевых путей восстанавливается
фростомией предпринимается в за- с помощью уретероуретероанасто-
висимости от степени повреждения моза на интубирующем мочеточник
чашечно-лоханочной системы и па- полиэтиленовом дренаже либо пу-
ренхимы почки. Как правило, необ- тем выполнения уретероцистоана-
ходимости в дренировании почки не стомоза по одной из антире-
возникает, так как в экстракорпо- флюксных методик (чаще по Лидбе-
ральных условиях предоставляется теру). Избыток длины мочеточника
возможность практически идеальной не влияет на уродинамику, и потому
реконструкции чашечно-лоханочной резекция его не производится.
системы. При тотальном раковом пораже-
Одновременно с экстракорпо- нии единственной и обеих почек воз-
ральным вмешательством вторая можны нефрэктомия и перевод
бригада хирургов ушивает рану по- больного в ренопривное состояние.
Необходимость в удалении един-
ОПУХОПИ ПОЧЕК 113
ственной или обеих почек, пора- Такая тактика обоснована анатоми-

женных опухолевым процессом, мо- чески, поскольку опухоль более чем
жет возникнуть в связи с прогресси- в 70% случаев локализуется в каком-
рующей раковой и азотемической либо сегменте почки, а для
интоксикацией, не поддающейся обеспечения жизни при удовлетво-
консервативной терапии, на фоне рительной почечной функции счи-
продолжающегося или повторяюще- тается достаточным l / j часть обще-
гося жизненно опасного почечного го количества нефронов. В случае
кровотечения. Нефрэктомия пред- асимметричного поражения почек
принимается по жизненным показа- раком следует сочетать нефрэкто-
ниям с предоперационной баллон- мию на стороне большего пораже-
ной окклюзией почечной артерии. ния"~с"~рёзёкцией контралатеральной
При обнажении почки венозные кол- почки. При симметричном пораже-
латерали жировой капсулы спавшие- нии почек раком целесообразна
сяттшёрационное поле „сухое", кро- одно- или двухмоментная резекция
вопотеря составляет 150 — 200 мл. почек. В определенной части случаев
Операция заканчивается наложе- анатомические условия затрудняют
нием"артериовёнозного шунта, выполнение таких операций in situ,
и больной переводится на система- и тогда оправдана экстракорпораль-
тический гемодиализ в ближайшем ная хирургия с аутотрансплантацией
послеоперационном периоде в плане почки. Подобное решение, учитывая
подготовки к трансплантации почки. возможный риск, должно рассма-
Несмотря на то, что имеется более триваться при абсолютной необхо-
30 наблюдений трансплантации поч- димости, т. е. при трудноудалимых
киТто поводу рака, показания к ней опухолях либо опасных удалениях,
продолжают обсуждаться из-за неудобствах реконструкции артерий,
опасности генерализации и активи- удалении больших участков моче-
зации опухолевого процесса и мета- точника. Гипотермическая перфузия
стазов ввиду необходимости приме- почки in situ с последующей резек-
нения иммунодепрессивнои терапии. цией по поводу рака является про-
Таким образом, больные раком филактикой почечной недостаточно-
единственной или обеих почек не сти. При множественных метастазах
должны рассматриваться как не- операция целесообразна, и у таких
операбельные. Продолжительность больных по показаниям следует
жизни после удаления опухоли явно применять эмболическую окклюзию
выше, чем у больных, которые под- артериального русла почки, пора-
вергаются гормональной, химио- женной раком. Наоборот, при от-
или лучевой терапии. Несмотря на сутствии отдаленных метастазов
это, использование гормоно- и хи- и тотальном поражении единствен-
миотерапии, а также лучевой энер- ной—"или обеих почек раком
гий" как составных частей комплекс- у больных молодого возраста
ной терапии рака почки у больных оправданы удаление единственной
этой категории является, несомнен- или обеих почек с переводом боль-
но, разумным подходом и должно ного в ренопривное состояние и ве-
осуществляться параллельно с по- дение его с помощью систематиче-
иском новых, более эффективных ского гемодиализа для подготовки
средств. к трансплантации почки.
Надо отметить, что оперативное Следует сказать, что органосохра-
лечение больных раком единствен- няющие оперативные пособия при
ной или обеих почек при отсутствии раке единственной или обеих почек
множественных метастазов не толь- не являются радикальными, но
ко возможно, но и целесообразно. вполне оправданы и могут быть вы-
medwedi.ru
полнены с целью продления жизни шая редкость первичных опухолей

больного. мочеточника, зависит от разной
Прогноз зависит прежде всего от длительности пребывания мочи
стадии опухоли почки, т. е. от сро- и контакта содержащихся в ней кан-
ков распознавания заболевания. На- церогенных факторов с уротелием
ихудшие отдаленные результаты ле- в различных отделах мочевых путей.
чения зарегистрированы у больных Важная особенность патогенеза эпи-
с прорастанием почечной вены телиальных новообразований лохан-
и метастазами. ки состоит в том, что папиллома
Особенно неблагоприятен прогноз постепенно, но неуклонно превра-
у неоперированных больных. По ме- щается в рак и, следовательно, дол-
ре роста первичной опухоли или жна рассматриваться как потен-
распространения метастазов состоя- циально злокачественная опухоль.
ние их неуклонно ухудшается: нара- Кроме того, для папиллярных опу-
стают общая слабость, истощение, холей лоханки характерно метаста-
во многих случаях отмечаются ли- зирование в мочеточник и мочевой
хорадка, гематурия, сильные боли. пузырь путем имплантации опухо-
Больные погибают от тяжелой ин- левых клеток в слизистую оболочку
токсикации, кахексии, анемии. мочевых путей по току мочи, а так-
Важным прогностическим фактором же по лимфатическим сосудам под-
является возраст больных; среди слизистого слоя мочеточника. Каж-
больных моложе 40 лет отмечена дая вторичная опухоль обычно
меньшая выживаемость, чем среди более злокачественна, чем первич-
более пожилых. ная. При папиллярном раке лоханки
Некоторые клинические симп- часто отмечается прорастание всех
томы опухоли почки (лихорадка, ва- ее слоев; лоханка уплотняется. При
рикоцеле) также являются плохими
прогностическими признаками. дальнейшем распространении про-
Опухоли почечной л о - цесса возникает инвазия опухолевых
ханки. Опухоли почечной лоханки элементов в сосуды (почечная вена,
встречаются значительно реже, чем ее ветви, лимфатические сосуды),
опухоли паренхимы почки, соста- что резко ухудшает прогноз. Отда-
вляя примерно 5 — 10% от всех но- ленные метастазы практически не
вообразований почек. Опухоли по- встречаются.
чечной лоханки чаще всего имеют Симптоматика. Основными при-
эпителиальное происхождение — па- знаками заболевания являются
пиллярный, переходноклеточный, однократная либо периодическая ге-
эпйдермоидный, плоскоклеточный матурия, реже постоянные тупые
рак, реже встречаются опухоли ме- боли в поясничной области на сто-
зенхимального происхождения. За- роне поражения, еще реже — про-
болевание наблюдается главным об- щупываемая почка. Гематурия, как
разом в возрасте 40—60 лет и правило, бывает безболевой либо
значительно чаще у мужчин. предшествует почечной колике;
К этиологии эпителиальных но- имеет тенденцию к быстрому пре-
вообразований почечной лоханки кращению. Срочная цистоскопия
относится все то, что уже известно в момент гематурии позволяет уста-
о причинах опухолей мочевого новить сторону поражения. Тупые
пузыря. Профессиональные опухо- боли вызываются стойким наруше-
ли, как и спонтанные, возникают нием оттока мочи из почки, а увели-
в почечной лоханке значительно ре- чение ее определяется при вторич-
же, чем в мочевом пузыре. Несом- ном гидронефрозе.
ненно, что это различие, как и боль- Диагностика особых трудностей
не представляет. Методом, позво-
ляющим выявить данные, заста- ного разреза в подвздошной обла-

вляющие заподозрить опухоль ло- сти. Операция заканчивается дрени-
ханки, является цистоскопия. При рованием мочевого пузыря эпици-
нали чи и в о р с и н ч а т о й опу холи стостомическим дренажем и уре-
в устье одного из мочеточников ли- тральным катетером у женщин.
бо около него необходимо тщатель- Вторым этапом вмешательства вы-
но, исследовать верхние мочевые пу- полняется нефруретерэктомия из
ти. При обтурации просвета лохан- люмботомического разреза по Фе-
ки опухолью, как правило, отстает дорову в поясничной области. Ис-
или отсутствует выделение индиго- пользование одного разреза для
кармина при хромоцистоскопии. Ос- нефруретерэктомии нецелесообразно
новным рентгенологическим мето- ввиду травматичности, так как при
дом диагностики является экскре- этом пересекаются массивные мы-
торная урография, а при нечетких ее шечные группы, на большом протя-
данных вследствие понижения функ- жении обнажаются забрюшинное
ции почки прибегают к ретроград- пространство и прилегающая в рану
ной пиелоуретерографии. Рентгено- париетальная брюшина, что пред-
логическим признаком опухолей ло- ставляет реальную опасность пареза
ханки является наличие дефектов желудочно-кишечного тракта, инфи-
наполнения с неровными, изъеден- цирования раны и возникновения
ными контурами. Специфических в послеоперационном периоде гры-
■ангиографических признаков опухо- жи передней брюшной стенки.
ли почечной лоханки не имеют. Если одновременно выполнить
Важное значение в распознавании нефрэктомию и уретерэктомию с ре-
эпителиальных опухолей лоханки зекцией мочевого пузыря из-за тя-
имеет цитологическое исследование жести состояния больного ввиду
мочи. продолжающегося интенсивного по-
Дифференциальную диагностику чечного кровотечения невозможно,
следует проводить с рентгенонега- то операцию разделяют на 2 этапа.
тивными камнями. Рентгенологиче- Выполняют нефрэктомию и в бли-
ски они отличаются тем, что рентге- жайшем послеоперационном перио-
нокбнтрастное вещество окружает де на фоне проводимой дезинтокси-
их со всех сторон, а в область осно- кационной, кардиотонической и ге-
вашГя опухоли оно не затекает. Со- мостимулирующей терапии по мере
мнения в диагнозе могут быть раз- стабилизации состояния больного
решены пневмопиелографией. производят резекцию мочевого
Лечение. Единственным ради- пузыря с уретерэктомией. При опу-
кальным методом лечения больных холи лоханки единственной почки
с опухолями лоханки является опе- обязательна пиелоэндоскопия для
ративное вмешательство. При опу- определения объема операции; ме-
холи лоханки не только производят тод выбора — ре_зекция лоханки,
нефрэктомию, но и удаляют весь а при невозможности ее — нефруре-
мочеточник с резекцией мочевого терэктомия с последующей транс-
пузыря в области соответствующего плантацией почки.
устья. Прогноз после радикального опе-
Для предотвращения импланта- ративного лечения благоприятный,
ционного метастазирования при но в течение 2 лет необходимо регу-
окончательно установленном диаг- лярное, каждые 6 мес, цистоскопиче-
нозе оперативное вмешательство на- ское обследование ввиду возможно-
чинают с резекции мочевого пузыря сти появления имплантационных
в области соответствующего моче- метастазов опухоли в мочевом
точтлпсового устья из клюшкообраз- пузыре.
medwedi.ru
1.9. от холи деляется округлое плотное образо-

ЗАБРЮШИННОГО вание в одной из половин живота,
ПРОСТРАНСТВА уходящее вверх в подреберье, а вни-
зу иногда достигающее малого таза,
баллотирующее при бимануальной
Опухоли забрюшинного про- пальпации. Физиологически ак-
странства развиваются из раз- тивные параганглиомы вненадпочеч-
личных тканей, расположенных нйкового происхождения дают та-
в этом пространстве (жировая клет- кую же клиническую симптоматику
чатка, лимфатические узлы, нервы гипертонических кризов, как фео-
и т. п.) и не входящих в состав орга- хромоцитома.
нов (почки, мочеточники, надпочеч- К симптомам кист и тератом от-
ники). Нередко в забрюшинной носят повышение температуры тела,
области встречаются метастатиче- зависящее от распада опухоли и
ские опухоли, локализующиеся интоксикации организма.
главным образом в поясничных Диагностика. В распознавании за-
и подвздошных лимфатических уз- брюшинных опухолей наибольшее
лах. Первичные забрюшинные опу- значение имеет рентгенологическое
холи поТистогенезу подразделяются исследование. На обзорном снимке
на три основные группы: 1) опухоли области почек и мочевых путей
мезенхимального происхождения; 2) можно увидеть тень забрюшинно
опухоли неврогенного происхожде- расположенной опухоли, контуры
ния; 3) кисты и тератомы. которой не совпадают с контурами
Среди опухолей мезенхимального почки. Если забрюшинная опухоль
происхождения встречаются ли- очень велика, то имеется гомоген-
помы, липосаркомы, лимфосар- ная тень, на фоне которой не видны
комы. К опухолям неврогенного контуры почки, а иногда и пояснич-
происхождения относятся так назы- ной мышцы. Тень опухоли и сме-
ваемые вненадпочечниковые пара- щенной ею почки лучше контури-
ганглиомы. Эти опухоли происхо- руется при пресакральном пневмо-
дят из ганглиев симпатической ретроперитонеуме. На экскреторных
нервной системы, расположенных урограммах, наряДу"""со~смёц(ениём
главным образом по обе стороны опухолью почки, мочеточника и мо-
брюшной аорты. Кисты и тератомы чевого пузыря, можно выявить нару-
исходят из эмбриональных остатков шение функции почек и динамики
первичной мочеполовой системы. опорожнения верхних мочевых пу-
"Симптоматика. Ранние симп- тей. Смещение почки выявляется
томы при опухолях мезенхимально- также с помощью радиоизотопного
го происхождения нередко отсут- сканирования. Большую информа-
ствуют. К первым симптомам отно- цию в диагностике забрюшинных
сятся ощущение дискомфорта опухолей несет трансфеморальная
в брюшной полости, ноющие боли аортография, с помощью которой
в животе и пояснице. Иногда опу- выявляют патологические измене-
холь обнаруживается случайно при ния сосудов опухоли, смещение
ощупывании живота либо когда и сдавление крупных стволов.
у больного появляется чувство тя- Дифференцировать забрюшинные
жести в животе от большой опухоли опухоли приходится от опухолей
или возникают симптомы со сто- и кист почки, поджелудочной же-
роны соседних органов (тошнота, лезы, толстой кишки, яичника,
рвота, вздутие живота, непроходи- а также от паразитарных кист и ин-
мость кишечника, расстройство мо- капсулированных гематом в забрю-
чеиспускания). При пальпации опре- шинном пространстве.
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА: 117
Лечение. Забрюшинные неор- одного из сегментов почки. Для это-

ганные опухоли требуют радикаль- го после выделения сосудов почеч-
ного удаления. Исключение состав- ной ножки и выключения кровооб-
ляют лимфосаркомы и веретено- ращения выполняют резекцию со-
клеточные саркомы, лечение ко- ответствующего сегмента почки
торых следует начинать с предопе- в пределах видимо неизмененных
рационной лучевой терапии и закан- тканей. Рану почки зашивают уз-
чивать удалением остатков опухоли ловыми кетгутовыми швами после
даже тогда, когда при пальпатор- получения результатов (отрица-
ном исследовании после облучения тельных) цитогистологического ис-
опухоль не определяется. Оператив- следования прилегающих к опухоли
н_о_е_лечение забрюшинных опухолей тканей почки.
представляет большие трудности, Поражение опухолью значитель-
так как ввиду длительного бессимп- ной части почки служит показанием
томного течения эти новообразова- к удалению опухоли забрюшинного
ния, главным образом мезенхималь- пространства и почки. После моби-
ного происхождения, в большинстве лизации сосудистой ножки опухоли
случаев обнаруживаются в поздних и почки их перевязывают и пересе-
стадиях, достигнув большой вели- кают между лигатурами. Выделение
чины, приходят в тесную связь опухоли вместе с окружающей клет-
с крупными сосудами (нижняя полая чаткой и удаление ее производят
вена, аорта) и соседними органами, под контролем артериального да-
вления, так как после удаления опу-
смНцают, сдавливают или прора- холи возможно коллаптоидное со-
стают их. Наилучшим оперативным стояние, при возникновении которо-
доступом к забрюшинным опухо- го необходимы массивная струйная
лям является комбинированный по- гемотрансфузия и использование
яснично-абдоминальный разрез, дли- прессорных препаратов (гипертен-
на и направление которого со- зин, норадреналин и др.).
ответствуют величине и локализа- Прогноз не всегда благоприятен,
ции опухоли. Небольшие опухоли, так как результаты лечения злокаче-
расположенные под диафрагмой, ственных забрюшинных опухолей
могут быть удалены транстора- нельзя считать удовлетворительны-
кальным доступом. Для достижения ми. Послеоперационная летальность
радикальности вмешательства мо- достигает 25%. Она особенно высо-
ryf~ потребоваться нефрэктомия, ка при саркомах и тератобластомах.
сплёнэктомия, резекция желудка,
кишки, печени, поджелудочной же-
лезы. При необходимости можно 1.10. ОПУХОЛИ
резецировать нижнюю полую вену НАДПОЧЕЧНИКА
ниже места впадения в нее почечных
вен. Опухоли надпочечника делятся на
Учитывая различную степень во- две группы, различающиеся как
влечения в патологический процесс морфологическими, так и клиниче-
соседних органов и тканей, в случае, скими признаками: 1) опухоли, ис-
когда забрюшинная опухоль не про- ходящие из коркового слоя; 2) опу-
растает почку, мочеточник, следует холи, исходящие из мозгового веще-
стремиться к органосохраняющим ства надпочечника.
операциям. При интимном контакте Клиническая картина доброкачест-
забрюшинной опухоли с почкой венных и злокачественных опухолей
и невозможности в связи с этим мо- надпочечников зависит от преобла-
билизации почки производят удале- дания тех или иных гормонов, выде-
ние опухоли в сочетании с резекцией
medwedi.ru
ляемых опухолью. По патофизиоло- Диагностика. При распознавании

гическому действию они делятся на опухолей коры надпочечника учиты
глюкокортикоиды, минералокорти- ваются данные анамнеза и опи
коиды и андрогены. санные выше клинические признаки.
Глюкокортикоиды (гидрокорти- Диагноз подтверждается данными
зон, кортик!ЭТгеротги др.) действуют лабораторных и рентгенологических
на углеводный и белковый обмен. исследований. У больных с кортико-
Минералокортикоиды (альдостерон) стеромой имеется наибольшое уве
регулируют обмен натрия и калия. личение содержания 17-КС
Андрогены (андростерон) дают эф- и 17-ОКС в суточной моче. При ан-
фект, свойственный мужским по- дростероме количество выделяемых
ловым гормонам. 17-КС резко увеличивается: оно
Классификация. К опухолям коры в 10 — 100 раз выше, чем у здорово
надпочечника относятся аденома, го человека.-При пневморетропери-
кортикостерома, андростерома, кор- тонеуме надпочечники видны в виде
тикоэстрома, альдостерома и сме- треугольных теней, расположенных
шанные формы. Изменения, насту- над верхними полюсами почек^При
пающие при кортикостероме, отно- _опухолях надпочечника определяют1
сят к „тотальному или первичному ся увеличение размеров тени надпо
гиперкортипизму", а изменения, чечника, большая плотность ее и из
к которым приводят андростерома, менения формы. Наиболее досто
кортикоэстрома и альдостерома, — к верную информацию дает сочетание
„парциальному гиперкортицизму". пневморетроперитонеума с томогра
Опухоли коры надпочечника. фией.
Симптоматика. Отдельные виды Для дифференциальной диагно-
опухолей коры надпочечника харак- стики с опухолью верхнего сегмента
теризуются различными признака- почки целесообразно одновременно
ми: 1) надпочечниково-корковый с пневмоперитонеумом произвести
синдром при кортикостероме (син- экскреторную урографию. Лучшим
дром Иценко — Кушинга); 2) адре- методом дифференциальной диагно-
ногенитальный синдром при андро- стики в этих случаях является аор-
стероме; 3) эстрогеногенитальный тография. Существует также селек-
синдром, обусловленный выделе- тивная артериография надпочечни-
нием феминизирующей опухолью ка, при которой избирательно кате-
коры надпочечника (кортикоэстро- теризуют надпочечниковую арте-
мой) большого количества эстроге- рию. Аналогичным образом выпол-
нов (встречается крайне редко, няют венографию надпочечника, ко-
главным образом у молодых муж- торая также выявляет характерную
чин; больные жалуются на общую деформацию сосудов при опухоли
слабость, увеличение молочных же- надпочечника. Дифференциальная
лез, ожирение, половую слабость, диагностика необходима и с други-
выпадение волос на лице; наиболее ми патологическими состояниями
частый признак кортикоэстромы — (синдром Иценко — Кушинга).
гинекомастия); 4) первичный альдо- Опухоль мозгового вещества над-
стеронизм при альдостероме; 5) почечника. В мозговом веществе
смешанные формы гиперкортицизма надпочечника развиваются опухоли,
сопровождаются признаками раз- исходящие из нервной и хромаф-
личных синдромов, что обусловлено финной ткани. Зрелую доброкаче-
наличием у таких больных опухолей ственную опухоль из элементов
коры надпочечников со смешанным нервной ткани называют ганглионе-
строением (кортикоандростерома вромой, а из хромаффинной тка-
или кортикоальдостерома). ни — феохромоцитомой. Незрелые
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА: 119
злокачественные опухоли мозгового Больным с андростеромой и аль-

вещества надпочечника из нервной достеромой до операции гормональ-
ткани известны под названием ную терапию обычно не проводят.
„симпатобластомы", а из хромаф- Наилучшим методом обезболива-
финной — ,,феохромобластомы". ния является эндотрахеальный нар-
Чаще всего встречается феохромо- коз закисью азота и фторотаном,
цитома. потенцированный фракционным вве-
Иногда развиваются опухоли из дением анальгетиков и в наиболее
хромаффинной ткани вне надпочеч- травматические моменты — допол-
ника -параганглиомы, кото- нительной дробной ингаляцией эфи-
рые по симптоматике аналогичны ра с применением релаксантов депо-
феохромоцитомам. ляризующего действия.
Прогноз при опухоли надпочечни- Выбор оперативного доступа зави-
ка в случае своевременного ее уда- сит от характера и величины подо-
ления благоприятный. зреваемой опухоли, ее локализации.
Лечение опухолей надпочечника. Все доступы к надпочечнику можно
Установление диагноза является аб- разделить на три группы.
солютным показанием к оператив- Трансперитонеальные_____доступы
ному лечению. Только клинически имеют преимущество только при
и рентгенологически подтвер- неуточненной локализации феохро-
жденные метастазы могут служить моцитомы, андростеромы, альдо-
противопоказанием к операции стеромы, так как позволяют одно-
и потребовать проведения химиоте- временно ревизовать оба надпочеч-
рапии. ника, забрюшинное пространство,
В зависимости от вида опухолей яичники, матку и другие места ред-
и степени выраженности сердечно- кой локализации этих опухолей.
сосудистых и обменных нарушений Недостатком срединного лапаро-
проводят предоперационную подго- томного доступа, особенно у тучных
товку, которая включает разнооб- больных, является плохая экспози-
разные мероприятия. Сердечно-со- ция при мобилизации селезеночного
судистые осложнения при феохро- и печеночного углов толстой кишки,
моцитоме требуют максимальной а также угроза ранения органов
коррекции, а в исключительных слу- брюшной полости при больших
чаях могут потребовать экстренного опухолях. Недостатком поперечного
оперативного вмешательства. Всем лапаротомного доступа является на-
больным за 4 —5 дней до операции целости прямых мышц жи-й
при строгом постельном режиме на- вотаГЖпаротомный доступ являет-
значают общеукрепляющую, седа- ся методом выбора при подозрении
тивную и сердечную терапию. на параганглиому и противопоказан
Больным с феохромодитомой за при болезни Иценко — Кушинга
3 дня до операции рекомендуются и кортикостероме вследствие часто
адреналитики (реджитин, фентол- наблюдающихся нагноений опера-
амйн)7~БЬльным с кортикостеромой ционной раны у этих больных. По-
при' наличии стероидного диабета иски феохромоцитомы и параган-
назначают сахароснижающие сред- глиомы при трансабдоминальном
ства. Длительная подготовка сте- доступе должны осуществляться по
роидными гормонами не показана. определенному плану при непрерыв-
Больным с кортикостеромой лишь ном контроле за показателями арте-
вечером накануне операции и в день риального давления. Внезапное по-
операции за 4 ч вводят внутримы- вышение артериального давления
шечно гидрокортизон (взрослым 75 в ответ на пальпацию очередного
MI , детям 25-50 мг). участка укажет на примерную лока-
medwedi.ru
лизацию опухоли. Вначале обсле- этапом лечения будет левосторон-

дуется цепочка симпатических ган- няя-адреналэктомия. —
глиев, расположенная вдоль аорты, Торажофренолюмбальный доступ
в области корня брыжейки, устьев является удобным при уточненной
верхней и нижней брыжеечных арте- локализации любой односторонней
рий и области бифуркации брюш- опухоли надпочечника (кроме кор-
ной аорты. Следующим этапом тикостеромы).
пальпаторного обследования явля- Кожный разрез и вскрытие плев-
ются яичники, __ широкая связка ральной полости проводят между Х-
и тело матки, мочевой пузырь, ~и~Х1 "ребрами от наружной лопа-
область прямокишечно-маточного точной линии сзади и до наружного
пространства. При отсутствии опу- края прямой мышцы живота спереди.
холи в этих участках необходимо Преимущество доступа заключается
обнажить и ревизовать переднюю в создании оптимальных условий
поверхность и ворота почек и над- в связи с широким обзором удаляе-
почечники. Критическое падение ар- мой опухоли и окружающих ее ор-
териального давления сразу после ганов и магистральных сосудов. Ис-
удаления феохромоцитомы является пользование этого подхода наибо-
косвенным признаком, указываю- лее"цёлёсо6бразно при односторон-
щим, что опухоль была одиночной. ней локализации опухоли и при
Отсутствие или незначительный ги- подозрении на прорастание ее
потензивный эффект тотчас после в нижнюю полую вену, резекция
удаления феохромоцитомы должны или ушивание которой легче осу-
насторожить хирурга и послужить ществляется из этого доступа.
поводом для продолжения поисков В системе мероприятий, прово-
двусторонней или множественной димых после удаления кортикосте-
феохромоцитомы. ромы, наряду с компенсацией угле-
Экстраперитонеальные доступы водного и электролитного обмена,
являются методом выбора при кор- решающее значение имеет рацио-
тикостеромах и болезни Иценко — нальная терапия стероидными гор-
Кушинга, а также при уточненной монами, направленная на профилак-
локализации любой односторонней тику и борьбу с послеоперационной
опухоли и кисты надпочечника. Не- адренокортикальной недостаточ-
достатками люмботомии являются ностью. Для стимуляции оставшего-
глубина операционной раны и не- ся надпочечника после удаления
возможность одномоментной реви- кортикостеромы через день вводят
зии противоположного надпочечни- по 20 мг АКТГ в течение 2 нед. При
ка. При неуточненной локализации тенденции к гипотензии вводят вну-
подозреваемой кортикостеромы тримышечно по 1—2 мл 0,5% рас-
оперативное вмешательство целе- твора дезоксикортикостерона ацета-
сообразно начинать с ревизии пра- та. Наряду с этим могут проводить-
вого надпочечника. Если при его ре- ся симптоматическая, антибакте-
визий опухоль не выявляют, а обна- риальная и кардиальная терапия, ге-
руживают гиперплазированный над- мотрансфузия.
почечник, то его удаляют. Гипер- После удаления альдостеромы
плазия надпочечника при синдроме и андростеромы нет надобности
Кушинга указывает на болезнь в глюкокортикоидной терапии, так
Иценко — Кушинга, в связи с чем как у этих больных атрофии другого
проведенная адреналэктомия явля- надпочечника не наблюдается.
ется первым этапом лечения. Такая Ведение операционного и после-
ошибка не отразится на судьбе операционного периодов у больных
больного, так как следующим с феохромоцитомой является самым
НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 121
сложным моментом в хирургам над- чаще всего следствием одно- или

почечников. Трудности обусловлены двустороннего хронического пиело-
возможностью развития на опера- нефрита и других заболеваний почек
ционном столе тяжелейших гемоди- (нефролитиаза, туберкулеза, опухо-
намических расстройств вследствие ли, кисты, гидронефроза, полики-
гипертензивных кризов до удаления стоза и т. д.).
опухоли и острого коллапса после Вазоренальная гипертензия наблю-
ее удаления. Успех оперативного дается в среднем у 5 — 12% лиц с ар-
вмешательства при феохромоцито- териальной гипертензией.
ме в основном зависит от своевре- Основными врожденными при-
менного и целенаправленного ре- чинами вазоренальной гипертензии
анимационного пособия, применяе- являются фибромускулярная дис-
мого с учетом специфики этого плазтгя^аневризма, дисплазия и дру-
заболевания при высококвалифици- гие аномалии развития почечной ар-
рованном анестезиологическом обес- Терии, артёриовёнозная фистула;
печении. Наиболее рациональным приобретенными — атеросклеротиче-
методом борьбы с коллапсом ский стеноз почечной артерии, изме-
после удаления феохромоцитомы нения почечной артерии при не-
считается непрерывная струйная фроптозе, тромбоз и эмболия почеч-
внутривенная i емотрансфузия до ной артерии и ее ветвей (инфаркт
1,5 л крови. почки), панартериит, сдавление по-
Непременным условием хирургии чечной артерии извне и т. д.
феохромоцитомы и кортикостеромы Симптоматика и клиническое те-
в связи с возможностью резкого на- чение. Вазоренальная гипертензия
рушения гемодинамики является может иметь место в любом возра-
строжайшее наблюдение медицин- сте, однако чаще (у 93% больных)
сксэГО персонала за показателями встречается до 50 лет. Атеросклеро-
артериального давления и пульса тический стеноз — наиболее частое
в послеоперационном периоде. поражение почечной артерии — на-
блюдается преимущественно у муж-
чин в возрасте за 35 — 40 лет. Фи-
1.11. НЕФРОГЕННАЯ бромускулярный стеноз почечной
АРТЕРИАЛЬНАЯ артерии имеет место значительно
ГИПЕРТЕНЗИЯ чаще у женщин в молодом и сред-
нем возрасте.
Нефрогенная артериальная гипер- Вазоренальная гипертензия харак-
тензия — это стойкое повышение ар- теризуется внезапным возникнове-
териального давления в результате нием, быстрым, нередко злокаче-
заболевания паренхимы почек или ственным течением (18 — 30%
ее сосудов. Среди лиц, страдающих больных), высоким уровнем диасто-
артериальной гипертензией, у лического артериального давления
30 — 35% она имеет нефрогенное (110—120 мм рт. ст. и более); редко
" происхождение. Нефрогенную ги- сопровождается кризами; часто рас-
пертензию делят на 2 вида: вазоре- познается „случайно".
нальную и паренхиматозную. При- Диагностика. Распознавание вазо-
чиной развития вазоренальной ги- ренальной гипертензии включает
пертензии являются одно- и двусто- в себя три этапа. Первый этап — от-
ронние стенотические или окклю- бор больных для аортографии —
зионные поражения почечной артерии включает в себя выяснение анамнеза,
и ее ветвей врожденного или применение общеклинических мето-
Приобретенного характера. Парен- дов исследования, изотопной рено-
химатозная гипертензия является графии, экскреторной урографии.
medwedi.ru
Для анамнеза при вазоренальной поражения в системе почечной арте-

гипертензии характерны отсутствие рии, приводящие к вазоренальной
семейного (наследственного) харак- гипертензии.
тера заболевания, отсутствие или Следующим этапом обследования
кратковременность эффекта от кон- является установление зависимости
сервативной терапии, возникновение артериальной гипертензии от выяв-
гипертензии после острых болей ленных изменений в почечной арте-
в пояснице, внезапное обострение рии, что доказывается изотопной
транзиторной доброкачественной ренографией, экскреторной урогра-
артериальной гипертензии. фией и, самое главное, — актив-
Артериальное давление необходи- ностью ренина плазмы, которая
мо измерять в разных положениях в этом случае выше в венозной кро-
больного для выявления ортостати- ви почки со стороны поражения
ческой гипертензии у больных не- (функционально значимый стеноз).
фроптозом, а также на верхних У 8 — 10% больных функциональное
и нижних конечностях. У 50% нарушение почки может быть ком-
больных удается выявить систоличе- пенсировано мощным развитием
ский шум (а при аневризме — и диа- коллатерального~~кровообращения,
столический) в надчревной области, что также указывает на функцио-
чаще у больных с фибромуску- нальное значение стеноза почечной
лярным стенозом. При исследова- артерии.
нии глазного дна выявляется ан- Лечение. В связи с безуспеш-
гиоспастическая ретинопатия. У не- ностью консервативной терапии
которых больных может иметь ме- операция является единственным
сто высокий уровень эритроцитов наиболее эффективным способом ле-
и гемоглобина. Суммарная функция чения вазоренальной гипертензии
почек долгое время остается удовле- независимо от характера поражения
творительной. почечной артерии. Цель операции —
При изотопной ренографии вы- восстановление нормального маги-
является асимметричная кривая со стрального кровообращения в систе-
снижением ее параметров на сторо- ме почечной артерии. Для этого
не стеноза. На экскреторной урогра- необходимо устранить стенотиче-
фии с выполнением снимков на 1-й, ские или окклюзирующие моменты;
3-й, 5-й, 10-й (стоя), 20-й и 40-й ми- выполнить нефропексию при натя-
нутах устанавливают признаки, ха- жении почечной артерии; произве-
рактерные для стеноза почечной ар- сти резекцию почки или нефрэкто-
терии (уменьшение размеров почки, мию, когда причину поражения по-
замедленное появление в ней кон- чечной артерии или ее ветвей нельзя
трастного вещества на ранних сним- устранить пластической операцией
ках и гиперконцентрация — на позд- или поражение функции почки не-
них, ранняя и стойкая нефрограмма, обратимо.
отсутствие функции почки при Показания к операции: стойкая ар-
тромбозе почечной артерии и т. д.). териальная гипертензия, не поддаю-
Второй этап диагностики — прове- щаяся консервативной гипотензив-
дение аортографии, артериографии ной терапии (неконтролируемая ги-
почки и при обнаружении изменений пертензия), обусловленная одним из
в почечной артерии — взятие крови видов поражения почечной артерии
раздельно из почечных вен для ис- стенотического или окклюзионного
следования на активность ренина характера при условии их функцио-
плазмы (в положении больного стоя нальной значимости.
и лежа). Именно при почечной арте- Противопоказания к реконструк-
риографии выявляются разные виды тивной операции: пожилые больные
с системным поражением других ор- стракорпоральной хирургией или без

ганов, в том числе сердечно-сосуди- нее.
стой системы; ХПН в интермитти- Показания к нефрэктомии: 1) ин-
рующей и терминальной стадиях. фаркт почки с отсутствием или" рез-
В последнем случае противопоказа- ким нарушением ее функции без
на и нефрэктомия. Последняя не вы- надежд на восстановление; 2) мно-
полняется и тогда, когда в противо- жественные поражения стеноТйче-
положной почке имеет место далеко ск'ими процессами основных ветвей
зашедший артериолонефросклероз. почечной артерии; 3) сочетание сте-
Топографическая анатомия по- ноза почечной артерии с пиелоне-
чечных артерий и их главных ветвей. фритом и (или) атрофией почки; 4)
Почечные артерии отходят от бо- отсутствие эффекта от ранее выпол-
ковых поверхностей аорты на уров- ненной пластической операции на
не середины тела I поясничного (ре- сосудах или резекции почки при ус-
же верхнего края II поясничного) ловии бесперспективной повторной
позвонка. Правая почечная артерия пластики или высокого риска из-за
проходит позади нижней полой общего состояния больного; 5) дис-
вены. Обе почечные вены лежат спе- плазия почки. Специальной предопе-
реди и немного книзу по отноше- рационной подготовки не требуется.
нию к почечным артериям. Левая Особенности оперативной техни-
почечная вена в большинстве слу- ки. Почка, как правило, выделяется
чаев 3располагается спереди аорты. легко. Следует соблюдать осторож-
У /4 больных каждая почка снаб- ность при выделении почки
жается кровью из одной почечной у больных с массивным коллате-
артерии. У '/4 больных возможны ральным кровотоком для профилак-
различные варианты: дополни- тики послеоперационной гематомы.
тельные множественные почечные Не следует стремиться раздельно
артерии, их коленообразные изгибы выделять почечную артерию и вену
и т. д. Почечная артерия делится на без необходимости, особенно при
переднюю и заднюю ветви обычно
в зоне ворот почки или в средней стенозе атеросклеротического харак-
трети, и лишь у 7—10% имеет мес- тера. Такая необходимость возни-
то ее раннее деление после отхож- кает лишь при аневризме почечной
дения от аорты. Количество ос- артерии, поскольку в этом случае
новных ветвей почечной артерии ко- почка должна быть удалена вместе
леблется от 2 до 5. с измененной частью артерии.
Виды методов оперативного лече- Результаты нефрэктомии обычно
ния вазоренальной гипертензии: хорошие. В среднем излечение
нефрэктомия, резекция почки, нефро- и значительное улучшение имеют
пексия, чрезаортальная эндартерэк- место у 86 — 92% больных.
томия, резекция почечной артерии Показаниями для резекции почки
с анастомозом „конец в конец", ре- являются поражения ветви почечной
зекция почечной артерии с замеще- артерии с наличием или без инфарк-
нием ее дефекта трубчатым аутоар- та сегмента почки и (или) значи-
териальным трансплантатом из глу- тельной его атрофии в результате
бокой артерии бедра или подчрев- нарушения кровообращения. Дру-
ной, обходной анастомоз между гсткгтгоказанием к такого рода опе-
аортой и почечной артерией, спле- рации являются аналогичные пора-
норенальный анастомоз, реимплан- жения добавочной артерии, диаметр
тация почечной артерии в аорту, которой исключает возможность
аневризморрафия, аутотранспланта- пластики.
ция почки с предварительной эк- Результаты резекции почки не
всегда удовлетворительны с точки
medwedi.ru
зрения нормализации или снижения тотрансплантации почки разрез про-

артериального давления. Последнее должают до лобкового симфиза.
имеет место в среднем у 50% Удобством в этом случае является
больных. хороший доступ к мочеточнику,
Показанием для нефропексии подвздошным сосудам и мочевому
является артериальная гипертензия пузырю. Кроме того, удобством
как следствие натяжения и ротации этого подхода является положение
почечной артерии с уменьшением ее больного на спине во время всей
диаметра. операции.
Результаты нефропексии особен- Недостатками такого подхода
но показательны при ортостатиче- являются технические трудности
ской артериальной гипертензии. при выделении сосудов и почки при
Оперативный подход. При нефрэк- ее высоком расположении, что прак-
томии, резекции почки и нефропек- тически исключает реконструк-
сии — обычно люмботомия. тивные операции in situ. В этом
Для пластических реконструк- случае рекомендуют экстраплевраль-
тивных операций на почечных сосу- ный торакоабдоминальный под-
дах существует несколько видов ход, который начинают по сред-
оперативных подходов в зависимо- неаксиллярной линии в десятом
сти от характера поражения сосуда, межреберье [Fey, 1926], а далее про-
локализации стеноза, стороны пора- должают от конца XI ребра косо по
жения и вида предстоящей опера- направлению к пупку. Однако и
ции. этот подход малопригоден для ре-
В последнее время наиболее ши- конструкции почечных сосудов in
рокое распространение получили situ в связи с недостаточным обзо-
абдомиальный экстраперитонеаль- ром аорты и нижней полой вены.
ный или торакоабдоминальный В этом отношении большие пре-
экстраплевральный, абдоминальный имущества у абдоминального чрес-
трансперитонеальный, транстора- перитонеального доступа из пара-
кофренолюмбальный подходы и ректальной или срединной лапаро-
люмботомия по Нагамацу [Naga- томии при операции на сосудах
matsu, 1949] или люмболапаро- почки с однбй стороны или попереч-
томия. ной лапаротомии, которая нередко
Абдоминальный экстраперито- проходит через реберные хрящи ме-
неальный доступ применяют для жду XIII и IX или IX и X ребрами.
подхода к сосудам почки, когда по- При необходимости применяют Т-
следняя располагается на обычном образный подход [Young, 1926]: па-
месте или несколько ниже, при ту- раректальный продольный и отхо-
пом угле грудной клетки. Обычно дящий от него поперечный на уров-
его используют для аутотрансплан- не XII ребра.
тации почки с ипсилатеральной сто- Основными условиями идеально-
роны, так как для этого можно при- го осмотра и манипулирования на
менить этот же разрез, продолжив почечных сосудах являются: спра-
его книзу параректально. ва — мобилизация восходящей тол-
Разрез начинают ниже XII ребра стой и двенадцатиперстной кишки,
по среднеключичной линии, продол- слева — мобилизация нисходящей
жают по ходу ребра и переходят на толстой кишки, особенно в зоне ее
параректальный. Брюшину тупо от- Селезеночного угла.
слаивают и отодвигают медиально; При операции справа мобилиза-
обнажая таким образом забрюшин- цию осуществляют путем рассече-
ное пространство, находят и выде- ния париетальной брюшины вдоль
ляют почку. При необходимости ау- наружного края восходящей толстой
кишки с отодвиганием ее кнутри. зуют и смещают вверх. Тонкие

Затем рассекают печеночно-толсто- кишки обычно укладывают в~Тюлй~
кишёчную связку (lig. hepatocoli- этиленовый пакет с изотоническим
cum), а двенадцатиперстную кишку раствором хлорида натрия для про-
мобилизуют после рассечения брю- филактики травматизации и высу-
шины вдоль ее латерального края. шивания серозного покрова. Попе-
Если эти приемы не позволяют по- речную ободочную кишку подни-
лучить широкий доступ к сосудам, мают и смещают кверху. Брюшину
то необходимо мобилизовать сле- рассекают вдоль нижнего края вос-
пую кишку. Двенадцатиперстную ходящей части двенадцатиперстной
кишку, как и восходящую толстую, кишки, которую ротируют вверх.
смещают медиально, открывая тем Это открывает забрюшинное про-
самым нижнюю полую вену. Пра- странство, что позволяет сразу вый-
вую почечную вену приподнимают ти на крупные сосуды. Яичковые
после вскрытия переднепочечной и яичниковые вены перевязывают,
фасции, что позволяет затем про- особенно со стороны намеченной
извести выделение правой почечной пластики, что позволяет свободно
артерии и ее ветвей. При необходи- приподнять левую почечную вену
мости подхода к месту отхождения и сместить нижнюю полую вену.
последней от аорты иногда прихо- Для этого необходимо нередко
дится перевязывать 1 —2 поясничные перевязать 1 — 2 поясничные вены,
вены для более свободного смеще- а слева нижнюю брыжеечную вену.
ния нижней полой вены. Это особенно важно при подходе
При подходе к левой почечной ар- к проксимальной трети правой по-
терии поперечную ободочную тол- чечной артерии. Дистальные 2/з пра-
стую кишку приподнимают, откры- вой почечной артерии хорошо до-
вая передневерхнюю часть раны стижимы после смещения нижней
брюшной полости, и покрывают полой вены медиально и правой по-
влажной марлевой салфеткой. Тон- чечной вены вверх или вниз.
кие кишки укладывают, смещая При операции на проксимальных
в правый верхний квадрант раны третях почечных артерий должна
или в специальный пластиковый па- быть мобилизована часть брюшной
кет, и выводят к правой боковой аорты над и под почечными арте-
стенке брюшной полости. риями в пределах 4 — 5 см, что до-
Далее рассекают селезеночно-тол- стигается перевязкой находящихся
стокишечную связку (lig, lienocoli- в этих пределах поясничных арте-
cum), париетальную брюшину вдоль рий. Следует помнить о том, что
латерального края нисходящей тол- этот этап операции осуществляется
стой кишки и вместе с селезеночным с предварительным наложением на
углом смещают медиально, откры- аорту и соответствующую почечную
вая аорту. После вскрытия передне- артерию специальных турникетов.
почечной фасции находят почечную Приведенные подходы позволяют
вену, которую мобилизуют путем выполнить почти все реконструк-
перевязки надпочечниковой и яичко-
вой (яичниковой) вен. Почечная ар- тивные операции при вазоренальной
терия находится позади и немного гипертензии, но являются весьма
сверху почечной вены. травматичными и трудоемкими.
При необходимости прямого до- В связи с этим многие применяют
ступа к аорте, нижней полой вене торакальный доступ, чаще всего то-
и почечным сосудам обеих почек ис- ракофренолюмботомию, который
пользуют поперечный разрез. Две- позволяет четко выходить непосред-
надцатиперстную кишку мобили- ственно на аорторенальный сосу-
дистый участок с одновременной хо-
medwedi.ru
рошей ревизией почки при необхо- его экстраплеврально и экстрапери-

димости. Отсюда этот подход полу- тонеально при хорошем обзоре аор-
чил особое распространение для торенального и венокаворенального
трансаортальной эндартерэктомии, сосудистых перекрестков. Правила
транспозиции (реимплантации) по- и приемы мобилизации крупных со-
чечной артерии, одностороннего судов остаются прежними.
шунтирования и т. д. Особенностью подхода при ауто-
Торакальный подход осущест- трансплантации почки является вы-
вляют через восьмое-девятое межре- полнение ее из двух разрезов,
берье (больной лежит на боку с ва- первый — люмботомический (напри-
ликом под XII ребром) с пересече- мер, по Нагамацу), второй — в под-
нием реберных хрящей. Вскрывают вздошной области (обычно парарек-
плевру, легкое защищают влажным тальный). В этом случае почку
тампоном. Затем рассекают диа- перемещают в подвздошную об-
фрагму по направлению к ее ме- ласть в тоннеле, который обра-
диальной ножке (этот момент осо- зуют тупым путем между нижним
бенно важен, если стеноз почечной углом люмботомической раны и
артерии вызван сдавлением ее нож- верхним углом параректальной. Осо-
кой диафрагмы) и попадают в за- бая осторожность в этом случае
брюшинное пространство непосред- и тщательность должны соблюдать-
ственно на аорту и место отхожде- ся по отношению к мочеточнику для
ния от нее почечной артерии слева предупреждения его перегибов
или на нижнюю полую вену и на и сдавлений.
аорту соответственно с почечной ве-
ной и артерией справа. В дальней- Особенности предоперационной
шем мобилизацию этих сосудов осу- подготовки больных вазоренальной
ществляют, как было указано выше. гипертензией заключаются в назна-
Удобство этого подхода — в непос- чении седативных и сердечных
редственном выходе на аорторе- средств, предупреждающих эмоцио-
нальный сосудистый перекресток, нальный подъем артериального да-
так как почечные артерии находятся вления накануне и в день операции.
позади и чуть выше почечных вен. Специальной гипотензивной тера-
Недостатки такого подхода — в его пии, как правило, не требуется.
травматичности, необходимости Обезболивание — эндотрахеальный
дренирования плевральной полости наркоз.
и возможных в связи с этим ослож- Техника эндартерэктомии. Эндар-
нениях. Обязательным является дре- терэктомия выполняется, как прави-
нирование забрюшинного простран- ло, при атероматозной бляшке, вы-
ства резиновым дренажем через звавшей стеноз почечной артерии.
контрапертуру. Обычно стеноз локализуется в про-
Несомненными преимуществами ксимальной трети почечной артерии
обладает подход по Нагамацу, осу- у места ее отхождения от аорты.
ществляемый при необходимости Подобный вид поражения почечной
с резекцией XII и(или) XI ребер. артерии имеет место у 55 — 65%
В этом случае разрез выполняют, больных с гипертензией вазореналь-
как при люмботомии под XII ре- ного характера. Имеется несколько
бром (можно в одиннадцатом меж- методов эндартерэктомии.
реберье), а заднюю его часть прово- Эндар т е р э к т о ми я спра-
дят параллельно позвоночнику на в а. Для чрезбрюшинного подхода
уровне латерального края длинных к проксимальной части правой по-
разгибателей спины. Преимущества чечной артерии необходимо выде-
доступа заключаются в выполнении лить и приподнять вверх дисталь-
ную часть левой почечной вены,
а нижнюю полую вену отвести лате-

рально. Таким образом выходят на
аорту и проксимальную часть по-
чечной артерии; как правило,
у устья пальпируется, а иногда и хо-
рошо видна атеросклеротическая
бляшка. Зажимом типа Сатинского
пережимают аорту так, чтобы кровь
не поступала в оперируемую арте-
рию, но левая почка продолжала
адекватно кровоснабжаться. Затем
сосудистым зажимом перекрывают
почечную артерию для прекращения
ретроградного кровотока. Произво-
дят артериотомию непосредственно
в зоне расположения атеросклероти-
ческой бляшки. Здесь необходимо
рассмотреть несколько вариантов
артериотомии в зависимости от рас-
положения и распространения бляш-
ки. Эти варианты, естественно,
имеют место при эндартерэктомии
как справа, так и слева. Чаще всего
бляшка имеет циркулярный харак-
тер, располагается в устье артерии
и реже распространяется в аорту.
Артериотомию выполняют, не до-
ходя до края аорты на 2 — 3 мм, но
обязательно так, чтобы разрез захо-
дил за предполагаемые начало и ко-
нец бляшки на 1—2 мм. Разрез вы-
полняют очень осторожно только
до появления в ране бляшки (обыч-
но она желтого цвета). Если бляшка
распространяется в аорту, то разрез
на последнюю продлевают в напра-
влении расположения бляшки (рис.
46). В связи с этим артериотомию
выполняют в этом случае по пере-
дней поверхности (полуокружности)
сосуда, если подход к сосудам
трансабдоминальный (т. е. больной
лежит на спине), и по задней по-
верхности, если подход осущест-
вляют путем торакофренолюмбото-
мии (т. е. больной лежит на боку).
Бляшку осторожно выделяют дис-
сектором без насилия из-за возмож-
ности повреждения истонченной со-
46. Эндартерэктомия.
о—г —этапы.
medwedi.ru
суди стой стенки. Бляшку следует при чрезбрюшинном подходе во

выделять полностью, стараясь уда- многом зависит от хорошей моби-
лить ее целиком, не повредив при лизации левой почечной вены, про-
этом интимы. Повреждение послед- ходящей над аортой. Для этого
ней в виде ее отслойки, особенно обычно приходится перевязать
в дистальном направлении, грозит и пересечь надпочечниковую вену,
тромбозом почечной артерии. При а также яичковую или яичниковую.
отслойке интимы некоторые хирурги В остальном техника операции ни-
фиксируют ее путем прошивания чем не отличается от таковой с пра-
через все слои стенки артерии атрав- вой стороны.
матической иглой кетгутом 7/0 — 8/0. Поскольку эндартерэктомия после
Наибольшие трудности возникают артериотомии нередко осложняется
при чрезбрюшинном подходе, когда послеоперационными тромбозами
бляшка локализуется только по или стенозом почечной артерии,
задней стенке почечной артерии. а выполнение ее чрезбрюшинно со-
В этом случае необходимо мобили- провождается длительным парезом
зовать почти всю почечную арте- кишечника, забрюшинной гемато-
рию и часть задней стенки аорты, не мой, которая рассасывается без дре-
менее 8 — 10 см. нирования путем резорбции, то эта
В связи с этими трудностями мы, операция в настоящее время приме-
как правило, используем для эндар- няется исключительно редко, когда
терэктомии торакофренолюмбото- бляшка располагается в средней
мию, которая позволяет одинаково трети почечной артерии. Во всех
удобно подойти с любой стороны остальных случаях, когда бляшка
к почечной артерии и аорте. Особен- локализуется в области устья почеч-
ности этого подхода мы опишем не- ной артерии и проникает в аорту,
много позднее. успешно выполняют чрезаорталь-
После удаления бляшки рану ар- ную эндартерэктомию.
терии ушивают непрерывной шелко- Билатеральную эндартер-
вой, полипропиленовой нитью или эктомию выполняют при дву-
нейлоном 5/0 — 6/0. При опасности стороннем стенозе атероматозного
стеноза используют заплату из v. характера. В этом случае аорту
saphena magna, реже из a. hypogas- пережимают выше и ниже отхожде-
trica или синтетического материала ния почечных артерий. Для удобного
(чаще из дакрона). После наложения доступа достаточно приподнять
швов первым снимают зажим с по- вверх левую почечную вену и сме-
чечной артерии для ее ретроградно- стить медиально нижнюю полую.
го заполнения кровью, затем Аорту рассекают поперечно. Уда-
с аорты. Следует помнить, что оба ляют бляшки, а затем ушивают
зажима должны быть наготове, по- шелком 2/0 непосредственно или
скольку при несостоятельности с помощью заплаты из тефлона.
швов может потребоваться их по- Указанные операции в настоящее
вторное наложение. Однако это бы- время применяются очень редко.
вает необходимо лишь при доста- Удаление бляшки через разрез арте-
точно сильном кровотечении. Обыч- рии часто заканчивается послеопера-
но следует не торопиться, а нежно ционным стенозом. Двусторонние
придержать место анастомоза паль- поражения почечной артерии реко-
цами и легко прижать тупфером — мендуется оперировать поочередно,
протекание крови между витками поскольку нередко бывает достаточ-
шва вскоре останавливается. но, с точки зрения гипотензивного
Эндартерэктомия слева. эффекта, удалить бляшку только
Успех выполнения этой операции с одной стороны, где более выражен
стеноз. В настоящее время наиболь- необходимо захватывать края ин-

шее распространение получила опе- тимы для предупреждения ее от-
рация чрезаортальнои эндартерэкто- слойки током крови из аорты.
мии. При одностороннем поражении
Чреза ортальная эндар- аорту вскрывают так, чтобы не бы-
терэктомия. Эту операцию вы- ла повреждена стенка артерии. Ре-
полняют при локализации бляшки комендацию вскрытия аорты косым
в устье почечной артерии, особенно разрезом с переходом на устье арте-
с выходом в аорту. В этих случаях рии мы считаем порочной.
кровоток в аорте перекрывают дву- При двустороннем поражении су-
мя путями: пережатием ее над и под ществует три варианта операции: 1)
почечными артериями, когда опера- одномоментно, поочередно с каж-
ция предпринимается одномоментно дой стороны путем только аорто-
по поводу двустороннего стеноза томии (обычно когда бляшки дву-
атеросклеротического ' характера сторонние в устьях почечной арте-
с распространением бляшки (бля- рии); 2) одномоментно поперечным
шек) в аорту или с сохранением кро- разрезом аорты так, чтобы из него
вотока в противоположной почеч- можно было удалить обе бляшки
ной артерии — при одностороннем или одну, но распространенного ха-
поражении. В обоих случаях пере- рактера; 3) поочередно, с интерва-
крывают ретроградный кровоток лом в 6—12 мес. Обычно чаще при-
в почке со стороны операции. Полу- ходится и мы предпочитаем выпол-
круглым овальным разрезом, вогну- нять последний вариант операции,
той частью обращенным в сторону применяя при этом торакофрено-
устья почечной артерии, вскрывают люмботомию, обычно в десятом
аорту и выполняют эндартерэкто- межреберье от средней подмышеч-
мию без вскрытия просвета почеч- ной линии вперед до средней линии
ной артерии (рис. 47). Одним из ос- тела по направлению к пупку. До-
новных условий этой операции ступ к аорте как слева, так и справа
является достаточная мобилизация открывается после пересечения ме-
почки и почечной артерии, которые диальной ножки диафрагмы.
ассистент направляет в сторону раз- При доступе к правой почечной
реза аорты. Этим облегчается выде- артерии почку (нередко вместе
ление бляшки, которую удаляют из с околопочечным жиром) смещают
артерии, выворачивая последнюю, медиально. Мобилизуют нижнюю
как перчатку с руки. Бляшка уда- полую вену, которая закрывает
ляется целиком из аорты по напра- средний отдел почечной артерии,
влению в сторону почечной артерии. для чего, как правило, необходимо
Затем аорту ушивают шелком 2/0. перевязать 1 — 2 поясничные вены.
Опасностью и возможным ослож- При доступе к левой почечной арте-
нением этой операции является рии повторяют те же приемы, но,
оставление части бляшки в артерии естественно, без выделения нижней
или аорте с надрывом интимы, что полой вены.
в дальнейшем опасно ввиду возмож- Резекция почечной арте-
ности возникновения тромбоза по- рии. Этот вид операции показан
чечной артерии. Для профилактики при хорошо локализованном стено-
этого осложнения необходимо зе или стенозах, аневризме в сред-
вскрывать аорту осторожно, за ней трети артерии. Идеальна эта
пределами предполагаемой бляшки, операция при одиночном врожден-
которую удаляют из почечной арте- ном стенозе, чаще всего при фибро-
рии целиком. Кроме того, для этой мускулярной дисплазии. Особен-
же цели при ушивании раны аорты ностью данной операции является
medwedi.ru
большее распространение изменений

в стенке почечной артерии, чем это
видно на артериограмме. В связи
с этим при фибромускулярной дис-
плазии мы резецируем артерию
в пределах 3,5 — 4 мм до и после сте-
ноза в пределах видимо здоровых
тканей, применяя при необходимо-
сти срочную биопсию. Анастомоз
«конец в конец» возможен лишь при
отсутствии его натяжения. В про-
тивном случае возникает ангуляция
почечной вены, которой способ-
ствует выделение почки со смеще-
нием ее в сторо ну анастомоза.
В случае опасности натяжения для
анастомоза употребляем сегмент
подвздошной артерии, реже глубо-
кой артерии бедра (рис. 48).
Необходимо достаточно полно
мобилизовать почку для профилак-
тики натяжения анастомоза, ко-
торый выполняют шелком или про-
пиленовой нитью 5/0 или 4/0. Для
этого в процессе обследования до
операции необходима аортография
с контрастированием подвздошных
артерий. Отрезок вены (подкожной
вены бедра) не применяем из-за
опасности возникновения на ее ме-
сте аневризмы. После наложения
анастомоза (анастомозов) необходи-
мо фиксировать почку для профи-
лактики нефроптоза и натяжения
анастомоза.
Применение дакронового протеза
мало оправдано из-за большой ча-
стоты его тромбирования. Необхо-
димость в нем может возникнуть,
когда после резекции остаются не-
большие участки почечной артерии.
В этом случае, даже если удается
выполнить анастомоз, возникают
условия для резких перегибов почеч-
ной вены с последующим развитием
венной почечной гипертензии.
47. Трансаортальная эндартерэктомия.

48. Резекция артерии с замещением ее ауто-
трансплантатом.
а-в — этапы.
При поражении основных ветвей тез, сегменты подвздошной артерии

(не более двух) почечной артерии или большой подкожной вены бе-
возможно после резекции их соеди- дра. Правда, синтетические протезы
нение в один ствол с последующим часто тромбируются в ближайшем
анастомозом с проксимальной и отдаленном послеоперационном
частью основного ствола почечной периоде, а на месте сегмента вены
артерии (рис. 49). нередко возникают аневризмы. Ана-
При внутрибрюшинном или вне- стомозы обычно выполняют по ти-
брюшинном подходе после отодви- пу «конец в конец» между почечной
гания кнутри брюшинного мешка артерией и трансплантатом, а затем
слева мобилизуют левую почечную «конец в бок» между последним
вену, для чего перевязывают и пере- и аортой.
секают адреналовую и яичковую А о р т о п о ч е ч н ы й а н а с т о моз
(яичниковую) вены, а затем сме- с и с п о л ь з о в а н и е м отр е з к а
щают почечную вену книзу, откры- большой п о д к о ж н о й вены
вая почечную артерию. Зажимом бедра. Общими правилами
Сатинского сдавливают аорту, не использования венозного транс-*
прекращая кровотока в противопо- плантата являются: 1) реверсия его
ложной почке, а затем накладывают при выполнении анастомозов во из-
зажим на почечную артерию за сте- бежание обтурации из-за наличия
нозом. Для хороших условий к вы- в вене клапанов; 2) использование
полнению анастомоза наложенные отрезка вены, в 1,5 раза большего
зажимы должны оставлять сво- по длине, чем предполагаемое рас-
бодными минимум 0,5 — 1 см ана- стояние между артерией и аортой;
стомозируемых концов почечной ар-
терии. 3) бужирование венозного сегмента,
Аорторенальный шунт которое мы выполняем только пу-
обычно выполняют у больных, когда тем гидробужирования для профи-
другие виды операций технически in лактики повреждения интимы сосуда
situ затруднительны в связи с рас- (в этом случае почечный конец
пространенностью стенотического трансплантата пережимают); 4)
поражения, но при наличии значи- местное применение раствора гепа-
тельной постстенотической дилата- рина. В отличие от других видов
ции артерии. Эта операция техниче- шунтирования в данном случае
ски нетрудна, однако требует боль- первым выполняют анастомоз ве-
шого времени для мобилизации нозного трансплантата с аортой.
аорты, нижней полой вены (при опе- Выполнение первым анастомоза
рации справа), почечной артерии до с почечной артерией противопоказа-
ворот почки. но из-за невозможности заполнить
В качестве трансплантата чаще трансплантат ретроградно кровью
всего используют дакрон (реже из почки в связи с наличием в нем
тромбирование) или большую под- клапанов. Для удобства выполнения
кожную вену бедра. Обычно это — анастомоза кровоток в аорте пре-
метод выбора для операции справа кращают путем пережатия ее над
(имеется в виду возможность вы- и под предполагаемой зоной анасто-
полнения слева спленоренального мозирования в пределах не менее
анастомоза). Однако этот вид ана- 2 см с каждой стороны, но ниже от-
стомоза выполним и слева, напри- хождения почечных артерий, так что
мер, если селезеночная артерия не кровоток в почках не прерывается.
подходит по каким-либо причинам. Это является одним из преимуществ
Для выполнения аорторенального любого вида аорторенального шун-
шунта используют дакроновый про- тирования. Место анастомоза в аор-
те не должно быть поражено ате-
medwedi.ru
132
росклерозом, аортитом и т. д. из-за

опасности прорезывания швов и не-
состоятельности анастомоза. В аорте
делают овальное окно соответ-
ственно косому срезу венозного
трансплантата, что является пред-
упреждением стенозирования ана-
стомоза. Последний выполняю i
шелком или пропиленом 2/0 — 3/0
непрерывным швом. Следует по-
мнить, что венозный трансплантат
должен быть расположен спереди
нижней полой вены. Это определяет
место анастомоза в аорте, посколь-
ку неправильный его выбор может
привести к ангуляции аортального
конца венозного трансплантата.
Когда длина последнего определе-
на окончательно, зажим типа «буль-
дог» накладывают на свободный ко-
нец трансплантата, который напол-
няют кровью из аорты. Дальнейший
ход операции зависит от варианта
анастомоза почечной артерии и ве-
нозного трансплантата. Мы предпо-
читаем выполнять его по типу «ко-
нец в конец». Для этого нижнюю
полую вену смещают латерально,
перевязывают и пересекают прокси-
мальную часть почечной артерии,
которую затем извлекают из-под
нижней полой вены и укладывают
на нее. Перед этим накладывают за-
жим на дистальную часть почечной
артерии для предупреждения ретро-
градного кровотока из почки при
развитом коллатеральном кровооб-
ращении. Анастомоз между почеч-
ной артерией и венозным транс-
плантатом выполняют шовным ма-
териалом 4/0 — 5/0, делая косые
срезы анастомозируемых концов со-
судов. Затем снимают зажим с по-
чечной артерии и венозного транс-
плантата.
Во всех случаях фибромускуляр-
49. Формирование единого ствола при удвоении
ной дисплазии в качестве трансплан-
почечной армерии. тата мы предпочитаем использовать
сегмент подвздошной артерии, ко-
50. Спленоренальный артериальный анасто-
мвз.
торый берут вместе с основными вет-
о — мобилизация сосудов; б — артериальный анасто-
вями для возможного их анастомо-
моз. зирования с таковыми почечной ар-
терии при множественных .стенозах ного кро во то ка , сняв ту р н икет
в дистальной ее трети. В этом слу- с почечной артерии. Вместо дакрона
чае первым выполняют анастомоз или ау товенозного участка для
почечной артерии с трансплантатом, 1 рансплантата можно применить
а затем последний анастомозируют сегмент подчревной артерии. В этом
с аортой. случае целесообразно выполнить
Аналогичный порядок выполне- анастомоз с почечной артерией по
ния анастомозов соблюдают в слу- типу «конец в конец», а с аортой
чае использования в качестве транс- «конец в бок». Обычно такая опера-
плантата протеза из дакрона. Этот ция является вариантом реимплан-
порядок облегчает выполнение наи- тации почечной артерии.
более трудного анастомоза — с по- Недостатками аорторенального
чечной артерией, что достигается шунтирования являются возмож-
подвижностью аортального конца ность тромбирования транспланта-
протеза. та, если используется синтетический
При выполнении операции с да- материал — дакрон и т. д., а также
кроном необходимо соблюдать ряд развитие аневризмы при использо-
условий: 1) длина трансплантата не вании аутовенозного сегмента. При
должна быть слишком большой, двустороннем поражении почечных
чтобы не произошло его перегибов; артерий (панартериит) возможно
2) особая тщательность техники на- одномоментное аорторенальное би-
ложения швов анастомозов, пред- латеральное шунтирование.
упреждающая вворачивание ткани Спленоренальный ана-
трансплантата внутрь для профи- с т о м о з показан при стенозе левой
лактики тромбоза; 3) диаметр почечной артерии обычно фиброму-
трансплантата должен быть равен скулярного характера, когда имеет
1,5 — 2,5 диаметра почечной арте- место хорошо выраженное постсте-
рии; 4) употребление гепаринизации нотическое расширение почечной ар-
и мощной антибактериальной тера- терии или распространенное ее по-
пии считается обязательным; 5) ис- ражение оставляет свободной не-
пользовать следует только микропо- большую часть дистального ее отде-
ристый дакрон. ла. В этом случае удается облегчить
При выполнении анастомозов вы- операцию за счет длины селезеноч-
ключают кровоток в аорте и на- ной артерии путем наложения ана-
кладывают турникет на дистальную стомоза по типу «конец в бок» или
часть почечной артерии (при резкой (как мы предпочитаем) «конец в ко-
степени стеноза это может не потре- нец» почечной артерии (рис. 50).
боваться). Анастомозы наклады- Обязательными условиями являют-
вают по типу конец трансплантата ся достаточный диаметр селезеноч-
в бок почечной артерии (шелк 4/0) ной артерии и отсутствие признаков
и аорты (шелк 3/0). Вначале выпол- ее поражения. Целесообразно вы-
няют анастомоз почечной артерии полнять аортографию в положении
с трансплантатом, который предва- больного 3/4 (косая аортограмма),
рительно промывают раствором ге- если эта операция предполагается.
парина. Затем трансплантат уклады- Полученная таким образом аорто-
вают над нижней полой веной, если грамма позволяет исключить пора-
анастомоз будет осуществлен не жение не только селезеночной, но и,
строго по боковой поверхности что не менее важно, a. celiacae.
аорты, а ближе к передней. После Принято считать, что спленоре-
наложения 3/4 окружности анасто- нальный анастомоз — технически
моза с аортой трансплантат запол- более трудная операция, чем опи-
няют за счет ретроградного почеч- санные выше виды пластики, что
medwedi.ru
связано с выбором оперативного дистым ретрактором смещают кни-

подхода и необходимостью мобили- зу. Большинство хирургов предпо-
зации дистального отдела поджелу- читают выполнять анастомоз конец
дочной железы, реже части двена- селезеночной артерии в бок почеч-
дцатиперстной кишки. ной артерии, считая, что в таком
В связи с этим мы предпочитаем случае добавочное кровоснабжение
тораколюмбоабдоминальный до- почки более надежно, чем замести-
ступ в десятом-одиннадцатом меж- тельное при анастомозе «конец в ко-
реберье с торакотомией и лапарото- нец», который опасен рецидивом
мией. стеноза из-за частого несовпадения
Первый этап — выделение а. гепа- диаметров селезеночной и почечной
lis. Следует обратить особое внима- артерий.
ние на необходимость тщательного Мы полагаем, что такой подход
выделения средней части артерии, к выбору метода анастомоза
где обычно располагается постсте- в принципе неверен. К каждому из
нотическое расширение. Следующий них имеются свои показания.
этап — вскрытие брюшной полости Анастомоз по типу «конец в бок»
и обнаружение a. lienalis. Сделать показан при выраженном постстено-
это не всегда просто, так как она тическом расширении почечной ар-
идет по верхнему краю и чуть кзади терии (возможно создать достаточ-
от поджелудочной железы. Нахо- ное «окно» в ней), раннем делении
ждение a. lienalis может облегчить магистральной почечной артерии на
первоначальное обнаружение v. lie- ветви (в этом случае при анастомозе
nalis. Ориентиром последней являет- «конец в конец» неизбежно возникает
ся место впадения v. mesenterica перегиб анастомоза с завихрениями
sup. в v. portae; артерию селезенки тока крови по нему), достаточной
осторожно отделяют от ее вены длине селезеночной артерии.
и берут на резиновую держалку. Почечную артерию пережимают
Грубое выделение артерии селезенки сосудистыми зажимами с прокси-
может повлечь за собой поврежде- мального и дистального ее концов,
ние поджелудочной железы и по- т. е. по обеим сторонам предпола-
слеоперационный панкреатит. Для гаемого анастомоза. В этом месте
профилактики этого осложнения почечную артерию вскрывают про-
хвост и часть тела железы припод- дольно и формируют в ней «окно»
нимают кверху, при этом обна- сообразно окружности косо срезан-
жаются мелкие артериальные ного дистального конца селезеноч-
стволы a. lienalis, питающие подже- ной артерии (предварительно вну-
лудочную железу, которые пере- тривенно вводят препараты для
вязывают и пересекают. Селезеноч- фармакозащиты почки от ишемии).
ная артерия выделяется чаще всего Вскрытую часть почечной артерии
почти до ворот селезенки, так как промывают раствором гепарина
анастомоз должен быть наложен без 1 : 500. Далее мы советуем соблю-
натяжения, но и без перегибов a. lie- дать следующие правила: 1) макси-
nalis. После наложения сосудистого мально дальше выполнять анасто-
зажима на проксимальную часть а. моз как от места стеноза, так и от
lienalis ее перевязывают, пересекают места деления почечной артерии на
и промывают раствором гепарина ее основные бранши; 2) селезеноч-
1 :500. Предварительно для удоб- ную артерию срезать в месте для
ства наложения анастомоза надпо- анастомоза косо и соединять с по-
чечниковую вену перевязывают чечной артерией так, чтобы обра-
и пересекают, что делает подвижной зовывался тупой угол (примерно
почечную вену, которую сосу- 130° —135°) между селезеночной ар-
териеи и дистальной от анастомоза выполняют по типу «конец в ко-

частью почечной артерии; это нец». В этом случае нет необходи-
является основным для предупре- мости широко мобилизовать подже-
ждения забрасывания крови из селе- лудочную железу, что является про-
зеночной артерии (в ней давление филактикой послеоперационного
выше, чем в почечной после стено- панкреатита.
за) в проксимальную часть почечной Реимплантация почеч-
артерии. н о й а р т е р и и (рис. 51). Обыч-
Анастомоз по типу «конец в ко- ным показанием для этой редко при-
нец» показан при недостаточной меняемой операции является стеноз
степени постстенотического расши- устья почечной артерии без распро-
рения и при небольшой по длине се- страненного атероматоза стенки
лезеночной артерии, но достаточно аорты. Главной трудностью опера-
длинной части неизмененной маги- ции является момент наложения
стральной почечной артерии. Обяза- швов при анастомозе из-за несо-
тельным условием выполнения та- ответствия толщины стенок соеди-
кого анастомоза является идеальное няемых сосудов. Из-за этого на ме-
совпадение диаметров анастомози- сте анастомоза нередко развивается
руемых сосудов. рестеноз. Справа для выполнения
В обоих случаях анастомозов со- этой операции необходима доста-
судистый шов начинают на задней точная мобилизация почки, почеч-
стенке соединения артерий, особен- ной вены и нижней полой и части
но при выполнении его по типу «ко- стенки аорты.
нец в бок». Если диаметр селезеноч- Операция такого типа применяет-
ной артерии немного меньше почеч- ся очень редко. Причиной этого
ной, то можно применить бужиро- является укорочение почечной арте-
вание, которое бывает в этом случае рии, необходимость в связи с этим
успешным. Бужирование осущест- выделения почки для профилактики
вляют очень осторожно (бужи эла- натяжения анастомоза, что, в свою
стические, смазывают глицерином) очередь, приводит к ангуляции по-
для профилактики повреждения ин- чечной вены и прекращению колла-
тимы, микротравма которой может терального кровотока. Кроме того,
привести к тромбозу сосуда. Ана- анастомоз между стенкой почечной
стомоз выполняют шелком 5/0 и за- артерии и нередко плотной грубой
полняют кровью, сняв, в первую стенкой аорты часто осложняется
очередь, зажим с почечной арте- повторным стенозом.
рии — сначала с дистального, а за- Основным показанием к этой ред-
тем с проксимального ее конца. ко применяемой операции является
Неудобством и в известной степе- стеноз в устье почечной артерии без
ни опасностью описанного метода проникновения в аорту. Трудность
является необходимость частичной анастомоза — в несоответствии тол-
мобилизации поджелудочной же- щины стенок почечной артерии
лезы и Т-образный характер анасто- и аорты. Особенностью анастомоза
моза, таящий в себе возможность является аккуратное образование
рецидива стеноза в этом месте. Для «окна» в аорте, края которого дол-
предупреждения этого мы исполь- жны быть ровными во избежание
зуем и рекомендуем люмботомиче- послеоперационного тромбоза. Для
ский разрез (по Нагамацу, межре- предупреждения натяжения анасто-
берный), а после выделения почеч- моза, ангуляции почечной вены
ной артерии — лапаротомию в верх- можно пользоваться сегментом под-
непереднем углу раны сразу с выхо- вздошной артерии или протезом из
дом на ворота селезенки. Анастомоз дакрона. Во всех случаях примене-
medwedi.ru
ния последнего первым выполняют

анастомоз протеза с почечной арте-
рией и тотчас же заполняют просвет
протеза раствором гепарина.
При а н е в р и з м е п о ч е ч н о й
а р т е р и и обычно применяют три
вида операции: 1) резекция почеч-
ной артерии с анастомозом «конец
в конец» (см. выше); 2) иссечение
аневризмы с ушиванием почечной
артерии или замещением ее дефекта
заплатой из аутовены (подкожная
вена бедра) или дакрона и т. д. (рис.
52); при наличии аневризмы в месте
бифуркации почечной артерии после
ее иссечения анастомоз по типу «ко-
нец в конец» осуществляют между
проксимальной частью почечной ар-
терии и сшитыми в один ствол ее
ветвями; 3) аневризморрафия — тех-
нически простая операция, заклю-
чается в ушивании стенки артерии
тканями аневризмы, оставленными
специально для этой цели после ис-
сечения ее основной части. Обычно
эту операцию выполняют при мно-
жественных поражениях почечной
артерии и аневризме больших раз-
меров.
А утотранспл антация п о -
ч к и показана в тех случаях, когда
реконструктивная операция in situ
технически трудна, опасна или прак-
тически невыполнима. В настоящее
время эту операцию чаще всего вы-
полняют при фибромускулярном
стенозе, аневризме почечной арте-
рии и особенно ее ветвей при их
расположении в воротах почки или
бифуркации ее артерии. Обычно
в таких случаях перед аутотранс-
плантацией выполняют экстракор-
поральную реконструкцию почечной
артерии. Почка в это время нахо-
51. Реимплантация почечной артерии.

а — мобилизация почечной артерии и аорты; б—
отсечение почечной артерии от аорты; в — им-
плантация почечной артерии в аорту.
52. Иссечение аневризмы с замещением де-

фекта артерии аутовеной.
а — иссечение аневризмы; б — пластика аутовеной.
дится при температуре +4 4-5 С

после перфузии ее раствором Кол-
линза. В таких случаях может быть
с успехом выполнена аутотранс-
плантация почки в подвздошную
ямку с контралатеральной или ипси-
латеральной стороны. Последняя
методика более предпочтительна,
так как не требует выполнения уре-
тероцистоанастомоза. Почку сме-
щают в подвздошную область, по-
ворачивая кпереди на 180° так,
чтобы верхний ее полюс оказался
внизу.
Артерию почки анастомозируют
с подвздошной артерией по типу
«конец в бок» или с внутренней под-
вздошной «конец в конец», а ве-
ну — с v. iliacae externae по типу «ко-
нец в бок» (рис. 53). Мочеточник
укладывают в виде петли, стараясь
сохранить его кровоснабжение,
окружающую клетчатку и предупре-
дить его перегибы и сдавления.
Особенности послеоперационного S3. Анастомозы сосудов при аутотрансппан-
тации почки.
периода заключаются в контроле
за проходимостью анастомозов и
функциональным состоянием поч- ции артериального давления после
ки со стороны вмешательства. Осо- успешно выполненной операции, по-
бое значение имеет контроль за ар- этому абсолютно необходим кон-
териальным давлением, динамика
которого во многом зависит от троль за количеством выделенной
первых двух факторов. Функцио- мочи после операции.
нальное состояние анастомозов Осложнения и их профилактика.
и почки контролируют с первых ча- Некоторые из возможных во время
сов после операции с помощью ра- операций опасностей и осложнений
диоизотопных методов исследова- и их предупреждение были рассмот-
ния, в частности динамической рены при описании техники соот-
сцинтиграфии и компьютерной ре- ветствующих методик.
нографии. Снижение или нормали- Осложнения после нефрэктомии
зация артериального давления и резекции почки в виде раннего
в первые дни после операции чаще послеоперационного кровотечения
свидетельствуют об удовлетвори- встречаются в настоящее время
тельной проходимости анастомозов очень редко. Почечные сосуды пере-
и функции почки. Наоборот, стой- вязывают кетгутом. При резекции
кое сохранение высокой гипертензии почки для профилактики кровотече-
и особенно ее внезапное возникнове- ния на почечную артерию или ее
ние (рецидив) после снижения или ветвь, питающую удаляемый сег-
нормализации могут свидетельство- мент, накладывают турникет или за-
вать о тромбозе анастомоза. жим (клемму).
В редких случаях возможна ан- Ранним и наиболее опасным ос-
урия вследствие быстрой нормализа- ложнением эндартерэктомии, кроме
кровотечения, является тромбоз по-
medwedi.ru
чечной артерии. Иногда он выяв- нарушение в технике выполнения

ляется тотчас после окончания на- анастомоза, когда швами захваты-
ложения швов (артерия после места вают слишком большие участки
анастомоза не пульсирует). Обычно анастомозируемых сосудов.
причиной этого осложнения являет- Поздний стеноз является след-
ся погрешность в технике наложе- ствием оставления во время резек-
ния швов, во время которого не за- ции пораженных участков стенки
хватывают интиму и она вворачи- почечной артерии у больных с фиб-
вается в просвет сосуда. Ради- ромускулярным характером ее пора-
кальным средством борьбы с этим жения.
осложнением, если оно наступило, Профилактику осложнений мето-
является реанастомоз. дики шунтирования и спленореналь-
Если тромбоз возник в послеопе- ного анастомоза мы рассмотрели
рационном периоде, но почка имеет ранее. Здесь следует добавить, что
достаточно развитое коллатераль- в последнем случае следует стре-
ное кровообращение, то может на- миться к адекватному диаметру со-
ступить лишь нарушение функции единяемых сосудов при наложении
почки и выявляется персистирую- анастомоза «конец в конец»
щая артериальная гипертензия. и эллипсообразному их срезу при
В этом случае, особенно если колла- анастомозе «конец в бок». После
теральный кровоток недостаточно выполнения спленоренального ана-
эффективен, чаще всего приходится стомоза необходимо правильное
выполнять нефрэктомию. дренирование для Профилактики
Кровотечение из артерио- или поддиафрагмального абсцесса.
аортотомии имеет место, особенно В случае аорторенального шунти-
при передозировке гепарина или (ре- рования следует обращать особое
же) при недостаточности швов. внимание на длину трансплантата,
В первом случае гемостаза можно его укладку, а главное — на технику
добиться консервативными меро- наложения швов.
приятиями, во втором необходима Осложнения ау готрансплантации
экстренная повторная операция. являются следствием соединения со-
Поздним осложнением эндартер- судов с пораженными стенками. Ча-
эктомии может быть стеноз почеч- ще всего это атероматозное пораже-
ной артерии, что имеет место, как ние подвздошной артерии и(или)
правило, только после артерэкто- фибромускулярная дисплазия почеч-
мии и закрытия дефекта артерии пу- ной артерии. Кроме того, осложне-
тем непосредственного наложения ния возможны в связи с нарушением
швов, суживающих просвет сосуда. пассажа мочи вследствие перегиба
Такой стеноз почти никогда не на- или сдавления неправильно уложен-
блюдается после применения для ного мочеточника, а также в резуль-
этой цели заплаты из дакрона, фас- тате мочевого затека, если выпол-
ции или. аутовены. Однако в этих няется уретероцистоанастомоз.
случаях возможно аневризматиче- Основным осложнением ауто-
ское расширение артерии на месте трансплантации с предварительной
заплаты, что чаще является след- экстракорпоральной пластикой по-
ствием употребления заплаты слиш- чечной артерии является ОПН
ком большого размера. вследствие длительной ишемии поч-
Осложнением резекции почечной ки и неадекватной от нее защиты.
артерии с анастомозом «конец в ко- Профилактикой этого осложнения
нец» и реимплантации артерии является минимальный срок тепло-
в аорту является стеноз анастомоза. вой ишемии и выполнение правил
Причиной раннего стеноза является перфузии и консервации почки.
ВАРИКОЦЕЛЕ 139
Результаты оперативного лече- ковой вене из почечной в гроздье-

ния. Оперативное лечение приводит видное сплетение. Это происходит
к нормализации артериального дав- или вследствие врожденного (пер-
ления у 65 — 70 % больных и значи- вичного) отсутствия клапанов в яич-
тельному снижению гипертензии ковой вене, или при развитии их вто-
у 15 — 20%. Количество осложнений ричной несостоятельности в резуль-
в среднем имеет место у 13% опери- тате гипертензии в венозной системе
рованных больных. Летальность со- почки при стенозе почечной вены
ставляет 3,7 — 4,2%. (застойная венная гипертензия) или
Консервативное лечение после артериовенозной фистуле в ее сосу-
операции приводит к улучшению, дистом русле (фистульная венная
становится более эффективным. Чем гипертензия).
меньше длительность гипертензии, При стенозе почечной вены
тем лучше и стабильнее послеопе- гроздьевидное сплетение становится
рационный эффект. Своевременная составной частью обходного пути
■ операция — залог реабилитации для почечного венозного кровото-
больного с возвращением его к нор- ка, компенсаторного ренокавального
мальной жизни и труду. Больные, анастомоза. Варикоцеле при этом
перенесшие операцию по поводу ва- имеет тенденцию к неуклонному
зоренальной гипертензии, должны прогрессированию.
находиться на длительном диспан- Однако не выраженность варикоза
серном учете. вен семенного канатика определяет
Прогноз вазоренальной гипертен- суть и тяжесть этой клинической
зии без операции неблагоприятный. формы, а прежде всего наступаю-
Гипертензия прогрессирует, при-
обретает нередко злокачественное щие нарушения сперматогенеза.
течение и сопровождается тяжелыми При этом отсутствует какое-либо
осложнениями в виде сердечно-сосу- соответствие между степенью рас-
дистой недостаточности, кровоиз- ширения вен и нарушением оплодо-
лияния в мозг, инфаркта миокарда, творяющей способности спермы.
Среди различных причин мужско-
хпн. го бесплодия на долю варикоцеле
приходится 39%, поэтому в диагно-
1.12. ВАРИКОЦЕЛЕ стике и профилактике суб- и инфер-
тильности распознавание варикоце-
Распространение. Варикоцеле — ле является крайне важным.
варикозное расширение вен гроздье- Клиническая симптоматика. У
видного сплетения, развивающееся подростков и юношей заболева-
преимущественно с левой стороны ние проявляется увеличением со-
(70 — 90%). Локализация его с обеих ответствующей половины мошонки,
сторон определяется различными неприятными ощущениями в ней,
авторами с частотой до 23 %, с пра- тянущими болями в яичках и па-
вой стороны — до 9 %. ховых областях, усиливающимися
Как правило, наблюдается у детей при физической нагрузке. На сторо-
старше 10-летнего возраста, дости- не поражения в мошонке часто на
гая 12,4% у подростков до 17 лет. глаз и при ощупывании опреде-
Наибольшая частота варикоцеле ляются узловато расширенные вены
приходится на 14—15-летний воз- гроздьевидного сплетения.
раст - 15-19,3 % [Исаков Ю. Ф., С течением времени происходит
Арбулиев М. Г., 1969; Wutz, 1982]. изменение консистенции и размеров
Патогенез. Варикоцеле — резуль- яичка вплоть до его атрофии (позд-
тат обратного тока венозной крови, няя стадия «варикоцельной орхипа-
направленного центробежно по яич- тии» — Hornstein, 1973).
medwedi.ru
Характеристика заболевания по гические взаимоотношения между

степени расширения вен гроздьевид- развитием (или выявлением) варико-
ного сплетения и изменений тканей целе и имевшейся травмой. Имеет
и органов мошонки — стадии разви- значение выяснение динамики симп-
ти я [Н е ч и п о р е н к о А . В. , 1 9 6 4 , тома — трансформация ортостатиче-
и др.] — на сегодня не только поте- ского варикоцеле в постоянное.
ряла всякий смысл и не соответ- В тех случаях, когда варикоцеле
ствует современной концепции пато- сочетается с гематурией (или про-
генеза этой клинической формы, но теинурией), можно предположить
и вредна, поскольку логически наличие патологической артериове-
обязывает врача к ожиданию пере- нозной фистулы в почке или выра-
хода изменений вен из I стадии во женного стенотического поражения
II, якобы оптимальную для опера- почечной вены.
тивного вмешательства, т. е.лдина- Лабораторные исследования вклю-
мическому наблюдению за боль- чают исследование мочи по Нечи-
ным, в течение которого (вне связи поренко, определение суточной экс-
со степенью варикозного расшире- креции белка, иммунохимические ис-
ния вен) возникают и прогресси- следования мочи и крови.
руют вплоть до необратимых нару- Почечная венография и флебото-
шения сперматогенеза. нометрия позволяют установить ме-
Диагностика и дифференциальная ханизм возникновения варикоцеле
диагностика. Обследование на- (извращение кровотока по яичковой
чинают с осмотра больного. Опре- вене под действием гидростатиче-
деляют наличие варикозного расши-
рения вен гроздьевидного сплете- ского фактора или венной гипер-
ния, сторону поражения, характер тензии — застойной или фистульной),
варикоцеле — изменение наполнения распознать стенотическое поражение
вен гроздьевидного сплетения в кли- почечной вены и его этиологию,
ностазе по сравнению с ортостазом. выяснить анатомические особенно-
Демонстративным является прием сти яичковой вены.
Иваниссевича: у больного, находя- В случае острого развития вари-
щегося в положении лежа, семенной коцеле или сочетания его с гемат-
канатик на уровне наружного коль- урией необходимо произвести эхоска-
ца пахового канала прижимают нирование почек и брюшную аорго-
к лобковой кости. Поскольку вены графию (почечную артериографию)
гроздьевидного сплетения не напол- Для исключения опухоли или пато-
нены, то при переводе больного логической артериовенозной фи-
в вертикальное положение, если не стулы в почке.
прекращать сдавление канатика, на- Сопоставлением венозного давле-
полнение их также не происходит. ния, измеренного в ортостазе в ле-
Если же давление на канатик пре- вой почечной (ЛПВ) и левой бедрен-
кратить, то гроздьевидное сплетение ной (ЛБВ) венах, определяют орто-
тотчас же наполняется венозной статический градиент венозного дав-
кровью. ления (ЛПВ —ЛБВ) и на основа-
Пальпируют яички, сравнивают нии этого — характер предстоящего
их размеры, консистенцию, форму. оперативного вмешательства. При
Осматривают кожные покровы тела, ортостатическом градиенте с поло-
выраженность поверхностных вен жительным знаком, т. е. когда орто-
в области живота, груди, нижних статическая гипертензия в почечной
конечностей. Выявляют давность вене превышает ортостатический
симптома, наличие в анамнезе прирост давления в бедренной, целе-
травмы живота, поясницы, хроноло- сообразно выполнять тот или иной
вид венозного анастомоза — тести-
ВАРИКОЦЕЛЕ 141
куло-сафенный или тестикуло-или- ся сеть венозных коллатералей вы-

акальный. ше уровня перевязки компенсирует
При ортостатическом градиенте выключенный кровоток по яичковой
с отрицательным знаком (несмотря вене.
на наличие в клиностазе положи- Техника операции (рис. 54),. На
тельного градиента ЛПВ — ЛБВ) уровне передней верхней подвздош-
следует производить перевязку яич- ной ости слева производится гори-
ковой вены или трансфеморальную зонтальный разрез кожи длиной
эндоваскулярную ее облитерацию, 4 см; апоневроз наружной и вну-
поскольку венозный анастомоз не тренней косых мышц живота рассе-
будет функционировать в ортостазе. кается ножницами в продольном на-
Перевязку или эндоваскулярную правлении параллельно паховой
облитерацию яичковой вены про- складке на протяжении 5 см. Мыш-
изводят также при нормотензии цы тупо разводятся по ходу воло-
в почечной вене, т. е. .когда кон и растягиваются крючками. Па-
обратный ток по яичковой вене риетальный листок брюшинного
в ортостазе обусловлен гидростати- мешка отодвигается медиально, и
ческим фактором (при первичном в месте его соприкосновения с вну-
отсутствии клапанов в яичковой тренним кольцом пахового канала
вене), а также в случаях, когда яич- находится яичковая вена, которая
ковая вена имеет небольшой диа- лежит на брюшинном мешке. На
метр или представлена в виде не- этом уровне вена часто состоит из
скольких тонких стволов. 2 — 3 стволов, выходящих из пахово-
Показания к оперативному лече- го канала. Вена отсепаровывается
на небольшом протяжении от брю-
нию. Установленное отсутствие со- шины. Между двумя зажимами ве-
ответствия между выраженностью нозный ствол пересекается, прокси-
варикоза вен гроздьевидного сплете- мальный ее конец перевязывают.
ния и тяжестью варикоцельной ор- В просветы венозных стволов ди-
хипатии диктует необходимость из- стальной «культи» вводят носики
бавления больного от варикоцеле на зажимов типа «москит». Во время
возможно более ранней «стадии» массирования рукой левой поло-
поражения, т. е. до наступления на- вины мошонки выдавливаемая из
рушений сперматогенеза. гроздьевидного сплетения венозная
Таким образом, при наличии ва кровь струйно выделяется из сосу-
рикоцеле у подростка или юноши дов культи. Опорожнение гроздье-
вмешательство показано как мера видного сплетения от скопившейся
профилактики инфертильности; крови ускоряет опустошение и ре-
и его необходимо производить, как грессию его венозных узлов в по-
только выявится расширение вен слеоперационном периоде.
гроздьевидного сплетения. Культя прошивается, перевязы-
Операция перевязки левой яичко- вается и после отсечения лигатур
вой вены в нижней ее трети (по Ива- «уходит» в паховый канал. Рана на
ниссевичу). Учитывая незавершен- брюшной стенке послойно ушивает-
ность формирования сосудистой се- ся.
ти забрюшинного пространства При операции по Palomo яичко-
и одновременно ее высокую способ- вую вену перевязывают вместе с со-
ность к компенсаторной перестрой- провождающей ее в виде тонкого
ке в детском возрасте, у детей с ва- извитого ствола яичковой артерией.
рикоцеле, обусловленным стеноти- Доказано, что перевязка яичковой
ческим поражением почечной вены, артерии не вызывает нарушения
производят перевязку яичковой кровоснабжения яичка и его атро-
вены в нижней трети. Развивающая-
medwedi.ru
фии приусловии сохранности арте- длиной 4 см; апоневроз наружной

риального притока к нему по на- йПнутренней косых мышц живота
ружной семенной артерии и артерии рассекается ножницами в продоль-
семявыносящего протока. В связи ном направлении параллельно пахо-
с этим операцию по Palomo по по- вой складке на протяжении 5 см.
воду варикоцеле нельзя производить Мышцы тупо разводят по ходу во-
в случае перенесенных больным локон и растягивают крючками.
в прошлом оперативных вмеша- На уровне внутреннего кольца пахо-
тельств на тазовом отделе мочеточ- вого канала на париетальном листке
ника, паховом канале, органах мо- брюшины находят яичковую вену.
шонки, в отличие от операции Ива- Проводится осмотр вены, опреде-
ниссевича, не имеющей подобных ляется пригодность ее калибра для
противопоказаний [Schrott, 1982]. выполнения венозного анастомоза.
Проксимальный тестикуло-са- Выбирается наибольший по диамет-
фенный венозный анастомоз. При ру венозный ствол, сопутствующие
стойких (органических) стенозах ве- вены перевязываются. Вена отсепа-
нозного ствола почки патологиче- ровывается от брюшины на протя-
ский обратный ток по яичковои вене жении 4 см.
и м е е т м е с т о к а к в о р то -, т ак и На проксимальный ее конец на-
в клиностазе. При подобных видах кладывают маленький зажим «буль-
сужения почечной вены с целью со- ЛО1»; в 3 см дистальнее его вена
хранения яичковои вены, превратив- пересекается. Проксимальную «куль-
шейся в составную часть компенса- тю» яичковои вены обрабатывают
торного ренокавального анастомо- раствором гепарина, погружают на
за, ее после пересечения соединяют дно раны и закрывают влажной
проксимальным концом с пересечен- салфеткой. Она готова к анастомо-
ной большой подкожной веной бед- зированию.
ра. В результате этого достигается Э т а п о б р а б о т к и д и ет
одновременно: ликвидация патоло- альной«культи» яичко-во
гического обратного тока крови й вены абсолютно идентичен
в яичко (перевязкой яичковои вены) таковому при операции Иваниссеви-
и, вместе с тем, сохранение обход- ча.
ного пути венозного оттока из поч- Этап выделения верхней
ки (соединением проксимального трети большой подкож-
отдела яичковои вены с большой н о й в е н ы на п е р е д н е м е -
подкожной веной бедра — прокси- диальной п о в е р х н о с т и ле-
мальный тестикуло-сафенный ве- в о г о бедра. Большая подкож-
нозный анастомоз). ная вена выделяется и мобилизуется
Техника операции. Операция вы- кверху вплоть до места ее впадения
полняется из двух разрезов. Верхний в'бедренную вену. На этом уровне
разрез по локализации и протяжен- перевязываются и пересекаются впа-
ности тот же, что и при технике дающие в нее второстепенные ве-
Иваниссевича. Нижний, длиной 5 — 6 нозные ветви. Это позволяет под-
см, проводится по проекции верхней нять вену вверх и повернуть ее на
трети большой подкожной вены ле- 180 — для анастомозирования с яич-
вого бедра. ковои веной.
Этап в ы д е л е н и я , пере- Одна из боковых ветвей вены не
в я з к и и подготовки яичко- перевязывается после пересечения.
в о й в е н ы к анастомозиро-в Она используется в дальнейшем для,
а н и ю. На уровне левой передней введения через ее просвет микроир-
верхней подвздошной ости произво- ригатора, по которому в первые
дится горизонтальный разрез кожи 5 — 6 дней после операции зона ве-
ВАРИКОЦЕЛЕ
ножного анастомоза орошается рас-

твором 1 Опарина.
Большая подкожная вена бедра
пересекается в средней трети, ди-
стальный ее конец перевязывается.
Проксимальная ее треть промывается
раствором гепарина. В просвет вены
через боковую ее ветвь вводится
микрозонд.
Э т а п с о з д а н и я подкожн о -
ф а с ц и а л ь н о г о т у н н е л я . Его
прокладывают тупым путем с
помощью зажима, проведенного из
верхнего разреза под паховой связкой
к верхнему углу разреза на бедре у
места впадения в бедренную вену
большой подкожной вены бедра.
Зажимом захватывают марлевый
тампон, который несколько раз
проводят в созданном канале чем
достигается необходимый калибр
подкожно-фасциального туннеля.
Носиком зажима, проведенного из
верхнего разреза через туннель в
нижний разрез, захватывают конец
пересеченной и мобилизованной
большой подкожной вены бедра. Вена
вместе с находящимся в ней зондом
проводится в туннеле навстречу
яичковой вене и выводится в верхнюю
рану.
Этап в ы п о л н е н и я в е н о з н о г о
анастомоза. Микрозонд становится
шиной, на которой удобно сшивать
проксимальные концы яичковой и
большой подкожной вены.
Последовательно выполняются обе
полуокружности венозного анастомоза.
После его завершения введением
изотонического раствора хлорида натрия
с гепарином по микрозонду проверяют
состоятельность , сосудистого шва.
Снимают зажим «бульдог» с
проксимального
54. Операция по Иваниссевичу.
а ~ выделение яичковой вены; 6 — пигирование и пе-
ресечение ее.
55. Прокси мольный тестикупо-ипиакапьный 55

анастомоз (операция Попаткина).
medwedi.ru
конца яичковой вены. Проходи- гичны соответствующему этапу опе-

мость венозного анастомоза хоро- рации тестикуло-сафенного анасто-
шо определяется на глаз заполне- моза.
нием кровью большой подкожной Производят выделение левой об-
вены бедра. щей подвздошной вены на участке
Обе раны на брюшной стенке и на 4 — 5 см. Кровоток в вене временно
бедре ушивают. _Микрозонд фикси- выключают наложением на ее ствол
руется к швам на бедре. Зону ана- зажимов — дистальнее и прокси-
стомоза и выше орошают дробны- мальнее выделенного участка. На
ми порциями изотонического рас- передней стенке вены вырезают
твора хлорида натрия с гепарином овальное «окно» соответственно
по микрозонду, в течение 5-6 дней диаметру подготовленного к анасто-
после операции вводят по 4 мл рас- мозированию косо отсеченного про-
твора 3—4 раза в день. Со 2-го дня ксимального конца яичковой вены.
после операции больному разре- Анастомоз между яичковой и общей
шают вставать, ходить. На 8 —10-й подвздошной венами «конец в бок»
день послеоперационного периода накладывают непрерывным швом
производят рентгенологический кон- атравматической иглой. После сня-
троль проходимости созданного ве- тия зажимов сначала с яичковой, за-
нозного анастомоза. Для этого тем с подвздошной вен видно, что
можно использовать микрозонд кровь наполняет терминальный ко-
перед его извлечением или, если он нец яичковой вены до места анасто-
удален, произвести селективную ле- моза, перетекая в общую подвздош-
востороннюю почечную веногра- ную вену. Ушивают рану брюшной
фию в орто- и клиностазе.
стенки.
Проксимальный тестикуло-или-
Необходимость вмешательства на
акальный венозный анастомоз. Эта
крупной венозной магистрали (об-
операция может быть выполнена щая подвздошная вена) и сопря-
в случае неосуществимости тестику- женный с этим риск серьезных ос-
ло-сафенного анастомоза (рассып- ложнений (тромбоз, кровотечение из
ной тип строения большой подкож- анастомоза) являются причинами
ной вены бедра) и одновременно ограниченного применения этой
наличия признаков выраженного на- операции.
рушения венозного оттока из почки, Осложнения. Тромбоз тес-
настоятельно требующих мер де- тику ло - с а ф е н н о г о анасто-
компрессии венной гипертензии (ге- моза. Клинически проявляется вы-
матурия, протеинурия в сочетании сокой гипертермией в ближайшие
с варикоцеле). дни послеоперационного периода.
Техника операции (рис. 55). При- Операция в таких случаях прирав-
меняется клюшкообразный разрез нивается по эффекту к перевязке
передней брюшной стенки в левой яичковой вены.
пахово-подвздошной области дли- К р о в о т е ч е н и е из р а н ы
ной в 8 см. После рассечения апонев- из-за несостоятельности
роза наружной косой мышцы тупо венозного анастомоза
разделяют мышцы по ходу волокон. останавливается давящей повязкой
Париетальную брюшину отодви- на область операционной раны. По-
гают медиально, как при операции стельный режим, давящая повязка,
на мочеточнике в нижней его трети. удаление микрозонда приводят
На брюшине определяется расши- к тромбированию зоны анастомоза
ренная яичковая вена. Выделение, в течение 2 — 3 дней.
перевязка и подготовка яичковой Р е ц и д и в в а р и к о ц е л е раз-
вены к анастомозированию анало- вивается в случае оставшегося непе-
ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ 145
ревязанным, просмотренного в ходе ного вмешательства. Его принци-

опёрщии, тонкого венозного ство- пиальная особенность в том, что
ла, сопутствующего основному. Со- для выполнения операции необходи-
храняющийся обратный кровоток мо иметь донора; после удаления
по этой вене быстро трансформи- почки у донора ее жизнеспособность
рует ее в широкий ствол. Положе- необходимо сохранять в течение бо-
ние возвращается к исходному, до- лее или менее длительного времени
операционному. путем консервации; подбор донор-
Профилактикой рецидива являет- ского органа проводится с по-
ся внимательный осмотр зоны ди- мощью иммунологических тестов;
стальной «культи» яичковой вены для сохранения жизнеспособности
в месте ее выхода из внутреннего трансплантата больной в течение
пахового кольца. Именно на этом всей жизни должен получать до-
уровне сходятся сосудистые эле- вольно токсичную иммунодепрес-
менты семенного канатика, и здесь сивную терапию и находиться под
нетрудно обнаружить дополни- наблюдением специалиста. В данной
тельный венозный ствол. главе мы будем касаться только хи-
В о д я н к а о б о л о ч е к яичка рургических аспектов пересадки поч-
— осложнение не столь уж редкое ки.
после операции по поводу ва- Основным методом подготовки
рикоцеле происходит в результате больных к трансплантации почки
блока лимфатического оттока из является хронический гемодиализ,
яичка и достигает 7 %, по Для проведения гемодиализа необ-
данным Schieferstein и Kasseckert ходимо создание сосудистого досту-
(1982). С целью дифференциации па. В 1960 г. Quinton, Dillard, Scrib-
лимфатических структур в сосуди- ner предложили для лечения ХПН
стом пучке яичка предложен метод гемодиализом наружный артериове-
введения метиленового синего под нозный шунт из антитромбогенных
белочную оболочку яичка перед на- веществ — силастика и тефлона.
чалом операции [Исаков Ю. Ф. Предложенный в 1966 г. Brescia,
и др., 1979]. Интраоперационная ви- Cimina, Appel, Hurwich метод созда-
зуализация .„.лимфатических сосудов ния подкожной артериовенозной фи-
позволяет избежать их перевязки во стулы явился дальнейшим усовер-
время вмешательства. шенствованием хирургических ас-
пектов гемодиализа.
1.13. ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ Существует несколько типов шун-
тов: реверсионный (изогнутый), пря-
Пересадка почки — новый, быстро мой и шунт Томаса для вшивания
прогрессирующий метод оператив- в бедренные сосуды. Наиболее
ного лечения терминальной стадии удобным и частым местом, куда на-
ХПН. Еще немногим более 10—15 кладывают шунт, является нижняя
лет назад все такие больные были треть предплечья. Если по каким-
обречены на неминуемую смерть. либо причинам, чаще всего из-за
С введением в клиническую практи- тромбозов или врожденных анома-
ку пересадки почки появилась реаль- лий сосу дов, наложение шу нта
ная возможность продлить им в этой области невозможно, то опе-
жизнь на весьма существенные сро- рацию выполняют в средней, верх-
ки—на 10—15 лет и более. В мире ней трети предплечья, нижней, сред-
бы стро р а ст ет чи сло опер ац ий ней и верхней трети голени или на
и клиник, где выполняются эти опе- бедре. В нижней трети предплечья
рации. Однако пересадка почки — и голени накладывают ревер-
принципиально новый вид оператив- сионный шунт, так как прямой шунт
medwedi.ru
будет мешать движению конечности в вену вторую половину шунта.

в суставах. В остальных анатомиче- Обязателен контроль за свободным
ских областях накладывают прямой кровотоком по вене.
шунт, так как он более надежен Артериальное и венозное колено
и реже тромбируется. фиксируют шелковой лигатурой
Операцию выполняют чаще всего к фасции или близлежащим мыш-
под местной инфильтрационнои ане- цам. В ряде случаев, чтобы исклю-
стезией, реже (преимущественно чить перегиб шунта и обеспечить
у детей) применяют общее обезбо- лучшее заживление раны, арте-
ливание и проводниковую анесте- риальное и венозное колено целесо-
зию. образно вывести через дополни-
На протяжении 3 — 4 см про- тельные разрезы, расположенные
дольным разрезом над проекцией v. дистальнее при прямом шунте или
cephalica последнюю обнажают проксимальнее — при реверсионном.
и берут на держалку. Вторым разре- Особое внимание следует обра-
зом по проекции a. radialis обна- тить на тщательный гемостаз. Даже
жают последнюю в нижней трети незначительное, не замеченное во
предплечья и берут на держалку. время операции, кровотечение из
Дистальную часть артерии пере- мелких сосудов во время гемодиа-
вязывают шелком, проксимальную лиза может резко усилиться вслед-
часть натягивают за держалку так, ствие введения гепарина. Образую-
чтобы кровоток в этом участке ар- щиеся гематомы, ввиду наличия
терии полностью прекратился. инородного тела (шунта) и сообще-
Прямыми ножницами надсекают ар- ния раны с наружной средой часто
терию поперек на 1/2 — 7з ее диаметра.
Просвет артерии слегка расширяют нагнаиваются, что может привести
зажимом, и края ее берут на зажим. к арро зионно му крово течению
Затем тефлоновую канюлю шунта, и сепсису. Поэтому немедленное
размер которой выбирают в удаление шунта при нагноении
зависимости от диаметра артерии, является неукоснительным прави-
вводят в просвет артерии и фикси- лом.
руют тремя шелковыми лигатура- Рану зашивают, накладывая уз-
ми. В просвет шунта и артерии вво- ловые кетгутовые швы на подкож-
дят 20 — 30 мл раствора гепарина ную клетчатку и шелковые швы на
(1 мл гепарина на 100 мл изотони- кожу. Обе половины шунта соеди-
ческого раствора хлорида натрия). няют между собой тефлоновым кон-
При этом определяют, насколько нектором, и таким образом по шун-
свободно идет раствор в артерию ту восстанавливают кровоток. По-
и насколько быстро вытекает кровь сле операции в течение 3 — 4 дней
из артерии. Если имеется препят- назначают антибиотики. Под кон-
ствие прямому и обратному току тролем показателей свертываемости
крови, кровь вытекает вялой струей, крови вводят гепарин подкожно
это является признаком либо того, длительное время, иногда в течение
что завернулась интима в момент всего срока существования шунта,
введения канюли в просвет сосуда, учитывая целый ряд местных и об-
либо канюля упирается в стенку ар- щих факторов. В некоторых случаях
терии, и канюлю следует переста- можно перейти на прием непрямых
вить несколько проксимальнее по антикоагулянтов , но то лько не
ходу артерии. Если сомнений у больных, которые ожидают транс-
в адекватном кровотоке нет, то ар- плантацию почки.
териальное колено пережимают, Наложение артериовенозного
и аналогичным способом вводят шунта и последующий контроль за
его функцией нужно проводить ис-
ключительно тщательно и педантич- нение специального сконструирован-

но. От этой, на первый взгляд, не- ного для этой цели синтетического
сложной операции во многом зави- протеза. Мы отдаем предпочтение
сит качество гемодиализной тера- анастомозу по типу «конец в конец»,
пии, состояние, а порой и жизнь так как такой анастомоз реже тром-
больного. Частые тромбозы и пере- бируется и дает более мощный кро-
становки шунта сопровождаются воток.
перевязкой многих периферических Под местной инфильтрационной,
сосудов и серьезно затрудняют и ос- проводниковой или общей анесте-
ложняют лечение больного. зией проводят продольный разрез
Артериовенозная фистула пред- кожи в нижней трети предплечья по
ставляет собой дальнейшее развитие латеральному краю посредине меж-
хирургических методов создания со- ду проекциями a. radialis и v. cep-
судистых доступов при хроническом halica длиной 4 — 5 см. Предло-
гемодиализе. Сущность метода за- женный нами, этот доступ имеет то
ключается в том, что хирургическим преимущество, что он, с одной сто-
путем соединяют просвет перифери- роны, создает хорошую возмож-
ческой артерии и вены и создают ность для выделения и артерии,
искусственную артериовенозную и вены, и в то же время послеопера-
аневризму. При этом просвет вены, ционная рана и рубец располагают-
выходящей из аневризмы, в не- ся не непосредственно над образо-
сколько раз увеличивается, стенки ее ванной фистулой, а несколько сбоку
утолщаются, артериализируются, от нее, что более безопасно при рас-
объем и скорость кровотока по вене хождении краев раны, небольшом
также резко возрастают. Эти изме- нагноении ее и заживлении вто-
нения, характерные для артериове- ричным натяжением. Возможно так-
нозной аневризмы, позволяют спе- же применение двух отдельных раз-
циальными иглами с просветом 1,8; резов, одного косого, поперечного
2 и даже 2,2 мм проводить много- и некоторых других типов кожных
кратные пункции вены и таким разрезов.
образом подключать аппарат «ис- После выделения артерии и вены
кусственная почка» к больному. Ка- тщательно перевязывают и пересе-
чество диализа при этом не хуже,
чем при применении наружных арте- кают все коллатерали. Дистальный
риовенозных шунтов, а количество конец артерии и вены перевязывают
осложнений значительно меньше. и пересекают; на проксимальный,
Выяснилось, что такие перифериче- на расстоянии 2 — 3 см от пересечен-
ские фистулы не оказывают отрица- ного конца накладывают зажимы
тельного воздействия на работу типа «бульдог». Затем концы сосу-
сердца. Единственное отличие за- дов рассекают вдоль и сшивают их
ключается в том, что при этом со- между собой непрерывным об-
вершенно обязательным является вивным швом атравматической
применение насоса по крови, что не иглой с синтетической нерассасы-
обязательно при использовании ар- вающейся нитью толщиной 4/0, 5/0.
териовенозного шунта. После окончания шва анастомоза
Существуют следующие способы снимают зажимы с артерии и вены
наложения артериовенозных анасто- и восстанавливают кровоток по фи-
мозов: «бок в бок», «конец в бок», стуле. Подкожную клетчатку не
«конец в конец», свободная пластика сшивают. В рану вводят резиновый
аутовеной, консервированной алло- выпускник на 1 — 2 сут. Тщательный
веной или ксеногенной артерией, взя- гемостаз при выполнении этой опе-
той от быка. Возможно также приме- рации также исключительно важен,
ибо послеоперационная гематома
medwedi.ru
может привести к сдавлению под местной инфильтрационной ане-

и тромбированию фистулы. После стезией проводят разрез кожи дли-
операции артериализация вены, ной 1,5 см по средней линии живота
дающая возможность проводить ге- на уровне верхней трети расстояния
модиализ, происходит не сразу, а между пупком и лобком. Тупо раз-
в среднем спустя 2 — 4 нед. Для двигают ткани до брюшины. Тол-
ускорения артериализации вены стой иглой прокалывают брюшину
проводят «тренировку» фистулы, ко- и вводят около 1500 мл специально
торая заключается в частом пережа- приготовленной диализирующей
тии конечности манжеткой или жгу- жидкости. В просвет катетера вво-
том с давлением, равным или не- дят металлический стилет и про-
сколько меньше диастолического. калывают брюшину; катетер про-
При этом происходит механическое двигают на несколько сантиметров
растяжение просвета вены. В неко- в полость брюшины, стилет уда-
торых случаях, когда просветы сосу- ляют и заменяют его мандреном
дов в исходном состоянии были до- с тупым концом. Имплантируемый
статочно широкими, особенно если катетер вместе с мандреном вводят
на этих сосудах непосредственно по напр авлению к мало му тазу
перед наложением фистулы длитель- и располагают его так, чтобы часть
но стоял функционировавший арте- катетера с перфорационными отвер-
риовенозный шунт, проведение диа- стиями находилась в самых низких
лиза становится возможным сразу отделах малого таза. Так как кате-
же после наложения фистулы. Анти- тер сделан из рентгеноконтрастного
коагулянты в послеоперационном вещества, положение его можно
периоде применяют с учетом
местных и общих показаний (ши- контролировать под рентгеновским
рина вены и артерии, состояние экраном. Мандрен извлекают, на
свертывающей системы крови). кожу в области прокола наклады-
При лечении больных ХПН важно вают 1 — 2 шелковых шва. Положе-
заблаговременно за 4 —6 мес до воз- ние катетера фиксируют за счет спе-
можного' начала лечения гемодиали- циальной манжетки, которую поме-
зом наложить артериовенозную фи- щают под кожей брюшной стенки.
стулу. До этого необходимо «закон- Показания. Пересадка почки пока-
сервировать» вены одного из пред- зана больным с терминальной ста-
плечий, запретить их пункцию для дией ХПН, у которых все воз-
забора крови на анализы или введе- можные методы консервативной те-
ния лекарств, чтобы не возникло их рапии оказались неэффективными
воспаление или тромбоз. Такая так- и которым для сохранения жизни
тика значительно облегчит в даль- необходимо применение хроническо-
нейшем лечение больного и позво- го гемодиализа. Показания для на-
лит избежать многих неприятных чала лечения хроническим гемодиа-
осложнений. лизом такие же, как и для пересадки
Кроме гемодиализа, для лечения почки.
больных ХПН и подготовки их Наиболее часто терминальная
к трансплантации почки применяют стадия ХПН развивается вследствие
постоянный амбулаторный перито- хронического гломерулонефрита,
неальный диализ. Хирургическим хронического пиелонефрита, поли-
аспектом его является вживление кистоза почек, нефросклероза, об-
специального катетера в брюшную структивных нефропатий.
полость. Хирургическая техника Противопоказания. Одним из наи-
этой операции заключается в сле- более частых ограничений для
дующем. В стерильных условиях трансплантации почки является воз-
раст. На ранних стадиях развития
проблемы трансплантации почки су- с проведением в послеоперационном

ществовало мнение, что трансплан- периоде иммунодепрессивной тера-
тацию почки целесообразно выпол- пии, резко снижающей пластические
нять реципиентам в возрасте от 15 свойства тканей, а также выражен-
до 45 лет. Однако в настоящее вре- ной белковой дистрофии, как прави-
мя в связи с успехами транспланта- ло, имеющейся у всех больных
ции эти границы существенно рас- в терминальной стадии ХПН, тре-
ширились. Сейчас успешно выпол- буется особенно деликатное обраще-
няют пересадки почек детям в воз- ние с тканями, оперирование с ми-
расте от 5 до 15 лет и лицам старше нимально возможной травмой тка-
60 и даже 70 лет. Однако следует ней, особенно тщательный гемостаз.
подчеркнуть, что при пересадке поч- Ни в коем случае нельзя искусствен-
ки пациентам старше 55 лет непос- но укорачивать время операции за
редственные и особенно отдаленные счет небрежностей в хирургической
результаты значительно хуже, чем технике. Если небольшая нечеткость
у больных более молодого возраста, в наложении сосудистых анастомо-
за счет возрастания количества зов при операциях на аорте, под-
тромбозов сосудов мозга, таза, ин- вздошных и других крупных сосудах
фарктов миокарда и диабета. может остаться незамеченной и не
При оксалозе рецидив почечной повлечет за собой неблагоприятных
недостаточности часто наступает последствий для больного, то при
в первые месяцы после транспланта- пересадке почки такие технические
ции; то же самое наблюдается и при погрешности могут проявиться в на-
амилоидозе. Поэтому эти два вида рушении функции трансплантата,
метаболических заболеваний, вызы- возникновении артериальной гипер-
вающих терминальную стадию тензии не только в раннем, но и
ХПН, считаются неблагоприятными в отдаленном послеоперационном
для трансплантации почки. периоде, т. е. появляются такие
Особенности предоперационной функциональные нарушения, ко-
подготовки к трансплантации почки торые неопытные хирурги склонны
заключаются в необходимости про- объяснять реакцией отторжения
ведения хронического гемодиализа. там, где ее фактически нет.
Из хирургических методов подго- Во время операции особенно ва-
товки больных к трансплантации жен тщательный гемостаз, так как
следует отметить билатеральную у всех без исключения больных
нефрэктомию, выполняемую при на- в терминальной стадии ХПН
личии у больного инфицированного свертываемость крови снижена.
поликистоза почек, инфицированно- Образование гематомы в послеопе-
го нефролитиаза, пионефроза. При рационном периоде почти неизбеж-
наличии в анамнезе язвенной болез- но ведет к нагноению в ране. Подав-
ни в качестве подготовки к транс- ляющее большинство послеопера-
плантации выполняют пилоропла- ционных нагноений после пересадки
стику с селективной ваготомией. почки является следствием плохого
В редких случаях выраженного ги- гемостаза. Все сказанное выше
перпаратиреоза возникает необходи- объясняет, почему к мастерству хи-
мость в удалении паращитовидных рурга при пересадке почки предъ-
желез. являются более высокие требования,
Техника пересадки почки. Общие чем при выполнении других видов
принципы хирургии при пересадке хирургических вмешательств.
почки остаются такими же, как Общепринятой методикой опера-
и при выполнении других урологи- ции является гетеротогшческая
трансплантация в правую или левую
ческих операций. Однако в связи
medwedi.ru
56а
56. Схема ортотопической (а)

и гетеротопической (б) аппо-
трансппантации почки.
57. Косой подвздошный (а) и

кпюшкообразный (б) разрез ко
жи при пересадке почки.
подвздошные области с анастомози- тельно опаснее и сложнее гетерото-

рованием почечной артерии с внут- пической. Трудности возникают из-
ренней подвздошной артерией ре- за того, что при ортотопической
ципиента, а почечной вены — с на- трансплантации почечные сосуды
ружной подвздошной веной реци- донора приходится анастомозиро-
пиента; мочеточник вшивают в мо- вать с почечными сосудами реци-
чевой пузырь (рис. 56). Ортотопиче- пиента, которые часто при сморщи-
ская трансплантация почки, предло- вании почек уменьшаются в диаме-
женная еще в 1955 г. Хьюмом, тре, особенно артерия, и, кроме
широкого признания среди хирургов того, нередко имеют аномальное
не получила, хотя имеется немного- строение. Помещение трансплантата
численная группа хирургов, приме- в околопочечную клетчатку, высоко-
няющих ее до последнего времени. чувствительную к инфекции, повы-
Ортотопическая трансплантация поч- шает опасность нагноения. Наблю-
ки на место, где расположены соб- дение за трансплантатом, поме-
ственные почки реципиента, значи- щенным глубоко под мышцами, вы-
явление различных хирургических

осложнений затруднено, возникнове-
ние мочевых свищей ведет к тя-
желым, иногда фатальным послед-
ствиям.
Гетеротопические трансплантации
технически легче, так как под-
вздошные сосуды реципиента значи-
тельно крупнее почечных, доступ
к ним легче, расположены они более
поверхностно; имеется возможность
наложить уретероцистоанастомоз,
который намного надежнее урете-
роуретероанастомоза. Перечислен-
ные выше соображения дают осно-
вание подавляющему большинству
хирургов отдавать предпочтение ге-
теротопической трансплантации пе-
ред ортотопической.
Правую или левую подвздошные
области выбирают в зависимости от
того, какая из почек донора (правая
или левая) берется для транспланта-
ции. Лучше пересаживать перекрест-
но — левую почку донора в правую
подвздошную область, а правую
почку — в левую подвздошную
область. При этом пересаженная
почка оказывается лежащей своей
дорсальной поверхностью кпереди,
мочеточник лежит впереди сосудов.
Если пересаживать в ипсилатераль-
ную подвздошную область, то ло-
ханка и мочеточник оказываются
лежащими сзади, что может приве-
сти к сдавлению их между телом
почки и костями таза и нарушению
пассажа мочи. В то же время мно-
гие хирурги считают, что левая
почка может быть пересажена как
в правую, так и в левую подвздош-
ные области, что с успехом осу-
ществляют на практике. Пересадка
в левую подвздошную область про-
изводится при наличии правой до-
норской почки, а также в тех слу-
чаях, когда в правой подвздошной 58. Лигирование ветвей внутренней подвздошной
области ранее уже производились артерии.
оперативные вмешательства. .Опера-
ция слева несколько сложнее, чем 59. Формирование «венчика» из стенки аорты
справа, так как левая подвздошная донора.
вена несколько короче и лежит глуб- а — иссечение стенки аорты донора вокруг почечной
артерии; 6 — анастомоз с внутренней подвздошной
артерией реципиента конец в коней,.
medwedi.ru
же, а сигмовид|1ая кишка ухудшает ную клетчатку и выделяют проходя-

экспозицию сосудов. щие в ней в нижнем углу раны а.
При пересадке почки применяют и v. epigastrica inferior, которые
два вида доступа. Первый, косой, перевязывают и пересекают. У муж-
предложен Starzl и соавт. (1964) чин выделяют и мобилизуют се-
(рис. 57, а). Выполняют его следую- менной канатик и отводят его в ме-
щим образом. Разрез кожи прово- диальную сторону. Мы никогда не
дят параллельно и на 2 см выше па- пересекаем семенной канатик, как
ховой связки длиной 15 — 20 см, это рекомендуют делать некоторые
заканчивают на 2 см выше лобково- авторы, так как это приводит
го симфиза. Затем рассекают вдоль к атрофии яичка и нарушению поло-
волокон фасцию наружной косой вой функции, и без того сниженной
мышцы, пересекают внутреннюю у этой категории больных. У жен-
и поперечную мышцы, обнажают щин круглую связку матки пере-
и отодвигают медиально брюшину. вязывают и пересекают.
Нами разработан и применяется Следующим этапом операции
многие годы другой доступ, является выделение подвздошных
клюшкообразный, параректальный сосудов. В зависимости от типа ана-
(рис. 57,6). Его проводят по проек- стомоза выделяют внутреннюю или
ции латерального края прямой мы- наружную подвздошные артерии,
шцы живота, начиная на 2 — 3 см в более редких случаях анастомоз
выше уровня пупка, продолжают накладывают с общей подвздошной
вертикально вниз, не доводя его артерией. При выделении сосудов
на 2 см выше лобковой кости, пере- важно тщательно лидировать и коа-
водят в горизонтальное направление гулировать оплетающие их лимфа-
и заканчивают на уровне срединной
линии. Фасцию наружной косой тические сосуды для профилактики
мышцы рассекают по ходу волокон. образования лимфом.
По латеральному краю прямой Внутреннюю подвздошную арте-
мышцы живота рассекают сухо- рию мобилизуют по всей длине,
жильную перемычку между прямой включая начальные участки отходя-
и внутренней косой мышцами жи- щих от нее ветвей. Лигатуры на-
вота, вскрывают предбрюшинную кладывают на начальные отделы вет-
фасцию и обнажают брюшину. Раз- вей внутренней подвздошной арте-
работанный нами доступ имеет то рии (рис. 58). Это является надеж-
преимущество, что, применяя его, ной профилактикой соскальзывания
не приходится пересекать ни одну лигатур и позволяет использовать
мышцу. Это значительно уменьшает максимальную длину артерии, что
травматичность доступа, кровоточи- важно особенно в тех случаях, когда
вость операционной раны и крово- она очень короткая. Нередко от зад-
потерю, а следовательно, снижает ней поверхности внутренней под-
риск образования гематомы и на- вздошной артерии отходит кзади до-
гноения. Послеоперационных грыж полнительная веточка, при ее повре-
при этом доступе мы ни разу не на- ждении возникает довольно сильное
блюдали при 400 с лишним опера- кровотечение, особенно из дисталь-
циях, в то время как при трансму- ного конца, который, сокращаясь,
скулярном доступе вследствие рассе- уходит в мышцы таза. В целях без-
чения и последующей атрофии опасности эту веточку лучше сначала
мышц возможно образование по- прошить атравматической иглой,
слеоперационных грыж. перевязать и лишь после этого пере-
После рассечения передней брюш- сечь.
ной стенки обнажают предбрюшин- Затем выделяют на всем протяже-
нии наружную подвздошную вену
и берут ее на держалку. На этом за-

канчивается этап подготовки сосу-
дов реципиента к трансплантации
почки.
После этого донорскую почку из-
влекают из контейнера, в котором
она консервируется на время транс-
портировки, и кладут в лоток с хо-
лодным (+4-е-+6°С) изотониче-
ским раствором хлорида натрия.
Обычно хирурги стремятся выпол-
нить забор почки как можно скорее,
чтобы сократить время первичной
тепловой ишемии и как можно
раньше начать перфузию и консер-
вацию почки. При этом не имеется
возможности тщательно выделить
все элементы почечной ножки. По-
этому после извлечения почки из 60. Анастомоз почечной артерии донорской
контейнера перед вшиванием ее до- почки с наружной подвздошной артерией реци-
нору прежде всего необходимо тща- пиента по типу конец в бок.
тельно выделить все элементы по-
чечной ножки, убрать лишнюю жи-
ровую клетчатку, перевязать колла- мальный и дистальный концы на-
терали. ружной подвздошной артерии зажи-
После этого формируют венчик мами типа «бульдог», рассекают ее
круглой формы из стенки аорты во- вдоль на длину будущего анастомо-
круг устья почечной артерии в со- за, иссекают из стенки артерии
ответствии с диаметром внутренней овальное окошко и накладывают
подвздошной артерии. В тех слу- анастомоз непрерывным обвивным
чаях, когда предполагают наложе- швом.
ние анастомоза с наружной под- При наличии двух почечных арте-
вздошной артерией или имеются две рий, которые взяты не единым бло-
почечные артерии, из стенки аорты
формируют венчик овальной формы ком, а раздельно, целесообразно на-
(рис. 59). ложить два отдельных анастомоза:
У ряда больных внутренняя под- один анастомоз с внутренней под-
вздошная артерия бывает окклюзи- вздошной артерией по типу «конец
рована либо вследствие проведен- в конец», а другой — с наружной под-
ной ранее операции, либо в резуль- вздошной артерией по типу «конец
тате распространенного атероскле- в бок» (рис. 61, б). Можно также при-
ротического процесса. В некоторых менить другой технический прием:
случаях путем эндартерэктомии обе почечные артерии разрезают
удается восстановить ее проходи- вдоль на протяжении 1,5 — 2 см,
мость. Если же артерия необратимо сшивают между собой, образуя об-
поражена, то анастомоз наклады- щее устье типа «двустволки», а за-
вают с наружной подвздошной ар- тем это вновь образованное устье
терией по типу «конец в бок» (рис. 60). анастомозируют с артерией реци-
Этот же тип анастомоза выполняют пиента (рис. 61, в).
при наличии двух и более почечных В некоторых случаях, особенно
артерий (рис. 61, а). При этом пред- при наличии трех и более почечных
варительно пережимают прокси- артерий, следует воспользоваться
методикой, разработанной Н. А. Ло-
medwedi.ru
154 ОПУХОПИ НА ПОЧКАХ
паткиным. Аорту донора иссекают

вместе с устьями почечных артерий
(рис. 62, а); из стенки аорты фор-
мируют сосуд (рис. 62, б), и затем
этот сосуд обычным путем анасто-
мозируют с одной из артерий ре-
ципиента (рис. 62, в).
Для предохранения почки от бы-
строго нагревания во время наложе-
ния анастомоза ассистент держит
почку в губке, которую периодиче-
ски смачивает холодным изотониче-
ским раствором.
После наложения артериального
приступают к выполнению венозного
анастомоза. Наружную подвздошную
вену пережимают двумя зажимами,
наложенными на расстоянии 4 — 5
см друг от друга. Из передней
стенки вены иссекают окошко (рис.
63, а) с таким расчетом, чтобы
образованное отверстие было равно
диаметру почечной вены.
Промывают просвет вены изо-
тоническим раствором хлорида нат-
рия. Накладывают два шва-держал-
ки на края анастомоза, затем вы-
полняют сам анастомоз непрерыв-
ным обвивным швом атравматиче-
ской иглой (рис. 63, б). При наличии
двух почечных вен необходимо ис-
пользовать все возможности, чтобы
восстановить кровоток по обоим ве-
нозным стволам, используя те же
самые методики, которые приме-
няют при наличии множественных
артериальных стволов. Однако пере-
вязка одной, меньшей по диаметру,
почечной вены не ведет к резкому
нарушению оттока крови из почки
и поэтому, когда другого выхода
нет, считается допустимой.
При наличии очень короткой пра-
вой почечной вены ее можно удли-
нить следующим приемом. Почеч-
ную вену донора удаляют вместе
с большим участком нижней полой
вены. Из стенки нижней полой вены
сверху и снизу от устья почечной
61. Анастомозы при удвоенных артериях донор-
ской почки. вены иссекают два участка тре-
о — на единой ппощадке; б — раздельно; в — форми-
угольной формы с вершиной, распо-
рование единого артериального устья. ложенной у устья почечной вены.
62 а
62. Сосудистый анастомоз при множественных Уретероцистоанастомоз 1 можно

почечных артериях донора по Попаткину. выполнить по двум принципиально
Объяснение в тексте. отличным друг от друга методикам:
интравезикальной и экстравезикаль-
Затем края нижней полой вены ввер- ной. Интравезикальная методика за-
ху и внизу сшивают между собой ключается в том, что мочевой пу-
сосудистым швом. зырь широко вскрывают, мочеточник
После окончания сосудистых ана- протягивают через стенку пузыря
стомозов почку включают в крово- и пришивают его изнутри к слизис-
ток реципиента в следующей после- той оболочке. При экстравезикаль-
довательности : сначала снимают за- ной методике пузырь вскрывают
жим с проксимальной части под- только на величину соустья, и ана-
вздошной вены, потом с дистальной, стомоз накладывают вне полости
затем с артерии. К моменту включе- пузыря. Наиболее распространенной
ния почки в кровоток необходимо из интравезикальных методик
следить за тем, чтобы у реципиента является методика, описанная
был достаточный объем общего впервые Политано и Лидбеттером
кровотока. Для этого вливают (1958). Заключается она в следую-
кровь или жидкости. Ряд авторов щем.
рекомендуют в этот момент вво- Выделяют и широко на протяже-
дить лазикс или маннит для усиле- нии 5 — 7 см вскрывают переднелате-
ния диуреза. ральную стенку мочевого пузыря,
После восстановления кровотока края разреза берут на держалки. Не-
в почке последнюю укладывают в сколько выше устья мочеточника
подвздошную ямку и приступают надсекают слизистую оболочку
к восстановлению непрерывности
мочевых путей. 1
В литературе часто употребляют термин
Существуют четыре принципиаль- «уретероцистонеоанастомоз». По нашему
но различные возможности восста- мнению, приставка «нео» является излиш-
новления мочевыводящего тракта: ней, делает слово громоздким, в то же время
не несет никакой дополнительной информа-
наложение уретероцистоанастомоза, ции, ибо все без исключения существующие
уретероуретероанастомоза, пиело- типы уретероцистоанастомозов являются по
пиелоанастомоза и уретеропиело- существу новыми соустьями, и ни один из
анастомоза. них не направлен на восстановление старого
естественного устья мочеточника. Термин
В подавляющем большинстве слу- «уретероцистоанастомоз» — достаточно пол-
чаев применяют уретероцистоанас- но выражает суть оперативного вмешатель-
томоз. ства.
medwedi.ru
156 ОПУХОПИ НА ПОЧКАХ
и тупым путем отслаивают ее вверх

и латерально на протяжении 2 см,
формируя подслизистый туннель.
В конце туннеля тупым зажимом
прокалывают мышечную стенку
пузыря. Конец мочеточника транс-
плантата захватывают зажимом
и втягивают в полость пузыря. Из-
быточную часть мочеточника отсе-
кают. Конец мочеточника по перед-
ней поверхности рассекают на про-
тяжении 1 — 1,5 см, формируя так
называемый «рыбий рот», который
пришивают к слизистой оболочке
мочевого пузыря узловыми швами
атравматической иглой с рассасы-
вающейся нитью (хромированный
кетгут, дексон, вайокрил). Цистото-
мический разрез зашивают непрерыв-
ным обвивным швом, используя
тот же материал, что и при наложе-
нии шва мочеточника. Затем на-
кладывают второй ряд узловых
швов. Фиксирование мочеточника
к мочевому пузырю снаружи уз-
ловыми швами не все считают необ-
ходимым. В мочевом пузыре на
4 — 5 дней оставляют катетер Фолея.
Экстравезикальный уретероцисто-
анастомоз выполняют следующим
образом (рис. 64). Выделяют пе-
реднелатеральную стенку мочевого
пузыря. Тупым путем в двух мес-
тах на расстоянии друг от друга
в 2 — 3 см расслаивают стенку пузы-
ря до слизистой оболочки. Оба этих
отверстия соединяют между собой
туннелем в подслизистом слое. Из
проксимального канала в ди-
стальный в подслизистом слое про-
тягивают мочеточник. Излишнюю
часть мочеточника отсекают. Конец
мочеточника по дорсальной поверх-
ности рассекают вдоль на протяже-
63. Этапы венозного анастомоза.

64. Уретероцистоанастомоз.
а — проведение мочеточника через стенку мочевого
пузыря; б — шов на слизистой обопочке мочевого
пузыря.
ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ
65. Пиелоуретероанастомоз (а), пиепопиело- но-мочеточникового рефлюкса, в

анастомоз (б) и уретероуретероанастомоз (в). чем следует обязательно убедиться
перед трансплантацией.
Выполняют уретеропиелоанасто-
нии 1,5 — 2 см. Лигируют, если необ- моз следующим образом. Произво-
ходимо, сосуды культи мочеточни- дят ипсилатеральное удаление соб-
ка. Вскрывают слизистую оболочку ственной почки реципиента с остав-
пузыря на протяжении 2 — 3 см. Мо- лением достаточной длины соб-
четочник пришивают к краю слизи- ственного мочеточника. Конец мо-
стой оболочки пузыря узловыми четочника рассекают вдоль на про-
швами. Стенку мочевого пузыря за- тяжении 2 см. Выделяют лоханку
шивают над анастомозом узловыми донора, отсекают мочеточник от ло-
швами, используя атравматическую ханки так, чтобы просвет отверстия
иглу с рассасывающейся нитью. лоханки был равен диаметру рассе-
Некоторые хирурги восстанавли- ченной части мочеточника реципиен-
вают отток мочи путем наложения та. По краям анастомоза наклады-
пиелоуретероанастомоза (рис. 65, а). вают два шва-держалки. Края ло-
Они считают, что пиелоуретероана- ханки и мочеточника сшивают не-
стомоз имеет следующие преимуще- прерывным обвивным швом атрав-
ства перед уретероцистоанастомо- матической иглой с рассасывающей-
зом: нет необходимости вскрывать ся нитью.
мочевой пузырь и, следовательно, Жиль-Верне пропагандирует- ме-
меньше возможность инфицирова- тодику пиелопиелоанастомоза (рис.
ния раны, не развивается рефлюкс. 65, б). По этой методике одновре-
Однако этот метод обладает серь- менно с трансплантацией произво-
езными недостатками, которые, дят нефрэктомию у реципиента,
с нашей точки зрения, перевеши- оставляя часть лоханки и следя за
вают его достоинства. Эти недо- тем, чтобы не возникло нарушения
статки заключаются в том, что он кровоснабжения лоханки и мочеточ-
дает значительно более высокий ника, однако это удается далеко не
процент мочевых свищей, чем при всегда. Выделяют и пересекают ло-
уретероцистоанастомозе, требует ханку донорской почки. Анастомоз
предварительной нефрэктомии у ре- накладывают между двумя рассе-
ципиента и возможен только в том ченными лоханками. Эта методика
случае, если у реципиента имеются широкого признания среди хирургов
здоровые мочеточники и нет пузыр- не получила. При уретеропиелоана-
medwedi.ru
При трансплантации почки сле-
дует обратить особое внимание на
бережное отношение к сосудам мо-
четочника как во время забора поч-
ки у донора, так и во время опера-
ции у реципиента. Образование мо-
чевых свищей, некрозов стенки мо-
четочника в большинстве случаев
вызвано повреждениями этих сосу-
дов. В некоторых случаях отмечает-
ся значительное кровотечение из
культи мочеточника. Кровоточащие
сосуды при этом следует тщательно
лигировать.
Следующим этапом операции
является капсулотомия (рис. 66). Фиб-
розную капсулу рассекают по вы-
6. Капсулотомия. пуклому краю почки от полюса до
полюса. Мы еще добавляем ра-
диальные разрезы от ребра к воро-
томозе и пиелопиелоанастомозе там почки по передней и задней по-
кмбюрже и его группа (1972) реко- верхности. Справедливости ради
[ендуют использовать нерассасы- следует отметить, что не все авторы
ающийся шовный материал (ней- считают капсулотомию необходи-
он). мой, а некоторые даже возражают
И, наконец, четвертый метод вос- против нее. Мы считаем, что рассе-
гановления мочевых путей заклю- чение фиброзной капсулы предохра-
ается в наложении уретероурете- няет почку от сдавления в ней
эанастомоза (рис. 65, в). При этом вследствие неизбежно возникающе-
очеточник донора отсекают на го в первые дни после транспланта-
-3 см ниже лоханочно-мочеточни- ции отека почки, предупреждает на-
рушение кровообращения в ней, раз-
эвого сегмента, рассекают его рыв. Мы ни разу не наблюдали
юль на протяжении 2 — 3 см; выде- отрицательных последствий капсу-
1ют достаточной длины мочеточ- лотомии и выполняем ее как пра-
1к реципиента, конец его также вило.
1ссекают вдоль на протяжении После капсулотомии почку тща-
-3 см, и накладывают анастомоз тельно укладывают в образованное
гжду рассеченными концами моче- для нее ложе, следя за тем, чтобы
)чников по описанной выше мето- сосуды и мочеточник не были пере-
[ке. При этом способе, как и при гнуты и сдавлены. Рану тщательно
[исанных выше двух предыдущих, отмывают от сгустков крови рас-
юцент возникновения мочевых сви- твором антибиотиков и послойно
;й значительно больше, чем при зашивают.
етероцистоанастомозе.
ДОСТУПЫ
К МОЧЕТОЧНИКУ
Оперативные доступы к мочеточ-

нику зависят от места его пораже-
ния. Кроме того, они подразде-
ляются на внебрюшинные, чрезбрю-
шинные и комбинированные.
При операциях на верхних отде-
лах мочеточника и лоханочно-моче-
точниковом сегменте обычно приме-
няют такие же доступы, как и для
обнажения почки (см. «Оперативные
2 доступы к почке»).
Р а з р е з Федорова начинается
под XII ребром. Приблизительно на
ОПЕРАЦИИ уровне передней аксиллярной линии
НА разрез проводят параллельно
паховой связке на переднюю стенку
МОЧЕТОЧНИКАХ живота, рассекают '/з прямой мыш-
цы живота и опускаются по ней
продольно до лобковой кости. Этот
доступ дает возможность опериро-
вать на поясничном, подвздошном
и тазовом отделах мочеточника.
Боковой разрез Израэля
напоминает разрез Федорова
и мало чем отличается от пего.
Для ревизии почки И. М. Дере-
вянко предложил проводить разрез
по наружному краю прямой мышцы
живота от реберной дуги до лобко-
вого бугра.
Разрезы Пирогова, Цулукидзе
и Кейя обеспечивают подход к ниж-
нему отделу мочеточника.
Р а з р е з П и р о г о в а проводят
от уровня передней верхней ости
подвздошной кости и ведут парал-
лельно паховой складке, на 4 см вы-
ше нее рассекают косую и попереч-
ную мышцу до наружного края
прямой мышцы. Затем рассекают
поперечную фасцию живота, брю-
шину отодвигают кнутри и кверху.
Из окружающих тканей осторожно
выделяют мочеточник, чтобы не по-
вредить подвздошные сосуды.
Р а з р е з Цулукидзе прово-
дят ниже уровня пупка несколько
кнаружи от латерального края пря-
medwedi.ru
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ
67. Разрез по Пирогову (а)

и по Кейю (б).
мой мышцы живота и проводят мидальные мышцы. Брюшину от-

вниз, постепенно приближаясь слаивают кверху и к средней линии.
к прямой мышце, достигая лобкового У подвздошных сосудов выделяют
бугра. Послойно рассекают кожу, мочеточник. Этот доступ позволяет
подкожную клетчатку, апоневроз произвести операции на обоих моче-
наружной мышцы живота, внутрен- точниках.
ней косой и поперечной мышцы. Разрез Кейя проводится по сред-
Тупым путем оттягивают кнаружи ней линии от лобка до пупка. Длина
край разреза вместе с широкими его — 10— 12 см (рис. 67). Рассекают-
мышцами, пристеночный листок ся поверхностные слои, разводятся
брюшины отслаивают внутрь и вы- прямые мышцы живота и рассекает-
деляют мочеточник. ся поперечная фасция. Брюшина от-
Р а з р е з К е й я проводят по слаивается кверху тупым путем до
средней линии над лобковым сим- бифуркации общей подвздошной ар-
физом длиной 10—12 см. Рассекают терии, где и обнажается мочеточ-
кожу, подкожную клетчатку и апо- ник.
невроз. Прямые мышцы живота ту- В последнее время к различным
по разводят крючками и рассекают отделам мочеточника стали приме-
поперечную фасцию. Брюшину от- няться переменные межмышечные
слаивают кверху тупым путем. доступы, которые могут быть зад-
У места раздвоения общей под1 ними и передними. Принцип, объ-
вздошной артерии выделяют, моче- единяющий задние доступы, заклю-
точник. чается в том, что разрез кожи
К. Т. Овнатанян предложил ис- расположен в поясничной области
пользовать разрез Пфаненшти- и ограничен вверху XII ребром, вни-
ля — д у г о о б р а з н ы й п о п е р е ч - зу — подвздошным гребнем; одни
но идущий внебрюшинный из них идут более вертикально, дру-
р а з р е з длиной 15—18 см, прово- гие — более косо.
димый выше лобкового симфиза Разрез кожи длиной 8 — 10 см про-
выпуклостью книзу. Этот доступ изводится от XII ребра книзу по на-
применяется для подхода к тазово- ружному краю разгибателя позво-
му отделу мочеточника. Рассекают ночника. После рассечения кожи
кожу, подкожную клетчатку и апо- с подкожной клетчаткой и поверх-
невроз. Верхний лоскут апоневроза ностной фасции обнажаются широ-
отслаивают от прямых мышц квер- чайшая мышца спины с ее апоневро-
ху. Тупо разделяют прямые и пира- зом и грудопоясничная фасция. Bo-
АНОМАПИИ МОЧЕТОЧНИКОВ, 161
локна широчайшей мышцы спины томия — является простым, однако

расслаиваются продольно, отодви- имеется опасность инфицирования
гаются в стороны, после чего обна- брюшной полости. Обычно приме-
жается поясничный треугольник няется при повторных операциях на
или ромб Лесгафта - Грюнфельда. мочеточнике, когда возникают боль-
Косые мышцы живота отодвигают- шие трудности при обнаружении
ся латерально, разгибатель позво- и мобилизации мочеточника, за-
ночника и задняя верхняя зубчатая паянного в обширном воспалитель-
мышцы расслаиваются по ходу во- но-рубцовом конгломерате в забрю-
локон, и таким образом можно про- шинном пространстве, а также при
никнуть в забрюшинное простран- кишечных пластиках мочеточника.
ство. Далее вскрывается позадипо- При комбинированном доступе к
чечная фасция и обнажается верхний мочеточнику используется как эк-
отрезок мочеточника. стра-, так и трансперитонеальный
Из передних межмышечных до- доступ. Последний необходим для
ступов наиболее распространенным идентификации и мобилизации мо-
является разрез «в клетку», который четочника. Затем брюшная полость
является малотравматичным и обес- зашивается, и последующие этапы
печивает достаточный оперативный операции на мочеточнике осущест-
доступ к верхнему отделу мочеточ- вляются через один из выбранных
ника. После рассечения кожи с под- внебрюшинных доступов.
кожной клетчаткой производится
послойное разъединение наружной, 2.2. АНОМАЛИИ
внутренней косой и поперечной
мышц живота по ходу их волокон, МОЧЕТОЧНИКОВ
после чего обнажают нужный уча-
сток мочеточника. Аномалии мочеточников весьма
Основными достоинствами разнообразны и многочисленны, од-
межмышечных доступов является нако не все из них имеют клиниче-
то, что при них облегчается техника ское значение. Аномалии могут ка-
операции, которая проходит почти саться количества мочеточников, их
бескровно; сокращается послеопера- расположения, структуры развития
ционный период, исключается по- и т. п. Сама по себе аномалия часто
явление серьезных осложнений со не требует коррекции или она невоз-
стороны послеоперационного рубца. можна, тогда как присоединение па-
К недостаткам указанных доступов тологического процесса обязывает
следует отнести главным образом уролога к активному, часто опера-
стесненность пространственных от- тивному вмешательству.
ношений в ране, в результате чего
не всегда возможно выполнение не- 2.2.1.АНОМАЛИИ КОЛИЧЕСТВА
обходимых операций, преимуще- МОЧЕТОЧНИКОВ
ственно реконструктивных.
Такие внебрюшинные доступы, Наиболее частым видом анома-
как промежностный и внутрипузыр- лий мочеточников является увеличе-
ный, представляют лишь историче- ние их количества.
ский интерес. Трансвагинальный до- Удвоение мочеточника встречает-
ступ иногда применяется для опера- ся в 5 % случаев и в «чистом виде»
тивного лечения мочеточниково-вла- не проявляет себя клинически. Одна-
галищных свищей и удаления кам- ко если удвоенные мочеточники
ней тазового отдела мочеточника. перекрещиваются, то возможно от-
Чрезбрюшинный доступ — это ча- носительное нарушение оттока мочи
ще всего нижняя срединная лапаро- и вследствие этого возникновение
6 о
'ператпвная урология
medwedi.ru
ииЬНАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ
тупых, реже острых, болей типа по- обходимо придать больному поло-
чечной колики. В редких случаях жение, способствующее созданию
возможно присоединение пиелоне- достаточного простора в глубине
фрита или мочекаменной болезни раны. Если операцию производят
как следствия нарушения уродина- в верхнем отделе мочеточника, то
мики. больного кладут на здоровую сто-
Диагностика удвоенных мочеточ- рону с подложенным под XII ребро
ников не представляет особых труд- валиком, при выпрямленной ноге
ностей и в основном ограничивается с больной стороны и согнутой ноге
экскреторной урографией. Для точ- со здоровой стороны. При опера-
ного определения топографического циях на тазовом отделе мочеточника
соотношения мочеточников необхо- больной лежит на спине с при-
дима рентгенография в прямой про- поднятой больной стороной под
екции и в 3/Ф В особо затрудни- углом 25 —30е, для чего под ягодицу
тельных случаях дифференциальной подкладывают плотный валик, либо
диагностики, выявления патологиче- необходимое положение достигается
ского процесса в одном из двух мо- управляемым столом. Придается
четочников, роли этого процесса умеренное положение Тренделенбур-
в общеклинических и местных про- га. Таким путем достигается смеще-
явлениях болезни допустима катете- ние брюшинного мешка и кишечни-
ризация одного или всех множе- ка вверх и в сторону, противопо-
ственных мочеточников с производ- ложную оперируемой. Это значи-
ством ретроградной пиелографии тельно облегчает поиск мочеточни-
или уретеропиелографии. ков.
Оперативное лечение требуется Для обнажения верхней трети мо-
лишь при присоединении патологи- четочника наиболее удобен внебрю-
ческого процесса (мочекаменная бо- шинный разрез Федорова.
лезнь, камни мочеточника, обструк- При вскрытии забрюшинного
ция мочеточников). Обструкция пространства и обнажении мочеточ-
одного или обоих мочеточников мо- ника в последнем отыскивают ка-
жет возникнуть в области их пере- мень. Выделять мочеточник следует
креста. Здесь может располагаться на ограниченном участке, не моби-
врожденная стриктура. лизуя его полностью. До рассечения
Показаниями к операции являются мочеточника на него выше камня
боли, гидроуретеронефроз, пие- накладывают турникет, чтобы пред-
лонефрит. отвратить его миграцию в почку
Противопоказаний нет. и инфицирование раны мочой.
Применяют уретеролитотомию, Разрез мочеточника делают про-
уретероуретероанастомоз. В спе- дольно по передней его стенке
циальной подготовке к операции над камнем. Конкремент удаляют
больные не нуждаются. осторожно, «вывихивая» его в рану,
Уретеролитотомия при удвоенном стараясь как можно меньше травми-
мочеточнике обычна. Однако необхо- ровать мочеточник. По извлечении
димо помнить об удвоении или рас- камня мочеточниковым катетером
щеплении мочеточника, особенно ес- проверяют проходимость мочеточ-
ли конкремент располагается выше ника. Разрез мочеточника зашивают
бифуркации мочеточника на 1 — 2 тонкими узловыми кетгутовыми па-
см. В таком случае следует до мани- рамукозными швами. К области
пуляций пережать мочеточник над раны подводят целлофаново-мар-
бифуркацией турникетом. левый тампон и (или) дренажную
Уретеролитотомия. Для трубку. Оставлять дренажную труб-
хорошего доступа к мочеточнику не- ку без защиты ее тампоном в обла-
АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ 163
сти подвздошных сосудов нельзя ми. Начинают шить с задней стенки

(описаны случаи пролежней с перфо- мочеточников. При наложении шва
рацией сосудов). Рану послойно необходимо растягивать держалка-
ушивают до дренажа и тампона. На ми анастомоз во избежание его
2 —3-й день дренаж подтягивают, сужения непрерывным швом. В слу-
а тампон извлекают, если нет проса- чаях шинирования мочеточника
чивания мочи в рану. у женщин шину (дренаж) оставляют
Из возможных осложнений сле- в мочевом пузыре или выводят по
дует указать на мочевой затек. Про- уретре, у мужчин шину лучше выво-
филактикой его является удаление дить через эпицистостому, но также
дренирующих трубок только после допустимо ее конец оставлять в мо-
полного прекращения подтекания чевом пузыре. В послеоперационном
мочи в рану и выделения ее по дре- периоде необходимо тщательно на-
нажам. В сомнительных случаях не- блюдать за функционированием
обходима фистулография или эк- дренажной трубки. Удаляют ее обыч-
скреторная урография. но на 12 —21-й день при благоприят-
Редким, но грозным осложнением ном течении.
является стриктура (стеноз) моче-
точника. Профилактика заключается 2. 2. 2. АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ
в бережном обращении с тканями МОЧЕТОЧНИКОВ
мочеточника, использовании уз-
ловых швов на атравматических Ретрокавальный мочеточник — ре-
иглах самых тонких номеров с за- зультат аномального развития ве-
вязыванием узлов только до сбли- нозной системы у плода, когда зад-
жения краев разреза. няя правая кардинальная вена не
Уретероуретероанасто- подвергается обычной редукции,
м о з применяют при стенозе (стрик- а трансформируется в нижнюю по-
туре) расщепленного или удвоенно- лую вену. Встречается в 1 % случаев
го мочеточника. всех аномалий мочеточника. Клини-
Положение больного и опера- ческие проявления связаны с ком-
ционный доступ аналогичны опи- прессией мочеточника нижней полой
санным ранее. Наиболее распро- веной. Это может приводить к нару-
странены анастомозы по типу «конец шению пассажа мочи и развитию
в бок» и «бок в бок». гидронефроза или пиелонефрита.
После освобождения поврежден- Диагностика ретрокавального мо-
ного мочеточника освежают его четочника встречает определенные
концы. Чтобы обнаружить ди- трудности. Используют комбина-
стальный конец мочеточника, иног- цию ретроградной уретерографии
да приходится прибегать к его кате- с венокавографией в переднезаднем
теризации. При стенозе делают ре- направлении или в 3/ф Особая форма
зекцию мочеточника в пределах здо- и положение мочеточника (рас-
ровых тканей (при широком моче- ширение до средней трети, отсут-
точнике — поперечно; при узком — ствие заполнения на протяжении
срезают конец мочеточника косо). 2 — 3 см мочеточника и заполнение
Стенку другой ветви расщепленного неизмененной нижней трети моче-
мочеточника рассекают вдоль на точника, ось частей которого не со-
длину диаметра просвета срезанной впадает, а также косой срез его
ветви и на углы отверстий мочеточ- обрывов) являются признаками ре-
ников накладывают «держалки». трокавального расположения.
Шов можно накладывать на шине, Характер оперативного лечения
непрерывный кетгутовый, через все зависит от присоединившегося пато-
слои мочеточников частыми стежка- логического процесса и функцио-
medwedi.ru
164 ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ
нальной способности почки. Цель чин клиническая картина менее ха-

органосохраняющих операций со- рактерная — дизурия, боли в малом
стоит в восстановлении свободного тазу, усиливающиеся при дефекации,
пассажа мочи из почки. Методом тянущие боли в области придатка
выбора является рассечение моче- яичка, лейкоцитурия.
точника с последующим реанасто- Диагностика основывается на
мозом после перемещения его на данных рентгенологического обсле-
переднюю поверхность нижней по- дования (экскреторная урография,
лой вены. Наиболее распространены цистоуретрография, цистоуретроско-
уретероуретеро- или уретеропиело- пия, ретроградная уретерография).
анастомоз, реже — уретероцистоана- У мужчин распознавание встречает
стомоз. большие трудности. При пальцевом
Полная гибель почечной парен- исследовании через прямую кишку
химы является показанием к нефр- определяется болезненное кистозное
уретерэктомии. образование в области предстатель-
Эктопия устья мочеточника. При ной железы. Диагноз устанавливает-
аномальном развитии один или два ся с помощью уретроскопии, опре-
мочеточника могут открываться деленную помощь оказывают также
своими устьями не в пу зыр ь, а везикуло- и эпидидимография.
в другие органы. Лечение только оперативное. При
У мужчин эктопированное устье хорошо сохранившейся функции поч-
мочеточника всегда находится про- ки производят уретероцистоанасто-
ксимальнее наружного сфинктера, моз; при эктопии одного из
поэтому у них отсутствует недержа- удвоенных мочеточников — урете-
ние мочи, тогда как у женщин в по- роуретероанастомоз (техника опера-
ловине случаев устье эктопирован- ции описана выше); при далеко за-
ного мочеточника располагается ди- шедшем пиелонефрите или гидроне-
стальнее пузырного сфинктера, что фрозе — нефруретерэктомию.
ведет к постоянному подтеканию Противопоказаний нет.
мочи. Техника операции. Для урете-
В большинстве случаев эта анома- роцистоанастомоза чаще
лия встречается при полном удвое- всего применяют внебрюшинный
нии мочеточника, причем эктопиро- доступ. Наиболее удобен косой под-
ванным оказывается мочеточник, вздошно-паховый разрез без пересе-
дренирующий верхнюю лоханку. чения мышц живота. Этот разрез
Эктопия устья при удвоении моче- малотравматичен и создает хоро-
точника имеется в 10% случаев. Эк- шие условия для дренирования клет-
топия устья неудвоенного мочеточ- чатки таза. При обширных руб-
ника у женщин наблюдается в цовых процессах в тазовой клетчат-
4 раза чаще, чем у мужчин. У жен- ке применяют трансперитонеальный
щин возможна эктопия устья моче- доступ. Любой вид эктопии устья
точника в производные урогени- мочеточника весьма часто сопрово-
тального синуса и мюллеровых про- ждается нарушением его моторики
токов, у мужчин — в производные и эктазией. Поэтому уретероцисто-
вольфова протока. анастомоз всегда следует выполнять
Клиническая картина определяет- антирефлюксным способом. Моче-
ся видом эктопии. У женщин при точник и мочевой пузырь мобили-
шеечной, влагалищной и уретраль- зуют на достаточном протяжении,
ной эктопии устья мочеточника ос- но избегают скелетирования. Для
новной жалобой является постоян- облегчения мобилизации мочеточни-
ное подтекание мочи наряду с со- ка и выполнения уретероцистоана-
храненным мочеиспусканием. У муж- стомоза у рожавших женщин и от-
АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОЬ 165
цов допустимо пересечение широкой

связки матки и семявыносящего
протока. Из двух основных видов
мочеточниково-пузырного анастомо-
за — уретероцистоанастомоза «бок
в бок» без нарушения непрерывности
мочеточника и имплантации конца
мочеточника после его пересечения
в бок мочевого пузыря — предпочи-
тают второй. Мочеточник пересе-
кают у места обструкции, затем
вскрывают мочевой пузырь по перед-
ней его стенке. У дна пузыря де-
лают подслизистый «туннель», через
который проводят мочеточник и со-
единяют его со слизистой мочевого
пузыря различными способами. Ко-
нец мочеточника на протяжении
1 — 1,5 см фиксируют к слизистой
оболочке пузыря после расщепления
на два лоскута либо в виде лепестка
после продольного рассечения од-
ним разрезом (рис. 68).
К операциям такого же типа мож-
но отнести и о п е р а ц и ю Коэна,
применяемую широко в настоящее
время в детской практике. Ее целе-
сообразно применять для патологи-
ческих недеформированных в ниж-
ней трети мочеточников, как
с одной, так и одновременно с двух
сторон. В случае применения этой
операции для патологически изме-
ненного мочеточника длина вытяги-
ваемой части мочеточника в по- 68. Антирефлюксный способ уретероцистоанас
лость мочевого пузыря увеличивает- (модификация Лопаткина).
ся до неизмененных тканей. Далее а — продольное рассечение мочеточника по передней
поверхности; 6 — окончательный вид («лепесток»
операция продолжается по предло- сшит с краями разреза слизистой оболочки мочевого
женной технике. пузыря).
Техника операции. Разрезом по
Пфаненштилю обнажается передняя швом за заднюю стенку мочеточни-
стенка мочевого пузыря. Последний кового устья — это позволяет избе-
вертикально вскрывается на всем жать травмы интрамурального от-
протяжении (не травмируя шейки дела мочеточника. Циркулярным
мочевого пузыря) — таким образом разрезом вокруг устья вскрывается
обеспечивается хороший доступ слизистая оболочка мочевого пузы-
к мочепузырному треугольнику. ря. Разрез должен проходить на
Оценивается состояние устьев моче- расстоянии не менее 2 мм от отвер-
точников (их размер, форма, распо- стия. Постепенно высекая, нижнюю
ложение). Мочеточник (или оба) ин- часть мочеточника вытягивают
тубируют толстым катетером в полость мочевого пузыря. Необхо-
и фиксируют одним кетгутовым димо отметить, что при выделении
medwedi.ru
166 ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ „
интрамуральной части мочеточни- 2.2.4. АНОМАЛИИ СТРУКТУРЫ

ков на пути встретится так называе- МОЧЕТОЧНИКОВ
мая мышца Вальдейера, тесно при-
легающая к мочеточнику. Необхо- Гипоплазия мочеточника является
димо осторожно рассечь этот фут- основным элементом аплазии или
ляр в бессосудистой зоне. Далее гипоплазии почки, и лечение пред
создают подслизистый туннель принимают в зависимости от при
и для того, чтобы проложить ход соединившегося патологического
длиной 3 см, освобождают 5 см мо- процесса (нефроуретерэктомия,
четочника, т. е. мочеточник должен а при заболевании контралатераль-
быть длиннее, нежели ход. Туннель ной почки возможно замещение мо-
прокладывается вдоль межмочеточ- четочника кишкой, протезом или на-
никовой складки на противополож- ложение пиелостомы).
ную сторону, ич мочеточник анасто- Нейромышечная дисплазия моче-
мозируют с мочевым пузырем уз- точника — это врожденное и часто
ловыми швами хромированным кет- двустороннее нарушение строения
гутом. При двусторонней операции мочеточников и их устьев. Этот вид
один из мочеточников анастомози- аномалии сопровождается прогрес-
руется с контралатеральным устьем. сирующим нарушением уродинами-
Интубирующий дренаж при от- ки и дилатацией мочеточников.
сутствии воспалительного процесса В динамике развития процесса вы-
удаляется. Мочевой пузырь заши- деляют три фазы (Н. А. Лопаткин,
вают наглухо и дренируют урет- Л. Н. Житникова). Первая характе-
ральным катетером. ризуется нарушением уродинамики
В качестве шовного материала ис- только нижнего цистоида мочеточ-
пользуют тонкий хромированный ника. В остальных его отделах со-
кетгут. Лучше применять узловые храняется нормальная сократитель-
швы, поскольку они не сужают про- ная способность цистоидов. Эта
свет анастомоза. Как правило, фор-
мирование анастомоза осущест- стадия (ахалазия) является компен-
вляют на тонкой эластической труб- сированной. Во II стадии компенса-
ке-шине, которую оставляют в мо- торные возможности мышечного
четочнике на глубине 12—15 см. слоя уже исчерпаны, и просвет его
В послеоперационном периоде ос- расширен на всем протяжении (ме-
новного внимания требует дренаж- гауретер). Дальнейшее прогрессиро-
ная трубка, находящаяся в мочеточ- вание процесса приводит к полному
нике. и необратимому нарушению уро-
Осложнения: пиелонефрит, сте- динамики мочеточника и гидронеф-
ноз, облитерация. ротической трансформации почки
(III стадия — гидроуретеронефроз).
Частота. В настоящее время этот
2.2.3. АНОМАЛИИ ФОРМЫ
вопрос окончательно еще не решен.
МОЧЕТОЧНИКОВ Эта аномалия развития мочеточни-
К аномалиям формы относятся ков наблюдается как в детской уро-
штопорообразный и кольцевидный логической практике, так и у
мочеточники. взрослых, однако необходимо отме-
Оперативные вмешательства при тить, что у лиц женского пола ней-
этих аномалиях применяются при ромышечная дисплазия мочеточни-
присоединении патологического ков (одного или одновременно двух)
процесса и в зависимости от его ло- диагностируется в 4 раза чаще.
кализации (уретероуретероанасто- Характерные клинические признаки
моз, уретероцистоанастомоз). данной аномалии развития выяв-
ляются лишь при присоединении
69. Схема образования дуппикатуры мочеточ В определении показаний к опера-

ника при его нейромышечной дисппазии. тивному вмешательству необходи-
а — окончательный вид; 6 — вид на поперечном сре-
зе; в — схема антирефпюксного (запирательного) меха-
мо исходить из тех анатомических
низма. и клинических изменений, к ко-
70. Уровень резекции нижнего иистоида моче
торым приводит данная аномалия.
точника при его нейромышечной дисппазии. Как методы выбора могут быть
предложены следующие операции:
в I и II стадиях — создание дуплика-
другого патологического процесса, туры мочеточника (Н. А. Лопаткин,
в частности пиелонефрита (боли Л. Н. Житникова) и анастомоз по
в поясничных областях, субфебриль- Политано — Лидбеттеру; операция
ная температура тела, пиурия) или по Боари и в III стадии — замеще-
почечной недостаточности (общая ние всего мочеточника кишкой.
слабость, утомляемость, периодиче- Операция должна быть антире-
ски возникающая тошнота). флюксной и сокращать длину и диа-
Диагностика. Ведущее значение метр мочеточника без нарушения
в распознавании, дифференциальной целости его нейромышечного аппа-
диагностике и определении стадии рата. Этим требованиям отвечает
заболевания принадлежит урокине- о п е р а ц и я с о з д а н и я дупли-
матографии. В то же время цистоки- к а т у р ы м о ч е т о ч н и к а (опера-
нематография не выявляет ни актив- ция Лопаткина — Житниковой —
ного, ни пассивного рефлюкса. Политано — Лидбеттера).
medwedi.ru
Техника операции. Дугообразный ку и заполняет его оба канала,

разрез в подвздошно-паховой облас- слепой канал, переполненный мочой,
ти. Верхний угол разреза может своими стенками начинает соприка-
доходить до реберной дуги. саться со сквозным и перекрывает
При ахалазии мочеточник моби- ток мочи к лоханке).
лизуют до средней его трети, сохра- Описанная выше операция не
няя все виды кровоснабжения. Если только сохраняет уродинамику, но
он не удлинен, то нижний цистоид и способствует восстановлению ее
не резецируют, а от неизмененной и функции почек, предотвращает ре-
части непрерывным швом хромиро- флюкс, содействует если не исчезно-
ванным кетгутом к дистальному его вению гидронефротической транс-
концу образуют дупликатуру на мо- формации, то ее стабилизации. Осо-
четочниковом катетере № 6 — 8 бенности послеоперационного пе-
(рис. 69). Не следует делать сквозные риода : необходимо следить за функ-
проколы просвета мочеточника цией уретрального катетера (у жен-
и туго затягивать стенки во избежа- щин) и эпицистостомического дре-
ние уменьшения длины мочеточни- нажа (у мужчин), дренажные трубки
ка. Анастомоз между мочеточником удаляют не раньше 16 —18-х суток
и мочевым пузырем следует на- с момента операции.
кладывать по Политано —Лидбетте- Осложнения и их профилактика.
ру. Интубирующую мочеточник Основные осложнения — это об-
трубку выводят, как описано выше, острение пиелонефрита и почечной
и удерживают в течение 21—28 недостаточности. Для их предотвра-
дней. щения необходимо назначать адек-
При резком удлинении мочеточ- ватную противовоспалительную
ника наиболее пораженный участок, и дезинтоксикационную терапию.
полностью потерявший сократи- Результаты. Своевременная диаг-
тельную способность (обычно ниж- ностика и правильно выбранные
ний цистоид), резецируют, отступая тактика и метод оперативного лече-
на 1 см дистальнее границы средне- ния позволяют надеяться на благо-
го и нижнего цистоидов (рис. 70). приятный исход заболевания
Образование дупликатуры мочеточ- в первых 2 стадиях заболевания
ника на протяжении оставшихся и сомнительный в III.
расширенных цистоидов с полным Замещение т а з о в о г о о т -
сохранением его сосудов производят дела мочеточника лоску-
на шине непрерывным швом хроми- т о м из пе р е днебо к о в ой
рованным кетгутом, начиная от с т е н к и пузыря (операция Боа-
межцистоидного сужения. Швы дол- ри, Демеля) применяют в тех слу-
жны быть сближающими. Особен- чаях, когда производят резекцию
ностью уретероцистоанастомоза нижнего цистоида при неизменен-
является образование из лоскута ном среднем или когда при образо-
нижнего цистоида мочеточника ан- вании дупликатуры нижнего и сред-
тирефлюксного валика, в связи него цистоида произошло укороче-
с чем устье мочеточника приобре- ние мочеточника (рис. 71).
тает улиткоподобный вид. Таким Операция состоит из 5 основных
образом, дупликатура мочеточника этапов: 1) мобилизация мочеточни-
сужает его просвет, а образующийся ка; 2) образование дупликатуры мо-
слепой канал выполняет функцию четочника; 3) % выкраивание лоскута
автоматического клапана (в момент пузыря; 4) наложение мочеточнико-
мочеиспускания или при повышен- во-пузырного анастомоза и 5) фор-
ном внутрипузырном давлении по- мирование трубки из лоскута пузы-
ток мочи устремляется к мочеточни- ря. При выделении мочеточника
нужно стремиться сохранить его

адвентициальную оболочку. Основ-
ной особенностью операции является
чрезвычайно бережное обращение с
тканями органов и максимальное
сохранение питающих лоскут и мо-
четочник сосудов. Для у р е т е р о -
цистоа н а с т омоза по Б о а -
ри мочеточник мобилизуют в тазо-
вом отделе до рубцово-измененной
части и пересекают в зоне явно здо-
ровой ткани. Из переднебоковой
стенки мочевого пузыря и его вер-
хушки выкраивают прямоугольный
лоскут длиной 10 — 12 см с основа-
нием в области верхушки или за-
дней стенки мочевого пузыря. Ло-
скут анастомозируют с неизме-
ненным мочеточником по антире-
флюксной методике. Под слизистой
оболочкой лоскута пузыря, начиная
с его периферии, образуют туннель
длиной 2 — 3 см и в него проводят
мочеточник. В мочеточник до ло-
ханки вводят дренажную трубку, на-
ружный конец которой, вместе с мо-
чепузырным дренажем, выводят по
мочеиспускательному каналу у жен-
щин или через надлобковый моче-
пузырный свищ у мужчин. Далее
операцию выполняют как ранее
описанную. После завершения ана-
стомоза из лоскута формируют
трубку — мышечным непрерывным
швом от шейки пузыря к периферии
до плотного сближения краев лоску-
та. Второй ряд следует класть уз-
ловыми серозно-мышечными шва-
ми. Следует внимательно следить за 71. Операция по Воари.
состоянием лоскута: узость его, а -— выкраивание лоскута из мочевого пузыря; б-
формирование трубки из стенки мочевого пузыря.
чрезмерное натяжение приводят
к ишемии, что обрекает операцию
на неудачу. Данная операция применяется при
Замещение м о ч е т о ч н и к а различных патологических состоя-
кишкой. Идея частичного или ниях мочеточника — множественных
полного замещения изолированным стриктурах, рецидивирующем не-
сегментом кишечника принадлежит фролитиазе и, в частности, при ней-
С. П. Федорову (1894). Для этой це- ромышечной дисплазии мочеточ-
ли пригодны сегменты тонкой ника в III стадии — гидроуретеро-
и толстой кишок, но чаще приме- нефрозе, при условии удовлетвори-
няют тонкокишечную пластику мо- тельного функционального состоя-
четочника (рис. 72). ния почек.
medwedi.ru
ровых эмульсий и официнальные

растворы углеводов).
Техника выполнения. Операцию
производят под эндотрахеальным
наркозом, начинают с лапаротомии.
Для тотальной замены мочеточника
применяют клюшкообразный раз-
рез : от костовертебрального угла до
наружного края прямой мышцы жи-
вота и вдоль него вниз до лобка, ду-
гообразно загибая к средней линии.
Следующим этапом производят мо-
билизацию нижнего сегмента лохан-
ки и берут его на держалки. Затем
производят лапаротомию и мобили-
зацию тонкой кишки на брыжейке
с сохранением питающих сосудов.
Проходимость кишечника восстанав-
ливается путем наложения анасто-
моза «конец в конец». Сегмент кишки
промывают антисептической жид-
костью, и в ее просвет вводят рези-
новую трубку. Кишечный сегмент
располагают изоперистальтически,
не нарушая кровоснабжения. Труд-
нее замещать правый мочеточник,
так как поворот брыжейки может
привести к ее перекруту. При замене
обоих мочеточников петлю можно
расположить в виде латинской
буквы U. Кишечный сегмент (моче-
точник) не следует выводить в за-
брюшинное пространство. Более
физиологично оставлять его в
брюшной полости. Ретроперитоне-
ально накладывают лоханочно-ки-
72. Полное (а) и частичное (б) замещение мо- шечный анастомоз конец кишки в
четочника тонкой кишкой. бок непрерывным швом хромиро-
ванным кетгутом 2/0 через все слои
В предоперационном периоде необ- лоханки и кишки. В сомнительных
ходимым условием является тща- местах линию шва укрепляют серо-
тельная подготовка кишечника в те- серозными узловыми швами.
чение 10—12 дней и ликвидация Далее выделяют и мобилизуют
элементов ХПН. Необходимы стро- дно мочевого пузыря. Вскрывают
гая диета с ограничением клетчатки; мочевой пузырь и резецируют его
сифонные клизмы; энтеросептол (по стенку так, чтобы образовавшийся
0,5 г 3 — 4 раза в день), левомицетин дефект соответствовал диаметру
(по 0,5 г 4 раза в день); антибакте- кишки. Непрерывным швом хроми-
риальная терапия по поводу моче- рованным кетгутом накладывают
вой инфекции; парентеральное пита- анастомоз «конец в бок» между мо-
ние (внутривенное введение раство- чевым пузырем и кишкой. Второй
ров синтетических аминокислот, жи- этап швов — узловой кетгутовый се-
розно-мышечныи — выполняется по слизистой оболочки, содержащую

периметру анастомоза: следующим циркулярные мышечные волокна,
этапом проводится перитонизация и встречается крайне редко. В неко-
места анастомоза. торых случаях клапан может слу-
При дренировании почки путем жить причиной гидроуретеронефро-
наложения нефростомического дре- за, вторичного камнеобразования
нажа отрезок кишки не интубирует- в верхних мочевых путях. Данные
ся; если нефростомический дренаж рентгенологического обследования
не устанавливается, то интубирую- иногда могут симулировать опухоль
щий дренаж из кишки выводится по мочеточника, и окончательный диаг-
мочеиспускательному каналу у жен- ноз в таком случае возможно поста-
щин или через эпицистостому у муж- вить лишь при ревизии мочеточни-
чин, особенно в случае опасности ка, а также гистологическом иссле-
коленообразного перегиба кишки. довании.
При частичном замещении моче- Лечение заключается в иссечении
точника кишкой проксимальный ко- участка мочеточника, содержащего
нец кишечного сегмента анастомо- клапан, и восстановлении проходи-
зируют с центральным концом мо- мости мочеточника анастомозом
четочника, пересеченного в пределах «конец в конец»(уретероуретероанас-
наименее измененных тканей. Ди- томоз). Если клапан располагается
стальный конец мочеточника пере- в юкставезикальном отделе моче-
вязывают. Мочеточник нет надобно- точника, то показана резекция по-
сти удалять. следнего с уретероцистоанастомо-
В послеоперационном периоде зом.
могут возникнуть следующие ос- Дивертикул мочеточника — мешко-
ложнения: стеноз анастомоза, несо- видное выпячивание стенки моче-
стоятельность анастомоза, мочевые точника либо соединяющееся с ним
свищи, обострение пиелонефрита трубчатое образование различной
и ХПН, а также пузырно-кишечно- длины.
лоханочный рефлюкс вследствие на- Локализуются дивертикулы почти
рушения моторики кишки. Профи- исключительно в тазовом отделе
лактика этих осложнений начинает- мочеточника.
ся уже в ходе самой операции. Лечение. При отсутствии осложне-
Одно то, что стенка мочевого ний случайно выявленный диверти-
пузыря не вскрывается, а резеци- кул лечения не требует; при наличии
руется, предотвращает стеноз ана- осложнений показана операция —
стомоза; непрерывный шов хроми- полное удаление дивертикула с на-
рованным кетгутом предотвращает ложением шва (анастомоза) на мо-
несостоятельность его. Следует со- четочник.
блюдать еще одно непременное ус- Уретероцеле. Эта аномалия иногда
ловие — кишка должна лежать без именуется внутрипузырной кистой
натяжения", т. е. длина отрезка киш- мочеточника, уретеровезикаль-ной
кТГдолжна превышать длину есте- кистой или кистозной дилата-цией
ственного мочеточника не менее, чем нижнего конца мочеточника. Она
на 10-15 см. представляет собой внутри-пузырное
В послеоперационном периоде не- выпячивание всех слоев самого
обходима адекватная противовоспа- нижнего сегмента мочеточника. Это
лительная и дезинтоксикационная заболевание преимущественно
терапия. врожденное.
Клапаны мочеточника. Вро- Часто уретероцеле сопутствуют
жденный клапан мочеточника пред- другие аномалии мочевой и половой
ставляет собой поперечную складку системы.
medwedi.ru
Различают следующие виды уре- 2.3. ОПУХОЛИ

тероцеле: 1) простое уретероцеле; МОЧЕТОЧНИКА
оно может быть одно- и двусторон-
ним, с компрессией соседнего моче- Первичные опухоли мочеточника
точника при его удвоении или со встречаются редко, составляя 1 % от
сдавлением контралатерального; 2) всех опухолей почек и верхних мо-
пролабирующее уретероцеле (у жен- чевых путей. Несколько чаще на-
щин — наружу, а у мужчин — в пред- блюдаются вторичные опухоли мо-
стательную часть уретры); 3) урете- четочника, среди которых первое
роцеле эктопированного мочеточни- место по частоте занимают имплан-
ка, открывающееся в уретру, тационные метастазы рака почечной
в дивертикул пузыря. Помимо это- лоханки.
го, иногда наблюдается слепо окан- Этиология и патогенез те же, что
чивающееся уретероцеле. и опухолей почечной лоханки. Опу-
Существуют различные методы холи мочеточника бывают эпите-
лечения уретероцеле. При размерах, лиального и соединительнотканно-
превышающих размер лесного оре- го происхождения. Последние (фиб-
ха или вишни, а также при болях ромы, лейомиомы, липомы, сар-
или нарушении пассажа мочи из комы) встречаются очень редко.
верхних мочевых путей показано Практическое значение имеют эпи-
оперативное лечение. При неболь- телиальные опухоли, к которым от-
шом уретероцеле может быть пред- носятся папиллома, сосочковый
принято эндовезикальное его удале- и плоскоклеточный рак. Первичные
ние с помощью резектоскопа. Эндо- опухоли мочеточника располагают-
везикальное расширение стенозиро- ся чаще в нижней его трети, ре-
ванного устья редко является эффек- же — в средней. При наличии пер-
тивным и не может быть рекомен- вичного опухолевого очага в лохан-
довано. Эндовезикальная широкая ке может быть поражена и прилоха-
меатотомия устья может привести ночная часть мочеточника. Иногда
к ликвидации обструктивного про- опухолевый процесс, начавшийся
цесса в нем. в лоханке, распространяется на весь
Самой надежной и вполне удовлет- мочеточник и часть мочевого пузы-
ворительной мерой является урете- ря, прилегающую к устью поражен-
роцелеэктомия на открытом пузыре. ного мочеточника. Патологическая
Большую внутрипузырную кисту анатомия эпителиальных опухолей
мочеточника, выпадающую из мочеточника не отличается от тако-
уретры, лучше всего иссечь на вой при опухолях почечной лоханки
вскрытом мочевом пузыре. На рас- и мочевого пузыря.
сеченные стенки мочеточника Симптоматика. Ранними призна-
и пузыря накладывают только уз- ками опухоли мочеточника являют-
ловые швы. В первые после- ся гематурия и боли в области поч-
операционные дни в мочеточнике ки на стороне поражения. Боли
оставляют полимерную дренажную зависят от нарушения оттока мочи
трубку, которую выводят у женщин из почки в связи с обтурацией моче-
по мочеиспускательному каналу (с точника опухолью. По мере роста
глухим швом мочевого пузыря), а опухоли мочеточник выше опухоли
у мужчин — рядом с оставляемым расширяется, а в почке развивается
эпицистостомическим дренажем. картина прогрессирующего гидроне-
При большом уретероцеле иногда фроза. Это также связано с наруше-
выполняют уретероцистоанастомоз нием оттока мочи по пораженному
по Коэну или Политано —Лидбетте- мочеточнику, в результате чего по-
РУ- вышается гидростатическое давле-
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА 173
ние выше места обтурации просвета 2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ

мочеточника опухолью. МОЧЕТОЧНИКА
Диагностика основана главным
образом на данных, полученных при Изолированные повреждения мо-
цистоскопии, катетеризации моче- четочника встречаются редко. По
точника и рентгенологическом ис- степени повреждения разрывы и ра-
следовании. При цистоскопии мож- нения мочеточника делят на полные
но увидеть опухоль, выступающую и частичные.
из устья мочеточника, или шаровид- По этиологии и патогенезу они
ное выбухание в области устья. Рас- могут быть разделены на 4 группы:
положение опухоли в мочевом пузы- 1) повреждения в результате
ре вокруг устья мочеточника всегда внешнего воздействия — ранения
является основанием для подозре- мочеточника (огнестрельные или ко
ния на опухоль мочеточника. Иног- лото-резаные) и закрытые (под
да можно видеть выделение крови кожные) повреждения (изолиро
из устья мочеточника, не всегда со- ванные ранения или закрытые по
впадающее с ритмичным выбрасы- вреждения встречаются крайне ред
ванием из него мочи. Характерен ко в связи с тесной анатомической
симптом Шевассю. При экскретор- близостью его к париетальной брю
ной урографии и ретроградной уре- шине, крупным сосудам, позвоноч
терографии выявляются дефект на- нику, поэтому клинические проявле
полнения в месте расположения опу- ния травмы мочеточника отступают
холи, дилатация лоханки и мочеточ- на задний план по сравнению с та
ника выше опухоли, а в более кими тяжелыми симптомами повреж
поздних стадиях — рентгенологиче- дения соседних органов, как шок,
ская картина гидроуретеронефроза. кровотечение, перитонит и т. п.,
На ретроградной уретерограмме и повреждение мочеточника распо
картина опухоли мочеточника весь- знается с опозданием или после
ма характерна: затекание рентгено- смерти больного, если сопутствую
контрастного вещества по обе сто- щие повреждения несовместимы
роны от дефекта наполнения в виде с жизнью);
«языка змеи». При резком наруше- 2) хирургические повреждения мо
нии функции почки и непроходимо- четочника (главным образом при
сти мочеточника для катетера мо- операциях на тазовых органах; чаще
жет быть предпринята пункционная всего происходят при гинекологиче
антеградная пиелоуретерография. ских операциях, особенно гистерэк
В некоторых случаях в моче могут томии по Вертгейму, но происходят
быть обнаружены атипичные эпите- также при вмешательствах на пря
лиальные клетки. мой кишке, мочевом пузыре и са
Лечение. Радикальным методом мом мочеточнике — лигирование или
лечения может быть только опера- сдавление зажимом).
тивное вмешательство. При тоталь- 3) повреждения мочеточника при
ном поражении мочеточника опу- эндовезикальных инструментальных
холью показана нефроуретерэкто- вмешательствах (при попытке эк
мия с резекцией мочевого пузыря стракции камня мочеточника метал
при условии хорошо функционирую- лическим экстрактором типа Дор-
щей противоположной почки. При миа, особенно при длительном
низком расположении допустимы пребывании в мочеточнике камня
резекция мочеточника вместе с при- и развитии некротических измене
легающей к устью стенкой мочевого ний в его стенке, реже петлевым эк
пузыря и уретероцистоанастомоз страктором типа Цейса, еще реже —
(прямой или по Боари). мочеточниковым катетером);
medwedi.ru
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ
4) спонтанные разрывы мочеточ- всего нет в связи с поздним распо-

ника (редки и могут произойти знаванием травмы мочеточника.
только при тяжелых некротических В тех немногочисленных случаях,
изменениях в стенке органа, т. е. от- когда повреждение мочеточника
носятся к патологическим разры- распознают своевременно (в преде-
вам). лах первых часов после травмы),
Симптоматика. Основными симп- производят первичную хирургиче-
томами являются: макрогематурия, скую обработку раны. Объем опера-
мочевой забрюшинный затек, вы- тивного пособия при обнаруженном
деление мочи из раны. Однако во время хирургического вмеша-
первый из них обычно кратковре- тельства на органах брюшной поло-
менный, а два последних появляют- сти, забрюшинного пространства
ся лишь через несколько дней после и половых органах повреждении мо-
ранения, что затрудняет диагности- четочника зависит от степени и ха-
ку. Хирургическое повреждение мо- рактера повреждения. Повреждение
четочника проявляется в послеопе- одной из стенок мочеточника
рационном периоде признаками мо- является показанием к наложению
чевого затека, окклюзии мочеточни- узловых швов хромированным кет-
ка или образованием мочеточнико- гутом на рану мочеточника на инту-
вого свища. бирующем мочеточник дренаже, ко-
Диагностика основывается на торый выводят наружу через мо-
описанных выше клинических симп- чеиспускательный канал, либо осу-
томах, а также на данных спе- ществляют дренирование почки
циальных методов исследования. «стентом». Обязательным условием
При экстреторной урографии выяв- является дренирование забрюшин-
ляется затекание рентгеноконтраст- ного пространства для предотвра-
ного вещества из мочеточника в за- щения мочевых затеков и воспали-
брюшинное пространство. Если тельного процесса в тканях области
этот метод вследствие снижения операции.
функции почки не дает ясной кар- При полном пересечении мочеточ-
тины, то применяется ретроградная ника концы его в случае их размоз-
уретерография, при которой катетер жения подвергают первичной хирур-
встречает в мочеточнике препят- гической обработке, удаляют нежиз-
ствие, а контрастное вещество зате- неспособные ткани и накладывают
кает за его пределы. При хромоци- уретероуретероанастомоз «конец в
стоскопии выявляется отсутствие конец» на интубирующем мочеточ-
(при частичном разрыве возможно ник дренаже непрерывным швом
отставание) выделение индигокар- хромированным кетгутом. Дренаж
мина из устья поврежденного моче- удаляют на 12—14-й день. В после-
точника. операционном периоде проводят ан-
Лечение оперативное. Только при тибактериальную терапию и осуще-
небольших своевременно выяв- ствляют контроль за деятельностью
ленных частичных разрывах и пер- дренажа для профилактики мочевых
форациях мочеточника катетером затеков, мочевой инфильтрации
можно ограничиться дренированием клетчатки забрюшинного простран-
лоханки постоянным мочеточни- ства с целью предотвращения пост-
ковым катетером. Первичный шов травматических стриктур мочеточ-
мочеточника применяется редко, так ника.
как он возможен лишь при отсут- В остальных случаях первым эта-
ствии мочевой инфильтрации и вос- пом оперативного лечения выпол-
палительного процесса в окружаю- няют отведение мочи путем пиело-
щих тканях, а этих условий чаще или нефростомии, широкое вскры-
ТУБЕРКУПЕЗ МОЧЕТОЧНИКА 175
тие и дренирование мочевых зате- в стенке мочеточника в направлении

ков. После ликвидации мочевой сверху вниз. Поэтому наиболее ча-
и воспалительной инфильтрации сто туберкулез ТТО'ражает околопу-
в зоне травмы мочеточника про- зырный отдел мочеточника над наи-
изводят восстановительную опера- более выраженным его физиологиче-
цию: при незначительном диастазе ским сужением в интрамуральном
концов мочеточника — межмочеточ- участке. Туберкулез никогда не рас-
никовый анастомоз; при дефекте пространяется по мочеточнику
околопузырного отдела мочеточника в обратном направлении — от моче-
— уретероцистоанастомоз (прямой вого пузыря к почке.
или по Боари в зависимости от Симптомы туберкулеза мочеточ-
высоты и протяженности дефекта); ника, как и почки, связаны со специ-
при более высоких повреждениях — фическим поражением его "стенки
замещение дефекта мочеточника от- (инфильтрат, затем — изъязвление,
резком кишки или протезом из по- в последующем — стриктура), что
лимеров. При обширных посттрав- вначале проявляется изменениями
матических поражениях мочеточни- в моче (протеинурия, лейкоцитурия,
ка в последние годы применяют эритроцитурия, туберкулезная мико-
аутотрансплантацию почки в под- бакретиурия), а затем — признаками
вздошную область с уретероцисто- обструкции мочеточника (сильные
анастомозом или пиелоцистоанасто- боли в области почки, нередко до-
мозом (см. выше). стигающие степени почечной коли-
Профилактика повреждения моче- ки; атаки острого пиелонефрита).
точника при операциях на органах Рентгенологическими, радионуклид-
таза должна состоять в катетериза- ными и ультразвуковыми спосо-
ции обоих мочеточников на время бами исследования выявляют ди-
операции для облегчения ориенти- латацию мочеточника выше участка
ровки. При эндовезикальных вмеша- поражения, снижение функции поч-
тельствах следует осторожно поль- ки, а в далеко зашедших случаях —
зоваться металлическими мандрена- гидронефротическую трансформа-
ми для мочеточникового катетера, цию.
не применять грубых тракций при Консервативное лечение только
низведении камня мочеточника. в самой ранней (инфильтративной)
Прогноз при условии своевремен- стадии туберкулеза приводит к пол-
ного и правильного лечения благо- ному обратному развитию патоло-
приятный. Нераспознанное вовремя гических изменений с сохранением
повреждение мочеточника может нормального просвета мочеточника.
привести к гибели почки. При наличии изменений деструктив-
ного (язвенного) характера заживле-
ние под влиянием стрептомицина
2.5. ТУБЕРКУЛЕЗ и других противотуберкулезных пре-
МОЧЕТОЧНИКА паратов происходит путем рубцева-
ния язв, что приводит к стенозиро-
Туберкулез мочеточника не ванию мочеточника. В этих случаях
является самостоятельным заболе- специфическая антибиотико-химио-
ванием, он всегда возникает как терапия должна сочетаться с ре-
следствие туберкулеза почки, при- конструктивно-пластическим опера-
чем распространяется не кон- тивным лечением.
тактным путем, а посредством про- Показания к оперативному лече-
никновения возбудителя заболева- нию базируются на клинических
ния по межклеточным простран- данных и результатах рентгенологи-
ствам и лимфатическим путям ческих, радионуклидных и ультра-
medwedi.ru
звуковых методов исследования, Вместе с тем продолжение консер-

когда и те, и другие указывают на вативной терапии в условиях нара-
прогрессирование обструкции моче- стающей обструкции мочеточника
точника. Клинически она проявляет- абсолютно бесперспективно и чрева-
ся нарастающими болями в области то прогрессированием почечной не-
почки, приступами почечной колики, достаточности, а также усилением
атаками острого пиелонефрита. Рент- побочного действия противотубер-
генологическими признаками обст- кулезных препаратов. В таких слу-
рукции мочеточника являются суже- чаях методом выбора становится
ние его просвета на экскреторных паллиативное оперативное лечение
урограммах, ретроградных уретеро- (нефростомия, одно- или двусторон-
граммах или антеградных пиелоуре- няя) [Шабад А. Л., 1978]. При нали-
терограммах, расширение его выше чии гидронефротической трансфор-
сужения, ухудшения экскреторной мации нефростомия может быть
функции почки. При ренттенокине- выполнена чрескожнои пункцией (см.
матографии или рентгенотелеви- «Пионефроз»).
зионном исследовании отмечаются Виды методов оперативного лече-
гипотония и гипокинезия мочеточ- ния. Радикальные органосохраняю-
ника (в начальных стадиях — гипер- щие операции: резекция мочеточни-
кинезия, позволяющая преодолевать ка с уретероуретероанастомозом;
препятствие оттоку мочи). Радио- резекция лоханочно-мочеточниково-
изотопная ренография устанавливает го сегмента с пиелоуретероанасто-
нарушение экскреторной, а затем мозом; уретероцистоанастомоз пря-
и секреторной функции почки. Уль- мой; уретероцистоанастомоз по
тразвуковое сканирование подтвер- Боари и Демелю; полное или ча-
ждает наличие дилагации мочеточ- стичное замещение мочеточника сег-
ника или гидронефротической ментом тонкой кишки.
трансформации. Радикальные органоуносящие
Если после установления диагноза операции: нефруретерэктомия (рис.
«туберкулез мочеточника» в течение 73); уретерэктомия после ранее про-
первых 2 — 4 нед специфической те- изведенной нефрэктомии (удаление
рапии указанные обструктивные из- культи мочеточника).
менения в мочеточнике не исчезают, Паллиативные операции: нефро-
а нарастают (что говорит о разви- стомия.
тии рубцовых изменений на месте Предоперационная подготовка.
туберкулезных), то показания к опе- Перед всеми плановыми операция-
рации становятся абсолютными. ми по поводу туберкулеза мочеточ-
Противопоказания могут возник- ника, как и почки, требуется специ-
нуть к радикальному оперативному фическая антибиотике- и химиотера-
лечению, т. е. к тому или иному ви- пия в течение не менее 2 нед.
ду реконструктивного оперативного Большинство операций других осо-
пособия. Эти операции, как прави- бенностей предоперационной подго-
ло, довольно сложные, длительные, товки не требует. Единственной из
требующие глубокого наркоза, не вышеперечисленных операций, кото-
выполнимы при общем тяжелом со- рая требует специальной подготов-
стоянии пациента, серьезных интер- ки, является замещение мочеточника
куррентных заболеваниях, далеко сегментом тонкой кишки. Эта под-
зашедшей ХПН в случае двусторон- готовка заключается в том, что не
него поражения почек и мочеточни- менее чем за 1 нед до операции
ков или при единственной почке, больному назначают бесшлаковую
высокой нефрогенной артериальной диету (стол № 1 по Певзнеру),
гипертензии. сифонные клизмы (см. выше).
ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕТОЧНИКА 177
Техника оперативных вмеша-

тельств по поводу туберкулеза мо-
четочника зависит от локализации
поражения. Поскольку чаще всего
воспалительный специфический про-
цесс поражает тазовый отдел моче-
точника, то наибольшее применение
в оперативном лечении туберкулеза
мочеточника находят операции уре-
тероцистоанастомоза — прямого
или с выкраиванием лоскута из мо-
чевого пузыря (по Боари). При мно-
жественном туберкулезном пораже-
нии мочеточника в разных отделах
восстановление оттока мочи из по-
чки в мочевой пузырь может быть
достигнуто только путем замещения
мочеточника сегментом тонкой
кишки или путем аутотранспланта-
ции почки. Техника всех операций,
применяемых при туберкулезе моче-
точника, подробно изложена в раз-
деле «Аномалии мочеточника».
Особенности послеоперационного
ведения определяются спецификой
воспалительного процесса и связаны
с необходимостью интенсивной спе-
цифической антибиогико- и химио-
терапии в послеоперационном пе-
риоде, как и после операций по
поводу туберкулеза почки (см. вы-
ше).
Возможные осложнения можно
разделить на общие и местные.
Первые заключаются в возможно-
сти генерализации туберкулеза (дис-
семРшированный туберкулез легких,
туберкулезный менингит и т. п.), как
и после любой операции на пора-
женном туберкулезом органе. Про-
филактика подобных осложнений
заключается в адекватном послеопе-
рационном лечении противотуберку-
лезными препаратами, благодаря
чему в последние годы такие ослож-
нения практически не встречаются.
Местные осложнения сводятся
в основном или к несостоятельности
наложенных анастомозов, или к их
стенозированию. Предупреждение 73. Нефруретерэктомия.
несостоятельности анастомоза мо- а ~ выделение почки и отсечение ее от сосудов;
жет заключаться только в строгом б ~ резекция мочевого пузыря с устьем мочеточника;
в — ушивание дефекта стенки мочевого пузыря.
medwedi.ru
инЬНАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ
соблюдении современной техники руя туберкулез мочеточника, химио-

операции (см. «Стриктуры мочеточ- терапия нередко не устраняет, а уси-
ника»), использовании хромирован- ливает препятствие к оттоку мочи,
ного кетгута, правильном послеопе- вызывая тем самым прогрессирова-
рационном ведении. Для профилак- ние туберкулеза и ретенционных
тики стенозирования анастомоза и пиелонефритических изменений
проводят в ближайшем и отдален- в почке. Поэтому важное значение
ном послеоперационном периоде, приобретает оперативное лечение по
помимо специфической антибиоти- поводу стриктур мочеточника тубер-
ко- и химиотерапии, рассасывающее кулезной этиологии.
лечение (кортикостероиды, стекло- Пострадиационные стенозы моче
видное тело, экстракт алоэ, препа- точника также, как правило, разви
раты гиалуронидазы и т. п.). С этой ваются в тазовом его отделе, по
же целью ограничивают использова- скольку лучевая терапия проводится
ние стрептомицина (не более 30 г) чаще всего по поводу злокаче
как препарата, вызывающего разви- ственных опухолей тазовых орга
тие грубой рубцовои ткани на месте нов: женских половых органов, пря
туберкулезных изменений. мой кишки. Уничтожая опухоль,
Результаты оперативного лечения лучистая энергия вместе с тем вызы
и прогноз при туберкулезе мочеточ- вает воспалительно-склеротические
ника сравнительно благоприятны изменения в окружающих органах
при достаточной анатомо-функцио- и тканях: в тазовой жировой клет
нальной сохранности соответствую- чатке и мочеточниках, которые в си
щей почки. Тем не менее проопери- лу особенностей своего анатомиче
рованные больные должны длитель- ского строения (тонкая стенка, уз
но (не менее 2 лет, а иногда кий просвет) сравнительно легко
и пожизненно) находиться под дис- подвергаются стенозированию
пансерным наблюдением уролога вследствие лучевой терапии.
и фтизиоуролога, регулярно подвер- Таким образом, посттуберку-
гаться лабораторным, рентгеноло- лезные и пострадиационные стрик-
гическим, радионуклидным и дру- туры мочеточников, как и стрик-
гим исследованиям. туры после гинекологических опера-
ций, локализуются, как правило,
в тазовом отделе и нередко имеют
2.6. СТРИКТУРЫ значительную протяженность. Если
МОЧЕТОЧНИКА туберкулезная стриктура мочеточни-
ка может быть и одиночной, лока-
Стриктуры мочеточника имеют лизуясь вблизи мочевого пузыря, то
чаще всего травматическую, тубер- лучевой стеноз почти всегда за-
кулезную и радиационную этиоло- хватывает весь тазовый отдел моче-
гию. Для туберкулеза характерно точника.
развитие множественных рубцовых Стриктуры, развившиеся после
стриктур мочеточника на месте различных операций на самом моче-
предшествующих инфильтратов точнике (уретеролитотомия, рекон-
и изъязвлений. При специфической струкция лоханочно-мочеточниково-
химиотерапии (особенно стрептоми- го сегмента), могут локализоваться
цинотерапии) туберкулезного про- и в верхнем, и в любом другом от-
цесса, успевшего распространиться деле мочеточника.
на мочеточник, происходит, по Показания к оперативному лече-
образному выражению одного из нию. Наличие стриктуры или стрик-
урологов, «желательное рубцевание тур мочеточника является показа-
в нежелательном месте». Ликвиди- нием к оперативному лечению. При-
СТРИКТУРЫ МОЧЕТОЧНИКА 179
74. Операция Демеля. в юкставезикальном отделе моче-

а — рассечение мочевого пузыря; 6 — формирование точника применяют прямой урете-
верхней его половины и
четочника; в — вид после
имппантация в него мо
ушивания мочевого пузыря. роцистоанастомоз, а при более об-
ширных, но не превышающих
10—12 см по длине, стриктурах та-
меняющееся еще иногда бужирова- зового отдела мочеточника — непря-
ние суженного отдела мочеточника мой уретероцистоанастомоз по Боа-
не дает стойкого эффекта, а кроме ри. При стенозах большой протя-
того, как всякое насильственное вве- женности операция Боари редко
дение инструментов в мочеточник, удается. По мнению Д. В. Кана
чревато серьезными опасностями (1967), при стенозировании всего та-
(перфорация, травма мочеточника зового отдела мочеточника, при ко-
с последующим его отеком, наруше- тором операция Боари невыполни-
ние оттока мочи и развитие острого ма, целесообразна операция Демеля,
пиелонефрита). заключающаяся в выкраивании
Противопоказания к оперативно- верхней половины пузыря, отведе-
му лечению по поводу стриктур мо- нии ее кверху и латерально и им-
четочника могут быть либо общи- плантации в нее интактной части
ми, т. е. зависящими от тяжести мочеточника (рис. 74). Однако эта
йнтеркуррентных заболеваний, либо операция дает возможность замеще-
определяются далеко зашедшими ния тазового отдела лишь одного из
изменениями верхних мочевых пу- мочеточников и, следовательно,
тей над стриктурой и тяжелой по- применима при высоких тазовых
чечной недостаточностью (при дву- стриктурах мочеточника туберкулез-
сторонних стриктурах или стриктуре
мочеточника единственной почки). ной этиологии, но не применима
В таких случаях в качестве первого при пострадиационных стенозах, ко-
этапа оперативного лечения выпол- торые, как правило, поражают оба
няю! нефростомию (открытым спо- мочеточника. Двусторонний непря-
собом или чрескожную пункцион- мой уретероцистоанастомоз по Боа-
ную). ри не всегда выполним при стрикту-
Методы оперативного лечения. рах мочеточника туберкулезной
Способ оперативного лечения зави- и радиационной этиологии, так как
сит от протяженности и уровня сте- они часто сопровождаются пораже-
ноза. При одиночных стриктурах нием мочевого пузыря со значи-
тельным снижением его вместимо-
medwedi.ru
75. Операция Лопаткина (чрезбрюшинное за- делов обоих мочеточников, когда

мещение тазовых отдепов обоих мочеточников длины лоскутов, которые могли бы
одним срединным лоскутом мочевого пузыря).
быть выкроены из обеих переднебо-
а — выкраивание лоскута из мочевого пузыря; б—
имплантация мочеточников в него; в — проведение ковых стенок мочевого пузыря, не-
мочеточников в подспизистом туннепе и фиксация достаточно для замещения каждого
его к спизистой обопочке; г — формирование поскута
и ушивание мочевого пузыря.
мочеточника по отдельности.
Особенности предоперационной
подготовки могут быть связаны
сти (лучевой цистит, туберкулезный с сопутствующими стриктурами
микроцистит). Особое значение в та- обоих мочеточников или мочеточника
ких случаях приобретает предложен- единственной почки далеко за-
ная и впервые произведенная Н. А. шедшей ХПН (инфузионная дезин-
Лопаткиным в 1965 г. операция за- токсикационная терапия, пункцион-
мещения тазовых отделов обоих мо- ная чрескожная нефростомия, гемо-
четочников одним срединным лоску- диализ) и с антибактериальной тера-
том мочевого пузыря (рис. 75). Эта пией по поводу пиелонефрита, ко-
операция показана при высоких торый, как правило, сопровождает
и обширных стриктурах тазовых от- стриктуры мочеточников.
СТРИКТУРЫ МОЧЕТОЧНИКА 181
Техника оперативных вмеша- на наружу через мочевой пузырь

тельств. Резекция мочеточ- и мочеиспускательный канал.
ника с уретероуретеро- Аналогичным образом выпол-
а н а с т о м о з о м конец в конец няют при стриктуре лоханочно-мо-
при изолированной и ограниченной четочникового сегмента резекцию
стриктуре мочеточника не предста- его с п и е л о у р е т е р о а н а с т о -
вляет значительных технических м о з о м (см. выше).
трудностей. Мочеточник мобили- Уретероцистоанастомоз
зуют на 2 — 3 см кверху и книзу от при стриктурах околопузырного
стриктуры; пораженный участок его или интрамурального отделов моче-
иссекают в пределах здоровых тка- точника — см. выше.
ней; в оба конца мочеточника вво- Для двусторонних высоких стрик-
дят интубацйонную трубку-шину из тур мочеточников Н. А. Лопат-
полиэтилена или другого пластиче- киным разработана оригинальная
ского материала, и на ней соеди- методика имплантации обоих моче-
няют концы мочеточника 4 — 6 уз- точников в один лоскут мочевого
ловыми кетгутовыми (желательно пузыря.
хромированным кетгутом на атрав- Показанием к этой операции
матической игле) швами. Вкол де- является невозможность произвести
лают снаружи внутрь, выкол — из- ни двусторонний уретероцистоана-
нутри кнаружи, через все слои стен- стомоз, ни уретероцистоанастомоз
ки мочеточника; лигатуры завязы- по Боари с обеих сторон. В связи
вают снаружи, вне просвета моче- с этим выполняют модифицирован-
точника. Мобилизация мочеточника ную операцию Боари — импланта-
и возможность соприкосновения его цию обоих мочеточников в один
интактных концов облегчается тем, срединный лоскут из мочевого
что обычно он выше стриктуры рас- пузыря. Внутрибрюшинно из пере-
тянут не только в ширину, но и дней стенки мочевого пузыря вы-
в длину, образует изгибы. Это после краивают лоскут шириной 6 см, на-
выделения верхнего отдела мочеточ-
ника из спаек дает достаточный за- чиная от шейки пузыря с продолже-
пас его длины. нием его на верхушку, длиной 10 см
Трубку-шину проводят в почеч- и основанием на задней стенке
ную лоханку и выводят из нее нару- пузыря. Левьп£ мочеточник прово-
жу через нефро- или пиелостому дят под сигмовидной кишкой, и оба
вместе с трубкой, дренирующей ло- мочеточника фиксируют отдельны-
ханку. Существуют современные ми узловыми кетгутовыми швами
трубки для дренирования лоханки, к лоскуту, а затем проводят в два
на конце которых имеется более подслизистых туннеля на протяже-
тонкая трубка для введения в моче- нии 2 — 3 см. Из лоскута формируют
точник. Такая трубка служит одно- трубку путем наложения 3-рядных
временно и дренирующей, и шини- кетгутовых швов (3-й ряд наложен
рующей, что особенно целесообраз- на брюшину, и таким образом со-
но при небольшой внутрипочечной зданная трубка перитонизирована).
лоханке, затрудняющей выведение Послойно ушивают дефект мочевого
через нее 2 трубок. У женщин, при пузыря и перитонизируют его.
отсутствии дополнительных показа- Лоскут фиксируют к стенке таза.
ний к дренированию чашечно-лоха- Брюшину под ложем мочеточников
ночной системы (острый гнойный ущивают узловыми кетгутовыми
пиелонефрит, кровотечение, некроз швами. В обоих мочеточниках оста-
почечных сосочков и др.), интуби- вляют дренажные трубки, выве-
рующая трубка может быть выведе- денные по уретре вместе с по-
стоянным катетером, оставленным
medwedi.ru
в мочевом пузыре. Накладывают в брюшной полости. Собственный

непрерывный кетгутовый шов на мочеточник не удаляется. Допустим
брюшину и прямые мышцы, уз- однорядный непрерывный шов ана-
ловые шелковые и кетгутовые швы стомозов.
на апоневроз. В последние годы в урологиче-
При обширных стенозах мочеточ- ской клинике II МОЛГМИ им .
ника, выходящих за пределы его та- Н. И. Пирогова и НИИ урологии МЗ
зового отдела или высоко располо- РСФСР при неосложненном выпол-
женных, единственным способом нении замещения мочеточника киш-
восстановления эвакуации мочи из кой в ряде случаев почечную лохан-
почки в мочевой пузырь является ку не дренируют вообще, оставляя
частичное или полное замещение лишь постоянный катетер в моче-
мочеточника отрезком тонкой киш- вом пузыре.
ки. Если всего 20 — 25 лет назад да- При двустороннем обширном по-
же одиночные и низко располо- ражении рубцовым процессом ниж-
женные туберкулезные стриктуры них половин или нижних 2/з моче-
мочеточника служили показанием точников может быть предпринята
к нефрэктомии [Эпштейн И. М., двусторонняя интестинальная пла-
1959], то в настоящее время про- стика мочеточников. Для этого вы-
изводят органосохраняющие рекон- ключают сегмент тонкой кишки
структивные операции. Интести- большей длины (не менее 50 см);
нальную пластику мочеточника оба конца его зашивают наглухо,
в клинике впервые применил выводят в забрюшинное простран-
в СССР А. П. Фрумкин (1954). В за- ство и анастомозируют с мочеточ-
висимости от одно- или двусторон- никами (конец в бок). В средней ча-
него характера стеноза мочеточника сти петли накладывают анастомоз
и его протяженности применяются с мочевым пузырем бок в бок ин-
одно- и двустороннее полное или тра- и экстраперитонеально. Ки-
частичное замещение мочеточника шечный сегмент при этом приобре-
тает U-образную форму. В связи
отрезком кишки (см. выше). с тем, что одна из его половин рас-
Значительно облегчает наложение положена антиперистальтически, ре-
лоханочно-кишечного анастомоза зультаты таких операций хуже, чем
и течение послеоперационного пе- после замещения каждого из моче-
риода наличие предшествующей не- точников в отдельности изопери-
фростомы. В ряде случаев показано стальтически расположенным сег-
наложение ее одновременно с ки- ментом тонкой кишки.
шечной пластикой мочеточника. Не- При стриктурах мочеточника лю-
фростома дает возможность ввести бого происхождения, осложнивших-
в лоханку катетер с баллоном, что ся далеко зашедшими разрушения-
облегчает выделение стенок лохан- ми почечной ткани (гидронефроз,
ки. Среди других особенностей ин- пиелонефритическое сморщивание
тестинальной пластики мочеточника почки, поликавернозный туберкулез,
можно назвать следующие. Ки- пионефроз), производят нефроуре-
шечный сегмент следует резециро- терэктомию (см. «Пионефроз»).
вать возможно большей длины, так Особенности послеоперационного
как в ходе операции его излишек ведения зависят от характера про-
может быть легко ликвидирован, изведенной операции. Общей осо-
а недостаточная длина приведет бенностью, характерной для всех ре-
к безуспешности всей операции. конструктивных операций на мо-
Обязательным является изопери- чевых путях, является необходи-
стальтическое расположение кишеч- мость соблюдения постельного ре-
ного сегмента с оставлением его
КАМНИ МОЧЕТОЧНИКА 183
жима в ближайшем послеопера- сти с предварительным отсасыва-

ционном периоде (в среднем в тече- нием их содержимого, при нефунк-
ние 2 — 3 нед). ционировании «страховых» дре-
После уретероцистоанастомоза нажных трубок — проверка их про-
(прямого или по Боари) рекомен- ходимости путем отсасывания или
дуется постельный режим в течение промывания перекисью водорода,
2 нед; дренажную трубку из моче использование постоянных отсасы-
точника извлекают в среднем через вающих систем.
3 нед после операции, а через не- Результаты оперативного лечения
скоЖко дней после этого удаляют и прогноз. Результаты вышеопи-
уретральную дренажную трубку (у санных пластических операций по
женщин) или заживляют надлоб поводу стриктур мочеточника, как
ковый мочепузырный свищ (у муж правило, благоприятны. Прогноз за-
чин). После кишечной пластики висит главным образом от состоя-
мочеточника сроки постельного ре ния почечной функции, поскольку
жима примерно те же; основное при стриктурах мочеточника, осо-
внимание обращают на состояние бенно двусторонних или при един-
брюшной полости и функцию ки ственной почке, нередко развивается
шечника, так как наиболее грозное ХПН, в том числе и далеко зашед-
осложнение — это перитонит. шая. Так, весьма неблагоприятным
Возможные осложнения и их про- может быть прогноз после замеще-
филактика. Наиболее вероятным из ния мочеточника кишкой, предпри-
осложнений, характерных для опе- нятого в поздних стадиях ХПН, ибо
раций по поводу стриктур мочеточ- в условиях азотемической интокси-
ника, является несостоятельность кации данная операция чревата обо-
анастомозов, что при использова- стрением ХПН, несостоятельностью
нии тканей самих мочевых путей анастомозов. Поэтому замещение
может привести к забрюшинным мочеточника кишкой, как и другие
мочевым затекам с последующим реконструктивно-пластические опе-
развитием мочевой флегмоны, а по- рации по поводу стриктур мочеточ-
сле замещения мочеточника киш- ника, следует предпринимать свое-
кой — к перитониту, если несостоя- временно, при ранних (латентной
тельность касается энтероэнтероана- или компенсированной) стадиях
стомоза или анастомозов кишки ХПН.
с лоханкой и мочевым пузырем,
когда они наложены интраперитоне- 2.7. КАМНИ МОЧЕТОЧНИКА
ально.
Мерами профилактики указанных Для удаления камней мочеточни-
осложнений являются безупречно ка предложено большое количество
правильное техническое выполнение доступов, которые можно разделить
всех реконструктивных операций на на 3 группы: внебрюшинные, чрез-
мочевых путях, адекватное дрениро- брюшинные и комбинированные.
вание как самих мочевых путей (не- Наиболее часто применяют вне-
Фро-, пиело-, эпицистостомы), так брюшинные доступы Федорова, Из-
и окружающих тканей забрюшинно- раэля, Пирогова, Цулукидзе, Кейя.
го пространства («страховые» дре- Такие разрезы, как промежностный,
нажные трубки), строгий контроль копчиково-перинеальный, паракоп-
за дренажными системами в после- чиковый, в настоящее время не при-
операционном периоде, при заку- меняются.
порке «функциональных» трубок — Трансвагинальный до-
промывание их небольшими пор- ступ рекомендуют [Кан Д. В.,
циями (2 — 3 мл) стерильной жидко- 1974] применять у беременных жен-
medwedi.ru
на протяжении 3 — 4 см. Через над-

сеченную слизистую оболочку паль-
цем проникают в параметральное
пространство и отодвигают обна-
женный мочевой пузырь в противо-
положную сторону. Затем осторож-
но выделяют отрезок мочеточника,
расположенный в параметральном
и интралигаментарном простран-
стве. Левый мочеточник всегда про-
ходит ближе к шейке матки, чем
правый. Правый мочеточник нахо-
дится кнару жи от шейки матки
в 2 — 3 см; левый — в 1,5 — 2 см. При
мобилизации мочеточника имеется
опасность ранения окружающих со-
судов. Как известно, дистальный от-
дел мочеточника тесно примыкает
к plexus utero- и vesico-vaginalis,
а также интимно связан с обильно
развитой сетью маточных вен. Осо-
бую угрозу представляет травмиро-
вание маточной артерии, которая
перекрещивает мочеточник на этом
уровне. Для профилактики такого
осложнения мочеточник следует вы-
делить с латеральной стороны, по-
скольку a. uterina расположена ме-
диально. Что касается венозного
кровотечения, то оно, как правило,
не опасно.
Мочеточник смещают в рану.
С помощью крючков расширяют
операционное поле. Под мочеточник
подводят резиновую держалку. По-
следняя должна располагаться над
1%-\ б
камнем, чтобы он не сместился
кверху. Мочеточник рассекают про-
дольно строго над камнем в бессо-
судистой зоне, так как при частич-
76. Уретеролитотопия. а ной или полной блокаде камнем
— 6 — этапы. мочеточник расширен и сосуды его
оттеснены кнаружи.
щин, при повторных и рецидивных После удаления камня на рану
камнях у полных и тучных женщин мочеточника, в зависимости от ее
и при камнях культи мочеточника. размера, накладывают 1 — 3 тонких
Техника операции. Во влагалище кетгутовых шва. Мочеточник
вводят зеркало Симса и подъемник. укладывают на прежнее место
На шейку матки накладывают пу- и подводят к нему резиновую труб-
левые щипцы (или длинную шелко- ку, которую оставляют до прекра-
вую нить) и оттягивают ее вниз щения подтекания мочи (в среднем
и латерально. На уровне шейки мат- на 2 — 3 дня). Сшивают окружаю-
ки (справа или слева от нее, в зави-
симости от локализации конкремен-
та) рассекают слизистую оболочку
влагалища над камнем в продоль-
ном или поперечном направлении
КАМНИ МОЧЕТОЧНИКА 185
щую мочеточник клетчатку. Рану ушивают парамукозными узловыми

влагалища ушивают узловыми кет- тонкими кетгутовыми швами.
гутовыми швами. Для выполнения В околопузырном отделе разрез мо-
трансвагинальной уретеролитото- четочника иногда очень трудно уши-
мии необходимо иметь набор влага- вать. К области раны подводят там-
лищных зеркал и скальпель с длин- пон и резиновую дренажную трубку.
ной рукояткой. Рану послойно ушивают.
Для хорошего доступа к мочеточ- Ч р е з б р ю ш и н н ы й доступ
нику очень важно придать больному к мочеточнику производят через
правильное положение. При камнях, нижнюю срединную лопаротомию
расположенных в верхнем отделе или через разрез Пирогова в под-
мочеточника, больной лежит на здо- вздошно-паховой области. Органы
ровой стороне с подложенным под брюшной полости отодвигают
талию валиком, при выпрямленной в здоровую сторону. Париетальную
ноге больной стороны и согнутой брюшину рассекают по ходу моче-
ноге на здоровой стороне. При опе- точника. Над камнем производят
рациях на тазовом отделе мочеточ- продольный разрез и его извлекают.
ника больной лежит на спине. Стол Разрез мочеточника ушивают и пе-
слегка наклоняется в здоровую сто- ритонизируют. Париетальную брю-
рону, и придается умеренное тренде- шину над мочеточником зашивают.
ленбурговское положение. После Рану брюшной стенки послойно
выхода в забрюшинное простран- ушивают. Этот доступ особенно
ство мочеточник обнаруживают ле- удобен своей малой травматич-
жащим на париетальном листке ностью при повторных вмешатель-
брюшины в области бифуркации ствах на одной и той же зоне моче-
подвздошной артерии. Нижняя точника.
треть мочеточника у мужчин пере- Большие камни, расположенные
крещивается с семявыносящим про- в интрамуральной части мочеточни-
током, который имеет вид круглого ка или в уретероцеле, удаляют щип-
плотного шнура. Маточную арте- цами путем э н д о в е з и к а л ь н о -
рию необходимо обойти. Вены, ко- го с е ч е н и я . Если камень не
торые ограничивают доступ удается извлечь щипцами, то про-
к околопузырному отделу мочеточ- изводят резекцию околопузырного
ника, необходимо лигировать. Вы- отдела мочеточника вместе с кам-
делив мочеточник и определив нем и уретероцистоанастомоз. При
в нем пальпаторно камень, чтобы необходимости в мочеточник вводят
избежать инфицирования раны мо- полиэтиленовую трубку, которую
чой, под мочеточник подводят мар- выводят по уретре наружу. Ос-
левый тампон. Разрез мочеточника новными осложнениями после опе-
проводят продольно над камнем по раций на мочеточнике являются мо-
передней поверхности. Камень из четочниковые свищи и стриктуры.
мочеточника извлекают инструмен- Мерами профилактики этих ослож-
том (рис. 76). После удаления камня нений являются минимальная трав-
мочеточниковым катетером обяза- матичность производимых опера-
тельно проверяют проходимость ций, противовоспалительное лечение
мочеточника. Разрез мочеточника и хороший отток мочи.
medwedi.ru
ДОСТУПЫ К МОЧЕВОМУ
ПУЗЫРЮ
Мочевой пузырь выполняет функ-

цию накопления и периодического
выведения мочи. Поэтому, с топо-
графоанатомической точки зрения,
он все время изменяет свою форму,
размеры, расположение и взаимоот-
ношение с другими, находящимися
рядом органами и тканями. Моче-
вой пузырь расположен глубоко
в тазу, прикрыт спереди, с боков
и сзади костными образованиями,
а также интимно связан с тазовыми
отделами мочеточников, уретрой
ОПЕРАЦИИ и внутренними половыми органами.
НА МОЧЕВОМ Все это имеет прямое отношение
к особенностям оперативных вме-
ПУЗЫРЕ шательств.
Показаниями для операций на мо-
чевом пузыре служат: заболевания
мочевого пузыря, необходимость
использования мочевого пузыря для
доступа к юкставезикальным и ин-
трамуральным отделам мочеточни-
ков, задней части уретры, предста-
тельной железе, семенным пузырь-
Kaivf и другим тазовым органам,
потребность вмешательства на мо-
чевом пузыре как вспомогательного
при хирургическом лечении заболе-
ваний других органов (например,
при болезнях и травмах цен-
тральных отделов нервной си-
стемы). Поэтому среди всех опера-
ций, выполняемых на органах моче-
вой и половой системы, вмешатель-
ства на мочевом пузыре составляют
около 20%.
Операции на мочевом пузыре, не-
зависимо от характера основного
заболевания, требуют соблюдения
некоторых, свойственных для опера-
ций на этом органе, принципов (до-
ступов, способов отведения мочи
и дренирования околопузырного
пространства).
В клинической практике чаще все-
го требуется обнажение передней
стенки мочевого пузыря, для чего
ОПЕРАТИВНЫЕ. ДОСТУПЫ К МОЧЕВОМУ ПУЗЫРЮ
77. Оперативные доступы к мочевому пузырю надлобкового разреза. Если опера-

через переднюю брюшную стенку. ция предполагает вмешательство
а ~ надлобковый срединный; б — нижняя срединная
папаротомия; в — поперечный ; г — дугообра зный;
наряду с мочевым пузырем и на ор-
о — парамедиапьный и параректапьный; е — клюшко- ганах брюшной полости, то такой
образный; ж — якоревидный. разрез ведут кверху и выполняют
нижнюю срединную лапаротомию.
При необходимости одновременной
используются разрезы: надлоб- перевязки внутренних подвздошных
ковый срединный ( в том числе про- сосудов удобны поперечный и ду-
дленный вверх левее пупка), попе- гообразный разрезы. Эти же до-
речный, дугообразный, параме- ступы, а также парамедиальный, па-
диальный или параректальный, раректальный и клюшкообразный,
клюшкообразный и якоревидный позволяют выполнить операцию на
(рис. 77). Показаниями для выбора мочевом пузыре и околопузырных
доступа служат: характер заболева- отделах мочеточников.
ния, объем предстоящего вмеша- При повторных операциях на мо-
тельства и состояние передней чевом пузыре, в том числе с нали-
брюшной стенки. Наиболее часто чием мочепузырных свищей на пере-
в клинической практике используют- дней брюшной стенке, направление
ся нижняя срединная внебрюшинная разрезов может быть изменено в ка-
лапаротомия и поперечный разрез. ждом конкретном случае, преследуя
Все перечисленные разрезы позво- цель иссечь старые рубцы вместе со
ляют осуществить доступ к мочево- свищевым ходом. Удобны для это-
му пузырю как внебрюшинно, так го окаймляющие разрезы, однако
и через брюшную полость (рис. 78). каждый раз следует оценить воз-
Для сравнительно небольших опера- можность и пути последующего за-
ций бывает достаточно срединного крытия кожного дефекта.
medwedi.ru
188 ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ
78. Схема доступов к мочевому пузырю.

1 — внебрюшинный ; 2 — чрезбрюшинный.
79. Этапы нижнесрединного доступа к передней

стенке мочевого пузыря. Объяснение в тексте.
80. Этапы поперечного доступа к передней

стенке мочевого пузыря.
а — кожа и подкожная клетчатка рассечены, пи-
ния разреза апоневроза ; б — апоневроз рассечен ; в —
опонсвроз отодвинут от прямых мышц, пиния тупого
разведения прямых мышц.
81. Этапы цистотомии.

а — мочевой пузырь взят на держалки, пиния про-
дольного рассечения стенки пузыря; б — пузырь
вскрыт, стенка его взята на дополнительные дер-
жалки сверху и снизу разреза; в — мочевой пузырь
взят на держалки, линия поперечного рассечения
стенки пузыря.
82. варианты и этапы зашивания раны мочевого

пузыря.
а — наложен первый ряд швов; б — наложен второй
ряд швов; в — кисетный шов; г — Z-оброзный шов;
д — непрерывный шов; е — 8-образный шов.
79
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ГЛОЧЬИУГЛУ nrjoirru
medwedi.ru
190
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕВОМУ ПУЗЫРЮ 191
Подготовка к операции опреде- ближе к лобку и тупо отслаивают

ляется общим состоянием больного, предпузырную клетчатку вместе
характером патологического процес- с переходной складкой брюшины
са и объемом оперативного вмеша- кверху, обнажая переднюю стенку
тельства. Премедикация выполняет- мочевого пузыря, которую легко
ся по общим правилам. Перед опе- распознать по своеобразному ри-
рацией устанавливают постоянный сунку перекрещивающихся в раз-
катетер (лучше прямо на операцион- ных направлениях мышечных во-
ном столе), промывают мочевой локон. При необходимости реви-
пузырь и наполняют его 250 — 300 зии брюшной полости или выполне-
мл жидкости (раствор ,фурацилина нии вмешательства на внутрибрю-
1 : 5000, 2 — 3 % раствор борной кис- шинной части мочевого пузыря це-
лоты и др.). Некоторые авторы ре- лесообразно разрез продлить кверху
комендуют наполнять мочевой и слева от пупка и произвести ниж-
пузырь газом. Больному на опера- нюю срединную лапаротомию.
ционном столе придается положение Поперечный и дугообразный раз-
с приподнятым тазом. резы после рассечения кожи и под-
Обезболивание общее, перидураль- кожной клетчатки предусматривают
ная анестезия или местная инфиль- и. рассечение апоневроза по линии
трационная анестезия, для выполне- разреза кожи с последующим разве-
ния которой используют 0,25 — 0,5% дением в стороны (или пересече-
раствор новокаина или тримекаина. нием) прямых мышц живота (рис.
Обязательным условием успешного 80).
выполнения местной инфильтра- Техника цистотомии (sectio alta).
ционной анестезии является соблю- Рассекать стенку пузыря по перед-
дение принципа послойности и фут- ней ее поверхности следует как
лярности введения анестезирующего можно выше, причем производить
вещества. Если предполагается вме- рассечение продольно, поперечно
шательство на задней и боковых или в других более редко приме-
стенках мочевого пузыря, а также няемых направлениях, наложив за-
в зоне его шейки и устьев мочеточ- ранее две нити-держалки по сторо-
ников, то в дополнение к изложен- нам от предполагаемого разреза.
ному предварительно вводят пара- Перед рассечением стенки мочевого
везикально 100 мл анестезирующего пузыря необходимо эвакуировать
вещества путем пункции промежно- по уретральному катетеру из его
сти под контролем пальца, введен- полости жидкость. Иногда для
ного в прямую кишку. удобства последующей работы на-
Нижнесрединный доступ кладывают дополнительно еще две
к передней стенке мочев о г о держалки (рис. 81). При наличии
п у з ы р я . Техника операции. Строго троакара-расширителя цистотомия
по средней линии между лобком и осуществляется путем пункции перед-
пупком рассекаются кожа и ней пузырной стенки и расширения
подкожная клетчатка до апоневроза. отверстия браншами инструмента
Отслаивать клетчатку от апоневроза после удаления жидкости. Заканчи-
в стороны от средней линии не вается операция наложением на ра-
следует. Также по средней линии ну мочевого пузыря двухрядных
рассекается апоневроз (рис. 79, а), швов, для чего применяют раз-
прямые и пирамидальные мышцы личные швы (рис. 82). В качестве
разводят тупо (рис. 79, б), после че- шовного материала используют рас-
го обнажается поперечная фасция сасывающиеся нити (кетгут и др.).
живота (рис. 79, в). Фасцию рассе- Первый ряд швов накладывают че-
кают в поперечном направлении рез все слои стенки мочевого пузы-
medwedi.ru
83. Этапы экстраперитонизации мочевого пу-

зыря. Объяснение в тексте.
ря с проколом слизистой оболочки

у края разреза. Переднюю брюш-
ную стенку зашивают послойно.
Предпузырное пространство дрени-
руют. После глухого ушивания
раны пузыря производят проверку
швов на герметичность.
Особенности дистотомии при не-
возможности предварительного на-
полнения мочевого пузыря. В одних
случаях (травма уретры, стриктура
уретры и др.) используют скопив-
шуюся в мочевом пузыре мочу;
в других — выполняют операцию на
«пустом» мочевом пузыре, когда
выделение и обнажение передней
его стенки требуют применения спе-
циальных технических приемов. При
наличии ранее наложенного надлоб-
кового мочепузырного свища после
удаления цистостомической трубки
и иссечения кожно-мышечного рубца
вводят желобоватый зонд в свищевой
ход и рассекают его книзу.
Дальнейшее выделение мочевого
пузыря при наличии больших сра-
щений его с окружающими тканями
может быть облегчено путем введе-
ния в полость пузыря пальца или
инструмента типа лопаточки Буяль-
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕВОМУ ПУЗЫРЮ 193
ского, ретрактора Юнга и др. Если

свищевого хода на передней брюш-
ной стенке нет, а малая вмести-
мость мочевого пузыря не позво-
ляет заполнить его жидкостью, то
целесообразно при проходимой для
инструментов уретре ввести в пузырь
изогнутый буж типа Гюйона или
металлический катетер и, выпячивая
переднюю стенку мочевого пузыря
клювом инструмента, выполнять
мобилизацию органа.
Большие рубцовые сращения
в полости малого таза вследствие
патологического процесса или пред-
шествующих операций вынуждают
иногда хирурга во избежание повре-
ждений органов брюшной полости
рассечь париетальную брюшину
в области переходной складки, ото-
двинуть кверху и отгородить петли
кишок салфетками или тампонами
и только тогда продолжать даль-
нейшую осторожную мобилизацию
мочевого пузыря.
Среди технических приемов,
облегчающих обширные хирургиче-
ские вмешательства на мочевом
пузыре, связанные с необходи-
мостью его полной мобилизации,
следует особое внимание уделить
экстраперитонизации.
Техника экстраперитонизации.
После обнажения передней стенки
мочевого пузыря вначале тупо про-
должают отслаивать околопузыр- 84. Схема более редких доступов к мочевому
ную клетчатку по боковым его по- пузырю.
верхностям до того места на вер- 1 — трансуретрапьный; 2 — трансперинеапьный; 3 —
транеректапьный; 4 — транссакрапьный; 5 — инфра-
хушке пузыря, где брюшинный ли- симфизарный; 6 — трансвагинальный.
сток плотно соединен с мышечным
слоем. Затем брюшину в области
переходной складки рассекают попе- в брюшине зашивают узловыми
речным разрезом (рис. 83, а) и, потя- швами или непрерывным швом, ис-
гивая мочевой пузырь книзу инстру- пользуя кетгут (рис. 83, в, г). Даль-
ментом или держалками, постепен- нейшая мобилизация задней и бо-
но надсекают брюшину далее по ковых поверхностей мочевого пузы-
бокам и сзади с тем, чтобы на вер- ря продолжается тупым путем с
хушке мочевого пузыря остался поэтапной перевязкой и пересече-
овальный участок брюшинного нием кровеносных сосудов и тща-
листка, а в переходной складке брю- тельным гемостазом.
шины образовался соответствую- Другие доступы к мочевому пузы-
щий ему дефект (рис. 83,6). Дефект рю используются реже. Промеж-
/ Оперативная уроления
medwedi.ru
ностный, трансректальный, трансса- 3.2. СПОСОБЫ ОТВЕДЕНИЯ

кральный, инфра- и, транссимфи- МОЧИ ИЗ МОЧЕВОГО
зарный могут оказаться полезными ПУЗЫРЯ
при хирургической обработке соче-
танных повреждений мочевого
пузыря (при повреждении одновре- Нередко в поликлинических или
менно с пузырем прямой кишки, госпитальных условиях возникает
крестца, костей таза, внутренних по- необходимость отведения мочи
ловых органов мужчины), а также с диагностической или лечебной
для ликвидации промежностных, целью. При задержке мочи вначале
мочепузырно-прямокишечных и дру- прибегают к консервативным меро-
гих свищей. приятиям — катетеризации, исполь-
Трансвагинальный доступ к моче- зуя чаще всего мягкие или металли-
вому пузырю применяют во время ческие катетеры. Если этим путем
операций по закрытию пузырно- эвакуировать мочу невозможно, то
влагалищных и пузырно-уретраль- прибегают к оперативным методам.
но-влагалищных свищей у женщин Чаще других применяются капил-
(рис. 84). лярная надлобковая пункция, троа-
И наконец, обширные операции карная цистостомия и эпицистосто-
на мочевом пузыре и внутренних мия.
половых органах требуют иногда Надлобковая капилляр-
сочетания двух или более доступов н а я пункция. Показания: приме-
(например, передний нижнесре- няется для эвакуации мочи из моче-
динный или поперечный с промеж- вого пузыря при невозможности или
ностным или трансвагинальным у наличии противопоказаний к катете-
женщин и т. д.). ризации, при травме уретры, ожогах
Возможные осложнения: нагное наружных половых органов, а также
ние раны, расхождение ее краев, для получения мочи с целью клини-
образование мочепузырного свища, ческого и бактериологического ис-
остеита лобковых костей, мочевого следования.
затека, перитонита. Возникновение
перечисленных осложнений можно Противопоказаниями являются
снизить до минимума правильной малая вместимость пузыря, острые
предоперационной подготовкой цистит и парацистит, тампонада мо-
и послеоперационным ведением чевого пузыря кровяными сгустка-
больного, а также соблюдением бе- ми, наличие новообразований моче-
зупречной техники оперативного вого пузыря, большие рубцы
вмешательства. и паховые грыжи, обезображиваю-
К наиболее частым ошибкам при щие брюшную стенку с возможным
наложении надлобкового мочепу- смещением мочевого пузыря (во из-
зырного свища после цистотомии бежание повреждения брюшины
следует отнести низкую установку и кишечника). Пункция мочевого
цистостомической трубки. пузыря может быть технически
трудной и небезопасной у лиц с вы-
раженным ожирением.
Техника. Перед операцией следует
убедиться в достаточном наполне-
нии мочевого пузыря мочой. Подго-
товка к операции включает обыч-
ную премедикацию и подготовку
операционного поля. Положение
больного — на спине с приподнятым
тазом. Для пункции используется
СПОСОБЫ ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ ИЗ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 195
85. Надпобковая капиплярная пункция мочевого дренажная трубка находится поверх

пузыря. колющего мандрена-стилета и оста-
а — техника вкопа игпы; 6 ~-схема пункции. ется в мочевом пузыре после проко-
ла и удаления последнего (рис. 87).
Показания к троакарной эпици-
игла длиной 15 — 20 см и диаметром стостомии в последние годы по ме-
просвета около 1 мм. Иглу вкалы- ре накопления опыта неуклонно рас-
вают по средней линии вертикально ширяются. Троакарную эпицисто-
на 2 — 3 см выше лобка (рис. 85). На стомию следует выполнять при
павильон иглы заранее надевают острой или хронической задержке
стерильную мягкую трубку для ре- мочи, когда отсутствуют показания
гулирования скорости эвакуации мо- к ревизии мочевого пузыря, причем
чи. После выведения мочи иглу из- она может быть методом выбора
влекают, а место вкола обрабаты- как для длительного дренирования
вают антисептическим раствором пузыря, так и в виде временного от-
и накладывают клеоловую повязку. ведения мочи в процессе подготовки
При показаниях надлобковую ка- к радикальному хирургическому
пиллярную пункцию мочевого пузы- вмешательству.
ря можно повторять до 3 — 4 раз Противопоказания для троакар-
в сутки на протяжении 5 — 7 дней. ной эпицистостомии те же, что и
Троакарная эпицисто- для капиллярной пункции.
с т о м и я используется преимуще- Подготовка к операции, положе-
ственно в виде надлобкового ее ва- ние больного на операционном сто-
рианта. Предложено большое коли- ле, степень наполнения мочевого
чество всевозможных устройств для пузыря мочой или дезинфицирую-
осуществления данного метода вре- щим раствором по уретральному
менного или постоянного отведения катетеру такие же, как и при выпол-
мочи. По принципу применения все нении капиллярной надлобковой
троакары можно подразделить на пункции.
2 типа: 1) троакары, через тубус Техника. Перед вколом троакара
которых после прокола мочевого в кожу, подкожную клетчатку, под
пузыря вводится в его полость дре- апоневроз и в предпузырную клет-
нажная трубка, а тубус удаляется чатку вводят 20 — 30 мл 0,5% рас-
(рис. 86), и 2) троакары, в которых твора новокаина (тримекаина, кси-
medwedi.ru
86. Схема этапов троакарнои эпицистостомии. ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ
а — положение троакара после вкопа; б — извлечение

мандрена; в — введение дренажной трубки и удаление
тубуса троакара; г — трубка установлена и зафикси-
рована к коже.
87. Этапы троакарнои эпицистостомии по

И . П . Ш е в ц о в у и А . Г . П а н и ну .
а —в — прокол передней брюшной стенки и введение
дренажа-троакара в мочевой пузырь; г— извлечение
мандрена из дренажной трубки; д — эвакуация жид-
кости и з мочевого пузыря; е — фиксация дренажной

трубки.
СПОСОБЫ ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ ИЗ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 197
88. Этапы эпицистостомии.

а — пиния разреза стенки мочевого пузыря; 6 — пузырь
рассечен; в — установлена дренажная трубка, этапы
зашивания раны пу з ыря и п р ямых мышц с а поневрозом;
г — кожа зашита, в предпузырном пространстве
ост авпен резиновый вы п ускник.
локаина), кожу на месте предпола-

гаемого вкола рассекают скальпе-
лем на протяжении 1 — 1,5 см. После
удаления тубуса троакара (в первом
варианте) или мандрена-стилета (во
втором варианте) дренажную труб-
ку фиксируют шелковым швом к ко-
же. В качестве дренирующего мате-
риала лучше всего использовать
градуированные трубки из поли-
хлорвинила или любого другого
синтетического материала.
Осложнения: перфорация брюш-
ной полости и ранение органов
брюшной полости, повреждение вен
предпузырной клетчатки с после-
дующим возникновением паравези-
кальной гематомы, образование мо-
чевых затеков и тазовых флегмон.
Профилактика осложнений заклю-
чается в безукоризненном соблюде-
нии правил техники выполнения
вмешательства.
Из более редких вариантов вы-
полнения троакарной цистостомии
можно назвать трансуретральную
троакароцистоетомию и инфрасим-
физарную цистостомию, применяе-
medwedi.ru
^ ^ ведения мочи на ОКОЛОПУЗЫРНОГО
различные сроки, в том числе и по- ПРОСТРАНСТВА
сле операций на мочевом пузыре,
предстательной железе и уретре. Хирургическое лечение многих за-
Предоперационная подготовка обы- болеваний и повреждений мочевого
чная и зависит от намеченного ме- пузыря сопровождается вскрытием
тода обезболивания. его полости и возможным поступле-
Техника операции. Доступ и техни- нием мочи в околопузырное про-
ческие особенности цистотомии из- странство, поэтому возникает необ-
ложены ранее. Основной задачей ходимость в его дренировании. Для
операции является наложение моче- этого используются способы дрени-
пузырного свища, поэтому рассече- рования через переднюю брюшную
ние стенки мочевого пузыря должно стенку (рис. 89), на бедро по Буяль-
быть минимальным, если не показа- скому —Мак-Уортеру (рис. 90) и на
на ревизия его полости. В мочевой промежность по Куприянову (рис.
пузырь вводят дренажную трубку, 91).
чтобы она не достигала шейки мо- Показания к различным видам дре-
чевого пузыря. Трубку фиксируют нирования. При сравнительно не-
к стенке пузыря кетгутом, рану больших по объему операциях до-
пузыря зашивают до трубки двух- статочно после наложения эпицисто-
рядными кетгутовыми узловыми стомы установить сбоку от мочево-
швами, расположив трубку как го пузыря (с одной или с двух
ложно ближе к верхушке мочевого сторон) или в предпузырном про-
гузыря (рис. 88). Область стомы странстве дренажную трубку и вы-
одшивают к прямым мышцам вести ее рядом с цистостомической
апоневрозу. Рану передней брюш- трубкой в рану. Рану брюшной
ой стенки послойно ушивают до стенки зашивают послойно до дре-
зубки с оставлением в нижнем углу нажей, которые фиксируют к
на 1—2 дня резинового выпускни-. кожным швам. Срок дренирова-
В послеоперационном периоде ния определяется по прекращении
обходимо тщательно наблюдать выделения мочи или раневого со-
оттоком мочи по дренажной держимого по дренажу, но должен
/бке. Полость мочевого пузыря быть около 7 дней, за исключением
жно промывать дезинфицирую-м небольших выпускников, которые
раствором с первого дня после удаляют из предпузырного про-
рации. Эффективность дрениро-ия странства через 2 — 3 дня. Иногда
полости мочевого пузыря по-гается бывает целесообразно трубки при
при применении вакуум-)сов таком дренировании вывести через
различных модификаций, контрапертуры в правой и левой
ромежностная цисто-м и подвздошных областях, обеспечив
я используется сравнитель-едко и в тем самым прямолинейный ход дре-
основном в процессе (ия нирующего канала (см. рис. 89,3).
обширных сочетанных потений При обширных повреждениях,
мочевого пузыря, ы, прямой а также в случаях, когда поврежден-
кишки и при ожогах ней брюшной ную стенку пузыря ушить невоз-
стенки, когда щаяся ожоговая можно, выведение дренажей через
поверхность щяет или делает переднюю брюшную стенку не обес-
невозможным (ение печивает достаточного дренирова-
эпицистостомии. ния ОКОЛОПуЗЬфНОГП ппл
89. Варианты дренирования околопузырного про- приводящие мышцы бедра, пост
странства через переднюю брюшную стенку. чего обнажается наружная запир;
а — вид со стороны живота, 6 — схема в проекции
со стороны промежности; 1 — цистостомическая
тельная мышца. Последнюю,
трубка, 2 — окопопузырная трубка, 3 — трубки около- вслед за ней запирательную фас
пузырного пространства, выведенные через контрапер-
туры.
цию и внутреннюю запирательнуь
мышцу надсекают и также тупо рас
слаивают у нижневнутреннего кра;
Более надежное и полноценное дре- запирательного отверстия во избе
нирование получается при выведе- жание повреждения запирательныд
нии дренажей на внутреннюю по- сосудов и одноименного нерва.
верхность бедер или на промеж- Проведя корнцанг в образованное
ность. Доступ к полости таза со отверстие, тупо проникают через
стороны внутренней поверхности бе- мышцу, поднимающую задний про-
дра через запирательное отверстие ход, в полость таза, откуда в слу-
предложил И. В. Буяльский. чаях мочевых затеков или флегмон
Техника операции. Подготовка поступают моча или гной. В по-
к операции складывается из обыч- лость таза вводят толстую резино-
ной премедикации, подготовки опе- вую или полихлорвиниловую трубку
рационного поля и очистки кишеч- с несколькими отверстиями, кото-
ника. Обезболивание общее. Опера- рую фиксируют к коже на бедре. Ра-
ция может быть выполнена и под ну на бедре зашивают до дренажа.
местной анестезией (спинномозго- При необходимости дренирование
вой, перидуральной или инфильтра- околопузырного пространства осу-
ционной). Больного укладывают ществляется с обеих сторон.
в положение для промежностных Изложенная методика дренирова-
операций. Отступя на 3 — 4 см от бе- ния полости таза по Буяльскому —
дренно-промежностной складки, по- Мак-Уортеру в классическом ва-
перечным разрезом, начинающимся рианте на практике применяется
вверху от тонкой мышцы и продол- реже, так как почти всегда и пла-
жающимся книзу на 7 —8 см, рассе- новые, и экстренные операции на
кают кожу и подкожную клетчатку. мочевом
Тонкую МЫШЦУ OTRnnoT ■
medwedi.ru
200
90. Дренирование полости таза по Буяпьско-

му — Мак-Уортеру.
а — пиния кожного разреза; 6 — обнажение наружной
запиратепьной мышцы; в — попожение введенного дре-
нажа.
МЕТОДЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ОКОПОПУЗЫРНОГО ПРОСТРАНСТВА 201
бедра корнцангом дренажную труб-

ку и вывести ее наружу. Используя
э то т принцип, многие х иру рги
и урологи вообще не делают разреза
На бедре, а под контролем пальца со
стороны надлобковой раны про-
водят корнцанг в обратном напра-
влении, т. е. со стороны полости таза
через запирательное отверстие на
бедро, что технически значительно
проще и менее травматично. Кроме
того, больному не надо придавать
положение на столе как для про-
межностных операций, а достаточно
только слегка отвести бедро. Для
этого пальцем нащупывают из по-
лости таза запирательное отверстие
и, скользя по пальцу, тупо прони-
кают корнцангом через мышцу, 91. Варианты дренирования полости таза.
поднимающую задний проход, да- 1 — через запирательное отверстие; 2 — по П. А. Куп-
риянову; 3 — через седапищно-прямокишечную ямку;
лее по нижневнутреннему краю от- 4 — цистостомическая трубка.
верстия через запирательные мы-
шцы и приводящие мышцы бедра
до кожи, которую рассекают над прекращения выделения по ним мо-
клювом инструмента разрезом 1—2 чи или гноя, что обычно бывает не
см, захватывают дренажную трубку ранее 2 нед после операции.
и проводят ее в таз (рис. 92). Среди возможных осложнений
В трубке делают несколько отвер- перечисленных методов дренирова-
стий на ее участке, расположенном ния клетчаточных пространств таза
в полости таза. При необходимости следует указать на повреждение за-
длительного дренирования прокси- пирательных сосудов и нерва при
мальный конец трубки прошивают нарушении техники операции, а так-
шелковой лигатурой, которую про- же на недостаточное полное дрени-
водят в надлобковую рану и фикси- рование, связанное с неправильной
руют к коже для того, чтобы в по- установкой дренажных трубок или
следующем ее можно было менять. закупоркой их густым гноем, сгуст-
Иногда, преследуя ту же цель, берут ками крови или слизью. В частно-
трубку длиннее и выводят ее в над- сти, такая ситуация может иметь
лобковую рану по типу полукруго- место, если трубка по методике
вого дренажа. Буяльского — Мак-Уортера не будет
Таким же путем со стороны таза проведена через мышцу, поднимаю-
под контролем пальца корнцанг щую задний проход, и останется
можно вывести на промежность (ме- в седалищно-прямокишечной ямке.
тод П. А. Куприянова) или парарек- Избежать закупорки дренажных
тально через седалищно-прямоки- трубок можно путем их легкого
шечную ямку, что бывает показано перемещения при каждой перевязке,
при сочетанных повреждениях моче- используя нить, выведенную в над-
вого пузыря и прямой кишки или лобковую рану. Можно также пе-
после обширных плановых операций риодически при необходимости про-
на этих органах. мывать через трубки раневые поло-
Удаляют дренажи из околопузыр- сти слабыми антисептическими рас-
ного пространства после полного творами.
medwedi.ru
92. Варианты и этапы установки дренажей

со стороны полости таза.
а ~ выведение корнцанга на промежность (1), на
бедро через запиратепьное отверстие (2); б — момент
захватывания дренажных трубок корнцангом; в —
дренажи установлены в полости таза; I — фиксация
дренажа к коже передней брюшной стенки.
Результаты оперативного лечения

многих заболеваний и повреждений
мочевого пузыря и прогноз находят-
ся в прямой зависимости от пра-
вильного выбора метода дренирова-
ния околопузырного пространства,
техники его выполнения и ухода за
дренажами в послеоперационном
периоде.
КЛ/vinri
3.4. КАМНИ МОЧЕВОГО вой для диагностики служат цисто-

ПУЗЫРЯ скопия и рентгенологическое иссле-
дование в виде обзорной рентгено-
Камни мочевого пузыря предста- графии области таза, восходящей
вляют собой одно из клинических или нисходящей цистографии, эхо-
проявлений мочекаменной болезни. графии, компьютерной томографии
Они могут быть одиночными и мно- и др.
жественными, располагаться только Показания к операции. Подавляю-
в мочевом пузыре или же сочетаться щему числу больных с камнями мо-
с камнями другой локализации. чевого пузыря показано хирургиче-
Камни мочевого пузыря образуются ское лечение. Консервативной те-
преимущественно у лиц мужского рапии отводится вспомогательная
пола (до 96-97%) [Ключарев Б. В., роль во время подготовки к опера-
1969], причем чаще всего у мальчи- ции и в послеоперационном перио-
ков первых 6 лет жизни и у мужчин де. Литолитическая терапия в на-
старше 50 лет. Различают камни стоящее время имеет незначи-
первичные, образовавшиеся в моче- тельный успех. Существуют три ос-
вом пузыре, и вторичные, спустив- новных метода хирургического лече-
шиеся из почек по мочеточникам. ния: камнедробление (литотрипсия),
Большую роль в образовании кам- вымывание мелких камней (литола-
ней мочевого пузыря играют раз- паксия) и камнесечение (цистолито-
личные заболевания и состояния, томия).
сопровождающиеся препятствиями Противопоказано хирургическое
к оттоку мочи и развитию воспали- лечение лишь больным в крайне
тельного процесса в мочевом пузы- тяжелом состоянии.
ре (аденома и рак предстательной Камнедробление следует считать
железы, стриктуры и клапаны методом выбора. Однако во многих
уретры, последствия травмы моче- случаях, где в основе образования
камня мочевого пузыря лежат дру-
вого пузыря и уретры, «нейро- гие заболевания, также требующие
генный» мочевой пузырь, хрониче- хирургического лечения с устране-
ский цистит и др.). нием препятствия к оттоку мочи из
Типичными клиническими проявле- мочевого пузыря, предпочтение надо
ниями камней мочевого пузыря, по- отдать камнесечению. Удаление
мимо дизурии, гематурии и лейко- камня выполняется либо одновре-
цитурии, являются боли в надлобко- менно с основным вмешательством
вой области с иррадиацией в голов- на шейке мочевого пузыря или уре-
ку пблового члена и промежность, тре, либо как первый этап, заканчи-
возникающие или усиливающиеся вающийся эпицистостомией. Камне-
при ходьбе; прерывистая струя мо- дробление проводится и тогда, ког-
чи в положении стоя в сочетании со да больные отказываются от хирур-
свободным мочеиспусканием в по- гического лечения заболевания, ле-
ложении лежа. жащего в основе камнеобразования.
Физикальные данные мало помо- В ряде случаев у ослабленных
гают диагностике. Только очень больных преклонного возраста кам-
большие по размерам или множе- недробление выполняют как подго-
ственные камни в редких случаях товительный этап к последующей
можно обнаружить при ректальном трансуретральной электрорезекции
или вагинальном исследовании, осо- аденомы предстательной железы.
бенно если выполнять его бима- Камнедробление противопоказано
нуально. Камни мочевого пузыря при остром воспалении мочеполо-
можно определить клювом метал- вых органов, малой вместимости
лического катетера или бужа. Осно-
medwedi.ru
204
КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 205
94. Электрогидравлическая цистолитотрипсия. местное обезболивание на фоне ме-

дикаментозной подготовки.
(менее 100 мл) мочевого пузыря, Независимо от метода камнедро-
при фиксированных камнях (на ли- бление состоит из двух основных
гатуре, в дивертикуле), при больших этапов: собственно камнедробления
камнях (диаметр превышает 4 см) и вымывания и отсасывания оскол-
и сочетании камней с опухолями ков камня.
мочевого пузыря, в случаях измене- Техника литотрипсии. Больного
ний уретры, препятствующих введе- укладывают в урологическое кресло,
нию инструмента в мочевой пузырь, хорошо отмывают мочевой пузырь
и у мальчиков из-за больших разме- и выполняют смотровую цистоско-
ров инструментов. пию, наполнив мочевой пузырь сте-
Используются три разновидности рильной жидкостью. Литотриптор
инструментов: литотриптор, нисто- обильно смазывают глицерином
литотриптор (рис. 93) и аппараты или вазелиновым маслом и с плот-
типа «Урат» (рис. 94). Подготовка но сомкнутыми губками вводят
больного к камнедроблению не в мочевой пузырь. Клюв инструмен-
имеет каких-либо особенностей по та с губками расположен кверху.
сравнению с другими урологически- Сняв бранши с фиксации поворотом
ми операциями. Размеры камня, его скобы замка на себя, медленно рас-
рентгено-, цистоскопическая харак- крывают' губки инструмента, наруж-
теристика и диаметр самого узкого ной браншей слегка надавливают на
отдела мочеиспускательного канала стенку мочевого пузыря в направле-
служат основными критериями при нии прямой кишки в расчете на то,
выборе инструментов и аппаратов что камень скатится в образованное
для камнедробления. углубление и ляжет на губку наруж-
Обезболивание: наркоз, периду- ной бранши. Движением внутренней
ральная, пресакральная анестезия, бранши губки инструмента сбли-
жают до захвата камня, фиксируют
их поворотом скобы замка от себя,
93. Инструменты, предназначенные дпя камне-
опускают павильон инструмента
дробпения (а). вниз, тем самым приподнимая клюв
I — питотриптор, 2 ~ цистолитотриптор, этапь! с камнем вверх, и производят дро-
литотрипсии (6, в); цистопитотрипсия (г). бление, захватив одной рукой ру-
medwedi.ru
95. Эвакуация осколков после литотрипсии
коятку, а другой с помощью махо- сравнению с литотриптором макси-

вика сближая губки инструмента. мальное раскрытие губок ограничи-
Манипуляции продолжают в той же вают применение этого метода.
последовательности до разрушения Электрогидравлическая
всех крупных осколков. После про- цистолитотрипсия произво-
мывания мочевого пузыря и отсасы- дится аппаратом типа «Урат» с при-
вания осколков литотрипсию закан- менением универсального цистоско-
чивают смотровой контрольной ци- па, что избавляет от необходимости
стоскопией. повторного введения инструментов
Техника цисто.штотрипсии. Моче- для отмывания осколков камня, ко-
вой пузырь промывают через кате- торые эвакуируют через тубус ци-
тер. Вводят цистолитотриптор с об- стоскопа.
туратором при сомкнутых губках. Техника операции. Начинают со
Обтуратор сменяют на оптическую смотровой цистоскопии, после чего
трубку, и через один из боковых смотровую систему цистоскопа сме-
кранов наполняют пузырь промыв- няют на катетеризационную (опера-
ной жидкостью (200 — 300 мл). Ос- ционную). Через операционный ка-
матривают полость пузыря и опре- нал цистоскопа в просвет мочевого
деляют взаиморасположение камня пузыря вводят электрод — лито-
и клюва инструмента. Раскрывают триптор, подводят его под прямым
губки цистолитотриптора, захваты- углом к камню в месте наименьшей
вают ими камень, выводят в центр прочности. Камнедробление на-
пузыря и разрушают. Дробление чинают с минимальных режимов ра-
камня приводит к помутнению жид- боты. Рабочий конец литотриптора
кости в мочевом пузыре, что заста- должен находиться в поле зрения
вляет периодически или постоянно оптической системы инструмента
промывать его по ходу операции. и отстоять как можно дальше от
Визуальный контроль за ходом кам- объектива и лампочки цистоскопа.
недробления — важнейшее преиму- Для успешного выполнения опера-
щество этого способа перед лито- ции следует соблюдать ряд правил:
грипсией. Однако быстрое помутне- камнедробление целесообразно про-
йте жидкости, ограниченные воз- изводить по одному и тому же
ложности применения цистолито- участку камня; при смещении камня
рипсии у детей и меньшее по во время манипуляций ему надо
МОЧЕВОГО 207
ПУЗЫРЯ
придать электродом нужное поло-

жение; для более быстрого получе-
ния скола на камне необходимо его
прижимать зондом к стенке мочево-
го пузыря; силу гидравлического
удара соразмерять с плотностью
камней и их размерами. Примене-
ние универсального операционного
цистоскопа при электрогидравличе-
ской цистолитотрипсии позволяет
в процессе дробления менять опти-
ческие системы, что способствует
эффективности камнедробления.
Цистолитолапаксия (от-
мывание и отсасывание осколков
камней) в ходе и в конце дробления
лучше всего удается через катетер-
эвакуатор при помощи аспиратора.
Катетер-эвакуатор вводят в пузырь 96. Удаление камня мочевого пузыря путем
и выводят из него обязательно цистопитотомии.
с мандреном. Различные размеры
катетеров и неодинаковая кривизна Возможные ошибки и осложнения.
клювов способствуют тому, что Значительных повреждений уретры
пузырь всегда можно освободить от и мочевого пузыря можно избежать
осколков полностью. Перед манипу- правильным выбором инструментов
ляцией аспиратор заполняют про- и соблюдением техники вмешатель-
мывной жидкостью так, чтобы в его ства. Микротравмы уретры, пред-
полости не было воздуха. Шланг ас- стательной железы и мочевого
пиратора штуцером соединяют с ка- пузыря неизбежны, что сопровож-
тетером-эвакуатором, стволом ци- дается слабым кровотечением. Вос-
стоскопа или ультразвукового ци-
столитотриптора. Эвакуация оскол- паление мочеиспускательного кана-
ков облегчается, если в мочевой ла, мочевого пузыря и половых
пузырь плавным сжатием стенок ас- органов лечат по общепринятым
пиратора вводят 50—100 мл жидко- правилам. Застревание осколков
сти (рис. 95), которая приводит камня между губками инструмента
в движение осколки камня. Вместе легко устранимо путем поворота
с жидкостью, поступающей обратно инструмента клювом вниз и посту-
в аспиратор, отсасывают и часть кивания внутренней браншей по на-
камней, которые оседают на дно ружной. Чрезмерная плотность кам-
прозрачного отстойника. Пузырный ня и приложение при этом больших
конец инструмента, через который усилий могут привести к разгиба-
производят отсасывание, нужно нию (искривлению или поломке) гу-
перемещать в разные стороны для бок литотриптора до такой степени,
более эффективной эвакуации кусоч- что извлечь его из пузыря становит-
ков камня. ся невозможно. В этом случае,
В послеоперационном периоде на а также при подозрении на ущем-
1 — 2 дня устанавливают постоянный ление стенки мочевого пузыря ин-
катетер, промывают мочевой пу- струментом и при сильном кровоте-
зырь антисептическими растворами, чении, показана срочная операция —
назначают симптоматические сред- цистотомия.
ства. Цистолитотомия показана тем
больным, которым нельзя приме-
medwedi.ru
нить камнедробление или оно им 3.5. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

противопоказано. Предоперационная МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
подготовка обычная, включающая
промывание мочевого пузыря. Под инородным телом мочевого
Обезболивание: местная анестезия пузыря понимают присутствие по-
в сочетании с медикаментозной под- сторонних предметов, введенных
готовкой, наркоз, спинномозговая в его полость извне. Попадают ино-
или перидуральная анестезия. родные тела в мочевой пузырь ре-
Наиболее распространенным спо- троградным путем по уретре (чаще
собом оперативного вмешательства всего), через его стенку из окружаю-
при камнях мочевого пузыря яв- щих пузырь тканей и нисходящим
ляется надлобковая внебрюшин- путем из почки по мочеточнику (ред-
ная цистолитотомия. Чрезбрюшин- ко). Инородные тела чаще обнару-
ную и подбрюшинную цистолитото- живают у женщин. Причины попа-
мию пр именяют кр айне редко , дания инородных тел в мочевой
а промежностную в настоящее вре- пузырь делят на 4 группы [Лопат-
мя—в виде исключения. кин Н. А. и др., 1978]: 1) введение
Техника надлобковой внебрюшин- постороннего предмета самим
ной цистолитото мии. На опера- больным (шалость, мастурбация,
ционном столе больного уклады- попытка криминального аборта,
вают в положение с приподнятым психическое заболевание); 2) случай-
тазом. В мочевой пузырь по катете- ное попадание инородного тела
ру вводят 200 — 300 мл антисептиче- в результате технических ошибок
ского раствора. После цистотомии при манипуляциях и операциях на
камень из пузыря удаляют щипца- мочевом пузыре и соседних органах
ми, ложками, окончатыми зажима- (лигатуры, обломки инструментов,
ми и т. п. (рис. 96). Рану мочевого марлевый шарик или салфетка); 3)
пузыря либо зашивают наглухо проникновение инородного тела (пу-
с оставлением на 5 —7 дней постоян- ля, осколок, обломки костей, обрыв-
ного катетера, либо устанавливают ки одежды) в полость мочевого
надлобковую трубку по методике, пузыря при огнестрельных ранениях
описанной ранее. Наиболее частые и 4) миграция инородного тела
ошибки надлобкового внебрюшин- в мочевой пузырь из соседних орга-
ного камнесечения: отслоение пузы- нов при гнойно-некротических про-
ря от лобковых костей, разрез стен- цессах в них.
ки пузыря у лобкового симфиза, Симптоматика. Клинически ино-
а не у верхушки и установка там же родные тела мочевого пузыря про-
мочепузырного дренажа, недостаточ- являются дизурией, гематурией (ча-
ная ревизия полости мочевого пузы- ще терминальной), лейкоцитурией
ря. Грозной ошибкой, если она не (вследствие щелочного цистита), не-
замечена, является повреждение держанием мочи в случаях, когда
брюшины. посторонний предмет ущемлен од-
Осложнения после камнесечения: ним концом в шейке мочевого пузы-
нагноение раны, расхождение ее ря или располагается в задней части
краев, образование мочепузырного уретры, а также острой задержкой
свища, мочевого затека, перитонита, мочи.
остеита лобковых костей. Исходы Диагностика инородных тел моче-
удовлетворительные. Рецидивы на- вого пузыря несложна в случаях ти-
блюдаются чаще всего при аденоме пичного анамнеза. Уточнение диаг-
предстательной железы и невроген- ноза проводится путем бимануаль-
ном мочевом пузыре соответственно ного исследования (ректально у муж-
до 25 и 40 % случаев. чин и вагинально у женщин), вы-
кнОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 209
полпенни цистоскопии и рентгеноло-

гического исследования. Затрудне-
ния могут возникнуть, когда
больные скрывают от врачей факт
попадания инородного тела в моче-
вой пузырь, а также при расположе-
нии его под слизистой оболочкой
мочевого пузыря, при перфорации
стенки пузыря из паравезикального
абсцесса, образовавшегося вокруг
постороннего предмета, что дает
картину ограниченного буллезного
отека. Нередко инородные тела ин-
крустируются солями и тогда могут
симулировать камень мочевого
пузыря.
Все инородные тела подлежат
удалению. Методом выбора следует
считать трансуретральное инстру-
ментальное их удаление с помощью
операционного цистоскопа (рис.
97, а). Специальными щипцами, вхо-
дящими в комплект операционного
набора, удаляют мелкие эластичные
инородные тела. Можно использо-
вать для этих же целей петлю типа
Дормиа. Иногда для удаления про-
резающихся в пузырь лигатур при-
меняют ножницы с последующим
извлечением концов нитей щипцами
по типу снятия кожных швов. Эн-
довезикальные манипуляции легче
удаются у женщин из-за анатомиче-
ских особенностей женской уретры.
Порой можно использовать одно-
временно два инструмента (смотро-
вой цистоскоп и щипцы Диттеля
или корнцанги из набора Лачко),
как это изображено на рис. 97, б.
Наличие надлобкового мочепузыр-
ного свища позволяет извлечь ино-
родное тело (к примеру, головку ка-
тетера Пеццера) путем эпицистоско-
пии, применяя инструмент с «пря-
мой» оптикой (рис. 97, в).
Крупные, острые, металлические,
а также неизвестные другие пред-
меты, инкрустированные солями,
когда эндовезикально их извлечь не-
возможно или опасно, подлежат
удалению путем эпицистотомии, ко- 97. Варианты удапения инородных теп мочевого
торая технически выполняется так пузыря.
medwedi.ru
же, как и цистолитотомия. После камни, новообразование) обусловли-

этой операции мочевой пузырь чаще вают появление ряда симптомов
всего зашивают наглухо с оставле- (дизурия, мутная моча, гематурия),
нием постоянного катетера на 5 — 7 хотя и они не являются патогномо-
дней. В случаях гнойного цистита ничными для дивертикула. Более
после удаления инородного тела по- определенно можно заподозрить на-
казано наложение надлобкового мо- личие дивертикула при таком симп-
чепузырного свища на короткое томе, как мочеиспускание в два
время. приема.
В послеоперационном периоде про- Пальпация редко помогает диаг-
должают противовоспалительное ностике. Лишь иногда при больших
лечение. дивертикулах удается прощупать
Прогноз при своевременном уда- опухолевидное образование над
лении инородных тел благоприят- лобком или при ректальном иссле-
ный. довании. Наибольшее значение для
распознавания дивертикулов имеют
3.6. ДИВЕРТИКУЛЫ цистоскопия и цистография. Внутри-
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ венная урография (а при показа-
ниях — и ретроградная пиелоурете-
Дивертикулом мочевого пузыря рография) позволяет оценить со-
называют мешковидное выпячива- стояние верхних мочевых путей и
ние его стенки. Различают диверти- взаимоотношение дивертикула с мо-
кулы врожденные и приобретенные. четочниками.
Врожденные дивертикулы сооб- Лечение. Дивертикулы, не про-
щаются с полостью пузыря более являющиеся клинически, даже боль-
или менее узкой шейкой, стенка их ших размеров, которые случайно
состоит из всех слоев пузырной выявлены при цистоскопии, обычно
стенки. Располагаются врожденные не подлежат лечению. Следует толь-
дивертикулы обычно на задней стен- ко рекомендовать больному меры
ке или в области дна мочевого профилактики против инфицирова-
пузыря, порой в непосредственной ния мочевых путей. Консервативное
близости от устьев мочеточников. лечение показано в процессе подго-
Они чаще одиночные, реже можно товки больного к операции, а также
встретить 2 — 3 дивертикула и боль- в случаях, когда радикальная опера-
ше. ция из-за тяжести общего состояния
Приобретенные дивертикулы опасна для больного. Производят
представляют собой множественные промывания (и инстилляции) моче-
выпячивания слизистой оболочки на вого пузыря и полости дивертикула
участках, где мышечный слой моче- антисептическими растворами.
вого пузыря развит слабо или атро- Хирургическое лечение показано
фирован. Причиной образования при сдавлении дивертикулом шейки
этих дивертикулов чаще всего счи- мочевого пузыря с нарушением акта
мочеиспускания, нарушениях оттока
тают различные нарушения оттока мочи из почки вследствие давления
мочи из мочевого пузыря. дивертикула на мочеточник, в слу-
В клинической практике диверти- чаях упорного, часто обостряюще-
кулы мочевого пузыря не предста- гося и тяжело протекающего цисти-
вляют большой редкости, они на- та и дивертикулита, а также при
блюдаются у мужчин примерно в 15 камнях и новообразованиях в поло-
раз чаще, чем у женщин. Диверти- сти дивертикула.
кул долгие годы может существо- Различают радикальные и паллиа-
вать бессимптомно и только присое- тивные хирургические вмешатель-
диняющиеся осложнения (цистит,
ДИВЕРТИКУЛЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 211
ства. Радикальным и наиболее эф-

фективным методом является пол-
ное удаление дивертикула, кото-
рое можно выполнить экстравези-
кальным («закрытым») и трансвези-
кальным («открытым») способами.
При наличии больших сращений ди-
вертикула с соседними органами
(брюшина, прямая кишка, подвздош-
ные сосуды), а также в тех слу-
чаях, когда из-за общего состояния
больного радикальное обширное
вмешательство противопоказано,
предпринимают разобщение поло-
сти мочевого пузыря с дивертику-
лом путем перевязки его шейки
с последующей демукозацией дивер-
тикула, дренированием и лечением
по принципам вторичного заживле-
ния. Если и это технически невоз-
можно выполнить, то производят
марсупиализацию полости диверти-
кула, для чего после перевязки его
шейки подшивают края слизистой
оболочки дивертикула в наиболее
удобном участке к краям кожной
раны. Если перевязать шейку дивер-
тикула не удается, то следует рас-
ширить ее со стороны мочевого
пузыря тупо или путем нанесения
радиальных разрезов и надсечек
(рис. 98).
Подготовка к радикальной опера- ,
ции полного удаления дивертикула
обычная, желательно перед опера-
цией ввести в один или оба моче- 98. Трансвезикальное рассечение шейки дивер-
точника мочеточниковые катетеры. тикула, а — пинии разрезов; 6 — вид после
Обезболивание: наркоз, спинно- рассечения.
мозговая, перидуральная или эпиду-
ральная анестезия.
Техника операции. Чаще исполь- и постепенно отделяют от окружаю-
зуют срединный надлобковый вне- щих тканей до его шейки, надсе-
брюшинный доступ, реже — попе- кают на этом участке циркулярно
речный разрез. В большинстве слу- мышечный слой до слизистой обо-
чаев вследствие глубокого располо- лочки (рис. 99, а), перевязывают кет-
жения дивертикула операцию на- гутовой лигатурой шейку (рис.
чинают с экстраперитонизации мо- 99, б), отсекают и удаляют диверти-
чевого пузыря. При экстравезикаль- кул (рис. 99, в). Культю шейки ди-
ном («закрытом») способе полость вертикула прикрывают узловыми, Z-
мочевого пузыря не вскрывают, образным или кисетным кетгу-
стенку его по средней линии берут товым швом, захватывая только
на держалку, находят дивертикул мышечную стенку мочевого пузыря
(рис. 99, г). В мочевой пузырь на
medwedi.ru
99. Экстравезикапьная дивертикулэктомия.

100.
Трансвезикапьная дивертикулэктомия.
ГРЫЖИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 213
5—7 дней устанавливают по- чаще наблюдается у мужчин, чем

стоянный катетера а к месту швов у женщин, причем преимущественно
на мочевом пузыре подводят рези- у лиц пожилого возраста.
новый выпускник. Рану брюшной Симптомы: дизурические явле-
стенки зашивают до дренажа. ния, мочеиспускание в 2 приема, мут-
При трансвезикальном («откры- ная моча как проявление цистита.
том») способе мочевой пузырь У больных перед мочеиспусканием
вскрывают у верхушки по средней увеличивается грыжевой мешок, а
линии, в полость дивертикула вво- после опорожнения мочевого пузы-
дят палец, который помогает ориен- ря — уменьшается.
тировке (рис. 100). В дальнейшем Диагноз грыжи мочевого пузыря
поступают так же, как и при экстра- ставят после цистоскопии и цисто-
везикальном способе, только вместо графии.
постоянного уретрального катетера Лечение чаще всего хирургическое.
оставляют надлобковую дренажную Подготовка к операции и обезбо-
трубку у ослабленных пожилых ливание такие же, как и при дивер-
больных или при наличии выражен- тикулах мочевого пузыря.
ного цистита. Техника операции. Доступы ис-
Если мочеточник впадает в по- пользуют такие же, как и при обыч-
лость дивертикула, то производят ном грыжесечении (косой паховый,
пересадку мочеточника в здоровый пахово-мошоночный, по средней ли-
участок мочевого пузыря, используя нии живота). Выделение грыжевого
антирефлюксные методики.. Обнару- мешка, мобилизация стенки мочево-
женные до или в ходе операции пре- го пузыря и отделение ее от брю-
пятствия к оттоку мочи в области шины выполняю! очень осторожно
шейки мочевого пузыря или в уре- из-за множества сращений, обилия
тре необходимо ликвидировать (аде- вен, свойственных околопузырной
нома предстательной железы, скле- клетчатке. При небольших грыжах
роз шейки мочевого пузыря, стрик- стенку пузыря вправляют, а при
тура или камни уретры и пр.). грыжах значительных размеров —
резецируют и на рану мочевого
пузыря накладывают двухрядные
3.7. ГРЫЖИ МОЧЕВОГО кетгутовые швы. Брюшинный гры-
ПУЗЫРЯ жевой мешок обрабатывают по об-
щепринятой методике, а грыжевые
Грыжей мочевого пузыря назы- ворота ушивают. В мочевой пузырь
вают частичное выхождение стенки на 5 — 7 дней устанавливают по-
пузыря через грыжевые ворота. Раз- стоянный катетер.
личают паховые, бедренные, про- Возможные осложнения: нагное-
межностные, запирательные, седа- ние раны, расхождение ее краев, мо-
лищные и грыжи белой линии живо- чевые затеки, перитонит, рецидив
та. В грыжевом мешке рядом со грыжи, образование мочепузырного
стенкой мочевого пузыря нередко свища.
располагается брюшина. По этому Результаты операции и прогноз
признаку грыжи мочевого пузыря после радикальных операций по по-
делят на внебрюшинные, околобрю- воду дивертикулов и грыж мочевого
шинные (скользящие) и внутрибрю- пузыря при соблюдении вышеизло-
шинные. Это заболевание в 4 раза женных правил благоприятные.
medwedi.ru
3.8. СТЕНОЗЫ ШЕЙКИ В виде исключения можно расчле-

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ нить лечение на 2 этапа, наложив
вначале эпицистостому и отложив
Различают стенозы шейки моче- радикальную операцию на шейке
вого пузыря врожденные и приобре- мочевого пузыря и верхних мочевых
тенные. Причины, ведущие к пре- путях после стихания воспалитель-
пятствиям оттоку мочи из мочевого ного процесса и уменьшения про-
пузыря, включают многочисленные явлений ХПН.
аномалии и заболевания. Наиболь- Диагноз основного заболевания и
шую группу причин составляют его осложнений ставят, используя
контрактура шейки мочевого пузы- общеклинические методы, внутри-
ря, склероз предстательной железы венную урографию, цистоуретрогра-
и клапаны предстательного отдела фию (в том числе микционную),
уретры. цистоуретроскопию, урофлоумет-
Клинические проявления этих забо- рию в сочетании с цистоманомет-
леваний, независимо от этиологии, рией. Диагноз уточняется во время
одинаковы и складываются из при- операции при ревизии полости моче-
знаков затруднения мочеиспускания вого пузыря.
вплоть до полной острой задержки Противопоказаний к эпицистосто-
мочи и парадоксальной ишурии. мии практически нет. Противопока-
Показания к тому или иному виду занием к радикальной операции
лечения зависят от стадии заболе- является тяжелое общее состояние
вания. I стадия характеризуется не- больного.
большим затруднением мочеиспу- Подготовка к операции обычная.
скания, отсутствием остаточной мо- Обезболивание: за исключением
чи и нарушений функции верхних эпицистостомии, при которой допу-
мочевых путей. В этой стадии можно стима местная инфильтрационная
начать лечение путем бужирова-ния анестезия, обычно показаны наркоз
уретры в сочетании с медика- или перидуральная анестезия.
ментозной терапией, направленной У д ет ей стар шего в о зр а с т а и
на борьбу с инфекцией и повышение у взрослых фиброзно-измененную
тонуса детрузора. При безуспешно- шейку мочевого пузыря и клапаны
сти терапии показано хирургическое предстательного отдела уретры
вмешательство на шейке мочевого можно резецировать, применив
пузыря. II стадия отличается тем, трансуретральную резекцию, при-
что на фоне усугубления клиниче- чем в настоящее время ее следует
ских проявлений заболевания по- считать методом выбора. Там, где
является остаточная моча, опреде- она противопоказана или не может
ляется пузырно-мочеточниковый ре- быть выполнена, прибегают
флюкс с расширением мочеточников к трансвезикальным методам. По-
и почечных лоханок, отмечается не- сле вскрытия полости мочевого
которое снижение функциональных пузыря и ревизии используют либо
почечных показателей. В этой ста- пальцевое расширение шейки пузы-
дии всегда показано хирургическое ря (чаще у детей), либо продольно
лечение. III стадия проявляется хро- рассекают шейку скальпелем (элек-
нической задержкой мочи по типу троножом) по задней (у мальчиков)
парадоксальной ишурии, двусторон- или передней (у девочек) ее полу-
ним уретерогидронефрозом с выра- окружности с последующей установ-
женным снижением функции почек. кой постоянного катетера на 5 — 7
Здесь также показано хирургическое дней [Духанов А. Я., 1970]. Из пла-
лечение, объем которого опреде- стических операций при контрактуре
ляется общим состоянием больного. шейки мочевого пузыря применяют-
СТЕНОЗЫ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 215
101. Варианты резекции шейки мочевого пузыря

при ее стенозах.
а — схема кпиновидной резекции; 6 ~ дефект ушит
поперечно; е— г — У — V-ппастика ; д~е — ппастика по
методу С Heise.
102. Внепузырная позадипонная ппастика шейки

а
~ пиния разреза мыши пузыря; 6 — поперечное ушивание
дефекта.
medwedi.ru
ся клиновидная резекция. Y — V-пла-

стика или конусовидная резекция по
Мариону.
Техника клиновидной резекции.
Вскрыв мочевой пузырь, захваты-
вают пинцетом наиболее выступаю-
щий участок нижнего сегмента шей-
ки и ножницами или скальпелем
(электроножом) резецируют его
(рис. 101, а). Швы накладывают
в поперечном направлении (рис.
101,6).
Техника Y — V-пластики. Заднюю
губу шейки мочевого пузыря рассе-
кают продольно в пределах слизи-
стой и мышечной оболочек по на-
правлению к семенному холмику.
От верхнего края разреза в стороны
и ниже устьев мочеточников прово-
дят еще два разреза на такую же
глубину (рис. 101, в); при этом полу-
чается фигура, напоминающая ла-
тинскую букву Y. Расширение вы-
ходного отверстия мочевого пузыря
происходит за счет низведения верх-
него треугольного лоскута вниз
и фиксации его швами с таким рас-
четом, чтобы в конечном итоге по-
лучилась фигура типа латинской
буквы V (рис. 101, г).
Некоторые авторы рекомендуют
позадилобковый метод продольного
рассечения мышц пузырно-уретраль-
ного сегмента, не затрагивая слизи-
стой оболочки, с последующим
ушиванием дефекта в поперечном
направлении (рис. 102), или выпол-
няют Y-V-пластику на передней по-
верхности шейки мочевого пузыря,
не вскрывая его полости. Эти ме-
тоды в последние годы применяют-
ся редко [Баиров Г. А. и др., 1976].
Техника конусовидной резекции по
Мариону. Вокруг суженного вну-
треннего отверстия мочеиспуска-
тельного канала циркулярно рассе-
кают слизистую оболочку с подсли-
зистым слоем (рис. 103, а), выде-
103. Этапы конусовидной резекции шейки мо-

чевого пузыря по G. Marion. Объяснение в
тексте.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 217
ляют конус из рубцово-измененных 3.9. ПОВРЕЖДЕНИЯ

тканей по направлению к уретре на МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
2 — 3 см (рис. 103,6) и резецируют
его. Швы накладывают циркулярно Полное или частичное нарушение
между слизистой оболочкой мочево- стенки мочевого пузыря под воздей-
го пузыря и слизистой оболочкой ствием механических факторов на-
уретры (рис. 103, в). На несколько блюдается сравнительно часто — от
дней устанавливают постоянный ка- 0,4 до 15% среди различных повре-
тетер, который удаляют после про- ждений человеческого тела [Усти-
светления мочи от примеси крови. менко Е. М., 1978]. Повреждения
Расширение суженного внутренне- мочевого пузыря в большинстве
го отверстия мочеиспускательного случаев тяжелые. Тяжесть их обус-
канала можно получить, применив ловлена в первую очередь нередким
метод G. Heise (1969). сочетанием (более 2/} всех случаев)
Техника метода Heise. После про- с повреждениями нескольких орга-
дольного рассечения и клиновид- нов, а также развивающимися ос-
ного иссечения рубцовых тканей ложнениями вследствие излияния
в области суженного отверстия по- мочи и крови в околопузырное про-
средине задней его губы выкраи- странство или в брюшную полость.
вают прямоугольный слизисто-мы- Клиническая картина повреждения
шечный лоскут из стенки мочевого мочевого пузыря очень разнообраз-
пузыря между устьями мочеточни- на и включает в различных сочета-
ков (см. рис. 101, д,е), низводят его ниях признаки травмы самого моче-
вниз и вшивают в продольный раз- вого пузыря, шока, внутреннего
рез. Рекомендуется контроль паль- кровотечения и повреждения погра-
цем со стороны прямой кишки в ничных с пузырем органов брюш-
момент выкраивания и подшивания ной полости, таза и других костей.
лоскута во избежание случайного Характерным для любых видов
повреждения кишки.
В ближайшем послеоперационном повреждений мочевого пузыря
периоде после перечисленных опера- является тот факт, что на первых
ций следят за правильным функцио- порах в клинической картине прева-
нированием дренажей, периодически лируют симптомы общего типа
промывая их слабыми растворами и травмы других органов, оставляя
антисептиков; проводят по показа- как бы в тени типичные для травмы
ниям тщательную коррекцию гомео- пузыря признаки. Среди последних
стаза; назначают симптоматиче- на первое место по значимости сле-
ские средства для нормализации дует поставить частые ложные по-
деятельности сердечно-сосудистой, зывы на мочеиспускание, при ко-
дыхательной системы и желудочно- торых или вообще не выделяется
кишечного тракта. моча, или появляется несколько ка-
Возможные осложнения и их про- пель крови. В ряде случаев, особен-
филактика. Повторного кровотече- но при неполных разрывах стенки
ния из зоны операции можно избе- пузыря, мочеиспускание бывает со-
жать путем тщательного гемостаза хранено и единственным признаком
во время вмешательства. Мочевые повреждения мочевого пузыря
затеки предупреждают с помощью является гематурия. Выделение мо-
правильно налаженного дренирова- чи из раневых отверстий — очень
ния. Опасность рецидива сужения важный, но, к сожалению, редкий
в области шейки мочевого пузыря (около 11 %) и поздний симптом.
минимальна при соблюдении пра- Боль всегда сопровождает травму
вильной техники вмешательств. мочевого пузыря, но не является па-
тогномоничной для неё.
medwedi.ru
В диагностике повреждения моче

вого пузыря имеют значение данные
анамнеза (травма таза, удар в жи
вот при переполненном мочевом
пузыре) и объективного обследова
ния (пальпации, перкуссии, ректаль
ного и вагинального исследования,
катетеризации мочевого пузыря, ци
стоскопии, цистографии и лапаро
скопии). При катетеризации моча из
мочевого пузыря не выделяется или
вытекает слабой струей и содержит
примесь крови, а при внутрибрю-
шинном повреждении можно полу
чить большое количество мутной
кровянистой жидкости (симптом
Зельдовича). Цистоскопия выполни
ма лишь при неполных или очень
небольших повреждениях, когда
удается наполнить мочевой пузырь
для его осмотра. Экскреторная уро-
графия и нисходящая цистография
не всегда возможны из-за травмати
ческого шока и часто не позволяют
распознать повреждение. Основную
роль в диагностике повреждений
мочевого пузыря играет восходящая
цистография, при которой в моче
вой пузырь вводят 250 мл жидкого
рентгеноконтрастного вещества
и делают снимки в прямой и косой
проекциях. При подозрении на от-
крытое повреждение мочевого пузы-
ря важное значение имеют кра-
сочные пробы (прием внутрь мети-
ленового синего, внутривенное вве-
дение индигокармина, вливание
окрашенной стерильной жидкости
в мочевой пузырь), подтверждаю-
щие выделение мочи из раны. Во
всех сомнительных в диагностиче-
ском отношении случаях требуется
немедленная операция, выжидатель-
ная тактика здесь недопустима [Ям-
польский В. Л., 1972].
Лечение больных с повреждения-
ми мочевого пузыря должно быть
104. Схема хирургического лечения при вну- хирургическим. Исключение соста-
трибрюшинных повреждениях мочевого пузыря. вляют ушибы и неполные разрывы
а — до операции; 6 —установлен постоянный ка- (надрывы) стенки пузыря (поврежде-
тетер, рана зашита со стороны брюшной полости;
в — вариант зашивания раны с жстраперитониза- на только слизистая оболочка), ко-
цией мочевого пузыря. торые чаще всего могут возникать
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 219
105. Экстраперитонизация мочевого пузыря по обезболивающих средств; в редких

Л. Д. Ьасиленко. случаях — установка на 3 — 5 дней
о — i -образный разрез брюшины; 6 — образовано два
лоскута париетальной брюшины; в — г — подшивание
постоянного уретрального катетера
нижних краев лос ку тов к мочевому пузырю. или выполнение 3 — 4 разовой перио-
дической катетеризации.
Характер, содержание и объем
при грубых инструментальных ма- операции определяются прежде все-
нипуляциях. Консервативное лече- го общим состоянием больного, от-
ние допустимо в таких случаях ис- ношением повреждения к брюшной
ключительно в стационарных усло- полости (внутри- или внебрюшин-
виях под неослабным наблюдением ное), видом травмы мочевого пузы-
опытного персонала. Оно заклю- ря (закрытая или открытая — ране-
чается в предоставлении больному ние) и степенью повреждения.
полного покоя, назначении гемоста- Подготовка к операции обычная.
тических, противовоспалительных, Однако весь период обследования
medwedi.ru
и хирургическое вмешательство дол-

жны осуществляться параллельно
с противошоковыми мероприятия-
ми, включающими компенсацию
кровопотери.
Обезболивание общее или периду-
ральная анестезия.
Техника операции при закрытых
внутрибрюшинных повреждениях.
Производится лапаротомия, лучше
106. Схема хирургического лечения при вне-
всего нижняя срединная. Брюшную
брюшинных повреждениях мочевого пузыря. а — полость осушают. После ревизии
до операции (пути распространения мочевых органов брюшной полости, при не-
затеков); 6 — рана пузыря зашита, эпииистостома, обходимости продлив разрез кверху,
дренировано околопузырное пространство. вначале ушивают разрывы паренхи-
матозных органов, затем осущест-
вляют необходимые вмешательства
на желудке и кишечнике, а в послед-
нюю очередь зашивают рану моче-
вого пузыря. Рана, чаще всего в виде
продольной щели небольших раз-
меров, располагается на верхушке
или задней стенке мочевого пузыря
(рис. 104). Дефект брюшины может
оказаться меньше раны самой стен-
ки пузыря, что требует в каждом
случае перед наложением швов тща-
тельной ревизии раны. Ее зашивают
двухрядными швами, обязательно
используя для первого ряда кетгут.
Для второго ряда (серо-серозного)
допустимо применение других
шовных материалов, но в этом слу-
чае в швы ни в коем случае не дол-
жна попадать слизистая оболочка
пузыря. Обнаружить раневое отвер-
стие при затруднениях иногда помо-
гает введение в полость пузыря по
уретре 4 — 5 мл 1 % раствора метиле-
нового синего или 0,4% раствора
индигокармина. При длительных
сроках, прошедших с момента
травмы, и при явлениях перитонита
в брюшную полость через контра-
пертуры справа и слева в нижние
боковые фланки, а при необходимо-
сти и в верхние, устанавливают тру-
бочки для последующего введения
по ним в брюшную полость анти-
107. Схема хирургического печения при полном биотиков. В других случаях брюш-
отрыве мочевого пузыря от уретры. ную полость зашивают наглухо.
а ~ до операции ; 6 — пузырь подшит к уретре и кап-
супе предстатепьноп железы, дренирование полости
Тампоны к месту ушитой раны мо-
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕЬОГО ПУЗЫРЯ 221
108. Приборы для активной аспирации мочи

из мочевого пузыря.
а — система Пертеса — Гартерта; 6 — аппарат
Ю. Н. Юсупова.
отдать экстраперитонизации по ме-

тоду Л. Д. Василенко (рис. 105).
Техника операции при закрытых
внебрюшинных повреждениях. Пу-
зырь обнажают срединным надлоб-
ковым доступом, при необходимо-
сти опорожняют околопузырную
урогематому и удаляют свободно
лежащие отломки костей. Полость
пузыря вскрывают по передней его
чевого пузыря подводить не надо. поверхности независимо от локали-
В мирное время для отведения мочи зации раны, по показаниям про-
допустимо применить постоянный дольно или поперечно (см. раздел
катетер на 5 — 7 дней, особенно 3.1). Легкодоступные разрывы, рас-
У женщин. Е. М. Устименко (1978) положенные на передней и боковых
рекомендует предоставить больному стенках мочевого пузыря, зашивают
возможность самостоятельно мо- кетгутом (рис. 106), желательно
читься с первого дня после опера- в два ряда, но это не всегда бывает
ции. В военной обстановке всегда возможно. Глубоко расположенные
показана эпицистостомия. Если не разрывы задней стенки и дна моче-
удается надежно , зашить большую вого пузыря требуют для их заши-
рану мочевого пузыря, особенно вания обширной мобилизации пузы-
при смешанных повреждениях (вну- ря, что не всегда оправдано. В этих
три- и внебрюшинные), то следует случаях можно попытаться нало-
выполнить экстраперитонизацию жить швы со стороны слизистой
(рис. 104, в). Предпочтение при уже оболочки, соблюдая известную
вскрытой брюшной полости надо осторожность, чтобы не повредить
medwedi.ru
109. Варианты непреднамеренного поврежде- пузыря от уретры следует ввести по

ния (ранения) мочевого пузыря при инструмен- уретре баллон-катетер и зафиксиро-
тальных манипуляциях (а), экстирпации пря-
мой кишки (б), экстирпации матки (в), аку- вать шейку пузыря к уретре и капсу-
шерских операциях (г). ле предстательной железы узловыми
кетгутовыми швами, не добиваясь
полной герметичности, что почти
мочеточники и соседние органы всегда невозможно (рис. 107). В до-
(прямую кишку, влагалище). При полнение к баллон-катетеру обяза-
крайних технических трудностях ра- тельно накладывается эпицистосто-
ну мочевого пузыря можно вообще ма и при показаниях дренируется
не зашивать, обеспечив хорошее от- полость таза.
ведение мочи наложением эпицисто- Хирургическая тактика при о т -
стомы (с активным отсасыванием крытых повреждениях мочевого
мочи) и дренирование клетчаточных пузыря (ранениях) аналогична вы-
пространств малого таза. При ран- шеизложенной. Вместе с тем обшир-
них сроках операции, отсутствии ность разрушения тканей, большая
мочевых затеков и небольших, хоро- частота сочетанных повреждений со-
шо зашитых ранах мочевого пузыря седних органов и костей таза заста-
после наложения эпицистостомы вляют особо тщательно дрениро-
в профилактическом дренировании вать клетчаточные пространства та-
полости таза нет надобности. В слу- за, удалять по ходу операции ино-
чаях полного отрыва мочевого родные тела и костные отломки,
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 223
чаще прибегать к диагностической 3.10. НОВООБРАЗОВАНИЯ

лапаротомии и ревизии органов МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
брюшной полости, при показаниях
накладывать противоестественный Опухоли мочевого пузыря пред-
задний проход. Особенность дрени- ставляют собой группу новообразо-
рования полости малого таза за- ваний неодинакового генеза, исходя-
ключается в том, что для этого щих из различных участков стенки
можно в части случаев использовать органа. Новообразования могут
раневой канал, как это выполнялось быть доброкачественными (папил-
примерно у Уз таких раненых во лома, аденома, лейомиома, фибро-
время Великой Отечественной вой- миома, эндометриоз, феохромоци-
ны [Жукова М. Н., 1969]. тома и др.) и злокачественными
В послеоперационном периоде (папиллярный, солидный и желе-
следят за функционированием уста- зистый раки, хорионэпителиома, фи-
новленных дренажей, при необходи- бро-, миосаркома и др.).
мости их заменяют на новые, осу- Новообразования мочевого пузы-
ществляют промывание полости мо- ря встречаются сравнительно часто
чевого пузыря антисептическими и составляют 3 — 4% от всех опухо-
растворами с активным отсасыва- лей человека, 5 — 8% больных уро-
нием пузырного содержимого, ис- логических стационаров и почти
пользуя уретральный катетер и над- 50% от числа больных с новообра-
лобковую цистостомическую труб- зованиями мочеполовых органов.
ку. Активное отсасывание мочи осу- Мужчины болеют в 3 — 4 раза чаще
ществляется либо с помощью си- женщин, 2/з больных имеют возраст
фонного дренажа, либо более эф- от 50 до 70 лет. На долю эпите-
фективно одним из приборов, соз- лиальных опухолей приходится 98 %
дающих отрицательное давление (в всех новообразований мочевого
пределах 30 — 40 кПа, или 0,3 — 0,4 пузыря.
ат) в воспринимающем мочу герме-
тизированном сосуде. Обычно поль- Клинически новообразования мо-
зуются водоструйным насосом, си- чевого пузыря проявляются гемату-
стемой из трех банок по Пертесу — рией, расстройствами мочеиспуска-
Гартерту, аппаратом Ю. Н. Юсу- ния, лейкоцитурией; в поздних ста-
пова (рис. 108) или другими уст- диях рака — тупыми болями над
ройствами, позволяющими создать лобком, в области промежности,
отрицательное давление. крестца и в пояснице в случаях сда-
Особого внимания заслуживают вления опухолью устьев мочеточни-
непреднамеренные (случайные) ране- ков. Клинической особенностью па-
ния мочевого пузыря во время ин- пиллом мочевого пузыря является
струментальных манипуляций и хи- их склонность к частым рецидивам
рургических вмешательств на сосед- (не менее 25 %), причем в части слу-
них органах (рис. 109). Если повре- чаев с озлокачествлением. Поэтому
ждение мочевого пузыря замечено с полным основанием доброкаче-
хирургом во время операции, то ственные папилломы следует рас-
техника оперативного лечения ана- сматривать как предрак. Рак моче-
логична изложенной выше. При ма- вого пузыря метастазирует поздно
лейшем подозрении в послеопера- и прежде всего в регионарные лим-
ционном периоде на травму мочево- фоузлы, а уже потом в кости таза,
го пузыря в диагностическом позвоночник и дает отдаленные ме-
и лечебном плане поступают так, тастазы. Поэтому своевременная
как это было рекомендовано в на- диагностика и радикальная опера-
стоящем разделе. ция позволяют рассчитывать на
благоприятный прогноз.
medwedi.ru
Диагностика базируется главным мочевого пузыря Ti — T2 (не вы-

образом на данных цистоскопии, ходящих за пределы мышечного
при которой устанавливают факт слоя мочевого пузыря и при отсут-
наличия опухоли, локализацию, ее ствии данных за метастазирование),
размеры, количество и разновид- которые имеют диаметр менее 5 см,
ность (доброкачественная папилло- показана трансуретральная электро-
ма, рак или др.), характер роста (эк- резекция мочевого пузыря.
зофитный, эндофитный). Пальпация, Опухоли диаметром более 5 см
в том числе бимануальная (ректаль- технически сложно резецировать
но у мужчин и вагинально у жен- трансуретрально из-за ухудшения
щин), а также цитологическое иссле- видимости вследствие сильного кро-
дование мочи имеют вспомогатель- вотечения из фрагментов опухоли.
ное значение. Рентгенологическое При наличии опухоли, локализую-
исследование начинают с обзорного щейся в дивертикуле, показана ре-
снимка и внутривенной урографии зекция мочевого пузыря, диверти-
для оценки состояния почек и верх- кулэктомия.
них мочевых путей. Цистография Противопоказания. Опухоли, про-
в различных вариантах (нисходя- растающие мышечный слой мочево-
щая, восходящая в нескольких про- го пузыря, нарушающие пассаж по
екциях, перицистография, полици- верхним мочевым путям, инвази-
стография, осадочная), а также по рующие окружающие ткани с регио-
показаниям тазовая флебография нарными и отдаленными метастаза-
и артериография, компьютерная то- ми (Тз —Т4), не подлежат трансуре-
мография, лимфаденоангиография тральной электрорезекции, которая,
или радиоизотопное лимфосканиро- однако, у инкурабельных пациентов
вание, ультразвуковое сканирование с кровотечением и инфравезикаль-
и сцинтиграфия позволяют устано- ной обструкцией может быть про-
вить степень прорастания новообра- изведена с паллиативной целью
зованием стенки мочевого пузыря (остановка кровотечения и ликвида-
и поражения окружающих тканей ция инфравезикальной обструкции).
При аденоме предстательной же-
и лимфоузлов. Для уточнения ха- лезы больших размеров без нару-
рактера новообразования показана шенного пассажа мочи опухоль мо-
биопсия. Диагноз выставляется по чевого пузыря в стадии Ti~T2
системе TNM. небольшого размера можно удалить
Лечение больных новообразова- трансуретральным путем.
ниями мочевого пузыря в большин- Аденома предстательной железы
стве случаев хирургическое. Наилуч- малых размеров или обструкция
шие результаты можно получить, шейки мочевого пузыря не являются
сочетая при раке мочевого пузыря противопоказаниями к трансуре
хирургический метод с лучевой и хи- тральной электрорезекции мочевого
миотерапией [Пытель А. Я., 1975]. пузыря; у таких больных вначале
При доброкачественных, оди производится трансуретральная
ночных и небольшого размера па электрорезекция мочевого пузыря
пилломах показана транс по поводу опухоли, после чего про-
уретральная диатермокоагуляция водят трансуретральную электроре-
или трансуретральная электрорезек зекцию аденомы предстательной же-
ция. лезы или шейки мочевого пузыря
Тране уре т р а ль н а я элек- без вывода больного из наркоза.
т р о р е з е к ц и я м о ч е в о г о пу- Предоперационная подготовка
з ы р я 1 . Показания. При опухолях должна включать компенсацию не-
достаточности системы кровообра-
Раздел написан В. Я. Симоновым.
щения, коррекцию гомеостаза ность гемолиза и других осложне-

(водно-электролитный баланс, гемо- ний.
коагуляционная система, кислотно- Трансуретральная электрорезек-
основное состояние) и лечение по- ция мочевого пузыря сложна тем,
чечной недостаточности. Подготовка что объект (опухоль) перемещается
кожных покровов половых органов во время операции, когда мочевой
вы по лн яе т ся в д е н ь опер ац ии . пузырь наполняется жидкостью и
В предоперационном периоде боль- расправляется.
ному производится весь комплекс Резекцию начинают с наиболее
диагностических мероприятий. удаленной от хирурга части, срезы
Обезболивание. Опухоли размером производят в дистальном направле-
менее 1 см, расположенные вне три- нии.
гональнои зоны, могут быть уда- При этом постоянно следует по-
лены под местной анестезией с ане- мнить об опасности перфорации
стезиологическим пособием. При мышечного слоя мочевого пузыря,
опухолях тригональнои зоны, имею- в связи с чем последние срезы необ-
щих размеры более 1 см, оказывает- ходимо делать особенно осторожно
ся достаточной перидуральная ане- и небольшими фрагментами. После
стезия. Эндотрахеальный наркоз резекции экзофитной части опухоли
с применением миорелаксантов не- обнажается ее основание на стенке
обходим при трансуретральной мочевого пузыря, после резекции
электрорезекции мочевого пузыря которого рана становится кратеро-
в области боковых стенок, посколь- образной. По завершении резекции
ку вероятна непрямая электростиму- производят коагуляцию области ос-
ляция запирательного нерва, приво- нования как для гемостаза, так
дящая к подскоку ноги и создающая и для предотвращения интраопера-
опасность перфорации стенки моче- ционной имплантации клеток злока-
вого пузыря в этот момент. чественной опухоли.
Техника операции. Для проведения При локализации опухоли на
трансуретральной электрорезекции передней стенке, особенно у шейки
мочевого пузыря необходим элек- мочевого пузыря, операция облег-
трорезектоскоп № 24 — 26 по шкале чается тем, что хирург надавливает
Шарьера с каким-либо рабочим эле- на переднюю брюшную стенку ру-
ментом (петли из тонкой проволоки кой и возвращает область резекции
или электрода-шарика), набор опти- в поле зрения. Удаление кусочков
ческих инструментов (прямая, на- опухоли из мочевого пузыря про-
клонная, прямоугольная системы), изводится эвакуатором или спе-
эвакуатор или шприц для удаления циальным шприцем, которые соеди-
фрагментов опухоли из мочевого няются с тубусом резектоскопа.
пузыря. Без мощного диатермиче- На конечной стадии операции
ского генератора режущего и коагу- производится контроль гемостаза,
лирующего тока, надежного и про- после чего в мочевой пузырь прово-
веренного до начала работы, транс- дится уретральный катетер, ко-
уретральные операции невозмож- торый дренирует мочевой пузырь
ны. Для орошения операцион- в течение 5 сут, если резецировался
ного поля используются негемоли- мышечный слой.
зирующие, не содержащие электро- Во время трансуретральной элек-
литов
на
растворы (1 % раствор глици- трорезекции мочевого пузыря воз-
' 5% раствор глюкозы, 0,9% можна глубокая резекция с перфора-
раствор мочевины). Однако неко- цией его стенки, которая видна
торые урологи пользуются дистил- в виде темного отверстия. Перфора-
лированной водой, что таит опас- цию можно также заметить по недо-
° Оперативная урология
medwedi.ru
110. Этапы трансвезикапьной плоскостной ре-

зекции мочевого пузыря и диатермокоагуляции
типичной папилломы.
а — мочевой пузырь вскрыт, вид опухопей до мани-
пупяций; б — крупная папиппопа захвачена ложкой;
в — схема отсечения новообразования; г — плоскост-
ная резекция завершена, выполняется диатермокоагу-
пяция.
В послеоперационном периоде под-

ключается система закрытого дре-
нирования, по показаниям произво-
дится ирригация мочевого пузыря.
Осложнения, связанные с попада-
нием ирригационной жидкости в ток
крови (гемолиз, эндотоксический
шок, септицемия, дилюционная ги-
понатриемия), необходимо предуп-
статочному возврату жидкости при реждать применением негемоли-
эвакуации кусочков ткани и появле- зирующих стерильных апирогенных
нию перитонеальных симптомов по- промывных растворов, не допускать
сле выхода больного из наркоза. превышения внутрипузырного да-
В таких случаях необходим цисто- вления и переполнения мочевого
графический контроль. При внутри- пузыря во время операции (это при-
брюшинной перфорации мочевого водит к попаданию жидкости в ве-
пузыря показана неотложная опера- нозные синусы), часто прерывать ре-
ция — лапаротомия, ревизия орга- зекцию, опорожнять мочевой пузырь
нов брюшной полости, ушивание и использовать приточно-аспира-
мочевого пузыря, эпицистостомия. ционный резектоскоп Иглезиаза, по-
При незначительной (точечной) вне- зволяющий производить операцию
брюшинной перфорации мочевого при низком внутрипузырном давле-
пузыря необходимо хорошее дрени- нии.
рование мочевого пузыря уре- Использование трансуретральной
тральным катетером и дренирова- электрорезекции в лечении больных
ние паравезикального пространства. опухолями мочевого пузыря в ста-
111. Варианты резекций стенки мочевого пу-

зыря.
а — передней стенки; 6 — верхушки с урахусом;
в — внутрибрюшиннои части; г — дна с экстрапе-
ритонизаиией; д — шейки вместе с предстательной
жепезой и семенными пузырьками; е — гемицистэк-
томия с уретероцистонеостонией.
medwedi.ru
228 ОПЬРАЦИИ НА мичьаит
112. Резекция области устьев мочеточников Обезболивание: наркоз или пери-

и задней стенки мочевого пузыря. дуральная анестезия.
а — верхушка пузыря оттянута книзу (к побковым Техника операции. Производится
костям), вокруг новообразования пунктиром показана
пиния резекции; б — дефект в стенке пузыря ушит, высокое сечение мочевого пузыря.
выполнен двусторонний уретероцистоанастомоз. Вид разреза стенки пузыря (про-
дольный, поперечный) выбирают
в зависимости от локализации но-
дни Т)—Тг позволяет производить вообразования. После ревизии поло-
радикальное оперативное вмеша- сти пузыря и окончательной оценки
тельство. В последнее время транс- характера новообразования папил-
уретральную резекцию мочевого лому вместе с основанием захваты-
пузыря сочетают с эндовезикальной вают специальными ложками, слег-
лазерной коагуляцией, что особенно ка приподнимают и отсекают
ценно при мультиполярном распо- в области ножки. Для отсечения
ложении опухоли. можно применить электронож или
Малая травматичность операции петлю-электрод (рис. ПО). После за-
позволяет оперировать больных тягивания петли на ножке опухоли
с выраженными сопутствующими к проволоке подводят диатермиче-
заболеваниями, рано активизиро- ский ток и пересекают новообразо-
вать их, быстро добиваться выздо- вание у основания. Очень удобно
ровления в послеоперационном пе- для этих же целей специальное
риоде. Поэтому нет необходимости устройство для диатермотомии
в длительном стационарном до- в виде ложечных полусфер, приме-
лечивании. На 7-е сутки, как прави- няемых для одновременного захвата
ло, больные могут быть выписаны новообразования, его изоляции от
домой. окружающих тканей и отсечения
При больших доброкачественных [Шевцов И. П. и др., 1981]. Особен-
или множественных папилломах но удобен этот инструмент при опе-
применяется трансвезикаль- рации в глубине мочевого пузыря
н а я (на вскрытом мочевом пузыре) в области его шейки. После пересе-
э л е к т р о э к с ц и з и я новообразо- чения ножки и удаления ново-
вания. образования головчатым электро-
Подготовка к операции и премеди- дом коагулируют слизистую обо-
кация обычные. лочку вокруг основания опухоли на
НОВООБРАЗОВАНИЯ MU4LDUI и i I
113. Схема удапения нижней половины мочевого

пузыря по А. П. Фрумкину.
а — линия разреза; 6 — мочеточники пересажены в
купол пузыря; в — купол пузыря за нити низведен
и подшит к уретре; г— вид после операции.
Обезболивание: наркоз.
Техника операции. Мочевой пузырь
обнажается одним из надлобко-
вых доступов, из которых пред-
почтительнее нижнесрединный, по-
перечный или дугообразный. Для
соблюдения радикальности опера-
ции часто требуется экстраперито-
участке диаметром 1 — 2 см, получая низация мочевого пузыря, за исклю-
дополнительный гемостаз. Этим же чением случаев, когда опухоль рас-
электродом коагулируют мелкие па- положена на передней и боковых
пилломы. Если опухоль распола- стенках пузыря. Вскрывать полость
гается близко от устьев мочеточни- мочевого пузыря следует на здоро-
ков, что бывает у 2/3 больных, вом участке его стенки, заранее зная
целесообразно предварительно вве- локализацию новообразования. По-
сти в один или оба мочеточника мо- сле разведения раны крючками, не
четочниковые катетеры во избежа- касаясь при этом ткани опухоли,
ние случайного повреждения моче- вначале захватывают и отсекают ос-
точников при манипуляциях. новную ее массу ложкой, как это
При раке мочевого пузыря в ста- было показано на рис. 110, гаранти-
диях Т2, Т3 (изредка Т4) в условиях руя от обсеменения стенки мочевого
Nx или Ni и Мо показана р е з е к - пузыря в процессе последующего
ция стен ки мочевого вмешательства. После этого опреде-
пузыря. Вид резекции и ее ляют объем резекции и выполняют
объем определяют в зависимости от ее обязательно электроножом. Неза-
стадии бластоматозного процесса висимо от локализации новообразо-
и локализации новообразования, но вания, резекция должна быть вы-
обязательно соблюдая онкологиче- полнена так, чтобы была удалена
ский принцип максимального ради- вся толща стенки мочевого пузыря,
кализма (рис. 111). отступя от краев опухоли не менее
Подготовка к операции и премеди-
кация обычные.
medwedi.ru
ИГ
114. Варианты цистэктомии. Пораженные новообразованием ре-

а —6 —только мочевого пузыря; в — г — расширенная гионарные лимфатические узлы так-
цистэктомия. же подлежат удалению. Образовав-
шийся после резекции дефект стенки
мочевого пузыря ушивается двух-
чем на 2 — 2,5 см. При расположении рядными узловыми кетгутовыми
новообразования в области верхуш- швами, что не всегда удается при
ки вблизи от урахуса выполняют обширных дефектах. Опыт показы-
нижнюю срединную лапаротомию вает, что при таких дефектах доста-
и удаляют верхнюю половину пузы- точно ограничиться одним рядом
ря вместе с околопузырной клетчат- швов, накладывая их так, чтобы
кой, прилегающей брюшиной и ура- шаг между швами не превышал 0,5
хусом, вплоть до пупка. см. У мужчин всегда накладывается
Во всех случаях, когда раковая эпицистостома, у женщин при не-
опухоль расположена вблизи от больших по объему резекциях допу-
устьев мочеточников или они вовле- скается применение постоянного ка-
чены в бластоматозный процесс, вы- тетера на 5 —7 дней. Околопузырная
полняется субтотальная резекция клетчатка должна быть тщательно
мочевого пузыря или гемицистэкто- дренирована.
мия с одно- или двусторонним уре- Стремление к максимальному ра-
тероцистоанастомозом (рис. 112). дикализму операции диктует иногда
необходимость удаления всей ниж- нием пузыря также удаление пред-

ней половины мочевого пузыря без стательной железы с семенными
или с одновременным удалением пузырьками у мужчин и удаление
предстательной железы и семенных уретры, передней стенки влагалища
пузырьков. В таких случаях приме- и гистер- или пангистерэктомию
няется операция А. П. Фрумкина у женщин (рис. 114). При расширен-
(рис.113). После резекции и пересад- ной цистэкТомии во всех случаях
ки мочеточников симметрично в ку- подлежат удалению околопузырная
пол мочевого пузыря оставшаяся клетчатка, тазо вые лимф оу злы
его верхняя половина прошивается и прилегающая брюшина. Успех
за края полиамидными нитями на- операции во многом определяют
подобие парашюта и концы нитей выбор и правильное техническое вы-
выводятся по уретре наружу. Потя- полнение метода отведения мочи.
гиванием за нити купол пузыря низ- Техника пересадки мочеточников
водится к перепончатой части в кожу, тонкую или толстую кишку;
уретры и пришивается к ней узловы- частично или полностью изолиро-
ми кетгутовыми швами. Через кон- ванную петлю кишки изложены вы-
трапертуру в области верхушки мо- ше, методы создания нового моче-
чевого пузыря накладывается эпици- вого пузыря из сегментов тонкой
стостома и туда же выводятся дре- или толстой кишок после цистэкто-
нирующие мочеточники трубочки. мии см. в соответствующем разде-
Полиамидные нити по извлечении ле. Операции по отведению мочи
из наружного отверстия уретры в кожу и кишечник выполняются ли-
фиксируются с легким натяжением бо одновременно с цистэктомией,
к бедру. Паравезикальная клетчатка либо как первый этап перед удале-
дренируется с обеих сторон через нием мочевого пузыря у ослаблен-
запирательные отверстия. ных больных.
Оригинальную операцию замеще- Подготовка. Перед цистэктомией,
ния отрезком сигмовидной кишки помимо обычной предоперационной
нижней половины мочевого пузыря подготовки, в тех случаях, когда от-
после ее удаления предложил Л. А. ведение мочи в кожу или кишечник,
Кудрявцев (1970). а также формирование нового моче-
При поражениях мочевого пузы- вого пузыря из сегментов кишки
ря новообразованием в стадии планируется одновременно с цистэк-
T4N1M0, диффузном папилломатозе, томией, уделяют внимание тщатель-
множественных опухолях в стадии ной подготовке желудочно-кишечно-
Тз, а также при выраженных руб- го тракта. Больным за 6 —7 дней до
цовых изменениях в мочевом пузы- операции назначают жидкую, ли-
ре и околопузырных тканях вслед- шенную клетчатки пищу, ежедневно
ствие предшествующей лучевой те- очищают кишечник сифонными
рапии, исключающих возможность клизмами и проводят противовоспа-
выполнения резекции пузыря, пока- лительное лечение, направленное на
зана цистэктомия. В зависимо- подавление кишечной флоры, а за
сти от степени прорастания около- 3 дня до операции и в послеопера-
пузырной клетчатки, предстатель- ционном периоде добавляют прием
ной железы у мужчин и внутренних настойки опия для подавления мо-
половых органов у женщин, а также торики кишечника.
вовлечения в процесс регионарных Обезболивание: наркоз.
лимфатических узлов выполняют: Техника цистэктомии. Наиболее
Удаление одного только мочевого удобен надлобковый дугообразный
пузыря или расширенную цистэкто- или якоревидный доступ, позволяю-
мию, включающую наряду с удале- щий при необходимости произвести
medwedi.ru
232
115. Этапы расширенной цистэктомии у мужчин.

одновременно с основной операцией

перевязку внутренних подвздошных
артерий. Перед операцией в моче-
вой пузырь вводят постоянный кате-
тер. После экстраперитонизации мо-
чевого пузыря или более широкого
удаления тазовой париетальной
брюшины полость пузыря вскры-
вают с целью ревизии, после чего
пузырь можно ушить. Потягивая за-
жимами мочевой пузырь вначале
вперед и вниз, постепенно перевязы-
вая сосуды, тупо и остро выделяют
заднюю и боковые стенки органа,
заднюю поверхность предстатель-
ной железы и семенных пузырьков.
Мочеточники, если они не были ра- 116. Схема перевязки внутренних подвздошных
нее пересажены в кожу или кишку, артер ий.
пересекают, отступя на 2,5 — 3 см от
участка их прорастания опухолью, дую артерию вблизи от ее ответ-
берут на держалки и вводят в них вления от общей подвздошной на-
мочеточниковые катетеры. Семявы- кладывают две шелковые или лавса-
носящие протоки также перевязы- новые лигатуры с промежутком ме-
вают (рис. 115, а). На этом этапе жду ними в 0,5 см (рис. 116).
операции следует остерегаться по- В случае повреждения прямой киш-
вреждения прямой кишки. Затем, ки дефект ее следует сразу же за-
отодвинув мочевой пузырь кзади шить двухрядными швами и обяза-
и кверху, перевязывают и пересе- тельно наложить на 6 —8 нед коло-
кают лобково-пузырные и лобково- стому. После окончания манипуля-
предстательные связки и мышцы ций на органах таза операционная
(рис. 115,6), а также уретру ниже рана послойно зашивается.
предстательной железы (рис. 115, в). В послеоперационном периоде обес-
Удалив мочевой пузырь, обеспечи- печивают активную аспирацию ра-
вают тщательный гемостаз, ликви- невого содержимого и удаляют по-
дируют дефект в брюшине и дрени- очередно дренажи, вначале из
руют полость таза по уретре баллон-
катетером, по Буяльскому — Мак- уретры, затем надлобковый и в по-
Уортеру или на промежность, а следнюю очередь — выведенные на
также через рану передней брюшной бедра или промежность. Послеопе-
стенки (рис. 115, г). При воз- рационная летальность достаточно
можности вслед за удалением моче- высока и составляет 5—15%.
вого пузыря приступают к форми- Прогноз у больных новообразова-
рованию нового пузыря из кишки. ниями мочевого пузыря зависит от
Самое опасное осложнение, которое стадии заболевания. При неопера-
может возникнуть по ходу опе- бельном раке мочевого пузыря
рации,— это сильное кровотечение. в стадии T4NiMi паллиативное ле-
Если остановить кровотечение пу- чение в зависимости от показаний
тем лигирования отдельных сосудов заключается в двусторонней нефро-
таза или другими общепринятыми или пиелостомии, уретерокутанео-
способами не удается, то прибегают стомии, эпицистостомии, перевязке
к перевязке с двух сторон внутрен- или эмболизации внутренних подвз-
них подвздошных артерий. На каж- дошных артерий, а также в лучевой
терапии и химиотерапии.
medwedi.ru
3.11. ЦИСТИТЫ И и местных методов лечения таких

ПАРАЦИСТИТЫ циститов следует указать на воз-
можность применения эндовези-
Цистит — это инфекционно-воспа- кальных блокад с помощью спе-
лительное заболевание стенки моче- циальной иглы-катетера (рис. 117),
вого пузыря. По частоте он зани- используя смеси новокаина или три-
мает одно из цервых мест среди мекаина с антибиотиками, сте-
других болезней этого органа. Раз- роидными гормонами и другими
личают циститы_11ервичные и вто- медикаментами. На одну блокаду
ричные, острые и хронические. Жен- берут 15 — 20 мл смеси. При тубер-
щины заболевают циститом чаще кулезе мочевого пузыря таким же
мужчин. путем в участки поражения вводят
Подавляющее большинство ци- смесь новокаина, стероидных гор-
ститов лечится консервативно. Хи- монов с туберкулостатическими пре-
р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е пок а зан о паратами.
в острой стадии при флегмонозных, При безуспешности консерватив-
гангренозных циститах, а также при ного лечения хронического инкру-
перфорации язвы мочевого пузыря стирующего цистита показаны эпи-
в брюшную полость. Хронические цистотомия, иссечение или выска-
циститы, как правило, вторичные, бливание изъязвленной слизистой
в их основе лежат заболевания, со- оболочки острой ложечкой, инъек-
провождающиеся нарушениями от- ция су спензии гидрокортизо на
тока мочи из мочевого пузыря, спе- в стенку пораженных участков моче-
цифические инфекции (туберкулез), вого пузыря с последующими про-
гельминтозы (шистосомоз) и другие мываниями и инстилляциями через
причины. Устранение лежащих в ос- цистостомическую трубку (так назы-
нове вторичных циститов факторов, ваемое лечение цистита на «откры-
включая хирургическое лечение ос- том» мочевом пузыре). Так же по-
новного заболевания, является не- ступают при некротических формах
пременным условием и мерой эф- цистита, когда частично или цели-
фективной терапии воспалительного ком омертвевает слизистая оболочка
процесса в мочевом пузыре. пузыря (гангренозный цистит) и,
Клиническая картина неосложнен- отторгаясь, может привести к там-
ного цистита достаточно характерна понаде мочевого пузыря. После
и известна. При распространении вскрытия мочевого пузыря и удале-
процесса на всю толщу пузырной ния омертвевшей слизистой оболоч-
стенки и околопузырную клетчатку ки (рис. 118) накладывают эпицисто-
наблюдаются подъемы температуры стому для отведения мочи и после-
тела, сильные боли над лобком, пе- дующего лечения цистита. Удалять
ритонеальные явления. эпицистостомическую трубку после
Диагностика цистита базируется таких операций можно только тог-
на оценке клинических проявлений, да, когда путем упорных трениро-
данных анамнеза, изучении мочи вок с временным пережатием труб-
(лейкоцитурия, бактериурия), крови ки удается довести вместимость мо-
и других лабораторных исследова- чевого пузыря минимум до 150 мл.
ний, инструментальных (цистоско- Обычно для этого требуется не ме-
пия) и рентгенологических (цисто- нее 3 нед.
графия и др.) данных. При омертвении всей толщи стен-
Особо упорным течением цистит ки пузыря на ограниченном участке
отличается при гуннеровой (так на- вследствие гангренозного цистита,
зываемой «простой») язве мочевого что чаще бывает в области его вер-
пузыря. Среди множества общих хушки у спинальных больных или
117. Эндовезикапьная блокада.
118. Демукозация спизистой оболочки мочевого

пузыря при гангренозном или инкрустирую
щем цистите.
а — до операции; б— удаление измененной слизистой
оболочки.
119. Резекция верхушки мочевого пузыря при

тотальной гангрене его стенки. а —до операции
(границы резекции); б — после резекции и 117
экстраперитонизации установлена эпицисто-стома
и налажено дренирование полости таю.
118
119
medwedi.ru
236 ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕЬОМ ПУЗЫРЕ
в гинекологической практике, может лезный отек) и цистографии (сдавле-

произойти самопроизвольный раз- ние мочевого пузыря с боков или
рыв органа с перфорацией в брюш- в переднезаднем направлении, мо-
ную полость. Экстренная операция чевые затеки).
в такой ситуации предусматривает При остром гематогенном пара-
нижнюю срединную лапаротомию, цистите в стадии инфильтрации при-
резекцию пораженного участка меняют антибиотики широкого
в пределах здоровых тканей, ушива- спектра действия, холод на область
ния образовавшихся дефектов инфильтрата. Паравезикальные абс-
в стенке пузыря и брюшине, нало- цессы вскрывают и дренируют (см.
жения внебрюшинно эпицистостомы разделы 3.1 и 3.3).
и дренирование полости таза через Прогноз. При своевременном ле-
запирательное отверстие или про- чении благоприятный.
межность (рис. 119). По показаниям,
в зависимости от степени проявле-
ния перитонита, брюшную полость 3.12. ЭКСТРОФИЯ
или зашивают наглухо, или остав- МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ляют дренажные трубки, выведен-
ные через контрапертуры в под- Экстрофия мочевого пузыря пред-
вздошных областях для последую- ставляет собой аномалию развития,
щего введения антибиотиков. выражающуюся в отсутствии перед-
Прогрессирующее уменьшение ней стенки нижней половины жи-
вместимости мочевого пузыря вота и передней стенки мочевого
(малый или сморщенный мочевой пузыря. Это уродство сочетается
пузырь) вследствие интерстициаль- с эписпадией и расхождением лобко-
ного и лучевого цистита, поражения вого симфиза; нередко отмечают
его туберкулезом или шистосомо- одновременно недоразвитие яичек,
зом на фоне безуспешной длитель- крипторхизм, гипоплазию предста-
ной консервативной терапии служит тельной железы у мальчиков и раз-
показанием для резекции мочевого личные аномалии половых органов
пузыря с заменой резецированной у девочек. Пупок почти всегда от-
его части сегментом тонкой или сутствует или едва определяется
толстой кишки. в рубцах верхнего края расщелины
Парацистит — это воспаление
околопузырной жировой клетчатки,
может протекать остро или хрони- Экстрофия мочевого пузыря
чески, а по локализации быть пе- встречается с частотой 1 :40 000 но-
редним, задним или тотальным. ворожденных, причем у мальчиков
В клинической картине парацисти- в 2 — 3 раза чаще, чем у девочек.
та сочетаются симптомы общей Клиническая картина болезни
гнойной инфекции (ознобы с подъе- весьма характерна. В нижней части
мом температуры тела до живота определяется ярко-красное
39 -г 40 °С, гиперлейкоцитоз со сдви- выбухание задней стенки мочевого
гом в формуле влево, повышение пузыря, увеличивающееся при нату-
СОЭ) с местными проявлениями живании и плаче ребенка. Из устьев
(боли в низу живота, дизурия, при- мочеточников, расположенных
пухлость над лобком). у большинства больных на обычном
Диагноз подтверждается данными месте, вытекает моча. Кожа живота,
физикального обследования, вклю- бедер и промежности мацерирована
чая ректальную и вагинальную из-за постоянного орошения мочой.
пальпацию, цистоскопии (деформа- Слизистая оболочка пузыря очень
ция стенки пузыря, гиперемия, бул- чувствительна к прикосновениям
и легко кровоточит. У детей более
ЭКСТРОФИЯ MO4tt5VIU uriDtrn
120. Этапы операции по Г. А. Баирову. вого пузыря как органа из местных

о — разрез по границе слизистой оболочки мочевого тканей; 2) операции по отведению
пузыря и уретры с колеей, 6 — мобилизация кроев
стенки пузыря; в — формирование мочевого пузыря и
мочи в кишечник и 3) операции по
уретры, схема дренирования мочеточников и уретры; созданию нового артифициального
г — схема перемещения уретры к вентрапьной поверх-
ности полового члена; д — создание сфинктера мо-
мочевого пузыря из различных
чевого пузыря. отделов кишки. В настоящем раз-
деле будут рассмотрены операции
первых 2 групп; операции 3-й
старшего возраста возникают поли- группы см. в разделе 3.14.
позные разрастания слизистой обо- Идеальными по замыслу и ре-
лочки вследствие постоянного ее зультатам в случае благоприятного
раздражения. исхода являются операции, напра-
Диагностика не представляет тру- вленные на восстановление мочево-
да. Сложнее решить вопрос о нали- го пузыря из местных тканей. Среди
чии сочетанных аномалий развития, множества модификаций таких вме-
для чего требуется дополнительное шательств заслуживает внимания
обследование и прежде всего — уро- реконструктивная операция по мето-
логическое. ду Г. А. Баирова. Опыт показывает,
Лечение при экстрофии мочевого что чем в более раннем возрасте вы-
пузыря в основном хирургическое. полняется операция, тем лучший по-
Консервативная терапия использует- лучается результат. Автор объяс-
ся при подготовке к операции, в по- няет это отсутствием инфекции мо-
слеоперационном периоде и во вре- чевых путей, рубцовых и поли-
мя дальнейшего диспансерного на- позных изменений слизистой обо-
блюдения за больным. лочки мочевого пузыря и возмож
Все хирургические методы могут ностью сближения податливых ко
быть подразделены на 3 группы: 1) стей таза у новорожденного бе:
операции по восстановлению моче- остеотомии. Поэтому операцию ре
medwedi.ru
121. Этапы операции по К. В. Константиновой.

а — разрез по границе слизистой мочевого пузыря и
уретры с кожей; 6 — формирование нижней половины
пузыря и уретры; в — выкраивание фасииально-мы-
шечного лоскута; г — фасциально-мышечный поскут
подшит к выведенному из брюшной полости боль-
шому сапьнику на ножке, за счет этого лоскута сфор-
мирован верхний купол мочевого пузыря; д — рана
брюшной с тенки заши та, ус тановлены дренажи.
комендуется производить в первые пузыря примочками с антибиотика-

часы и дни после рождения ребенка. ми.
Противопоказаниями к операции Обезболивание: наркоз.
являются недоношенность, тяжелые Техника операции. Пуповину обра-
сочетанные пороки развития, вро- батывают обычным методом. В мо-
жденный полипоз слизистой оболоч- четочники вводят тонкие трубочки,
ки мочевого пузыря и малые его лучше из эластичного полихлорви-
размеры (диаметр менее 6 см). нила. Окаймляющими разрезами на
Предоперационную подготовку про- границе слизистой оболочки пузыря
водят в течение нескольких часов и кожи с продолжением их по обеим
путем согревания новорожденного, сторонам вдоль расщепленной
дезинфекции слизистой оболочки уретры острым и тупым путем мо-
ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 239
билизуют края стенки мочевого

пузыря, отделяя их от брюшины,
апоневроза~_брюшных мышц и лоб-
ковых костей (рис. 120, а, б). Выде-
ляя область мочепузырного треу-
гольника, препаровку необходимо
выполнять очень осторожно, стре-
мясь максимально сохранить мы-
шечные элементы, из которых будет
сформирован сфинктер вновь обра-
зованного мочевого пузыря. Уре-
тральную пластинку отделяют от
пещеристых тел для создания воз-
можности последующего погруже- 122. Схема пересадки мочеточников в сигмо-
ния у ретры между ними ближе видную кишку по А. Я. Духанову.
к вентральной поверхности полового
члена (рис. 120, в). Края мочевого
пузыря без захвата слизистой обо- В послеоперационном периоде
лочки сшивают узловыми кетгу- следует обеспечить активную аспи-
товыми швами. Через контраперту- рацию мочи из дренажей, применяя
ру в правой боковой стенке пузыря различные виды отсосов. Швы сни-
выводят трубочку из правого моче- мают не ранее 12—14-го дня после
точника, а вместе с ней и цистосто- операции.
мический дренаж (тонкий катетер Возможные осложнения: нагное-
Пеццера или баллон-катетер), ко- ние раны с расхождением ее краев
торые опять же через контрапертуру и возвращением к исходному поло-
проводят наружу с правой стороны жению, а также недержание мочи
разреза (рис. 120, г). Трубочку из ле- в результате несостоятельности
вого мочеточника укладывают в вновь созданного сфинктера.
уретральный желобок и продол- Если экстрофированный' мочевой
жают наложение швов, но уже тон- пузырь слишком малых размеров
чайшими капроновыми нитями, со-
здавая тем самым уретру. На пере- (менее 6 см в диаметре) и рассчиты-
днюю поверхность мочевого пузыря вать на успех от операции по мето-
накладывают еще два ряда кетгу- ду Г. А. Баирова мало оснований,
товых швов, причем особенно тща- то можно рекомендовать методику,
тельно это надо выполнить в обла- предложенную К. В. Константино-
сти шейки, где создается сфинктер вой. Основной замысел операции за-
(рис. 120, д). Пещеристые тела со- ключается в том, что на нижней по-
единяют отдельными кетгутовыми ловине мочевого пузыря и уретре
швами над вновь сформированной производятся те же манипуляции,
уретрой. Путем сдавления таза с бо- что и при операции Г. А. Баирова,
к о в с б л и ж аю т ло бко вы е к о с т и в то время как верхний купол моче-
и сшивают двумя-тремя крепкими вого пузыря создается за счет фас-
капроновыми нитями. После этого циально-мышечного лоскута, вы-
удается довольно легко закрыть де- кроенного из апоневроза прямой
фект передней стенки живота, на- мышцы живота с прилежащими
кладывая швы на края апоневроза к нему мышечными волокнами
прямых мышц и фиксируя его внизу и прикрытого выведенным из
к лобковым костям. Операция за- брюшной полости большим сальни-
канчивается наложением швов на ком на ножке (рис. 121).
подкожную клетчатку и кожу. Операции 2-й группы выполняют
либо с использованием изложенных
medwedi.ru
выше общепринятых методик пере- и стал брать несколько больший

садки мочеточников в кишечник, ли- участок мочевого пузыря с сохране-
бо специально предложенных в ка- нием окружающей мочеточники
честве хирургического лечения эк- клетчатки. Однако наибольшее при-
строфии мочевого пузыря. Выпол- знание получила модификация опе-
няются такие вмешательства у Детей рации по А. И. Михельсону, ко-
старше 1 года в тех случаях, когда торый пересаживал всю заднюю
невозможно восстановить мочевой стенку экстрофированного мочевого
пузырь путем пластики местными пузыря в сигмовидную кишку и фак-
тканями и после неудачных попыток тически осуществлял везикосигмо-
таких реконструктивных операций. анастомоз (рис. 123). Предоперацион-
Противопоказаниями для отведе- ная подготовка включает повторные
ния мочи в кишечник являются на- общие ванны и смазывания кожи
рушения функции анального сфинк- нижней половины живота, промеж-
тера и замыкательного аппарата ности и бедер для ликвидации про-
устьев мочеточников, поздние ста- явлений дерматита. При наличии
дии ХПН и тяжелое общее состоя- глистной инвазии производится де-
ние больного. гельминтизация. Проводятся меро-
Неудовлетворенность результата- приятия по борьбе с инфекцией мо-
ми внутрибрюшинной пересадки чевых путей и улучшению функции
мочеточников в кишечник из-за почек. За 2 — 3 дня до операции на-
большого количества осложнений значают легкую диету и энтеросеп-
побудила А. Я. Духанова выполнять тол в дозах, соответствующих воз-
такую пересадку внебрюшинно расту больного, ставят ежедневно
в два этапа, поочередно вначале сифонные клизмы.
Обезболивание: наркоз.
справа, а спустя \ ] / о — 2 мес слева Техника везикосиг моанасто моза.
(рис. 122). После кругового рассечения на гра-
Из косого разреза в подвздошной нице между слизистой оболочкой
области обнажается мочеточник, че- мочевого пузыря и кожей острым
рез окно в брюшине извлекается и тупым путем выделяют весь пу-
петля сигмовидной кишки и фикси- зырь с окружающей клетчаткой, в ко-
руется к краям париетальной брю- торой заключены мочеточники, нер-
шины узловыми шелковыми швами. вы, кровеносные и лимфатические
Затем производится пересадка моче- сосуды. В мочеточники для ориенти-
точника в кишку по одной из обще- ровки вводят мочеточниковые кате-
принятых методик. теры. Мобилизацию надо вести до
Более физиологичны операции, тех пор, чтобы стенку мочевого
при которых пересадка мочеточни- пузыря можно было приподнять над
ков осуществляется с участком стен- уровнем брюшной стенки на 8 — 10
ки мочевого пузыря и сохранением см и затем отвести ее вниз. Брюши-
замыкательного аппарата устьев ну в верхнем углу раны рассекают
мочеточников. Идея таких операций поперечно (рис. 124, а), в образовав-
принадлежит К. Maydl, который шееся окно выводят петлю сигмо-
пересаживал весь мочепузырный видной кишки и фиксируют ее за се-
треугольник в сигмовидную киш- розную оболочку двумя «держалка-
ку. Результаты этой операции, ми» на расстоянии 6 —8 см одна от
получившей название тригоносиг- другой к верхнему краю стенки мо-
моанастомоза, оказались хуже ожи- чевого пузыря. Между держалками
даемых из-за вовлечения маленько- частыми узловыми шелковыми шва-
го треугольника в рубцовый про- ми соединяют серозную оболочку
цесс. Поэтому С. Д. Терновский кишки и мышечно-соединительно-
усовершенствовал эту операцию
ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 241
123. Варианты получения лоскутов стенки

мочевого пузыря для пересадки их в кишечник
по Maydl (а), по С. Д. Терновскому (б) и по
А. И. Михепьсону (в).
124. Этапы операции по А. И. Михельсону.

ж
medwedi.ru
анастомоза, сигмовидную кишку

вместе с мочевым пузырем погру-
жают в брюшную полость и верх-
ний край рассеченной брюшины
пришивают узловыми швами
к околопузырной клетчатке ближе
к нижнему краю раны и тем самым
закрывают брюшную полость на-
глухо (рис. 124, е). В прямую кишку
вводят дренажную трубку. На рис.
124, ж, схематически представлено
взаимоотношение мочевого пузыря
и сигмовидной кишки после наложе-
ния анастомоза. Операция заканчи-
вается пластикой передней стенки
живота мышечно-апоневротически-
ми швами в поперечном направле-
нии и наложением швов на кожу.
Пластические операции по ликви-
дации эписпадии проводят вторым
этапом, детям — в подростковом
возрасте.
В послеоперационном периоде
125. Варианты пересадки мочеточников в пря-
следят за своевременным опорожне-
мую кишку. нием кишечника, который через
а — вместе с мочепузырным треугольником по И. Г. Ка- установленную трубку промывают
дырову; 6 — раздельно по А. П. Цулукидзе. теплой кипяченой водой. Назначают
диету, бедную белками и хлоридом
тканную часть мочевого пузыря (рис. _/ натрия, обеспечивают обильный
124,6), после чего параллельно на- прием жидкости для профилактики
ложенным швам по taenia libera гиперхлоремического ацидоза. Труб-
вскрывают просвет кишки. Слизистые ку удаляют на 4 —5-й день.
оболочки кишки и мочевого пузыря Наиболее грозное осложнение по-
сшивают непрерывным кет-гутовым сле операции — развитие перитонита
швом с захлестыванием вначале по вследствие несостоятельности швов
заднему краю соустья (рис. 124, в), а анастомоза. Поэтому производи-
затем, удалив из мочеточников лись попытки осуществить пересад-
катетеры, продолжением того же шва ку мочепузырного треугольника
— по переднему его краю (рис. 124, г). в прямую кишку, выполняя всю опе-
По мере наложения непрерывного шва рацию внебрюшинно, причем
мочевой пузырь постепенно И. Г. Кадыров пересаживал весь
разворачивается вверх и кзади, треугольник по типу операции К.
погружаясь в просвет кишки своей Maydl, а А. П. Цулукидзе — раз-
слизистой поверхностью. После дельно мочеточники с небольшим
завязывания непрерывного шва поверх овальным лоскутом стенки мочево-
него накладывают снова узловые го пузыря вокруг устья каждого из
шелковые швы между серозной них (рис. 125). Для профилактики
поверхностью кишки и мышечно- расхождения краев кожной раны из-
соединительно-тканной частью за прорезания швов применяют пла-
мочевого пузыря, но теперь уже по стику кожи в случае ее натяжения
другому краю соустья (рис. 124, д). встречными треугольными лоскута-
Закончив наложение ми по методу А. А. Лимберга.
МОЧЕПУЗЫРНЫЕ СВИЩИ 243
Отдаленные результаты везико-

сигмоанастомоза у большинства
больных относительно благо-
приятные, хотя ни один из способов
пересадки мочеточников в кишечник
не гарантирует от возможности во-
сходящего пиелонефрита с пе-
чальным исходом, что надо всегда
учитывать, организуя диспансерное
наблюдение за больными и своевре-
менное лечение осложнений.
3.13. МОЧЕПУЗЫРНЫЕ
СВИЩИ
/ 126. Схема ударения урахуса.
Мочепузырные свищи могут от-
крываться на кожу передней брюш-
ной стенки, промежности, мошонки, Мочепузырные свищи вследствие
бедер, ягодиц; на поверхность сли- воспалительных процессов (прорыв
зистой оболочки влагалища и мат- гнойника тазовой клетчатки, рас-
ки; на поверхность слизистой обо- пространение специфического воспа-
лочки кишечника. Мочепузырные ления, прежде всего — туберкулезно-
свищи встречаются достаточно ча- го) на практике встречаются редко.
сто в урологической практике. Вро- Лучевая терапия онкогинекологиче-
жденные свищи среди них соста- ских больных в 0,3 — 3 % случаев ос-
вляют ничтожную часть. Наиболь- ложняется образованием мочепузыр-
шая группа состоит из посттравма- ных свищей. Комбинированная лу-
тических и акушерских свищей. чевая терапия больных с новообра-
Г. И. Гольдин отмечает, что, по мате- зованиями мочевого пузыря может
риалам Великой Отечественной вой- привести к долго не заживающему
ны, после огнестрельных ранений надлобковому свищу.
мочевого пузыря они образовались Клинически любые виды моче-
у 11 % раненых, не считая свищей пузырных свищей проявляются пол-
передней брюшной стенки после ци- ны м или частичным непроиз-
стостомии. вольным истечением мочи наружу
Мочеполовые свищи у женщин через кожу, влагалище или прямую
представляют особую и большую кишку. При пузырно-кишечных сви-
главу в акушерстве и гинекологии, щах в мочу могут попадать кал
количество их распределяется с уче- и газы. Таким образом, распознать
том акушерских и гинекологических с учетом анамнеза свищ и его про-
причин примерно пополам [Кан Д. исхождение не представляет труда.
В., 1978]. Гинекологические опера- Труднее решить вопрос о локализа-
ции, по данным ряда авторов, ос- ции, распространенности свища,
ложняются образованием мочепо- особенно при сложных сочетанных
ловых фистул от 2,7 до 24,5%. свищах с вовлечением в патологиче-
Среди них 40,5% составляют моче- ский процесс нескольких органов.
пузырные свищи. Особенно опасны В процессе диагностики исполь-
в плане повреждения мочевого зуются физикальные, лабораторные,
пузыря и образования в последую- инструментальные и рентгенологи-
щем свища операции, выполняемые ческие методы, включая фистуло-
трансвагинальным доступом. графию.
medwedi.ru
127. Этапы (а —в) ушивания почепузырного виилосхаточной мобилизации и пол-

свища с использованием поскута из переходной ного разобщения стенки пузыря
скпадки брюшины.
в районе свища с окружающими
тканями и соседними органами.
Вторым обязательным условием,
Лечение. Большинству больных обеспечивающим успешный исход
показано хирургическое лечение. операции по ликвидации мочепузыр-
Оперативные методы при мочепузыр- ного свища, является хорошее дре-
ных свищах разнообразны в зави- нирование и устранение препятствий
симости от локализации свищевых к оттоку мочи по уретре. Длительно
отверстий и распространенности де- не заживающие надлобковые моче-
фекта стенки мочевого пузыря. пузырные свищи иссекают двумя по-
Подготовка к операции по ликви- луовальными разрезами конусо-
дации мочепузырных свищей вклю- образно от кожи вплоть до слизистой
чает, помимо общих мероприятий, оболочки мочевого пузыря. Перед-
лечение воспалительных процессов нюю стенку пузыря мобилизуют
в мочевых путях, воздействие на ма- на достаточном протяжении, отде-
церированную кожу вокруг сви- ляя от прямых мышц, лобковых ко-
щевых отверстий (ванны, смазыва- стей и отслаивая кверху переходную
ние пастой Лассара), а при пузырно- складку брюшины. Образовавшуюся
кишечных свищах — назначение за рану мочевого пузыря ушивают на-
3 — 4 дня до операции щадящей глухо минимум в два этажа узловы-
диеты, энтеросептола по схеме ми кетгутовыми швами, стараясь
и ежедневных сифонных клизм. погрузить слизистую оболочку
Обеюоливанис: наркоз или пери- пузыря внутрь его полости. При
дуральная анестезия, исключая не- этом можно применить любые из
большие надлобковые свищи после вариантов швов, изложенные в раз-
зттицистостомии, где может быть ис- деле 3.1. Малейшие сомнения в на-
пользована местная инфильтрацион- дежности ушивания свища требуют
ная анестезия. прикрыть швы пузыря переходной
Техника операций. При пупочных складкой брюшины (рис. 127). Пе-
мочевых свищах вследствие незара- реднюю брюшную стенку зашивают
щения урахуса выполняют нижнюю послойно с оставлением на 1 —2 дня
срединную лапаротомию с полным резинового выпускника между края-
иссечением мочевого протока вме- ми раны. В мочевой пузырь по уре-
сте с прилежащей брюшиной от тре вводят постоянный катетер, ко-
верхушки мочевого пузыря до пупка торый промывают ежедневно и уда-
(рис. 126). Надежное ушивание сви- ляют на 10—12-й день.
щевого отверстия в мочевом пузыре При больших дефектах стенки мо-
можно получить только при усло- чевого пузыря после обширных его
128. Ушивание мочепузырного свища пластикой
по А. П. Фрумкину.
о — линия разреза; б — ушитый свищ прикрыт лос-
кутом мышцы.
129. Этапы ушивания мочепузырного свища

с помощью тонкой мышцы бедра по А. П. Фрум-
кину.
medwedi.ru
церитонеальный; 3) трансвагиналь-
ный (у женщин); 4) промежност-
ный (у мужчин) и 5) комбиниро-
ванный, когда применяются раз-
личные сочетания разрезов. После
мобилизации стенки мочевого'Тхузы-
ря и иссечения краев свищевого от-
верстия швы можно накладывать
или с наружной поверхности органа,
или со стороны слизистой оболочки.
Последнее выгоднее, если свищ рас-
положен близко к устьям мочеточ-
ников и есть опасность их поврежде-
130. Ушивание пузырно-впагалищного и пу-зырно-
ния при наложении швов. Полезно
прямокишечного свищей со стороны полости заранее ввести в мочеточники кате-
пузыря. теры.
Мочепузырные свищи, образовав-
шиеся после огнестрельных ранений
ранений А. П. Фрумкин предложил мочевого пузыря и локализующиеся
прикрывать зашитую рану мочевого на ягодицах, бедрах, промежности,
пузыря после иссечения свища мы- оперируют по следующей схеме.
шечным лоскутом, который выкраи- Вначале обнажают мочевой пузырь
вают или из прямой мышцы живота в надлобковой области нижнесре-
(рис. 128), или используют для этих динным или поперечным разрезом,
целей тонкую мышцу бедра. Вначале вскрывают его полость и находят
двумя параллельными разрезами на свищевое отверстие. Дальнейшие
бедре (рис. 129, а) образуют манипуляции должны быть напра-
кожный филатовский лоскут с поме- влены на разобщение свищевого от-
щенной в него тонкой мышцей. Че- верстия в стенке мочевого пузыря
рез 3 — 4 нед нижний конец лоскута и свищевого хода. После иссечения
пересекают, разворачивают кверху краев свища дефект в стенке пузыря
(рис. 129,6), освобождают частично зашивают в два ряда кетгутом, сви-
мышцу и пришивают ее к стенке щевой ход обрабатывают острой
мочевого пузыря поверх иссеченно- ложечкой и дренируют полихлорви-
го и ушитого свища (рис. 129, в). Ра- нйловыми трубками, фиксируя их
ну на бедре на месте отсеченной к коже у наружного отверстия сви-
ножки стебля зашивают наглухо. ща. Целесообразно швы на мочевом
Кожной частью лоскута возмещают пузыре прикрыть лоскутом близле-
дефект передней брюшной стенки жащей мышцы на ножке, тем
(рис. 129, г). В верхней части моче- самым обеспечив еще большую их
вого пузыря через добавочный раз- герметичность. Для успешного исхо-
рез устанавливают на 7—10 дней да операции абсолютно необходимо
дренажную трубку для отведения обеспечить безукоризненный отток
мочи. Через 3 — 4 нед пересекают мочи, что достигается правильно
ножку филатовского стебля, кожные наложенной цистостомой с после-
раны зашивают (рис. 129, д, е). дующей активной аспирацией мочи
Для зашивания мочепузырных сви- и периодическими промываниями
щей, расположенных на задней стен- мочевого пузыря. Ликвидация моче-
ке мочевого пузыря и в области пузырного свища, расположенного
мочепузырного треугольника, могут в зоне мочепузырного треугольника,
быть использованы доступы: 1) над- иногда вынуждает произвести урете-
лобковый внебрюшинный; 2) транс- роцистоанастомоз.
МОЧЕПУЗЫРНЫЕ СВИЩИ 247
131. Этапы ушивания большого дефекта стен-

ки мочевого пузыря при мочепузырных свищах
по £. Michalowski.
а —6 — линия разреза вокруг свища с подготовкой лос-
кута для последующей пластики; в — д — этапы
наложения швов; е — дефект прикрыт, рана мочевого
пузыря ушивается для восстановления его полости.
132. Этапы пластики пузьфно-впагапищного

свища трансвагинальным путем. а — б —
иссечение свища; в — ушивание стенки мочевого
пузыря; г — ушивание стенки влагалища.
medwedi.ru
Основной задачей хирургического 3.14. СОЗДАНИЕ

лечения пузырно-влагалищных МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ИЗ
и пузырно-кишечных свищей являет- СЕГМЕНТА КИШКИ
ся также достаточно радикальное
разобщение соответствующих орга-
нов и зашивание свищевых отвер- В настоящем разделе будут рас-
стий в них после освежения краев. смотрены основные варианты фор-
Для зашивания дефектов влагалища мирования мочевого пузыря из пол-
и кишки можно пользоваться шел- ностью изолированных от желудоч-
ком, лавсаном и другими шовными но-кишечного тракта сегментов тон-
материалами, в то время как моче- кой или толстой кишки. Проти-
вой пузырь зашивают только кетгу- вопоказаниями к кишечной пластике
том. Накладывая швы, желательно мочевого пузыря, помимо общекли-
смещать свищевые отверстия отно- нических, являются неоперабельные
сительно друг друга, как это, напри- новообразования, пиелонефрит в
мер, показано на рис. 130, а также стадии обострения, поздние ста-
осуществлять интерпозицию между дии ХПН.
органами близлежащей мышцы или В зависимости от клинической си-
большого сальника на ножке. Пред- туации требуется или полностью со-
ложено много оригинальных спосо- здать новый резервуар для мочи из
бов закрытия больших дефектов кишки после цистэктомии, или уве-
стенки мочевого пузыря после иссе- личить вместимость «малого» моче-
чения свища. Один из них предста- вого пузыря. Для создания нового
влен на рис. 131. резервуара рекомендуется использо-
Показаниями для трансвагиналь- вать сегменты толстой кишки, пре-
ного доступа с целью ушивания сви- жде всего — сигмовидной в связи
ща являются свищи, расположенные с ее анатомо-функциональными осо-
вдали от устьев мочеточников, бенностями. Для увеличения вмести-
и большие фистулы, когда устья мо- мости «малого» мочевого пузыря
четочников хорошо различимы со используется как толстая, так и тон-
стороны влагалища и возможна их кая кишка (подвздошная кишка).
катетеризация [Кан Д. В., 1978]. Мочеточники можно не пересажи-
Схема пластики пузырно-влагалищ- вать в кишечный трансплантат, если
ного свища трансвагинальным до- их устья не были вовлечены в пато-
ступом приведена на рис. 132. Пос- логический процесс, нет расширения
ле иссечения свища в пределах здо- мочеточников и пузырно-мочеточни-
ровых тканей рану ушивают. При кового рефлюкса. Во всех
этом стенку мочевого пузыря уши- остальных случаях целесообразнее
вают в продольном направлении, одновременно с пластикой осущест-
а стенку влагалища — в поперечном влять и пересадку мочеточников
для предотвращения рецидивов. в кишку. После пересадки в моче-
Некоторые из мочепузырно-ки- точники вводят мочеточниковые ка-
шечных свищей требуют для обеспе- тетеры.
чения радикальности операции на- Предоперационная подготовка
ложения временной колостомы, а включает перевод больного за неде-
в ряде случаев — резекции сегмента лю до операции на щадящую диету,
кишки. И, наконец, клиническая си- ежедневные сифонные клизмы и на-
туация иногда вынуждает прибег- значение препаратов для подавления
нуть к отведению мочи в кишечник микрофлоры кишечника. В осталь-
или созданию из изолированного ном подготовка к операции предус-
сегмента кишки нового резервуара матривает нормализацию функций
для мочи (см. ниже). сердечно-сосудистой, дыхательной
СОЗДАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ИЗ СЕГМЕНТА КИШКИ 249
системы и почек на фоне лечения ос- ванием закрытой петли). При верти-
новного заболевания, приведшего к кальной пластике проксимальный
цистэктомии (противотуберкулезно- конец трансплантата после пересад-
го, противоопухолевого и т. д.). ки в него мочеточников зашивают
Обезболивание: наркоз. наглухо двухрядными швами, а ди-
Техника илеоцистопластики. В мо- стальный — анастомозируют с мо-
чевой пузырь по уретре вводят ме- чевым пузырем также двухрядными
таллический катетер для ориенти- швами (рис. 133,6). При выражен-
ровки и отведения мочи. Брюшную ном несоответствии диаметра киш-
полость вскрывают нижнесре- ки и отверстия в мочевом пузыре
динным или поперечным разрезом конец кишки перед наложением со-
с тупым разведением мышц живота, устья рассекают вдоль на 2,5 — 3 см
стараясь не рассекать переходную^ в виде лапок и уже после этого на-
складку брюшины. Резецируют сег- кладывают анастомоз (рис. 133, в).
мент подвздошной кишки длиной При выполнении U-образной пла-
15 — 25 см, отступя от илеоцекально- стики оба конца трансплантата за-
го угла на 25 — 30 см. Проходимость шивают после пересадки в него мо-
кишечника восстанавливают анасто- четочников, а анастомоз наклады-
мозом конец в конец, окно в бры- вают, сделав окно по средней части
жейке зашивают. При этом брыжейку противоположного брыжейке края
трансплантата лучше расположить кишки (рис. 133, г). Для того, чтобы
кзади от анастомоза (рис. 133, а). лучше использовать изоперисталь-
Трансплантат промывают теплым тические свойства кишечного транс-
изотоническим раствором хлорида плантата, анастомоз накладывают
натрия с добавлением антибиотиков ближе к дистальному его концу по
(пенициллин, колимицин) и типу I-образной пластики (рис.
заворачивают временно во влажную 133,д). На рис. 133, е, ж, показана
салфетку, смоченную тем же пластика конец в конец, и выпол-
раствором. няется такой же, как и в предыду-
Вслед за этим приступают к под- щих вариантах, анастомоз между
готовке мочевого пузыря и наложе- кишкой и мочевым пузырем. Разни-
нию соустья. Клювом металличе- ца между ними заключается лишь
ского катетера приподнимают вер- в том, что при варианте, показан-
хушку мочевого пузыря, рассекают ном на рис. 133, ж, также макси-
в поперечном направлении покры- мально используются изоперисталь-
вающий ее листок брюшины и от- тические сокращения кишки для
слаивают его в стороны. Ориенти- лучшей функции вновь созданного
руясь на катетер, рассекают стенку мочевого пузыря. На рис. 134 пред-
мочевого пузыря поперечно или Т- ставлены схематически этапы нало-'
образно для обеспечения широкого жения кишечно-пузырного анасто-
соустья между полостью мочевого моза. Как видно на рисунках, вну-
пузыря и кишечным транспланта- тренние швы и на задней, и на
том. передней губе анастомоза наклады-
Дальше поступают в зависимости ваются непрерывным кетгутовым
от выбранного варианта пластики. швом без захвата слизистых оболо-
В принципе все варианты можно чек, а наружные швы (серо-се-
разделить на 2 группы: 1) с,исполь- розные) должны быть узловыми,
зованием нерассеченной (закрытой) причем использовать можно как
петли кишки и 2) с применением обычный кетгут, так и хромиро-
рассеченной (открытой) петли. ванный. Для второго ряда швов при
Основные в а р и а н т ы о п е - недостатке пластического материала
раций 1 - й группы (с использо- со стороны мочевого пузыря может
medwedi.ru
быть использована заранее

отслоенная от пузыря
брюшина.
Основные в а р и а н т ы
133. Варианты илеоцистопластики «закрытой»
петлей подвздошной кишки.
о п е р аций 2 -й гру ппы с и с -
пользованием открытой
петли. Для выполнения этих опе-
раций кишечный трансплантат рас-
секают вдоль по свободному краю
(рис. 135, а) и разворачивают, при
этом получается покрытый слизи-
стой оболочкой прямоугольник
(рис. 135,6). Демукозировать ки-
шечный трансплантат не следует,
так как слизистая оболочка его по-
Ж сле непродолжительного периода
СОЗДАНИЕ МОЧЕЮГО ПУЗЫРЯ ИЗ СЕГМЕНТА КИШКИ 251
134. Этапы напожения пузырно-кишечного

анастомоза.
а — петпя кишки подшита к верхушке мочевого
пузыря, линии разрезов кишки и пузыря; б — стенки
кишки и пузыря рассечены, непрерывный шов на
заднюю губу анастомоза; в — непрерывный шов на
переднюю губу анастомоза; г — второй ряд швов
(узловых) между кишкой и пузырем (серо-серозный).
ловину вновь образованного моче-

вого пузыря (рис. 135, ж). После ге-
мицистэктомии, чтобы сохранить
близкую к нормальной вместимость
слизеобразования в ответ на раздра- мочевого пузыря, иногда прибегают
жение мочой адаптируется и дальше к пластике открытой петлей кишки
функционирует вполне удовлетвори- (рис. 135,з, и).
тельно. При выполнении пластики В большинстве из перечисленных
по методу так называемой «шапоч- способов интестинальной пластики
ки» трансплантат вначале сшивают, мочевого пузыря при необходимо-
соединяя швами углы А и Аь В сти производится моделирование
и Вь потом накладывают двух- лоскута кишки путем сглаживания
рядные швы между линиями АО углов и другими приемами для то-
и А] О и между ВО! и BiOb В ре- го, чтобы получить наилучшую
зультате получается купол (рис. адаптацию кишечного транспланта-
135, в), который после пересадки та к оставшейся части мочевого
в него мочеточников или без этого пузыря. Перед окончательным за-
анастомозируют с мочевым пузы- крытием кишечно-пузырного со-
рем (рис. 135, г). Сформировать ки- устья с помощью металлического
шечный трансплантат можно и по- катетера антеградно проводят по
иному, для чего по методике Tasker уретре дренажную трубку с несколь-
вначале рассекают трансплантат по- кими отверстиями и устанавливают
перек на всю глубину стенки кишки ее т ак , чт обы о на д р е н и р о в а л а
(рис. 135, д), а затем, соединив углы в том числе и полость кишечного
А и А], сшивают края по линиям трансплантата. Вместе с дренажной
АО и Ах О. В результате получается трубкой через уретру выводят и мо-
широкий, почти квадратный лоскут четочниковые катетеры. Оставляя
(рис. 135, е), из которого уже более кишечный трансплантат в брюшной
Удобно можно создать верхнюю по- полости, саму линию швов анасто-
medwedi.ru
I
1
Г;-..'-ГМ' - >у
135. Варианты илеоцистопластики «откры-

той» петлей подвздошной кишки. Объяснение в
тексте.
136. Варианты копоцистоппастики «закрытой» с уретрой представляет большие

петлей сигмовидной кишки. Объяснение в тексте. технические трудности. В этом слу-
чае может быть применена операция
моза лучше расположить экстрапе- по А. П. Фрумкину, при которой
ритонеально. Полость таза дрени- края нижнего конца кишечного
руют по обычным правилам. трансплантата прошиваются лигату-
Техника колоцистопластики. Вы- рами наподобие парашюта, а концы
бирают наиболее подходящую тгет» нитей выводят через уретру вместе
лю сигмовидной кишки с учетом с дренажной трубкой и мочеточни-
длины ее брыжейки и возможности ковыми катетерами (рис. 136, в). Та-
низведения в малый таз, резецируют ким путем трансплантат низводится
эту петлю на участке длиной 8 — 12 к уретре и фиксируется к окружаю-
см, а проходимость кишечника вос- щим парауретральным тканям от-
станавливают путем наложения ана- дельными узловыми кетгутовыми
стомоза конец в конец. Перед заши- швами. Несколько реже используют
ванием в просвет кишки вводят такой же, как при илеоцистоплати-
вазелиновое масло для профилактики ке, U-образный метод (рис. 136, г).
копростаза в послеоперационном Основные варианты к о -
периоде. Трансплантат промывают лоцистопластики откры-
теплым изотоническим раствором той петлей кишки. В. Д.
хлорида натрия с антибиотиками. Грунд и Т. П. Мочалова рекомен-
Далее поступают в зависимости от дуют создание «шапочки», a I. Ku-
выбранного варианта пластики. По сега приводит операцию формиро-
аналогии с илеоцистопластикбй вания «шапочки» по методу Riches
здесь также можно использовать за- (рис. 137). На заключительном этапе
крытую (нерассеченную) и откры- всех приведенных операций, помимо
тую (рассеченную) петли кишки. дренирования мочеточников и моче-
Основные в а р и а н т ы к о - вого пузыря, устанавливают обяза-
лоцистопластики закры- тельно дренажи в паравезикальную
т о й п е т л е й кишки. Чаще при- клетчатку и выводят их или через
меняется вертикальная пластика, запирательные отверстия на вну-
когда один конец кишки зашивается тренние поверхности бедер, или на
наглухо, а второй анастомозируется промежность.
с мочевым пузырем (рис. 136, а, б). В последние годы все чаще по-
После тотальной цистэктомии нало- являются публикации об успешном
жение анастомоза трансплантата использовании цекоцистопластики,
в первую очередь при сморщенном
medwedi.ru
137. Варианты копоцистоппастики «откры- мость кишечника восстанавливают

той» петпей сигмовидной кишки. путем илеоколоанастомоза по мето-
а — в — этапы операции по В. Д. Грунду и Т. П. Мо-
чаловой; г—е — этапы операции по I. Кисега.
ду конец в бок. При экстрофии мо-
чевого пузыря в резервуар из слепой
кишки вшивают мочепузырный
туберкулезным процессом мочевом треугольник по типу операции К.
пузыре, а иногда после операций по Maydl. Д. М. Городинский в этих
поводу рака и экстрофии мочевого случаях использует червеобразный
пузыря. По одному из вариантов та- отросток в качестве «уретры» и вы-
кой пластики слепая кишка после водит его на кожу живота, а Г. А.
аппендэктомии и отделения ее от Ротенберг создает «уретру» из пет-
подвздошной кишки с зашиванием ли подвздошной кишки, низводя ее
образовавшегося дефекта пересе- на промежность.
кается на границе ее перехода в во- Из операций по формированию
сходящую часть ободочной кишки, мочевого пузыря из прямой кишки
разворачивается против часовой после тотальной цистзктомии при
стрелки и анастомозируется с мо- экстрофии мочевого пузыря и в слу-
чевым пузырем (рис. 138). Проходи- чаях невозможности ликвидации мо-
138. Ппастика мочевого пузыря из слепой

кишки.
а _ отделенная от восходящей толстой кишки сле-
пая после удаления червеобразного отростка развора-
чивается вниз; 6 —анастомоз с мочевым пузырем.
139. Ппастика мочевого пузыря из прямой

кишки.
а —6 — по методу А. 6. Мельникова (вид сбоку и со
стороны промежности); в — по методу Maudaire;
г — по методу Gersuni — Lowsley.
чепузырных свищей другими хирур- фект верхнего

гическими приемами несколько ча- края пересеченной прямой кишки
ще других применяются операции зашивается наглухо двухрядными
А. В. Мельникова, Mauclaire и Ger- швами (рис. 139, а, б). На
suni-Lowsley. Метод А. В. Мельни- промежности делают два разреза:
кова — И выполняется в 2 этапа. На полуовальный по нижнему краю
первом этапе двумя доступами заднепроходного отверстия и попе-
(нижней срединной лапаротомией речный, отступя на 3 — 5 см кзади от
и разрезами на промежности) отсе- первого возле копчика. Сигмовид-
кается сигмовидная кишка от пря- ную кишку проводят рядом с пря-
мой и низводится между ней мой сквозь кольцо сфинктера (осте-
и крестцом через тупо образо- регаться его повреждения!), затем
ванный канал на промежность. Де- подкожно до заднего разреза, где
сшивают стенку кишки с краями ко-
medwedi.ru
140. Комбинированная пластика мочевого пузыря положение, как для промежностных

толстой и тонкой кишкой по Gil-Vernet. а и 6 —
петля подвздошной кишки с пересаженными в нее
операций, и производят небольшой
мочеточниками анастомозируется с петпей дополнительный разрез кпереди от
сигмовидной, а последняя — с мочевым пузырем или заднепроходного отверстия.
у р е тр о й ; в — и сп о л ь з о ва ни е д л я э ти х ж е ц е л е й
слепой кишки с терминальным отделом подвздошной.
Неудовлетворенность результата-
ми приведенных выше операций по-
будила применить хирургические
жи. Этим приемом удается макси- вмешательства, при которых ис-
мально разобщить кал о т мо чи пользовалась одновременно тонкая
и получить более надежный функ- и толстая кишка. Один из вариантов
циональный эффект. На втором эта- таких операций предложен Gil-Vernet
пе производят пересадку мочеточни- (рис. 140, а, б). В сформированный
ков во вновь созданный из прямой из петли сигмовидной кишки моче-
кишки артифициальный мочевой вой пузырь вшивают петлю подвз-
пузырь. дошной с пересаженными в нее мо-
При операции по Mauclaire (рис. четочниками. С этой же целью он
139, в) путем нижней срединной ла- использовал слепую кишку с терми-
паротомии сигмовидная кишка отсе- нальным отделом подвздошной
кается от прямой; дефект в прямой (рис. 140, в). Автор полагает, что та-
кишке зашивается наглухо после кие варианты операций реже ослож-
пересадки в него мочеточников, няются пузырно-мочеточниковым
а сигмовидная используется для на- рефлюксом и развитием пиелоне-
ложения колостомы в левой подвз- фрита.
дошной области. В послеоперационном периоде по-
Операция по методу Gersuni — сле всех перечисленных в этом раз-
Lowsley (рис. 139, г) начинается так деле операций особое внимание
же, но кишка пересекается как мож- обращают на безукоризненное функ-
но ниже на границе с ампулой пря- ционирование дренажей, промы-
мой кишки; из нее также форми- вают вновь созданный мочевой
руется резервуар для мочи путем пузырь щелочными растворами для
пришивания к куполу ампулы вы- удаления слизи, следят за функцией
кроенного заранее участка моче- кишечника, проводят мероприятия
пузырного треугольника с мочеточ- по своевременному его опорожне-
никами. Сигмовидную кишку, моби- нию. Мочеточниковые катетеры
лизуя, низводят впереди от прямой, удаляют на 10 —14-й день, трубку из
проводят внутри анального сфинк- мочевого пузыря — спустя 2 — 3 дня
тера и фиксируют швами к коже. после этого.
Для выполнения заключительного Послеоперационные осложнения
этапа операции больному придают в виде перитонита, непроходимости
НЕЙРОГЕННЫИ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ 257
кишечника, острого пиелонефрита, сложнее, чем предполагалось еще 10

нарушений электролитного баланса лет назад.
(гиперхлоремический ацидоз), обра- В результате углубления наших
зования мочевых свищей можно све- представлений о клинической уроди-
сти к минимуму путем четкого намике нижних мочевых путей вы-
определения показаний и противо- яснилось, что нарушения мочеиспу-
показаний к операции, технически скания с затруднением опорожнения
правильного ее выполнения и ве- мочевого пузыря чаще обусловлены
дения послеоперационного периода. обструкцией в области уретрального
сегмента нижних мочевых путей,
чем недостаточностью выталкиваю-
3.15. НЕЙРОГЕННЫИ щих мочу сил. В этой связи следует
\/ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ подчеркнуть, что нет необходимости
количество остаточной мочи исчис-
Нейрогенный мочевой пузырь — лять в абсолютном объеме или про-
собирательное понятие, включаю- центах от нормальной вместимости
щее заболевания, возникающие мочевого пузыря. Количество оста-
вследствие различных нарушений точной мочи, превышающее 100 мл,
деятельности центральной и перифе- при стерильности мочи и даже при
рической нервной системы и про- отсутствии изменений в верхних мо-
являющиеся нарушением нормаль- чевых путях, по данным экскретор-
ного функционирования мочевого ной урографии, нацеливает на более
пузыря. углубленное урологическое обследо-
Причины этих состояний, которые вание. Это заключение основано на
могут быть результатом травмы многолетних наблюдениях за
различных отделов нервной си- больными, имевшими от 100 мл до
стемы, инфекционных, воспалитель- нескольких сотен миллилитров оста-
ных, дегенеративных, обменных, точной мочи. Важным моментом
диспластических процессов в нерв- в обследовании является выявление
ной системе, последствием нару- больных с пузырно-мочеточни-
шения кровообращения, отравле- ковым лоханочным рефлюксом
ний и воздействий фармакологиче- и инфицированной мочой. В этих
ских препаратов, необычно разноо- случаях показания к оперативному
бразны. лечению и его выполнению обяза-
Лечение. Хирургическое лечение тельны. Несостоятельность замыка-
больных с нейрогенными расстрой- тельного аппарата мочеточниковых
ствами мочеиспускания наиболее ча- устьев часто обусловлена воспали-
сто преследует цель избавить боль- тельными процессами и перерастя-
ного от задержки мочи и сохранить жением мочевого пузыря. Если же
возможность ее удержания. Нередко в результате проведенного лечения
приходится предпринимать вмеша- эти изменения и остаточная моча
тельства, направленные на коррек- исчезнут, исчезнуть может также
цию удержания мочи. Достижения и рефлюкс. В случае выраженных
клинической физиологии пузырно- изменений в стенке мочевого пузыря
Уретрального сегмента позволили с исходом их в фиброз или в случае
в последние годы с большим осно- сильной трабекулярности стенки мо-
ванием избирать тот или иной вид чевого пузыря, пузырно-мочеточни-
лечения, выявлять механизмы пато- ковый рефлюкс может остаться
генеза расстройств мочеиспускания. и после курса лечения. В этом слу-
Однако, как стало известно теперь, чае показаниями к уретероцистоана-
механизмы иннервации и регуляции стомозу будут рецидивирующие
Функций мочевого пузыря намного атаки пиелонефрита.
One ративная урология
medwedi.ru
258 ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕЬОМ ПУЗЫРЕ
Для определения показаний к спе- ся увеличением градиента давления

циальным видам хирургического ле- в^ проксимальной части уретры.
чения при нейрогенной дисфункции В покое этот градиент обеспечивает-
мочевого пузыря необходимо разо- ся в~значительной степени сокраще-
брать механизмы его нормального нием гладкомышечных элементов
функционирования. Как известно, задней уретры, находящихся под
имеются три основные функции мо- контролем симпатической нервной
чевого пузыря: накопления, удержа- системы. При напряжении градиент
ния и эвакуации мочи. увеличивается за счет рефлекторно-
Р е з е р в у а р н а я функция го сокращения поперечнополосатых
в норме характеризуется тем, что мышц наружного сфинктера. При-
в покое моча находится в мочевом мечательно, что в этом случае сила
пузыре в обычном количестве рефлекторного сокращения выше,
(200 — 250 мл) при низком внутри- чем. при произвольном напряжении
пузырном давлении даже в положе- мышц тазового дна.
нии стоя; шейка мочевого пузыря При денервации наблюдается па-
замкнута за счет эластических ралич наружного сфинктера, и мож-
свойств мышц сфинктера и стенки но полагать, что происходит симпа-
мочевого пузыря. тическая денервация области замы-
При денервации на любом уровне кательного аппарата. Перерастяже-
базальное давление при ретроград- ние мочевого пузыря при этом
ной цистометрии не изменяется. будет сопровождаться непроиз-
«Гипертонические» и «гипотониче- вольным выделением мочи.
ские» мочевые пузыри (по старым, Для изучения резервуарной функ-
распространенным до сих пор клас- ции мочевого пузыря в норме при
сификациям) возникают пер- повышении внутрибрюшного давле-
вые — вследствие наличия инфраве- ния следует проанализировать меха-
зикальной обструкции или инфек- низмы удержания мочи при кашле
ции, а вторые — при длительном и напряжении. Подтекание мочи при
перерастяжении мочевого пузыря. этом предупреждается одновре-
Сопротивление шейки мочевого менным подъемом внутрибрюшного
пузыря, как правило, не изменяется, давления, сокращением окружаю-
хотя возможны вариации вследствие щих мочеиспускательный канал
изменений тонуса симпатического мышц тазового дна, а также тем,
отдела вегетативной нервной си- что 2/з женской уретры и весь пред-
стемы, что в настоящее время изу- стательный отдел у мужчин нахо-
чается. Широкое открытие шейки дятся кнутри от мышц, составляю-
мочевого пузыря также является щих брюшную стенку, и на него
признаком нейрогенной его дис- действует то же давление, что и на
функции. Определяющий фактор мочевой пузырь. Именно поэтому
в развитии этого явления — увеличе- во время хирургических вмеша-
ние напряжения мышечной стенки тельств на уретре необходимо со-
мочевого пузыря вследствие перера- хранить интактными около 1 см
стяжения или сокращения ее, осо- этих отделов мочеиспускательного
бенно при дистально расположен- канала.
ной инфравезикальной обструкции. При денервации в этих случаях
При перенаполнении мочевого наблюдается паралич или парез му-
пузыря в норме напряжение стенок скулатуры тазового дна, что про-
мочевого пузыря и повышение вну- является нарушением рефлекторно-
трипузырного давления открывают го сокращения при подъеме внутри-
шейку мочевого пузыря. Выделение брюшного давления и выделением
мочи в этом случае предотвращает- мочи при напряжении (особенно
НЕИРОГЕННЫИ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ 259
у женщин). Важно отметить, что па- При нарушениях на уровне крест-

ралич сфинктера уретры не вызы- цовых сегментов (повреждение ниж-
вает недержания мочи. Причиной него мотонейрона) разрушается ду-
постоянного по дтекания мо чи, га сакрального рефлекса, отвечаю-
а также недержания мочи при на- щего за сокращение мочевого пузы-
пряжении (при пустом мочевом ря.
пузыре у женщин с повреждением Это состояние наблюдается в не-
спинного мозга на любом уровне) которых случаях при менингомиело-
может быть и некроз уретры вслед- целе, повреждений крестцовых сег-
ствие длительного дренирования ментов спинного мозга или прово-
мочевого пузыря уретральным кате- дящих путей, например при об-
тером большого диаметра. У этих ширных операциях на органах мало-
больных замыкательный механизм го таза. Такие больные опорожняют
оказывается несостоятельным. В та- мочевой пузырь, сильно напрягая
ких случаях могут быть предпри- брюшной пресс или надавливая "ру-
няты дренирование мочевого пузы- ками над лобком. В подобных слу-
ря постоянным баллонным катете- чаях паралич мускулатуры тазового
ром или операция ангуляции мо- дна — важный фактор в компенса-
чеиспускательного канала. ции акта мочеиспускания (больные
Последняя крайняя мера в лече- напрягают брюшной пресс менее
нии таких больных — отведение мо- сильно). У больных с нарушениями
чи в кишечник. Следует помнить, что такого рода отмечается наличие
в результате отведения мочи в ки- остаточной мочи по иной причине
шечник у больных с нейрогенными (шейка мочевого пузыря раскры-
расстройствами мочеиспускание ча- вается лишь при достаточном растя-
сто бывает невозможно из-за нару- жении мочевого пузыря). Резекция
шения резервуарной функции пря- шейки мочевого пузыря необходима
мой кишки. в этих случаях как у мужчин, так и
Эвакуаторная функция у женщин, особенно если нейроген-
мочевого пузыря в норме заклю- ная дисфункция сопровождается
чается в сокращении детрузора за циститом, пиелонефритом и про-
счет нервных импульсов из II, III грессирующей дилатацией мочеточ-
и IV крестцовых сегментов. Раскры- ников.
тие шейки мочевого пузыря осу- Хорошие результаты могут быть
ществляется в значительной степени получены при лечении этого заболе-
за счет механических факторов, вания внутренней сфинктеротомией.
а также вследствие явлений авто- Ее проводят с одной или двух сто-
номного синергизма с детрузором, рон, дополняют рассечением сфинк-
что оказывает влияние на прокси- тера соответственно на 12 или 6 ч.
мальный отдел мочеиспускательно- Уровень обструкции определяется
го канала. при микционной цистоуретрогра-
Расслабление наружного сфинкте- фии. В лечении этого состояния
ра во время акта мочеиспускания — у женщин может помочь дилатация
это процесс, который контролирует- уретры до № 40 — 50 по Шаррьеру;
ся различными уровнями централь- если же решено произвести резек-
ной нервной системы (включая моз- цию шейки мочевого пузыря, то
жечок и продолговатый мозг), а не следует воздержаться от резекции
только спинальным центром. ткани по задней стенке во избежа-
В зависимости от уровня наруше- ние мочепузырно-влагалищного сви-
ния проводящих путей клинические ща и не подвергать рассечению про-
проявления нарушения эвакуатор- ксимальную треть уретры. У муж-
ной функции различны. чин в возрасте старше 50 лет
medwedi.ru
причиной обструкции может быть вследствие диабета (помимо нару-

ткань гипертрофированных пара- шенной дуги сакрального рефлекса)
уретральных желез или стеноз шей- может быть полная сенсорная де-
ки мочевого пузыря воспалительной нервация мочевого пузыря. При не-
этиологии. Эти состояния требуют возможности опорожнять мочевой
проведения трансуретральной элек- пузырь напряжением через опреде-
трорезекции. ленные интервалы развивается его
Нужно отметить, что, несмотря перерастяжение мочой.
на паралич мышц тазового дна при При повреждении верхнего мото-
нёйрогенном расстройстве мочеис- нейрона (супрасакральный уровень)
пускания с повреждением нижнего могут отмечаться расстройства дви-
мотонейрона, у больных сохраняет- гательной и чувствительной сфер
ся инфравезикальная обструкция на нижних мочевых путей. Критерием
уровне мембранозной части уретры, повреждения верхнего мотонейрона
обусловленная сокращением глад- уже через несколько часов после
ких мышц уретры вследствие симпа- травмы может быть состояние буль-
тической стимуляции из-за устране- бокавернозного и анального рефлек-
ния влияния парасимпатического от- сов. При положительном результате
дела вегетативной нервной системы. исследований этих рефлексов сле-
Для диагностики этого вида рас- дует ожидать восстановления ре-
стройств мочеиспускания необходи- флекторных сокращений мочевого
ма комбинация рентгеноурологиче- пузыря после окончания периода спи-
ских и уродинамических методов нального шока, который может
исследования. В таких случаях при- продолжаться от нескольких недель
менение аденоблокаторов, как пра- до года или более.
вило, не дает улучшения даже при В течение этого периода в ранних
развитии постуральной гипотонии стадиях после острой фазы повре-
как симптома передозировки. При ждения сакральных сегментов опо-
безуспешности такой фармакотера- рожнение мочевого пузыря при на-
пии больному показано проведение пряжении невозможно, например из-
внутренней уретротомии в мембра- за болей. В таких случаях мочевой
нозном отделе. Если, по данным пузырь следует опорожнять катете-
обследования, у больного во время ром не более № 10—12 по Шаррье-
мочеиспускания раскрытие шейки ру, желательно периодической или
в виде воронки происходило удовле- постоянной катетеризацией. В слу-
творительно или ранее уже произво- чаях повреждения верхнего мото-
дилась резекция шейки мочевого нейрона восстановление рефлек-
пузыря, то следует воздержаться от торных сокращений детрузора мож-
рассечения небольшого участка но констатировать по данным ре-
уретры выше уровня мочеполовой троградной цистометрии или по
диафрагмы для предотвращения тому, когда больной самостоятель-
возможности развития недержания но начал опорожнять мочевой пу-
мочи при напряжении после опера- зырь. Также возможно опорожнение
ции. В таком случае при сохра- мочевого пузыря надавливанием ру-
ненной симпатической иннервации кой над лобком. Затруднения опо-
у больных сохраняется ощущение рожнения мочевого пузыря объяс-
наполнения мочевого пузыря. Это няются в этих случаях клоническими
позволяет больным за счет частого или тоническими сокращениями уре-
опорожнения мочевого пузыря избе- трального сфинктера (часто синх-
гать подтекания мочи. У больных ронными с сокращениями мочевого
спинной сухоткой и нейрогенной пузыря) вследствие разобщения
дисфункцией мочевого пузыря крестцовых центров с супраспи-
нальными координационными цент- ми. При безуспешности такого лече-

рами. ния показана резекция шейки моче-
Диагноз этого расстройства мо- вого пузыря и как второй этап -
чеиспускания устанавливается при сфинктеротомия. Не вызывает сомне-
обнаружении большого количества ний, что больным с повреждением
остаточной мочи, узкого сегмента верхнего мотонейрона показано опе-
в области мембранозной части ративное лечение при аденоме пред-
уретры, с расширением ее прокси- стательной железы и склерозе шей-
мальных отделов. Выявляется также ки мочевого пузыря.
и рефлюкс в простатические прото- Оперативные вмешательства при
ки, несмотря на то, что пудендэкто- нейрогенной дисфункции мочевого
мия часто оказывается эффек- пузыря могут быть разделены на
тивным способом лечения этого группы.
расстройства и избавляет больного Вмешательства, напра-
от обструкции, однако она имеет в л е н н ы е на удаление при-
побочные явления (около 50% чины н е й р о г е н н о й дис-
больных, подвергнутых этому вме- функции мочеиспускания
шательству, становятся импотента- (например, удаление менингеомы,
ми). Селективное разрушение от- сагиттального синуса или грыжи
дельных веточек полового нерва межпозвоночного диска).
может способствовать устранению При сдавлении крестцовых сег-
явлений пузырно-уретрального си- ментов спинного мозга (свежая
нергизма. Наружная сфинктерото-
мия является операцией выбора для травма) неотложное оперативное
этих пациентов и, выполненная опы- вмешательство может предотвра-
тным урологом, дает длительный тить необратимую утрату рефлек-
постоянный желаемый результат, торных сокращений мочевого пузы-
она безопасна и эффективна. В на- ря. При травме позвоночника со
стоящее время принята двухэтапная смещением позвонков и почти пол-
тактика лечения этих больных. ным повреждением спинного мозга
Первым этапом производят трансу- оперативное вмешательство (напри-
ретральную резекцию или рассече- мер, ламинэктомия в остром перио-
ние шейки мочевого пузыря. При де), по мнению многих авторов,—
отсутствии клинического результата процедура бесполезная и даже опас-
вторым этапом производят наруж- ная.
ную сфинктеротомию. Однако на Вм еш ат е л ьст в а , направ-
сегодняшний день данные уродина- л е н н ы е на непрямое в о з -
мических и рентгенорадиологиче- д е й с т в и е на нарушенный
ских исследований все чаще позво- а к т м о ч е и с п у с к а н и я . При ме -
ляют определять показания для рами таких вмешательств могут
проведения первичной сфинктерото- быть пересечение полового нерва по
мии. поводу спастичности наружного
Таким образом, при явлениях ин- сфинктера и сакральная невротомия
фравезикальной обструкции, лока- (двустороннее пересечение передних
лизующейся в мембранозном отделе первичных ветвей третьей пары са-
уретры у больных с высокой трав- кральных нервов), которая вновь на-
мой спинного мозга, следует пред- чинает применяться для лечения
полагать наличие симпатической больных с нестабильным мочевым
стимуляции органов малого таза и пузырем (включая случаи энуреза
в
случаях нарушения раскрытия у взрослых).
шейки мочевого пузыря назначать Существуют и иные методы лече-
пробное лечение а-адреноблокатора- ния этого расстройства, изучение
которых продолжается, — это дли-
medwedi.ru
тельное перерастяжение мочевого ников в сигмовидную или прямую

пузыря, надсечение детрузора с оди- кишку. Эти вмешательства известны
ночНыми или множественными мио- и описаны в литературе. Однако
томиями. Энтероцистопластика, не- у многих больных с травмами спин-
смотря на эффективность, в настоя- ного мозга бывают нарушены также
щее время отошла на второй план, функции прямой кишки и анального
поскольку имеются новые, еще бо- сфинктера. У этих больных показа-
лее эффективные, а главное, более но отведение мочи с помощью уре-
безопасные методы лечения. терокутанеостомии.
Хирургическое вмешательство мо- Следует отметить специальные ас-
жет также потребоваться по поводу пекты хирургического лечения
мочекаменной болезни для коррек- больных с параплегиями и травма-
ции стриктуры уретры или диверти- ми спинного мозга. При вмешатель-
кула мочевого пузыря. Широко при- ствах на органах мочевой системы
меняемые в урологической практике очень высок риск инфекционных ос-
операции не нуждаются в подроб- ложнений, в связи с чем показано
ном описании. профилактическое применение анти-
Хирургические вмешательства на бактериальных препаратов. У боль-
уретре необходимы в 40 "/„случаев ных с высоким уровнем травмы
у пациентов с параплегией. В тех спинного мозга при перерастя-
случаях, когда для достижения вос- жении мочевого пузыря и пря-
становления адекватного мочеиспу- мой кишки могут отмечаться явле-
скания время пребывания больного ния автономной дизрефлексии с раз-
в стационаре не ограничено, необхо- витием артериальной гипертёнзии
димость в оперативном лечении воз- и гипертензионного криза. Это со-
никает лишь в 10% случаев. стояние можно эффективно корриги-
О т в е д е н и е м о ч и показано ровать назначением а-адреноблока-
в тех случаях, когда попытки вос- торов (феноксибензамин — 10 мг
становить мочеиспускание успеха 3 раза в сутки, фентоламина гид-
не имеют, применение постоянного рохлорид) или внутривенным введе-
катетера противопоказано, а у жен- нием гиперстата (10 мл).
щин надежды избавить от недержа- Нужно также помнить, что в не-
ния мочи нет. Временная уретеро- которых случаях ниже уровня повре-
стомия или пункционная нефросто- ждения отмечается анестезия, осо-
мия может быть показана больным бенно при травме крестцовых сег-
(особенно в детском и юношеском ментов.
возрасте) при выраженных ретен- Наружная сфинктерото-
ционных изменениях в верхних мо- м и я (рассечение наружного сфинк-
чевых путях. В некоторых случаях тера — внутренняя мембранозная
эпицистостомия может дать эффект. уретротомия). Операция может
В качестве дренажа удобно исполь- быть произведена с помощью ирри-
зовать катетер Фолея, введенный гационного уретроцистоскопа (па-
в свищ; при этом баллон напол- нэндоскопа) и копьевидного инстру-
няют на 2 — 3 см3. Если больной не мента (нож Коллинза), но лучшим
переносит надлобковый дренирую- инструментом для вмешательства
щий катетер, то используют моди- является электрорезектоскоп с ноже-
фицированную эпицистостомию видным электродом.
с использованием мочеприемного Учитывая возможность проникно-
устройства. При отсутствии измене- вения промывной жидкости в ткани
ний в верхних мочевых путях отве- промежности и в венозное русло,
дение мочи может быть предприня- следует применять близкие к изото-
то с помощью пересадки мочеточ- ничным неэлектролитные растворы
(5% раствор глюкозы, 1,1 % раствор У женщин с параплегией (у ко-

глицина). В данном случае необхо- торых, как правило, имеется дисталь-
димо использование минимально- ная обструкция уретры, обычно под-
коагулирующего тока. Применение дающаяся перерастяжению) седа-
мощного режущего или коагули- лищной бугор пальпаторно опреде-
рующего тока обычно приводит ляется через влагалище в положении
к перфорации кавернозных тел для промежностных операций. Спе-
и утрате видимости из-за кровотече- циальная защищенная игла вводится
ния. Это серьезное осложнение. через слизистую оболочку влагали-
Разрез производится с двух сто- ща "несколько медиальнее подвздош-
рон, начиная от уровня семенного ной ости. Связка затем пунктирует-
бугорка, и распространяется далее ся иглой при ее продвижении вглубь
на 2 — 3 см. Слизистую оболочку на 1 см, и область нерва инфильтри-
рассекают в первую очередь, а за- руется 10 мл 1% раствора лидока-
тем обнаженные мышечные волок- ина.
на. Их постепенно рассекают обыч- У мужчин используется тонкая
но на глубину до 5 мм. При таком игла длиной 8 — 9 см, которая про-
осторожном вмешательстве можно водится через промежность, напра-
отметить 1—2 участка артериально- вляется к седалищному бугру под
го кровотечения, легко останавли- контролем пальца в прямой кишке.
ваемого коагуляцией электродом- Если фармакологическая блокада
шариком. Венозное кровотечение полового нерва успешна, то бульбо-
остановить с помощью коагуляции кавернозный и анальный рефлексы
затруднительно. Оно останавливает- получить не удается, а количество
ся после введения уретрального ка- остаточной мочи уменьшается. Ис-
тетера, особенно при легком надав- следования (урофлоуметрия и оцен-
ливании через промежность или ка количества остаточной мочи)
прямую кишку. Отечность мошонки производят за несколько часов до
вследствие выхода промывной жид- проведения блокады и через час по-
кости при выполнении описанной сле нее.
выше операции возникает редко. Ес- Пациент находится в положении
ли жидкость изотонична, то отек для промежностных операций. Раз-
рассасывается быстро. В случае при- рез длиной 4 — 5 см производится
менения гипотоничных растворов с избранной стороны несколько ме-
необходимо неотложное дренирова- диальнее и параллельно внутренне-
ние мошонки. му краю бугра подвздошной кости.
После операции рекомендуется Тщательно разделяя ткани на ме-
использовать катетер № 20 — 22 по диальной поверхности кости, дости-
Шаррьеру. При необходимости гают срамного канала, обнаружи-
дальнейшего дренирования через не- вают половой и дорсальный нервы
сколько дней его нужно заменить на полового члена. Между этими нер-
№ 10—12. Это требуется для пред- вами находятся внутренние по-
отвращения образования стриктуры ловые сосуды.
уретры и уретрита. Оба нерва обычно разрушают
Пересечение или разру- раздавливанием, иначе трудно быть
шение п о л о в о г о н е р в а . Это уверенным в полной денервации на-
оперативное вмешательство выпол- ружного сфинктера. На этом же
няется лишь после предварительно- уровне нижний прямокишечный
го проведенной двусторонней бло- нерв тщательно оберегается, а тонус
кады этих нервов анестетиком, что анального сфинктера сохраняется,
улучшает опорожнение мочевого хотя это не является важным факто-
пузыря. ром удержания кишечного содержи-
medwedi.ru
мого. Регенерация обычно наступает швами. Проводник, соединяющий

через 2 — 3 мес. электрод с приемником, также фик-
Последнее 20-летие было отмече- сируется дупликатурой в мышечной
но применением патогенетических стенке.
методов лечения и восстановления Для имплантации приемного
активного мочеиспускания у боль- устройства используют нижний сре-
ных с гипотонией детрузора. динный разрез с выделением моче-
К ним относятся реиннервация мо- вого пузыря и фиксацией на нем
чевого пузыря путем энтеровезико- электродов. Отделив апоневроз от
пексии, трансректальная электрости- прямой мышцы живота слева или
муляция и радиочастотная стимуля- справа для подготовки места для
ция мочевого пузыря. приемного устройства, тупым путем
Реиннервация мочевого пузыря расслаивают прямую мышцу живо-
возможна с помощью выключенно- та и в образованный туннель протя-
го и демукозированного сегмента гивают приемное устройство. При-
тонкой кишки. Питание кишечного емное устройство фиксируют на
трансплантата осуществляется по прямой мышце живота. Образован-
сосудам брыжейки. Восстановления ное ранее место для приемника за-
мочеиспускания иногда можно до- шивают кетгутовыми швами по ти-
стичь и трансректальной электро- пу дупликатуры. После этого по-
стимуляцией мочевого пузыря. слойно ушивают рану вокруг дрена-
Радиочастотную стимуляцию мо- жей, установленных в паравезикаль-
чевого пузыря осуществляют с по- ном пространстве. Длительность
мощью внешнего генератора тока пребывания последних зависит от
высокой частоты и имплантирован- травматичное™ операции, количе-
ного под апоневроз прямой мышцы ства поступаемого раневого отде-
живота приемного устройства с пла- ляемого и обычно колеблется
тиновыми электродами, фиксиро- в пределах 4 — 6 дней.
ванными к детрузору. В последнем Учитывая, что у больного отсут-
высокая частота преобразуется ствует самостоятельное мочеиспу-
в низкую, наиболее физиологичную, скание, в послеоперационном пе-
вызывающую раздражение мышеч- риоде необходимо тщательно сле-
ной стенки мочевого пузыря и ее со- дить за опорожнением мочевого
кращение. Под эндотрахеальным пузыря. Это достигается либо пе-
наркозом производится экстрапери- риодической катетеризацией (2 — 3
тонизация мочевого пузыря. раза в сутки), либо дренированием
Овальные пластинчатые электроды мочевого пузыря посредством по-
(в количестве 6) фиксируются стоянного катетера в течение 8 — 12
к стенке мочевого пузыря (2 — по дней. После заживления раны при-
передней поверхности; 2 — по за- ступают к радиочастотной стимуля-
дней поверхности, ближе к моче- ции 3 — 4 раза в день по 30 с, что по-
пузырному треугольнику и по зволяет восстановить активный про-
1 электроду — к боковым поверхно- цесс мочеиспускания.
стям мочевого пузыря). Два разно- В результате радиочастотной сти-
полюсных электрода располагают муляции мочевого пузыря и восста-
на 1,5—2 см выше впадения моче- новления ' мочеиспускания удается
точников в мочевой пузырь, значительно уменьшить воспали-
а остальные электроды — симме- тельные явления в мочевых путях,
трично по передней и задней по- прогрессирование почечной недоста-
верхности. Фиксация каждого элек- точности и иногда предотвратить
трода к мышцам пузыря произво- пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
дится четырьмя супрамидными
4.1. АНОМАЛИИ УРЕТРЫ
4.1.1. ГИПОСПАДИЯ
Гидоспадия — врожденное недора-
звитие уретры с замещением недо-
стающего отрезка плотной соедини-
тельной тканью, проявляющееся
проксимальной дистопией ее наруж-
ного отверстия и вентральным изги-
бом полового члена. В функцио-
нальном отношении при значитель-
ной выраженности этих изменений
нарушаются акт мочеиспускания
и половая функция. Гипоспадия
встречается у 1 из 300 — 500 лиц муж-
ского пола.
ОПЕРАЦИИ НА В зависимости от уровня дисто
пии наружного отверстия уретры
МОЧЕИСПУСКА- выделяют вентральный изгиб поло
ТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ вого члена без дистопии наружного
отверстия уретры («гипоспадия без
гипоспадии»), окологоловчатую
(околовенечную), стволовую (пе-
нальную), мошоночную и промеж-
ностную формы гипоспадии. При
определении показаний и выборе
метода хирургического лечения не-
обходимо также учитывать степень
сужения наружного отверстия
уретры, развитие стволовой части
полового члена и степень его ис-
кривления. С учетом этих факторов
различают легкую, средней тяжести
и тяжелую клинические формы ги-
поспадии.
Наиболее часто встречаются лег-
кие формы, характеризующиеся рас-
положением наружного отверстия
уретры на протяжении дистальной
половины полового члена и мини-
мально выраженным изгибом (хор-
дой). Нередко при этой форме
встречается сопутствующая анома-
лия — сужение отверстия уретры.
При гипоспадии средней тяжести
наружное отверстие уретры распо-
ложено на протяжении проксималь-
ной половины полового члена или
мошонки; хорда значительно выра-
жена и обычно требует коррекции;
нередко встречаются сопутствую-
щие аномалии мочеполовых орга-
medwedi.ru
266 ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ
нов. Тяжелые формы гипоспадии отверстия на головку нецелесоо-

встречаются редко и характеризуют- бразно из-за возможных серьезных
ся расположением наружного отвер- осложнений (образование стриктур,
стия уретры на промежности, значи- искривление и запустение сосудов
тельным искривлением полового головки и др.).
члена, часто встречающимся крип- Хирургическое вмешательство
торхизмом, недоразвитием полово- всегда показано при пенальной, мо-
го члена и другими аномалиями. шоночной и промежностной гипос-
В связи с этим каждый больной ги- падии в связи с нарушением акта
поспадией нуждается в полном ис- мочеиспускания (невозможность
следовании мочеполовых органов, управлять струей мочи, мочеиспу-
включая проведение выделительной скание по «женскому типу») и значи-
урографии, исследование экскреции тельным искривлением полового
17-КС и полового хроматина. члена, затрудняющим или делаю-
При «гипоспадии без гипоспадии» щим невозможной половую жизнь.
мочеиспускание нарушается незна- Оптимальным сроком начала хи-
чительно, поэтому основным крите- рургической коррекции гипоспадии
рием, определяющим необходи- является 3 —5-летний возраст, когда
мость хирургической коррекции, появляются необходимые навыки
является степень искривления поло- опрятности для предупреждения ин-
вого члена. Так как при выпрямле- фицирования раны, отсутствуют
нии приходится пересекать корот- грубые рубцы на недостающем
кую, хотя и нормально открываю- участке уретры, что уменьшает
щуюся, уретру и создавать на какое- объем операции по выпрямлению
то время искусственную дистопию полового члена, а следовательно —
ее наружного отверстия, то решение нарушение иннервации и кровоснаб-
о необходимости вмешательства жения органа. Отсутствие в этом
представляет собой трудную и от- возрасте эрекций уменьшает опас-
ветственную задачу. Необходимо ность послеоперационных осложне-
учитывать как настойчивость боль- ний. Желательно закончить выпря-
ного, так и опыт медицинского уч- мление полового члена и даже по-
реждения в лечении гипоспадии. следующую пластику уретры до
Показаниями к операции при школьного возраста, чтобы избе-
окологоловчатой гипоспадии жать психологических проблем.
являются сужение наружного отвер- Противопоказанием к хирургиче-
стия уретры, нарушающее отток мо- скому лечению гипоспадии являют-
чи, и (или) значительное искривле- ся тяжелые сочетанные пороки раз-
ние полового члена и его головки. вития и общие заболевания, а также
Если сужение наружного отверстия местные ожоги и гнойно-воспали-
уретры в этих случаях является аб- тельные процессы до их излечения.
солютным показанием к хирургиче- Хирургическое лечение при гипос-
скому лечению (меатотомии) ввиду падии включает выпрямление поло-
его опасности для вышележащих вого члена и пластику уретры, при-
мочевых путей и здоровья больного, чем они могут выполняться одномо-
то искривление полового члена — ментно или в несколько (2 и более)
относительным и должно учиты- этапов с использованием для пла-
ваться в зависимости от степени его стики уретры и кожного дефекта
влияния на половую функцию, как местных тканей, свободных или сте-
правило, во взрослом состоянии па- бельчатых лоскутов. Предпочтение
циента. При отсутствии этих при- отдается большинством урологов
знаков удлинение уретры на 1 —2 см двухэтапным операциям с использо-
и перемещение дистопированного ванием местных тканей, однако
АНОМАЛИИ УРЕТРЫ 267
в последние годы шире стали прак- зистая оболочка, кровеносные со-

тиковаться одномоментные вмеша- суды, мочеточник, трупная уретра
тельства. и т. д.); наиболее часто для созда-
При двухэтапном лечении сущ- ния уретральной трубки использо-
ность первого этапа (выпрямления вался дермо-эпидермальный лоскут
полового члена и пластики кожного с внутренней поверхности бедра, ко-
дефекта) состоит в тщательном ис- торый проводился через подкожный
сечении всех рубцовых тканей на во- туннель на волярной поверхности
лярной поверхности полового члена, члена;
включающих измененную кожу, со- 2) пластика кожными лоскутами
единительнотканную пластинку до на тонкой питающей ножке, вы
белочной оболочки, а при необходи- кроенными из кожи полового члена
мости — и межкавернозную перего- и мошонки;
родку не только на всем участке от 3) пластика стебельчатыми кож
головки полового члена до наруж- ными лоскутами, сформирован
ного отверстия уретры, но также ными из кожи половых органов
в пространстве между уретрой и ка- и более отдаленных участков тела
вернозными телами на протяжении с предварительной тренировкой пи
1—3 см. Пластику кожного дефекта, тающей ножки;
возникшего после выпрямления, не- 4) пластика местными тканями,
обходимо провести так, чтобы в зо- расположенными в зоне операции
не предстоящей пластики уретры или перемещенными туда на первом
был создан достаточный запас этапе хирургического вмешатель
местных тканей. Использование для ства.
ликвидации кожного дефекта сво- Многочисленные методы уретро-
пластики в сочетании с различными
бодной пересадки кожи, мосто- приемами закрытия кожного дефек-
видных лоскутов, формируемых на та породили необозримое количе-
животе или бедре, и лоскутов на ство методов хирургического вме-
ножке не получило распростране- шательства, чрезвычайно индиви-
ния, так как перемещенная кожа дуализировав хирургию гипоспадии.
толста, не имеет достаточной эла- Однако, наряду с положительной
стичности или теряет ее после пере- стороной, это привело к затрудне-
мещения. Лучшие условия создают- ниям при оценке различных мето-
ся при использовании кожи дов, выборе оптимальной схемы
сдвоенных листков крайней плоти в конкретном случае и ее осущест-
для пластики кожного дефекта под влении. В связи с этим детально бу-
головкой, а в области члено-мошо- дет изложена унифицированная схе-
ночного угла — кожи мошонки. ма лечения гипоспадии по Н. Е.
Степень дистопии уретры на пер- Савченко и некоторые одномо-
вом этапе операции не только не ментные операции.
устраняется, но даже увеличивается. Предоперационная подготовка при
Задачей второго этапа, выполняемо- гипоспадии должна включать гор-
го через 6 — 12 мес после первого, монотерапию при недоразвитых по-
является создание функционально ловых органах и задержке развития
полноценного, эластичного, способ- яичек, профилактические мероприя-
ного к росту недостающего участка тия, устраняющие послеопера-
уретры. Предложено более 70 раз- ционные эрекции и отек тканей
новидностей уретропластики, ко- в области операции. Гормонотера-
торые можно сгруппировать сле- пия обычно назначается при тя-
дующим образом: желых формах гипоспадии, которые
1) пластика свободными ауто- сопровождаются ожирением, гипо-
и аллотрансплантатами (кожа, сли-
medwedi.ru
генитализмом, криигорхизмом или с тщательным мытьем половых ор-

гипоплазией полового члена и дру- ганов, включая препуциальное про-
гих половых органов. Обычно на- странство. Подготовка операцион-
значается хорионический гонадотро- ного поля состоит в тщательном
пин. Дозы и продолжительность мытье с антисептическим мылом
лечения согласуются с эндокриноло- или синтетическими моющими сред-
гом. Мужские половые гормоны ствами и обработке водными рас-
применяются лишь в небольших до- творами антисептиков. Использова-
зах и в старших возрастных груп- ние алкогольных растворов и спир-
пах, так как длительный прием тового раствора йода может приве-
и большие дозы могут вызвать сти к повреждению кожи половых
атрофию яичек, прекращение спер- органов, ее отечности, десквамации.
матогенеза и раннее закрытие эпи- Обезболивание диктуется общим
физарной ростковой зоны. Опера- состоянием и эмоциональностью
цию не следует планировать во больного, предпочтением хирурга
время или сразу же по окончании и анестезиолога. Небольшие опера-
гормонотерапии в связи с усилением ции типа меатотомии могут выпол-
гиперемии и полового возбуждения. няться под местной анестезией
Возникающие после любых опера- с предварительным введением
ций на половом члене и уретре про- транквилизаторов (1—2 мл 0,5%
должительные и болезненные эрек- раствора диазепама внутривенно).
ции нередко сопровождаются крово- Использование местной анестезии
течением, расхождением краев раны, при продолжительных операциях не
что удлиняет заживление, способ- обеспечивает достаточного обезбо-
ствует нагноению и образованию ливания, способствует более выра-
вторичных искривлений и свищей. женному отеку, нарушению питания
Для профилактики эрекций за 1—2 кожных лоскутов, затрудняет ориен-
дня до операции рекомендуют седа- тировку хирурга. В связи с этим
тивные (бромид натрия или калия, предпочтительнее использовать об-
монобромид камфоры, седуксен, эу- щее обезболивание при лечении лю-
ноктин и др.) и обезболивающие бой формы гипоспадии.
средства, а в возрасте старше 8 — 10 Техника операций. Меатото-м и
лет — эстрогены (этинилэстрадиол по я. Показаниями являются вро-
0,01—0,02 мг 2 —3 раза в день, диэ- жденная узость наружного отвер-
тилстильбэстрол по 3 мг 2 — 3 раза стия уретры, нарушающая отток
в день). Эти же средства назначают мочи или же препятствующая введе-
в течение 7 — 10 дней после опера- нию инструментов, рубцовые суже-
ции. Кратковременные курсы эстро- ния, необходимость удаления кам-
генов не оказывают влияния на ней или обнажения новообразова-
сперматогенез. ний ладьевидной ямки.
Для профилактики послеопера- Меатотомия чаще выполняется
ционного и воспалительного отека, в двух следующих вариантах:
ведущего к нарушению питания 1. Дно ладьевидной ямки на про-
кожных лоскутов из-за механическо- тяжении 0,5 — 1 см по средней линии
го сдавления сосудов, прорезанию раздавливается гемостатическим за-
швов, целесообразно внутримышеч- жимом и по этому месту рассекает-
ное введение 5 мг трипсина или хи- ся ножницами. Поверхность раны
мотрипсина 2 раза в день за 2 — 3 обрабатывается 5 % раствором ни-
дня до операции и в первые 5 — 10 трата серебра для предупреждения
дней после нее. сращения ее краев. Больного обу-
В предоперационном периоде иде- чают разведению краев или бужиро-
альным является ежедневный душ ванию до полного заживления.
2. В уретру вводят металлический нее. Наконец, имеется еще один

буж максимально возможного диа- фактор — врожденная кривизна ка-
метра или желобоватый зонд, над вернозных тел, которую можно ис-
которым продольно на 0,5 — 1 см править только укорочением (го-
рассекают нижнюю стенку уретры фрированием) белочной оболочки
в направлении уздечки. Края кожи с противоположной стороны.
и слизистой оболочки сшивают уз- Идеальное выпрямление кавер-
ловыми кетгутовыми швами. нозных тел требует устранения всех
При гипоспадйи целесообразнее перечисленных факторов. На первом
выполнить два коротких разреза по этапе операции необходимо также
боковым сторонам уретры, чтобы создать условия для завершающего
не увеличить степень дистопии на- этапа — ликвидировать не только
ружного отверстия. дефицит кожи, возникший после вы-
Меатопластика является более на- прямления, но и создать необхо-
дежным методом расширения узко- димые для пластики уретры запасы
го наружного отверстия уретры кожи на вентральной поверхности
и сводится к формированию губо- полового члена.
видного свища в этой области. Задачей первоначальных разрезов
Двух э т а п н а я о п е р а ц и я . является обеспечение выпрямления
Двухэтапная схема лечения может полового члена. Их форма опреде-
использоваться при любой степени ляется преимущественно степенью
гипоспадйи, однако она особенно развития свободной стволовой ча-
показана при гипоспадйи средней сти члена, а длина — формой гипос-
тяжести и тяжелой. Н. Е. Савченко падйи. С учетом продольного рас-
отобрал и усовершенствовал от- положения подлежащей иссечению
дельные технические приемы, позво- рубцовой ткани, необходимости
лившие предложить унифицирован- проксимального смещения отвер-
ную двухэтапную схему хирургиче- стия укороченной уретры и после-
ского лечения гипоспадйи при лю- дующего перемещения кожи на
бой степени дистопии отверстия стволовую часть, оптимальным
уретры и недоразвития стволовой является продольный разрез по вен-
части полового члена. Схема пред- тральной поверхности полового чле-
усматривает использование только на.
местных тканей. Через верхушку головки проводят
Первый этап — выпрямление по- толстую шелковую нить-держалку,
лового члена. Искривление полово- концы ее завязывают, и ассистент
го члена обусловлено несколькими отводит половой член в сторону жи-
факторами. Наиболее важным вота. Кровотечение останавливается
является наличие плотной фиброз- пальцевым придавливанием голов-
ной ткани, расположенной продоль- ки. В уретру вводят катетер для луч-
но по всей ширине вентральной по- шей ориентировки и профилактики
верхности от головки полового чле- ее повреждения при разрезах и иссе-
на до отверстия уретры, а также чении рубцов.
между дистальным участком При всех формах гипоспадйи, за
уретры, лишенным губчатого тела, исключением промежностной, и до-
и кавернозными телами полового статочном развитии стволовой ча-
члена. Фиброзная ткань с поверхно- сти полового члена разрез проводят
сти сращена с кожей, в глубину — с по средней линии от головки до от-
белочной оболочкой. Следующим верст ия уретры, окаймляют его
фактором является недостаточная и продлевают проксимальнее в за-
Длина уретры, а также изменение висимости от степени укорочения
(уплотнение) кожи и фасций поверх уретры (рис. 141). Этот разрез обес-
medwedi.ru
270 ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАПЕ
141. Разрезы при умеренном (а —в) и значи- и легких формах гипоспадии разрез
тельном {1-е) недоразвитии свободной стволо- продлевается двумя ветвями в зону
вой части полового члена.
крайней плоти (рис. 141, г), при мо-
а — околовенечная гипоспадия; 6 — стволовая гипоспа-
дия; в — мошоночная гипоспадия; г— легкая гипоспа-
шоночной гипоспадии он приобре-
дия; д — средней тяжести; е — тяжелая гипоспадия. тает Y-образную, а при тяжелых
формах гипоспадии — V-образную
форму с углом дистальнее отвер-
печивает хороший доступ для иссе- стия уретры (рис. 141,д — е).
чения рубцов, в том числе и позади Острым глазным скальпелем до-
уретры, перемещения наружного от- статочно широко (до границы вен-
верстия уретры, при необходимости тральной и боковой поверхности
может быть продлен в богатые пла- члена) мобилизуют боковые ло-
стическим материалом зоны (край- скуты кожи, при необходимости ее
нюю плоть и мошонку). измененные участки иссекают. Кожу
При значительном недоразвитии оттягивают двузубыми острыми
свободной стволовой части члена крючками. Рубцово-измененные тка-
ни иссекают по всей ширине воляр- основания полового члена (прекра-

ной поверхности, начиная от боко- щения венозного оттока) и наполне-
вой поверхности кавернозных тел, ния кавернозных тел.
где хорошо различимы рубцы и бе- П л а с т и к а к о ж н о г о де-
лочная оболочка. Отличительной ф е к т а является заключительным
особенностью Рубцовых волокон моментом выпрямления полового
является их продольное направле- члена и должна предусматривать
ние, в то время как волокна белоч- перемещение на волярную поверх-
ной оболочки направлены попереч- ность члена запасов материала для
но. Плоские рубцы иссекают тонки- эффективной пластики уретры на
ми ножницами, а по мере приближе- следующем этапе. Основными зона-
ния к середине утолщенную рубцо- ми заимствования кожи для этой це-
вую пластинку отделяют острым ли являются сдвоенные листки край-
скальпелем. Случайно повреж- ней плоти и мошонка. Кожу край-
денную белочную оболочку уши- ней плоти перемещают на стволо-
вают тонкой синтетической нитью. вую часть члена, а кожу мошон-
Полнота иссечения контролирует- ки—в область члено-мошоночного
ся по отсутствию стягивающих руб- угла. При легкой степени гипоспа-
цов при выпрямлении полового чле- дии, когда после иссечения рубцов
на натяжением держалки. В ряде дефицит кожи возникает только под
случаев полному выпрямлению по- головкой, можно ограничиться ча-
лового члена мешает рубцово-изме- стичным или полным .перемещением
ненная межкавернозная перегород- крайней плоти. При гипоспадии
ка, которую следует тщательно ис- средней тяжести и тяжелой обычно
сечь. В дистальном направлении возникает необходимость в переме-
иссечение рубцов продолжается до щении и кожи мошонки с использо-
угла между головкой полового чле- ванием принципа встречных треу-
на и кавернозными телами, а в про- гольных лоскутов.
ксимальном — между ними и уре- Частичное п е р е м е щ е н и е
трой. В ходе мобилизации уретры к р а й н ей п ло т и. И з ди ст ально -
вокруг нее оставляют достаточное го угла первичный разрез продле-
количество окружающих тканей. Ре- вается двумя ветвями вправо и вле-
зко истонченный дистальный отдел во в сторону крайней плоти до
уретры иссекают. Одновременно границы с боковой поверхностью.
(при необходимости) устраняют су- Листки крайней плоти мобилизуют
жение ее наружного отверстия. и расслаивают в пределах боковых
На время иссечения рубцов крово- разрезов, после чего смещают вниз
течение останавливают примене- и к середине. Края раны сшивают
нием жгута из тонкой резиновой продольно (рис. 142, а —в). В случае
трубки. Окончательный гемостаз недостатка кожи в круговом напра-
должен быть выполнен самым тща- влении крайнюю плоть рассекают
тельным образом для профилактики продольно по тыльной поверхности,
нагноений и расхождения краев и разрез продлевают вдоль спинки
раны. Кровоточащие сосуды после по средней линии на расстояние, по-
снятия жгута перевязывают тонкой зволяющее превратить боковые раз-
(0,1 мм) синтетической или кетгуто- резы на вентральной поверхности
вой нитью; их электрокоагуляция в продольный шов без натяжения.
Допускается при минимальной силе Дорсальный дефект ушивают в по-
тока. Полноту выпрямления поло- перечном направлении.
вого члена оценивают пробой с пас- При стремлении сформировать
сивной эрекцией после сдавления наружное отверстие не в венечной
марлевой или резиновой полоской борозде, а на вентральной поверх-
medwedi.ru
272 ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕПЬНОМ КАНАЛЕ
142. Частичное перемещение крайней плоти, а

— вид после иссечения рубцов; б — боковые разрезы;
в -— срединный шов; г — соединение крайней плоти с
вентральной поверхностью головки по Crawford.
143. Пластика кожного дефекта по Smith —

Biackfield в модификации Н. Е. Савченко.
а — продвижение разрезов на крайнюю плоть; б —
формирование однослойных мобильных лоскутов; в —
перемещение поскутов на вопярную поверхность
полового чпена.
ности головки Crawford рекомен-

дует на первом этапе «припарко-
вать» крайнюю плоть к головке.
Для этого на каждой стороне вдоль
будущего дистального отдела
уретры на всю толщину кожи нож-
ницами иссекают полоски шириной
2 мм на головке и крайней плоти.
Края этих полосок сшивают (рис.
142, г).
Полное перемещение крайней
плоти позволяет создать больший
запас кожи на волярной поверхно-
сти и равномерно распределить ее
по стволовой части члена. Наилуч-
шие возможности для этого со-
здаются на основе формирования
мобильных лоскутов по Smith —
Blackfield в модификации Н. Е. Сав-
ченко. Дистальная часть первона-
чального разреза под самой голов-
кой раздваивается. Разрез через вну-
тренний листок крайней плоти про-
должается вокруг головки в 2 — 3 мм
от венечной борозды. Листки край-
ней плоти расслаивают до образова-
ния однослойного тыльного лоску-
та, который рассекают продольно
до уровня венечной борозды (рис.
143). Образовавшиеся лоскуты пере-
мещают вокруг головки и фикси-
руют на волярной поверхности по
типу встречных треугольных:
один — под головкой; второй — под
первым.
Перемещение кожи мо-
шонки. При тяжелых формах ги-
поспадии и значительном недораз-
витии стволовой части по мере
иссечения рубцов и смещения отвер-
стия уретры первоначальные косо-
поперечные разрезы на мошонке
(см. рис. 141, д,е) принимают форму
продольных (рис. 144), что позво-
ляет сформировать нижнюю систе-
му встречных треугольных лоску-
■ 44. Схема перемещения треугольных лоскутов
п
ри тяжелых формах гипоспадии.
а
> б — изменение формы кожного дефекта по мере
выпрямления полового члена; е — направление разре-
зов для формирования треугольных лоскутов; г —
"оскуты перемещены.
medwedi.ru
дополнительного травмирования.
Некоторые авторы сразу же после
операции разрешают мочеиспуска-
ние, не прибегая к отведению мочи.
Давящей повязкой прибинтовы-
вают половой член к животу, оста-
вляя свободным катетер. Повязку
снимают через 48 ч. Больные вы-
писываются на 8 —14-й день после
операции. Осложнения первого эта-
па операции (краевой некроз лоску-
тов, частичное расхождение раны)
встречаются редко.
Вторым этапом является пластика
мочеиспускательного канала. При
этом решаются две самостоя-
тельные задачи — формирование
145. Формирование уретральной трубки по уретральной трубки и соединение ее
Duplay. с уретрой, а также погружение сфор-
а — выкраивание лоскута; 6 — сшивание лоскута в
трубку над катетером.
мированной трубки в ткани. На вто-
ром этапе операции отведение мочи
осуществляется через надлобковый
свищ, реже — через промежностный
тов. При их формировании необхо- для профилактики мочевой инфиль-
димо соблюдать равенство расстоя- трации в области операции, образо-
ний между разрезами и их длиной вания свищей и грубых рубцов.
в боковом направлении. Свободный Продолжительность отведения мо-
угол должен быть около 60°. После чи—в среднем 3 нед.
поворота и перемещения лоскуты Создание уретральной
сшивают. трубки. Лоскут для создания
На этом этапе операции выбор уретры выкраивается по Duplay
шовного материала не имеет ре- строго по средней линии на протя-
шающего значения. Предпочтение жении от головки до наружного от-
отдается нитям из синтетических верстия, включая его в состав лоску-
материалов (силон, дексон, нейлон, та (рис. 145). Ширина выкраиваемо-
полиамидная смола) из-за их ареак- го лоскута должна соответствовать
тивности и негигроскопичности. Ис- окружности формируемой уретры,
пользование нитей диаметром 0,1 обычно не менее калибра бужа, ко-
мм исключает возможность пролеж- торый легко проводится в ин-
ней и миграции их в просвет обра- тактный мочеиспускательный канал.
зованной уретры. Стерильной бумагой оборачивают
Отведение мочи на первом прямой буж соответствующего раз-
этапе имеет целью защитить рану мера, и из нее вырезают полоску не-
от инфицирования и воздействия обходимой длины, ширина которой
мочи, чтобы обеспечить ее первич- равна окружности бужа. По разме-
ное заживление. Этого можно до- рам бумажной полоски концом
стичь применением постоянного по- иглы или острого скальпеля скари-
лихлорвинилового катетера, устана- фицируют контуры будущего лоску-
вливаемого на 5 —6 дней. Периоди- та без растяжения и смещения кожи
ческая катетеризация не рекомен- полового члена. Наружное отвер-
дуется из-за отечности тканей во- стие дистопированной уретры
круг отверстия уретры и угрозы окаймляют с проксимальной сто-
роны на расстоянии, равном поло- и сшиванием боковых лоскутов.

вине ширины лоскута. При этом края раны свободно, без
Острым скальпелем по линии ска- натяжения кожи в поперечном на-
рификации выкраивают кожный лос- правлении сопоставляют над урет-
кут разрезом, проникающим до бе- рой узловыми швами из синтетиче-
лочной оболочки. Края лоскута мо- ской нити.
билизуют по всей окружности на Вместо узловых швов все три
2 — 3 мм, оставляя широкую связь слоя могут быть сшиты непрерыв-
его центральной части с подлежа- ными скорняжными швами с со-
щими тканями для обеспечения до- блюдением тех же принципов. Эти
статочного кровоснабжения. В про- швы подводятся из отдельного про-
свет уретры вводят полихлорвини- кола в стороне от раны и заканчи-
ловую трубку или катетер подходя- ваются под головкой, фиксируются
щего калибра, укладывают ее на в натянутом положении на крон-
лоскут и над трубкой от дистопиро- штейнах, перемещаемых по стержню
ванного отверстия начинают форми- инструмента Н. Е. Савченко и Г. А.
ровать недостающую часть уретры. Бань для создания максимального
Швы из тонких (0,1—0,2 мм) синте- растяжения полового члена. Скор-
тических нитей накладывают через няжные швы легко извлекаются че-
каждые 3 — 4 мм, производя вкол рез 10—12 дней.
и выкол иглы у самого эпидермиса. При значительном натяжении ко-
Этим достигаются сшивание под- жи в круговом направлении для
кожной клетчатки, сопоставление предупреждения прорезывания швов
эпидермальных краев лоскута и изо- производят продольный послабляю-
ляция швов от просвета формируе- щий разрез по средней линии тыль-
мой уретры. ной поверхности полового члена до
Первый ряд дополняется швами белочной оболочки. Длина этого
на мягкие ткани, накладываемыми разреза должна превышать протя-
по краям сформированной трубки женность кожного дефекта. Обра-
таким образом, чтобы при их за- зующийся при этом дефект кожи на
вязывании линия второго ряда швов тыльной поверхности ушивается
не совпадала с предыдущей. Это до- в поперечном направлении или же
стигается асимметрией вколов иглы закрывается свободным кожным
по обеим сторонам уретральной трансплантатом.
трубки. В ряде случаев дефект кожи над
П л а с т и к а к о ж н о г о де- уретральной трубкой удается ликви-
фекта. После выкраивания и сши- дировать за счет формирования
вания лоскута возникает кожный де- встречных треугольных лоскутов,
фект значительных размеров, в том перемещения расщепленных листков
числе за счет сокращения тканей крайней плоти по Smith — Blackfield
и расхождения краев раны. После в модификации Н. Е. Савченко (см.
наложения второго ряда швов края аналогичные операции на первом
кожной раны сближаются, и стано- этапе) или же использовать для этой
вится возможной оценка дефекта ко- цели кожу мошонки по Cecil —
жи по степени ее натяжения в круго- Culp — Bucknall (рис. 146). Суть по-
вом направлении. следнего варианта пластики кожно-
Если на первом этапе операции го дефекта заключается в том, что
создается достаточный запас кожи разрез продлевается от проксималь-
на волярной поверхности члена, то ного конца раны на мошонку, рассе-
пластику кожного дефекта и погру- кается ее кожа и мясистая оболочка.
жение уретральной трубки выпол- Половой член укладывается в раз-
няют продольным сближением рез на мошонке, края кожного де-
medwedi.ru
146
147
medwedi.ru
148
АНОМАПИИ УРЕТРЫ 279
фекта на члене и разреза мошонки

сшиваются между собой узловыми
швами. Отделение полового члена
,от мошонки осуществляется через
2 — 3 мес разрезом в 1 — 1,5 см лате-
ральнее линии предыдущих швов
с обеих сторон и осторожной препа-
ровкой в пределах мясистой оболоч-
ки. В сформированную уретру вво-
дят катетер для лучшей ориентиров-
ки. После отделения половой член
отводят кверху. Края лоскутов,
оставшихся на половом члене за
счет кожи мошонки, сшивают про-
дольно. Дефект кожи на мошонке
ликвидируют продольным или Т-
образным швом.
Особое внимание следует уделять
гемостазу. Основным методом ге-
мостаза должна быть тщательная
перевязка всех кровоточащих сосу-
дов. Применение гемостатической
губки, тромбина и других средств
является вспомогательным. При не-
достаточности или ненадежности ге-
мостаза следует закончить опера-
146. Ппастика кожного дефекта no Cecil —

Culp — Bucknall.
а — вид дефекта после формирования уретральной
трубки; 6 — разрез кожи продолжен на мошонку;
в, г — половой член пришит к мошонке; д — разрез
для отделения члена от мошонки; е — вид образо-
вавшихся лоскутов и дефекта кожи мошонки после
отделения члена; ж — состояние после завершения
пластики.
147. Выпрямление полового члена без удлине

ния уретры по Nesbit.
а — анатомический дефект при коронарной гипосла-
дии: губчатое тело уретры отсутствует на про-
тяжении 1 см от наружного отверстия уретры,
в связи с чем диста льная час ть уретры п ло тн о
сращена с рубиово-измененной кожей; б — форми-
рование отверстия на тыльной поверхности крайней
плоти у основания головки полового члена; в — разрез
внутреннего листка крайней плоти вокруг головки;
для предупреждения ранения уретры при иссечении
х о р д ы в е е пр о све т в ве де н ка те те р ; г — м о би -
лизация кожи для ликвидации искривления полового
члена; д — расщепление листков крайней плоти;
е — перемещение головки полового члена через от-
верстие в крайней плоти; ж — ушивание дефекта
кожи на вентральной поверхности полового члена.
148. Первый вариант операции Hodgson при

гипоспадии.
'4-8. Продолжение.
medwedi.ru
149
149. Второй вариант операции Hodgson при трубки после иссечения рубцовых
гипоспадии. тканей на волярной поверхности по-
лового члена является кожа крайней
плоти из-за ее анатомической бли-
цию дренированием раны тонкими зости и биологических качеств.
резиновыми выпускниками.. Опера- Выпрямление полового
цию завершают фиксацией полового ч л е н а б е з удлинения у ре т-
члена в положении гиперэкстензии р ы по Nesbit. Операция пока-
давящей повязкой на несколько зана при наличии искривления по-
дней. В последующем гиперэкстен- лового члена и расположения на-
зия поддерживается до снятия швов ружного отверстия уретры на уров-
без повязки. Швы снимают на не венечной борозды или около нее.
7 —9-й день. В некоторых случаях мобилизация
Одномоментные операции. Показа- кожи над уретрой и вокруг полово-
нием для одномоментных операций го члена на уровне венечной бо-
являются гипоспадии с расположе- розды позволяет ликвидировать ис-
нием смещенного после иссечения кривление без проксимального сме-
хорды наружного отверстия уретры щения наружного отверстия уретры.
в пеноскротальном углу или на про- Образующийся кожный дефект за-
тяжении стволовой части полового крывается перемещением расщеп-
члена. Они могут быть использо- ленных листков крайней плоти на
ваны у большинства больных гипо- вентральную поверхность полового
спадией. члена (рис. 147).
Принципы обращения с тканями, Одномоментные опера-
иссечения хорды, гемостаза, отведе- ции у длинения у р е т р ы по
ния мочи и послеоперационного Hodgson. Hodgson разработал
ухода не отличаются от таковых три варианта одномоментного удли-
при двухэтапных операциях. Одно- нения уретры при гипоспадии за
моментные операции дают такой же счет использования двух нерасслаи-
эффект в связи с прогрессом в раз- ваемых эпителиальных слоев дор-
работке новых нереактивных сального участка крайней плоти, из
шовных материалов. которых один используется для
Наиболее подходящим материа- формирования уретры, а второй —
лом для формирования уретральной для ее погружения. При больших
medwedi.ru
дефектах уретры для формирования на лоскута соответствует толщине

уретральной трубки используется внутреннего листка. Он выкраивает-
также кожа тыльной поверхности сяТаким образом, чтобы обеспечить
полового члена. сохранность сосудистой ножки (рис.
Первый вариант операции приме- 148, е). Отверстие расширяется без
няется при относительно небольших нарушения целости сосудов. На про-
дефектах уретры и состоит в форми- тяжении боковых участков крайней
ровании недостающей ее части из плоти ее листки расслаиваются
внутреннего листка крайней плоти. и перемещаются на вентральную
Наружный листок используется для поверхность полового члена (рис.
укрытия образованной уретры. 148, ж).
Продольными разрезами от го- Края лоскута на внутреннем лист-
ловки до наружного отверстия ке сшиваются тонкой нейлоновой
уретры с окаймлением последнего нитью (5/0) в трубку (рис. 148, з). На
иссекаются измененная кожа и хор- головке по сторонам от ладьевид-
да (рис. 148, а, б). Внутренний ли- ной ямки с вершинами на уровне ее
сток крайней плоти пересекается в середины подготавливаются деэпи-
3 ^м от венечной борозды, кожа телизированные треугольные участ-
мобилизуется вокруг ствола полово- ки (рис. 148, и), и крайняя плоть по-
го члена (рис. 148, в, г). В бессосуди- ворачивается таким образом, чтобы
стой зоне ниже сдвоенных листков сформированная трубка оказалась
крайней плоти формируется отвер- под наружным листком. Образован-
стие для ее перемещения на вен- ная уретральная трубка сшивается
тральную поверхность по Nesbit. На с наружным отверстием дистопиро-
внутреннем листке крайней плоти ванной уретры и с внутренними
выкраивается лоскут достаточных краями деэпителизированных участ-
размеров для формирования урет- ков на головке (рис. 148, к). На-
ральной трубки (рис. 148, д). Толщи- ружный лоскут крайней плоти после
иссечения избытка кожи пришивает-
ISO. Третий вариант операции Hodgson при гипо- ся к латеральным сторонам деэпите-
спадии. лизированных участков на головке
а — пиния разреза по вентральной поверхности и и к краям кожного дефекта на вен-
вокруг головки для выпрямления полового члена путем
тщательного иссечения хорды и мобилизации ство-
тральной поверхности (рис.
ловой части; 6 — по тыльной поверхности выкраи- 148, л, м, н). Остатки внутреннего
вается соответствующей длины лоскут дпя форми-
рования уретры разрезом, проникающим до поверх-
листка под венечной бороздой сши-
ностной фасции, у основания которого образуется ваются с краями отверстия, через
отверстие поперечным разрезом до белочной оболочки
для перемещения всей кожи но вентральную
которое перемещалась головка.
поверхность; в — лоскут превращен в трубку внутри- Второй вариант используется при
кожными швами тонкой нейлоновой нитью, отверс-
ти е у о с но в а ни я р а с ши р е но ; г — с т в о л по л о во г о
возможности в процессе иссечения
члена перемешен через отверстие у основания со- хорды оставить полоску кожи меж-
зданной уретральной трубки, которая анастомози-
руется с дистопированной уретрой; на вентральной
ду дистопированным отверстием
поверхности головки подготовлены деэпителизиро- уретры и головкой полового члена.
ванные площадки дпя формирования дистального Эта полоска включается в состав
отдела и наружного отверстия уретры; д — вид
кожного дедЗекта, образовавшегося при иссечении формируемой из наружного листка
хорды, после завершения проксимального и дисталь- крайней плоти уретральной трубки.
ного анастомоза уретральной трубки; е — боковые
участки сдвоенных листков крайней ппоти расслаи- Разрезы для иссечения хорды про-
ваются и сшиваются с наружными краями де- водят по бокам и проксимальнее на-
эпителизированных площадок на головке и с остат-
ками внутреннего листка вокруг нее; вентральный
ружного отверстия уретры на таком
дефект ушит непрерывным швом в косом направ- расстоянии друг от друга, чтобы
лении; ж, з — вид кожного дефекта на тыльной
поверхности и его продольное ушивание непрерывным
оставляемая полоска равнялась при-
внутрикожным швом. мерно половине ширины необходи-
мого лоскута (рис. 149, а, б). Над
medwedi.ru
введенным в уретру катетером тща му варианту, который состоит в со-

тельно иссекают рубцы по ее пе здании уретральной трубки из кожи
редней поверхности проксимальнее дорсальной поверхности члена
разреза, а также между уретрой и перемещении ее на вентральную
и кавернозными телами (рис. 149, в). поверхность. При дефиците кожи
Лоскут для формирования уретры для закрытия образующегося дефек-
вьпсраивается на толщину наружно та на тыльной поверхности исполь-
го листка крайней плоти (рис. зуется свободный кожный транс-
149, г, д), начиная от ее свободного плантат.
края. Внутренний листок пересекает Достоинством одномоментных
ся в 3 мм от венечной борозды; на операций является использование
мечаются (рис. 149, е) и выкраи лоскута на питающей ножке, а недо-
ваются (см. рис. 149, д) треугольные статком — ограниченность длины
деэпителизированные участки на лоскутов размерами крайней плоти
вентральной поверхности головки. или кожи тыльной поверхности по-
Головка полового члена переме лового члена. Осложнения после
щается через отверстие в крайней операций встречаются редко.
плоти по Nesbit (рис. 149, ж). Вы Профилактика и лечение осложне-
кроенный лоскут на наружном лист ний. Пластика уретры наиболее ча-
ке крайней плоти сшивается с края сто осложняется образованием сви-
ми кожной полоски между уретрой щей, которые требуют хирургиче-
и головкой. Боковые края разрезов ского закрытия у 10 — 25% больных.
при формировании дистального от Чаще всего причиной образования
дела уретры сшиваются с боковыми свищей является применение толстого
краями деэпителизированных участ и гигроскопичного шовного ма-
ков, а края отверстия — с остатками териала (кетгут, шелк), способ-
внутреннего листка крайней плоти ствующего проникновению инфек-
у венечной борозды (рис. 149, з). Из ции и развитию нагноения. Способ-
быток внутреннего листка, переме ствуют образованию свищей неакку-
щенного на вентральную поверх ратная адаптация тканей, гематомы,
ность, иссекается, и дефект заши проникновение мочи в рану, раннее
вается непрерывным швом в про бужирование.
дольном направлении (рис. Консервативное лечение точечных
149, и, к, л) тонкой нейлоновой свищей сводится к их прижиганию
нитью. 10 — 20% раствором нитрата серебра.
Третий вариант (рис. 150) разра- Хирургическое лечение обычно
ботан для лечения гипоспадии с ди- проводится через 6 — 12 мес после
стопией наружного отверстия предшествующей операции и тре-
уретры вплоть до пеноскрОтального бует предварительного отведения
угла после выпрямления полового мочи.
члена. Предварительно оценивается Техника закрытия свища
достаточность кожного покрова по по D u p 1 а у. Показанием является
тыльной поверхности полового чле- наличие малоизмененных тканей
на для формирования уретры и за- вокруг свища. Свищевое отверстие
крытия дефекта. Для этого на тыль- окаймляется циркулярным разре-
ную поверхность полового члена зом, который продлевается вверх
укладывают трубку, соответствую- и вниз для лучшей мобилизации тка-
щую № 10 по Шаррьеру, и над ней ней. Края циркулярного разреза от-
собирают кожу до соприкосновения стоят от свищевого отверстия на оди-
складок. Если нет натяжения кожи наковом расстоянии, равном или
и ее достаточно по длине, то воз- несколько превышающем ширину
можно выполнение операции по это- свищевого отверстия. После моби-
151. Ушивание уретрального свища по Duplay. ляризированных тканей мошонки

а — пиния окаймляющего разреза; 6 — кожа окопосви- создает благоприятные условия для
щевого участка мобилизована, края ее сшиты суб-
зпидермальными швами; е — латеральные края мо-
приживления лоскута. Через 3 — 4
билизованы и сшиты узловыми швами. нед половой член освобождают от
мошонки с запасом кожи для закры-
тия раневой поверхности.
лизации края лоскута, образовавше- Стриктуры образуются чаще
гося вокруг свища, сшивают про- в области наружного отверстия
дольно непрерывным или узловыми вновь созданной уретры и в месте ее
швами таким образом, чтобы их соединения с дистопированным от-
эпителиальная поверхность закрыва- верстием.
ла просвет свища. Боковые края Профилактика стеноза меатуса
разреза смещают для укрытия ране- достигается его ежедневным расши-
вой поверхности предыдущего лос- рением в послеоперационном перио-
кута (рис. 151). де до полного заживления. Стрик-
При невозможности использовать туры на протяжении созданной
местные ткани для укрытия внут- уретры при их небольшой протя-
реннего лоскута, а также при реци- женности резецируют и сшивают
дивирующих свищах кожный дефект концы уретры, а при большой —
Целесообразнее устранить тю мето- вшивают концы резецированной
дике Cecil - Culp - Backnall (см. вы- уретры в кожу с последующим за-
ше). Использование хорошо васку- крытием образовавшихся свищей.
medwedi.ru
4.1.2. ЭПИСПАДИЯ гих — уретральная борозда глубо-

кая, кавернозные тела развернуты
Эписпадия — сложный порок раз- и разделены. При тотальной эписпа-
вития, характеризующийся тыльной дии половой член укорочен, искрив-
дистопией мочеиспускательного ка- лен по длине и вдоль оси, подтянут
нала и различной степенью расщеп- к лобку и брюшной стенке. Урет-
ления его передней стенки и кавер- ральная борозда в этих случаях поч-
нозных тел полового члена (клито- ти полностью разделяет каверноз-
ра). В функциональном отношении ные тела, а сопутствующее рас-
при значительной протяженности хождение лобковых костей делает
эииспадии нарушаются акт мочеис- длинными ножки полового члена за
пускания и половая функция. Эпи- счет укорочения его ствола. У дево-
спадия встречается у 2— 3 человек на чек определяется расщепление кли-
100 тыс. населения ( у му жчин тора, отсутствие передней спайки
в 4 — 6 раз чаще, чем у женщин). малых и больших половых губ. Рас-
В зависимости от места, до кото- щепление уретры при тотальной
рого распространяется расщепление, эписпадии распространяется через
у мужчин различают эписпадию го- шейку на переднюю стенку мочево-
ловки полового члена, эписпадию го пузыря, где его мышечный слой
полового члена (наружное отверстие замещается фиброзной тканью.
открывается до члено-лобкового Предстательная железа обычно
угла), субтотальную (неполную, представлена недоразвитыми бо-
подлобковую) эписпадию (при рас- ковыми долями. Основным наруше-
щеплении уретры до шейки мочевого нием при тотальной эписпадии
пузыря) и тотальную (полную) — является полное недержание мочи.
расщепление захватывает шейку Половая жизнь у мужчин затрудне-
и переднюю стенку мочевого пузы- на в связи с искривлением полового
ря. У женщин двум первым формам члена.
соответствует расщепление только Эписпадия нередко сочетается
головки клитора или всего клитора с 'другими аномалиями мочепо-
и начального отдела уретры. При ловых органов (экстрофия мочевого
двух последних формах заболевания пузыря, крипторхизм, аномалии по-
наружное отверстие, независимо от чек и др.). В связи с этим показано
пола, располагается под лобковым полное урологическое обследование
симфизом в виде воронкообразного больных.
углубления. Эти формы эписпадии Единственным методом лечения
сопровождаются частичным (при является хирургический. Коррекция
субтотальной) или полным (при то- мужской эписпадии включает вы-
тальной) недержанием мочи, часто- прямление и удлинение полового
та которого достигает 85 — 90% от члена, формирование мочеиспуска-
всех случаев заболевания. тельного канала и создание сфинк-
При легких формах эписпадии по- терного аппарата для устранения
ловая функция страдает мало, ос- недержания мочи при его наличии.
новным поводом для обращения за У женщин основным в лечении
помощью является мочеиспускание является устранение недержания мо-
плохо управляемой разбрызгиваю- чи. Детей целесообразно опериро-
щейся струей. Расщепление кавер- вать в возрасте 5 — 7 лет, когда уже
нозных тел выражено в различной имеются анатомические предпосыл-
степени. У части больных уретраль- ки и еще отсутствует психогенная
ная бороздка расположена поверх- реакция на заболевание. Частичное
ностно, кавернозные тела покрыты недержание мочи со временем мо-
общей глубокой фасцией; у дру- жет прекратиться, в связи с чем one-
рацию откладывают до более позд- Ции___уретрального желоба создает

него возраста. При легких формах еще более неблагоприятные условия
заболевания показана только пла- для удержания мочи, так как возни-
стика уретры, выполняемая по тем кающее натяжение расширяет шейку
же принципам, что и лечение гипо- мочевого пузыря.
спадии. Идеальным по биологическим
Противопоказания к операции свойствам и анатомическому распо-
и подготовка к ней такие же, как ложению материалом для пластики
и при гипоспадии. Перед операцией уретры является слизистая оболочка
необходимо убедиться в отсутствии уретральной борозды. В большин-
пузырно-мочеточникового рефлюк- стве случаев для формирования урет-
са, а при его наличии провести со- ральной трубки достаточно лоску-
ответствующую коррекцию. Маце- та, выкроенного из этой слизистой
рация кожи в области операции оболочки. Лишь в области головки
устраняется применением еже- в состав лоскута включается кожа.
дневных гигиенических ванн, смазы- Различные методы пластики
ванием кожи стерильным маслом, уретры из местных тканей отли-
синтомициновой эмульсией или дру- чаются степенью мобилизации сли-
гими защитными мазями. зистой оболочки при создании труб-
Обезболивание. Операция обычно ки, а также перемещением создан-
проводится под общей анестезией. ной трубки на вентральную поверх-
Предложено много методов хи- ность или оставлением на тыльной.
рургического лечения эписпадии, В последние годы большинство ав-
среди которых наибольшее обосно- торов выполняют пластику с одно-
вание получили операции создания моментным анастомозированием
искусственного сфинктера и пласти- формируемого участка и естествен-
ки уретры из местных тканей (опе- ной уретры.
рации Г. А. Савостицкого — Young, Т е х н и к а п л а с т и к и у р е т ры
В. М. Державина, Tanagho и др.). по Duplay. Разрез для вы-
Пластика мочеиспускательного ка- краивания лоскута проводится во-
нала в виде самостоятельной опера- круг существующего отверстия и
ции применяется при легких формах продолжается продольно на гра-
эписпадии, не сопровождающихся нице слизистого и кожного покрова
недержанием мочи, или же является или же по коже с таким расчетом,
завершающим этапом в лечении то- чтобы ширина лоскута была не ме-
тальной эписпадии. нее 14—16 мм. Края лоскута отсепа-
Выпрямление полового члена ровываются от кавернозных тел на
большинством авторов или не про- 3 — 4 мм на протяжении стволовой
водится вовсе, или же является со- части и на 1—2 мм —на головке
ставной частью пластики мочеис- и сшиваются на тонком катетере
пускательного канала и сводится тонкими синтетическими нитями без
к по перечному (по о тношению прокалывания эпидермального слоя.
к уретре) рассечению кожи и дуго- Второй ряд швов накладывается на
образной связки у члено-лобкового белочную оболочку для погружения
угла, сближению и сшиванию ножек уретральной трубки и сближения ка-
кавернозных тел. Полное выпрямле- вернозных тел; третий — на кожу.
ние полового члена достигается Швы каждого ряда могут быть как
лишь при пересечении и отделении одиночными, так и непрерывными,
от кавернозных тел короткой урет- в том числе съемными (рис. 152).
ральной полоски. Michalowski и В ряде случаев возникший дефи-
Modelski считают, что выпрямле- цит кожи при выпрямлении члена
ние полового члена без мобилиза- нельзя устранить по Duplay. В этом
medwedi.ru
152. Схема операции по Duplay при эписпа- реактивного материала (рис. 153, в).
дии. Созданная трубка перемещается на
Q — линия разреза; б— формирование уретральной вентральную поверхность за счет
трубки; в — погружение трубки в ткани.
поворота внутрь кавернозного тела,
к которому она фиксирована (рис.
случае операцию завершают переме- 153, г), и сшивания кавернозных тел
щением на тыльную поверхность над уретрой непрерывным швом
кожи расщепленных листков край- (рис. 153, д). Третьей линией швов
ней плоти. сближают кожу на спинке полового
Пластика уретры по члена и крайней плоти. Головка
Young. Разрез проводят по обе сшивается после освежения ее краев
стороны уретральной борозды на узловыми швами (рис. 153, е). Кате
достаточном для формирования ши- тер из уретры удаляется. Отведение
рокого мочеиспускательного канала мочи осуществляется надлобковой
расстоянии. У заднего угла разрез цистостомой в течение 2 — 3 нед.
окаймляет вход в мочевой пузырь Пластика уретры по Mi-
(рис. 153, а). Уретру в этом участке chalowski, Model s k i . Поло-
мобилизуют до бульбозного отдела, вой член прошивают держал-
а края лоскута на остальном протя- кой вблизи уздечки. Разрез кожи
жении полностью отделяют от проводят от лобкового симфиза до
одного из кавернозных тел, продол- отверстия уретры, окаймляют его
жая разрез с этой стороны через и продолжают по обе стороны урет-
толщу головки на ее нижнюю по- ральной борозды до головки (рис.
верхность для перемещения уретры 154, а). В области венечной борозды
на вентральную поверхность поло- разрез в поперечном направлении
вого члена. С другой стороны ло- переходит на вентральную поверх
скут мобилизуется лишь для захвата ность полового члена, после чего
в шов, оставаясь в контакте с кавер- кожа стволовой части полностью
нозным телом и головкой широким отделяется от кавернозных тел (рис.
основанием (рис. 153,6). 154,6), а оставленная на тыльной
Уретральная трубка формируется
на катетере № 16—18 непрерывным
Л швом с использова- 153. Схема ппастики уретры при эписпаоии
10 Опепативная урология
medwedi.ru
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ
290
поверхности полоска расщепляется тальной эписпадии операция допол-

Z-образным разрезом, и оба лоску- няется укреплением шейки мочевого
та слизистой оболочки отделяются пузыря за счет сшивания расщеп-
от дорсальной поверхности кавер- ленных концов произвольного сфин-
нозных тел (рис. 154, в). Отверстие ктера по Gross и Gresson.
уретры, ведущее в мочевой пузырь, П л а с т и к а о б о и х сфинк-
вслед за этим немедленно спадается т е р о в по Young в мо диф и-
и втягивается, а половой член кации Dees. Цель операции со-
остается прямым без дополнитель- стоит в иссечении рубцовой ткани
ного натяжения. Концы лоскута и формировании недостающей мы-
сшивают между собой так, чтобы шечной части задней уретры и шей-
получилась непрерывная полоска на ки мочевого пузыря за счет мочево-
всей тыльной поверхности, которая го треугольника.
служит в последующем центром Надлобковым доступом обна-
спонтанной регенерации уретраль- жают переднюю стенку мочевого
ного канала — принцип Denis — пузыря и освобождают до его вер-
Brown (рис. 154, г). хушки. Передняя и боковые поверх-
Уретральный желоб при необхо- ности шейки и предстательной же-
димости можно пересечь поперечно лезы (уретры — у женщин) мобили-
в области венечной борозды, отсе- зуют, насколько возможно, от
паровать от кавернозных тел и сме- плотных сращений. Пузырь откры-
стить к основанию полового члена. вают продольно по средней линии
Недостающий участок слизистой разрезом от верхушки до уровня на-
оболочки замещают кожей боковых ружного сфинктера. При этом рассе-
поверхностей полового члена или кается передняя стенка предстатель-
крайней плоти (рис. 154, д —ж). Го- ного отдела уретры.
ловчатый сегмент уретры создают Фиброзную ткань, замещающую
сшиванием освеженных краев урет- переднюю часть уретры и шейки
ральной борозды. Избыток кожи мочевого пузыря, иссекают в виде
полового члена удаляют. Половой двух треугольных лоскутов. Для
член с полоской слизистой оболочки этого вдоль задней поверхности
по тыльной поверхности помещают (дна) предстательного отдела урет-
под кожу мошонки, которую уши- ры на расстоянии 6 — 8 мм друг
вают узловыми швами (рис. 154, з) от друга проводят два парал-
или же проводят через тупо образо- лельных разреза от уровня семенно-
ванный туннель (рис. 154, и). Голов- го бугорка до середины расстояния
ку выводят у дна мошонки и сши- между бугорком и верхним краем
вают остатки внутреннего листка межмочеточникового валика. На
крайней плоти у венечной борозды этом уровне разрез перпендикулярно
с кожей мошонки. Моча отводится к предыдущему продолжается в
надлобковой цистостомой. латеральную сторону с обеих сто-
Вторым этапом операции, выпол- рон до срединного разреза мочевого
няемым через несколько месяцев, пузыря (рис. 155, a). Culp предлагает
половой член освобождают от мо- оставлять полоску слизистой обо-
шонки, края кожи сшивают про- лочки большей ширины (10—14 мм
дольно по средней линии, а при на- в зависимости от возраста) и закан-
тяжении кожи — с использованием чивать разрез ближе к межмочеточ-
встречных лоскутов. В случаях то- никовому валику, а боковые раз-
резы продолжать не перпендикуляр-
154. Схема ппастики уретры при эписпадии но, а под острым углом.
"о Michalowski и Modelski. Объяснение в тексте. Ткани в виде клиньев иссекают на
10*
всю толщину слизистого и мышеч-
medwedi.ru
155. Схема пластики сфинктера мочевого мом и иссекают узким скальпелем

пузыря при эписпадии по Young в модификации до соединения с разрезом, прове-
Dees.
денным через надлобковый доступ.
На катетере № 8 — 14 (в зависимости
от возраста) непрерывным швом
ного слоев мочевого треугольника, из тонкого (3/0) хромированного
шейки мочевого пузыря и уретры кетгута или синтетической нити
у женщин, избегая повреждения мо- формируют трубку уретры, внут-
четочников. У мужчин разрез через ренний и наружный сфинктеры за
предстательную железу проводят не счет сближения краев мышц (выкол
перпендикулярно к задней поверхно- иглы в подслизистом слое) мочево-
сти уретры, а косо в стороны, чтобы го треугольника и предстательной
сохранить как можно большую железы (рис. 155, в). Мембранозный
часть органа (рис. 155, б). отдел уретры сшивают со стороны
Мембранозный отдел уретры ре- эписпадии, используя «бумеранго-
трактором подтягивают со стороны вую» иглу. Шов продолжают на
эписпадического отверстия для иссе- переднюю стенку мочевого пузыря
чения рубцовой ткани в области до дренажной трубки. Аналогичным
наружного сфинктера. Верхнюю образом накладывают второй ряд
стенку расширенного бульбозного швов, захватывая в него окружаю-
и мембранозного отделов уретры щие ткани. Оставшиеся боковые ча-
захватывают гемостатическим зажи- сти мочевого треугольника денуди-
руют, и их мышечные массы ис- ность полового члена (рис.

пользуют для усиления созданной 156, л — н). Пластика заканчивается
передней полуокружности уретры, узловыми швами на кожу головки
укладывая их друг на друга. и ствола полового члена и ушива-
Моча отводится надлобковой ци- нием передней стенки живота до
стостомой, катетер из уретры уда- дренажной трубки (рис. 156, о — р).
ляют. Перивезикальное простран- Уретр а льная тру бк а у дал яе т с я
ство дренируют двумя трубками на в конце операции, а надлобковая —
промежность в течение недели. Вто- через 10 дней.
рой этап операции — пластика Пластика внутреннег
уретры — осуществляется не ранее сфинктера по о В. М."Д ер
чем через месяц по методу Young. в и н у . Цель операции — сформиро-
Пластика наружного вать внутренний сфинктер ушива-
сфинктера по Gross нием субмукозной мышечной щели
и C r e s s o n . Цель — укрепление на- путем продольного гофрирования
ружного сфинктера путем сшивания передней стенки и шейки мочевого
его расщепленных концов над уре- пузыря.
трой. Кожу крайней плоти прошивают
Разрез окаймляет уретральную шелковой нитью, за которую поло-
борозду и продолжается в надлоб- вой член оттягивают книзу. Разрез
ковую область (рис. 156, а). Обна- кожи длиной 6 — 8 см проводят от
жаются передняя стенка мочевого корня полового члена в надлобко-
пузыря и его шейка. Лобковый сим- вую область. Обычным путем обна-
физ рассекают для обнажения пред- жают переднюю стенку мочевого
стательного и мембранозного отде- пузыря до брюшинной складки.
лов уретры. Слизистую оболочку Шейку мочевого пузыря тупо отде-
уретральной борозды с подлежащи- ляют от задней поверхности лобко-
ми тканями освобождают от кавер- вого симфиза, стремясь избежать
нозных тел; разрез между ними повреждения ее истонченной перед-
углубляют до фасции на вентраль- ней поверхности.
ной поверхности полового члена Рассекают лобковый симфиз и раз-
(рис. 156, б, в). Острым путем вдоль водят реберным расширителем лоб-
нисходящих ветвей лобковых костей ковые кости.
и тупо вдоль уретры выделяют Боковые поверхности шейки
концы несросшегося спереди наруж- и прилежащей части мочевого пузыря
ного сфинктера (рис. 156, г —е). выделяют из окружающих тканей до
Накладывают надлобковую ци- их прикрепления к прямой кишке
стостому, и в мочевой пузырь вво- (влагалищу — у девочек). Гемостаз
дят катетер или трубку № 8, над ко- осуществляют временной тампона-
торой тонкими нитями хромирован- дой паравезикального пространства.
ного кетгута или нейлона сшивают В мочевой пузырь на глубину
в трубку уретральную борозду (рис. 10—12 см вводят катетер с дополни-
156, ж). Освобожденные края сфинк- тельными боковыми отверстиями
тера сшивают между собой над урет- и фиксируют его к кожной складке
рой, а при необходимости первый над наружным (эписпадическим) от-
ряд швов погружают гофрирова- верстием уретры.
нием в продольном направлении до Узловыми капроновыми швами,
плотного охвата катетера (рис. наложенными в поперечном направ-
156, з —к). Шелковыми швами ка- лении по средней линии, погру-
вернозные тела сшивают в два слоя жают продольный участок передней
над сформированной уретрой, пере- стенки мочевого пузыря на протяже-
мещая ее на вентральную поверх- нии 6 — 7 см. Двумя рядами швов
medwedi.ru
156. Пластика наруукного сфинктера по Gross

и Cresson при эписпадии.
156. Продолжение.
medwedi.ru
инвагинируют каждый раз полоску 4.1.3. ВРОЖДЕННЫЕ СУЖЕНИЯ

стенки пузыря шириной 3 см, про- МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО
калывая все ткани стенки, исключая КАНАЛА
слизистую оболочку. Интервал меж-
ду швами — около 1 см. Вторым Врожденные сужения уретры мо-
рядом швов погружают линию пер- гут быть циркулярными и клапано-
вого и добиваются плотного охвата образными. Циркулярные стрик-
катетера ушитыми тканями шейки туры (разновидностью их являются
и прилежащего отдела мочевого кольцевидные и диафрагмальные)
пузыря. встречаются преимущественно в го-
Проверяют положение и дрени- ловчатом и кавернозном, а клапа-
рующие свойства катетера, герме- нообразные — в мембранозном и
тичность швов. Паравезикальное предстательном отделах.
пространство дренируют резиновы- Клинические проявления зависят от
ми трубками на промежность. Пе- степени препятствия оттоку мочи из
реднюю стенку живота ушивают по- мочевого пузыря и компенсаторных
слойно. Лобковые кости у детей не возможностей детрузора (затруднен-
сближают. Моча отводится катете- ное мочеиспускание, прерывание
ром, который удаляют на 10—14-й струи, острая и хроническая задерж-
день. ка мочи, ХПН).
Околопузырные дренажи извле- Диагноз ставится на основании
кают через неделю. характера расстройства акта мо
Пластику мочеиспускательного ка- чеиспускания, оценки функциональ
нала выполняют одномоментно или ного состояния почек и мочевыводя-
отдельным этапом по модифици- щих путей, инструментального (бу-
рованному методу Duplay. жирование, уретроцистоскопия)
Особенности послеоперационного и рентгенологического (ретроград-
периода. Больные обычно находятся ная и микционная уретроцистогра-
на постельном режиме до снятия фия, киноцистография) методов ис-
швов. Особое внимание уделяется
дренированию мочевого пузыря, следования.
околопузырного клетчаточного про- Лечение зависит от степени
странства и профилактике инфи- и формы сужения, его локализации,
цирования мочевых путей и опера- возникших осложнений и возраста
ционной раны. больного. При циркулярных суже-
Среди возможных осложнений ча- ниях в области наружного отверстия
ще встречаются мочевые свищи в уретры производится меатотомия
результате нагноения раны или мо- путем рассечения наружного отвер-
чевой инфильтрации, изредка — кам- стия уретры по вентральной поверх-
ни уретры. ности. Отведение мочи при этой
Исходы хирургического вмеша- операции не требуется. Цирку-
тельства зависят от использованной лярные сужения на протяжении ка-
методики и времени, прошедшего вернозного отдела являются показа-
с момента операции. Анализ опуб- ниями для внутренней уретротомии
ликованных данных показывает, (см. далее). Наличие клапано-
что лучшие отдаленные результаты образных заслонок в предстатель-
при тотальной эписпадии получены ном отделе уретры, нарушающих
после операции по В. М. Державину акт мочеиспускания, является пока-
(хорошие исходы у 80 % больных) занием для их трансуретральной ре-
и по Young, в том числе комбиниро- зекции или коагуляции. Открытое
ванными методами (у 63% больных хирургическое иссечение клапанов
по сводной статистике). чреспузырным или позадилобковым
доступом в последние годы уступи-
medwedi.ru
ло место эндоскопическим методи- ливается таким образом, чтобы

кам. Лечение должно проводиться можно было приподнять его как па-
как можно раньше, до развития ос- рус. После этого к мандрену за
ложнений. пределами уретроцистоскопа дотра-
При наличии относительно уме- гиваются активным электродом для
ренного затруднения для оттока мо- деструкции клапана.
чи без осложнений специальной под- При отсутствии резектоскопа или
готовки больного к операции не уретроцистоскопа соответствующе-
требуется. При выраженной почеч- го калибра в детском возрасте кла-
ной недостаточности необходимо паны задней части уретры доступны
дренировать мочевой пузырь тон- для иссечения под контролем глаза
ким катетером и провести коррек- посредством чреспузырного или по-
цию гомеостаза. В случае тяжелого задилобкового доступа.
сопутствующего пиелонефрита для
разгрузки расширенных мочевых пу- 4.1.4. ДИВЕРТИКУЛ
тей может потребоваться наложение МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО
надлобкового мочепузырного сви- КАНАЛА
ща. Операция по устранению стрик-
туры в этом случае откладывается Врожденные дивертикулы — это
до отведения мочи, стихания воспа- мешковидные выпячивания всех
лительного процесса и улучшения слоев нижней стенки мочеиспуска-
показателей гомеостаза. тельного канала через его участки,
Техника трансуретральной резек- лишенные губчатой ткани.
ции или коагуляции клапанов задней Этот дефект развития уретры
части уретры. Клапаны задней ча- встречается относительно редко
сти уретры легко идентифицируются и преимущественно на протяжении
в детском возрасте с помощью го- ее кавернозного отдела. В ряде слу-
ловчатых бужей, уретроскопов и чаев аналогичные образования
уретроцистоскопов малого калибра. являются результатом эпителизации
При уретроцистоскопии клапан парауретральных абсцессов и со-
обычно располагается латеральнее стоят из рубцовой ткани, выстлан-
семенного холмика. Середина кла- ной эпителием. Для отличия от врож-
пана в виде полулуния спускается денного дивертикула их именуют
ниже семенного холмика, затрудняя псевдо дивертикулами.
замыкание наружного сфинктера. Диагностика. Дивертикул обнару-
При использовании резектоскопа живается в виде опухолевидного
клапан можно приподнять петлей, образования, появляющегося при
после чего, подав напряжение, от- мочеиспускании и легко опорож-
сечь его. Для получения удовлетво- няющегося при надавливании на не-
рительного функционального ре- го с выделением мочи или гноя (при
зультата достаточно отсечь клапан осложнении воспалительным про-
только с одной стороны. Попытка цессом). При дивертикулите в про-
иссечь-ето полностью может закон- цессе подготовки к операции прово-
читься повреждением сфинктера дят терапию, направленную на лик-
и недержанием мочи. видацию воспалительного процесса
Для коагуляции клапана электро- в дивертикуле.
дом может служить тонкий мандрен Лечение преимущественно хирур-
мочеточникового катетера, изог- гическое. Показанием для диверти-
нутый на уровне окна под острым кулэктомии является выделение по
углом, выступающий из просвета каплям обычно инфицированной
катетера на 2 — 3 мм. Такой элек- мочи, затруднение мочеиспускания
трод заводится за клапан, устанав- в связи со сдавлением уретры.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА 299
Техника операции. Предваритель- Поверхностно расположенный до-

но в мочеиспускательный "канал вво- бавочный мочеиспускательный ка-
дят~катетер. Продольным разрезом нал рассекается с тыльной поверх-
над дивертикулом рассекают кожу ности по зонду до места, где его
и поверхностную фасцию, выделяют удобно пересечь и анастомозиро-
и иссекают дивертикул. Дефект вать с основным после проведения
уретры ушивают тонкими швами из на~тзентральную поверхность члена
хромированного кетгута или синте- через туннель между кавернозными
тического нереактивного материала телами. В ряде случаев прибегают
без прокалывания слизистой обо- к полному иссечению добавочной
лочки. Поверхностные ткани сши- уретры, причем предстательная ее
вают в два слоя. В мочевой пузырь часть иссекается чреспузырным до-
вводят на 7 — 10 дней тонкий поли- ступом. Слизистую оболочку моче-
хлорвиниловый катетер путем над- вого пузыря над иссеченным внут-
лобковой троакарной пункции. ренним отверстием добавочной
уретры ушивают кисетным или уз-
4.1.5. УДВОЕНИЕ ловыми кетгутовыми швами. Моче-
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО вой пузырь дренируют надлобковой
КАНАЛА цистостомой в течение 7—10 дней.
При наличии тонкой перемычки
Удвоение мочеиспускательного между каналами ее рассекают гиб-
канала является редкой аномалией. кими эндоскопическими ножницами
В зависимости от степени раздвое- при помощи уретроцистоскопа. Рас-
ния и взаимоотношения основной сечь такую перемычку можно также
и добавочной уретры различают пол- диатермическим током, проведя до
ное удвоение (при одном или вскрытого мочевого пузыря
удвоенном половом члене), частич- и обратно тонкую струну, на оба
ное удвоение со слепым окончанием конца которой надевают изолирую-
добавочной уретры (парауретраль- щие трубки, оставив свободным не-
ный ход) и частичное удвоение большой участок на сгибе струны.
со слиянием основной и добавочной Подключив активный электрод
уретры. Открывается добавочная и подав напряжение, рассекают
уретра чаще на головке полового перемычку извлечением струны
члена над основной. к наружному отверстию уретры.
При полном удвоении оба канала
могут функционировать нормально. 4.2. НОВООБРАЗОВАНИЯ
Частичное удвоение со слиянием МОЧЕИСПУ СК АТЕЛЬНО ГО
обоих каналов проявляется неудоб-
ствами, связанными с затруднением КАНАЛА
мочеиспускания и управления струей
мочи. Парауретральный ход про- 4.2.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
является только при нагноении. НОВООБРАЗОВАНИЯ УРЕТРЫ
Диагноз уточняется рентгеногра-
фией при введении в основную урет- Доброкачественные новообразова-
ру катетера или бужа и контрасти- ния уретры встречаются чаще злока-
ровании добавочной уретры жид- чественных, а среди них преобла-
кими контрастными веществами. дают исходящие из слизистой обо-
Лечение предпринимается в слу- лочки (полипы, кисты, папилломы
чаях инфицирования или затрудне- и кондиломы), реже — из параурет-
ния при мочеиспускании. Параурет- ральных тканей (фибромы, миомы,
ральный ход хорошо заживает пос- ангиомы и др.). Полипы локали-
ле его полной электрокоагуляции. зуются чаще в предстательном и лу-
medwedi.ru
верстия уретры (карункулы, конди-

ломы). Электрокоагуляция может
выполняться в любом отделе мо-
чеиспу скательно го канала , как
и трансуретральная электрорезекция
новообразований.
Полипы, кисты и одиночные па-
пилломы и кондиломы, располо-
женные в мочеиспускательном кана-
ле, коагулируются с поверхности до
основания пуговчатым электродом
через уретроцистоскоп при растяже-
нии просвета уретры неэлектролит-
ной жидкостью (дистиллированная
вода, 1 % раствор мочевины и др.).
Для растяжения губчатого отдела
ассистент прижимает уретру в обла-
сти промежности к лобковому сим-
физу (рис. 157); у венечной борозды
просвет уретры сдавливается паль-
цами хирурга.
157. Электрокоагуляция эпителиальных новооб- Коагуляция или резекция ново-
разований в губчатом отделе уретры. образований предстательного отдела
уретры выполняется при постоян-
ном притоке промывной жидкости
ковичном отделах уретры; папил- и периодическом опорожнении мо-
ломы — преимущественно в губча- чевого пузыря. Удаляемая ткань
том; кондиломы — в головчатом. подлежит гистологическому иссле-
У женщин на слизистой оболочке дованию.
наружного отверстия уретры встре- Коагуляция множественных кон-
чаются карункулы, напоминающие дилом в ладьевидной ямке облег-
по цвету и консистенции слизистые чается предварительной меатото-
полипы, а также кистевидные но- миёй При множественности конди-
вообразования, возникающие в ре- лом и значительной протяженности
зультате закупорки слепых желе- поражения губчатой части уретры,
зистых ходов. когда их коагуляция может приве-
Симптоматика доброкачествен- сти к рубцеванию и образованию
ных новообразований уретры зави- стриктур, прибегают к продольному
сит от их размера, количества и ло- рассечению вентральной поверхно-
кализации. Частыми признаками сти уретры и сшиванию краев сли-
являются выделения из уретры, зуд, зистой оболочки с кожей, аналогич-
болезненные и затрудненные мо- но операции Johanson при стрикту-
чеиспускания. Диагноз ставится на ре. После этого новообразования
основании уретроскопии и уретро- иссекают, а их основания коагули-
графии. руют. При отсутствии редицивов
Лечение доброкачественных но- в течение года осуществляют пла-
вообразований состоит в электро- стику уретры местными тканями.
или термокоагуляции, вылущивании Новообразования, исходящие из
или иссечении. слизистой оболочки женской уретры
Показанием для термокоагуляции и локализованные в области ее на-
являются новообразования, распо- ружного отверстия, иссекают эллип-
ложенные в области наружного от- совидным разрезом у основания, ко-
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА 301
торое дополнительно коагулируют. зовании производят ампутацию по-

Новообразования внеслизистого лового члена в случае его располо-
происхождения (фибромы, миомы, жения дистальнее члено-мошоноч-
ангиомы и др.), уретрально-влага- ного угла или же эмаскуляцию
лищные кисты и кисты желез Скене с наложением промежностного или
вылущивают. наТГлобкового мочепузырного свища
Техника операции. Положение ги- при более проксимальной локализа-
некологическое. При необходимости ции новообразования. У женщин ре-
шейку матки захватывают щипцами зекция уретры и передней стенки
и низводят. Продольным или двумя влагалища выполняется при локали-
полуовальными разрезами над кон- зации рака в дистальной трети;
турируюицимся образованием рассе- в остальных случаях иссекается вся
кают слизистую оболочку передней уретра с последующей пластикой.
стенки влагалища. Края раны отсе- Моча отводится через надлобковый
паровывают, а новообразование мочепузырный свищ.
тутгым и острым путем осторожно Техника резекции уретры у муж-
выделяют из окружающих тканей чин. Обезболивание общее. Про-
и удаляют. Чтобы избежать повреж- дольным разрезом над новообразо-
дения слизистой оболочки уретры ванием обнажают губчатое тело
или мочевого пузыря, в уретру вво- уретры и мобилизуют в пределах
дят катетер для лучшей ориентиров- здоровых тканей. Выше и ниже
ки. При случайном ранении стенки предполагаемого пересечения на-
мочеиспускательного канала ее де- кладывают провизорные швы, и по-
фект ушивают подслизистыми тон- раженный участок иссекают с захва-
кими швами из нереактивного син- том с каждой стороны по 1—2 см
тетического материала. Ложе ново- неизмененной уретры. Концы пере-
образования и рану влагалища уши- сеченной уретры вшивают в углы
вают узловыми кетгутовыми шва- кожной раны после продольного
ми. Моча отводится катетером рассечения их вентральной поверх-
(2 — 3 дня). Влагалище при необ- ности на протяжении 1 см. На
ходимости тампонируют на сутки. остальном протяжении поверхност-
ную фасцию и кожу ушивают уз-
4.2.2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ловыми швами. Моча отводится
НОВООБРАЗОВАНИЯ в течение 5 — 7 дней уретральным
УРЕТРЫ катетером.
Техника резекции диетального от-
Злокачественные новообразова дела уретры у женщин. Положение
ния — рак и саркома мочеиспуска гинекологическое. Дугообразным
тельного канала — проявляются разрезом над наружным отверстием
в ранней стадии теми же признака уретры рассекают кожу преддверия
ми, что и доброкачественные. Позд влагалища. После окаймления на-
нее появляются гнойно-кровянистые ружного отверстия стенку влагали-
выделения, сужение уретры, затруд ща книзу рассекают над уретрой
нение мочеиспускания, интенсивные (рис. 158, а) или проводят два разреза
боли, уплотнения по ходу уретры. по бокам для иссечения участка
Объем хирургического вмеша- стенки влагалища над мочеиспуска-
тельства зависит от стадии заболе- тельным каналом. Уретру мобили-
вания. Если новообразование не зу ют до н еи зм ен е нн о го о т д е л а
прорастает за пределы стенки мо- и пересекают в поперечном направ-
чеиспускательного канала, то вы- лении (рис. 158,6). Края вновь
полняется широкая резекция образованного отверстия уретры
Уретры; при запущенном новообра- вшивают в нижний угол разреза
medwedi.ru
158. Схема резекции дистапьного отдела уретры

у же нщ ин . Объяснение в тексте.
стенки влагалища (рис. 158, в). Рану

зашивают узловыми кетгутовыми
швами. На 4 — 6 сут устанавливают
постоянный катетер, во влагалище
на сутки вводят тампон.
Техника уретрэктомии у жен-
щин. Положение гинекологическое.
После обработки операционного по-
ля мочевой пузырь наполняю!
200 — 300 мл жидкости. Уретру про-
шивают и перевязывают у наружно-
го отверстия. Шейку матки захваты-
вают щипцами и подтягивают кни-
зу. Поперечным разрезом по пе- связки. Уретру и периуретральные
редней поверхности шейки матки ткани, вклгочая дорсальное венозное
у места прикрепления влагалища от- сплетение, мобилизуют до надкост-
деляют мочевой пузырь от шейки ницы. После пересечения лобково-
и влагалища. Разрез продолжают копчиковой мышцы и внутренней
по передней стенке влагалища в ла- фасции открывается позадилобковое
теральном направлении, пересекают пространство.
малые половые губы и ведут вдоль Срединным надлобковым разре-
больших губ кверху над наружным зом обнажают переднюю стенку мо-
отверстием уретры или клитором. чевого пузыря, открывают его про-
Пересекаемые сосуды тщательно ли- дольно и пересекают шейку (после
гируют. идентификации устьев мочеточни-
Над уретрой разрез углубляют до ков) сначала с одной, затем с дру-
лобковой дуги, пересекая седалищ- гой стороны. После пересечения
но-кавернозные мышцы и ножки лобково-пузырно-шеечной фасции
клитора. Параллельно лобковой дуге передняя стенка влагалища и мо-
пересекают лобково-уретральные чеиспускательный канал с окружаю-
щими участками наружных половых
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА 303
органов удаляются. Устанавливает- ния всех слоев стенки уретры, каса-

ся надлобковый мочепузырный дре- тельные, слепое и сквозное ранение
наж. Мочевой пузырь ушивают с повреждением всех слоев стенки
двухрядным швом. Шейку матки уретры, перерыв уретры, размозже-
подшивают к лобковому симфизу. ние. Чаще встречаются повреждения
Кожу больших половых губ исполь- промежностного отдела губчатой
зуют для закрытия дефекта влагали- части уретры, перепончатой и пред-
щами промежности. Околопузырное стательной частей ее.
пространство дренируют на про- Повреждения мочеиспускательно-
межность. го канала относятся к тяжелому ви-
Лучшие результаты достигаются ду травмы, так как они нередко со-
при комбинации лучевой терапии провождаются серьезными осложне-
(внешнее облучение или аппликация ниями (шок, острая задержка мочи,
радия) и хирургического лечения, возникновение урогематом и моче-
особенно при новообразовании в вой инфильтрации, стриктуры, мо-
дистальном отделе уретры. чевые свищи, остеомиелит), сочета-
нием с повреждением других орга-
нов (костей таза, прямой кишки,
4.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ мочевого пузыря, полового члена
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО и др.) и в большом числе случаев
КАНАЛА требуют восстановительных опера-
ций.
Диагностика. Травма уретры про-
Повреждения мочеиспускательно- является уретроррагией, острой за-
го канала — это нарушение целост- держкой мочи, образованием гема-
ности стенки его различной степени, том на промежности или в глубине
обусловленное воздействием трав- таза.
мирующей силы, ранящими предме- Наиболее полное представление
тами и смещением костей таза. о характере повреждения мочеиспу-
Повреждения мочеиспускательно- скательного канала дают рентгено-
го канала встречаются главным логические методы исследования и,
образом у мужчин и делятся на от- в частности, уретрография.
крытые и закрытые. В мирное время На выбор способа лечения боль-
наблюдаются в основном закрытые ного с повреждением мочеиспуска-
повреждения; в военное — откры- тельного канала оказывает влияние
тые, преимущественно огне- ряд факторов. Основными из них
стрельные. являются общее состояние больно-
По локализации повреждения мо- го, характер, локализация и вид по-
чеиспускательного канала подразде- вреждения, наличие сочетанных по-
ляются на повреждения предста- вреждений и осложнений, квалифи-
тельной, перепончатой и губчатой кация хирурга и возможности, ко-
частей. По виду закрытые поврежде- торыми он располагает.
ния делятся на ушиб, неполный раз- Лечение повреждений мочеиспу-
рыв или надрыв (повреждены не все скательного канала предусматри-
слои стенки уретры), полный разрыв вает отведение мочи, вскрытие гема-
(повреждены все слои стенки уретры том и мочевых затеков, восстано-
и просвет ее сообщается с окружаю- вление целости и проходимости
щими тканями), перерыв уретры уретры, хирургическую обработку
(канал разорван на две части), раз- раны при открытых ранениях.
мозжение. Открытые повреждения Показаниями к хирургическому
Делятся по виду на ушиб, касатель- лечению повреждений мочеиспуска-
ное и слепое ранение без поврежде- тельного канала служат все виды
medwedi.ru
159 а
160 а
159. Положение показана троакарная эпицистосто-

больного. мия. При открытых повреждениях
а — при операциях на перепончатой и предстатепьной
частях уретры и промежностном отделе губчатой
висячего отдела губчатой части
части; 6 — при операциях на висячем и мошоночном уретры можно рекомендовать уши-
отдепах губчатой части уретры. вание ее, при закрытых поврежде-
160. Кожные разрезы для обнажения висячего ниях промежностного отдела губча-
отдела губчатой части уретры. той части уретры, перепончатой
а — продольный и лоскутообразный разрезы; б — скаль- и предстательной ее частей — вос-
пирование полового члена.
становление на трубке или наложе-
ние первичного шва.
Противопоказаниями к пластиче-
повреждений, исключая ушибы и не- ским восстановительным операциям
полные разрывы ее (надрывы) без на уретре при поступлении больного
значительной уретроррагии и нара- в лечебное учреждение со свежей
стающих околоуретральных гема- травмой являются шок, массивная
том. В последних случаях приме- кровопотеря, тяжелые сопутствую-
няют консервативное лечение: при щие повреждения и тяжелые, мно-
острой задержке мочи — капилляр- жественные переломы костей таза,
ная пункция мочевого пузыря или большое расхождение между повреж-
осторожное установление постоян- денными концами уретры, огне-
ного катетера. В крайних случаях
стрельные ранения промежностного

отдела губчатой части уретры и задней
уретры, отсутствие достаточной
квалификации хирурга, поздняя
госпитализация, массовое поступление
больных, невозможность пос-
леоперационного ухода. В этих случаях
хирургическое лечение сводится к
отведению мочи путем наложения
надлобкового мочепузырного свища,
вскрытию и дренированию гематом,
хирургической обработке раны при
открытых повреждениях.
Восстановление уретры отклады-
вается на более позднее время.
При свежей травме уретры приме-
няются следующие методы хирурги-
ческого лечения: формирование ее на
трубке, ушивание открытых по-
вреждений висячей части уретры,
первичная пластика уретры при за-
крытых повреждениях ее. Хирурги-
ческое лечение повреждений мочеис-
пускательного канала проводится
после выведения больного из шокового
состояния и отведения мочи путем
наложения надлобкового или
промежностного свища. Выполнение
эпицистостомии помогает в ряде
случаев найти центральный конец
разорванной уретры, предохраняет
околоуретральные ткани от мочевых
затеков, создает условия для активного
отсоса мочи. Промеж-ностный свищ
рекомендуется накладывать при
восстановительных операциях на
поврежденной губчатой части уретры (Н.
Ф. Горкун). -4
При операциях на предстательной и
162
перепончатой ч астях у р етры, а
также промежностном отделе губ-
чатой части уретры больной должен
лежать на спине с разведенными
и приведенными к животу бедрами.
При этом растянутая и поднятая
кверху мошонка подшивается по
краям к внутренним поверхностям 161. Обнажение мошоночного (а) и промеж
ностного (б) отделов губчатой части уретры.
бедер.
При операциях на висячем и мо- 162. Разрезы для обнажения перепончатой и
предстательной частей уретры.
шоночном отделах губчатой части 1—срединный: 2 — дугообразный; 3 — лоскутный (по
уретры положение больного — на
СПИНе. ДЛЯ уДобСТВа удержания ПО- Михаповскопу),4 ~ пикообразный (по Русакову).
medwedi.ru
163. Обнажение перепончатой и предста- ривает продольный, а иногда и ду-
тепьной частей уретры. Объяснение е тексте. гообразный разрез кожи, отодвига-
ние в стороны седалищно-пеще-
лового члена в вытянутом положе- рйстых мышц и рассечение лукович-
нии на область уздечки наклады- нотубчатой мышцы (рис. 161).
вают „держалки" (рис. 159). Для обнажения перепончатой
Для подхода к различным отде- и предстательной частей уретры
лам мочеиспускательного канала применяют срединный, дугооб-
применяются соответствующие до- разный, лоскутный и пикообраз-
ступы. Обнажение висячей части ный разрезы (рис. 162). Чаще при-
уретры осуществляется путем про- меняют дугообразный разрез. Он
дольного или лоскутного разреза проводится от передневнутреннего
кожи на уретральной поверхности к р ая одно го седалищного бу гра
полового члена или путем скальпи- дугообразно к такой же точке на
рования (рис. 160). другой стороне. Вершина дуги про-
Обнажение мошоночного отдела ходит непосредственно сзади нижнего
губчатой части уретры достигается края лобкового симфиза. По рас-
срединным продольным кожным сечении кожи и подкожной клетчат-
разрезом мошонки и губчатого тела ки обнажают луковичную часть
ПППОРЮГО члена. уретры, покрытую луковично-пеще-
ристой мышцей (рис. 163,а); тупо
с обеих сто-
Формирование повре;
денной у р е т р ы на тру
к е. Как правило, это вмешате;
ство проводится при повреждени
промежностного отдела губчат
части уретры, перепончатой и пр
стательной частей. После высок*
сечения мочевого пузыря по уре
в мочевой пузырь вводится катеп
При невозможности этой манит
ции таким же путем в пузырь i
дится буж или металлический к
тер под контролем пальца, вве
ного через мочевой пузырь в
нюю часть уретры, или мете
„встречных бужей" (рис. 164,
Затем на буж (катетер), введе] в
пузырь по уретре, надев;
трубка и выводится антег£
(рис. 164, в). Конец трубки, рас
гающийся в пузыре, фиксир к
коже в надлобковой области ной
нитью, затем обычным
формируется эпицистостома
164. Формирование поврежденной уретры на

трубке.
ду ней и поперечной мышцей спе-
реди и прямой кишкой и запира-
телъной мышцей сзади (рис. 163, б).
Затем пересекают луковично-прямо-
кишечную мышцу с сухожильным
центром.
Для облегчения этой манипуляции
следует луковицу оттянуть кверху, а
прямую кишку — книзу или подтя-
нуть уретру на пальце (рис. 163, в).
Последующее рассечение прямоки-
шечно-пузырной перегородки позво-
ляет хорошо обнажить перепонча-
тую часть уретры (рис. 163, г).
Обезболивание. Операции на уретре
проводятся под общим обезбо-
ливанием, перидуральной, эпиду-
рально-сакральной и спинномозго-
вой анестезией; длительные опера-
■■ ч-лпкОЗОМ.
medwedi.ru
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАПЕ
165. Ушивание открытых

повреждений висячего от-
дела губчатой части урет-
ры.
а — обнажение поврежденного
участка; 6 — соединение урет-
ры конец в конец; в — ушитая
рана.
164, г). ЕСЛИ через поврежденный При наложении свища для вре-
участок провести не удается даже менного отведения мочи про-
металлические инструменты или дольным срединным разрезом обна-
имеется большая гематома, то жают перепончатый отдел уретры.
вскрывают промежность и выпол- Последнюю рассекают вдоль зад-
няют (при отсутствии противопока- ней стенки, и через образовавшееся
заний) операцию наложения „пер- отверстие в мочевой пузырь вводят
вичного шва". катетер. Рану ушивают до катетера.
Ушивание открытых п о - Катетер держат, пока существует
вреждений в и с я ч е г о отде- необходимость отведения мочи. По
ла г у б ч а т о й ч а с т и урет- миновании надобности его удаляют,
р ы. Техника операции. Обнажают и свищ быстро закрывается. Для по-
поврежденный отдел уретры лос- стоянного отведения мочи свищ на-
кутным методом, опорожняют ге- кладывается в бульбозном отделе
матому, обрабатывают края раны губчатой части уретры. После обна-
уретры и иссекают нежизнеспо- жения уретры ее мобилизуют на
собные части ее, ушивают уретраль- протяжении 2 — 3 см и в одном слу-
ную трубку «конец в конец», укры- чае рассекают продольно и сши-
вают ее кожным лоскутом и вводят вают ее слизистую оболочку с ко-
резиновые выпускники под кожу жей, образуя таким образом губо-
(рис. 165). Ушивание уретры для видный свищ; в другом — пересе-
удобства следует производить на ка- кают поперечно и сшивают цен-
тетере. Для отведения мочи в этих тральный конец уретры с краями
случаях рекомендуют наложение кожной раны или выводят его в ра-
надлобкового мочепузырного или ну в виде трубки (рис. 166). Во избе-
промежностного свища (Н. Ф. Гор- жание возможного сужения свища
кун). некоторые авторы рекомендуют
Промежностный свищ наклады- рассекать переднюю стенку цен-
вается для временного, а также трального конца уретры продольно
постоянного отведения мочи. на 1 — 1,5 см и образовавшиеся лос-
Техника наложения промежност- куты вшивать в кожную рану.
ного свища. Положение больного — При „первичном шве" в и с я ч е го
как для промежностных операций. о т д е л а губчатой ч а с т и
у р е т р ы в последнее время пред-

почтение отдается способу Михалов-
ского (Е. Michalowski). Повреж-
денный участок обнажается по-
средством лоскутного разреза. Не-
жизнеспособные ткани иссекают.
Освеженные края передней части
уретры на передней поверхности
сшивают полуциркулярным швом.
Края неушитого отдела уретраль-
ной трубки пришивают отдельными
кетгутовыми швами к фасции поло-
вого члена. Кожный лоскут поме-
щают на прежнее место, подкожно
устанавливаются дренажи. Отведе- 166. Наложение
промежностного мочевого свища:
ние мочи при этой методике восста-
а — сшивание краев уретры с кожей промежности;
новления уретры осуществляется б — выведение уретрапьной трубки в кожную рану.
с помощью постоянного катетера
(рис. 167). Биер, Браун, Кюммель
для этой цели предпочитают над-
лобковый мочепузырный свищ. По ею в пузырь (рис. 168). Края раны
вопросу отведения мочи надо при- уретры слегка освежают, и дефект ее
держиваться индивидуальной такти- ушивают на катетере. К месту уши-
ки. При повреждениях со значитель- вания стенки подводят на 1— 2 сут
ной деструкцией тканей, а также при выпускники. Рану послойно уши-
невозможности организации квали- вают. Катетер (трубку), встав-
фицированного послеоперационного ленный в уретру, держат 2—3 нед.
ухода за больным целесообразнее Эта операция применяется при за-
накладывать мочепузырный свищ; крытых повреждениях и противопо-
при повреждениях легкой степени казана при огнестрельных.
можно устанавливать постоянный „Первичный шов" п е р е п о н ч а -
катетер. той и предстательной ча-
При „первичном шве" мошо- с т е й у р е т р ы начинают с высо-
н о ч н о г о и промежностно- кого сечения мочевого пузыря. За-
го о т д е л о в г у б ч а т о й ч а - тем обнажают перепончатую часть
с т и у р е т р ы производят высокое уретры. Для облегчения отыскания
сечение мочевою пузыря, обнажают концов поврежденной уретры по ней
уретру и опорожняют гематому. За- и через мочевой пузырь в нее вводят
тем в уретру через наружное отвер- инструменты (катетеры, бужи; рис.
стие вводят катетер до поврежден- 169). Поврежденные концы уретры
ного отдела, извлекают его через экономно обрабатывают и сшивают
периферическое отверстие, встав- на инструменте 4 — 6 кетгутовыми
ляют в отверстие центрального от- швами. Если уретра разорвана на
дела поврежденной уретры и вводят середине длины перепончатой части
в мочевой пузырь. Если трудно оты- и концы ее свободно свисают в про-
скать центральное отверстие или свет раны, то их сближают кетгу-
провести по нему катетер, то через товыми швами через всю толщу
мочевой пузырь вводят металличе- уретральной стенки на достаточном
ский буж, который выходит в рану пространстве во избежание прорезы-
через центральное отверстие повреж- вания (рис. 169,6). После наложения
денной уретры, прикрепляют к не- двух первых швов на верхнюю стен-
му катетер (трубку) и втаскивают ку в уретру вводят катетер и на нем
medwedi.ru
310 ОПЕРАЦИИ НА /ШЧЬИСМУСКА1Ы1ЬПит г\ппт ,
167. Ушивание свежей

травмы висячего отдела
губчатой части уретры по
Михаповскому. а —
обнажение поврежденного
отдела уретры; 6 — сшивание
уретры полуциркулярным
швом и фиксация ее к фасции
полового члена; в — обилий
вид ушитой раны.
сшивают боковые и нижнюю стен- В послеоперационном периоде при

ки. Завязывают швы после извлече- восстановлении уретры при свежей
ния катетера, начиная с верхнего травме основными задачами
шва. Если уретра разорвана непос- являются наблюдение за функцией
редственно под предстательной же- дренажей, отводящих мочу, пред-
лезой, то центральный конец ее упреждение попадания мочи в рану,
определяется как воронкообразное достаточно длительное удержание
отверстие на нижней поверхности трубки в уретре (10 — 12 дней), при
железы, а периферический конец отсутствии явлений острого уретри-
свободно выступает. В этом случае та, и околоуретральных дренажей,
в отверстие центрального конца профилактика возникновения уре-
вводят желобоватый зонд или какой- трита и эпидидимита.
либо инструмент, крутой иглой Осложнениями при операциях вос-
прокалывают капсулу предстатель- становления поврежденной уретры
ной железы на 3—4 см впереди от- являются: возникновение воспали-
верстия и проводят иглу в просвет тельного процесса в месте опера-
предстательной части уретры так, ционной раны, что может свести на
чтобы конец ее вышел через отвер- нет результат операции; эрекции;
стие в рану. После этого проши- возникновение стриктур и свищей,
вают изнутри кнаружи верхнюю уретритов и эпидидимитов.
стенку периферического конца (рис. Профилактика возникновения вос-
169, а). Таким способом проводят паления предусматривает предот-
швы со всех сторон, после чего их
завязывают. Если имеется некото-
168. Первичный шов мошоночного и промежно-
рое натяжение, то периферический стного отделов губчатой части уретры.
конец уретры фиксируют к окру- а — введение котетера (трубки); б — введение ка-
жающим тканям. Для хорошего тетера (трубки) с помощью бужа.
сближения уретры шов ее с боков
169. Ушивание свежей травмы перепончатой и
и сзади укрепляют подшиванием лу- предстательной части уретры.
ковично-губчатой мышцы к капсуле а — отыскание концов поврежденной уретры посред-
предстательной железы (рис. 169, г). ством инструментов; 6 — сшивание уретры при
повреждении ее перепончатой части; в — сшивание
К месту шва уретры подводят дре- уретры с капсулой предстатепьной железы; г — при-
нажи, которые прикрепляют к коже. крепление уретры к окружающим тканям.
169
medwedi.ru
вращение попадания мочи в около- в основном травматические стрик-

уретральные ткани, что достигается туры.
применением активного отсоса мочи Стриктуры, возникающие в ре-
из мочевого пузыря различными зультате воспалительных процессов,
способами и хорошим функциони- локализуются главным образом
рованием дренажей, применением в передней части уретры (висячий
специального шовного материала и бульбозный отделы); посттравма-
и антибиотиков, в том числе и пу- тические — в промежностном отделе
тем местного орошения уретры рас- губчатой части уретры, перепонча-
творами их, что, в свою очередь, той _и_ предстательной частях ее.
является профилактикой возникно- Облитерации, как правило, возни-
вения уретритов. Для предупрежде- кают после повреждений уретры, ча-
ния образования сужений мочеиспус- ще огнестрельного характера. По
кательного канала производят бу- протяженности и форме стриктуры
жирование его, которое начинают могут быть различного вида. Стрик-
сразу после удаления постоянного туры воспалительного происхожде-
катетера (трубки). Борьба с воз- ния развиваются медленно, травма-
можным возникновением эпидиди- тического—быстро, в течение 2 — 3
митов сводится к предотвращению нед с момента травмы.
развития уретритов. Эрекции по- Стриктуры уретры ведут к затруд-
давляются назначением бромида нению или невозможности само-
камфоры и эстрогенов. стоятельного мочеиспускания, могут
При достаточной квалификации осложняться мочевыми затеками
хирурга и отсутствии противопока- и требовать отведения мочи. Поми-
заний лучшие результаты восстанов- мо этого, при стриктурах уретры
ления уретры при закрытой травме в верхних мочевых путях нередко
ее и открытых повреждениях висяче- развиваются воспалительные про-
го отдела губчатой части уретры цессы (цистит, пиелонефрит) и их
дает „первичный шов". расширение.
При огнестрельных ранениях про- Определение калибра, длины
межностного отдела губчатой части и локализации стриктуры достигает-
уретры, перепончатой и предста- ся с помощью инструментальных
тельной частей проведение восста- и рентгенологических методов ис-
новительных операций осуществ- следования (бужирование, уретро-
ляется после стихания воспалитель- скопия, восходящая и нисходящая
ных процессов в ране. уретрография, рентгенография с вве-
дением в уретру инструментов).
Лечение стриктур и облитераций,
4.4. СУЖЕНИЯ как правило, хирургическое, направ-
И ОБЛИТЕРАЦИИ лено на ликвидацию сужения про-
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО света уретры, размягчение образо-
КАНАЛА вавшихся рубцов и на восстановле-
ние проходимости уретры. Приме-
Сужение уретры (стриктура) — это няют как бескровные, так и кро-
стойкое уменьшение просвета на ка- вавые методы лечения. Лечение
ком-либо отрезке ее, возникшее стриктур является наиболее
в результате рубцового изменения сложным разделом хирургии, ко-
как самой уретры, так и окружаю- торый до сих пор еще не нашел
щих ее тканей. Стриктуры являются своего окончательного решения, хо-
следствием повреждений и воспали- тя при определенной локализации
тельных процессов уретры. Для хи- и форме стриктур предпочтение от-
рурга практическое значение имеют дается определенным операциям.
СУЖЕНИЯ И ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА 313
Обезболивание: восстановительные мененной уретры, пластическое ее

операции на уретре целесообразно восстановление. Чаще применяются
проводить под наркозом или пери- пластические операции типа Б. Н.
дуральной анестезией. Хольцова —Мариона, П. Д. Соло-
Показанием для хирургического вова, В. И. Русакова, А. Г. Подреза
лечения служат"стриктуры, затруд- — А. В. Вишневского, Е. Миха-
няющие акт мочеиспускания, и ловского, Б. Иогансона. Туннелиза-
облитерации уретры. Выбор метода ция уретры, применявшаяся ранее,
лечения зависит от степени сужения, в настоящее время ввиду ее малой
нарушений мочеиспускания, ло- эффективности отставлена и не дол-
кализации, протяженности и формы жна рекомендоваться.
стриктур, а также возникших ослож- Бужирование и внутренняя урет-
нений. При незначительном сужении ротомия не требуют предопера-
просвета и небольших нарушениях ционной подгоi о вки. Остальные
мочеиспускания, при стриктурах вос- операции требуют отведения мочи
■ палительного характера без значи- путем наложения надлобкового мо-
тельного развития рубцовой ткани, чепузырного свища, если он не был
а также при невозможности по каким- наложен ранее.
либо причинам произвести плас- В н у т р е н н я я у р е т р о т о мия
тическую операцию применяют — рассечение суженного места
бужирование. Иногда, когда руб- мочеиспускательного канала спе-
цовые изменения" не поддаются бу- циальным инструментом, вве-
жированию, применяют туннелиза- денным в уретру через наружное от-
цию и внутреннюю уретротомию. верстие. Оно производится при про-
Значительно выраженные посттрав- ходимых стриктурах без выраженно-
матические стриктуры, вызывающие го развития рубцовой ткани в сто-
резкое нарушение мочеиспускания рону периферии и стриктурах, не
или потребовавшие отведения мочи поддающихся растяжению бужами.
посредством наложения мочевых сви- Внутренняя уретротомия выпол-
щей, а также облитерации уретры, няется под местным обезболива-
требуют хирургического лечения и, нием, путем введения в уретру рас-
в частности, проведения пластиче- творов обезболивающих средств,
ских восстановительных операций. или под наркозом. Для уретрото-
Противопоказаниями для проведе- мии применяют уретротомы (рис.
ния восстановительных операций 170). Вначале в уретру вводят ните-
при сужениях уретры являются на- видный буж-проводник, который
личие воспалительного процесса должен пройти через суженный от-
в уретре; осложнения, возникшие дел уретры. После этого к павильо-
при травме уретры и неразрешив- ну бужа-проводника привинчивают-
шиеся к моменту назначения восста- ся салазки уретротома, и их прово-
новительной операции (перелом ко- дят в мочевой пузырь. Половой
стей таза, остеомиелит, флегмоны член натягивается вдоль салазок,
и абсцессы); недостаточная квали- в паз их вставляют нож-уретротом
фикация хирурга. Следует указать, и проталкивают вперед. Таким
что выполнение повторных опера- образом рассекается вначале стрик-
ций при стриктурах технически бо- тура по передней стенке уретры. За-
лее трудно. тем салазки поворачивают вправо и,
Наиболее распространенными ме- выводя нож-уретротом, рассекают
тодами лечения сужений мочеиспус- правую стенку стриктуры. Вставляя
кательного канала являются бужи- и выводя нож, стриктуру рассекают
рование, внутренняя и наружная в нескольких местах. В последнее
уретротомия, резекция рубцово-из- время для внутренней уретротомии
medwedi.ru
314
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ
171. Оптическая внутренняя уретротомия.
170. Внутренняя уретротомия урет-

ротоном Мезонева. а — нож
уретротома; 5 — пробойник, в — салазки ;
г — д — рассечение стриктуры.
о — оптический уретротом; 6 — скапьпепь с вве-

денным в него катетером; в — уретротомия; г —
вид стриктуры и скальпеля с введенным в него
катетером.
СУЖЕНИЯ И ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА 31S
172. Наружная уретротомия, а — рассечение рассекается по нижней стенке про-

стриктуры уретры и введение в оба конца ее
трубки; б —ушивание тканей над введенной в
дольно до пределов здоровых тка-
уретру трубкой; в — общий вид законченной ней, при наложении постоянного
операции. промежностного свища — пересе-
кается поперечно.
Если поставлена задача восстанов-
используются оптические уретро- ления проходимости уретры, то
томы, позволяющие производить ее одновременно с рассечением стенки
под контролем зрения (рис. 171). ее по возможности иссекаются окру-
Введенный в уретротом катетер по- жающие рубцы. Затем в наружное
зволяет направлять скальпель по отверстие мочеиспускательного ка-
стриктуре, а наклонное положение нала вводится катетер (трубка), ко-
его улучшает видимость лезвия торый через рану и отверстие цен-
скальпеля. После рассечения стрик- трального отрезка уретры прово-
туры для гемостаза и отведения мо- дится в мочевой пузырь (рис. 172, а).
чи в уретру вводят катетер либо ре- Катетер в месте обнажения и рассе-
зиновую трубку и оставляют ее на чения стенки мочеиспускательного
5 — 7 дней. После извлечения катетера канала укрывается окружающими
приступают к систематическому тканями (рис. 172, б). Глубокие от-
бужированию. делы раны дренируются выпускни-
Наружная уретротомия- ками. Формирование мочеиспуска-
рассечение уретры снаружи внутрь. тельного канала происходит на ка-
Применяется при выполнении пер- тетере за счет нарастания эпителия
вого этапа операции Иогансона, уретры вокруг него. Катетер дер-
при наложении промежностного сви- жится до 15 — 20 дней. Наложение
ща, при восстановительных опе- надлобкового мочепузырного свища
рациях в случаях большой про- в этом случае не обязательно, но
тяженности стриктуры. Техника ее предпочтительно. В последующем
заключается в следующем: со сто- эта операция требует бужирования.
роны мочевого пузыря либо наруж- Р е з е к ц и я суженного о т дела
ного отверстия мочеиспускательного уретры и соединение ее «конец в
канала проводится буж до сужения конец». Эта операция заключается в
или непроходимого места, и над ним иссечении рубцово-изменен-ной
обнажается уретра способом в части уретры в пределах здоровых
зависимости от локализации клюва тканей и сшивании ее конец в
бужа. В месте сужения уретра конец. Операция применяется при
medwedi.ru
стриктурах, локализующихся в губ-

чатой части мочеиспускательного
канала. При этом опыт Великой Оте-
чественной войны показал, что
в висячем отделе протяженность
стриктуры не должна превышать
2,5 — 3 см, так как при более значи-
тельных размерах ее операция мо-
жет вызвать укорочение и искривле-
ние полового члена; в промежност-
ном отделе — не более 5 см, ибо при
большем по протяженности дефекте
не удается сопоставить концы урет-
ральной трубки (М. Б. Левитанус).
Резекция стриктуры уретры, лока-
лизующейся в промежностно-мошо-
ночном отделе гу бчатой части,
и сшивание ее отрезков «конец в ко-
нец» получила название операции
Хольцова — Мариона, или „идеаль-
ной резекции". Техника операции
такова. Соответствующим образом
обнажается место сужения. Выделе-
нию уретры при этом помогает вве-
дение бужей как со стороны наруж-
ного отверстия мочеиспускательного
канала, так и через надлобковый
мочепузырный свищ. Вначале моби-
лизуют отрезок уретры от стрик-
туры по направлению к головке по-
лового члена на такое расстояние,
которое позволило бы при некото-
ром натяжении заместить подлежа-
щий удалению рубцово-измененный
участок. Затем приступают к моби-
лизации суженного участка и цен-
тральной части уретры. После этого
под выделенный мочеиспуска-
тельный канал подводят резиновую
или марлевую полоску, подтяги-
вают его и накладывают прови-
зорные швы-держалки (рис. 173, а).
После резекции суженного отдела
подтягиванием за держалки сбли-
жают концы уретры и накладывают
на них 4 — 6 узловатых кетгутовых
швов. Первые швы накладывают на
переднюю стенку (рис. 173,6), затем
173. Операция Хопьиова — Мариона при стрик-

турах уретры. Объяснение в тексте.
174. Операция П. Д. Соловова при

стриктурах задней части уретры.
Объя снение в тексте.
вводят катетер и сшивают осталь- дят аналогично операции, выполняе-

ную часть уретры. Швы можно про- мой при ее повреждениях.
водить через все слои стенки. Кате- Метод инвагинации урет-
тер у д а л я ю т и л и оставляю т н а р ы при стриктурах перепонча-
ГО —12 дней. Периферический конец той и предстательной частей (опе-
уретры фиксируют к прилежащим рация Соловова) применяется в слу-
тканям (рис. 173, в). Рану промежно- чаях, когда из-за рубцов невозмож-
сти послойно ушивают. В нижний но произвести мобилизацию цен-
угол ее вводят дренажи, которые из- трального конца поврежденной
влекают на 2 — 3-й день после опера- уретры и выполнить операцию
ции. Хольцова — Мариона. Техника вы-
Резекцию стриктур висячего отде- полнения ее следующая. Обнажают
ла губчатой части уретры и восста- и мобилизуют луковичный отдел
новление ее непрерывности произво- губчатой части мочеиспускательного
medwedi.ru
канала, расположенный на 5 — 7 см Операция Р у с а к о в а при

периферийнее места сужения. Для стриктурах задней части
облегчения этого в уретру через на- уретры. Принцип операции за-
ружное отверстие вводят буж или ключается в радикальном иссечении
катетер. Уретру пересекают попе- рубцов и восстановлении уретры за
речно непосредственно у места суже- счет ее же тканей. Суженный отдел
ния. Под контролем введенного уретры обнажают соответствующим
антеградно через мочевой пузырь образом. Производят мобилизацию
бужа иссекают рубцово-суженную луковичного отдела губчатой части
часть уретры для образования тун- и суженной части уретры вместе
неля, пропускающего II палец кисти с окружающими рубцами до прок-
(рис. 174, а). На периферический ко- симального конца стриктуры. Здесь
нец уретры соответственно четырем уретру пересекают в поперечном на-
сторонам ее накладываются четыре правлении, и рубцово-измененный
длинные шелковые лигатуры, концы участок ее удаляют. Это возможно
которых прикрепляются к выведен- при локализации стриктуры в пере-
ному в рану через образованный пончатой части. При локализации
туннель со стороны мочевого пузы- стриктуры в предстательной части
ря бужу посредством надетой на не- мобилизованную часть уретры отсе-
го резиновой муфты (рис. 174,6). кают у начала стриктуры. Рубцово-
Буж с лигатурами извлекают. Осто- измененную часть ее иссекают вме-
рожными подтягиваниями за лига- сте с окружающими рубцами под
туры мобилизованный перифериче- контролем бужа, введенного через
ский конец уретры инвагинируют мочевой пузырь. Иссечение рубцов
в проделанный туннель. Особенно- вместе с пораженной стенкой
сти этого этапа состоят в том, уретры производится до здоровой
чтобы не было сильного натяжения проксимальной части ее и, если есть
и уретра не выступала в просвет мо- показания, непосредственно до мо-
чевого пузыря во избежание образо- чевого пузыря и с частичной резек-
вания вентильного клапана. Лига- цией предстательной железы. Эта
туры фиксируют к коже живота. часть операции предусматривает со-
Для того, чтобы инвагинированный здание туннеля, стенками которого
участок уретры не выскальзывал, являются нормальные ткани (рис.
боковые стенки его фиксируют 175, а). Радикальное иссечение руб-
к окружающим тканям кетгутовыми цов, по мнению автора, является не
швами (рис. 174, в). Это также спо- только актом удаления очага актив-
собствует успеху операции при ран- ного рубцевания, но и условием для
нем прорезывании и отхождении ли- лучшего сращения тканей. Дальней-
гатур. ший ход операции зависит от лока-
Рану послойно ушивают. В ниж- лизации и протяженности стрик-
ний угол раны вводят дренажи. туры. При стриктурах перепончатой
В мочевой пузырь устанавливают части уретры длиной 1,5 — 2 см пос-
дренажную трубку. Лигатуры на ле резекции ее сшивают концы
10— 12-й день прорезаются и отхо- уретры «конец в конец» кетгутовыми
дят; насильственное их удаление не- нитями, проведенными через цен-
целесообразно. В течение этого тральный конец и через соответ-
времени в уретру ежедневно вводят ствующие места дистального конца.
раствор антибиотиков. После отхож - При локализации стриктуры в
дения лигатур проводят контроль- предстательной части соединение
ное бужирование и при благоприят- концов уретры автор производит
ном исходе операции приступают модифицированными иглами Скли-
к закрытию мочевого свища. фосовского. Этими иглами через
175. Операция Русакова при стриктурах пред-

статепьной части уретры. Объяснение в
тексте.
medwedi.ru
176. Операция Михаповского при больших по про- Метод с о з д а н и я к а н а л и -

тяженности стриктурах висячего отдела зированной у р ет р ы по
губчатой части уретры. Объяснение в тексте.
с п о с о б у Подреза — Альбар-
рана —А. В. Вишневского.
центральный конец уретры или не- Данная операция проводится при
посредственно через края внутреннего больших по протяжению стрик-
отверстия уретры проводят 6 — 7 турах, когда другие способы вос-
длинных кетгутовых нитей, 4 из ко- становления не пригодны. Опера-
торых сразу проводят через перед- ция заключается в обнажении стрик-
нюю стенку дистального конца туры, иссечении рубцов вместе с
уретры (рис. 175,6). Затем вводят пораженным участком уретры и
мягкий катетер, и оставшиеся 3 кет- формировании уретральной трубки
гутовые нити прошивают через зад- путем сшивания окружающих тка-
нюю стенку дистального конца ней над введенным в уретру ка-
уретры. После этого все нити, осто- тетером. Идея ее заключается в
рожно плавно поддавая узел к стыку том, что окружающие ткани об-
концов уретры, завязывают. Тем разуют канал, а способный к ре-
самым соединяются отрезки уретры, генерации эпителий уретры высти-
и она восстанавливается (рис. лает его изнутри и тем самым
175, в). Мобилизованный перифери- восстанавливает уретру. Недостат-
ческий отдел уретры дополнительно ком этой операции является образо-
фиксируется к парауретральным вание новых рубцов и необходи-
тканям (рис. 175, г). Промежностная мость вследствие этого постоянного
рана зашивается наглухо. По- бужирования. Положительные ре-
стоянный катетер оставляют на 7 — 9 зультаты данной операции наблю-
дней. Моча отводится через надлоб- даются в 20 %.
ковый мочепузырный свищ с приме- Пластика при стрикту-
нением отсасывающих аппаратов. р а х в и с я ч е г о отдела губ-
чатой части уретры по
СУЖЕНИЯ И ОВПИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА 321
\ /Е. Михаловскому. Применяется вому сморщиванию, в результате

при больших по протяженности чего отпадает необходимость в по-
стриктурах висячего отдела губчатой следующих бужированиях.
части уретры. Место сужения об Операция И о г а н с о н а при
нажают скальпированием кожи по с т р и к т у р а х п р о м е ж н о с т и о-
лового члена. Стриктуру рассе го о т д е л а г у б ч а т о й ч а с т и
кают срединным продольным разре уретры. Операция предусматри-
зом (рис. 176, а). Края рассеченной вает отведение мочи посредством
уретры сшивают с фасцией полово наложения надлобкового мочепу-
го члена (рис. 176,6). Кожу возвра зырного свища. Дугообразным раз-
щают на прежнее место, подкожное резом на промежности обнажают
пространство дренируют (рис. уретру и высвобождают ее на
176, в). Моча отводится посредством всю длину стриктуры. Суженный
установления постоянного катетера. участок уретры рассекают продоль-
Операция Иогансона но с переходом на здоровые ткани
при с т р и к т у р а х в и с я ч е г о и так, чтобы в обе стороны по уретре
мошоночного о т д е л о в губ- можно было провести буж № 28.
ч а т о й ч а с т и уретры. Опе- Тупым и острым путем из промеж-
рация применяется при одиноч- ностной раны в сторону мошонки
ных, больших по протяжению стрик- создают туннель. В конце его про-
турах. Место сужения уретры изводят линейный разрез по шву
обнажают линейным разрезом, мошонки, длина которого должна
и стенку стриктуры рассекают. Раз- соответствовать разрезу суженной
рез продлевают проксимально и ди- части уретры (рис. 178, а). Края мо-
стально в пределах здоровых тканей шоночного разреза мобилизуют,
на 1 см (рис. 177, а). Затем края вворачивают в промежностную рану
уретры сшивают с кожей полового и сшивают с краями уретры. Со-
члена или мошонки (рис. 177,6). Ес- здается воронкообразный свищ (рис.
ли в области стриктуры имеются 178, б, в). Промежностную рану по-
рубцы, то суженный участок уретры слойно зашивают наглухо с оставле-
иссекают и дефект укрывают кожей нием резиновых выпускников. Через
(рис. 177, в). Моча отводится в тече- 4 — 6 нед после ликвидации воспали-
ние 7 — 8 дней через катетер, установ- тельных явлений производят закры-
ленный в центральном отверстии тие искусственно образованного
уретры. Через 4 — 6 нед приступают свища методом, аналогичным пре-
к восстановлению уретры. Наклады- дыдущей операции (рис. 178, г, д).
вают надлобковый либо промеж- В послеоперационном периоде при
ностный свищ. Вокруг образованного хирургическом лечении стриктур
свища или свищей производят мочеиспускательного канала„необхо-
окаймляющий разрез, отступя на димо выдерживать сроки удаления
2 см от него. Кожу полового члена постоянных катетеров (трубок);
вокруг свища широко мобили- строго следить за работой дрена-
зуют (рис. 177, г). В уретру вводят жей, отводящих мочу; предохранять
катетер, над которым мобилизован- операционную рану от возможного
ную кожу полового члена сшивают попадания в нее мочи; щюводить
по методу Д. Броуна (рис. 177, д). профилактику уретритов при уста-
Катетер оставляют на 10 — 15 сут. новлении постоянных катетеров пу-
Эпителий слизистой оболочки тем введения (орошения) растворов
уретры переходит на подкожную антибиотиков между стенкой
клетчатку, образуя трубку мочеис- уретры и катетером; промывать мо-
пускательного канала, которая не чевой пузырь при существующем
подвергается в дальнейшем рубцо- надлобковом мочепузырном свище.
medwedi.ru
177. Операция Иогансона при стриктурах

висячего отдепа губчатой части уретры.
СУЖЕНИЕ И ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА 323
178. Операция Иогансона

при стриктурах промежно-
стного и бульбозного отде-
лов губчатой части урет-
ры. Объяснение в тексте.
Рекомендуется на 15 —20-й день по- а также в результате отсутствия

сле операции, в зависимости от ее должного ухода. Целесообразно
характера, производить контроль- применять изделия из силикона
ное бужирование. и других органических более индиф-
Осложнениями при операциях по ферентных материалов, чем резина,
поводу стриктур мочеиспускатель- и орошать уретру растворами анти-
ного канала могут быть искривле- биотиков. Пролежни уретры могут
ние полового члена вследствие зна- являться следствием введения в уре-
чительного укорочения уретры, воз- тру больших по диаметру катетеров
никновение уретритов, пролежней (трубок), вызывающих нарушение
уретры, воспаление в области опера- кровоснабжения ее стенки. Нагное-
ционной раны и расхождение швов, ния в области операционной раны
образование свищей, повторное руб- и расхождение швов обусловлены
цевание. Искривление полового чле- попаданием мочи в рану — мочевой
на возникает вследствие большого инфильтрацией, являющейся резуль-
натяжения уретры при резекциях татом плохо налаженного оттока
стриктур и сшивания уретры конец мочи и дренирования, а также не-
в конец. Уретриты возникают чаще пригодным шовным материалом
при установлении постоянных кате- (шелк, толстый кетгут) и грубой
теров (трубок) из обычной резины, травматизацией тканей во время
и*
medwedi.ru
операций. Свищи образуются при Причинами образования свищей

нагноениях и пролежнях. Повторное являются открытые повреждения
рубцевание во многом зависит от мочеиспускательного канала, в ос-
недостаточно полного иссечения новном огнестрельные ранения, во-
рубцов и мочевой инфильтрации. спалительные процессы уретры, но-
Таким образом, профилактикой вообразования с некрозом стенки
перечисленных осложнений являют- мочеиспускательного канала; при
ся правильно выбранная и произве- уретровагинальных — также и ос-
денная операция, борьба с инфек- ложнения родового акта.
цией, установление постоянных ка- Основным проявлением свищей
тетеров (трубок) соответствующих является истечение мочи из них при
размеров и из индифферентных ма- акте мочеиспускания. Иногда при
териалов, обеспечение отведения перекрытии их просвета может воз-
мочи и предупреждение попадания никать обострение воспалительного
ее в операционную рану, примене- процесса. При уретроректальных
ние нужного шовного материала. свищах из наружного отверстия мо-
Наиболее распространенными и чеиспускательного канала могут вы-
эффективными операциями при деляться газ и кал, а при акте дефе-
лечении стриктур губчатой части кации — моча из прямой кишки.
мочеиспускательного канала яв- Наиболее информативными спо-
ляются резекции стриктуры со собами в диагностике свищей
сшиванием уретры конец в конец являются контрастная фистулогра-
и операции с использованием кожи фия и введение в мочевой пузырь
полового члена и мошонки; при ле-
чении стриктур предстательной ча- красящих веществ (метиленовый си-
сти мочеиспускательного канала — ний). Иногда прибегают к ректоско-
операция инвагинации уретры. Сле- пии, уретроскопии, кольпоскопии
дует также указать, что выбор мето- и уретрографии. Зондирование пока-
да лечения должен быть индиви- зано при прямых и коротких сви-
дуальным и зависеть от характера щах.
стриктуры и умения хирурга. Лечение свищей, как правило, осу-
ществляется хирургическим путем.
Только в некоторых случаях удается
4.5. СВИЩИ ликвидировать его путем коагуля-
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО ции. Хирургическое лечение предус-
КАНАЛА матривает иссечение свищевого хода
и рубцовой ткани до мочеиспуска-
Свищами уретры называют раз- тельного канала и послойное ушива-
личные ходы, которые открываются ние раны, а также различные пла-
внутренним отверстием в уретре, стические операции. Необходимым
а наружным — на коже полового мероприятием при этом является
члена, мошонки, промежности, яго- отведение мочи посредством по-
диц, а также в прямой кишке стоянного катетера или наложения
и влагалище. надлобкового мочепузырного сви-
Свищи могут быть прямые и из- ща.
витые, различной длины и диаме- Показаниями к хирургическому ле-
тра, одиночные и множественные. чению является наличие стойко неза-
В зависимости от локализации раз- живающего мочевого свища, со-
личают уретропениальные, уретро- здающего неудобства при мочеиспу-
скротальные, уретроперинеалытые, скании и затрудняющего соблюде-
уретроректальные, уретроглютеаль- ние гигиены.
ные, уретровагинальные (рис. 179). Противопоказаниями к хирургиче-
ским методам закрытия мочевых
СВИЩИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА 325
свищей служат наличие выраженных сутки до операции целесообразно

воспалительных процессов в окру- „прокрасить" путем введения в них
жающих его тканях; остеомиелиты; красящих веществ. Уретро рек-
условия, поддерживающие свищ тальные свищи требуют проведения
(стриктура уретры, инородные те- мероприятий по подготовке кишеч-
ла). ника, как при операциях на нем,
Применение различных методов а также наложения противоесте-
хирургического лечения мочевых сви- ственного заднего прохода.
щей зависит от локализации, ха- Обезболивание. Операцилло за-
рактера и размеров свища, а также крытию мочевых свищей произво-
степени развития вокруг него рубцо- дят под проводниковой, спинномоз-
вой ткани. говой или перидуральной анесте-
Для закрытия свищей губчатой зией, либо под наркозом. Под мест-
части уретры пользуются методом ной анестезией, которая изменяет
иссечения его и ушивания дефекта анатомические взаимоотношения
уретры, методами закрытия его тканей, трудно производить опера-
кожными лоскутами соседних обла- цию с применением кожных лоску-
стей, филатовскими лоскутами из тов.
кожи полового члена, препуциаль- Наиболее простой метод закры-
ного мешка, мошонки, внутренней тия свища — это и с с е ч е н и е его,
поверхности бедра. ушивание дефекта уретры на катете-
При уретроректальных свищах ре кетгутом и послойное ушивание
прибегают к методам разъединения раны наглухо. Такую операцию
уретры и прямой кишки с ушива- можно производить при небольших
по размеру свищах (рис. 180), лока-
нием свищей на этих органах, без
лизующихся в стволовом отделе
поворота прямой кишки и с поворо- губчатой части уретры, длиной не
том ее вокруг оси на 45 — 90°, чтобы более 1,5 см. Для закрытия свищей
свищевые отверстия уретры и пря- такого рода предложено много раз-
мой кишки не соприкасались; мето- личных методов (Alliot, Albarran,
дам резекции участка прямой кишки Guyon и др.), отличающихся друг
со свищом и ушивания свища от друга главным образом выкраи-
уретры; методам разъединения уре- ванием кожных лоскутов. При всех
трокишечного соустья с ушиванием этих методах закрытия свищей в по-
свищей и последующей прокладкой слеоперационном периоде моча от-
между ними жировой клетчатки или водится с помощью постоянного ка-
мышечной пластинки на ножке из тетера, который удерживается 7—10
ягодичной мышцы или мышцы бе- су т.
дра. Операция Б. Н. Хольцова
Уретровагинальные свищи, как применяется при свищах прокси-
правило, не вызывают большого не- мальной части стволового отдела
удобства при мочеиспускании и тре- губчатой части уретры размерами
буют хирургического лечения при их не более 1,5 см. Операция предусма-
больших размерах и расположении тривает отведение мочи наложением
вблизи сфинктера. надлобкового мочепузырного сви-
В предоперационной подготовке ща. Отступя на 0,5 см от свища, на
необходимо направить усилия для введенном в уретру инструменте де-
ликвидации воспалительных явле- лают кожные разрезы с трех сторон
ний в области свища. При необхо- в виде прямоугольника. Боковые
димости заблаговременно отводят разрезы продолжают вниз на мо-
мочу посредством наложения над- шонку на длину, равную 4 лоску-
лобкового мочепузырного свища. там, способным прикрыть свищ
Длинные и извилистые свищи за
medwedi.ru
179. Схема уретральных мочевых свищей.
180. Закрытие мочевого свища висячего

отдела губчатой части уретры, а—
линия разреза кожи; 6 — иссечение свища;
в — ушивание свища.
181. Закрытие мочевого свища нижней

трети стволового отдела губчатой
части уретры методом Б. Н. Хопьцова.
181
СЬИЩИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА 327
183. Операция А. П. Фрум-
182. Закрытие мочевого

свища стволового отдела
губчатой части уретры по
методу А. П. Фрумкина.
кина при больших дефектах
губчатой части уретры.
Объяснение е тексте.
medwedi.ru
с освеженными краями. Свищ иссе- жей мошонки. По обеим сторонам

кают. Отступя книзу от иссеченного дефекта проводят продольные раз-
свища на расстоянии, равном длин- резы соответственно длине его. На
нику дефекта, между продольными таком же расстоянии друг от друга
разрезами проводят поперечный производят два параллельных раз-
(рис. 181, а). Верхний лоскут отсепа- реза на мошонке (рис. 183, а). После
ровывают так, чтобы, перегнув его этого кетгутовыми узловатыми ■
кожной стороной, можно было за- швами соединяют внутренние края
крыть дефект, и фиксируют к краям раны полового члена с внутренними
освеженной вокруг свища раны. краями кожной раны мошонки. За-
Нижний лоскут надвигают на верх- тем соединяют узловатыми шел-
ний, чтобы их раневые поверхности ковыми швами наружные края раны
соприкасались, и сшивают с кожей полового члена с наружными краями
полового члена (рис. 181,6, в). В по- кожной раны мошонки (рис. 183,6).
слеоперационном периоде половой Через 10 — 12 дней при хорошем
член должен прилежать к мошонке. приживлении кожи полового члена к
Операция А. П. Фрумки- коже мошонки на последней,
н а применяется при свищах ство- отступя 1,5 — 2 см от рубца с
лового отдела губчатой части каждой стороны, двумя парал-
уретры размерами более 1,5 см или лельными разрезами отсекают под-
имеющих омозолелые рубцово-из- шитый к мошонке половой член
мененные края. На верхней стороне (рис. 183, в) и накладывают кожный
дефекта выкраивают лоскут кожи шов (рис. 183, г).
размером, превышающим площадь Операция А. А. Т р о я н о-
его на 5 — 7 мм и имеющим своим ва применяется при свищах про-
основанием край дефекта уретры. межности. Окаймляющим разрезом
После этого разрезом, повторяю- иссекают свищ. У верхнего и нижне-
щим контуры дефекта, всю кожу, го углов раны проводят поперечные
исключая часть, составляющую ос- разрезы (рис. 184, а). Отсепаровы-
нование кожного лоскута, отделяют вают кнутри два боковых малых ло-
и отсепаровывают кнаружи от де- скута и кнаружи — два больших ло-
фекта на расстоянии около 1 см скута (рис. 184,6). Внутренние ло-
(рис. 182, а). По краю кожного ло- скуты сшивают над дефектом, а над
скута срезают эпителиальный по- ними — большие наружные (рис.
кров с таким расчетом, чтобы на 184, в).
лоскуте остался островок эпителия, Операция X. Юнга — за-
приблизительно равный по величине крытие уретроректального свища
дефекту и повторяющий контуры с резекцией прямой кишки. Положе-
его. Этим лоскутом прикрывают де- ние больного — для промежностной
фект уретры (рис. 182,6). Лишенные операции. Продольным и окружаю-
эпителия участки его укладывают щим анальное отверстие разрезом
под отсепарованную кожу вокруг обнажают уретру, переднюю и бо-
дефекта и прикрепляют узловыми ковые стенки прямой кишки до сви-
швами к подлежащим тканям (рис. щевого хода (рис. 185, а). Края сви-
182, в). Кожный дефект закрывают,
стягивая и сшивая края раны (рис.
184. Операция А. А. Троянова по закрытию
182, г). свища промежностного отдела губчатой час
Операция А. П. Фрумки- ти уретры.
н а при больших дефектах или по- Объяснение в тексте.
чти полном разрушении висячего 185. Операция Юнга по закрытию уретро-
отдела губчатой части уретры пред- ректапьного свища.
усматривает закрытие дефекта ко- Объяснение в тексте.
184 .
medwedi.ru
186. Операция А. П. Фрумкина по закрытию

уретроректапьного свища с применением
мышечного лоскута. Объяснение в тексте.
187. Закрытие уретроректапьного свища с уретры и прямой кишки ушиваются

применением жирового лоскута, а — прямая
кишка и уретра разделены, дефект прямой кишки
(рис. 186, а, б). Затем производят ли-
ушит двухслойным швом, ушивание дефекта нейный разрез на внутренней по-
уретры; 6 — между уретрой и прямой кишкой верхности бедра и обнажают тон-
проложен жировой лоскут из ректальной ямки и
подшит к окружающим тканям, обе ножки певатора
кую мышцу. У коленного сустава ее
сближены над прямой кишкой отдельными швами. пересекают и выделяют из ложа на
2
/з длины. Вслед за этим в верхней
ща уретры иссекают и ушивают трети бедра по внутренней поверх-
кетгутом. Прямую кишку отделяют ности делают подкожный туннель
от сфинктера и низводят вниз (рис. по направлению к операционной ра-
185,6). Производят резекцию пря- не и протаскивают через него мышцу
мой кишки выше свищевого отвер- (рис. 186, в). Выведенную в рану
стия, и проксимальный ее конец мышцу фиксируют кетгутовыми
фиксируют к анальному отверстию швами к передней поверхности пря-
(рис. 185, в, г). Моча отводится на- мой кишки выше свищевого отвер-
ложением надлобкового мочепузыр- стия, прикрывая последнее, а перед-
ного свища. ней поверхностью закрывая свищ
Операция А. П. Фрумки- уретры (рис. 186, г). Устанавливают
н а — закрытие уретроректального дренажи и послойно ушивают раны.
свища с прокладкой мышцы бедра. Схема расположения мышечного
Предварительно моча отводится на- лоскута между уретрой и прямой
ложением надлобкового мочепузыр- кишкой показана на рис. 186, д.
ного свища. Целесообразно также Операция при уретро-
накладывать и противоестественный ректальном свище с п р о -
задний проход. Обнажаются якоре- к л а д к о й ж и р о в о г о л о с к у та.
образным разрезом и выделяются со Моча предварительно отводится
всех сторон уретра и прямая кишка путем наложения эпицистостомы.
до уретрокишечного соустья. По- При больших дефектах прямой киш-
следнее разъединяется, и свищи ки накладывается и противоесте-
ственный задний проход. Кожным
medwedi.ru
188. Техника закрытия уретровагинапьного жали один на другом, между ними

:вища. прокладывают и пришивают к окру-
Объяснение в тексте. жающим тканям жировой лоскут,
выкроенный из глубины седалищно-
разрезом промежности для подхода прямокишечной ямки. Помимо это-
к задней уретре обнажается соустье го, над прямой кишкой сближают
уретры и прямой кишки. Для ориен- по мере возможности ножки мыш-
гировки на этом этапе операции цы, поднимающей задний проход
вводят II палец кисти в прямую (рис. 187,6). Послойно ушивают ра-
кишку, а в уретру — металлический ну, вводят дренажи в нижний угол
инструмент. Препаровку облегчает раны.
освобождение уретры в направлении Мочиться разрешается через 6 —
луковицы. Прямую кишку и уретру 8 нед, после чего закрывается над-
по возможности больше мобили- лобковый мочепузырный свищ.
зуют в обе стороны от свищевого Спустя 3 нед закрывают противо-
гоустъя. Свищевые ходы иссекают. естественный задний проход.
Свищ прямой кишки ушивают двух- Операции п р и уретрова-
рядным швом (хромированный кет- гинальных с в и щ а х . К чисто
гут на слизистую оболочку и нейлон уретровагинальным свищам отно-
на мышечный слой). Уретру уши- сятся свищи, располагающиеся на
вают кетгутом (рис. 187, а). Чтобы протяжении уретры и не затраги-
швы прямой кишки и уретры не ле- вающие область сфинктера.
189. Образование мочеиспускательного канала 188, а, б). Освеженные края свища

по А. В. Люлько. Объяснение в тексте. сшивают, не захватывая слизистую
оболочку, в поперечном направле-
После проверки проходимости нии, а при значительных размерах
мочеиспускательного канала про- дефекта, когда это не удается, — в
изводят разрез, окаймляющий свищ. продольном. Некоторые авторы
Затем в обе стороны от свища попе- предлагают вместо этого наклады-
речно или продольно рассекают вать одинарный или двойной ки-
переднюю стенку влагалища и отсе- сетный шов (рис. 188, в). Ушитый
паровывают ее от уретры (рис. свищ укрывают отсепарованной ра-
нее стенкой влагалища. Мочу отво-
medwedi.ru
дят с помощью постоянного катете- быть: возникновение воспаления

ра в течение 8 — 10 дней. в месте операции и расхождение
При обширных разрушениях мо- швов, восстановление свищевого хо-
чеиспускательного канала без повре- да, образование стриктур уретры
ждения сфинктера выполняют опе- в месте иссеченного свища, образо-
рации, заключающиеся в формиро- вание камней.
вании его из передней стенки влага- Предупреждение возникновения'
лища и подкреплении вновь создан- воспалительных процессов предус-
ного канала луковично-кавернозной матривает мероприятия по отведе-
мышцей или слизистой оболочкой нию мочи и предупреждению попа-
влагалища. дания ее в операционную рану,
А. В. Люлько предложил следую- применение антибиотиков, в том
щую методику. Производится ду- числе и местное, уход за операцион-
гообразный разрез через всю длину ной раной.
передней стенки влагалища до ее Рецидивы свищей могут явиться
свода (рис. 189, а). Влагалищный ло- следствием воспаления в месте опе-
скут отсепаровывают и из него фор- рации с расхождением швов, техни-
мируют мочеиспускательный канал чески неправильно выполненной
(рис. 189,6). Сформированный ка- операции, применения неадекватно-
нал подкрепляют лоскутом слизи- го шовного материала.
стой оболочки влагалища, вы- Эти же причины могут вызвать и
кроенным ниже дефекта уретры образование стриктур мочеиспуска-
(рис. 189, а, в, г). тельного канала.
В послеоперационном периоде при Камни уретры образуются, как
хирургическом лечении мочевых сви- правило, при использовании непри-
щей необходимо обращать внима- годного шовного материала.
ние на хорошую работу дренажей, Лечение свищей является дли-
отводящих мочу, предохранять рану тельным и сложным процессом. Для
от попадания в нее мочи, проводить закрытия свищей предложено много
профилактику уретритов, выдержи- способов, что говорит о том, что
вать сроки удаления постоянных ка- этот вопрос еще достаточно не из-
тетеров (трубок) и дренажей, а так- учен и не решен. Не имея большого
же закрытия надлобкового или про- опыта в лечении этого вида патоло-
межностного свищей и противоесте- гии, мы не можем отдавать пред-
ственного заднего прохода, вести почтение какому-либо способу лече-
борьбу с инфекцией. ния и рекомендовать его. Вероятно,
Осложнениями при хирургическом здесь должен выдерживаться прин-
лечении мочевых свищей могут цип индивидуального лечения.
5.1. ОПЕРАЦИИ
НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ
5.1.1.ФИМОЗ
Фимоз — сужение отверстия край-

ней плоти, при котором невозможно
полностью обнажить головку поло-
вого члена. Фимоз встречается
у 2 — 3% мужчин. Он может быть
врожденным и приобретенным.
При фимозе часто возникает ба-
ланопостит, а при резко выражен-
ном сужении отверстия крайней
плоти могут быть задержка мочи
5 и уретерогидронефроз. Наличие фи-
моза является предрасполагающим
ОПЕРАЦИИ НА фактором к развитию новообразо-
ваний полового члена, поэтому ле-
МУЖСКИХ чение больных с фимозом в основ-
ном хирургическое.
ПОЛОВЫХ Противопоказаниями к операции
ОРГАНАХ являются нарушения свертываемо-
сти крови и тяжелое общее состоя-
ние больных.
Наиболее широко распространено
круговое иссечение крайней плоти.
В некоторых случаях операции при
фимозе производятся с сохранением
крайней плоти (спиральная пластика
крайней плоти, операции Розера,
Шлоффера, Велына,, Гагедорна,
Форделя, Драхтера и др.). Операции
выполняются под наркозом или
местной анестезией. Перед опера-
цией больным проводятся лечение
обострения баланопостита и общие
гигиенические мероприятия половых
органов.
Круговое иссечение
крайней плоти. По спиналь-
ной поверхности между головкой
полового члена и крайней плотью
вводят желобоватый зонд до шейки
головки. Зажимами захватывают
и натягивают крайнюю плоть. По
желобку зонда рассекают оба листка
крайней плоти до венечной бо-
розды (рис. 190, а). Обнажают
и очищают от смегмы головку по-
лового члена. После этого оба листка
крайней плоти по всей окружности
отсекают ножницами или скаль-
medwedi.ru
336 ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
190. Круговое иссечение

крайней ппоти.
191. Операция Госсе.

192. Операция Розера.

193. Операция Шпоффера.

192 а ^
193 а
194. Операция Гагедорна.
195. Операция Вепьша.

196. Операция Фордепя.

197. Операция Драхтера.

а __а Объяснение в тексте.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ 337
пелем, сохраняя в целости уздечку Операция Г о с с е (спираль-

и кайму крайней плоти из обоих ная пластика крайней плоти). Разрез
листков вокруг шейки головки ши- обоих листков крайней плоти осу-
риной 0,5 — 1 см. Выполняют тща- ществляется от ее отверстия длиной
тельный гемостаз. В области^ уздеч- около 1 см по спинальной поверхно-
ки накладывают П-образный шов сти (рис. 191, а). После отведения
(рис. 190,6), и оба листка крайней крайней плоти (рис. 191,6) рассе-
плоти сшивают кетгутом (рис. кают подлежащие слои фимозного
190, в). кольца, и рана принимает форму
На рану накладывают асептиче- ромба (рис. 191, в). Верхний и ниж-
скую повязку. ний углы ромба сшивают кетгутом,
medwedi.ru
ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
от узла производят разрезы кожи как и при операции Розера. Крайняя

в направлениях пунктирных линий плоть отодвигается, внутренний ли-
(рис. 191, г). Отсепаровывают склад- сток ее обрезается соответственно
чатые кожно-подкожные лоскуты, овальному разрезу наружного лист-
и края раны соединяют узловыми ка по линии гв (рис. 194,6) и отсе-
кетгутовыми швами (рис. 191, д). кается вместе с наружным листком.
Ол_е_л_а ц и я Р о з е р а. По спи- Затем края раны ушивают кетгутом,
нальной поверхности между край- чтобы совпали точки асг и бсв (рис.
ней плотью и головкой полового 194, в, г). При короткой уздечке
члена вводят желобоватый зонд крайней плоти делают одновремен-
и продвигают его до венечной бо- но ее пластику.
розды (рис. 192, а). По желобу зонда Операция Вельша. Эта опе-
рассекают оба листка крайней пло- рация показана при умеренном су-
ти, раздвигают края раны и обна- жении отверстия крайней плоти для
жают головку полового члена. предупреждения возникновения па-
Спайки и сращения внутреннего рафимоза. Оба листка крайней плоти
листка плоти и головки разделяют рассекают в продольном напра-
тупым или острым путем. В углу влении по спинальной и боковым
раны внутреннего листка крайней поверхностям (рис. 195, а)'. Образо-
плоти одним или двумя небольши- вавшиеся раны ромбовидной формы
ми боковыми надрезами выкраи- соединяют узловыми кетгутовыми
вают треугольный лоскут (рис. швами (рис. 195, б).
192,6), который верхушкой вши- Операция Форделя. Напра-
вают в угол раны наружного листка вление разреза наружного листка
(рис. 192, в). После этого кетгутовы- крайней плоти изображено на рис.
ми узловыми швами соединяют 196, а. Края раны натягивают с по-
края раны внутреннего и наружного мощью держалок. Внутренний ли-
листков крайней плоти (рис. 192, г). сток крайней плоти отсекают под
Операция Шлоффера. На- прямым углом по отношению к пер-
ружный и внутренний листки край- вому разрезу (рис. 196, б, в). Листки
ней плоти рассекают по спинальной крайней плоти соединяют узловыми
поверхности не в одной плоскости, кетгутовыми швами.
а каждый в отдельности (рис. Операция Драхтера. Натя-
193, а). Наружный листок рассекают гивая препуциальный мешок за дер-
скальпелем по линии а — б, и край жалки, рассекают по окружности на-
раны оттягивают острым крючком ружный (рис. 197, а), а затем вну-
в сторону. Браншу прямых ножниц тренний листок (рис. 197,6) крайней
подводят под внутренний листок от плоти дистальнее головки полового
точки а1 и пересекают его по линии члена. Листки крайней плоти соеди-
а1в. При отодвигании крайней плоти няют узловыми кетгутовыми швами
края раны образуют ромбовидную (рис. 197, в).
фигуру абав1 и в таком положении После операции по поводу фимоза
сшиваются узловыми кетгутовыми намокание повязки мочой пред-
швами (рис. 193,6). упреждают путем приставления про-
Операция Гагедорна. Вна- бирки без дна или трубки к наруж-
чале осуществляется овальный раз- ному отверстию уретры в момент
рез наружного листка крайней пло- мочеиспускания. Для профилактики
ти по линии аб (рис. 194, а). Далее болезненных спонтанных эрекций
по спинальной поверхности рассе- полового члена применяют наркоти-
кают оба листка плоти по линии ав ческие и седативные препараты. На-
с образованием треугольного лоску- гноения раны и кровотечение из нее
та из внутреннего листка у точки г, встречаются крайне редко.
5.1.2. ПАРАФИМОЗ
Парафимоз — ущемление головки

полового члена суженной крайней
плотью. Встречается сравнительно
редко и легко диагностируется.
Больные с парафимозом нуждаются
в медицинской помощи по неот-
ложным показаниям.
Снятие у щемляющего кольца
с головки полового члена показано
в начальной стадии парафимоза.
Это вмешательство целесообразно
выполнять под общим или местным
обезболиванием. Вначале необходи-
мо уменьшить отек головки и край-
ней плоти. Для этого в отечный вну-
тренний листо к кр айней плоти
в стерильных условиях вводят 4 — 5
инъекционных игл среднего диаме-
тра и оставляют на 15 — 20 мин. Че-
рез просвет игл выделяется отечная
тканевая жидкость, и отек крайней
плоти и головки полового члена
уменьшается. Уменьшения объема
головки при парафимозе можно до-
стигнуть путем постепенного и уси-
ливающегося сдавления ее ладонью,
сжатой в кулак. При этом отечную
тканевую жидкость из головки по-
лового члена стремятся переместить
за ущемляющее кольцо. После этих
манипуляций предпринимают по-
пытку снятия ущемляющего кольца
с головки полового члена. Обильно
смазывают вазелиновым маслом го- 199 а
ловку полового члена и крайнюю
плоть. II и III пальцами препу-
циальный мешок пытаются оття-
нуть вперед, одновременно I паль-
цами упираются в головку полового
члена (рис. 198, а).
При невозможности устранения
парафимоза и в запущенных случаях
показано рассечение ущемляющего
кольца. Скальпелем рассекают все
слои ущемляющего кольца по спи-
нальной поверхности полового чле-
на до желобоватого зонда, пред-
варительно введенного под кольцо 198. Устранение
(рис. 198,6). Крайнюю плоть надви- парафимоза. Объяснение в
гают на головку полового члена, тексте.
крайней плоти.
199. Ппастико уздечки
medwedi.ru
и на рану накладывают мазевую Рак полового члена встречается

повязку. в 0,5 — 1 % случаев всех раковых за-
После ликвидации парафимоза болеваний у мужчин. В 50 — 97%
оперативное лечение фимоза выпол- случаев рак полового члена соче-
няется после исчезновения отека тается с фимозом. Рак полового
и воспаления головки полового чле- члена локализуется чаще в венечной
на и крайней плоти. Позднее обра- борозде, головке полового члена
щение больного с парафимозом и внутреннем листке крайней плоти.
к врачу, а также несвоевременная Метастазирование его происходит
медицинская помощь могут приве- преимущественно лимфогенно в по-
сти к развитию некротических про- верхностные и глубокие узлы пахо-
цессов в области крайней плоти во-бедренной области, в узлы, рас-
и головки полового члена. положенные вдоль подвздошных со-
Для профилактики парафимоза судов, а также лобковой и надлоб-
показано своевременное оператив- ковой областей. Метастазирование
ное лечение фимоза. рака полового члена в отдаленные
органы встречается редко. Стадии
5.1.3. КОРОТКАЯ УЗДЕЧКА рака полового члена устанавливают
КРАЙНЕЙ ПЛОТИ по классификации Международного
противоракового союза (TNM);
Короткая уздечка встречается как клинически выделяются 4 основные
самостоятельная аномалия, часто стадии.
сочетается с фимозом, а также мо- Больные с новообразованиями по-
жет возникнуть вторично вследствие лового члена лечатся хирургиче-
травмы, воспаления, ожога и т. д. ским, лучевым, химиотерапевтиче-
Показаниями для оперативного ским способами и их сочетанием.
лечения являются затруднение пол- Иссечение и электрокоа-
ного обнажения головки полового г у л я ц и я п а п и л л о м
члена, боли и искривление его при п о л о в о г о члена. Показания:
эрекции, надрывы и кровотечения средние и небольшие папилломы на
при половом акте. головке и крайней плоти.
Под местной анестезией рассе- Техника операции. Под местной
кают уздечку в поперечном напра- инфильтрационной или перидураль-
влении (рис. 199, а) или дугообразно ной анестезией ножницами иссекают
(рис. 199, в). После выполнения ге- папиллому вместе с подлежащей ко-
мостаза разрез уздечки ушивают жей и кожный дефект подвергают
продольно кетгутом (рис. 199, б, г) электрокоагуляции (рис. 200). При
и крайнюю плоть закрывают. мелких вирусных папилломах, рас-
положенных на головке полового
5.1.4. НОВООБРАЗОВАНИЯ члена, можно ограничиться только
ПОЛОВОГО ЧЛЕНА их электрокоагуляцией. Все уда-
ленные опухоли подвергают гисто-
Новообразования полового члена логическому исследованию.
могут быть доброкачественными Цирку мцизия. Пока зани я:
и злокачественными. Среди первых обширный папилломатоз, занимаю-
чаще наблюдаются новообразова- щий весь внутренний листок край-
ния эпителиального происхождения ней плоти, I стадия рака полового
(вирусные и невирусные папилломы, члена, локализующегося на крайней
лейкоплакия, кожный рог, эритро- плоти.
плакия) и крайне редко — неэпите- Техника операции — см. „Фимоз".
лиального (гемангиомы, лимфан- С к а л ь п и р о в а н и е п о л о в о го
гиомы, фибромиксомы и др.). члена. Эта операция предло-
жена К. П. Сапожковым (1950) при

раке полового члена, расположенном
на крайней плоти, распространяю-
щемся по подкожной клетчатке без
прорастания в кавернозные тела.
Техника операции. Операция вы-
полняется под местной перидураль-
ной анестезией или наркозом. Раз-
рез производят вокруг корня поло-
вого члена, рассекают кожу с под-
кожной клетчаткой до белочной
оболочки кавернозных тел (рис.
201, а). Путем тракции за ди-
стальный край кожного разреза по-
ловой член скальпируют до венеч-
ной борозды и на этом уровне 200. Электрокоагуляция папиллом полового
члена.
отсекают кожу (рис. 201,6, в). Под
кожей мошонки между яичками
и корнем полового члена проклады- ном предоперационном облучении
вают туннель до нижнего отдела ампутацию выполняют, отступя
мошонки в соответствии с размером 1,5 — 2 см от края опухоли.
полового члена, где кожу ее рассе- Обезболивание. Операция выпол-
кают в поперечном направлении. няется под наркозом, спинномозго-
Половой член помещают в туннель, вой или перидуральной анестезией.
и головку выводят через попе- Техника операции. На корень по-
речный разрез, края которого сши- лового члена накладывают тонкий
вают с шейкой головки полового резиновый жгут. Головку полового
члена. Отверстие у корня полового члена захватывают зажимом и оття-
члена ушивают (рис. 201, г). гивают. Круговым разрезом рассе-
Второй этап операции осущест- кают кожу и подкожную клетчатку
вляют через 1—2 мес. По бокам по- до обнажения белочной оболочки
лового члена двумя параллельными
разрезами рассекают кожу мошонки кавернозных тел (рис. 202, а). При
с подкожной клетчаткой шириной, рассечении кожи нижней поверхно-
большей на 0,5 — 1 см окружности сти полового члена стараются не
полового члена (рис. 201, д). Моби- пересечь уретру. После рассечения
лизуют края кожи и зашивают раны кожу оттягивают к корню члена на
на уретральной поверхности поло- 2 — 3 см, и на этом уровне осторож-
вого члена и передней поверхности но рассекают кавернозные тела. От-
мошонки (рис. 201, е). сеченная головка остается висеть на
Ампутация полового уретре. Далее обкалывают и пере-
члена выполняется на разных вязывают поверхностные тыльные
Уровнях при раке I, II и III стадий, артерию и вену, расположенные не-
в случаях упорно рецидивирующего посредственно под кожей полового
предракового заболевания, ново- члена, тыльные артерию и вену, рас-
образованиях, прорастающих край- положенные под фасцией, и глубо-
нюю плоть и разрушающих головку кие артерии полового члена, находя-
полового члена. Операция направле- щиеся в каждом кавернозном теле.
на на радикальное удаление опухо- Затем кетгутом сшивают белочную
ли. Без предварительного облучения оболочку кавернозных тел с обяза-
ампутацию делают проксимальнее тельным захватыванием и перего-
оп
Ухоли на 2,5-3,5 см. При успеш- родки полового члена (рис. 202,6).
Жгут снимают и при возникновении
medwedi.ru
201. Скальпирование поповою члена. ностный свищ на уретру, чтобы из-

Объяснение в тексте. бежать стекания мочи по коже мо-
шонки.
кровотечения из кавернозных тел на Э ксти рпа ц и я п о л о в о г о
них накладывают добавочные швы. чГлена. Производится при III ста-
Отступя от культи полового члена дии рака, а также при рецидиве рака
на 1,5—2 см, мобилизуют и пересе- в культе полового члена, под нарко-
кают уретру. Нижнюю стенку мо- зом, эпидуральной или другими ви-
чеиспускательного канала рассекают дами анестезии. Положение больно-
вдоль, и слизистую оболочку его по го — на спине с разведенными и
всей окружности сшивают узло- согнутыми ногами.
ватыми швами с кожей. Края кож- Техника операции. Дугообразный
ной раны полового члена по сред- разрез кожи делают у корня полово-
ней линии соединяют узловыми го члена на уровне лобкового сим-
швами (рис. 202, в, г). В конце опе- физа с продолжением на кожу мо-
рации во избежание орошения раны шонки (рис. 203, а). Рассекают под-
мочой устанавливают постоянный держивающую половой член связку,
катетер. При ампутации полового лигируют тыльные вены и артерии
члена ближе к его корню предвари- полового члена. Затем на всем про-
тельно накладывают промеж- тяжении выделяют корень полового
члена до кавернозных тел (рис.

203, б). Мочеиспускательный канал
со спонгиозным телом отделяют от
кавернозных тел (рис. 203, в), и уре-
тру пересекают на 2 — 3 см выше лу-
ковицы ее.
Ножки полового члена отсекают
от нисходящих ветвей лобковых ко-
стей, пересекают (рис. 203, г), про-
шивают и лигируют.
В нижнем углу операционной
раны, в направлении промежности,
создают туннель, кожу на промеж-
ности рассекают. Через туннель
проводят мочеиспускательный канал
на промежность. Одну стенку его
рассекают на протяжении 5 — 8 мм
(рис. 203, д) и формируют губовид-
ное отверстие. Рану дренируют и за-
шивают. В мочевой пузырь вводят
мягкий катетер для постоянного от-
ведения мочи и накладывают давя-
щую повязку на промежность.
Эмаску ляция. Удаление по-
лового члена, мошонки и ее органов
показано у больных IV стадией рака
с распространением опухоли на мо-
шонку, яички и без вовлечения
в процесс лобковых костей. Кожу
рассекают между наружными отвер-
стиями паховых каналов выпу-
клостью книзу. Семенные канатики
пересекают у наружных отверстий
(рис. 204, а). Пораженные паховые
лимфатические узлы удаляют. От
углов раны разрезы продолжают по
сторонам полового члена и мошонки
косо вниз до средней линии про-
межности. Затем отсекают связку,
поддерживающую половой член.
Ножки кавернозных тел отделяют
от нисходящих ветвей лобковых ко-
стей, а половой член с мошонкой
и ее органами — от клетчатки и уда-
ляют. При этом осуществляют тща-
тельный гемостаз. Мочеиспуска-
тельный канал пересекают и его
Центральный конец вшивают в кож-
ную рану (рис. 204,6).
Удаление регионарных
л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в . Эти 202. Ампутация полового чпена.
операции показаны в III стадия за- Объяснение в тексте.
medwedi.ru
344 ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ
п 203. Экстирпация полового члено.

ОПЕРАЦИИ НА ПОПОВОМ ЧЛЕНЕ 345
204. Эмаскупяция.
болевания. Общепризнанной опера-

цией в настоящее время является па- до вершины скарповского треуголь-
хово-бедренная лимфаденэктомия, ника.
предложенная в 1934 г. Дюкеном Треугольный блок тканей, подле-
(М. Ducuing). П ахово-бедренные жащих удалению, должен превы-
лимфатические узлы, расположен- шать размеры скарповского тре-
ные в скарповском треугольнике угольника, как это показано пунктир-
над и под широкой фасцией бедра ной линией (рис. 205,6). На животе
вдоль сосудистого пучка удаляются рассекают апоневроз по дугообраз-
единым блоком с клетчаткой, фас- ной линии, соединяющей переднюю
цией ж большой подкожной веной верхнюю подвздошную ость и буго-
ноги. Целесообразно операцию Дю- рок лобковой кости. Широкую фас-
кена выполнять одновременно цию бедра рассекают от верхней
с обеих сторон и через 2 — 3 нед по- ости подвздошной кости вдоль порт-
сле ампутации полового члена. няжной мышцы до вершины скар-
К этому времени наступает зажи- повского треугольника, где выде-
вление раны и исчезают лимфатиче- ляют и перевязывают большую под-
ские узлы, в которых имелся воспа- кожную вену. С медиальной сто-
лительный процесс. роны рассекают апоневроз наруж-
Разрез кожи ведут параллельно ной косой мышцы и ниже широкую
ходу бедренных артерий, начиная фасцию бедра вдоль длинной приво-
выше паховой связки на 4 — 6 см, дящей мышцы бедра до вершины
и продолжают на 13 — 18 см ниже скарповского треугольника, пересе-
нее до угла скарповского треуголь- кая при этом многочисленные ве-
ника (рис. 205, а). Кожу отсепаровы- нозные ветви наружной половой
вают от подкожной клетчатки вены. Поэтапно фасцию освобо-
в верхней части раны до передней ждают от наружной косой мышцы,
верхней подвздошной ости; снару- паховой связки, портняжной и длин-
жи — до латерального края порт- ной приводящей мышц бедра; обна-
няжной мышцы и изнутри до бугор- жают паховый канал и джимберна-
ка лобковой кости и далее вдоль тову связку. Края удаляемого блока
Длинной приводящей мышцы бедра захватывают зажимами (рис. 205, в).
Далее отсепаровывают клетчатку
medwedi.ru
346
ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ
205. Операция Дюкена,

205- Продолжение.
medwedi.ru
J48 ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ
206. Операция М- И.
Школьника. Объяснение в тексте.
с поверхностными
лимфатическими узлами
от приводящей и
гребешко-вой мышц (рис. 205, г), блюдаются кровотечения с образо-
сосудистого пучка с перевязкой ванием гематом.
мелких ветвей бедренной артерии и Операция М. И. Школьни-
большой подкожной вены ноги у ка. М. И. Школьник (1960) ви-
места ее впадения в бедренную доизменил операцию Дюкена и
вену (рис. 205, д) и наружного предложил при раке полового чле-
отверстия бедренного канала. на удалять единым блоком лимфа-
После этого удаляемый блок из тические узлы и клетчатку не только
фасции, жировой клетчатки, в пахово-бедренных областях, но и
поверхностных и глубоких лимфати- в надлобковой области.
ческих узлов и сосудов имеет ножку, Разрезы кожи начинают от уров-
уходящую в бедренный канал. Для ня передних верхних подвздошных
освобождения этой «бедренной нож- остей вертикально вниз до уровня
ки» джимбернатову связку растяги- вершины скарповского треугольника
вают пальцем (рис. 205, е). Тупым с обеих сторон, делают поперечный
путем клетчатку выделяют из бед- надлобковый разрез, соединяющий
ренного канала, осторожно вытя- их в виде буквы «Н» или «П» в за-
гивают, перевязывают проксималь- висимости от телосложения (рис.
нее лимфатического узла Пирогова 206, а). Выполняют описанные выше
и отсекают (рис. 205, ж). Бедренный этапы операции Дюкена, дополни-
канал зашивают шелковыми швами тельно иссекают и удаляют надлоб-
(рис. 205, з). Выполняют тща- ковую жировую клетчатку с лимфа-
тельный гемостаз, рану дренируют тическими узлами (рис. 206, б).
и накладывают редкие швы. Для Из поздних послеоперационных
предотвращения скопления лимфы осложнений, так же как и после опе-
в ране по краям ее можно сделать рации Дюкена, отмечаются стойкие
насечки кожи. отеки нижних конечностей, мошон-
Самыми частыми осложнениями ки и слоновость мошонки, а также
после операции Дюкена являются обширные рубцовые изменения тка-
скопление лимфы в ране, некроз ней на месте хирургического вмеша-
краев и нагноение раны. Реже на- тельства. В таких случаях у части
больных рубцовые изменения огра-
ничивают объем движений в нижних ность). Отсутствие контрастирова-

конечностях и могут привести к сни- ния венозных сосудов на кавернозо-
жению трудоспособности. граммах указывает на блокирование
Прогноз при раке полового члена венозного оттока. В таких случаях
зависит главным образом от стадии показано оперативное лечение.
заболевания, а также от гистологи- Лечение острого приапизма, воз-
ческой его формы и методов лече- никшего на фоне лейкемии, на-
ния. По данным литературы извест- чинают с консервативных мероприя-
но, что 5-летняя выживаемость при тий, а также параллельно назначает-
комбинированном лечении соста- ся лечение основного заболевания.
вляет от 41 до 68,5% случаев. При отсутствии эффекта показано
оперативное лечение.
Сафено-кавернозный
5.1.5. ПРИАПИЗМ
а н а с т омоз по I. Grayhack.
Приапизм_— это состояние, харак- Операция выполняется под общим
теризующееся наличием длительных обезболиванием, эпидуральной или
болезненных эрекций полового чле- другими видами анестезии в поло-
на без полового влечения, не сопро- жении больного на спине.
вождающихся эякуляцией и эрек- Вертикальным разрезом в 12 —
цией спонгиозного тела уретры. 14 см от середины паховой связки на
По характеру течения различают верхней трети бедра (рис. 207, а)
острый и хронический перемежаю- рассекают кожу, подкожную клет-
щийся приапизм, который лечится чатку и обнажают большую под-
преимущественно консервативно. кожную вену (рис. 207, б) на доста-
Острый приапизм возникает вне- точном протяжении, чтобы анасто-
запно, часто ночью или после по- моз между кавернозным телом у
вторных половых сношений. Поло- основания полового члена с веной
вой член поднимается до стенки был без натяжения. Многочис-
живота, дугообразно изогнут. В не- ленные вены, впадающие в боль-
которых случаях отмечается затруд- шую подкожную вену, лигируют и
ненное мочеиспускание. Кавер- рассекают. После мобилизации вену
нозные тела перерастянутые, закрывают влажной салфеткой.
твердые, иногда флюктуируют. Че- На латеральной поверхности ос-
рез несколько недель или месяцев нования полового члена в продоль-
заболевание самопроизвольно про- ном направлении рассекают кожу на
ходит и, как правило, развивается протяжении 4 см до кавернозного
половое бессилие. тела. Тупой препаровкой проделы-
При остром приапизме приме- вают подкожный туннель, который
няется консервативное и оператив- широко соединяет оба разреза (рис.
ное лечение. В выборе метода лече- 207, в). Толстой иглой пунктируют
ния имеет значение кавернозогра- пещеристое тело полового члена из
фия. Если на кавернозограммах разреза и аспирируют густую тем-
определяются венозные сосуды, от- ную кровь (рис. 207, г). Затем пеще-
ходящие от кавернозных тел и обес- ристое тело промывают гепарино-
печивающие отток крови, то можно гиалуронидазной смесью до тех
применять консервативное лечение пор, пока из иглы начнет появ-
(седативные и обезболивающие пре- ляться светло-красная артериальная
параты, гирудотерапия, массаж кровь. Напряжение кавернозного те-
предстательной железы, препараты, ла полового члена ослабевает, и оно
улучшающие микроциркуляцию, уменьшается в размерах.
различные новокаиновые блокады, На основание полового члена ни-
лед на половой член и промеж- же разреза накладывают жгут так,
medwedi.ru
207. Сафено-кавернозный анастомоз- ложения жгута кавернозное тело

Объяснение в тексте. еще раз тщательно промывают и ас-
пирируют из него кровь. В белочной
оболочке кавернозного тела полово-
чтобы он не сдавил подкожный тун- го члена вырезают окошко эллипсо-
нель для большой подкожной вены. видной формы около 1 см шириной,
Для этого жгут проводят у прокси- из которого сразу выбухает ткань
мального угла разреза в дополни- кавернозного тела. Эту лролабиро-
тельный подкожный туннель между ванную ткань резецируют ножница-
кожей и поверхностной фасцией по- ми, иначе нельзя наложить анасто-
лового члена (рис. 207, д). После на- моз (см. рис. 207, д).
р_рЩИИ_НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ
оП
351
207. Продолжение. видно срезают (рис. 207, е). На-

кладывают анастомоз между боль-
шой подкожной веной и кавер-
На большую подкожную вену но- нозным телом полового члена с
ги накладывают сосудистый зажим помощью тонкого (4/0) сосудисто-
У места впадения ее в бедренную ве- го шовного материала, снимают
ну. Периферический конец вены жгут и сосудистый зажим (рис.
в нижнем углу разреза бедра лиги- 207, ж). В это время большая под-
руют и отсекают. Вену проводят кожная вена наполняется кровью.
в подкожном туннеле к основанию Кавернозные тела полового члена
полового члена, и конец ее эллипсо- значительно уменьшаются в разме-
medwedi.ru
208. Спонгиокавернозный анастомоз. Доступ через продольный разрез

Объяснение в тексте. длиной 5 —6 см выполняют у осно-
вания полового члена или на про-
межности (рис. 208, а, б). Послойно
pax и спадаются. Раны ушивают. выделяют спонгиозное тело уретры,
В случае возобновления приапизма и наружную его сторону тупо от-
и непроходимости анастомоза осу- слаивают от кавернозного тела по-
ществляется наложение сафено-ка- лового члена. Кавернозное тело по-
вернозного анастомоза с другой лового члена и спонгиозное тело
стороны. уретры сшивают непрерывным
Спонгиокавернозный швом на протяжении 1 см. Затем
анастомоз. Операция произво- вдоль шва выкраивают полуоваль-
дится под общим обезболиванием, ное отверстие спонгиозного тела
эпидуральной или другими видами уретры (рис. 208, в) диаметром
анестезии в положении на спине. 0,6 — 1 см и аналогичное отверстие
В мочеиспускательный канал це- белочной оболочки кавернозного тела
лесообразно ввести мягкий катетер. (рис. 208, г). Кавернозное тело
209
209. Спонгиокавернозный шунт

по С. W inte r.
210. Спонгиокавернозный шунт
по М. Al-Chorab.
тщательно опорожняют, промы-

вают изотоническим раствором хло-
рида натрия с гепарином и наклады-
вают анастомоз между полу-
овальными отверстиями (рис. 208, д,
е) спонгиозного и кавернозного тел.
С противоположной стороны спон-
гиозного тела уретры накладывает-
ся такой же анастомоз с другим ка- рить аспирацию кавернозных тел
вернозным телом полового члена полового члена и наложить спон-
выше или ниже на 2 — 4 см предыду- гиокавернозный анастомоз.
щего анастомоза для предупрежде- Спонгиокавернозный
ния стриктуры уретры и перерастя- шунт М. Al-Chorab. Авторы,
жения полового члена. Предложены применявшие этот шунт, отмечают
модификации спонгиокавернозного его простоту и надежность. Под
дренирования. местной анестезией выполняют по-
С по нг и о к а в е р н о з н ы й перечный разрез в 2 см на спиналь-
шу нт по С. W i n t e r . Вначале ной стороне головки полового члена
из кавернозных тел полового члена в 1 см от ее шейки. Обнажают ка-
аспирируют кровь и промывают их вернозное тело, и под контролем
изотоническим раствором хлорида глаза специальной ложечкой уда-
натрия до полного спадения. Биоп- ляют белочную оболочку, форми-
сийную иглу вводят через головку руют отверстие овальной формы
полового члена в кавернозное тело в пределах раны, и легким сжатием
(рис. 209). Из перегородки, отде- полового члена выжимают кровь из
ляющей головку полового члена от кавернозного тела (рис. 210). Разрез
кавернозных тел, удаляют кусочек головки ушивают. Эта модификация
ткани и таким образом создают фи- спонгиокавернозного шунтирования
стулу между спонгиозным и кавер- рекомендуется при идиопатическом
нозным телами. Таких отверстий де- приапизме.
лают 3 — 4. Автор рекомендует После наложения сафено-кавер-
больному «выжимать» половой член нозного, спонгиокавернозного ана-
каждые несколько минут. При не- стомозов и шунтов назначается ле-
удаче шунта рекомендуется повто- чение гепарином, антибиотиками
medwedi.ru
широкого спектра действия, анти- кавернозными телами и глубокой

коагулянтами, препаратами, улуч- фасции полового члена. При этом
шающими микроциркуляцию, седа- определяются ограниченные доволь-
тивными препаратами, а также вы- но плотные почти безболезненные
полняются периодические аспирации или умеренно болезненные образо-
и промывания кавернозных тел. вания, располагающиеся по длине
Основным послеоперационным от венечной бороздки до основания
осложнением является тромбоз ана- полового члена. Более чем у поло-
стомоза и большой подкожной вены вины больных наблюдаются множе-
ноги. В таких случаях показаны ственные бляшки. В некоторых слу-
тромбэктомия или выполнение ре- чаях отмечаются отложение в них
анастомоза. Описаны уретрокавер- солей кальция, образование костной
нозные фистулы после наложения ткани и хряща.
спонгиокавернозного анастомоза, Болезнь Пейрони встречается ча-
гангрена Фурнье и тромбоэмболии ще в возрасте 40 — 60 лет и старше.
легочной артерии после осуществле- В настоящее время это заболевание
ния кавернозного анастомоза. относят к коллагенозам. Фиброплас-
Результаты оперативного лече- тическая индурация полового члена
ния приапизма оцениваются по в некоторых случаях сочетается
степени восстановления эрекции по- с контрактурой Дюпюитрена, уз-
лового члена и выраженности разви- ловым склерозом ушного хряща;
тия фиброзной индурации его. Они плечелопаточным периартритом,
находятся в прямой зависимости от фиброзными утолщениями на паль-
времени наложения анастомозов по- цевых фалангах и др.
сле начала заболевания и от степени Клинически болезнь проявляется
восстановления венозного оттока из болью в половом члене при его
кавернозных тел полового члена. эрекции и различной степенью его
Целесообразно при идиопатиче- искривления, что нарушает половой
ском остром приапизме в течение акт. Искривления полового члена
первых суток проводить консерва- встречаются в дорсальную, уре-
тивное лечение с применением шун- тральную и латеральные стороны, в
тирования по С. Winter или М. А1- зависимости от локализации патоло-
Chorab. При отсутствии эффекта гического процесса. Часто при бо-
накладываются, как правило, била- лезни Пейрони развиваются разной
теральный сафено-кавернозные или степени психические расстройства.
спонгиокавернозные шунты. Для получения информации о харак-
При вторичном остром приапиз- тере фибропластических изменений
ме в первую очередь осуществляется в половом члене в настоящее время
лечение первичного заболевания начали использовать электронную
и одновременно консервативное ле- термографию, ультразвуковое ска-
чение приапизма в течение не более нирование и рентгенопенографию
недели. При отсутствии эффекта мягкими лучами.
применяют оперативное лечение. В связи с неясностью этиологии
болезни предложено много методов
5.1.6. БОЛЕЗНЬ ПЕЙРОНИ лечения. Широко применяется тера-
пия стероидами, антикоагулянтами,
Фибропластическая индурация по- парааминобензоатом калия и вита-
лового члена впервые описана мином Е в связи с их антисклероти-
в 1743 г. F. de La Peyronie. Она ха- ческим и антитромботическим дей-
рактеризуется гиперпластической ствием. Для снятия болей и умень-
индурацией белочной оболочки по- шения фибропластического процесса
лового члена, перегородки между используют местно рентгенотера-
пию, у льтразву к, электрофорез и прошивают непрерывным кетгу-

и инъекции гидрокортизона, лидазы, товым швом. В это время турникет
дексаметазона и других препаратов ослабляют. Каждый прокол выпол-
в ткани вокруг бляшек. няют через белочную оболочку ка-
Оперативное лечение при болезни вернозного тела, глубокую фасцию
Пейрони показано при безуспешном и жировой трансплантат (рис.
консервативном лечении, значитель- 211, е). Существенным моментом
ном искривлении полового члена при затягивании непрерывного кет-
и выраженном обызвествлении гутового шва является не сближение
бляшки с четкими границами на фасциальных краев, а укрепление
рентгенограммах. жира между ними, который препят-
Наибольшее распространение по- ствует срастанию краев фасции с по-
лучили операции, разработанные следующим выраженным натяже-
О. Lowsley и W. Воусе (1950) и Nesbit нием и образованием грубого руб-
(1965). ца. Разрез поверхностной фасции
Операция L o w s l e y — Воу- полового члена ушивают непрерыв-
се. Операция выполняется под об- ным кетгутовым швом (рис.
щим обезболиванием. Вокруг осно- 211, ж), а на разрез кожи наклады-
вания полового члена, обернутого вают узловые кетгутовые швы (рис.
марлей, накладывают резиновый 211,з).
турникет и затягивают с мини- При расположении индуративных
мальным давлением до прекраще- бляшек на уретральной поверхности
ния артериального кровотока. Пе- (рис. 212, а, б) оперативное вмеша-
риодически через 20 мин турникет тельство выполняется аналогичным
на короткое время расслабляют. способом. Кожу рассекают в про-
При фибропластической индура- дольном направлении (рис. 219, в).
ции, расположенной на спинальной Мочеиспускательный канал тща-
поверхности полового члена (рис. тельно отделяют от фиброзных
211, а, б), производится срединный спаек (рис. 212, г), а фибропластиче-
разрез (рис. 211, в). Разрез продол- ские бляшки между кавернозными
жают через подкожные ткани до фи- телами иссекают (рис. 212, д) и уда-
брозной бляшки, не повреждая дор- ляют (рис. 212, е). На место уда-
сальных вен. Тщательно острым ленных индуративных образований
и тупым путем бляшки и связанные (рис. 212, ж) имплантируют блок
с ними фиброзные перемычки выде- жировой ткани и турникет снимают.
ляют в центре, в проксимальном Мочеиспускательный канал поме-
и дистальном направлениях (рис. щают над ним. По обеим сторонам
211, г, д) и отсекают от кавернозных уретры накладываются узловые кет-
тел полового члена. При этом гутовые швы (рис. 212, з) с про-
особые усилия прилагаются для калыванием белочной оболочки ка-
предупреждения повреждения кавер- вернозного тела полового члена,
нозных тел. Далее тщательно и пол- жирового блока и периуретральных
ностью иссекают очаги индурации тканей. Кожную рану зашивают
с прилегающей соединительной шелковыми лигатурами (рис. 212, и).
тканью и, по возможности, стремят- После операции на рану наклады-
ся к тому, чтобы дефект глубокой вают марлевую повязку и создают
фасции, покрывающей кавернозные нежное давление с помощью не-
тела, был симметричным. скольких витков эластического бин-
Из нижней части брюшной стенки та. Половой член поднимают кверху
выкраивают блок жира в соответ- и придавливают подушечкой к лоб-
ствии с дефектом, имплантируют ку. Повязку в первый день меняют
его между кавернозными телами через 2 ч для того, чтобы убедиться,
12*
medwedi.ru
1
211. Операция Lowsley —Boyce при расположении

бляшки на дорсальной поверхности попового
члена.
211. Продолжение. операцию начали применять при бо-
лезни Пейрони. Она показана в тех
случаях, когда имеется значительное
не развивается ли отек полового искривление полового члена в лате-
члена. В течение 2 сут больной на- ральную сторону. Кожу рассекают
ходится в постели. В послеопера- циркулярно на 1 см проксимальнее
ционном периоде назначаются вита- шейки (рис. 213,а). Кожу с подкож-
мины Е (100 — 200 мг 3 раза ной клетчаткой отодвигают к корню
в су тки ), А (2500 0 ЕД 2 -3 р аза полового члена. По внешней выгну-
в сутки), Bi (75 мг 3 раза в сутки), той поверхности дуги полового чле-
С (500 мг 3 раза в сутки). Для пред- на продольно рассекают поверх-
упреждения эрекций полового члена ностную фасцию, тщательно отсепа-
назначают диазепам в течение 2 нед. ровывают и мобилизуют ее (рис.
В некоторых случаях может на- 213, б, в). Аналогично рассекают
блюдаться нагноение раны и сраще- и отделяют глубокую фасцию от ка-
ние кожи с областью расположения вернозного тела (рис. 213,г). На
бляшек. В таких случаях предприни- данном этапе операции следует со-
мают иссечение спаек между кожей хранить целость дорсальных вены,
и кавернозными телами полового артерий и нервов.
члена. Как правило , нагноение По выпуклой поверхности кавер-
и медленное заживление раны на- нозного тела в поперечном напра-
блюдается у тех больных, которым влении из белочной оболочки иссе-
применялась местная рентгенотера- кают до 4 — 6 эллипсовидных сег-
пия. В единичных случаях после опе- ментов длиной до 1 см с интервала-
рации имеет место анестезия голов- ми в 1,5 см (рис. 213, д).
ки полового члена, продолжающая- В момент иссечения участков бе-
ся до 2 — 3 мес. лочной оболочки следует избегать
Операция N e s b i t . В 1965 г. вскрытия подлежащей эректильной
R. Nesbit описал технику операции ткани. Эллипсовидные отверстия бе-
при врожденном искривлении поло- лочной оболочки ушивают узловы-
вого члена. В настоящее время эту ми шелковыми швами (рис. 213, е).
medwedi.ru
JSB ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ
212. Операция Lowsley — Воусе при расположении

индуративной бляшки на уретральной поверх-
ности полового члена.
Фасции полового члена соединяют В случаях безуспешного опера-

кетгутовыми лигатурами (рис. тивного вмешательства целесооб-
213, ж). В течение всей операции осу- разно проводить комбинированное
ществляют тщательный гемостаз. консервативное лечение. На фоне
Кожу и подкожную клетчатку от витаминотерапии (витамин Е) при-
корня полового члена сдвигают меняют физиотерапевтические про-
к шейке головки и кожную рану за- цедуры (парафиновые аппликации,
шивают (рис. 213,з). диадинамические токи, ультразвук).
Послеоперационное ведение боль- При диадинамотерапии отрицатель-
ного такое же, как и после иссечения ный электрод (150 х 100 мм) на-
индуративных образований полово- кладывают на область крестца, а
го члена. положительный (100 х 50 мм) — на
Результаты оперативного лече- очаги уплотнения. Сеансы начинают
ния болезни Пейрони во многом за- с двухтактного волнового тока, а
висят как от стадии процесса, так затем током, модулированным ко-
и от техники операции. Применение роткими периодами. Длительность
операционного микроскопа во время процедуры составляет 5—10 мин.
операций при этом позволяет до- При отсутствии неприятных ощу-
стигать большего радикализма щений у больного силу тока по-
и меньшей травматичности. Резуль- степенно увеличивают с 2 до 10 мА.
таты оцениваются по степени кор- Курс лечения состоит из трех цик-
ригирования искривления полового лов по 6 процедур, которые по-
члена, восстановления эректильной вторяют через 2 нед. Парафиновые
способности и ликвидации болей аппликации рекомендуется сочетать
при эрекции. По данным ряда авто- с ультразвуком. Ультразвуковой ап-
ров, хорошие и удовлетворительные пликатор с головкой медленно пе-
результаты оперативного лечения ремещают по коже над зоной пора-
отмечаются в 50 — 70% случаев. жения.
medwedi.ru
J60
213. Операция по Nesbit.

ОПЕРАЦИИ НА МОШОНКЕ И ЕЕ ОРГАНАХ 361
5.2. ОПЕРАЦИИ водянкой оболочек яичка, воспали-

НА МОШОНКЕ тельными заболеваниями, перекру-
И ЕЕ ОРГАНАХ чиванием и ущемлением яичка. За-
державшееся яичко предрасположе-
5.2.1. АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ но к возникновению в нем гермина-
ОРГАНОВ МОШОНКИ тивных (злокачественных) новообра-
зований.
Крипторхизм (от греч. Xpvnxoo — Лечение. Существуют два направ-
скрытый, opXia — яичко) — аномалия ления лечения задержки яичка:
развития, характеризующаяся за- консервативное и оперативное. Для
держкой (неопущением) яичка на выбора метода лечения руковод-
естественном пути своего следова- ствуются следующими положения-
ния от нижнего конца первичной ми: 1) у мальчиков, родившихся
почки до дна мошонки. с паховой или абдоминальной за-
Близким к крипторхизму состоя- держкой яичек, нередко в течение
нием является эктопия яичка, при первых 6 лет жизни они самостоя-
которой, пройдя паховый канал, тельно опускаются в мошонку, если
яичко_не .. опускается в мошонку, к тому нет анатомического препят-
а располагается под кожей приле- ствия;
гающих областей. 2) гормональные нарушения на
К моменту рождения задержка блюдаются в основном при двусто
яичка наблюдается у 20 — 30 % де- ронней абдоминальной задержке яи
тей ; в возрасте 1 года — у 2 %; чек, а при односторонней — только
13— 14 лет — у 1 %; у лиц старше 21 в случае неполноценности яичка,
года эта аномалия достигает час- расположенного в мошонке;
тоты 0,3%. 3) операция низведения яичка,
Задержка яичка может быть одно- произведенная в любом возрасте, не
или двусторонней, а по месту нахо- предотвращает развития в нем но
ждения яичка — брюшной и па- вообразования, но значительно
ховой. облегчает его распознавание.
Эктопия яичка бывает односто- Исходя из этих положений, реко-
ронней и двусторонней и встречает- мендуется начинать лечение с 6-лет-
ся очень редко. Различают паховую, него возраста. Гормонотерапия
бедренную, промежностную, пере- в виде внутримышечного введения
крестную и тазовую эктопию, из хорионического гонадотропина по-
них паховая является наиболее ча- казана при двусторонней брюшной
стой. задержке яичек, а также задержке
Распознавание в большинстве слу- одного яичка в сочетании с гипопла-
чаев не представляет труда. У неко- зией другого, находящегося в мо-
торых больных трудно определить шонке.
местоположение задержавшегося Показания к оперативному лече-
или эктопированного яичка. В по- нию. Во всех остальных случаях,
а также при безуспешности гормо-
следние годы для этого используют- нотерапии показано оперативное
ся сцинтиграфия яичка, селективная перемещение яичка или яичек в мо-
тестикулярная венография и эхогра- шонку, которое, по мнению боль-
фия. При двусторонней, особенно шинства исследователей, является
брюшной, задержке яичек нередко единственно правильным методом
определяют эндокринные наруше- лечения.
ния (феминизация, гинекомастия, При индивидуальном подходе
инфантилизм, евнухоидизм). За- к решению вопроса о показаниях
держка яичка может сопровождать- к оперативному лечению учитывают
ся паховой грыжей, сообщающейся
medwedi.ru
не задержку яичка вообще, а этио- ной дискорреляции и двустороннем

логию, патогенез, клиническую кар- абдоминальном крипторхизме. В ле-
тину, вид и форму аномалии, воз- чении таких больных ведущая роль
раст больного. принадлежит эндокринологу.
При двустороннем крипторхизме Противопоказаниями к низведе-
рекомендуется производить двухмо- нию яичек является также наличие
ментную операцию. Вначале низво- у больного олигофрении, эндо-
дят более низко расположенное яич- кринных нарушений при наслед-
ко, так как возможно его благо- ственных заболеваниях (синдром
приятное гормональное воздействие Клайнефельтера), одностороннего
на другое. крипторхизма у взрослых. При по-
При ложном крипторхизме с вы- следнем отдают предпочтение ор-
сокой подвижностью яичка показа- хиэктомии и замене отсутствующего
но оперативное лечение для профи- в мошонке яичка протезом.
лактики перекручивания или ущем- Основным методом оперативного
ления. лечения крипторхизма является низ-
Не вызывают сомнений показания ведение яичка в мошонку. Эта опе-
к операции при паховой задержке рация всегда состоит из двух ос-
яичка, в случаях сочетания криптор- новных этапов. Первым и, по мне-
хизма с паховой грыжей, при подо- нию всех исследователей, основным
зрении на опухоль задержавшегося этапом является мобилизация се-
яичка. менного канатика и яичка.
Неотложной операции требуют Второй этап операции заключает-
такие осложнения заболевания, как ся в перемещении яичка в мошонку
перекручивание или ущемление за- и его фиксации в ней различными
державшегося яичка, ущемление со- способами. Были предложены десят-
путствующей паховой грыжи. ки способов низведения и фиксации
Одним из показаний к операции яичка.
является угнетение психики больно- В результате многолетней практи-
го, считающего себя неполно- ки были выработаны два основных
ценным. способа относительного удлинения
Особенно тщательно определяют семенного канатика либо путем из-
показания к операции при двусто- менения топографоанатомических
роннем абдоминальном крипторхиз- соотношений — выпрямления пути
ме. Наряду с вполне удовлетвори- прохождения семенного канатика,
тельными результатами оперативно- либо расширенным доступом и пре-
го лечения двустороннего абдо- паровкой сосудов канатика в забрю-
минального крипторхизма отмечают шинном пространстве.
трудности дифференциальной диаг- Наряду с этим изучались способы
ностики абдоминальной задержки, фиксации яичка в мошонке, которые
анорхидии и тазовой эктопии яичка, можно разделить на две большие
а также установления этиологии группы.
гормонально обусловленной за- К способам окончательной фикса-
держки яичка. ции яичка относятся:
Возраст от 6 до 9 лет считается 1) фиксация яичка к тканям мо-
наиболее подходящим для опера- шонки; 2) перемещение низведенно-
ции, так как яичко при этом попа- го яичка в другую половину мошон-
дает в благоприятные условия до ки и фиксация к здоровому яичку
наступления полового созревания (синорхидия); 3) фуникулопексия
и сперматогенеза. (фиксация семенного канатика).
Противопоказания. Операция про- Временная фиксация достигается
тивопоказана при общей гормональ- различными способами (фиксацией
низведенного яичка к нижней конеч- этом обнажается яичко при его па-
ности; эластическим вытяжением се- ховой задержке. При расположении
менного канатика; фиксацией яичка яичка в брюшной полости его выво-
под кожей бедра с образованием дят в рану после рассечения влага-
бедренно-мошоночной манжетки лищного отростка. Этому способ-
и др.). ствует натяжение задней стенки вла-
Предоперационная подготовка галищного отростка брюшины.
больных обычная. Перед операцией Отделение его проксимальной ча-
необходимо опорожнить мочевой сти от элементов семенного канати-
пузырь. Если операция производит- ка производят путем осторожного
ся детям, то необходимо письмен- рассечения тонкой задней стенки
ное согласие родителей на опера- влагалищного отростка брюшины
цию, наркоз и возможное удаление над семенным канатиком в попереч-
задержавшегося яичка. ном направлении. После этого прок-
У взрослых лиц вопрос об удале- симальную часть влагалищного от-
нии задержавшегося яичка может ростка брюшины тупым путем отде-
быть решен во время операции, про- ляют от семенного канатика до
изводимой под местной анестезией. внутреннего отверстия пахового ка-
Если планируется операция под нар- нала и обрабатывают, как грыжевой
козом, то вопрос о возможной ор- мешок. Этот этап операции являет-
хиэктомии решается с больным за- ся одним из ключевых моментов
благовременно. мобилизации семенного канатика,
Техника операции низведения яичка так как нередко оказывается доста-
в мошонку (орхипексия). Послойный точным для низведения яичка при
разрез делают, как при операции по его задержке в медиальном отделе
поводу паховой грыжи с рассече- пахового канала (рис. 214, в).
нием апоневроза наружной косой При высокой паховой и особенно
мышцы живота. Семенной канатик при абдоминальной задержке яичка
и влагалищный отросток брюшины такой метод мобилизации семенно-
вместе с заключенным в нем яичком го канатика может оказаться недо-
выделяют тупым и острым путем статочным.
единым блоком до внутреннего от- Дальнейшая мобилизация семен-
верстия пахового канала (рис. ного канатика проводится путем
максимального освобождения его
214, а). Мышцу, поднимающую яич- элементов в области внутреннего
ко, как правило, пересекают в про- отверстия пахового канала.
ксимальном отделе у края внутрен- Другим важным моментом моби-
ней косой мышцы. При паховой лизации семенного канатика являет-
задержке иногда возможно сохране- ся рассечение внутреннего отверстия
ние мышцы, поднимающей яичко. пахового канала с медиальной сто-
В большинстве случаев крипторхизм роны до нижних надчревных сосу-
сочетается с необлитерированным дов (рис. 214, г). Дополнительного
влагалищным отростком брюшины. удлинения семенного канатика мож-
Элементы семенного канатика рас- но добиться путем разделения се-
пластаны по его задней стенке или менного канатика в верхней его тре-
выступают в его просвет. Перед- ти на две части: основной сосудисто-
нюю стенку влагалищного отрост- нервный пучок яичка и семявы-
ка брюшины на расстоянии 3 — 4 см носящий поток. Удлинению семен-
от его шейки рассекают в попереч- ного канатика способствует осто-
ном направлении (рис. 214,6). В ди- рожное рассечение его фасциальных
стальном направлении продольно тяжей, определяемых при натяжении
рассекают переднюю стенку влага- канатика. Если всего этого недоста-
лищного отростка брюшины, при
medwedi.ru
214. Мобилизация семенного канатика и яичка
и формирование пожа для низведенного яичка вую мобилизацию и семявыносяще-
при орхипексии. Объяснение в тексте. го протока, который отделяют от
прилегающей клетчатки и брюшины
до его поворота в малый таз,
точно, то необходима мобилизация а иногда и глубже.
сосудисто-нервного пучка в пре- На этом обычно заканчивается
делах таза. Ее проводят под контро- первый этап операции — мобилиза-
лем глаза в глубину до 5 — 6 см ция семенного канатика и яичка.
тупым и частично острым путем. В том, что она достаточна, убеж-
При необходимости проводят тазо- даются путем потягивания вниз
и наложения яичка на воображае-
ОПЕРАЦИИ НА МОШОНКЕ И £Е ОРГАНАХ 365
215. Вытяжение яичка с помощью резиновой

трубки и манжеты.
менной фиксации с применением

принципа эластичного вытяжения
наиболее конструктивным нам пред-
ставляется способ И. И. Емельянова
(1956).
Яичко выводят из дистальной части
грыжевого мешка. Под нижним
концом яичка его оболочки проши-
вают длинной шелковой или лавса-
новой лигатурой. Оба конца этой
лигатуры путем прошивания проводят
через дно влагалищного отростка
брюшины. Отверстие в нем над
верхним концом яичка ушивают
кетгутовыми швами до семенного
канатика. Благодаря такой обработке
дистального отдела влагалищного
отростка сохраняется целость .
обогаочек яичка и серозной полости
между пластинками влагалищной
оболочки, что создает яичку физио-
логические условия. Некоторые хи-
214. Продолжение. рурги отдают предпочтение ушива-
нию оболочек по Винкельману
перед низведением яичка.
му ю проекцию мошонки (рис. Дно мошонки снаружи прокалы-
214, д). вают иглами Ревердена или Кле-
Следующий этап операции — под- вленда, браншами которых захваты-
готовка достаточного вместилища вают концы лигатуры и выводят их
для яичка путем растяжения гипо- через дно мошонки наружу. Потяги-
плазированной половины мошонки. ванием за концы этой лигатуры яич-
Этого добиваются введением через ко низводится до дна мошонки.
нижний угол раны вначале одного, Концы лигатуры натягивают и за-
а затем двух пальцев, которыми вязывают на марлевом шарике, уло-
растягивают мошонку (рис. 214, е). женном на коже дна мошонки меж-
Далее переходят к завершающему ду концами лигатуры. На расстоя-
этапу операции, собственно орхи- нии 3 — 4 см от дна мошонки
пексии. Из различных способов вре- длинные концы этой же лигатуры
medwedi.ru
пп тгж(-КИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
216. Фиксация яичка в мошонке по Петриваль- тупым путем отделяют от кожи на

скому. участке, соответствующем величине
яичка. Таким образом получают во-
связывают несколько раз, образуя ронкообразное углубление, в кото-
ряд петель. рое укладывают яичко. Двумя шва-
Далее производят тщательный ге- ми суживается отверстие в мясистой
мостаз, пластику пахового канала. оболочке, через которое проводи-
Послойно зашивают наглухо рану, лось яичко.
накладывают клеоловую повязку. Кожу над яичком зашивают, после
После этого приступают к уста- чего накладывают клеоловую по-
новке вытяжения. На нижнюю треть вязку.
бедра, коленный сустав и верхнюю Низведение яичка при его эктопии
треть голени надевают специально производят, используя те же техни-
изготовленную манжетку или на- ческие приемы, что и при задержке
кладывают бинтовую повязку. Вы- яичка, однако их выполнение значи-
тяжение производят резиновой тельно легче ввиду достаточной
трубкой диаметром 0,5 см, длиной длины семенного канатика.
6 — 7 см, с крючками на обоих кон- После операции больному разре-
цах. Один крючок зацепляют за од- шают ходить через 3 — 4 дня, через
ну из петель лигатуры, фиксирую- 7 дней снимают швы, прекращают
щей яичко, другой — за петлю ман- вытяжение, удаляют фиксирующую
жетки (рис. 215). Перемещением яичко лигатуру. Через 8 — 10 дней
крючка с одной петли на другую ре- больного выписывают с освобожде-
гулируют силу тяги. нием от физической нагрузки на
Б. В. Гусев и В. М. Державин 2 нед.
(1980) наиболее рациональной счи- Одним из осложнений перечис-
тают окончательную фиксацию яич- ленных операций является нагное-
ка по способу Петривальского [Pet- ние раны, которое предупреждают
rivalsky J., 1931] (рис. 216). J тщательным гемостазом во время
Этапы мобилизации яичка и се- операции. К числу осложнений опе-
менного, канатика, формирования раций с временной фиксацией яичка
ложа в мошонке не отличаются от относят отрыв фиксирующей лига-
изложенных выше. Для фиксации туры, послеоперационную ретрак-
яичка в области дна мошонки де- цию яичка. При сильном натяжении
лают разрез кожи длиной 2—4 см семенного канатика возможна атро-
до мясистой оболочки, которую фия яичка.
Оценивая отдаленные результаты кожи с рассечением мясистой обо-

орхипексии, учитывают два показа- лочки. В раны рыхло вводят мар-
теля. Если низведенное яичко нерез- левые тампоны, обильно смоченные
ко уменьшено по сравнению со здо- раствором перекиси водорода, 0,1 %
ровым и располагается на одном раствором перманганата калия или
уровне с ним, то такой результат 0,05 % раствором хлоргексидина-би-
следует считать отличным. Хоро- глюконата.
ший результат характеризуется оди- После отторжения некротических
наковым уровнем расположения тканей обнажаются яички. При по-
яичек, но значительно меньшими явлении демаркационной линии,
размерами низведенного яичка. а также после отторжения или иссе-
чения омертвевших тканей края ран
5.2.2. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ можно сблизить швами, что позво-
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОШОНКИ И ляет добиться заживления без плас-
ЕЕ ОРГАНОВ тических операций. В случаях пол-
ной гангрены мошонки и у боль-
Воспалительные заболевания мо- ных с задержкой процессов реге-
шонки наблюдаются часто. Кожа нерации после отторжения или
мошонки предрасположена к воспа- иссечения некротических тканей про-
лительным поражениям (дерматиту, изводят различные пластические
опрелости, экземе), которые лечатся операции, аналогичные тем, что
консервативно, но могут стать при- применяются при отрыве мошонки
чиной заболеваний мошонки, тре- (см. ниже).
бующих оперативного лечения. Вторичный абсцесс мошонки
Отек мошонки, вызванный воспа- является осложнением воспали-
лительным поражением кожи, носит тельных процессов органов мошон-
разлитой характер. Аналогичная ки, ран и гнойников, заболеваний,
картина возникает при недостаточ- сопровождающихся мочевой ин-
ности кровообращения, но при этом фильтрацией. Абсцесс необходимо
отсутствуют признаки воспаления. широко вскрыть и дренировать
Если отек вызывает резкое наруше- гнойную полость. Одновременно
ние кровообращения, угрожающее должное внимание уделяют лечению
гангреной мошонки, то показано основного заболевания.
рассечение кожи или многочис- Крайне редко встречается
ленные проколы для удаления выпо- гнойный г и д р а д е н и т мо-
та и уменьшения напряжения тка- шонки, который проявляется мно-
ней. жественными гнойными свищами на
Рожистое воспаление и первичный ее латеральной поверхности, уплот-
абсцесс наблюдается редко, проте- нением кожи. Заболевание длитель-
кают очень бурно и тяжело и ное. Органы мошонки в процесс не
в большинстве случаев сопровож- вовлекаются. Больных обследуют
для исключения сахарного диабета,
даются развитием молниеносной сифилиса, туберкулеза, актиномико-
гангрены мошонки, впервые описан- за и венерической лимфогранулемы.
ной Фурнье (1883). Известны случаи Лечение заключается в широком ис-
омертвения всей мошонки. Такие сечении кожи мошонки. Рана зажи-
тяжелые формы воспаления вызы- вает вторичным натяжением.
ваются вирулентной микробной К поражениям мошонки вирусной
флорой (патогенные клостридии, инфекцией относятся о с т р о к о -
анаэробный стрептококк и другие нечные кондиломы. Иногда
микроорганизмы). встречаются их гигантские раз-
При гангрене мошонки показаны растания. Для их лечения при-
множественные продольные разрезы
medwedi.ru
меняют диатермокоагуляцию, крио- Острый орхит часто абсцедирует,
хирургию с помощью криозонда может осложняться тромбозом со-
КД-3, иссечение кожи мошонки. судов яичка, его некрозом. При
Техника операции иссечения кожи спонтанном вскрытии абсцесса яич-
мошонки при остроконечных конди- ка образуется гнойный свищ.
ломах аналогична той, которая при- Лечение неспецифического острого
меняется при доброкачественных орхита консервативное.
новообразованиях мошонки. Показаниями к оперативному ле-
Спорадическая или простая сло- чению являются абсцесс яичка, зна-
новость мошонки встречается редко чительное разрушение ткани яичка.
и возникает при врожденной гипо- При абсцедировании производятся
плазии лимфоузлов и сосудов, после вскрытие гнойника и дренирование
воспалительных процессов мошон- раны.
'ки, травм, оперативного удаления При длительном рецидивирую-
паховых лимфатических узлов по щем течении орхита с образованием
поводу опухоли. свищей, с значительным разруше-
'■> Увеличение мошонки при слоно- нием ткани яичка показана орхиэк-
вости препятствует ходьбе и ноше- томия (гемикастрация). Эта же опе-
нию одежды, что является показа- рация показана при тяжелом септи-
нием к оперативному лечению, так ческом течении острого орхита.
как консервативное лечение обычно Предоперационная подготовка
безуспешно. обычная. Если планируется гемика-
Оперативное лечение слоновости страция, то больной должен быть
мошонки, достигшей значительных осведомлен и психологически подго-
размеров, заключается в полном товлен к этому вмешательству.
удалении (ампутации) мошонки Техника орхиэктомии. Операция
с сохранением пещеристых тел по- выполняется под местной инфиль-
лового члена и половых желез или трационной анестезией в сочетании
резекции части кожи мошонки в на- с проводниковой. Разрез кожи и мя-
чальных стадиях развития слоново- систой оболочки длиной 8 — 10 см
сти. В дальнейшем производят фор- производят по передней поверхно-
мирование мошонки аналогично то- сти мошонки с переходом на пахо-
му, как это делают при отрыве во-мошоночную область без вскры-
мошонки. тия пахового канала. Одновременно
Воспаление яичка. Орхит, как иссекают свищ кожи мошонки (рис.
самостоятельное заболевание, раз- 217, а). Выделяют и берут на прови-
вивается вследствие травмы яичка зорную держалку семенной канатик.
или как осложнение инфекционных Из элементов семенного канатика
заболеваний (гриппа, пневмонии, выделяют семявыносящий проток,
тифа, эпидемического паротита, который перевязывают двумя кетгу-
бруцеллеза). товыми лигатурами и между ними
Заболевание чаще начинается пересекают. Культи протока обра-
остро. Хронический орхит разви- батывают 3 % раствором карболо-
вается из острого или, гораздо ре- вой кислоты. Сквозь толщу семен-
же, протекает как первично-хрониче- ного канатика ближе к наружному
ский. отверстию пахового канала прово-
Неспецифический орхит диффе- дят две кетгутовые лигатуры, ко-
ренцируют от туберкулеза и опухо- торыми семенной канатик перевязы-
ли яичка, сифилитического и бру- вают в 2 пучка. Дистальнее этих
целлезного орхита. При этом лигатур семенной канатик перевязы-
учитывают анамнез и результаты вают одной кетгутовой лигатурой.
серологических реакций. Между дистальной и проксималь-
UI /СГПЦСРС!
217. Орхиэктомия.
тонки с последующим ее нагное-

нием — предупреждают тщательным
гемостазом и дренированием раны.
Воспаление придатка яичка (эпиди-
димит) является одним из наиболее
частых заболеваний органов мошон-
ной лигатурами семенной канатик ки.
пересекают скальпелем (рис. 217,6). По данным Б. С. Гехмана (1963),
Потягиванием за лигатуру, нало- 78% больных эпидидимитом состав-
женную на дистальный отрезок се- ляют лица в возрасте 20 — 25 лет.
менного канатика, в рану выводят С. В. Кишев (1981) производил эпи-
яичко, прошивают кетгутовой лига- дидимэктомию больным, 70% из
турой и пересекают у нижнего конца которых были в возрасте 45 — 60
яичка направляющую связку (рис. лет.
217, в). Яичко удаляют и напра- Лечение больного эпидидимитом
вляют на гистологическое исследо- начинают с применения консерва-
вание. Производят тщательный ге- тивных мероприятий на основе
мостаз. Рану дренируют выпускни- принципов этиотропного, патогене-
ком из тонкой перчаточной резины тического и симптоматического ле-
на 24 ч. Операционную рану до вы- чения. Лучшим видом патогенетиче-
пускника зашивают. Накладывают ского лечения и оказания неотлож-
давящую повязку (рис. 217, г). ной помощи при остром эпидиди-
На следующий день после опера- мите является новокаиновая блока-
ции при отсутствии осложнений да семенного канатика.
в виде кровотечения и образования Показаниями к операции при эпи-
гематомы удаляют выпускник, на- дидимите являются хроническое те-
кладывают клеоловую повязку. чение заболевания с рецидивами, на-
Больному разрешают ходить. личие плотных болезненных, дли-
Возможные осложнения — крово- тельно не рассасывающихся инфиль-
течение, образование гематомы мо- тратов в придатке, хронический эпи-
medwedi.ru
НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
дидимит, подозрительный на тубер- ка в области синуса. С медиальной

кулезный, и явно туберкулезный стороны придатка изогнутыми нож-
эпидидимит. С. В. Кишев (1981) счи- ницами надсекают на границе при-
тает, что отсутствие улучшения, не- датка и яичка верхнюю связку при-
смотря на адекватное лечение датка (рис. 218,6). Короткими сече-
острого эпидидимита, также являет- ниями ножницы продвигают под
ся показанием к операции из-за головку придатка так, чтобы с лате-
опасности возникновения некротизи- ральной его стороны войти в слой
рующего орхита и абсцедирования, между придатком и его оболочкой,
приводящих к гибели яичка. не повреждая ее (рис. 218, в). Пере-
Для лечения эпидидимита ранее ходя от головки к телу, придаток
применяли пункции семявыносящего постепенно выворачивают из обо-
протока и придатка яичка с отсасы- лочки. Затем отсекают от яичка
ванием экссудата, рассечение (эпи- хвост придатка, при этом отсепа-
дидимотомия), резекцию придатка. ровывают начальный отдел семявы-
В настоящее время установлено, носящего протока на протяжении
что радикальным оперативным вме- 1,5 — 2 см (рис.218,г). При таком вы-
шательством является удаление все- делении придатка пересекают толь-
го пораженного придатка — эпиди- ко сосуды, питающие его в области
димэктомия. головки и хвоста. С сосудами семен-
Предоперационная подготовка ного канатика, находящимися за
обычная. При туберкулезном эпиди- капсулой придатка яичка, в контакт
димите не менее чем за 1 мес перед не вступают.
операцией проводят химиотерапию Как можно ближе к наружному
туберкулеза. отверстию пахового канала пере-
Техника субкапсулярной эпидидим- вязывают кетгутовыми лигатурами
эктомии по А. И. Васильеву. Опе- и пересекают семявыносящий про-
рация производится под местной ток (рис. 218, д). Его культи обра-
инфильтрационной и проводниковой батывают 3 % раствором карболо-
анестезией 0,25 или 0,5 % раствором вой кислоты. После отсечения верх-
новокаина. Особое значение при- ней лигатуры культя семявыносяще-
дается анестезии семенного канати- го протока скрывается в элементах
ка, техника которой аналогична семенного канатика. После рассече-
блокаде семенного канатика. ния оболочек в области хвоста при-
Продольным разрезом длиной датка потягиванием за него и за на-
5 — 7 см, начинающимся у корня мо- чальный отдел семявыносящего
шонки и идущим параллельно ее протока легко вытягивают его ди-
шву и на 2,5 — 3 см латеральнее, рас- стальный отрезок из семенного ка-
секают кожу и оболочки яичка. Из натика.
элементов семенного канатика выде- Оболочку придатка подшивают
ляют и берут на резиновую держал- к яичку тонкими кетгутовыми шва-
ку семявыносящий проток. По перед- ми и закрывают этим ложе придатка
нелатеральной поверхности про- (рис. 218, е). Париетальную пла-
дольно рассекают париетальную стинку влагалищной оболочки яич-
пластинку влагалищной оболочки ка, часть которой отсекают вместе
и выводят яичко в рану, при этом с хвостом придатка, иссекают по
обнажается его придаток (рис. Бергману или ушивают по Винкель-
218, а). При наличии спаек между ману. В нижний угол раны на 24 ч
пластинками влагалищной оболочки вводят выпускник из тонкой ре-
яичка их разъединяют. зины. Рану мошонки до выпускника
Тонкой иглой вводят раствор но- зашивают. Операция заканчивается
вокаина под головку и тело придат- наложением давящей повязки с при-
218. Эпидидимзктомия по А. И. Васильеву.

medwedi.ru
219. Эпидидимэктомия по С. В. Кишеву. При наличии пиоцеле, которое ав-

Объяснение в тексте. тор наблюдал у 75% больных,
выпот или гной аспирируют после
вскрытия париетальной пластинки
данием мошонке приподнятого по- влагалищной оболочки яичка. Ее
ложения. разрез продолжают проксимальнее
С. В. Кишев (1981) предложил головки придатка; при этом надсе-
и применял при остром эпидидими- кают отечные ткани, покрывающие
те модифицированную технику эпи- семенной канатик. Разрез оболочек
дидимэктомии, суть которой со- по направлению к хвосту придатка
стоит в следующем. производят осторожно, во избежа-
Производят разрез по передней ние случайного пересечения отечно-
поверхности мошонки. При этом ис- го нагноившегося хвоста придатка.
секают часть отечной кожи мошонки, При отсутствии жидкости между
толщина которой достигает 2,5 см. пластинками влагалищной оболочки
яичка его придаток напоминает ган- Автор всегда заканчивает эпидидим-

гренозно-измененный червеобразный эктомию биопсией ткани из ниж-
отросток. Воспалительные измене- него конца яичка с ее гистологиче-
ния вызывают спайки между плас- ским исследованием. Дефект белоч-
тинками влагалищной оболочки. ной оболочки яичка зашивают кет-
Проникновение в облитерирован- гутовыми швами. Такими же швами
ное пространство между ними бы- фиксируют яичко к дну мошонки
вает затруднено. У больных этой для предупреждения его перекручи-
группы иногда возникает абсцесс вания.
хвоста придатка яичка. Яичко удаляют только при уста-
После выделения яичка присту- новлении экспресс-биопсией некро-
пают к первому этапу. Введя конец тического орхита. Наличие острого
зажима «москит» в синус, проделы- вторичного орхита не является по-
вают небольшое окно, ведущее на казанием к удалению яичка. Опера-
заднюю поверхность придатка (рис. цию заканчивают дренированием
219, а). Так как висцеральная плас- раны и ее зашиванием. Наклады-
тинка влагалищной оболочки яичка вается давящая повязка.
покрывает семенной канатик на про- Такая техника эпидидимэктомии
тяжении 3 см около яичка, зажим вполне применима и при хрониче-
перфорирует именно ее. Этот этап ских эпидидимитах, новообразова-
считается «ключом» операции, так ниях придатка яичка.
как на нем наиболее опасная ее В послеоперационном периоде в те-
часть заканчивается. Как только ок- чение 5 — 7 дней продолжают анти-
но станет достаточно широким, бактериальную терапию. Проводят
в него проводят резиновую держал- лечение основного заболевания (уре-
ку. Потягивая держалку, ассистент трита, простатита, везикулита, аде-
приподнимает за нее часть придатка номы предстательной железы). Если
(рис. 219,6). После этого отсекают по данным гистологического иссле-
головку придатка яичка, а затем дования подтверждается туберкулез
тупым и острым путем выделяют придатка яичка, то продолжается
придаток до его хвоста (рис. 219, в). химиотерапия туберкулеза.
Второй этап операции. При гной- Наиболее частым осложнением
но-некротическом процессе, в ко- является образование и нагноение
торый почти всегда вовлекается гематом мошонки. Их профилакти-
хвост придатка, установить границу ка заключается в тщательном гемо-
между ним и нижним концом яичка стазе во время операции и дрениро-
весьма трудно, поэтому выделяют вании раны.
семявыносящий проток из элемен- Результаты оперативного лече-
тов семенного канатика прокси- ния одностороннего эпидидимита
мальнее, перевязывают кетгутовыми и прогноз благоприятные.
лигатурами и пересекают. Выде-
ляют дистальную часть семявынося- 5.2.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОШОНКИ И
щего протока до хвоста придатка. ЕЕ ОРГАНОВ
Иссечение хвоста придатка по ходу
семявыносящего протока препят- Повреждения могут быть закры-
ствует случайному повреждению па- тыми и открытыми, изолированны-
ренхимы яичка, и хвост придатка ми или сочётанными, с поврежде-
вместе с окружающей его фиброз- ниями других органов.
ной тканью сравнительно легко уда- Закрытые повреждения, по данным
ляется (рис. 219, г, д). И. П. Шевцова (1972), возникают
Производят мобилизацию и иссе- при ушибе или сдавлении и состав-
чение оболочек яичка по Бергману. ляют 13% от всех повреждений мо-
medwedi.ru
кие гематомы мошонки, особенно

при их быстром увеличении; значи-
тельные боли, судороги, тошнота
и рвота, шоковое состояние, указы-
вающие на повреждение яичка; вы-
вихи яичка после безуспешной по-
пытки их бескровного вправления;
длительно не поддающиеся рассасы-
ванию и нагнаивающиеся гема-
томы; ранения мошонки и ее орга-
нов.
Противопоказаний к операции при
изолированных повреждениях мо-
шонки и ее органов практически
нет. У больных с тяжелыми соче-
танными повреждениями операция
на мошонке может быть произведе-
на в числе мероприятий второй оче-
реди.
Производятся следующие опера-
тивные вмешательства: 1) удаление
поверхностных и глубоких гематом
и окончательная остановка кровоте-
чения; 2) ревизия органов мошонки,
удаление нежизнеспособных тканей,
ушивание разрывов яичка; 3) резек-
ция яичка, удаление яичка, эпидидим-
эктомия; 4) низведение яичка в
мошонку.
Предоперационная подготовка
обычная. Сильные боли, шок, свя-
занные с повреждением яичка,
являются показанием к проведению,
наряду с обычными противошо-
ковыми мероприятиями, новокаино-
вой блокады семенного канатика.
При обширных гематомах мошонки
блокада выполняется посредством
инфильтрации 0,25 % раствора ново-
каина в семенной канатик в пре-
220. Поврежденное яичко выведено в рану (а) и делах пахового канала.
на бепочную обопочку наложены швы (6). Техника операции при закрытых
повреждениях мошонки и ее органов.
Больным с изолированными закры-
чеполовых органов. В 75 % случаев тыми повреждениями мошонки и ее
повреждается только мошонка. Ре- органов оперативное вмешательство
же травмируются ее органы с одной может производиться под местной
или обеих сторон. При этом воз- инфильтрационной анестезией в со-
можны ушибы яичка, его придатка, четании с проводниковой.
семенного канатика, разрывы их. Разрезом по передней поверхно-
Показаниями к оперативному ле- сти соответствующей половины мо-
чению являются обширные и глубо- шонки длиной 7—10 см рассекают
кожу и мясистую оболочку. Этого бывают склеротические и атрофиче-

достаточно для обнаружения и уда- ские изменения паренхимы яичка.
ления поверхностной гематомы мо- Профилактика этих осложнений
шонки. Наличие глубоких гематом, заключается в своевременности
экстра- и особенно интраваги- и тщательности выполнения необхо-
нальных, разрыва оболочек яичка димой по объему операции, приме-
является показанием к рассечению нении антибактериальной терапии.
оболочек, удалению гематом, обна- Открытые повреждения, или ране-
жению и ревизии яичка, его придат- ния, мошонки и ее органов преобла-
ка, а также семенного канатика дают в военное время. Они соста-
в пределах мошонки (рис. 220, а). вляют, по данным И. Т. Вольпяна
При обнаружении небольших раз- (1947), 20-25% от числа ранений
рывов белочной оболочки яичка их органов мочеполовой системы.
ушивают узловыми кетгутовыми Наиболее тяжелыми являются ог-
швами. Значительные разрывы со- нестрельные ранения мошонки, ко-
провождаются выпадением и по- торые почти всегда сопровождаются
вреждением паренхимы яичка. В та- ранением яичка или семенного кана-
ких случаях экономно иссекают толь- тика, а также нередко «выпадением»
ко явно нежизнеспособные ткани, в рану одного или обоих яичек.
после чего белочная оболочка над Лечение ранений мошонки и ее
остающейся паренхимой ушивается органов оперативное. Применяются
кетгутовыми швами (рис. 220,6). следующие виды оперативных вме-
Удаление яичка производится шательств: 1) первичная хирургиче-
только при его полном размозже- ская обработка ран мошонки; 2) хи-
нии и отрыве от семенного канати- рургическая обработка ран яичка,
ка. Значительные разрывы придатка его придатка, семенного канатика;
яичка являются показанием к его 3) сшивание семявыносящего прото-
полному или частичному удалению. ка; 4) погружение яичек под кожу
Разрывы оболочек придатка уши- бедер с последующим формирова-
вают кетгутовыми швами. нием мошонки; 5) одномоментное
Операция при гематоцеле, разры- формирование мошонки; 6) удале-
вах яичка и придатка завершается ние яичка.
ушиванием оболочек по Винкельма- Предоперационная подготовка
ну. Значительное повреждение обо- включает применение противошо-
лочек яичка является показанием ковых мероприятий, введение про-
к их иссечению по Бергману. Непре- тивостолбнячной сыворотки и ана-
менным условием при всех опера- токсина, парентеральное введение
циях является тщательный гемостаз. антибактериальных препаратов ши-
Операции заканчиваются дренирова- рокого спектра действия.
нием мошонки одним или двумя Операции в зависимости от сте-
выпускниками из тонкой резины на пени тяжести ранения, наличия соче-
24 или 48 ч. Рану мошонки до вы- танных повреждений могут произво-
пускников ушивают. диться под местной анестезией или
Накладывают давящую повязку под наркозом.
с приданием мошонке приподнятого Первичная хирургическая обра-
положения. ботка раны мошонки является само-
Наиболее грозным, но очень ред- стоятельной операцией при ранении
ким осложнением закрытых повреж- мошонки и является составной
дений мошонки является ее некроз частью операции при ранениях ее
или гангрена. Следствием размозже- органов. Экономным иссечением
ния ткани яичка, кровоизлияний, ин- краев раны удаляют нежизнеспо-
фарктов, травматического орхита собные ткани и инородные тела, ге-
medwedi.ru
221. Формирование мошонки при ее отрыве по шонки швы не накладывают. При

А. Такачу. Объяснение в тексте. значительном расхождении краев
обработанной раны и незначи-
тельных дефектах кожи наклады-
матомы. Проводят тщательный ге- вают редкие направляющие швы.
мостаз. Осуществляют ревизию яич- Выпавшее в рану мошонки непо-
ка и его придатка. Раствором ново- врежденное яичко очищают от за-
каина с антибиотиками инфильтри- грязнения, обмывая яичко теплым
руют ткани мошонки. изотоническим раствором хлорида
После первичной хирургической натрия, раствором перекиси водоро-
обработки огнестрельной раны мо- да или фурацилина. После хирурги-
ческой обработки раны такое яичко
ОПЕРАЦИИ НА МОШОНКЕ И ЕЕ ОРГАНАХ
погружают в мошонку. Небольшие

раны яичка без выпадения его па-
ренхимы из белочной оболочки пос-
ле промывания ушивают узловыми
кетгутовыми швами. При значи-
тельных повреждениях белочной
оболочки и паренхимы яичка явно
нежизнеспособные ткани иссекают,
после чего наложением кетгутовых
швов восстанавливают целость бе-
лочной оболочки над оставшейся
паренхимой яичка.
При раздроблении яичка на не-
сколько фрагментов их промывают
теплым раствором новокаина с ан-
тибиотиками и сшивают редкими
кетгутовыми швами. Яичко подле-
жит удалению лишь при полном его
размозжении или полном отрыве от
семенного канатика.
При отрыве обоих яичек возни-
кает необходимость их удаления.
Последние достижения микрохирур-
гии открывают перспективу сохра-
нения яичек и при таких поврежде-
ниях.
Если при обработке раны мошон-
ки обнаруживают ранение семенно-
го канатика, то рану мошонки рас-
секают кверху для его обнажения.
Удаляют гематому, находят и раз-
дельно перевязывают кровоточащие
сосуды, стараясь избежать лигиро-
вания яичковой артерии и нерва.
После обработки ранений яичка
его влагалищную оболочку следует
ушить по Винкельману или иссечь
по Бергману. Все операции заканчи-
ваются тщательным дренированием
мошонки, наложением редких швов 222. Формирование мошонки по В. Ф. Гусарову а
на рану мошонки. — р а зр е зы ко жи на бе др а х с о бр а зо ва н ие м no t
кутов кожи; б — формирование мошонки; в — на
При обширных рваных ранах мо- ложение швов.
шонки, когда яички оказываются
висящими на обнаженных семенных
канатиках, следует по возможности или двухэтапные операции форми
максимально мобилизовать и соеди- рования мошонки. Эти операци!
нить швами над яичками оставшие- лучше производить под наркозом
ся лоскуты кожи. Техника операций. После останов ки
В редких случаях полного отрыва кровотечения на передней и ме
(«скальпирования» мошонки) А. Та- диальной поверхности бедер обра
кач (1961), В. Ф. Гусаров (1976), зуют лоскуты на ножках pa3MepoN
Б. А. Вицин (1961) применяли одно- 16 х 10 см, внутренние края ко
medwedi.ru
223. Погружение яичек под кожу бедер при кожные дефекты покрывают свобод-
отрыве мошонки, а—г — этапы операции. но пересаженным с бедра лоскутом.
Одномоментное формирование
торых образуются освеженными мошонки возможно из двух языко-
краями раны. Дистальные концы образных кожно-жировых лоскутов,
лоскутов сшивают (рис. 221, а). выкроенных на задневнутренней по-
Нижний и верхний края сформиро- верхности бедер. Дополнительными
ванной таким образом мошонки разрезами у основания и вершин лос-
прикрепляют швами к корню поло- кутов добиваются лучшего облега-
вого члена и к области промежно- ния ими семенных канатиков и яичек
сти (рис. 221,6). Образовавшиеся и лучшего закрытия раневых дефек-
тов на бедрах (рис. 222).
Первый этап двухмоментной опе- вообразования мошонки могут по-

рации заключается в погружении каж- ражать обе половины мошонки
дого яичка в подкожные карманы, и метастазируют в паховые и бед-
сделанные со стороны раны на перед- ренные лимфатические узлы.
невнутренней поверхности бедер, Единственным радикальным ме-
и в первичной хирургической обра- тодом лечения новообразований мо-
ботке раны (рис. 223, а, б). шонки является их оперативное уда-
Второй этап — формирование мо- ление.
шонки производят через 1—2 мес. Показанием к операции при доб-
Из кожи бедер над подкожными рокачественных новообразованиях
карманами, содержащими яички, является возможность озлокачест-
выкраиваются языкообразные ло- вления. Новообразования больших
скуты с питающей ножкой. Из этих размеров мешают ходьбе и ноше-
лоскутов создается мошонка (рис. нию одежды. Желание больного из-
223, в, г). бавиться от новообразования, обе-
Профилактика осложнений, из ко- зображивающего мошонку, также
торых главное — гнойная инфекция является показанием к операции.
ран, заключается в тщательном ге- Само наличие злокачественного
мостазе и дренировании ран во вре- новообразования мошонки всегда
мя операции, применении антибак- является показанием к операции.
териальных препаратов после опера- Противопоказаний к оперативно-
ции. му лечению новообразований мо-
Тяжелым осложнением ранений шонки практически нет.
органов мошонки является потеря При доброкачественных ново-
обоих яичек, в связи с чем разви- образованиях производится их вылу-
вается тяжелая психическая депрес- щение или иссечение с участком ко-
сия, связанная с угасанием половой жи. Папилломы подлежат диатер-
функции. В настоящее время наме- мокоагуляции или электроиссече-
тилась перспектива для пересадки нию; Все эти операции выполняют
яичка в подобных случаях. под местной анестезией. Гистологи-
ческое исследование операционного
5.2.4. НОВООБРАЗОВАНИЯ препарата во всех случаях является
МОШОНКИ И ЕЕ ОРГАНОВ обязательным.
При злокачественных новообразо-
Новообразования мошонки. К ним ваниях мошонки объем оперативно-
относятся те, которые возникают го вмешательства расширяется в за-
первично в коже и рыхлой соедини- висимости от роста новообразова-
тельнотканной клетчатке мошонки. ния. Если оно прорастает подлежа-
Доброкачественными и наиболее щие ткани — оболочки яичка и яич-
частыми являются одиночные ко, то производят удаление поло-
и множественные папилломы и ате- вины мошонки вместе с яичком —
ромы. гемискротоорхиэктомию. Крайне
Гораздо реже встречаются ли- редкий переход процесса на другую
помы, фибромы, лейомиомы, база- половину мошонки ставит показа-
лиомы, эпителиомы. Крайне редко ния к полному удалению мошонки.
выявляются гемангиомы и лимфан- При злокачественных новообразова-
гиомы, дермоидные кисты и тера- ниях мошонки, кроме того, про-
томы. изводят пахово-бедренную лимфа-
К злокачественным новообразова- денэктомию по Дюкену на стороне
ниям мошонки относятся рак и сар- поражения. Распространение ново-
кома, последняя встречается значи- образования на другую половину мо-
тельно реже. Злокачественные но- шонки или ее центральное располо-
medwedi.ru
380 О ПЕ РА ЦИИ НА МУ Ж СКИ Х ПОЛО ВЫХ ОРГ А НА Х
Если во время операции обнаружи-

вается прорастание новообразова-
ния до яичка, то производят удале-
ние половины мошонки и поражен-
ного яичка (техника удаления яичка
приводится в разделе, посвященном
новообразованиям яичка). При не-
обходимости полного удаления мо-
шонки яички перемещают под кожу
бедер так, как это делается при от-
рыве мошонки с последующим ее
формированием. При любых опера-
циях производят тщательный гемо-
стаз. В нижний угол раны на 48 ч
вводят выпускник из гонкой ре-
зины. Накладывают давящую по-
вязку, обеспечивающую приподня-
224. Удаление доброкачественного новообразо- тое положение мошонки.
вания мошонки. После заживления раны, т. е. спу-
стяТ—3 нед после операции на мо-
жение требуют выполнения опера- шонке, производят операцию Дюке-
ции Дюкена с двух сторон. на (см. раздел 5.1.4).
Предоперационная подготовка Тщательный гемостаз во время
обычная. Перед операцией удаления операции, ношение суспензория по-
злокачественного новообразования сле нее предотвращают такие ос-
может проводиться курс лучевой те- ложнения, как образование гематом
рапии. и отека мошонки.
Техника удаления доброкаче- Значительную роль в профилакти-
ственных новообразований мошонки. ке злокачественных новообразова-
Под местной инфильтрационной ний мошонки играет личная гигие-
анестезией 0,25 % раствором новока- на, своевременное лечение предра-
ина окаймляющим разрезом иссе- ковых заболеваний (дерматит, до-
кают кожу мошонки вместе с ново- брокачественное новообразование
образованием (рис. 224). Произво- и др.), для чего необходимо их выя-
дится окончательная остановка кро- вление при профилактических осмо-
вотечения. Накладывают швы на ко- трах населения.
жу, клеоловую повязку. При удале- Новообразования яичка, как прави-
нии множественных доброкаче- ло, злокачественные. По различным
ственных новообразований иногда сборным статистикам, они соста-
образуется значительный дефект ко- вляют около 2 % всех злокаче-
жи, который может быть закрыт ло- ственных новообразований у муж-
скутом на ножке из кожи живота чин [Г р е б е н щ и к о в Г. С, Ш ев -
или бедра. цов И. П., 1970; Лопаткин Н. А.,
Техника удаления злокачественных 1982] и встречаются преимуществен-
новообразований мошонки. Под мест- но в возрасте 20 — 45 лет. Фактора-
ной анестезией производят широкое ми, предрасполагающими к их воз-
иссечение кожи мошонки и мяси- никновению, являются криптор-
стой оболочки, отступя от ново- хизм, травма яичка, гипоплазия или
образования не менее 5 см. Легко атрофия семенных канальцев, нару-
растяжимая кожа мошонки позво- шение функции передней доли гипо-
ляет иссекать и значительно боль- физа, продуцирующей гонадо-
шие участки, не приводя к натяже- тропные гормоны.
нию кожи при зашивании раны.
Общепринято деление новообра- ленные метастазы,, наиболее часты

зований яичка на 2 группы: гер- в легких. В выявлении метастазов
минативные (герминогенные), разви- ведущее местсГпринадлежит рентге-
вающиеся из семенного эпителия, нологическому исследованию.
и негерминативные, исходящие из Наиболее эффективно при злока-
элементов стромы яичка. чественных новообразованиях яичка
Герминативные новообразования комплексное лечение, включающее
составляют, по данным С. Б. Ма- оперативное вмешательство, луче-
ринбаха (1975), 95% от всех ново- вую и химиотерапию.
образований яичка и разделяются на Наличие новообразования яичка
4 морфологические формы: семино- является показанием к операции.
ма, тератобластома, эмбрио- Противопоказанием к операции
нальный рак и хорионэпителиома. могут быть очень большие ново-
Наиболее частым новообразованием образования, особенно при внутри-
яичка является семинома [Лопаткин брюшной задержке яичка. Здесь воз-
Н. А., 1977]. можны предварительная химиотера-
Зрелая тератома — единственная, пия или лучевое лечение, после чего
доброкачественная опухоль яичка У решается вопрос об удалении пер-
встречается чрезвычайно редко. вичной опухоли.
Среди первых признаков заболе- Операция удаления первичного
вания отмечают увеличение яичка, новообразования при всех злокаче-
наличие плотного инфильтрата ственных новообразованиях яичка
в яичке, ощущение тяжелого яичка. включает в себя удаление яичка вме-
По мере роста новообразования сте с придатком и семенным канати-
яичко увеличивается, становится ком до уровня внутреннего отвер-
очень плотным и бугристым; неред- стия пахового канала. Эта операция
ко этому сопутствует выпот в обо- носит название орхифуникулэкто-
лочки яичка. Новообразования яич- мии, высокой гемикастрации или
ка следует отличать от водянки ее высокой орхиэктомии.
оболочек, острого и хронического Если в результате тщательного
орхита, в том числе туберкулезного гистологического исследования уда-
и сифилитического. ленного первичного новообразова-
По Международной классифика- ния диагностируется тератобласто-
ции -различают 4 стадии заболева- ма или эмбриональный рак яичка
ния: Ti — новообразование не выхо- с семиномой или без нее, то стано-
~дит за пределы белочной оболочки вится показанной забрюшинная
яичка, не увеличивает и не деформи- лимфаденэктомия.
рует его; Т2 — не выходя за пределы При однородной классической се-
белочной оболочки, приводит к уве- миноме, ввиду высокой чувствитель-
личению и деформации яичка; Тз — ности ее метастазов к алкилирую-
прорастает белочную оболочку яичка щим агентам и лучевой терапии, эту
и распространяется на его придаток ; операцию не производят. Не приме-
Т4 — распространяется за пре-"детгы няется забрюшинная лимфаденэкто-
"яичка и его придатка, прорастает мия и при хорионэпителиоме, так
мошонку, семенной канатик. как ее быстрое гематогенное мета-
Символы N и М определяются, как стазирование требует незамедли-
при всех других злокачественных тельной химиотерапии.
новообразованиях. При зрелой тератоме, а также
Метастазирование новообразова- в случаях большого распростране-
нии яичка происходит в забрю- ния метастазов злокачественных но-
шинные парааортальные и парака- вообразований яичка ограничивают-
вальные лимфатические узлы. Отда- ся орхиэктомией (гемикастрацией).
medwedi.ru
Предоперационная подготовка связку и удаляют яичко вместе

обычная. Оперативному лечению с придатком и семенным канатиком.
злокачественных новообразований Производят тщательный гемостаз,
яичка может предшествовать облу- пластику передней стенки пахового
чение первичной опухоли или вну- канала. В дистальном углу раны мо-
тривенное введение сарколизина. шонку дренируют резиновым вы-
Техника орхифуникулэктомии. пускником на 48 ч. Операционную
Операция может производиться под рану до выпускника зашивают. На
местной анестезией. Она особенно мошонку и паховую область на-
предпочтительна, когда окончатель- кладывают давящую повязку.
ное распознавание, принятие реше- После операции удаления первич-
ния и согласование его с больным ной опухоли и гистологического из-
отложено до обнажения или вскры- учения препарата начинают химио-
тия яичка, а нередко и проведения терапию и при установлении показа-
экспресс-биопсии. ний через 2 — 3 нед после удаления
При больших новообразованиях, первичной опухоли производят за-
непереносимости больным новока- брюшинную лимфаденэктомию.
ина, у эмоционально неустойчивых Техника забрюшинной лимфаденэк-
лиц применяют общее обезболива- томии — операция Шевассю [Chevas-
ние. su M., 1910]. Операция производится
Разрез начинают на мошонке под наркозом. Больного уклады-
и продолжают на пахово-мошоноч- вают на операционном столе так
ную область и далее ведут по ходу же, как при операции на почке,
пахового канала (рис. 225,а); рассе- с той разницей, что плоскость туло-
кают кожу, подкожную клетчатку, вища больного составляет с пло-
поверхностную фасцию. Обнажают скостью операционного стола угол
и вскрывают апоневроз наружной в 45е. Кожный разрез начинают от
косой мышцы живота. Семенной ка- конца X ребра и ведут книзу на рас-
натик выделяют из окружающих стоянии 4 — 6 см от передневерхней
тканей в пределах пахового канала подвздошной ости к области проек-
до его внутреннего отверстия (рис. ции внутреннего отверстия пахового
225, б). Из элементов семенного ка- канала (рис. 226, а). Если первичное
натика выделяют семявыносящий новообразование удалялось путем
проток, который перевязывают кет- орхиэктомии и семенной канатик не
гутовыми лигатурами; между ними был удален, то разрез продлевают
пересекают и обрабатывают культю вдоль пахового канала до уровня
у внутреннего пахового кольца 5 % культи семенного канатика. Автор
раствором карболовой кислотьь Се- этой операции производил забрю-
менной канатик как можно ближе шинную лимфаденэктомию непос-
к внутреннему отверстию пахового редственно вслед за орхифуникулэк-
канала перевязывают кетгутовыми томией. Е. Б. Маринбах (1975) при-
лигатурами в 2 пучка (рис. 225, в). держивался подобной тактики, ког-
Дистальнее этих лигатур семенной да производил операцию Шевассю
канатик перевязывают целиком при всех герминогенных новообра-
одной кетгутовой лигатурой. Между зованиях. По линии разреза рассе-
проксимальными и дистальной ли- кают кожу, подкожную клетчатку
гатурами семенной канатик пересе- и мышцы передней брюшной стен-
кают. Путем потягивания за ди- ки. Брюшинный мешок отодвигают
стально наложенную лигатуру выво- кнутри, от него отделяют мочеточ-
дят из мошонки яичко (рис. 2257г); ник и внутреннюю яичковую вену.
У его нижнего конца прошивают Исследуют область ворот почки вы-
и перевязывают направляющую ше и ниже почечной ножки, а затем
225. Орхифуникулэктомия.
medwedi.ru
JB4 ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ
226. Операция Шевассю.

а — 6 — jmanbi.
227. Линии разрезов при забрюшинном и чрез-

орюшинном доступах для пимфаденэктомии (а)
иподпежащиеудапениюлимфатические узлы при
новообразованиях правого и певого яичка (б).
состояние остальных забрюшинных ние плотного, безболезненного

лимфатических узлов. Яичковую ве- образования в придатке яичка
ну пересекают после перевязки ее является основанием для предвари-
у места впадения в почечную вену тельного диагноза. Дифференциаль-
при операции слева или в нижнюю ная диагностика проводится с эпи-
полую вену. дидимитами различной этиологии
Удалению подлежат: яичковая вена, и семенными кистами. В большин-
забрюшинные лимфатические узлы стве случаев окончательный диагноз
от уровня ворот почки до уровня ставится на операционном столе
общих подвздошных сосудов, или гистологически.
забрюшинная жировая клетчатка, Лечение первичных новообразова-
включая клетчатку, окружающую ний придатка яичка всегда должно
нижний конец почки. При удалении быть оперативным. При доброкаче-
парааортальных лимфатических ственных (аденоматоидных) новоо-
узлов необходима осторожность во бразованиях, которые рыхло соеди-
избежание ранения нижней нены с придатком, легко отделяют-
брыжеечной артерии, отходящей от ся от него, ограничиваются удале-
брюшной аорты на уровне нижнего нием новообразования.
края III поясничного позвонка (рис. Если новообразование не отде-
226, б, в). Забрюшинное простран- ляется от придатка, то необходимы
ство после контроля гемостаза, це- эпидидимэктомия и срочное гисто-
лости брюшины, счета инструмен- логическое исследование препарата.
тов и салфеток дренируют рези- Если новообразование при гисто-
новыми трубками в верхнем и ниж- логическом исследовании окажется
нем углах раны. Операционную ра- злокачественным (саркома, рак), то
ну послойно зашивают до дренажей. показана высокая орхифуникулэкто-
■ В послеоперационном периоде мия. При метастазах злокаче-
дренажи извлекают после прекраще- ственных опухолей придатка яичка,
ния отделяемого из раны и следят, доступных удалению, показано опе-
чтобы края кожной раны на их ме- ративное лечение. В остальных слу-
сте не закрылись раньше, чем про- чаях показана химиотерапия в зави-
изойдет заживление в глубине раны. симости от морфологии новообра-
В последние годы онкологи от- зования.
дают предпочтение чрезбрюшинно- Новообразования семенного кана-
му доступу для проведения лимфа-
дрнэктомии (рис. 227). Такой доступ тика. Они встречаются редко и ис-
позволяет более радикально про- ходят из оболочек, а также из со-
извести эту операцию. единительной и жировой тканей,
Основными факторами, опреде- расположенных между элементами
ляющими прогноз при новообразо- семенного канатика. Известны фи-
ваниях яичка, являются их морфо- бромы, фибромиомы, липомы, мик-
логия и стадия процесса к началу сомы, лимфангиомы, мезотелиомы,
лечения. При эмбриональном раке саркома и рак семенного канатика.
и тератобластоме он гораздо хуже, Предварительный диагноз основы-
чем при семиноме. Наиболее небла- вается на пальпаторном определе-
гоприятен прогноз при хорионэпите- нии плотного новообразования, свя-
лиоме, наличии ее элементов при занного с семенным канатиком и не
смешанном строении новообразова- просвечивающегося при диафано-
ния, а также при всех видах сар- скопии. При небольших новообразо-
комы яичка. ваниях отличить доброкачественное
Новообразования придатка яичка. новообразование от злокачественно-
Они встречаются редко. Обнаруже- го до операции и гистологического
исследования довольно трудно.
13 Опсра[ивная урология
medwedi.ru
Лечение новообразований семен- припухлости мошонки в горизон-

ного канатика оперативное. тальном положении больного, при
Подготовка к операции обычная. легком сдавлении мошонки.
Техника операции. Под местной Радикальным методом лечения
инфильтрационной анестезией про- приобретенной хронической и сооб-
изводят разрез кожи мошонки, па- щающейся водянки оболочек яичка
хово-мошоночной или паховой является операция. Пункционные
области, в зависимости от располо- и инъекционные методы лечения
жения новообразования. Тупым пу- в настоящее время не получили ши-
тем выделяют и берут на резиновую рокого распространения из-за реци-
держалку семенной канатик. Добро- дивов и осложнений.
качественные новообразования вы- Показанием к операции является
деляют из элементов семенного ка- само наличие водянки оболочек яич-
натика тупым и острым путем, ка из-за его отрицательного влияния
стараясь не повредить сосуды, не- на паренхиму яичка и кровообраще-
рвы и семявыносящий проток. Про- ние в нем. Кроме этого, водянка, по
изводят тщательный гемостаз, по- мере ее увеличения, мешает ходьбе,
сле чего рану наглухо зашивают. ношению одежды, создает затрудне-
При подозрении на злокачествен- ния при половом акте, мочеиспуска-
ное новообразование выполняют нии.
экспресс-биопсию и при подтвер- Противопоказаниями к операции
ждении диагноза — высокую орхи- могут быть тяжелые сопутствующие
фуникулэктомию. Производится заболевания сердечно-сосудистой,
удаление или облучение паховых дыхательной и других систем, что
л забрюшинных лимфоузлов.
нередко бывает у лиц пожилого
и старческого возраста. При значи-
5.2.5. ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА тельной водянке у таких больных
Водянка оболочек яичка (hydroce- приходится прибегать к пункцион-
1е)— скопление серозной жидкости ному методу лечения.
между париетальной и висцеральной Существует два вида методов опе-
пластинками влагалищной оболочки ративного лечения приобретенной
яи чк а . Р а з ли ча ют вр ожденну ю хронической водянки оболочек яич-
и приобретенную водянку. Приобре- ка. Первый заключается в ликвида-
тенная водянка бывает острой ции серозной полости между пла-
и хронической. стинками влагалищной оболочки
Скопление жидкости при водянке яичка (операции Винкельмана, Берг-
оболочек яичка образует в мошонке мана, Клаппа).
припухлость грушевидной формы, Суть других операций заключает-
обращенную основанием книзу. ся в увеличении всасывания сероз-
Припухлость безболезненна, при ной жидкости (операции Алферова,
пальпации имеет гладкую поверх- Фолькмана и др.).
ность и плотноэластическую конси- По общему признанию наилучши-
стенцию. Яичко оттесняется кзади ми являются операции Винкельмана
и книзу, его удается прощупать при и Бергмана; последняя предпочти-
небольшой водянке. Характерные тельней при водянке больших раз-
признаки, решающим из которых меров и наличии воспалительных
является просвечивание припухлости и рубцовых изменений оболочек
при диафаноскопии, позволяют по- яичка.
ставить правильный диагноз. Подготовка больных к этим опе-
При сообщающейся водянке, кро- рациям обычная.
ме этого, учитывают исчезновение Операция Винкельмана [Winkel-
mann, 1898] проводится обычно под
228. Операция по Винкельману.

а — в — этапы.
229. Иссечение оболочек яичка

по Бергману.
местной инфильтрационной анесте-
зией в сочетании с проводниковой. (рис. 228, а). Осторожными движе-
Инфильтрационная анестезия дости- ниями скальпеля в пределах кожно-
гается введением 0,25 % раствора го разреза рассекают послойно обо-
новокаина по методу А. В. Ви- лочки яичка, пока не обнажится
шневского (1956) по ходу рассечения напряженная просвечивающая и ли-
тканей. Для проводниковой анесте- шенная сосудов париетальная пла-
зии используется введение 60 — 80 стинка влагалищной оболочки яич-
мл 0,25 % раствора новокаина в тол- ка. Тупым путем проникают между
щу семенного канатика, а также ней и внутренней семенной фасцией
подкожное введение раствора ново- и выделяют водяночный мешок це-
каина у корня мошонки по пере- ликом до места перехода париеталь-
дней, боковой и задней поверхно- ной пластинки на яичко и придаток.
стям соответствующей половины Троакаром или через небольшой
мошонки. разрез проникают внутрь водяноч-
Разрез кожи длиной от 3 — 4 см до ного мешка, выпускают скопившую-
7 — 8 см проводится в продольном ся в нем жидкость (рис. 228, б), по-
направлении по передненаружной сле чего под контролем зрения
поверхности увеличенной половины рассекают париетальную пластинку
мошонки, фиксируемой свободной влагалищной оболочки и обнажают
рукой оперирующего или ассистента яичко. Производят тщательное ви-
зуальное и пальпаторное исследова-
13*
medwedi.ru
388 О ПЕ РА ЦИИ НА МУ Ж СКИ Х ПОП ОВЫ Х О РГА НА Х
230. Операция по Винкепьману и Бергману е Париетальную пластинку влага-

модификации Г. С. Гребенщикова и И. П. Шев- лищной оболочки с помощью пин-
цова. Объяснение в тексте. цета и ножниц иссекают непосред-
ственно у перехода ее на яичко (рис.
ние яичка и его придатка. Края па- 229,а). Тщательно останавливают
риетальной пластинки влагалищной кровотечение. Заключительные эта-
оболочки яичка узловыми или не- пы операции, включая наложение
прерывным кетгутовыми швами со- давящей повязки, те же, что и при
единяют позади яичка и семенного операции Винкельмана.
канатика. Швы накладывают так, Г. С. Гребенщиков и И. П. Шев-
чтобы края ушитой оболочки не цов (1970) в течение многих лет про-
сдавливали семенной канатик, а так- изводили операции Винкельмана
же не могли развернуться и вновь и Бергмана, несколько видоизменив
образовать полость (рис. 228, в). их технику.
Производят тщательный гемостаз. Под местной анестезией произво-
Яичко погружают в мошонку. Рану дится разрез кожи и мясистой обо-
наглухо зашивают, захватывая вме- лочки до наружной семенной фас-
сте кожу и отсепарованные от па- ции (рис. 230, а). Небольшим троа-
риетальной пластинки оболочки каром пунктируют и опорожняют
яичка. Накладывают давящую по- водяночный мешок (рис. 230, б). Од-
вязку на мошонку, придав ей при- ним разрезом рассекают все оболоч-
поднятое положение. ки, после чего яичко выводят в ра-
Операция Бергмана (Е. Bergmann). ну. Под контролем глаза оболочки
Техника анестезии и операции рассекают почти до хвоста придатка
вплоть до момента обнажения яичка яичка и до перехода на семенной ка-
изложена при описании операции натик (рис. 230, в). После ревизии
Винкельмана. Если между парие- яичка, его придатка и оболочек
тальной пластинкой влагалищной определяют дальнейший ход опера-
оболочки яичка и внутренней семен- ции.
ной фасцией имеются сращения, то При значительных водянках, на-
выделение париетальной пластинки личии воспалительных изменений
производят тупым или острым пу- оболочек их иссекают, как при опе-
тем после вскрытия и опорожнения рации Бергмана. Если состояние
водяночного мешка. оболочек, особенно при небольших
водянках, позволяет, то проводят их
ушивание по Винкельману. Возмож- вать больных не ранее чем в 10— 12-

но сочетание частичного иссечения летнем возрасте, за исключением
оболочек по типу операции Бергма- случаев водянки очень больших раз-
на с ушиванием оставшейся части меров. Детям старше 12 лет
оболочек по Винкельману. и взрослым операция может про-
После окончания этих манипуля- изводиться под местной инфильтра-
ций яичко погружают в мошонку, ционной анестезией. Однако пред-
для чего бывает необходимо паль- почтительнее выполнение ее под
цами несколько развести ткани наркозом, особенно у детей, под-
в области ее дна. В мошонку к ниж- ростков и у больных с легковоз-
нему концу яичка вводят выпускник будимой психикой и боящихся опе-
в виде полоски из тонкой резины. ративного вмешательства.
Некоторые хирурги дренируют мо- Производят разрез выше и парал-
шонку через дополнительный разрез лельно паховой связке, как при гры-
в области ее дна, используют раз- жесечении. Обнажают и рассекают
личные дренажные трубки, актив- переднюю стенку пахового канала.
ную аспирацию раневого отделяе- Выделяют незаращенный влага-
мого. Рану мошонки зашивают до лищный отросток брюшины («гры-
выпускника, захватывая мясистую жевой мешок»).
оболочку и кожу. Вскрывают влагалищный отро-
Накладывают давящую повязку, сток брюшины в средней его части.
придав мошонке приподнятое поло- Проксимальный конец влагалищно-
жение. го отростка брюшины отделяют от
После операции больному назна- элем енто в с е м е н н о г о кан а тик а
чают только обезболивающие сред- и обрабатывают, как грыжевой ме-
ства. На следующий день после опе- шок. Дистальный его конец с по-
рации производится перевязка, обыч- мощью гидравлической препаровки
но удаляется резиновый выпускник. отделяют от элементов семенного
Рану закрывают клеоловой повяз- канатика и отсекают у верхнего кон-
кой, на мошонку надевают суспен- ца яичка, частично извлеченного
зорий. Больному разрешают хо- в рану. Приподняв яичко и легко
дить. Снятие швов производится сдавив его, удаляют жидкость из
через 6 дней после операции, полости между париетальной и вис-
и больной .может быть выписан под церальной пластинками влагалищ-
наблюдение уролога поликлиники по ной оболочки яичка (т. е. из дна быв-
месту жительства. шего грыжевого мешка). Произво-
Такие осложнения, как кровотече- дят операцию Винкельмана (но воз-
ние, образование гематом мошонки можно и погружение яичка в мо-
и их нагноение, предупреждаются шонку с сохранением серозной по-
тщательным гемостазом во время лости, т. е. в оболочках), а затем —
операции, дренированием мошонки пластику пахового канала. Рану по-
и наложением на нее давящей повяз- слойно зашивают наглухо, наклады-
ки на 24 ч. вают клеоловую повязку. После
Сообщающаяся водянка оболочек операции на повязку кладут на 2 ч
яичка. Лечение сообщающейся во- подушечку с песком или пузырь
дянки оболочек яичка также опера- с холодной водой. Больному назна-
тивное. В детском возрасте торо- чают аналгезирующие средства, че-
питься с операцией не следует, так рез 2 — 3 дня разрешают вставать
как с возрастом узкий ход влага- и ходить.
лищного отростка брюшины неред- Тщательный гемостаз во время
ко облитерируется. Большинство ис- операции предупреждает осложне-
следователей рекомендуют опериро- ния в виде образования гематом.
medwedi.ru
5.2.6. ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ мнению Н. А. Лопаткина (1981),

ВЕН СЕМЕННОГО КАНАТИКА больной должен быть избавлен от
варикоцеле независимо от наличия
Варикоцеле, по данным А. 3. Не- или отсутствия у него нарушений
чипоренко и М. Г. Арбулиева (1976), сперматогенеза.
встречается у 1—6% мужчин, пре- Противопоказаниями к операции
имущественно в возрасте 18 — 30 являются: варикоцеле, возникшее
лет. В подавляющем большинстве в связи с опухолью почки; воспали-
случаев (до 97 %) варикоцеле наблю- тельные заболевания органов мо-
дается слева и крайне редко с двух шонки; системные сосудистые забо-
сторон. левания.
Исследованиями Н. А. Лопаткина Существовавшие ранее различные
и соавт. (1973, 1980, 1981) установле- точки зрения на этиологию и пато-
но, что расширение вен семенного генез варикоцеле обусловили боль-
канатика слева — одно из клиниче- шое количество методов оператив-
ских проявлений нарушения веноз- ного лечения (более 70). Все спо-
ного оттока из левой почечной вены собы оперативного лечения можно
в сочетании со слабостью стенки разделить на следующие группы:
яичковой вены. операции на мошонке, операции на
Диагностика несложна благодаря оболочках яичка и семенного кана-
характерным клиническим призна- тика, операции на венах, комбини-
кам. Распознавание причины вари- рованные оперативные вмешатель-
коцеле осуществляется с помощью ства, различные операции с приме-
почечной вено- и артериографии, ве- нением аллопластических материа-
нотонометрии, яичковой венографии лов.
и венотонометрии, термометрии мо- В последние годы многие исследо-
шонки. ватели в нашей стране и за рубежом
Различают 3 стадии варикоце/ле. отдают предпочтение операциям на
В I стадии жалоб нет, при горизон- венах по методике Паломо [Palomo
тальном положении тела варикоцеле А., 1949] и Иваниссевича [Ioanis-
исчезает. Во II стадии появляются sevich О., 1960].
боли; расширенные вены опреде- Н. А. Лопаткин (1978) считает
ляются ниже верхнего конца яичка. операцию Иваниссевича патогенети-
В III стадии расширенные вены чески обоснованной для ликвидации
можно прощупать ниже нижнего варикоцеле и даже единственно воз-
конца атрофированного яичка; от- можной при рассыпном типе яичко-
мечаются боли; могут возникать на- вой вены. Ю. Ф. Исаков и А. П.
рушения сперматогенеза, флебиты. Ерохин (1979) отдают предпочтение
Лечение варикоцеле можно на- операции Паломо. Однако, посколь-
чинать с применения консерва- ку яичковая вена является одним из
тивных мероприятий, уменьшающих наиболее важных путей оттока при
венозный застой в тазовых органах. стенозе левой почечной вены для
Рекомендуется ношение суспензория разгрузки венной гипертензии в поч-
или плавок при физическом напря- ке, Н. А. Лопаткиным (1973) пред-
жении. Эти мероприятия нередко ложена и применяется в клинике
дают значительное улучшение. Ра- операция создания венозных тести-
дикальным методом является опера- куло-илиакального и сафено-тести-
тивное лечение варикоцеле. кулярного анастомозов. Техника
Показаниями к операции являются этих операций, а также операции
отрицательные результаты консер- Иваниссевича, описана в разделе
вативного лечения, наличие болей «Операции при венной гипертензии
и нарушения сперматогенеза. По в почке».
231. Операция Паломо. хового канала слева и проводят па-

Объяснение в тексте. раллельно паховой связке до апоне-
вроза наружной косой мышцы жи-
Предоперационная подготовка к вота (рис. 231, а). Апоневроз рассе-
операциям Паломо и Иваниссеви- кают по ходу его волокон. Пальпа-
ча обычная. цией определяют внутреннее отвер-
Техника операции Паломо. Опера- стие пахового канала. Выше него на
ция призводится под местной ин- 2 см волокна внутренней косой
фильтрационной анестезией. Разрез и поперечной мышц живота тупо
кожи и подкожной клетчатки дли- расслаивают (рис. 231,6).
ной 4 см начинают на 3 см выше Брюшину тупым путем сдвигают
проекции внутреннего отверстия па- кнутри, после чего между ней и мы-
medwedi.ru
гой стенкой становится видимой вызываемые ею боли, желание боль-
лтельно расширенная яичковая ного избавиться от обнаруженной
, с которой интимно связана им кисты.
овая артерия, имеющая сравни- Противопоказаниями могут быть
но малый калибр. Эти сосуды тяжелые сопутствующие заболева-
жимают кровоостанавливающи- ния, при которых невозможно про-
зажимами, перевязывают или ведение любых, даже небольших,
нивают кетгутовыми лигатура- операций.
i между ними на участке 1 — 2 см При сперматоцеле применяют
:кают (рис. 231, в —д). Произво- операцию вылущения кисты; иногда
контроль гемостаза и целости для удаления кисты производят ре-
>шины. По методике А. Паломо зекцию головки придатка яичка.
[9) рану послойно зашивают на- Предоперационная подготовка
хо. Целесообразно оставление на больных обычная.
ч в забрюшинном пространст- Техника операции. Под местной
около перевязанных сосудов вы- инфильтрационной и проводниковой
:кника из тонкой резины. анестезией производят разрез кожи
и мясистой оболочки длиной 4 — 5
. СЕМЕННАЯ КИСТА см по передней поверхности мошон-
ки над яичком. Хирург или его по-
Семенная киста (spermatocele) — мощник фиксирует яичко у передней
оанная с яичком или его придат- поверхности мошонки.
vi кистовидная полость — встре- Осторожными движениями скаль-
гтся часто. пеля рассекают по ходу разреза обо-
Семенные кисты могут развиться лочки яичка. После рассечения па-
эмбриональных остатков: гида-д риетальной пластинки влагалищной
без ножки, располагающихся на оболочки обнажается и выводится
рхнем конце яичка остатков мюл- в рану яичко и расположенная у его
рова протока; гидатид с ножкой, верхнего конца киста.
годящихся на головке придатка Используя метод гидравлической
ика остатков вольфова тела, препаровки тканей раствором ново-
исты из эмбриональных остатков каина, рассекают над кистой висце-
шолнены прозрачной жидкостью ральный листок влагалищной обо-
23 сперматозоидов. Одно- или лочки яичка, вслед за чем обнажает-
многокамерные ретен-ионные ся бессосудистая стенка кисты.
семенные кисты также воз-икают, Тупым и острым путем, стараясь не
если вследствие травмы ли вскрыть кисту, ее вылущивают до
воспалительного процесса иро- основания (рис. 232, а, б), которое
сходит сужение или облитерация перевязывают кетгутовой лигату-
еменных канальцев. В содержимом рой. Кисту удаляют и направляют
тих кист обнаруживают нор- на гистологическое исследование.
мальные и дегенеративные сперма- Излишек висцеральной пластинки
озоиды. влагалищной оболочки фиксируют
При сперматоцеле яичко и прида- кетгутовыми швами к висцеральной
гок определяются пальпаторно вне пластинке этой же оболочки у верх-
<исты, но интимно связаны с ней. него конца яичка или головки при-
Решающим методом диагностики датка. Производят тщательный ге-
является диафаноскопия. мостаз.
Лечение семенных кист только Оболочки яичка ушивают позади
оперативное. него по Винкельману. Яичко погру--
^airvr R мошонку. К его нижнему
232. Удаление семенной кисты. Противопоказаниями могут быть
Объяснение в тексте. водянка оболочек яичка, пахово-мо-
шоночные грыжи, крипторхизм,
препятствующие выполнению опе-
из перчаточной резины. Операцион- рации.
ную рану до выпускника зашивают. Непременным условием является
Накладывают давящую повязку, разъяснение больному цели опера-
придав мошонке приподнятое поло- ции и его согласие на нее.
жение. Техника вазорезекции. I и II паль-
В послеоперационном периоде цами левой кисти из элементов се-
ограничиваются назначением обез- менного канатика выводят к пере-
боливающих средств в течение 2 — 3 дней поверхности мошонки семявы-
дней. носящий проток и плотно его фик-
Давящую повязку заменяют сус- сируют. Правой рукой под семявы
пензорием при первой перевязке. носящий проток, предпосыла;
Результаты оперативного лече- 0,25 % раствор новокаина, насквоз!
ния и прогноз обычно благо- проводится инъекционная игла, ко
приятные. торая фиксирует семявыносящи
проток и высвобождает руку хируг
5.2.8. ВАЗОРЕЗЕКЦИЯ И га (рис. 233, а).
ВАЗОЛИГАТУРА Разрезом длиной 1,5 — 2 см расо
кают над семявыносящим протоко
Вазорезекция — иссечение части се- кожу и мясистую оболочку, обн
мявыносящего протока. Операция жают семявыносящий проток, к
применяется чаще всего на раз- торый тупым и острым путем выл
личных этапах исследования и лече- ляют из окружающих тканей
ния больных при аденоме и раке протяжении 2 — 3 см (рис. 233,1
предстательной железы для профи- Проток перевязывают двумя кет]
лактики эпидидимита. товыми лигатурами, между котор
medwedi.ru
S41 ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
233. Фиксация (а) и выдепение (б) семявы- 5.2.9. ЭНУКЛЕАЦИЯ ПАРЕНХИМЫ

носящего протока. ЯИЧЕК
(СУБКАПСУЛЯРНАЯ ОРХИЭКТОМИЯ)
ми иссекают участок протока дли-
ной 1 —1,5 см. Культи протока Операция применяется вместо ка-
обрабатывают 5 % раствором кар- страции при раке предстательной
боловой кислоты. Производят гемо- железы для усиления действия гор-
стаз. монотерапии. Операция имеет пре-
Накладывают швы на кожу и имущества перед кастрацией, так
мясистую оболочку. Концами ни- как проще выполняется; оставшаяся
тей от этих швов фиксируют около строма яичек создает косметический
раны марлевый шарик. эффект наличия в мошонке яичек не-
Вазолигатура отличается от вазо- большого размера. Лечебный эф-
резекции лишь тем, что перевя- фект операции равнозначен кастра-
занный семявыносящий проток не ции.
иссекают. Противопоказанием к энуклеации
Снятие Швов производят через яичек являются острые воспали-
6 дней после операции. Профилак- тельные заболевания органов мо-
тикой осложнения в виде гематом шонки.
семенного канатика и мошонки Операция производится под мест-
является тщательный гемостаз во ной и проводниковой анестезией.
время операции. Левой рукой хирург фиксирует яич-
Своевременно произведенная опе- ко у передней поверхности соответ-
рация предупреждает возникновение ствующей половины мошонки. Раз-
эпидидимита. Если операция про- резом длиной 2 — 3 см над передним
изводится после применения инстру- краем яичка послойно рассекают
ментальных исследований или после ткани мошонки и оболочки яичка.
аденомэктомии, что в принципе не- Цосле выведения яичка в рану ее бе-
верно, иногда развивается эпидиди- лочную оболочку рассекают на про-
мит после вазорезекции или вазоли- тяжении 1,5 — 2 см. Острой ложеч-
гатуры. кой отслаивают паренхиму яичка от
ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕПЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 395
внутренней поверхности белочной

оболочки и отсекают (рис. 234).
В оставшуюся полость вводят на
48 ч выпускник из перчаточной ре-
зины. Белочную оболочку до вы-
пускника зашивают кетгутовыми
швами и погружают в мошонку, ра-
ну которой зашивают до выпускни-
ка.
Аналогичную операцию произво-
дят с другой стороны. На мошонку
накладывают давящую повязку на
24 ч.
На следующий день больному
разрешают ходить. В течение 5 — 6
дней целесообразно ношение суспен-
зория. Швы снимают через 6 дней.
Осложнения в виде гематом мо-
шонки предупреждают тщательным 234. Отделение паренхимы яичка от внутрен-
гемостазом, результаты операции ней поверхности белочной оболочки.
оценивают по эффективности лечения
основного заболевания.
Клиническая картина зависит в ос-
новном от степени и характера раз-
5.3. ОПЕРАЦИИ растания аденоматозных узлов
НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ и анатомо-функциональных наруше-
ЖЕЛЕЗЕ ний в предстательном отделе
уретры, мочевом пузыре, верхних
5.3.1. АДЕНОМА мочевых путях и почках.
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Классификация. В соответствии
с наиболее распространенной клас-
Аденома предстательной железы сификацией Гюйона клиническое те-
(гиперплазия предстательной же- чение аденомы предстательной же-
лезы, аденофиброматозная гипер- лезы делится на 3 стадии.
трофия предстательной железы, до- В I стадии заболевания у больных
брокачественное увеличение пред- возникают расстройства мочеиспу-
стательной железы, фиброма пред- скания при полном опорожнении
стательной железы, фиброаденома мочевого пузыря.
предстательной железы, доброкаче- Во II стадии значительно нару-
ственная гипертрофия предстатель- шается функция мочевого пузыря
ной железы, аденома срединной и появляется остаточная моча; на-
доли предстательной железы, миома ступает задержка мочи.
предстательной железы) — доброка- В III стадии развивается полная
чественное новообразование, исхо- декомпенсация функции мочевого
дящее из парауретральных желез, пузыря, наступает парадоксальная
при росте которого собственно ишурия.
предстательная железа атрофирует- Недостатком данной классифика-
ся, оттесняясь к периферии, превра- ции является отсутствие указаний на
щается в «хирургическую капсулу», анатомо-функциональные изменения
нередко имеет узловатый характер. верхних мочевых путей и почек, ко-
Чаще всего это заболевание встре- торые начинают проявляться уже во
чается в возрасте 50 — 70 лет. II стадии заболевания.
medwedi.ru
В последние годы рядом авторов отличительным признаком этой стадии

были предложены классификации является наличие остаточной мочи. В резуль-
клинического течения аденомы тате затрудненного мочеиспускания с нату-
живанием тонус детрузора снижается, разви-
предстательной железы, в которых вается хроническая задержка мочи. В начале
устраняется указанный недостаток этой стадии в мочевом пузыре мочи остается
[Дунаевский Л. И., 1959; Лопаткин меньше, чем выводится наружу. Постепенно
Н. А., 1977; Сергиенко Н. Ф., 1979; количество остаточной мочи возрастает.
Проявляется II стадия выраженной диз-
Карпенко В. С, Богатов О. П., 1981, урией, частыми, повелительными, иногда бо-
и др.]. лезненными позывами к акту мочеиспуска-
При этом ряд авторов, как ния; чувством неполного опорожнения моче-
вого пузыря; иногда болями в поясничной
и Гюйон, выделяют 3 стадии забо- области с одной или обеих сторон, у неко-
левания (Л. И. Дунаевский, Н. А. торых больных гематурией; наконец, воз-
Лопаткин); другие авторы увеличи- можна острая задержка мочи.
вают количество стадий до 4 (Н. Ф. /// стадия характеризуется декомпенса-
цией функции мочевого пузыря и дальней-
Сергиенко) или 5 (В. С. Карпенко, шим нарастанием функциональных и анато-
О. П. Богатов). мических изменений верхних мочевых путей
Вместе с тем клиническое течение и почек. При мочеиспускании количество мо-
аденомы предстательной железы чи, выводимой из мочевого пузыря, меньше
количества остаточной мочи.
у больных настолько разнообразно, Проявляется III стадия резкой дизурией;
что число стадий заболевания мож- больные нередко испытывают постоянные
но было бы увеличивать и далее, но болезненные позывы к акту мочеиспускания.
при этом все равно не были бы уч- Вместе с тем, у ряда больных вследствие пол-
ной атонии мочевого пузыря чувство его
тены некоторые индивидуальные наполнения отсутствует, моча у них постоян-
особенности перехода одной стадии но по каплям выделяется из уретры; возни-
в другую. Поэтому, подразделяя кает парадоксальная ишурия, полиурия.
клиническое течение аденомы пред- В далеко зашедших случаях развивается уре-
мия.
стательной железы на 3 стадии, сле- Во II и I I I стадиях аденомы предстатель-
дует руководствоваться четкими, ной железы могут наблюдаться осложнения
конкретными признаками заболева- в виде острой задержки мочи, цистита, кам-
ния, характерными именно для дан- ней мочевого пузыря, гематурии, пиелоне-
фрита и др.
ной стадии.
С учетом изложенного, 3-стадий- Диагностика. В перечень диагно-
ная классификация имеет следую- стических исследований входят: из-
щий вид. учение жалоб и анамнеза; физиче-
ские методы исследования с оценкой
/ стадия характеризуется компенсирован- общего состояния организма, со-
ной функцией мочевого пузыря, отсутствием стояния сердечно-сосудистой, дыха-
функциональных изменений со стороны по- тельной, нервной, пищеварительной
чек и верхних мочевых путей, умеренным
увеличением размеров предстательной же- и особенно мочевой системы, прове-
лезы, сглаженностью междолевой бороздки дение общеклинических и биохими-
и проявляется учащенным мочеиспусканием, ческих исследований (клинический
особенно в ночное время; затруднением акта анализ крови и мочи; суточный диу-
мочеиспускания, чаше по утрам; большей
его длительностью; вялой струей мочи, от- рез; определение креатинина, моче-
весно падающей вниз; повелительными по- вины, остаточного азота, сахара, би-
зывами к акту мочеиспускания и усилением лирубина, электролитов в сыворотке
перечисленных симптомов после переохла- крови, кислотно-основное состоя-
ждения, употребления алкоголя и т. п.
// стадия характеризуется субкомпенсиро- ние; состояние свертывающей си-
ванной функцией мочевого пузыря, а иногда стемы крови); оценка нисходящих
почек и верхних мочевых путей, трабекуляр- и восходящих цистограмм, проста-
ностью мочевого пузыря, появлением тограмм, данных УЗИ, компью-
ложных дивертикулов, значительным увели-
чением размеров предстательной железы, от- терных рентгенотомограмм и других
сутствием междолевой бороздки. Главным данных.
ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 397
Обязательными являются, функ- тем троакарной эпицистостомии

циональное исследование мочевой или высокого сечения мочевого
системы — почек (определение клу- пузыря.
бочковой фильтрации и канальцевои Аденомэктомия по неотложным
реабсорбции, выведения почками показаниям выполняется в ближай-
и мочевыми путями рентгенокон- шие часы после поступления боль-
трастного вещества и радиоизо- ного в стационар в случаях тампо-
топных препаратов, состояния кон- нады мочевого пузыря сгустками
центрационной функции почек), мо- крови, продолжающегося кровотече-
чевого пузыря (наличие остаточной ния из расширенных вен аденомы
мочи, урофлоуметрический индекс); предстательной железы и острого
оценка анатомических изменений одно- или двустороннего пиелоне-
мочевой системы (состояние чашек, фрита, обусловленного сдавлением
лоханки, мочеточников, контуров устья (устьев) мочеточников адено-
мочевого пузыря, приподнятость мой предстательной железы при
его дна, наличие инородных тел, субтригональном ее расположении,
опухолей, дивертикулов и т. п.); приводящем к нарушению оттока
пальцевое исследование предста- мочи из почки (почек).
тельной железы; проходимость мо- В настоящее время вряд ли оправ-
чеиспускательного канала. дан введенный Б. Н. Хольцовым
Только после получения данных термин «двухмоментная» аденомэк-
такого обследования и их тщатель-
ного анализа решается вопрос о ле- томия, который имеет исторический
чебной тактике. характер. Речь может идти либо об
Лечение. Эффективных способов аденомэктомии, либо об отведении
консервативного лечения больных мочи через надлобковый мочепузыр-
аденомой предстательной железы ный свищ, и во втором случае — об
в настоящее время нет. Приме- аденомэктомии больному с надлоб-
няемые для этих целей средства ковым мочепузырным свищом, если
и способы приносят лишь кратко- удалось устранить состояние, явив-
временный успех. Симптоматиче- шееся противопоказанием к ради-
ское лечение проводится больным, кальной операции.
которым оперативное лечение про- Для удаления аденомы предста-
тивопоказано. Больные в I стадии тельной железы применяются раз-
заболевания' обычно нуждаются личные доступы (рис. 235): чрес-
в диспансерном наблюдении и меди- пузырный (1), позадилобковый (2),
каментозном лечении. промежностный (3), ишиорек-
Радикальным оперативным вме- тальный (4), чрезректальный (5),
шательством является аденомэкто- надлобковый чрезбрюшинный (6).
мия, которая, как правило, выпол- Наиболее распространенными в на-
няется при II и III стадиях заболева- стоящее время являются чреспузыр-
ния. ный, позадилобковый и промеж-
Противопоказаниями к аденомэк- ностный доступы.
томии являются тяжелые формы Чреспузырная аденомэктомия. Раз-
сердечно-сосудистой и легочной не- работка чреспузырной аденомэкто-
достаточности, острое расстройство мии связывается с именами Фуллера
кровообращения, нарушение сверты- (1895), Фрейера (1901), С. П. Федо-
ваемости крови, ОПН. рова (1908).
При наличии общих противопока- Чреспузырная аденомэктомия мо-
заний к аденомэктомии оперативное жет быть выполнена при любом ти-
лечение состоит в отведении мочи, пе и размерах аденомы. Спе-
осуществляемом, как правило, пу- циальными показаниями к ней слу-
жат наличие больших камней
medwedi.ru
235. Доступы к предстательной железе. При наличии изменений сердечно-

Объяснение в тексте. сосудистой и дыхательной системы
проводится соответствующая меди-
каментозная терапия.
в мочевом пузыре, камень пред- Большое внимание уделяется ле-
пузырного отдела мочеточника, уре- чению, как правило, сопутствующей
тероцеле, дивертикул, опухоль моче- инфекции почек и мочевых путей.
вого пузыря, деформация лобковых Для этого больным назначают ан-
костей, препятствующая позадилоб- тисептики и антибиотики, обычно
ковой аденомэктомии, или невоз- широкого спектра действия, в зави-
можность помещения больного симости от чувствительности ми-
в урологическое кресло из-за анки- крофлоры мочи. Предпочтение от-
лоза тазобедренных суставов, пре- дается наименее нефротоксичным
пятствующего выполнению транс- препаратам, таким как полусинтети-
уретральной резекции или криоде- ческие пенициллины (ампициллин,
струкции аденомы. карбенициллин и др.), левомицетин,
Предоперационная подготовка. Ха- клафоран, гарамицин, гентамицин;
рактер и цель предоперационной из антисептиков — 5-НОК, неграм
подготовки вытекают из тех откло- или невиграмон; сульфаниламиды.
нений, которые необходимо устра- Обезболивание — общее, периду-
нить в состоянии здоровья больного ральная и (реже) спинномозговая
для уменьшения риска оперативного анестезия.
вмешательства и тяжести послеопе- Техника операции. Положение
рационного периода. больного — на спине с приподнятым
хазом. Перед операцией в мочевой тают для рассечения слизистой обо-

пузырь вводится мягкий катетер, че- лочки мочевого пузыря и хирургиче-
рез который мочевой пузырь про- ской капсулы предстательной же-
мывается и заполняется раствором лезы пользоваться электроножом
антисептической жидкости (300 — 400 и реже — скальпелем. При выражен-
мл). Доступ к мочевому пузырю ном расширении сосудов слизистой
осуществляется срединным про- оболочки, подходящих к выступаю-
дольным или поперечным разрезом. щей части аденомы, их прошивают
При невозможности ввести катетер и перевязывают. Разрез слизистой
в мочевой пузырь операция прово- оболочки мочевого пузыря и хирур-
дится при заполнении мочевого гической капсулы производится не
пузыря мочой. Переднюю стенку у самого внутреннего отверстия
мочевого пузыря между двумя дер- уретры, а отступя 1,5 — 2 см от ме-
жалками, наложенными на 4 —5 см ста ее перехода на аденому. Глуби-
выше лобкового симфиза, продоль- на разреза должна быть достаточ-
но или поперечно рассекают на про- ной, чтобы из него была видна
тяжении 4 — 6 см через все слои ткань аденомы, имеющая белесо-
стенки мочевого пузыря, наклады- ватый вид.
вают 4 держалки и производят тща- Некоторые хирурги для удобства
тельную ревизию полости мочевого выделения аденомы вводят один
пузыря. При этом уточняют состоя- или два пальца левой кисти, сма-
ние слизистой оболочки, наличие занных вазелином, в прямую кишку
инородных тел (камней), опухоли, больного, а II палец правой ки-
дивертикула, расположение узлов сти — в слой между аденомой (рис.
аденомы, внутреннего отверстия мо- 236,6) и хирургической капсулой
чеиспускательного канала и устьев и осуществляют вылущение аде-
мочеточников. Если из-за резких во- номы (рис. 236, в —з).
спалительных изменений слизистой В зависимости от размеров аде-
оболочки рассмотреть устья моче- номы она может быть удалена од-
точников не удается, то внутривенно ним блоком или отдельно средняя
вводят 2 — 3 мл 0,4 % раствора инди- и две боковые доли. После удаления
гокармина, что облегчает их обна- аденомы осматривают ее ложе, уда-
ружение. Для уменьшения кровоте- ляют обрывки тканей, сгустки кро-
чения во время вылущения аденомы ви.
и в послеоперационном периоде ни- Аденомэктомия, выполняемая
же одного и второго устьев моче- больному с надлобковым мочепузыр-
точников, отступя от них 0,5 — 1 см ным свищом, имеет некоторые
кетгутом № 2 прошивают стенку особенности.
мочевого пузыря на протяжении Рубцовые ткани вместе со сви-
1,5 — 2 см, и кетгут завязывают (рис. щевым ходом полностью иссекают.
236, а). Для вылущения аденомы Мобилизуют и продольно рассе-
Фрейер предложил разрывать слизи- кают переднюю стенку мочевого
стую оболочку предстательного от- пузыря и после ревизии его полости
дела мочеиспускательного канала выполняют аденомэктомию.
ногтем II пальца, введенного во При очень грубых рубцах вокруг
внутреннее отверстие мочеиспуска- свищевого хода для того, чтобы из-
тельного канала. Был предложен бежать риска повреждения брю-
также специальный инструмент, шины можно использовать следую-
надеваемый на II палец, в виде на- щий прием. Свищевой ход на 1 — 1,5
перстка с клиновидным острием на см рассечь книзу и, введя палец
конце. Однако в настоящее время в полость мочевого пузыря, контро-
большинство урологов предпочи- лировать им дальнейший ход иссе-
medwedi.ru
236. Чреспузырная аденомэктомия. трубки они налаживают постоянное

а — з — этапы операции. приливно-отливное дренирование
мочевого пузыря; переднюю стенку
его ушивают наглухо. Для останов-
чения рубца пузырной стенки. Реше- ки незначительного кровотечения
ние об ушивании передней стенки может быть использован катетер
мочевого пузыря и способе его дре- Фолея, устанавливаемый в ложе
нирования принимается в зависимо- аденомы, особенно, если удаленная
сти от конкретной обстановки. аденома имела небольшие размеры
Кровотечение после удаления аде- (рис. 237).
номы предстательной железы может При умеренном и выраженном
быть незначительным, умеренным кровотечении производится его
и выраженным. При незначитель- остановка с помощью гемостатиче-
ном кровотечении гемостаз осу- ских швов, которые могут быть по-
ществляется временным тампониро- стоянными и съемными.
ванием ложа аденомы на 5 —7 мин Постоянные гемостатические швы
марлевым тампоном, смоченным накладывают, используя два
в 4% растворе формалина и 10% длинных иглодержателя для правой
растворе спирта или же в 3 % рас- и левой руки. Хирург накладывает
творе формалина, перекиси водоро- глубокий кисетный шов кетгутом
да или растворе аминокапроновой № 2 на хирургическую капсулу
кислоты. и стенку мочевого пузыря, прилежа-
Если после удаления тампона кро- щую к дефекту на месте удаленной
вотечение не возобновилось, то аденомы. При этом первый вкол
в мочевом пузыре устанавливают иглы осуществляют со стороны сли-
постоянный катетер и переднюю зистой оболочки мочевого пузыря
стенку его ушивают наглухо. В. Н. у передней части дефекта, а вы-
Ткачук и соавт. (1985) временную кол — на внутренней поверхности
тампонаду ложа аденомы не приме- хирургической капсулы аденомы;
няют, а вводят в мочевой пузырь по следующий вкол делают глубоко со
уретре две полихлорвиниловые стороны внутренней поверхности
трубки (от разовой системы для капсулы — выкол через слизистую
переливания крови) и фиксируют их оболочку мочевого пузыря и так да-
к уздечке полового члена; через эти лее, избегая захвата в шов устьев
medwedi.ru
237. Гемостаз с помощью катетера Фолея, уста

новленного в ложе аденомы.
238. Наложение кисетного шва.
239. Накладывание швов на края капсулы аде

номы по Harris.
240. Ушивание ложа аденомы по Гринчаку.

а — проведение швов над катетером; 6 — вид раны
после затягивания швов.
237
мочеточников, до завершения кисет-\/ или электроножом производят по-

ного шва в передней части окружности луовальный разрез, отступя на
(рис. 238), где шов затягивается над 0,5 — 2 см от внутреннего отверстия
введенным в мочевой пузырь катетером уретры. Ткани рассекают до адено-
Фолея. После затягивания шва матозных узлов. В зависимости от
кровотечение прекращается. локализации и величины последних
Переднюю стенку мочевого пузыря разрез может смещаться. Выпол-
ушивают наглухо. УУ S. Harris (1928, няют гемостаз. Края раны проши-
1929).для гемостаза рекомендовал вают и приподнимают лигатурой,
накладывать на края капсулы и а браншами ножниц или кончиком
слизистой оболочки мочевого пузыря в II пальца стенку шейки мочевого
местах кровотечения4 — 6 отдельных пузыря вместе с хирургической кап-
кетгутовых шва и лишь на переднюю сулой отсепаровывают от аденомы.
часть дефекта — Г—2 шва, сближающих Сохранение целости уретры контро-
противоположные края ложа аденомы лируется прощупыванием находяще-
(рйсТ" 239) и ушивать переднюю гося в ней мягкого катетера. II
стенку мочевого пузыря наглухо. пальцем или ножницами разделяют
Hrynchak (1951) использовал глу- аденоматозные узлы на отдельные
бокие поперечные кетгутовые швы, фрагменты, величина которых не
накладываемые на шейку мочевого должна превышать величины разреза
пузыря, которые он проводил под шейки, и поэтапно удаляют их,
катетером, введенным по уретре после чего целость шейки мочевого
в мочевой пузырь (рис. 240), сдавли- пузыря в области разреза восстана-
вая при затягивании швов кровото- вливают путем сшивания краев
чащие сосуды. Переднюю стенку раны погружными кетгутовыми
мочевого пузыря он ушивал наглу- швами. Они уменьшают ложе аде-
хо. номы. Выпуклая часть шейки пузы-
В некоторых случаях кисетный ря смещается кзади и превращается
шов накладывают до удаления аде- в вогнутую, что также уменьшает
номы и затягивают его после вылу- ложе. В мочевой пузырь по уретре
щивания над двумя трубками боль- вводят баллон-катетер, напол-
шого и малого диаметра, введенны- ненный 5 — 7 мл фурацилина. Если
ми в мочевой пузырь по уретре для имеется кровотечение из сосудов хи-
орошения мочевого пузыря в после- рургической капсулы, то катетер
операционном периоде. Мочевой фиксируют с легким натяжением,
пузырь ушивают наглухо (рис/ 241). и в этом случае баллон его напол-
Оригинальную методику чрес- ' няют до 30 мл. При отсутствии
пузырной аденомэктомии, назван- противопоказаний мочевой пузырь
ную автором э к с т р а у р е т р а л ь - ушивают наглухо.
ной, предложил И. Ф. Сергиенко Считая, что постоянное оставле-
(1979). Основная цель этой методики ние кетгутовых нитей ведет к грубому
— сохранение предстательной части рубцеванию области шейки мо-л
уретры и предохранение от по- чевого пузыря, ряд авторов предло-
вреждения шейки мочевого пузыря жили различные съемные гемостати-
(рис. 242). ческие швы, накладываемые до [Пы-
Техника операции. Переднюю тель Ю. А. и др., 1973] (рис. 243)
стенку мочевого пузыря рассекают или после вылущения аденомы
поперечно. Над местом расположе- предстательной железы. При этом
ния аденоматозных узлов сзади, съемные гемостатические швы можно
спереди и по сторонам от внутрен- выводить по уретре [Гельфер П. И. и
него отверстия уретры ножницами др., 1959; Ситдыков Э. Н.,
1964; Пытель Ю. А. и др., 1973;
medwedi.ru
Уретральный катетер, через ко-

торый осуществлялось дренирова-
ние мочевого пузыря, удаляют на
7 —8-й день.
Съемные гемостатические швы
могут быть выведены на промеж-
ность [Melament, 1965]. И. Ф. Нови-
ков (1974) после наложения кисетного
шва на хирургическую капсулу
аденомы предстательной железы
(рис. 245) длинной нейлоновой или,
что предпочтительнее, кетгутовой
лигатурой специальной иглой дли-
ной 12—15 см прокалывает дно таза
слева и справа от бульбозного отде-
ла уретры до кожи промежности
и выводит концы кисетного шва на
241. Ушивание ложа и дренирование мочевого
кожу. Натяжение нити приводит
пузыря по Нечипоренко. к затягиванию кисетного шва во-
круг уретрального дренажа, сдавле-
нию кровоточащих сосудов и сбли-
Алешин П. М., 1975; Петлеванный жению шейки мочевого пузыря
Г. П., 1977; Карпенко В. С. и др., с уретрой. Концы нитей в натяну-
1981], Смысл операций этого рода том состоянии завязывают на мар-
заключается в прошивании 2-4 П- левом валике. Мочевой пузырь уши-
образными швами стенки мочевого вают наглухо. Через 6 ч узел на
пузыря [Гельфер П. И. и др., 1959] промежности распускают и, если
или стенки мочевого пузыря вместе кровотечение не возобновилось, ли-
с хирургической капсулой [Карпенко гатуры оставляют в свободном, не-
В. С. и др., 1981]. При этом сдавли- натянутом состоянии на 12 — 24 ч,
ваются сосуды, уменьшается ложе после чего извлекают.
предстательной железы и сближают- При возобновлении кровотечения
ся шейка пузыря и мочеиспуска- после развязывания узла нити снова
тельный канал. Выведенные по мо- натягивают.
чеиспускательному каналу и натя- Выведение съемных лигатур после
нутые нити фиксируют к голени наложения кисетного шва на хирур-
больного (П. И. Гельфер), пере- гическую капсулу предстательной
брасывают через блок, как это де- железы и стенку мочевого пузыря на
лают травматологи при скелетном переднюю поверхность живота ис-
вытяжении (рис. 244) [Карпенко В. С. пользуется редко из-за большого
и др., 1981], фиксируют к спе- смещения и деформации шейки мо-
циальной шине, в виде стремени к чевого пузыря при извлечении лига-
нижней конечности [Ситдыков Э. Н., туры. Помогает избежать этого ре-
1964] и др. Степень натяжения комендация И. Жувара (1968) (рис.
нитей определяется интенсивностью 246). Для более свободного и атрав-
окрашивания мочи кровью. Через матичного извлечения кисетного
10 — 24 ч по мере уменьшения при- шва оба конца нити после затягива-
меси крови к моче натяжение нитей ния кисетного шва вокруг уретраль-
прекращают и, если кровотечение не ного дренажа вводят в тонкую
возобновилось, то спустя еще не- пластмассовую трубку, создавая та-
сколько часов нити, выведенные ким образом турникет. Концы ни-
по уретре, извлекают. тей после натяжения завязывают на
242. Этапы аденомэктомии по Н. Ф. Серги-

енко.
а, б — рассечение шейки мочевого пузыря и хирур-
гической капсупы железы; в, г — поэтапное фраг-
ментарное выделение аденоматозных узлов; д, е —
вид шейки мочевого пузыр я после окончания опе-
рации.
medwedi.ru
поперечной трубке. Через 24—48 ч

после операции (в зависимости от
интенсивности кровотечения во вре-
мя операции и последующей приме-
си крови к моче) узел развязывают
и нейлоновую нить распускают,
а спустя еще несколько часов нить
и турникетную трубку удаляют.
Саморазвязывающийся шов был
предложен Ф. Л. Фиксманом (1973)
(рис. 247). Перед операцией дренаж-
ную трубку, предназначенную для
проведения по уретре, прошивают
кетгутовой лигатурой № 5 длиной
70 см дистальнее вырезанного в ней
бокового отверстия и завязывают
узлом для более прочного соедине-
ния с дренажем. Шейку мочевого
пузыря прошивают концами подго-
товленной лигатуры справа и слева
от аденомы. После удаления аде-
номы в уретру ретроградно вводят
243. Провизорный гемостатический шов по буж и с его помощью дренажную
Ю. А. Пытелю. трубку выводят по уретре наружу.
Лигатуры плотно затягивают во-
круг дренажной трубки первой
частью хирургического узла (один
узел с двойной закруткой). Концы
нитей отсекают на расстоянии
1 — 1,5 см. Мочевой пузырь уши-
вают наглухо. Катетер с нитью уда-
ляют на 5 —7-й день. Ослабевший
узел и покрывшаяся слизью разбух-
шая нить к этому времени не пре-
пятствуют удалению дренажа.
Для остановки кровотечения из
хирургической капсулы предстатель-
ной железы применялись также
управляемая гипотензия [Овнатанян
К. Т. и др., 1969], местная гипотер-
мия с использованием психрофора
[Хольцов Б. И., 1909], электроим-
пульсная стимуляция ложа аденомы
[Датикашвили Т. Ш., 1980]. К. Т.
Овнатанян (1961) применял билате-
ральную перевязку внутренних под-
вздошных артерий; он же рекомен-
довал останавливать профузное кро-
вотечение из ложа железы при по-
мощи селективной катетеризации
и эмболизации травмированных со-
244. Гемостаз по В. С. Карпенко с натяжением. судов.
245. Гемостаз по И. Ф. Новикову, ния наркотиков тампон извлекаю.т

а — е — этапы. и приступают к заживлению над-
лобкового мочепузырного свища
Помимо этого, используют целый (рис. 248).
ряд фармакологических средств Дренирование м о ч е в о г о
(аминокапроновая кислота, диценон, пузыря. Глухой шов передней
препараты кальция, викасол). стенки мочевого пузыря при выпол-
Если справиться с возникшим из нении чреспузырной надлобковой
ложа кровотечением по каким-либо аденомэктомии значительно уско-
причинам не удается, то производят ряет заживление раны, сокращает
тугую тампонаду ложа аденомы время пребывания больного в ста-
предстательной железы марлевым ционаре и является в настоящее вре-
тампоном длиной 2 — 3 м с примене- мя методом выбора. Дренирование
нием гемостатических средств [Ша- мочевого пузыря осуществляется,
пиро И. Н., 1948], конец которого как правило, с помощью катетера
через переднюю брюшную стенку Фолея.
выводят наружу. Дренирование мо- При необходимости непрерывного
чевого пузыря при этом осущест- орошения мочевого пузыря антисеп-
вляется либо через надлобковую тическими растворами используется
трубку, либо через уретральный ка- 3-ходовой катетер Фолея. Вместо
тетер. Через 24 — 48 ч по дренажной него могут быть использованы обыч-
трубке в полость мочевого пузыря ные катетеры Нелатона или поли-
вводят 30 — 50 мл вазелинового мас- хлорвиниловые трубки, которые фик-
ла, и после предварительного введе- сируют либо за уздечку крайней
medwedi.ru
247 а
246. Использование турникета при выведении Противопоказаниями к ушиванию

пигатур но переднюю стенку живота по передней стенки мочевого пузыря
И. Жувара.
наглухо после аденомэктомии
247. Этапы наложения саморазвязывающегося являются: обострение пиелонефри-
шва по Ф. Л. Фиксману (а —б) и вид узла (в). та, обусловленное нарушением от-
тока мочи из почки за счет сдавле-
ния устья (устьев) мочеточника аде-
ПЛОТИ прошивной лигатурой, либо номой; наличие буллезного, гемор-
за головку полового члена. При не- рагического цистита; острый уре-
обходимости постоянного орошения трит, эпидидимит, дифферентит и
в мочевой пузырь по уретре вводят т. п.; резко выраженная гипотония
2 трубки — тонкую (диаметром 3 — 4 мочевого пузыря с остаточной мочой
мм) и толстую (диаметром до 5 — 7 500 мл и более; резко выраженный
мм). пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
*48. Способы тампонады ложа аденомы пред-

стательной железы марлевым тампоном.
medwedi.ru
с отведением жидкости по уретраль-

ному дренажу (рис. 249).
При сочетании аденомы предста-
тельной железы с камнем нижней
трети мочеточника, уретероцеле,
опухолью или дивертикулом моче-
вого пузыря аденомэктомию выпол-
няют одновременно, но после того,
как будет осуществлена показанная
больному операция. Лишь в от-
дельных случаях, при необходимо-
сти произвести пересадку одного
или двух мочеточников в мочевой
пузырь или при наличии тяжелых
расстройств сердечно-легочной си-
стемы у старых ослабленных
больных, операционное вмешатель-
ство расчленяют — сначала выпол-
няют операцию на мочевом пузыре
и дренируют его через надлобковый
свищ, а затем производят аденомэк-
томию.
Особенности послеоперационного
периода. Учитывая значительный
возраст больных, которые подвер-
гаются аденомэктомии, в послеопе-
рационном периоде большое внима-
ние следует уделять состоянию сер-
дечно-сосудистой и дыхательной си-
стемы. Для этого, помимо медика-
ментозного лечения, с первого дня
после операции проводят дыхатель-
249. Схема испопьзования системы для оро- ную гимнастику и лечебную физ-
шения мочевого пузыря.
культуру, применяют ингаляции
кислорода, банки, горчичники, уса-
недостаточная надежность гемоста- живание больных в постели и ран-
за после ушивания ложа аденомы нее вставание. Залогом успешного
предстательной железы. заживления раны мочевого пузыря
В этих случаях в рану мочевого является обеспечение эвакуации мо-
пузыря вводят полихлорвиниловую чи из мочевого пузыря. Наилучшим
дренажную трубку, фиксируемую образом это достигается, как уже
к коже, и переднюю стенку мочево- указывалось, налаживанием приточ-
го пузыря ушивают двухрядным но-отточной ирригации мочевого
кетгутовым швом до дренажа. Сра- пузыря антисептической жидкостью.
зу же на операционном столе после При глухом шве мочевого пузыря
наложения первого ряда кетгутовых уретральный дренаж (дренажи) из-
швов на стенку мочевого пузыря че- влекается на 7 —8-й день после опе-
рез надлобковую трубку начинается рации, и больной начинает мочиться
орошение мочевого пузыря антисеп- самостоятельно.
тической жидкостью (2% раствором В случае сочетания надлобкового
борной кислоты, 0,01 % раствором и уретрального дренажей или уста-
хлоргексидина-биглюконата и т. п.) новления только надлобкового дре-
нажа поступают в зависимости от цию функции кишечника. В ближай-

причины, обусловившей такое дре- шие дни послеоперационного перио-
нирование (см. противопоказания да проводится исследование элек-
к глухому шву мочевого пузыря). тролитного баланса и кислотно-ос-
При необходимости длительного новного состояния и осуществляется
поддержания надлобкового моче- корригирующая инфузионная тера-
пузырного свища (например, при пия с учетом количества жидкости
выраженной гипотонии мочевого и дефицита электролитов.
пузыря) уретральный катетер уда- Ранние осложнения и их профилак-
ляют на 7-8-й день, а спустя 10-12 тика. Кровотечение. Кровоте-
дней после операции приступают чения из ложа аденомы предстатель-
к трениро? :ам мочевого пузыря: за- ной железы могут быть ранни-
полнив пузырь антисептической ми—в 1-е сутки после операции — и
жидкостью, предлагают больному поздними — на 7— 10-е и более сутки
помочиться самостоятельно, отме- после __ операции. Причиной их
чая каждый раз количество остаточ- является недостаточность гемоста-
ной мочи; после ее исчезновения тических швов или разрушение
надлобковую трубку удаляют тромба урокиназой. В результате
и идут на заживление надлобкового этого осложнения иногда развивает-
мочепузырного свища. ся тампонада мочевого пузыря, что
Начатое в предоперационном пе- нередко удается ликвидировать пу-
риоде противовоспалительное лече- тем отмывания сгустков крови по
ние продолжается, причем в первые катетеру или металлическому эва-
несколько суток после операции куатору, применяемому для отмы-
предпочтение отдается парентераль- вания осколков камней после цисто-
ному введению антибиотиков с по- литотрипсии; реже приходится по-
следующим переходом к перо- вторно вскрывать мочевой пузырь
ральным противовоспалительным и останавливать кровотечение либо
средствам; одновременно назна- прошиванием кровоточащего участ-
чают нистатин. ка, либо тампонадой ложа аденомы
Питание больных в первые 2 — 3 марлевым тампоном.
сут после операции щадящее, не Тромбоэмболия. Тромбоэм
большими порциями; пища должна болии легочной артерии и сосудов
быть богата белками, витаминами. головного мозга являются наиболее
Количество принятой жидкости, частой причиной смерти больных
вместе с введенной парентерально, после аденомэктомии. Наилучшей
должно составлять около профилактикой тромбоэмболии
2000 — 2500 мл в зависимости от являются ранние активные движе-
массы тела больного. Строго ния больных в постели и вставание
учитывается диурез, постоянно кон- больного на следующий день после
тролируется азотовыделительная операции. Помимо этого, начиная
функция почек. со 2 —3-го дня после операции
Большое внимание уделяют со- больным следует назначать бута-
стоянию свертывающей и анти- дион по 0,1 г 3 раза в день или аце-
свертывающей системы крови. тилсалициловую кислоту по 0,5 г
Тщательно следует следить за 2 раза в день в течение 1 — 2 нед, си-
функцией кишечника, сначала -спо- стематически контролируя состоя-
собствуя его очистке с помощью ние свертывающей системы крови.
клизм (не реже 1 раза в 2 сут), а за- Количество этих послеоперационных
тем назначением послабляющих осложнений составляет от 0,2 до
средств, проводя одновременно те- 3% [Синкявичус Ч. А., 1977; Кар-
рапию, направленную на стимуля- пенко В. С, 1981].
medwedi.ru
Среди гнойно-воспалительных ос- тока мочи из мочевого пузыря,

ложнений отмечаются острый пие- а при возникновении свища — в
лонефрит, острый эпидидимит, установлении в мочевом пузыре ка
острый уретрит, нагноение раны, пиллярной полихлорвиниловой
мочевые флегмоны. Профилактика трубки на 5 — 7 дней до формирова
этих осложнений состоит в предва- ния ровного, гладкого свищевого
рительной предоперационной подго- хода и заполнения полости в пред-
товке больных, сокращении сроков пузырном пространстве грануляция
предоперационной подготовки, тща- ми;После ее извлечения обычно
тельном уходе за дренажами и со- сразу наступает закрытие свища да
блюдении правил асептики и анти- же без установления постоянного
септики, выполнении вазорезекции катетера.
и т. д., а при их развитии — проведе- Другой причиной образования
нии противовоспалительного лече- длительно не заживающего моче-
ния. При эпидидимите проводятся пузырного свища является непра-
новокаиновые блокады семенного вильная оценка состояния его слизи-
канатика. стой оболочки — при ее остром во-
Поздние осложнения и их профи- спалении глухой шов противопока-
лактика. Недержание мочи в по- зан, и глухое ушивание пузыря
слеоперационном периоде встре- может привести к образованию сви-
чается у 1—2% больных и носит ща. Недостаточно полное иссечение
временный характер. Назначение рубцов стенки мочевого пузыря во-
теплых микроклизм с отваром ро- круг свищевого хода и ее ограничен-
машки, бужирования уретры, ная мобилизация при выполнении
специальной лечебной гимнастики аденомэктомии больному с имею-
и диадинамических токов ликвиди- щимся надлобковым свищом также
рует это осложнение. могут привести к возникновению
Основной причиной длительно не этого осложнения. Встречается оно
заживающего надлобкового моче- в 0,5 — 1%. В очень редких случаях
пузырного свища после чреспузыр- приходится закрывать незаживаю-
ной надлобковой аденомэктомии щий надлобковый свищ оперативно.
является недостаточно хорошо на- Стеноз шейки мочевого пузыря
лаженное дренирование мочевого и стриктура предстательного отдела
"пузыря (при глухом шве передней уретры как осложнение надлобковой
стенки) плохое функционирование чреспузырной аденомэктомии встре-
постоянного катетера, а при оста- чаются в 1—2%. Основной причи-
вленной дренажной трубке в над- ной их является грубое выделение
лобковой области — плохая ее функ- аденомы с разрывами капсулы
ция, что связано либо с их непра- и области шейки мочевого пузыря,
вильной установкой в мочевом «отрывание» уретры далеко за пре-
пузыре, либо с частичной или пол- делами аденомы при «вытягивании»
ной закупоркой сгустком крови. ее в мочевой пузырь. Нередко раз-
Это., в свою очередь, ведет к про- витию рубцевания на месте аде-
никновению мочи в околопузырную номы способствует выраженный во-
клетчатку и мочевым затекам спалительный процесс как в самой
с образованием полости, которая аденоме, так и в области шейки мо-
периодически вскрывается через ко- чевого пузыря; иногда причиной
жу живота или в мочевой пузырь Рубцовых сужений шейки мочевого
и препятствует заживлению надлоб- пузыря и задней части уретры
кового мочепузырного свища. является раннее (на 3 —4-й день)
Профилактика этого осложнения удаление катетера или, наоборот,
состоит в обеспечении хорошего от- оставление его там на 3 — 4 нед.
Динамическое наблюдение за уретероцеле, камень интрамураль-

больными~1Г~послеоперационном пе- ного отдела мочеточника.
риоде и своевременное бужирование Достоинством операции является
при появлении первых признаков отсутствие необходимости вскрытия
стеноза шейки мочевого пузыря мочевого пузыря и сокращение сро-
и стриктуры предстательного отде- ка послеоперационного периода.
ла уретры, проявляющееся суже- Предоперационная подготовка не
нием струи мочи, помогает избе- отличается от таковой при надлоб-
жать этого осложнения. ковой аденомэктомии.
При уже развившемся осложнении Обезболивание — общее, периду-
также осуществляется бужирование, ральная и (реже) спинномозговая
а при его безуспешности или крат- анестезия. Положение больного —
ковременности эффекта — проводит- на спине с приподнятым тазом.
ся трансуретральная электрорезек- Перед операцией в мочевой пузырь
ция шейки мочевого пузыря. При вводят мягкий катетер, и мочевой
длинных стриктурах (более 1 см) ис- пузырь промывают антисептической
пользуется бужирование или опера- жидкостью.
ция Соловова [Лопаткин Н. А и др., Техника операции. Доступ к моче-
1982]. вому пузырю осуществляется сре-
Прогноз. При своевременно вы- динным продольным или попе-
полненной с учетом показаний речным разрезом. Предпузырную
и противопоказаний операции про- клетчатку рассекают в поперечном
гноз после аденомэктомии благо- направлении и вместе с мочевым
приятный. Летальность в настоящее пузырем оттягивают кверху. При
время не превышает 1—2%. этом обнажается передняя поверх-
После аденомэктомии у больных ность шейки мочевого пузыря и от-
восстанавливается свободное, безбо- четливо видна капсула предстатель*
лезненное мочеиспускание; дизурия ной железы (рис. 250, а) с венами,
исчезает. Как правило, улучшается располагающимися на ее поверхно-
общее состояние больных, настрое- сти. Капсулу предстательной же-
ние, сон. У многих больных отме- лезы прошивают кетгутовыми шва-
чается восстановление сексуальной ми с захватыванием вен выше
активности. и ниже предполагаемого места по-
Внепузырная позадилобковая аде- перечного или дугообразного рассе-
номэктомия. Внепузырная позади- чения капсулы; кетгутовые узлы за-
лобковая аденомэктомия получила вязывают, они служат держалками
свое развитие благодаря работам (рис. 250, б). Дальнейшее направле-
Ван Стокума [Van Stocrum, 1909], ние отсепаровывания капсулы от
А. Т. Лидского (1922, 1 950), и аденомы и вылущивание ее показа-
Т. Миллина [Millin Т., 1945]. но на рис. 250, в —г. Сначала ножни-
В настоящее время многие урологи цами, а затем пальцем производят
у нас в стране [Синкявичус Г. А., раздельное вылущение боковых
1976,1978] и за рубежом выполняют и средней доли предстательной же-
эту операцию почти во всех случаях, лезы (вылущение аденомы облег-
однако считается, что она особенно чается, если два пальца левой руки
показана при больших аденомах, хирурга, введенных в прямую кишку
расположенных ниже шейки мочево- больного, «поддают» ее кверху),
го пузыря. стараясь сохранить уретру.
Противопоказаниями к выполне- Т. Миллин, напротив, пересекает
нию этой операции являются боль- уретру выше и ниже аденомы (рис.
шие камни мочевого пузыря, опу-~ 251, а —б), после ее вылущивания
холь и дивертикул мочевого пузыря, (рис. 251, в) иссекает заднюю губу
medwedi.ru
250. Моменты внепузырной позадипонной аде-

номэктомии (а—г).
251. Этапы вылущения аденомы.

medwedi.ru
шейки мочевого пузыря (рис. 251, г) промежиостной операции, с под-

и перед введением постоянного ка- нятыми и слегка согнутыми в ко-
тетера накладывает 2 — 4 шва на за- ленных суставах ногами. Перед опе-
днюю губу шейки мочевого пузыря рацией в мочевой пузырь вводят
для гемостаза (рис. 251, д); после буж Гюйона № 23 — 25. Чаще других
этого по уретре в мочевой пузырь используется дугообразный разрез
вводит постоянный катетер Фолея промежности на 6 — 8 см выше за-
(рис. 251, е) и над ним капсулу пред- днепроходного отверстия (рис. 252,
стательной железы ушивает двух- а), выпуклостью кпереди между се-
рядным кетгутовым швом (рис. 251, далищными буграми. Рассекают ко-
ж —з). К месту операции подводится жу, подкожную клетчатку и апоне-
дренажная трубка, которая выво- вроз луковично-кавернознои мышцы
дится на переднюю поверхность жи- (сухожильный центр — рис. 252, б),
вота, и рана послойно ушивается до обнажаются перепончатый отдел
дренажа. Через 48 — 72 ч дренажная мочеиспускательного канала (рис.
трубка из надлобковой области из- 252, в) и каудальная часть аденомы
влекается. Катетер Фолея удаляется предстательной железы. Следующий
через 7 — 8 сут. этап операции — отделение задней
Особенности послеоперационного и нижней поверхности аденомы от
периода. Большое внимание уделяет- прямой кишки. Для этого после от-
ся борьбе с инфекцией, для чего теснения сфинктера прямой кишки
перед операцией и в послеопера- книзу рассекают ректоуретральную
ционном периоде назначают анти- мышцу и далее тупо пальцем
биотики широкого спектра дей- и плотными тупферами, зажатыми
ствия, а для предотвращения госпи- в кровоостанавливающий зажим,
тальной инфекции обеспечивают отделяют их друг от друга. После
герметичность системы эвакуации обнажения задней поверхности аде-
мочи в стерильную посуду. номы предстательной железы ее
Раннее вставание является профи- капсулу вскрывают по средней ли-
лактикой таких осложнений, как нии продольным или треугольным
тромбоэмболия и пневмония. разрезом (рис. 252, г), длиной не-
Послеоперационный период легче сколько меньше длинника железы,
у больных, которым выполняется и, захватив края капсулы окончатым
экстрауретральная аденомэктомия. зажимом, тупо выделяют боковые
Промежностная аденомэктомия. доли железы.
Специальным показанием к исполь- Для выделения средней доли же-
зованию промежностного доступа лезы продольным разрезом ближе
является невозможность выполне- к дну мочевого пузыря рассекают
ния чреспузырной и позадилобковой заднюю стенку уретры, через него
аденомэктомии из-за грубой рубцо- в мочевой пузырь вводят II палец,
вой деформации передней поверхно- с помощью которого можно «под-
сти живота и лобковых костей. дать» железу в сторону опера-
Противопоказанием являются на- ционный раны. Вместо пальца мо-
личие крупных камней мочевого жет быть использован ретрактор
пузыря, опухоли пузыря, диверти- Юнга (рис. 252, д, е), лопасти кото-
кулы, уретероцеле, камни интраму- рого позволяют выдвинуть железу
рального отдела мочеточника. из глубины раны. Если использо-
Предоперационная подготовка вать ретрактор Юнга, то можно,
обычная. «поддавая» сначала одну боковую
Обезболивание — общее. долю, затем вторую и, наконец,
Техника операции. Положение среднюю, осуществить выделение
больного — на столе, как для любой аденомы предстательной железы
252. Этапы промежностной аденомэк-

томии.
medwedi.ru
и ее удаление. Сделать это еще лег- Поражения тазобедренного суста-

че, если помощник с помощью ва с развитием анкилоза вследствие
острозубого зажима захватит выде- туберкулезного процесса, неспеци-
ляемую долю железы и будет под- фического артрита и последствия
тягивать ее в рану. После удаления травм с явлениями вальгусной де-
аденомы предсхательншГ железы формации конечностей затрудняют
кровотечение останавливается элек- отведение нижних конечностей и ча-
трокоагуляцией; разрез уретры уши- сто делают невозможными трансу-
вают кетгутом; образовавшиеся по- ретральные операции. Трансуре-
лости тампонируют; в мочевой тральная электрорезекция аденомы
пузырь вводят баллон-катетер на 7- предстательной железы противопо-
Тдней. Некоторые хирурги пред- казана также при острых воспали-
почитают, кроме указанного средин- тельных заболеваниях мочевыводя-
ного разреза капсулы предстатель- щих путей.
ной железы, производить еще 2 раз- Предоперационная подготовка. В
реза, отступя от него на 0,5 см предоперационном периоде боль-
влево и вправо на всю длину же- ному проводят полное лаборатор-
лезы, для улучшения условий выде- ное и клинико-рентгенологическое
ления боковых долей. Другие, для обследование. Результаты бактерио-
того, чтобы не вскрывать мочеиспу- логического исследования мочи, эк-
скательный канал, отсекают адено- скреторной урографии, цистографии
матозную ткань от уретры на зажи- по Кнайзе —Шоберу и коагуло-
ме, оставляя часть аденоматозной граммы дополняются данными уль-
ткани железы неудаленной. тразвукового сканирования мочево-
После удаления аденомы разрез го пузыря и предстательной железы,
уретры и капсулу ушивают кетгу- а также уродинамическими исследо-
том; в мочевой пузырь по уретре ваниями.
вводят катетер Фолея на 7 —8 дней; По показаниям проводят коррек-
к месту рассечения уретры подводят цию электролитных нарушений, до-
резиновый выпускник, и рану по- биваются компенсации недостаточ-
слойно ушивают наглухо. ности функций органов сердечно-со-
Наиболее серьезным осломснением судистой системы и корригируют
промежностей аденомэктомии, не- состояние свертывающей системы
зависимо от той или иной модифи- крови. При значительной азотемии
кации, является повреждение пря- и снижении функции почек больным
мой кишки и возникновение уретро- показано проведение предопера-
прямокишечных свищей. Другим ос- ционного дренирования мочевого
ложнением является недержание мо- пузыря эпицистостомией (троакар-
чи; наконец, при промежностной ной или установленной обычным
аденомэктомии чаще, чем при дру- методом). .
гих доступах, развивается импотен- До настоящего времени нет опре-
ция, поэтому при сохраненной по- деленного мнения о целесообразно-
тенции от этого доступа следует сти профилактического раннего на-
воздержаться. значения антибактериальных препа-
Трансуретральная резекция аде- ратов. Бактериурия однозначно
номы предстательной железы1. Про- указывает на необходимость такой
тивопоказания. Существуют состоя- терапии в подготовительном перио-
ния, при которых трансуретральное де.
вмешательство затруднено, а иногда В экстренных случаях хирург дол-
и невозможно. жен располагать резервом раствора
для ирригации мочевого пузыря.
Раздел написан В. Я. Симоновым. Кроме того, необходимы сте-
рильные и готовые к работе запас-

ная оптическая система и запасные
электроды-петли. Также должна
быть предусмотрена возможность
проведения неотложной лапарото-
мии или эпицистостомии при перфо-
рации мочевого пузыря.
Техника операции. Трансуретраль-
ную электрорезекцию аденомы
предстательной железы начинают
с ретроградной уретроцистоскопии.
Резектоскоп проводят под контро-
лем зрения или с обтуратором-кон-
дуктором. При осмотре задней ча-
сти уретры на уровне семенного
бугорка видны боковые доли аде-
номы предстательной железы, вдаю-
щиеся в просвет уретры. При даль-
нейшем введении инструмента мож-
но наблюдать появление увеличен-
ной в размерах средней доли же-
лезы (рис. 253).
Для профилактики осложнений
необходимо помнить о существова-
нии проксимальной и дистальной
границ резекции. Ими являются зо-
н а о б л а с т и с е м е н н о г о б у г о р ка
и гладкая мускулатура шейки моче-
вого пузыря.
При введении электрорезектоско-
па в мочевой пузырь видны боковые
доли, при этом вертикальная грани-
ца средней доли аденомы — в виде
отвесной стенки.
Удаление аденоматозной ткани
лучше начинать с средней доли, так
как если при возникновении ослож-
нений в течение резекции или наркоза 253. Трансуретрапьная резекция аденомы
операция будет прервана, препят- предстательной железы.
ствие оттоку мочи будет уже частич- а — средняя и боковые доли аденомы предстательной
железы ; 6 — вид после трансуретральной электро-
но удалено. Затем последовательно резекции аденомы.
удаляют правую и левую доли.
Мелкие кровоточащие артерии не путем прижатия петли резектоскопа
должны отвлекать внимания хирур- к капсуле аденомы, подавая ее паль-
га на коагуляцию, удлиняющую цем через прямую кишку. Произво-
время операции. Современная ирри- дится тщательная коагуляция арте-
гационная система позволяет со- риальных и венозных сосудов, при
здать хорошую видимость опера- которой следует иметь в виду, что
ционного поля и в конце операции низкое артериальное давление па-
произвести хорошую коагуляцию. циента создает видимость полного
На последнем этапе резекции уда- гемостаза. Электрорезекция перио-
ляют остатки аденоматозной ткани дически прерывается после введения
14*
medwedi.ru
в мочевой пузырь 150 — 200 мл жид- возможны осложнения, характерные

кости, которую эвакуируют с кусоч- для этой операции.
ками ткани по тубусу резектоскопа. Во время проведения резекции из
Окончательное удаление кусочков сосудов, расположенных на стенках,
ткани и сгустков крови осущест- наблюдается артериальное кровоте-
вляется после__пгх)ведения гемостаза чение; гемостаз производится мето-
эвакуатором "Эллика или шприцем дом диатермокоагуляции той же
Жанэ. После завершения операции петлей или электродом в виде шари-
и удаления тубуса электрорезекто- ка по завершении удаления ткани
скопа по уретре проводят двухходо- в избранной зоне (шейка, одна доля
вой катетер Фолея, по которому или ее часть). Правильно подобран-
осуществляются ирригация и эва- ная интенсивность коагулирующего
куация промывной жидкости и мочи тока обеспечивает остановку крово-
с кровью. С гемостатической целью течелия с побелением ткани в месте
в пространстве, где до электрорезек- воздействия без обугливания
ции находилась аденома предста- и образования кратера. Глубокая
тельной железы, устанавливают электрорезекция циркулярных мышц
баллон-катетер и в зависимости от может вызвать сильное кровотече-
интенсивности кровотечения напол- ние из венозных синусов, с которым
няют его жидкостью. У пациентов трудно бороться, а также привести
с артериальной гипертензией оста- к перфорации стенки в зоне опера-
новка кровотечения из места опера- ции. Появление жировой ткани из
ции требует натяжения катетера «окошек» в стенке во время резек-
и прижатия кровоточащих сосудов ции — опасный признак. Во время
стенкой заполненного баллона. проведения гемостаза не следует до-
Количество удаленной ткани мо- биваться полной коагуляции поверх-
жет варьировать от 10 до 120 г. Ка- ности резекции, поскольку это ведет
тетер обычно удаляется через 48 ч к глубоким некрозам предстатель-
после операции. Средний койко- ной железы. Коагуляция должна
день после операции составляет быть точечной. При возникновении
7 — 9 сут. У больных с длительно су- венозного кровотечения из синусов
ществующими надлобковыми моче- целесообразно прекратить резек-
пузырными свищами, когда они ста- цию, установить катетер Фолея для
новятся «губовидными», производят гемостаза, прижав его баллон
электрорезекцию стенки свищевого к шейке, а операцию завершить че-
хода по периметру, что позволяет рез 5 — 7 дней. При перфорации шей-
в дальнейшем избежать его ушива- ки мочевого пузыря необходимо
ния. произвести эпицистостомию и дре-
Послеоперационный период проте- нирование паравезикальной клетчат-
кает без существенных особенно- ки, прекратив операцию во избежа-
стей. ние развития осложнений. Для пред-
Осложнения и их профилактика. отвращения ранения мочеточни-
Обычно при хорошо освоенной ме- ковых устьев и мочепузырного тре-
тодике трансуретральной электроре- угольника среднюю долю необходи-
зекции количество осложнений ми- мо резецировать особо осторожно.
нимально, и пациенты через корот- При резекции в этой области устье
кий промежуток времени чувствуют и опознавательные границы не диф-
себя вполне удовлетворительно, воз- ференцируются, что может привести
вращаются к активной жизни. Одна- к перфорации пузыря.
ко на первых этапах внедрения Следует помнить о том, что оста-
трансуретральной электрорезекции точную ткань у дистальной границы
в клиническую практику редки, но резекции удаляют малыми кусочка-
ми, особо осторожно, во избежание операционного риска у которых, по

повреждения наружного сфинктера. классификации Schlegel, относится
Окончательное удаление аденома- к III и IV. Часть больных этой кате-
тозной ткани производится под кон- гории имеют надлобковый моче-
тролем пальца, введенного в пря- пузырный свищ, остальным он рано
мую кишку. или поздно должен быть наложен
Особенности послеоперационного в связи с большим количеством
ведения. В ближайшем послеопера- остаточной мочи, частными остры-
ционном периоде катетер соединяют ми задержками мочи или нарастаю-
с ирригационной системой. Время щей хронической почечной недоста-
промывания мочевого пузыря зави- точностью.
сит от интенсивности кровотечения, Таким образом, криодеструкция
однако это время должно быть ми- является паллиативной операцией,
нимальным, чтобы не усилить кро- позволяет избавить больных от
вотечение и дать возможность сосу- страданий, связанных с наличием
дам тромбироваться. надлобкового мочепузырного сви-
Применение диуретиков, напри- ща.
мер маннита, лазикса, дает возмож- Техника криодеструкции описана
ность проводить самопромывание в разделе «Лечение рака предста-
мочевого пузыря и предотвращает тельной железы».
окклюзию дренажей сгустками.
В натяжении катетера, как правило, 5.3.2. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
нет необходимости, однако это сле- ЖЕЛЕЗЫ
дует иметь в виду на случай умерен-
ного или сильного кровотечения. Данные о частоте рака предста-
При сильном кровотечении и там- тельной железы весьма различны не
понаде мочевого пузыря сгустками только вследствие того, что разные
необходимо вновь ввести в мочевой авторы используют разные источни-
пузырь электрорезектоскоп, отмыть ки информации (пальцевое исследо-
кровь и сгустки, найти кровоточа- вание, данные биопсии, результаты
щие сосуды и коагулировать их. патологоанатомических вскрытий
Обычно декомпрессии мочевого и др.), но и потому, что частота ра-
пузыря бывает достаточно для со- ка в различных странах неодина-
кращения ложа и остановки крово- кова. Так, в США, где рак предста-
течения.
Во время дренирования мочевого тельной железы достаточно распро-
пузыря катетером на область на- странен, он составляет 17% от всех
ружного отверстия уретры наклады- опухолей и занимает третье место
вается защитная повязка с антибак- среди причин смерти у мужчин
териальной мазью. [Silverberg, Holleb, 1975]. Среди
Антибактериальная терапия про- умерших от рака мужчин рак пред-
водится во время дренирования мо- стательной железы обнаружен
чевого пузыря катетером, а после в США и Норвегии в 12%, в Кана-
его удаления — по показаниям, со- де—в 10%, в Англии и Уэлсе — в
гласно результатам посева мочи. 6,5% [O'Donghue E., Chisholm G.,
Криодеструкция аденомы предста-
1976], а в Японии - в 0,9% [Kuriha-
тельной железы. Показания. Криоде- ra S., 1963].
струкция аденомы предстательной Классификация. Согласно Между-
железы показана больным адено- народной классификации по системе
мой, страдающим тяжелыми сопут- TNM, разработанной комитетом
ствующими заболеваниями раз- Международного противоракового
личных органов и систем, степень союза, различают следующие стадии
рака предстательной железы.
medwedi.ru
Г — первичная опухоль; ническая картина почечной недоста-

ТО — первичная опухоль пальпаторно не точности (сухость во рту, жажда
определяется;
Т1 — опухоль занимает менее половины и т. п.).
предстательной железы и окружена нормаль- Диагностике рака предстательной
ной на ощупь тканью; железы помогает анемнез: жалобы
Т2 — опухоль занимает половину пред- на дизурию, нарастающая слабость,
стательной железы или большую часть, но
не вызывает ее увеличения или деформации; потеря массы тела — свидетель-
ТЗ — опухоль приводит к увеличению или ствуют в пользу рака. Кожные по-
деформации железы, но не выходит за кровы, как правило, бледные. На-
пределы органа; иболее существенные данные полу-
Т4 — опухоль прорастает окружающие
ткани и (или) органы; чаются при ректальном исследова-
N — регионарные лимфатические узлы; нии предстательной железы. По-
NX — оценить состояние регионарных следняя при раке имеет участки или
лимфатических узлов невозможно; узлы хрящевой плотности, резко от-
NO — нет признаков поражения регио-
нарных лимфатических узлов; личающиеся от остальной массы
N1 — наличие метастазов в регионарных железы. Размер участка уплотнения
лимфатических узлах; может быть большим и меньшим
М — отдаленные метастазы; в зависимости от стадии заболева-
МО — отдаленных метастазов нет;
М1 — метастазы в костях; ния.
М2 — метастазы в других органах с по- Дальнейшее обследование больно-
ражением или без поражения костей. го направлено на выявление мета-
стазов, оценку состояния почек
Особенностью клинического тече- и мочевых путей, гистологическое
ния рака предстательной железы подтверждение опухоли.
является длительное развитие болез- Поскольку чаще всего метастазы
ни без каких-либо проявлений. рака предстательной железы встре-
Первыми, но, к сожалению, далеко чаются в костях и забрюшинных,
не ранними признаками этого забо- тазовых и паховых лимфатических
левания являются расстройства мо- узлах, то производятся рентгеногра-
чеиспускания, повелительные позы- фия костей таза, черепа, грудной
вы к акту мочеиспускания, чувство клетки, позвоночника; радиоизотоп-
неполного! опорожнения мочевого ное сканирование костей; лимфогра-
пузыря, вялая струя мочи. Иногда фия; исследование активности кис-
первыми проявлениями рака пред- лой фосфатазы.
стательной железы являются острая Для оценки состояния почек и мо-
задержка мочи, тупые боли в про- чевых путей исследуют есте-
межности, заднем проходе, крестце. ственный суточный диурез, содержа-
Вместе с тем у целого ряда больных ние креатинина, индикана и моче-
первые проявления заболевания свя- вины в крови, производится экскре-
заны, с развитием метастазов в ко- торная урография с нисходящей ци-
стях и сопровождаются пояснично- стографией. При этом отмечается,
крестцовыми болями, болями в по- как правило, асимметричность экта-
звоночнике или в тазовых лимфоуз- зии верхних мочевых путей, а иног-
лах, что ведет к появлению асиммет- да и полное отсутствие функции
ричной отечности нижних конечно- одной из почек. На цистограммах
стей, кожи полового члена и мо- выявляются приподнятость дна
шонки, появляются боли в ногах. и дефект наполнения мочевого
При появлении у больного оста- пузыря; на генитограммах — дефор-
точной мочи или сдавлении устьев мация семенных пузырьков, их асим-
мочеточников в результате прора- метрия.
стания опухолью дна мочевого „Гистологическое подтверждение
пузыря постепенно развивается кли- рака может быть получено при
диагностической аспирационной пространение получили позадилоб-

пункции или биопсии подозри- ковый и промежностный доступы.
тельных участков предстательной "ТГозадилобковая простатэктомия.
железы, при исследовании срезов Позадилобковое пространство обна-
предстательной железы со стороны жается продольным или дугооб-
уретры с помощью трансуретраль- разным разрезом кожи передней
ной резекции и при обнаружении ра- стенки живота, и пальпаторно в за-
ка в удаленной аденоме предста- висимости от наличия пораженных
тельной железы. регионарных лимфатических узлов
В настоящее время считается, что и степени подвижности предстатель-
диагноз рака предстательной же- ной железы определяется возмож-
лезы может быть поставлен лишь ность выполнения радикальной опе-
при гистологическом подтвержде- рации. После пересечения и перевяз-
нии и обнаружении типичных мета- ки лобково-предстательных связок
стазов в костях. (рис. 254, а —в) поперечно у верхуш-
Лечение. Несколько раз меняв- ки предстательной железы пере-
шиеся представления о способах ле- секают мочеиспускательный канал
чения рака предстательной железы (рис. 254, г), что позволяет, захватив
в настоящее время большинством верхушку железы вместе с прокси-
урологов мира могут быть сформу- мальной частью уретры, отвести ее
лированы следующим образом. кверху для постепенного тупого от-
Больным в стадии TINQMO показано слаивания задней поверхности пред-
оперативное лечение — простатове- стательной железы и мочевого пузы-
зикулоэктомия при отсутствии об- ря от передней поверхности прямой
щих противопоказаний. В более по- кишки. Далее_ поперечно рассекают
здних стадиях — при наличии мета- переднюю стенку мочевого пузыря
стазов и прорастании опухоли пред- (рис. 254, д), отступив на 1,5 — 2 см
стательной железы в окружающие от прощупываемой предстательной
ткани и при наличии общих проти- железы; через этот разрез, распро-
вопоказаний к радикальной опера- страняющийся на левую и правую
ции в случаях, когда у больных раз- боковые стенки пузыря, определяют
вивается задержка мочи и по- устья мочеточников, и ниже их на
стоянные или периодические катете- 1 — 1,5 см заканчивается цирку-
ризации мочевого пузыря не приво- лярный разрез мочевого пузыря
дят к восстановлению мочеиспуска- (рис. 254, е). Таким образом, в ру-
ния, — больным выполняются пал- ках хирурга оказывается единый
лиативные операции: трансуре- блок, в который входят предста-
тральная электрорезекция, трансве- тельная железа и шейка мочевого
зикальная электрорезекция, криоде- пузыря и который теперь удержи-
струкция пораженной предстатель- вается в ране верхушками семенных
ной железы. пузырьков и семявыносящими про-
Рак предстательной железы как токами. Семявыносящие протоки
гормонально-зависимая опухоль во пересекают и перевязывают. Вер-
всех случаях должен лечиться с при- хушки семенных пузырьков пол-
менением эстрогенов и кастрации. ностью выделяют и вместе с пред-
Как и при аденоме предстатель- стательной железой и шейкой моче-
ной железы, для обнажения пред- вого пузыря удаляют. Стенку моче-
стательной железы при раке исполь- вого пузыря п">сле ее сужения ки-
зуются промежностный, позадилоб- сетными или П-образными швами
ковый внепузырный, чреспузырный, сшивают с дистальной частью
ишиоректальный, трансректальный уретры на полихлорвиниловом кате-
доступы, однако наибольшее рас- тере или катетере Фолея, который
medwedi.ru
254. Этапы позади лобковой простатэктомии.

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕПЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 425
255. Эталь/ формирования трубки из пузыр-

ной стенки при большом диастазе между
уретрой и мочевым пузырем, а — вб/краиеание
лоскута из мочевого пузыря; б — определение длины
лоскута; в — формирование трубки; г — соединение
«формированной» трубки с уретрой.
medwedi.ru
оставляют в мочевом пузыре на дней поверхности предстательной

10—12 дней. железы, семенных пузырьков и ам-
Если из-за большого диастаза со- пул семявыводящих протоков.
единить мочевой пузырь с уретрой Наоборот, тракцией предстатель-
не представляется возможным, то ной железы книзу и кнаружи удается
из передней стенки мочевого пузыря обнажить переднюю поверхность
выкраивают прямоугольный лоскут предстательной железы и мочевого
шириной 3 — 4 см и длиной, необхо- пузыря и частично мобилизовать
димой для ликвидации диастаза; из и их боковые стенки. Далее, выпя-
этого лоскута формируют трубку, тив переднюю стенку мочевого
которую сшивают с дистальной пузыря одной браншей ретрактора
частью уретры, а дефект в мочевом Юнга, проводят поперечный разрез
пузыре ушивают (рис. 255). стенки мочевого пузыря, отступя
Если диастаз небольшой (1—3 см) 1 см от верхней части краниальной
и натяжение после наложения швов поверхности предстательной железы
между шейкой пузыря и уретрой и далее — боковых стенок (рис. 256,
умеренное, для еще большего его б). Через образовавшееся окно в мо-
ослабления можно 2 — 3 лигатурами, чевом пузыре отыскивают устья мо-
проведенными через стенку мочево- четочников и ниже их на 1 см отсе-
го пузыря, вывести их на промеж- кают заднюю стенку мочевого
ность и подержать в натянутом виде пузыря (рис. 256, в). Далее, захватив
несколько дней, завязав их на коже двумя зажимами край задней стенки
промежности. мочевого пузыря, ее подтягивают
Операция простатэктомии закан- кверху, что позволяет тупо и частич-
чивается дополнительным дрениро- но остро выделить семенные пузырь-
ванием мочевого пузыря через над- ки и ампулы, пересечь и перевя-
лобковую область. зать семявыносящие протоки (рис.
Промежностная простатэктомия. 256, г) и удалить предстательную
Положение больного — на столе железу вместе с шейкой мочевого
с согнутыми и разведенными в сто- пузыря и семенными пузырьками.
роны ногами на специальных под- Следующий этап операции — мо-
ставках. Разрез кожи и доступ к же- делирование шейки мочевого пузы-
лезе — как при аденомэктомии. По- ря и сшивание ее с дистальной
сле рассечения сухожильного центра частью уретры, как правило, на по-
и ректоуретральной мышцы удается лихлорвиниловой трубке или катете-
проникнуть в пространство между ре Фолея. Рану дренируют. Катетер
задней поверхностью предстатель- удаляют на 10— 12-й день.
ной железы и передней стенкой пря- Осложнения и особенности после-
мой кишки. Далее перепончатую операционного периода. Наиболее час-
часть уретры у основания предста- тым осложнением при простатэк-
тельной железы пересекают, и через томии является повреждение моче-
пузырный конец ее в мочевой пузырь точников и прямой кишки. Для
вводят двухлопастный ретрактор предупреждения повреждения моче-
Юнга (рис. 256, а), лопасти которо- точников сразу после вскрытия
го в мочевом пузыре разводят мочевого пузыря в них следует вве-
в стороны и, потягивая за него, ча- сти мочеточниковые катетеры или
стично выводят предстательную же- тонкие полихлорвиниловые трубоч-
лезу вместе с шейкой мочевого ки.
пузыря в рану. Тракцией железы Учитывая, что после операции не-
вверх и кнаружи и одновременно от- редко развиваются отек слизистой
тягиванием крючком прямой кишки оболочки мочевого пузыря и сдавле-
вниз достигается мобилизация за- ние устьев мочеточников, мочеточ-
256. Этапы промежностной Среди других осложнений отме-

простатэктомии Объяснение в тексте. чаются недержание мочи, стрикту-
ра уретропузырного анастомоза, ос-
теит лобковых костей.
никовые катетеры целесообразно Криодеструкция аденомы и рака
оставить в мочеточниках на 2 — 3 предстательной железы. Криоде-
дня, выведя их дистальные концы струкция аденомы и рака предста-
через ограниченный прокол передней тельной железы основана на бы-
стенки мочевого пузыря. стром замораживании тканей с по-
При повреждении прямой кишки мощью специального зонда (рис.
дефект в ее стенке ушивают. 257), в результате чего наступает не-
medwedi.ru
257. Схема криозонда (а) и

общий вид аппарата дня
криодеструкции (б).
258. Схема распопожения

криозонда в мочевом пузыре
и предстатепьной жепезе.
258
кроз прилежащих к рабочей части Перед операцией под контролем

инструмента тканей новообразова- пальца, введенного в прямую киш-
ния с последующим их отторжением ку, в толщу предстательной железы
и обеспечением более свободного со стороны промежности слева
оттока мочи по уретре. и справа от бульбозного отдела
Техника криодеструщии. В на- уретры, вводят две иглотермопары,
стоящее время существуют три ос- с помощью которых определяют
новных вида криодеструкции при температуру ткани железы во время
новообразованиях предстательной ее охлаждения.
железы: 1) «слепая» криодеструк- «Слепая» криодеструкция осу-
ция — без визуального контроля; 2) ществляется без визуального кон-
криодеструкция на открытом моче- троля расположения криодеструк-
вом пузыре; 3) эндоскопическая тора. Ориентиром его местонахожде-
криодеструкция. ния является «пуговка» на нижней
Обезболивание — нейролептаналге- части - инструмента, находящаяся
зия с местным обезболиванием в 17 мм от активной (рабочей) части
уретры раствором тримекаина. инструмента и относительно сво-
бодно прощупываемая перед ме- шательства криозонд может быть

стом его вхождения в каудальную введен как со стороны наружного,
часть железы пальцем со стороны так и со стороны внутреннего отвер-
прямой кишки (рис. 258). Перед вве- стия уретры. Режим охлаждения та-
дением криозонда мочевой пузырь кой же, как и при «слепой» криоде-
опорожняют и заполняют газом струкции, однако отсутствие мочи
(воздухом, кислородом). Длитель- на дне мочевого пузыря (пузырь по-
ность холодовой экспозиции соста- стоянно осушается) и возможность
вляет обычно 20 мин — два охлаж- визуального контроля за ходом воз-
дения по 10 мин с интервалом действия значительно снижают ко-
в 5 —7 мин. Критериями для оценки личество осложнений. Кроме того,
степени промораживания тканей преимущество этого вида криоде-
опухоли являются ощущение холода струкции состоит в том, что после
и уплотнения предстательной же- операции в мочевом пузыре времен-
лезы при ощупывании пальцем, вве- но (как правило, на 3 — 4 нед) оста-
денным в прямую кишку, и показа- вляется силиконовый, латексный
тели тканевой температуры в толще или резиновый дренаж достаточно
предстательной железы, определяе- большого диаметра (с внутренним
мой с помощью термопар. После просветом до 0,7 см), через который
операции в мочевой пузырь вводится происходит отхождение из мочевого
катетер Фолея на 272 — 3 нед. пузыря некротических масс.
Осложнения. Существенными не- Надлобковый мочепузырный
достатками этой операции являются свищ спустя 3 — 4 нед заживляется
невозможность визуальной оценки обычным способом — постепенной
расположения криозонда в мочевом заменой более толстой трубки на
пузыре и степени замораживания более тонкую и, при необходимо-
той части аденомы, которая вдается сти, установлением на несколько
в мочевой пузырь. Кроме того, при дней постоянного катетера.
этом виде криодеструкции на дне Для уменьшения послеоперацион-
мочевого пузыря за время операции ного периода через 7 — 10 дней после
скапливается некоторое количество криодеструкции могут быть про-
мочи, которая, замерзая, влечет за изведены траисуретральная электро-
собой некроз слизистой оболочки резекция опухоли предстательной
мочевого пузыря, иногда на значи- железы и отмывание резециро-
тельном участке, вплоть до вовлече- ванных кусочков ткани. Этот ва-
ния в зону некроза области устьев риант операции трансуретральной
мочеточников со всеми вытекающи- электрорезекции проходит бескров-
ми отсюда последствиями. Наибо- но и способствует более легкому
лее серьезные осложнения в виде па- для больного удалению некротизи-
рауретральных абсцессов, недержа- рованных участков опухоли после ее
ния мочи и другие чаще встречаются криодеструкции.
именно при «слепой» криоде- Эндоскопическая крио-
струкции. Наконец, при «слепой» деструкция новообразо-
криодеструкции освобождение моче- ваний п р едстат ел ь н о й же-
вого пузыря от некротических масс лезы. Этот вид криодеструкции
крайне болезненно и нередко тре- (рис. 259) позволяет осуществлять
бует многократной катетеризации замораживание опухоли предстатель-
и применения металлического эва- ной железы либо при уже наложен-
куатора. ной ранее эпицистостоме, либо при
Криоде с т р у кция при о т - ее осуществлении во время опера-
крытом мочевом пузыре. ции. При отсутствии эпицистостомы
При этом виде оперативного вме- предварительно, по уретральному
medwedi.ru
430
259. Схема криодеструк-
ции предстатепьной желе-

зы под трансвезикальным
эндоскопическим контро-
лем.
а — общий еид вместе с ап-
п а р а то м ; 6 — к о н тр о л ь ч е -
рез цистоскоп.
катетеру, мочевой пузырь запол- положение криозонда, чтобы под-

няют 400 мл антисептической жид- вергнуть замораживанию даже
кости (3% раствором фурацилина, асимметрично выступающие в по-
3% раствором борной кислоты или лость мочевого пузыря доли аде-
0,01% раствором хлоргексидина-би- номы или участки ее ракового раз-
глюконата). Под местной инфиль- растания.
трационной анестезией 0,5 % раство- Режим замораживания тот же,
ром новокаина (20 мл) производит- что уже.описан. После удаления ци-
ся троакарная эпицистостомия стан- стоскопа через тубус троакара в мо-
дартным троакаром, через тубус чевой пузырь вводят дренажную
которого после опорожнения моче- трубку, криозонд и тубус троакара
вого пузыря от жидкости вводится извлекают. Дренажную трубку фик-
цистоскоп с прямым клювом, снаб- сируют к коже надлобковой области
женный двумя вентилями для не- и сохраняют в течение 3 — 4 нед. По-
прерывного промывания мочевого сле отторжения некротических масс
пузыря. Жидкость из мочевого (обычно спустя 3 — 4 нед) надлоб-
пузыря удаляется, а вместо нее вво- ковый мочепузырный свищ закры-
дится газ. Объем газа в мочевом вается.
пузыре в количестве 200 — 250 мл Осложнения, возникающие в по-
обеспечивается с помощью баллона слеоперационном периоде, такие как
с кислородом, редуктора, дозиметра отек мошонки и полового члена,
и манометра, показывающего да- умеренная гематурия, сравнительно
вление газа в мочевом пузыре. Про- быстро проходят. Тяжелые осложне-
хождению газа между тубусом троа- ния, как правило, не возникают.
кара и цистоскопом препятствует Трансуретральная элек-
специальная резиновая втулка. Эва- т р о р е з е к ц и1 я п р е д с т а т е л ь -
куация скопившейся на дне мочево- ной железы . Показания. При
го пузыря мочи осуществляется пе- раке предстательной железы трансу-
ретральная электрорезекция пред-
риодически по каналу цистоскопа, принимается с паллиативной целью
используемому для оттока газа из для улучшения оттока мочи из ниж-
мочевого пузыря. них и верхних мочевых путей. Она
Визуальный контроль за проведе- производится при острой задержке
нием операции может быть осу- мочи, вызванной раком железы;
ществлен и с помощью стандартно- прогрессивном увеличении количе-
го лапароскопа с некоторыми его ства остаточной мочи свыше 100
изменениями. мл, несмотря на адекватное консер-
При наличии же у больного эпи- вативное лечение, включающее эну-
цестостомы последнюю используют клеацию яичек; наличии цистостоми-
для введения цистоскопа и обеспече- ческого дренажа; при характерных
ния манипуляций, необходимых для данных пальцевого ректального ис-
проведения крио деструкции (не- следования и отрицательных данных
прерывная подача газа, эвакуация пункционной биопсии (с лечебной
мочи). и диагностической целью).
Операция проводится под нейро- Противопоказания: острые воспа-
лептаналгезией с местным обезбо- лительные заболевания мочевыводя-
ливанием уретры. Эндоскопический щих путей; стеноз пузырно-уре-
контроль позволяет четко видеть зо- трального сегмента и задней части
ну замораживания ткани, избежать уретры вследствие раковой инфиль-
включения в зону промораживания трации; общее состояние больного,
области устьев мочеточников и сли-
зистой оболочки мочевого пузыря, Раздел написан В. Я. Симоновым.
при необходимости так изменить
medwedi.ru
не позволяющее осуществить даже Следует отметить, что чем мень-

минимальный объем резекции (ста- ше остается нерезецированной опу-
дия Т4 с множественными метаста- холи, тем меньше потребуется гор-
зами, кахексией, сердечно-легочной мональных препаратов (угнетающих
недостаточностью III степени функцию печени) для инволюции
и терминальной стадией ХПН). железы.
Предоперационная подготовка. Особенности послеоперационного
Подготовка в основном аналогична ведения. В послеоперационном пе-
таковой при трансуретральной элек- риоде после восстановления оттока
трорезекции при аденоме предста- мочи проводится комплексное лече-
тельной железы. Ее особенностью ние больных раком предстательной
является необходимость более ча- железы. В него входят: энуклеация
стой и длительной коррекции нару- яичек; химио- или гормонотерапия
шений гомеостаза, обусловленного под контролем уровня половых гор-
раковой интоксикацией. монов; облучение передней доли ги-
Техника операции. Если проведе- пофиза пучком протонов, местное
ние резектоскопа в мочевой пузырь облучение предстательной железы.
затруднительно, то необходимо ис- Такое целенаправленное лечение
пользовать эластические кондук- позволяет значительно продлить
горы, соединенные с обтуратором, жизнь этой тяжелой группе пациен-
дли проведение инструмента под ви- тов.
зуальным контролем. Иногда для Осложнения и их профилактика.
эолее успешного проведения инстру- Одним из серьезных осложнений
мента по уретре в мочевой пузырь трансуретральной электрорезекции
з предоперационном периоде для является попадание промывной
шволюции железы проводят мас- жидкости в сосудистое русло. Оно
зшнуто гормональную или химиоте- возникает при продолжительных
эапию. операциях, проводимых при пере-
При раке предстательной железы полнении мочевого пузыря и превы-
хистальная и проксимальная гра- шении нормального внутрипузырно-
шцы резекции, как правило, отсут- го давления.
ствуют или изменены, картина хи- Если используется безэлектролит-
рургической капсулы предстатель- ная промывная жидкость, гипото-
гой железы нечеткая. Трудность ничная по отношению к крови, то ее
шеративного вмешательства со- попадание в сосудистое русло при-
:тоит в сложности визуального водит к гемолизу с развитием ОПН
шределения границ резекции из-за различной тяжести. В этих случаях
юзможности прорастания опухолью необходимо применение гемодиали-
иейки мочевого пузыря и задней ча- за, который способствует ускорению
ти уретры. В связи с этим электро- выздоровления больных.
>езекция при раке предстательной Использование безэлектролитных
келезы должна производиться под растворов, имеющих осмолярность,
:онтролем пальца хирурга, введен- близкую к осмолярности крови,
юго в прямую кишку. Операция за- предупреждает гемолиз, однако не
вершается коагуляцией кровоточа- исключает развития других ослож-
цих сосудов и дренированием моче- нений.
ого пузыря по уретре катетером При попадании больших коли-
>олея. Общепринятое мнение о ми- честв промывной жидкости в кровь
имальном объеме резекции пред- наблюдается разбавление ее; сни-
тательной железы, пораженной жается концентрация натрия и ка-
пухолью, мы считаем необосно- лия; электролиты мигрируют из
анным. тканей в кровеносное русло, и раз-
вивается так называемый гипона- реже — миксосаркома, хондросарко-

триемический шок (что проявляется ма и рабдомиосаркома.
слабостью, тахикардией, вначале В ранней стадии заболевания кли-
повышением артериального давле- нические признаки саркомы предста-
ния, затем его падением), вслед- тельной железы практически отсут-
ствие чего возможны фибрилляция ствуют или проявляются умеренной
миокарда и смерть. дизурией. Нередко первыми призна-
Исследование концентрации элек- ками являются острая задержка мо-
тролитов плазмы, осмолярности чи в результате сдавливания шейки
крови и ОЦК позволяет на ранних мочевого пузыря или уретры опу-
этапах диагностировать это сос- холью, анурия — при сдавлении опу-
тояние. холью области устьев мочеточников
Лечение состоит в коррекции или самих мочеточников увели-
электролитных нарушений и приме- ченными за счет метастазов забрю-
нении диуретиков. Профилактика шинными лимфатическими узлами,
значительно эффективнее, чем извест- что служит показанием к наложе-
ные методы лечения. нию нефростомы.
Тахикардия, озноб, снижение ар- Более поздние признаки заболева-
териального давления во время ния связаны как с прорастанием
и после операции позволяют пред- опухоли в окружающие ткани, так
полагать попадание бактериально и с ее метастазированием, и про-
загрязненной промывной жидкости являются выраженной кахексией,
в кровеносное русло с развитием жестокими болями внизу живота, за
бактериемического шока. Лечение лобком, в промежности. При паль-
таких больных проводится по схеме,
принятой при лечении бактериеми- цевом исследовании через прямую
ческого шока. кишку определяется деревянистой
В заключение необходимо отме- плотности, часто бугристое и лишь
тить, что соблюдение методов про- иногда гладкое, малоболезненное
филактики осложнений при трансу- образование. Дифференцировать за-
ретральной резекции сводит к мини- болевание от рака позволяет срав-
муму число осложнений и позволяет нительно молодой возраст больно-
считать, что этот метод заслуживает го, а от абсцесса предстательной
самого широкого внедрения в уро- железы — отсутствие болезненности,
логическую практику. общих признаков острого воспале-
ния. В сомнительных случаях ис-
5.3.3. САРКОМА пользуется пункционная или аспира-
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ционная биопсия. Определенную по-
мощь в диагностике оказывают вы-
Саркома предстательной железы делительная урография с нисходя-
встречается крайне редко, составляя щей цистографией, ультразвуковое
десятые доли процента от рака и радиоизотопное сканирование
предстательной железы. В отличие предстательной железы, компьютер-
от рака это заболевание чаще встре- ная томография, лимфография.
чается в молодом возрасте, а имен- Лечение. В ранних стадиях заболе-
но: в 50% —в возрасте до 10 лет; вания больному показана опера-
в 25 % - от 10 до 30 лет; в 5 % - в ция — удаление предстательной же-
возрасте от 30 до 50 лет, и только лезы вместе с семенными пузырька-
в 20 % — в возрасте старше 50 лет. ми, как при раке, с последующей
По гистологическому строению лучевой терапией.
чаще всего встречаются фибросар- В остальных случаях больным вы-
кома, лимфосаркома, миосаркома, полняют операции, направленные на
отведение мочи(цистоскопия,трансу-
medwedi.ru
ретральная резекция, криодеструк- рыве абсцесса в околопрямокишеч-

ция, одно- и двухсторонняя нефро- ную клетчатку, зона уплотнения мо-
стомия в сочетании с лучевой тера- жет отстоять от расплавленной
пией, применение которой носит предстательной железы довольно
часто лишь обезболивающий харак- далеко (на 2 — 3 см), особенно, если
тер). абсцесс содержит 100 мл гноя
Прогноз, как правило, неблаго- и более.
приятный. При обнаружении абсцесса пока-
зана операция — вскрытие гнойника.
5.3.4. АБСЦЕСС Техника операции. Перед опера-
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ цией очищается кишечник и опорож-
няется мочевой пузырь.
В ряде случаев, несмотря на ак- Обезболивание — наркоз или пери-
тивную антибактериальную тера- дуральная анестезия. Лишь в исклю-
пию и тем более без лечения острого чительных случаях, когда абсцесс
простатита, развивается распла- подходит непосредственно к слизи-
вление перегородок фолликулов стой оболочке прямой кишки, его
предстательной железы; отдельные вскрытие можно выполнить транс-
гнойные очажки сливаются, и обра- ректально. Для этого II пальцем ле-
зуется абсцесс предстательной же- вой руки хирург нащупывает через
лезы. Клинически это проявляется прямую кишку участок размягчения
резкими болями в промежности, ткани по ее передней поверхности,
частыми, болезненными мочеиспу- а правой рукой осуществляет пунк-
сканиями, потрясающими ознобами цию абсцесса, скользя толстой
с последующими подъемами темпе- иглой, насаженной на пустой шприц.
ратуры тела до 39-^40°С. Мочеис- После получения гноя полностью
пускание затруднено, иногда насту- опорожнять абсцесс не следует —
пает острая задержка мочи. Катете- это затруднит его вскрытие. Не из-
ризация мочевого пузыря при этом влекая иглы из места пу нкции,
бывает настолько болезненна, что в прямую кишку вводят ректальное
для проведения катетера больному зеркало и под контролем зрения
необходимо делать наркоз. Если на скальпелем по ходу иглы вскрывают
этом фоне у больного резко улуч- абсцесс на протяжении 1—2 см.
шается самочувствие и снижается Иглу удаляют, гной эвакуируют от-
температура тела, то это говорит сосом, после чего ректальное зерка-
о самопроизвольном опорожнении ло извлекают, и хирург вводит па-
гнойника. Чаще абсцесс предста- лец в прямую кишку и затем
тельной железы вскрывается в уре- в полость абсцесса, тупо разъединяя
тру. При этом больной отмечает остатки перегородок между от-
выраженное помутнение мочи дельными долями для создания еди-
и иногда примесь крови к моче. ной полости, которую дренируют
Иногда вскрытие гнойника происхо- 1 — 2 резиновыми трубками.
дит в прямую кишку, реже — в мо- Вместе с тем опасность возникно-
чевой пузырь, брюшную полость, на вения уретро-прямокишечного или
промежность (рис. 260). простато-прямокишечного свища не
Диагностика, как правило, про- позволяет широко рекомендовать
ста. При пальцевом исследовании указанный доступ.
через прямую кишку определяется Значительно лучше воспользо-
резко болезненная, увеличенная ваться промежностным доступом.
предстательная железа с признаками Об е збо ли ван ие и по дго товк а
ее размягчения и уплотнения вокруг к операции такие же, как и при
зоны размягчения. Иногда, при про- трансректальном доступе.
После прощупывания зоны абс-

цесса через прямую кишку И паль-
цем левой руки пункция его и после-
дующее вскрытие осуществляются
через промежность на 2 — 3 см кпе-
реди от заднепроходного отверстия
и справа или слева от разделитель-
ного шва промежности на 1 — 2 см.
После пункции и получения в шпри-
це гноя абсцесс вскрывают и опо-
рожняют, полость ревизуют, расши-
ряют корнцангом и дренируют
трубками и полутрубками (рис. 261).
Послеоперационное ведение. В по-
слеоперационном периоде больному
назначают покой, легкую диету,
опий для задержки опорожнения ки-
шечника на 4 — 7 дней и одновре-
260. Пути возможного распространения гноя
менно интенсивную антибактериаль- при прорыве абсцесса предстательной железы.
ную терапию антибиотиками широ-
кого спектра действия. После этого
срока дают слабительное. Дренаж ми к акту мочеиспускания, болез-
удаляют через 48 — 72 ч. ненными эрекциями; при сохране-
Осложнения. При позднем вскры- нии проходимости семявыбрасы-
тии абсцесса возможно развитие вающего протока — частыми поллю-
сепсиса, что встречается, однако, циями с примесью к сперме гноя и
крайне редко. Чаще возникают уре- крови.
тропрямокишечные, простатопрямо- При пальпации через прямую
кишечные свищи и уже совсем кишку сразу над предстательной же-
редко — уретропромежностные и лезой, как правило, с одной сто-
простатопромежностные свищи.
В большинстве случаев наступает роны определяется горячее на
самопроизвольное заживление этих ощупь, резко болезненное, флюктуи-
свищей. Иногда для ликвидации рующее образование с четкими кон-
уретропрямокишечного свища мо- турами.
жет потребоваться хирургическое В таких случаях показано вскрытие
вмешательство. семенного пузырька и его дре-
нирование.
Обезболивание — наркоз или пери-
5.4. ОПЕРАЦИИ дуральная анестезия.
НА СЕМЕННОМ ПУЗЫРЬКЕ Техника операции. Наиболее рас-
пространенный доступ — промеж-
Эмпиема семенного пузырька — ностный. Перед операцией следует
весьма редкое заболевание, может опорожнить кишечник и мочевой
быть результатом острого или хро- пузырь.
нического воспаления. Для лучшего ориентирования в
Клинически гнойное воспаление уретру вводится буж. Положение
семенного пузырька проявляется оз- больного — на спине, как для любой
нобами, подъемами температуры промежностной операции.
тела до 39 ~ 40 С, сильными боля- Дугообразным разрезом на 2 — 3
ми в промежности и в прямой киш- см спереди от заднепроходного от-
ке, частыми болезненными позыва- верстия выпуклостью в сторону мо-
шонки длиной 5 — 6 см рассекают
medwedi.ru
261. вскрь/mue (а) и схема дренирования (6) сульфаниламидными препаратами и

абсцесса предстательной железы. уросептиками. Необходимо следить
за функцией кишечника, назначая
кожу, подкожную клетчатку и да- слабительные препараты.
лее — сухожильный центр, что по- Дренажи удаляют через 48 — 72 ч
зволяет в дальнейшем начать отсе- после того, как гнойные выделе-
паровывание передней стенки пря- ния по ним прекратятся.
мой кишки, отдавливая ее книзу от
задней поверхности сначала предста- 5.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ
тельной железы, а затем воспален- НЕКОТОРЫХ ФОРМАХ
ного семенного пузырька. Под конт- ПОЛОВЫХ РАССТРОЙСТВ У
ролем II пальца левой кисти, вве- МУЖЧИН
денного в рану, производят пунк-
цию семенного пузырька; затем па- 5.5.1. НЕКОТОРЫЕ ФОРМЫ
лец извлекают из раны, рану макси- ПОЛОВОГО БЕССИЛИЯ
мально расширяют, и под контро-
лем глаза по оставленной игле В -данном разделе полагаем необ-
производят разрез задней стенки се- ходимым более подробно разобрать
менного пузырька, вводят 1 — 2 дре- методы хирургического лечения тех
нажные трубки, и рану промежности форм импотенции, которые про-
ушивают редкими швами. являются резким ослаблением эрек-
Применяются антибиотики широ- ции или ее полным отсутствием, т. е.
кого спектра действия (стрептоми- совершение полового акта стано-
цин, канамицин, полусинтетические вится невозможным.
препараты пенициллина, тетрацик- В связи с тем, что в большинстве
лины и др.) в соответствии с по- случаев импотенция проявляется от-
севами мочи или гнойного отде- сутствием эрекции или их малой
ляемого из абсцесса. Курс лечения продолжительностью, наибольшее
составляет 5 — 7 дней. Антибиотико- распространение получил метод хи-
терапию целесообразно сочетать с рургического лечения, называемый
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОПОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ 437
внутренним протезированием или в том числе фалло- и ангиографии)

шинированием полового члена, т. е. и другими специалистами. Особо
введением под кожу полового члена тщательно должно быть произведе-
или в кавернозные тела, для обеспе- но сексологическое обследование.
чения искусственной эрекции, раз- Половой член больного должен
личных материалов (реберный иметь нормальную чувствитель-
хрящ, кость, синтетические мате- ность. Больной должен отчетливо
риалы и пр.)- Этот метод приме- представить, что этот аспект его
няется чаще, чем наружное протези- жизни очень важен, а предлагаемая
рование, ввиду специфичности поло- операция представляет опреде-
вого акта (нежелательность искус- ленный риск с возможными ослож-
ственной и неэстетической подготов+ нениями. Ему необходимо разъяс-
ки к нему и пр.). нить и он должен понять, что
Внутреннее шинирование полового вводимый в половой :лен протез
Чалена. Показания. Эта операция по- (шина) — это своего рода «костыль»,
казана при импотенции, обусловлен- который лишь облегчает ему введе-
ной: повреждениями и заболеваниями ние члена во влагалище, но не заме-
головного и спинного мозга; няет другие факторы, необходимые
повреждением половых органов для выполнения нормального поло-
и неоднократными операциями на вого акта.
задней части уретры; заболеваниями Применялись протезы из раз-
(сахарный диабет, болезнь Пей-рони, личных материалов. Практическое
Приапизм, кавернит и др.); ис- значение имеют протезы из синтети-
кривлениями полового члена, не ческих материалов (полимеров). Их
поддающимися консервативным применение дает неограниченные
и хирургическим методам | лечения; возможности выбора трансплантата
состояниями после операции на ор- любого диаметра, длины, формы
ганах малого таза (резекция прямой и качества.
или сигмовидной кишки,! аденом- Синтетические материалы не ток-
или простатэктомия, экстирпация сичны, их канцерогенное действие не
мочевого пузыря и др.). доказано, они не претерпевают су-
В меньшей степени она показана щественных изменений при длитель-
при кортикальной импотенции с по- ном нахождении в тканях, в частно-
вышением тормозящего влияния на сти, полового члена, выдерживают
половую функцию, не поддающую- высокую температуру, необходимую
ся консервативной терапии в тече- для их стерилизации, дешевы, не-
ние llj2—2 лет, и идиопатической ограниченно долго хранятся.
импотенции, когда причина заболе- Введение протезов из синтетиче-
вания не выяснена всеми приме- ских материалов в половой член
ненными методами обследования. осуществляется несколькими путя-
Относительные противопоказания ми: под кожу дорсальной поверхно-
: эндокринная импотенция ; ней- сти члена, между кавернозными те-
рорецепторная импотенция ; корти- лами, в кавернозные тела, подкожно
кальная импотенция с повышением по бокам кавернозных тел, исполь-
возбуждающего влияния на поло- зование гидравлически наполняемых
вую функцию; отсутствие полового и опорожняемых протезов.
влечения у мужчин пожилого возра- Обезболивание при выполнении
ста; функциональные расстройства этих операций — перидуральная ане-
У молодых мужчин с лабильной не- стезия или наркоз.
рвной системой. Первые операции по имплантации
Больные должны быть предвари- фаллопротезов начинались с их вве-
тельно обследованы (с применением дения и фиксации под кожей до-
medwedi.ru
реальной поверхности члена [Дыхно что протез может быть введен

А. М., 1948; Гольдин Г. И., 1962; в член без повреждения крове-
Калнберз В. К., 1963; Тохиян А. Д., носных сосудов, нервов и эректиль-
1964; Pearman R., 1960, 1967; Loef- ной ткани. Вместе с тем следует
fler A. et al., 1960, и др.]. иметь в виду, что перегородка ме-
Техника операции внутреннего ши- жду кавернозными телами непо-
нирования по Н. А. Богоразу. Про- стоянна, имеет множество перфора-
дольный разрез кожи члена посре- ций, особенно в дистальной трети
дине тыльной его поверхности дли- члена. В связи с этим наполнение
ной 5 — 6 см. При этом необходимо одного кавернозного тела ведет
щадить сосуды. Затем на неболь- к наполнению другого, а также
шом участке вскрывают фасции чле- и спонгиозного тела. Грубое введе-
на до белочной оболочки. В образо- ние протеза может быть причиной
ванное отверстие по направлению серьезных осложнений.
к головке, а затем и корню члена Техника операции внутреннего ши-
вводят ножницы, зонд Кохера или нирования полового члена между его
дилататор Гегара, с помощью ко- пещеристыми телами. Л1елковой
торых образуют туннель между бе- нитью прошивается головка полово-
лочной оболочкой и глубокой фас- го члена, благодаря чему осущест-
цией полового члена. Применяемые вляется его фиксация. Для уменьше-
обычно фаллопротезы имеют длину ния кровотечения во время опера-
12—15 см, толщину — до 0,5 см, ции половой член сдавливается ре-
прямоугольную или желобоватую зиновым жгутом у корня. Разрез
форму в виде пластинки с полуколь- кожи длиной 3 см проводят до до-
цами на концах, с перфорацией по рсальной поверхности члена посре-
длине или без нее и т. д. После фик- дине, между кавернозными телами
сации протеза и остановки кровоте- (рис. 263). При этом необходимо со-
чения производится послойное уши- хранить вены, которые по их выде-
вание раны тонкими кетгутовыми лении сдвигают латерально. Фикси-
швами; кожи члена — тонким шел- руя половой член I и II пальцами
ком, капроном и пр. (рис. 262). Для левой кисти в соответствующем по-
гемостаза на половой член наклады- ложении, производят разрез поверх-
вают давящую повязку и фиксируют ностной и глубокой фасций, а также
его к животу на 2 — 3 дня. белочной оболочки между кавер-
Этот метод фаллопротезирова- нозным и т е ла м и . Д и л а т а т о р о м
ния, несмотря на свою малую трав- в проксимальном и дистальном на-
матичность, применяется реже. правлениях, соблюдая осторож-
Осложнения метода: недостаточ- ность, образуют туннель между ка-
ная фиксация протеза в тканях чле- вернозными телами — под венечную
на, возникающие при этом сильные борозду и связку, поднимающую
боли, пролабирование протеза в го- половой член. После этого опреде-
ловку члена, «вывих» протеза и т. п. ляют длину протеза, вводя в обра-
Оставление протезов между ка- зованный туннель эластический из-
вернозными телами полового члена меритель. Предварительно и после
имеет больше сторонников ввиду его примерки протез нужно вымыть
более частых и лучших косметиче- и вновь простерилизовать. В мо-
ских и функциональных результатов мент операции необходимо иметь
[Русаков В. И., Расулев С. Р., 1970; несколько протезов разных разме-
Pearman R., 1975; Morales P. et al., ров.
1973; Loeffler A. et al., 1960, 1964, После снятия жгута у корня поло-
и др.]. Анатомические исследования вого члена проводятся тщательный
и клинические результаты показали, гемостаз, послойное ушивание раны
262. Схема внутреннего шинирования
262 а
поповою чпена (по И. А. Богоразу). а - л и н и я

разреза кожи; 6 - введение протеза; в —
положение протеза в половом члене
(поперечный разрез); г — наложение узловых
швов над протезом. 1 - сосуды и нервы
дорсальной п оверхност и полово го чле на; 2 —
кавернозное тело; 3 — г л убокая фасция
полового члена; 4-проте з ; 5 - пере городка
между кавернозными телами полового члена.
263 a
263. Схема внутреннего шинирования по

лового члена между его пещеристыми
тепами.
а — разрез колеи; б — образование туннеля
между пещеристыми тепами ; в — введение
протеза в образованный туннель ; г — д — по-
ложение протеза между пещеристыми тепами
(поперечный и продольный разрез).
264. Схема шинирования поповою чпена

между пещеристыми тепами протезом
3. С. Вайнберга и Р. С. Симовского-
Вейтково.
а — вид протеза ; б — положение протеза в по-
ловом члене.
medwedi.ru
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЛОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ 441
тонким кетгутом, кожи — нитями из

тонкого шелка, капрона, нейлона
и пр. На половой член накладывают
давящую повязку и фиксируют его
к животу.
3. С. Вайнберг и Р. С. Симовский-
Вейтков (1965, 1971) применяли по-
лиэтиленовые перфорированные же-
лобоватые протезы (диаметром 16
мм и толщиной стенки около 2 мм).
Желобообразная форма повышает
сопротивляемость протеза к изгибу
по сравнению с прямоугольным се-
чением равной толщины, и перфора-
ция способствует его лучшей фикса-
ции, благодаря врастанию в них
соединительнотканных тяжей (рис.
264). М. Small и соавт. (1975, 1978)
в оба кавернозных тела члена по его
дорсальной поверхности вводили по 267. Схема гидравлического протеза поповою
члена.
одному мягкому протезу из силико- 1 —сферический резервуар для хранения жидкости;
на (рис. 265), обращая при этом осо- 2 — насос; 3— клапан, 4 — цилиндры для каверноз
бое внимание на стерилизацию про- ных тел полового члена.
тезов (автоклавирование, затем вы-
держивание их в растворе антибио- Тарханов (1974, 1978), В. К. Калн-
тиков и пр.).
Имплантация протезов между ка- берз (1963), Th. Tudorin (1974) и др.
вернозными телами, а тем более не- использовали подкожное шинирова-
посредственно в них, сопровождает- ние полового члена двумя боковы-
ся иногда кровотечениями, образо- ми сферически изогнутыми протеза-
ваниями гематом, запустеванием, ми, со единяя их иногда вместе
рубцеванием кавернозных тел с по- в виде перекладин. Обеспечивая до-
следующим искривлением члена при статочное напряжение полового чле-
восстановлении эрекции. на при половом акте, эти протезы
Пытаясь избежать подобных ос- не вызывают, по данным авторов,
ложнений, В. В. Красулин и В. Н. повреждения кавернозных тел поло-
вого члена.
Техника операции по В. В. Красу-
265. Техника введения протезов Смопп — Ко- лину. Двумя поперечными разреза-
риона (Small — Carrion) через дорсальную по ми длиной около 2 см по боковой
верхность поповою члена.
а — разрез кожи; б — продольный разрез пещери-
поверхности полового члена на
стых теп через белочную обопочку с обеих сторон ; уровне борозды рассекают ткани до
в — проксимальная и дистапьная дилатация ложа белочной оболочки. Ножницами,
для протеза комбинированным дилататором Гегара;
г — введение протезов в пещеристые тела; д — зондом Кохера или дилататорами
ушивание раны. Гегара, скользя по белочной обо-
266. Схема внутреннего шинирования полового лочке, делают туннели до корня
члена по В. В. Красулину. и по д го ло вку по лово го члена.
а — синтетический протез (поперек и вдоль); б— в — В образованные боковые туннели
вшивание протеза; г — поперечное сечение полового
члена (после операции). 1—кожа; 2 — поверхност-
вводят перфорированные желобо-
ная фасция полового члена; 3— протез; 4 — белочная ватые полиэтиленовые протезы (рис.
оболочка пещеристого тела; 5 — пещеристое тело; 6
— мочеиспускательный канал; 7 — артерии и вены
266), фиксируя их к белочной обо-
дорсальной поверхности полового члена. лочке под головкой двумя — тремя
капроновыми швами. Центральный
medwedi.ru
конец трансплантата, обращенный стоянный катетер на 1 — 3 дня; на-

к корню полового члена, не фикси- значаются антибиотики и средства,
руют. Делать отверстия по всей препятствующие эрекции.
длине протеза нецелесообразно, так Половую жизнь рекомендуется
как прорастание соединительной начинать не ранее 4 — 6 нед после
ткани в них способствует прочной операции, смазывая член перед по-
фиксации протеза, не позволяя чле- ловым сношением маслянистым ве-
ну увеличиваться во время эрекции, ществом. Свободная и легкая оде-
делает ее болезненной. С учетом по- жда, широкие трусы, легкая повязка
следнего отверстия делают на про- на половой член устраняют в опре-
тяжении 1 — 1,5 см от перифериче- деленной степени неприятности, свя-
ского конца протеза. Длина протеза занные с постоянной его «эрекцией».
должна соответствовать расстоянию
от лобка до головки полового члена 5.5.2. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОЛОВОГО
(12—15 см), толщина — 2,5 —3 мм. ЧЛЕНА (ФАЛЛОПЛАСТИКА) И УРЕТРЫ
Для уменьшения отека крайней
плоти половой член циркулярно Отсутствие полового члена у муж-
бинтуют на 2 — 3 дня. чины нередко является причиной тя-
Положение полового члена как желых психических расстройств, так
бы в состоянии эрекции мешает как делает его неспособным к выпол-
больному работать, двигаться и пр., нению половых сношений и продол-
вызывая неудобства, (трение члена жению рода.
об одежду) и пр., вплоть до настоя- В мирное время подобная патоло-
тельных просьб больных удалить гия встречается редко. В военное
протез. Все это вынудило исследова- время такие состояния встречаются
телей создать устройство, которым намного чаще: по данным Н. А. Бо-
можно было бы воспользоваться гораза (1948), огнестрельные повре-
лишь в момент полового акта. В на- ждения полового члена из всех по-
стоящее время этим требованиям, вреждений составляли 1 % и более.
по мнению авторов, удовлетворяет Впервые операцию по восстано-
гидравлически наполняемый протез влению полового члена при его
для полового члена [Scott F. el al., утрате выполнил и описал проф.
1973, 1980; Furlow W., 1976, 1978; Н. А. Богораз (1936). После его сооб-
Malloy Т., Voneschenbach A., 1977, щения как в отечественной, так и
и др.] (рис. 267). в зарубежной литературе появилось
Осложнения операций внутренне- достаточно публикаций о выполнен-
го шинирования полового члена: ной фаллопластике по Н. А. Богора-
боли при введении члена во влага- зу или в той или другой модифика-
лище, изгиб головки и тела полового ции.
члена, миграция протезов, в том В мировой литературе эта опера-
числе и в уретру, кровотечения из ция по праву носит имя нашего
кавернозных тел и уретры, гема- соотечественника Н. А. Богораза.
томы, нагноения раны и др. При по- В настоящее время пластика по-
льзовании гидравлическими проте- лового члена чаще выполняется
зами, помимо неполадок из-за осо- с созданием мочеиспускательного
бенностей их конструкции (перегибы канала и шинированием образован-
в трубках, вытекание жидкости ного полового члена.
в ткани, разрывы и пр.), описаны Показания: потеря полового чле-
нагноения, гематомы и эрозии мо- на (частичная или полная) при трав-
шонки. ме, после радикальной операции по
В послеоперационном периоде поводу опухоли члена и др.
для отведения мочи применяется по-
268. Этапы фаппоппастики и восстановления доходит до края живота. Для дости-

уретры. жения лучшего косметического ре-
Объяснение в тексте. зультата дистальные концы разре-
зов желательно несколько сблизить
Техника фаллопластики no H, А. между собой, а медиальные края
Богоразу (в модификации Г. И. этого лоскута сшить наглухо, напо-
Гольдина и В. И. Русакова). Выпол- добие «чемоданной ручки» (рис. 268,
няется операция в основном под б). Дефект кожи брюшной стенки
местным обезболиванием, за исклю- зашивают наглухо. Через 3 — 5 дней
чением IV и V этапов, где целесоо- после снятия швов начинают трени-
бразно применение наркоза. ровку лоскута у верхнего (прокси-
I этап. Двумя параллельными мального) его конца, так называе-
разрезами в левой подвздошной мое «воспитание» стебля, путем на-
области по ходу волокон наружной кладывания резинового жгута. Жгут
косой мышцы живота (рис. 268, а) накладывают 1 раз в сутки: первый
из кожно-жирового лоскута длиной день на 5 мин, а затем время трени-
15 — 18 см и шириной 10—12 см ровки стебля увеличивают ежеднев-
формируют филатовский стебель. но на 5 мин. После выписки из ста-
Лоскут одним краем не доходит ционара больной продолжает эти
примерно на 2 см до продольной тренировки дома до тех пор, пока
линии пупка, а снаружи немного не подобный сеанс достигнет 2 — 3 ч,
medwedi.ru
для чего требуется в среднем около конца стебля. В результате этой

40 сут. операции шов стебля располагается
II этап. Вначале освобождают теперь уже кзади. Свободный конец
от рубцов культю полового члена лоскута срезают так, чтобы после
с последующим обнажением остат ушивания раны он напоминал го-
ков кавернозных тел. Края кожи от ловку полового члена (рис. 268, г).
водят на 0,5 — 1 см в проксимальном Больной выписывается домой на
направлении. При этом необходимо 1 — 1 у2 мес.
мобилизовать проксимальный отре IV эт а п — формирование мо
зок уретры, отделить его от кавер чеиспускательного канала. Следует
нозных тел полового члена с сохра отметить, что этот этап операции
нением кожного ободка и подтянуть интересует больных меньше, чем вос
кпереди, чтобы предохранить рану становление члена.
от соприкосновения с мочой (куль Предварительно производится от-
тю полового члена и кожу филатов- ведение мочи путем высокого сече-
ского стебля). Филатовский стебель ния мочевого пузыря. После сфор-
пересекают строго поперечно у верх мирования надлобкового свища (че-
него края и подводят к культе по рез 7 — 1 0 дней) разрезом на нижней
лового члена. Жировую клетчатку поверхности новообразованного по-
стебля фиксируют узловыми кетгу- лового члена вокруг отверстия
товыми швами или монолитной ка уретры выкраивают прямоугольный
проновой нитью к кавернозным те лоскут шириной 1,5 — 2 см. Прокси-
лам. В шов необходимо захватить мальные концы разрезов соединяют
и белочную оболочку. Затем приши тотчас выше отверстия уретры (рис.
вают узловатыми швами кожный 268, д —е). На передней поверхности
ободок вокруг уретры к прилежа кожи мошонки, от ее пеноскроталь-
щим краям кожной раны лоскута, ного угла проводят линейные раз-
накладывая шелковые швы или из резы, соответствующие размерам
капрона так, чтобы кожа стебля члена. Таким образом, с каждой
примыкала к коже культи члена стороны образуются 4 кожных ло-
(рис. 268, в). Следует следить за скута, которые сшивают двухэтаж-
тем, чтобы пришиваемый стебель не ными швами : медиальные — кет-
повертывался, избегать натяжения. гутом, латеральные — шелком, ка-
Чем короче культя члена, тем длин проном и др. на предварительно
нее следует выкраивать стебель, ос введенном в уретру катетере. В ре-
нование которого должно находить зультате этой операции создается
ся тотчас над паховым сгибом. широкий вход в уретру, и член с мо-
В результате правильно выполнен шонкой составляет как бы одно це-
ного II этапа рубец по длиннику лое (рис. 268, ж). Через 7 — 9 дней
стебля должен быть расположен снимают швы, и больной начинает
кпереди, а по его диаметру — соо самостоятельно мочиться (при пере-
тветствовать культе члена. жатии надлобкового дренажа) через
После снятия швов больной на- сформированную уретру.
чинает заниматься «воспитанием» Заживление надлобкового свища
теперь уже нижнего края стебля по производят обычным образом.
вышеописанной методике, а затем Больной выписывается домой на
выписывается из стационара на 2 — 3 мес.
1 — 1 Уг мес, продолжая тренировку V э т а п . Суть его заключается
стебля дома. в высвобождении полового члена из
III э т а п. Производится отсече мошонки. Для этого от пеноскро-
ние от брюшной стенки в строго по тального угла на 0,5— 1 см от линии
перечном направлении дистального швов производится U-образный раз-
269. Ппастика поповою чпена no Goodwin — Больной выписывается из стацио-

Scott. нара на 2-3 мес. В течение этого
а — разрез вокруг кожи купьти полового члена и по срока у больного полностью форми-
передней поверхности мошонки; 6 — культя поло -
вого члена и завернутый кожный участок соеди- руются половой член и уретра.
няются на катетере; в — с обеих сторон на расстоя- VI э т а п проводится для обеспе-
нии 4 — 5 см сбоку от уретры зигзагообразно выре-
зается участок кожи мошонки, благодаря чему ос- чения эрекции путем внутреннего
вобождается от нее сформированная уретра; г — шинирования полового члена.
завершение операции.
Если речь идет лишь об улучше-
нии функции мочеиспускания, а не
рез, окаймляющий член. Зашивается о восстановлении половой функции,
Дефект передней поверхности кожи то применяют значительно упро-
мошонки и задней поверхности щенную пластику полового члена по
вновь образованной уретры. Обяза- Goodwin и Scott (рис. 269).
тельным условием является целость Техника фаллопластики по методу
кожи мошонки (рис. 268, з). J. Kaplan и D. Wesser (1975).
medwedi.ru
270. Схема фаппоппастики

no Kaplan и Wesser. о —
схема разреза на мошонке и
бедре для создания уретры; 6
— схема образования уретры
из кожи мошонки и получение
кожного лоскута на бедре; в —
окончание I этапа операции; г
— окончание // этапа
операции.
Суть операции заключается в ис- достаточную чувствительность но-

пользовании для пластики полового вообразованного члена.
члена кожи мошонки и бедра. Со- Закрытием дефекта кожи на бедре
хранение кожных веточек бедренно- донорским лоскутом заканчивается
го нерва на коже бедра обеспечи- I этап операции.
вает, по данным авторов, достаточ- II э т а п начинается через 2 нед,
ную чувствительность образованно- после срастания сформированной
го полового члена. уретры с покрывающим ее бе-
I этап. Разрезом кожи на лобке дренным лоскутом.
огибается культя уретры, и разрез Разрезом по ходу шва отделяют
продолжается параллельно ее сре- приросший к мошонке бедренный
динной борозде общей длиной лоскут вместе с новообразованной
12,5—15 см (рис. 270). Боковые края уретрой, подгибая края этого лоску-
разреза кожи мошонки затем препа- та и сшивая их на нижней поверхно-
рируют и сшивают над постоянным сти новообразованного полового
катетером (как и при операции по члена. Сразу зашивают и дефект
Goodwin и Scott). мошонки.
Разрезом на передневнутренней В последующем для восстановле-
поверхности бедра выкраивают ния половой деятельности от-
кожный лоскут, сидящий основа- дельным этапом выполняется опера-
нием у пахово-бедренной складки. ция внутреннего шинирования поло-
Этим лоскутом затем прикрывают вого члена одним из вышеопи-
дефект мошонки и сформированной санных методов.
уретры: края кожного лоскута сши- Осложнения фаллопластики: вяло
вают с латеральными краями разре- заживающие поверхностные изъяз-
за мошонки. Сохранение кожных ве- вления в области рубца передней
точек бедренной ветви п. genitofemo- брюшной стенки, расхождение краев
ralis обеспечивает в последующем раны уретры и шва в области соеди-
нения кожи культи полового члена деферентиты и др.); 2) травма по-

с верхним краем филатовского сте- ловых органов (придатка яичка, се-
бля, некроз нижнего (дистального) менного канатика, семявыводящего
конца культи филатовского стебля протока и др.); 3) повреждения се-
(уже отделенного от кожи передней мявыносящего протока при опера-
брюшной стенки), длительно теку- тивных вмешательствах (грыжесече-
щие уретриты из-за волосистости ние, операции по поводу варикоце-
и воспаления кожных и сальных же- ле, гидроцеле, семенных кист и др.);
лез кожи мошонки. 4) пороки развития (отсутствие
Послеоперационное ведение этой одного или обоих семявыносящих
категории больных не имеет каких- протоков, облитерация устьев се-
либо особенностей и проводится по мявыносящих протоков и др.).
общим хирургическим правилам. Противопоказаниями к операции
восстановления проходимости се-
5.5.3. НЕКОТОРЫЕ ФОРМЫ мявыносящих путей являются
БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН острые воспалительные заболевания
Под бесплодием (стерильностью) и причины, препятствующие нор-
у мужчин следует понимать рас- мальному заживлению раны.
стройство половой функции, сводя- Относительным противопоказа-
щейся к нарушению способности нием к этой операции является воз-
к оплодотворению (impotentia gene- раст больного (40 — 45 лет и стар-
randi), несмотря на возможность со- ше), ибо к этому времени начинает-
вершения полового акта. ся угасание сперматогенной актив-
Стерильность мужчин, наряду ности, и поэтому не приходится
с другими причинами, может быть рассчитывать на благоприятный ис-
связана с отсутствием в эякуляте ход вмешательства.
спермиев, их зрелых форм, т. е. Разноречивые мнения об успехе
с азооспермией. Последняя является выполненных операций (30 — 90%)
результатом недостаточной функции требуют строгого отбора больных.
яичек (секреторная, или истинная, При этом необходимо установить
азооспермия) или результатом не- на основании биопсии яичка, выпол-
возможности для сперматозоидов ненной до операции, наличие нор-
проникнуть в заднюю часть уретры мального сперматогенеза и путем
вследствие препятствия по ходу се- неоднократного исследования эяку-
мявыносящих путей (экскреторная, лята и тщательного урологического
обтурационная, механическая, или обследования убедиться в действи-
ложная, азооспермия). Восстановле- тельном существовании обтурации
ние проходимости семявыводящих и установить ее локализацию (про-
путей с помощью хирургического верка проходимости семявыводящих
лечения составляет 6 — 20% от всех путей путем использования красок,
случаев мужской стерильности [Сте- воздуха, рентгеновского исследова-
панов В. Н., 1964; Amelar R., Dublin ния с помощью контрастных
L., 1975, и др.]. веществ — деферентовезикуло-эпиди-
Причинами обтурационной азоос- димографии и др.).
пермии, являющейся показанием Биопсия яичка. Проводится для
к хирургическому лечению наруше- гистологического исследования яи-
ний проходимости (стеноз или пол- чек. Эта операция показана при
ная обтурация) семявыводящих пу- установлении диагноза секреторной
тей, являются: 1) инфекционно-вос- или обтурационной азооспермии. Ей
палительные заболевания половых предшествует неоднократное иссле-
органов (эпидидимиты, фуникулиты, дование эякулята больного (не ме-
нее 2 анализов).
medwedi.ru
Противопоказания: геморрагиче- постельный режим; в последую-

ский диатез, заболевания, препят- щем — ношение суспензория до сня-
ствующие нормальному заживле- тия швов. С профилактической
нию раны (например, нагноение, целью назначаются антибиотики
повышенная температура тела (1—2 дня). Больной должен нахо-
и пр.), наличие одного яичка. диться в стационаре не менее 3 — 5
Биопсию яичка целесообразно вы- дней.
полнять с одной стороны, если оба Наличие герминативных клеток
яичка при пальпации представляют- и сперматозоидов является основа-
ся одинаковыми. нием для выполнения той или иной
Не получила распространения хирургической операции по восста-
пункционная биопсия ввиду ее недо- новлению проходимости семявыно-
статочной информативности и трав- сящих путей. Однако перед ее про-
матичности. изводством вначале выполняют
Анестезия: местная, с предвари- диагностические мероприятия, по-
тельным введением новокаина зволяющие точно установить уро-
(0,25 — 0,5%) в ткани семенного ка- вень обтурации.
натика. Вазопунктура. Операция приме-
Техника биопсии яичка. Кожу мо- няется как для диагностических це-
шонки и оболочки яичка рассекают лей (проверка проходимости се-
разрезом длиной 2,5 — 3 см над фик- мявыносящих путей), так и для
сированным и максимально прибли- лечения (промывания семявынося-
женным к коже яичком на его выпу- щих путей раствором антибиотиков,
клой стороне. Если предполагается антисептиков и др.). Она может вы-
биопсия яичек с обеих сторон, то полняться как одновременно с биоп-
разрез мошонки проводят посреди- сией яичка во время операции по
не, через ее перегородку. Затем раз- восстановлению проходимости се-
резом длиной около 0,5 см рассе- мявыносящих путей, так и отдельно.
кают белочную оболочку. При этом Учитывая малые размеры семявы-
вследствие внутритестикулярного носящего протока (наружный
давления выпячивается ткань яичка, диаметр —3 мм, а внутренний — все-
которую срезают скальпелем или го 0,5 мм), эту и все последующие
ножницами (величиной с рисовое операции для получения хороших
зерно). После остановки кровотече- результатов целесообразно выпол-
ния белочную оболочку ушивают нять с использованием оптической
тонкими кетгутовыми нитями на техники (операционный микроскоп,
атравматических иглах. Последова- лупа), специального хирургического
тельно ушивают оболочки и кожу инструментария и шовного материа-
мошонки (рис. 271). Биопсиро- ла.
ванный фрагмент фиксируют в жид- Техника вазопунктуры. Местная
кости Боэна (15 мл насыщенного анестезия кожи мошонки и ее тка-
раствора пикриновой кислоты + 5 ней в месте предполагаемого разре-
мл 40 % раствора формалина + 1 мл за семенного канатика производится
уксусной кислоты). Фиксация фор- 0,25 — 0,5% раствором новокаина.
малином не применяется, так как Разрез кожи мошонки соответ-
вызывает разрывы межканальцевой ствующей стороны длиной 3 — 4 см
ткани, деформацию канальцев. проводится несколько ниже наруж-
Осложнения: кровотечение и обра- ного отверстия пахового канала.
зование гематомы мошонки, гемато- Выделяют семенной канатик из
целе, орхит, эпидимит. окружающих тканей на расстоянии
После операции ( в 1-й день): ту- 4 — 5 см, подводят под него резино-
гая давящая повязка на мошонку, вую держалку или бранши пинцета.
271. Биопсия яичка.

о — положение рук ассистента при фиксации
яичка е мошонке, 6 — местная анестезия предпо-
лагаемого участка яичка для биопсии; в — разрез
белочной оболочки; г — пролабирующая ткань
яичка; д — швы на белочную оболочку яичка после
биопсии.
Прокалывают семявыносящий про- Вначале выполняют эпидидимогра-

ток до его просвета вначале острой ф ию (по игле шприцем вводят
иглой, затем ее извлекают и на ее 0,3 — 0,5 мл контрастного вещества),
место в просвет протока вводят та- а затем, переменив направление
кую же иглу с тупым концом, кото- иглы — везикулографию (2 — 4 мл
рую продвигают на глубину 2 — 3 см контрастного вещества).
(рис. 272). Деферентовезикулография обла-
Для рентгеновского изображения дает тем преимуществом, что позво-
семявыносящих путей используют ляет точно определить локализацию
как маслянистые контрастные пре- облитерации. Если надо проверить
параты в подогретом виде (йодипин только проходимость семявынося-
20% или йодолипол 30%), так и во- щих путей, то в семявыносящий
Дные растворы контрастных ве- проток вместо контрастного веще-
ществ (сергозин, кардиотраст, трий- ства можно ввести воздух или кис-
отраст, уротраст, верографин и др.). лород (давление при этом измеряет-
I5 Операiивпая урология
medwedi.ru
272 273 в
272. Схема выполнения вазопунктуры. рургического инструментария, шов-

273. Соединение концов семявыносящего протока ного материала и оптики (опера-
с временным эндопротезированием. ционный микроскоп).
а — е — этапы. Из различных модификаций опе-
ративного восстановления непрерыв-
ности семявыносящих путей в ос-
ся манометром), краску (индигокар- новном применяются следующие: 1)
мин, 0,25 % раствор метиленового анастомоз концов семявыносящего
синего и пр.). Появление окрашен- протока; 2) анастомоз семявынося-
ной мочи (предварительно в моче- щего протока с придатком яичка; 3)
вой пузырь вводят катетер) говорит анастомоз семявыносящего протока
о проходимости семявыносящего с паренхимой яичка.
протока. Затем иглу извлекают, уда- Обязательным условием выполне-
ляют держалку или пинцет, проток ния этих операций является наличие
опускают в мошонку. На кожный спермиев в головке придатка яичка
разрез мошонки накладывают 1—2 (материал получают для исследова-
шва. ния путем ее пункции перед опера-
Восстановление проходимости се- цией).
мявыводящих путей. Первые сооб- Применяются 2 способа соедине-
щения о восстановлении проходимо- ния концов семявыносящего прото-
сти семявыводящих путей в экспери- ка : сшивание на эндопротезе (вре-
менте и клинике появились в 1886 г. менном или постоянном) и сшива-
(Bardenheuer, Poggi). Уже тогда ние без использования эндопротеза.
в качестве эндопротеза использова- Накопилось достаточно данных
ли конский волос. В России ак- о необходимости применения эндо-
тивными пропагандистами этих опе- протеза для соединения концов се-
р шй был проф. В. М. Разумовский мявыносящего протока, так как он
(1901) и его ученик В. Боголюбов выправляет концы протока, препят-
(1902). Отдаленные результаты этих ствует их расхождению, является
операций оставляли желать много проводником для эпителизации ана-
лучшего, в связи с чем они в после- стомоза [Кирпатовский И. Д., Смир-
дующем выполнялись редко. нова Э. Д., 1978].
В настоящее время вновь возник Эндопротезом (наружный диа-
интерес к этим операциям ввиду ис- метр—0,5—0,7 см) могут служить
пользования специального микрохи- проволока, не вызывающая раздра-
274. Обходной анастомоз се-

мявыносящего протока с гопов-
кой придатка яичка.
о — продольный разрез на изгибе

семяеыносящего протока и на
гоповке придатка яичка; б —г — на-
пожение обходного анастомоза
между семявыносящим прото-
ком и придатком яичка бок в
бок; д — та же операция, но с при-
менением временного эндопроте-
зирования.
жения тканей (танталовая, стальная, ке или в мошоночной области дли-

серебряная), капроновые и нейло- ной 6 — 8 см в зависимости от места
новые нити, полиэтиленовые труб- обтурации. Семявыносящий проток
ки, кетгут, шелк, волос и пр. при этом мобилизуют из тканей
Временный эндопротез удаляют так, чтобы при соединении участков
сразу же после окончания операции; предполагаемого анастомоза не бы-
постоянный — через 8 — 12 дней. ло натяжения. После иссечения су-
К этому времени заканчиваются по- женной части протока в его просвет
лная эпителизация и частичная реге- вводят эндопротез. Если в качестве
нерация мышечной и адвентициаль- протеза используется, например,
ной оболочек. Раннее удаление про- танталовая проволока, то один ее
теза может быть причиной осложне- конец вводят в просвет дистального
ний (перекручивания протока, расхо- отрезка протока на 1 — 2 см и, про-
ждения его краев, образования спер- колов стенку протока и кожу мо-
матогенной гранулемы — спермато- шонки, выводят наружу. Другой ее
гранулемы). конец вводят в проксимальный от-
При выполнении этих операций резок протока на глубину до 1 0 — 1 2
анестезия, как правило, местная. см (рис. 273). Точно так же посту-
Техника анастомоза концов се- пают при использовании в качестве
мявыносящего протока. Разрез кожи эндопротеза нейлоновой нити и пр.,
проводят параллельно паховой связ- только при выведении ее за стенку
15*
medwedi.ru
275. Схема операции Ханлея.

а — введение нити в дистальный ко-
нец семявыносящего протока с выводом
ее на яичко: 6 — погружение семя-
выносящего протока в разрез на при-
датке яичка; в—ушивание оболочек
придатка яичка; г— место анасто-
моза прикрывается оболочками, концы
нити выве дены рядом друг с друго м;
д — нить, проходящая через семя-
выносящип проток, выведена через
к о ж у м о ш о н ки и ф и к с и р о ва н а .
протока и кожу мошонки исполь- Степень герметичности соустья

зуют тонкую иглу с мандреном повышается при комбинации шов-
(мандрен удаляют и через просвет ного метода с использованием ме-
иглы проводят нить). дицинского клея (МК-6,КЛ-3 и др.)
Оба конца семявыносящего про- [Ревазов В. Г., 1974; Малиновский
тока сближают друг с другом до со- П. А., 1981]. К месту анастомоза
прикосновения с помощью двух на- подводят тонкую резиновую поло-
правляющих швов, удаленных друг ску из перчаточной резины. Ткани
от друга на половину окружности-: послойно ушивают до дренажа,
сначала накладывают узловые швы фиксируют конец эндопротеза на
на переднюю стенку, затем на за- коже (его удаляют через 8 — 12
днюю (повернув заднюю стенку дней). С профилактической целью
протока кпереди). В качестве шовно- больному назначают антибиотики
го материала используются хроми- на 3 — 5 дней. Для предотвращения
рованный кетгут с атравматически- эрекций, поллюций после операций
ми иглами (5/0), нейлоновые нити рекомендуется назначение броми-
и пр. Швы не должны прокалывать дов, транквилизаторов, геморрои-
слизистую оболочку просвета, про- дальных свечей в задний проход
ходя через адвентициальную и мы- и пр.
шечную оболочку. Накладывают до Примерно так же выполняется
10 узловых швов. вышеописанная операция без вре-
менного эндопротезирования, толь-

ко при этом необходимо вначале
сшить слизистую оболочку протока
(кетгутовые нити 10/0). Большая ча-
стота осложнений после выполнения
операции на протоке без использо-
вания протеза сократила число сто-
ронников этого вида операции. •
Техника обходного анастомоза се-
мявыносящего протока с головкой
придатка яичка. Разрез проводят
в паховой или мошоночной области,
как и в предыдущей операции. В ра-
ну выводят яичко с придатком и се-
менной канатик. Соответственно
длине разреза головки придатка
яичка проводится разрез семявыно- 276. Эпидидимовазостомия по В. И. Разумов-
скому.
сящего протока до вскрытия его
просвета. Используемую в качестве 1 — яичко; 2 — гоповка резецированного придатка
яичка; 3 — купьтя семявыносящего протока.
шины нить или проволоку вводят,
как обычно, в просвет проксималь- носящего протока прямо в глубь
ного отдела семявыносящего прото- головки придатка яичка (рис. 276):
ка, а затем через головку придатка разрез ткани головки придатка яичка
яичка и паренхиму последнего — на на глубину 1 см со стороны резе-
кожу мошонки, где и фиксируют цированной его части; проведение
(рис. 274). нити протеза через наружные слои
Поскольку при выполнении подо- расщепленного семявыносящего
бных операций трудности заклю- протока; введение расщепленного
чаются в наложении швов между протока в глубь разреза головки
маленьким отверстием семявынося- придатка яичка и фиксация его на
щего протока и таким же отвер- поверхности придатка или коже мо-
стием в придатке (или яичке), Н. шонки с помощью вышеуказанной
Hanley (1955) предложил выполнять
эту операцию без прошивания про- нити.
тока, погрузив его в ткань придатка. Другой разновидностью подоб-
Стома удерживается в придатке ных операций являются случаи, ког-
благодаря нейлоновой нити, предва- да приходится резецировать се-
рительно введенной в дистальный мявыносящий проток в месте обли-
отдел протока и выведенной на яич- терации без резекции части придат-
ко, а другой конец — через разрез ка (дистальный отдел семявынося-
(стому) протока в ткань придатка щего протока перевязывают). Про-
(или яичка) и далее также на яичко. ксимальный конец протока рассе-
Оболочки придатка ушивают уз- кают в продольном направлении,
ловыми швами. Выведенные наружу и каждый лоскут в отдельности про-
концы нити фиксируют на мошонке шивают лавсановой нитью или хро-
над марлевым валиком (рис. 275). мированным кетгутом. На головке
Если приходится удалять хвост или теле придатка яичка делают
и тело придатка (чаще по причине разрез, позволяющий погрузить
их воспаления), В. И. Разумовский и фиксировать в нем расщепленный
(1901) и В. Боголюбов (1902) пред- проток. Предварительно в послед-
ложили вводить расщепленный ко- ний вводят шину (нить, волос или
нец проксимального отдела семявы- тонкую проволоку), другой конец
которой проводят через ткань при-
medwedi.ru
277. Эпидидимоваюанастомоз (без

резекции придатка яичка, но с ре-
зекцией суженного участка семя-
выносящего протока).
а — пиния разреза кожи; б — в — вы-
деление и пересечение семяеыносящего
протока, перевязка дистапьного его
конца; г, д — расщепление централь-
ного отрезка семявыносящего прото-
ка с прошиванием образующихся
лоскутов; разрез участка придатка
яичка, куда должен поместиться
конец семявыносящего протока; е, ж -~
погружение культи семявыносящего
п р о то ка в р а н у пр и да тка яи ч ка .
датка яичка наружу и фиксируют

к коже мошонки (рис. 277).
Техника анастомоза семявынося-
щего протока с паренхимой яичка.
Эта операция выполняется в тех
случаях, когда удаляется придаток
яичка. Впервые она была выполнена
В. И. Разумовским (1901), хотя упо-
минание о возможности ее выполне-
ния имелось и ранее [Bardenheuer,
1886].
Оперативный доступ — разрез ко-
жи мошонки соответствующей сто-
роны. Предварительно выполняется
эпидидимэктомия. Проксимальный
отдел семявыносящего протока рас-
секают в продольном направлении
(около 1 см), и каждый лоскут в от-
дельности прошивают лавсановой
нитью. Разрез ткани яичка в обла-
сти сети яичка (rete testis) соответ-
ственно длине рассечения протока.
Фиксация расщепленного протока
в ткани яичка лавсановыми нитями
или же нитями из хромированного
кетгута (рис. 278).
Благоприятные исходы данной
операции улучшаются, если при ее
выполнении использовать шину,
проводимую через проксимальный
отдел протока и ткань яичка.
Техника анастомоза семявынося-
щего протока с головкой придатка
яичка и яичком. Эта операция вы-
полняется, когда в головке придатка
яичка не находят спермиев, но дока-
зано их наличие в яичке.
Оперативный доступ — как при
предыдущей операции. Вначале вы-
полняют анастомоз семявыносяще-
го протока с головкой придатка
яичка. После разреза ткани головки
придатка яичка на соответствующем
месте разрезают и ткань яичка. На-
ходящуюся в просвете протока и го-
ловки придатка яичка шину выводят
через разрез в яичке, а затем на ко- 278. Анастомоз семявыносящего протока с
жу мошонки. Края разреза придатка паренхимой яичка (операция В. И. Разумовско-
яичка и самого яичка сшивают ни- го).
тями из хромированного кетгута а — разрез яичка в области его сети; 6 —г — погру-
жение культи семявыносяи/его протока в паренхиму
атравматическими иглами (рис. яичко с фиксацией этой культи швами за белочную
279). оболочку.
medwedi.ru
279
279. Схема анастомоза семявыносящего протока и, в частности,— пересадки яичка,

с головкой придатка яичка и яичком. применяемой в том числе и для ле
280. Перекрестная пластика семявыносящего чения некоторых форм импотенции.
протока. Научное обоснование пересадок
яичек связано с опытами Brown-Se-
Техника перекрестной пластики саг, применившего на самом себе
семявыносящего протока. Она вы- в 1889 г. впрыскивание вытяжки из
полняется в случаях, когда не нахо- семенной железы с весьма удовле
дят спермиев в ткани яичка и голов- творительными результатами.
ке его придатка с одной стороны В 20-е годы нашего столетия была
при наличии хорошей проходимости широко распространена свободная
с этой стороны семявыносящего пересадка яичка для «омоложения»
протока, в то время как с другой [Щипачев В. Г., 1924; Гольдин Г.
стороны, при хорошей функции яич- И., 1929; Воронов С. А., 1974; Sto
ка, доказаны облитерация протока mach Е., 1920, и др.]. Яички переса
и невозможность его коррекции. живались не целым органом, а ма
Проводят разрез кожи длиной ленькими кусочками (около 1 см
6 — 8 см. Хорошо проходимый семя- толщиной или же трансплантат раз
выносящий проток отделяют от мельчался в кашицу и вводился под
хвоста придатка с одной стороны, кожно), поскольку при пересадке бо
через разрез перегородки мошонки лее объемистых частей отмечался
выводят на противоположную сто- некроз центральной части. Транс
рону и выполняют вышеописанную плантированная железа донора,
операцию. оставляемая в организме реципиен
та, действует специфически, выра
батывая продукты жизнедеятельно
5.5.4. ПЕРЕСАДКА ЯИЧКА сти, и способствует в определенной
Достижения медицины последних степени активизации деятельности
лет, особенно развитие иммуноло- половых желез организма. Изучение
гии, способствовали активному вне- отдаленных результатов свободной
дрению в клиническую практику пересадки яичка способствовало
трансплантации эндокринных желез в значительной степени более сдер-
жанному отношению к подобным го от трупа) производится после

операциям. Дело в том, что пере- предварительного типирования тка-
садка яичка без восстановления ней с учетом максимального подбо-
в нем кровоснабжения приводит ра донора и реципиента по системе
к быстрому отторжению и рассасы- АВО (по эритроцитарным антиге-
ванию трансплантата: после пере- нам) и системе HL-A (по лейкоци-
садки на этом месте образуется со- тарным антигенам), причем разница
единительная ткань [Гольдин Г. И., по лейкоцитарным антигенам не
1929; Немилов А. А., 1940; Васадзе должна быть более 2 — 3.
Г. Ш., 1961, и др.]. Продолжитель- У рецип и е нт а ( в том чи сле и
ность положительного влияния по- у трупа) обязательным считается
добных операций — от 2 — 3 мес до проведение серологических реакций
2-3 лет. для исключения сифилиса, отсут-
Успехи сосудистой хирургии, раз- ствия опухолевого процесса, тубер-
витие микрохирургической техники кулеза, инфекционных заболеваний
способствовали развитию пересалок и т. п.
яичка на сосудистых связях [Фрум- Известно, что яички, как железы
кин А. П., 1946; Гнилорыбов Т. Е., внутренней секреции, обладают эк-
1948, 1960, 1965, 1970; Тохиян А. Д., скреторной (образование спермиев)
1952; Гехман Б. С, 1964; Кирпатов- и инкреторной (выделение тестосте-
ский И. Д., 1966, 1972, 1974, 1978; рона) функциями. В результате по-
Горбатюк Д. Л., 1971; Баширов М. роков развития, заболеваний, повре-
В., 1973; Осипович И. Б., 1973; Го- ждений яичка и его придатка на-
циридзе О. А., 1979; Брукс Дж. Р., блюдается чаще всего нарушение
1966; Lee S. et al., 1971, и др.]. обеих функций этого органа, что
В настоящее время практическое определяется понятием «гипогона-
значение имеют два вида пересадок дизм», характеризующимся андро-
генной недостаточностью. Эта недо-
яичка: аутопластическая (т. е. пере- статочность и определяет всю симп-
садка, выполняемая на одном и том томатику заболеваний. Состояния,
же объекте, например пересадка за- при которых дефицит андрогенов
держанного или эктопированного связан с непосредственным пораже-
яичка этому же больному) и алло- нием самих половых желез, относят
пластическая (гомопластическая — к первичному гипергонадотропному
когда она производится между гипогонадизму (отсутствие пораже-
объектами одного вида). ния гипоталамо-гипофизарной зоны,
При пересадке яичка наибольшее регулирующей деятельность по-
распространение получил аллопла- ловых желез, способствует доста-
стический метод. точному накоплению в крови гона-
Пересадка яичка, как и пересадка дотропинов). Последний может
других желез внутренней секреции, быть обусловлен гипофункцией яи-
характеризуется общими биологиче- чек, развившейся вследствие их ише-
скими особенностями, заключающи- мии (больные с варикоцеле, гидро-
мися, в частности, в том, что оттор- целе, паховыми грыжами, орхитами,
жение пересаженных эндокринных после грыжесечений и т. д.), склероза
желез в результате тканевой несов- и облитерации в связи со старением
местимости происходит более мед- (возрастная ишемия).
ленно и отличается определенным Дефицит андрогенов, обусло-
морфологическим своеобразием. вленный нарушением стимуляции
В связи с этим для уменьшения яичек гонадотропными гормонами,
ответной иммунологической реак- вследствие поражения гипоталамо-
ции реципиента на пересаженный гипофизарной области, характери-
трансплантат забор яичка (чаще все-
medwedi.ru
зует вторичный гипогонадотропный производятся необходимые сероло-

гипогонадизм. гические и иммунологические реак-
Показана пересадка яичка ции.
больным с явлениями первичного Для снижения антигенных свойств
гипогонадизма вследствие травма- ткани донора в последние годы для
тических повреждений яичек (пост- трансплантации стали использовать
кастрационный синдром), евнухои- яички трупов новорожденных
дизма (предпубертатного, пубертат- и мальчиков до 5 лет, так как ис-
ного, постпубертатного), обусло- пользование последних исключает
вленного гипоплазией и аплазией необходимость иммунодепрессивной
яичек (анорхией), двусторонним терапии вследствие наличия в их
крипторхизмом с выраженной ан- ткани минимального набора антиге-
дрогенной недостаточностью, неко- нов [Гоциридзе О. А., 1979].
торыми формами импотенции, не Консервация трупных яичек по
поддающимися консервативным ме- В. Т. Карпухину, Т. Е. Гнилорыбову.
тодам лечения. Консервация яичек, так же как
Противопоказания : воспалитель- и других органов, используемых для
ный процесс в организме реци- пересадки реципиенту, включает
пиента, заболевания нервной си- в себя комплекс воздействий, спо-
стемы и мочеполовых органов. собствующих сохранению и продле-
Места возможной пересадки яи- нию сроков жизнеспособности до-
чек. Наиболее физиологичным ме- норских органов, т. е. направленных
стом пересаженного яичка является на пролонгирование времени умира-
мошонка, так как именно в ней яич- ния органа.
ки располагаются в естественных ус- Взятое от трупа яичко промы-
ловиях при нормальном для них вают в изотоническом растворе хло-
температурном режиме. Такая пере- рида натрия, затем его погружают
садка носит название ортотопиче- в раствор-консервант, состоящий из
ской. изотонического раствора хлорида
Гетеротопическая пересадка яичка натрия (100 мл), цитрата натрия (4
может осуществляться в подкожную мл), пенициллина (1 млн ЕД), стреп-
клетчатку, мышцы передней брюш- томицина (1 млн ЕД). Через 2 ч яич-
ной стенки (чаще во влагалище пря- ко переносят в стеклянную банку со
мой мышцы живота) и внутренней свежим раствором-консервантом то-
поверхности бедра, предбрюшин- го же состава и помещают в холо-
ную клетчатку, сальник. Поскольку дильник при —ЮС. При этой тем-
успех пересадки яичек зависит пературе яичко выдерживают не
главным образом от кровоснабже- более 5 сут, после чего оно оттаи-
ния окружающих трансплантат тка- вает при комнатной температуре
ней, то именно по этому признаку (+18 -т- 20 °С) и пересаживается.
выбираются для трансплантации Т. Е. Гнилорыбов и В. 3. Нехвя-
вышеперечисленные ткани. дович (1965, 1970) для этих целей
Выбор донора. Яички заготавли- консервацию яичек осуществляют
вают в стерильных условиях от тру- в течение 3 — 9 сут в растворе сле
пов мужчин чаще всего в возрасте дующего состава: изотонического
18 — 40 лет, смерть которых наступи- раствора хлорида натрия 100 мл,
ла вследствие острой травмы, вне- 5% раствора цитрата натрия 100
запно и не связана с инфекционны- мл, 40% раствора глюкозы 20 мл,
ми заболеваниями. Забор яичек осу- пенициллина и стрептомицина по
ществляется не позднее 6-8 ч после 500000 ЕД. Консервация проводит
смерти. У трупа устанавливают ся при температуре —15 -: ---- 20 °С.
группу крови, резус-принадлежность, И. Б. Осипович (1973) считал, что
сроки консервации яичек не должны является методом выбора, особенно

превышать 5 сут, так как при их в тех случаях, когда по разным при-
превышении андрогенная актив- чинам невозможно выполнить
ность донорских яичек резко умень- трансплантацию яичка на сосу-
шается. Для их лучшей сохранности дистых связках.
рекомендуется применение в каче- Пересадку яичка в наиболее фи-
стве консерванта ауто- и аллогенной зиологичное для него место — в мо-
плазмы. шонку — с успехом выполняли А. Н.
Считается также нежелательным Филатов и Г. В. Головин (1960),
промывание сосудистого русла яи- В. Т. Карпухин (1962, 1969, 1970) и др.
чек перед их консервацией независи- Техника операции. Подготовка
мо от состава перфузата, так как операционного поля на мошонке
это ведет к нарушению гемодинами- обычная. Производится новокаино-
ки и функции трансплантата. вая блокада семенного канатика
Консервация яичек трупов плодов и кожи мошонки соответствующей
и новорожденных осуществляется стороны. Проводится разрез кожи
при еще более низкой температуре мошонки длиной 4 —5 см по ее пере-
(—79 °С) длительностью 48 — 72 ч. днебоковой поверхности с рассече-
Объясняется это их высокой рези- нием подлежащих тканей. Из рас-
стентностью к действию ишемии твора-консерванта извлекается яич-
и низких температур. В результате ко, оно оттаивает при комнатной
консервации яичек трупов плодов температуре (+18 -=- +20 С), на его
и новорожденных в указанные сроки белочной оболочке до паренхимы
сохраняется в основном андроген- делают несколько насечек скальпе-
ная активность яичек донора. лем для последующего врастания
В то же время экспериментальны- в него сосудов, нервов и т. д. из тка-
ми исследованиями доказано [Баши- ней мошонки реципиента. Затем это
ров М. В., 1973], что герминативный яичко закладывают в ложе, приго-
эпителий, продуцирующий спермин, товленное для него в тканях мошон-
крайне чувствителен к ишемии. Да- ки. В ране оставляют резиновый вы-
же в условиях аутотрансплантации пускник, а саму ее послойно заши-
ишемия в течение 10—15 мин вызы- вают кетгутом, кожу — шелком.
вает дистрофические изменения в се- Несколько по-иному производит-
менных канальцах и некроз сперма- ся эта операция, когда в мошонку
тогенного эпителия. В связи с этим трансплантируется не целое яичко,
сохранение сперматогенного эпите- а его кусочки. Г. В. Головин (1960)
лия в яичке, взятом от трупа, эту операцию выполнял следующим
является трудноразрешимой пробле- образом. Под местной новокаино-
мой, которую в какой-то степени вой анестезией производился ли-
можно решить лишь при использо- нейный разрез кожи мошонки дли-
вании яичка живого донора (бли- ной 3—4 см по ходу срединного ее
жайшие родственники больного). шва. Тупым путем в обеих поло-
Учитывая это положение, а также винах мошонки образовывали ложе
в силу определенных научных и эти- для трансплантата, причем фасции
ко-моральных соображений в задачу яичка и семенного канатика, влага-
пересадок яичек в клинике пока не лищная оболочка яичка реципиента
входит восстановление сперматоген- не вскрывались. Трансплантат яич-
ной функции. ка, извлеченный из консерванта,
Свободная пересадка яичка. Этот рассекали вдоль на две половины
метод пересадки яичка, несмотря на вместе с придатком яичка и белоч-
разноречивые мнения относительно ной оболочкой. Каждую половину
его целесообразности, по-прежнему трансплантата своей внутренней по-
medwedi.ru
верхностью фиксировали двумя кет- Пересадка яичка на сосудистой

гутовыми швами ко дну ложа мо- ножке. Хотя трансплантация яичка
шонки. Накладывали кетгутовые на сосудистой ножке не является по-
швы на оболочки мошонки, шел- ка широко распространенной опера-
ковые — на кожу. Швы снимали че- цией в связи с техническими трудно-
рез 6 — 7 дней. стями ее выполнения, тем не менее
Пересадка яичка в прямую мышцу в отечественной и зарубежной лите-
живота по Т. Е. Гнилорыбову и В. 3. ратуре накоплен достаточный опыт
Нехвядовичу. Производят местную по применению этой операции, по-
новокаиновую анестезию кожи пере- зволяющий рекомендовать ее для
дней стенки живота и подлежащих использования в клинической прак-
тканей ниже пупка по ходу прямой тике.
мышцы живота (с одной и обеих В отличие от свободной пересадки
сторон), затем продольный разрез яичка, функциональное действие ко-
кожи и тканей длиной, 3 — 4 см торого ограничено небольшими сро-
с вскрытием передней стенки влага- ками, трансплантация яичка на сосу-
лища прямой мышцы живота. дистой ножке, в связи с анатомо-хи-
В образованное^ в мышце ложе рургическими особенностями опера-
укладывают яичко донора с предва- ции, обеспечивает функцию яичка на
рительно сделанными в нем насеч- длительное время.
ками белочной оболочки и фикси- Большинство авторов, выполняв-
руют кетгутовыми нитями к мышце. ших эту операцию, полагают, что
Подводят резиновый выпускник пересадку яичка необходимо по воз-
к ложу яичка. Рану послойно уши- можности осуществлять на арте-
вают кетгутом до выпускника. Швы риальновенозной ножке, сохранять
на кожу. оболочки яичка, располагая его
Если используются половины раз- в мошонке.
резаемого яичка донора, то они ме- В клинической практике приме-
стом разреза укладываются в пред- няется в основном аллотранспланта-
варительно образованное в мышце ция яичка на сосудистых связях.
ложе и фиксируются кетгутовыми В качестве источника кровоснаб-
нитями. Для обеспечения лучшей ва- жения трансплантата использовали
скуляризации имплантированного бедренную артерию [Фрумкин А.
яичка используют сальник. П., 1946; Гнилорыбов Т. Е., Нехвя-
Подобные операции выполнялись дович В. 3., 1965] или ее ветвь — глу-
и ранее, но только в таких случаях бокую бедренную артерию бедра
сальник по-прежнему оставлялся [Гехман Б. С, 1964], а также
в брюшной полости. Т. Е. Гнилоры- нижнюю надчревную артерию [Кир-
бов и В. 3. Нехвядович (1965, 1970) патовский И. Д., 1967, 1972, 1974].
видоизменили эту операцию, выво- Отток венозной крови от транс-
дя и фиксируя сальник с импланти- плантата чаще обеспечивается нало-
рованным в нем яичком в мышеч- жением анастомоза семенной вены
ном ложе над брюшиной. с бедренной (А. П. Фрумкин) или
Для этого они вскрывали брюш- большой подкожной веной бедра
ную полость. Из селезеночного угла (Т. Е. Гнилорыбов и В. 3. Нехвядо-
выводили сальник. Им окутывали вич), или нижней надчревной веной
ткань яичка, и все это погружали (И. Д. Кирпатовский). Иногда вслед-
в мышечное ложе (из наружной ствие невозможности соединения вен
и внутренней косых мышц живота), яичка _отток крови обеспечивался
образованное тупым путем над в клетчатку, окружающую транс-
брюшиной. Рану брюшной полости плантат (Т. Е. Гнилорыбов. Б. С. Гех-
послойно зашивали наглухо. ман).
Забор яичка осуществляется от

трупов с соблюдением асептики
и антисептики, с сохранением семен-
ного канатика до внутреннего от-
верстия пахового канала.
Яичко обычно помещается в мо-
шонку (ортотопическая аллотранс-
плантация), на внутреннюю поверх-
ность бедра или переднюю брюш-
ную стенку (гетеротопическая алло-
трансплантация).
П е р е с а д к а я и ч к а с транс-
п о з и ц и е й с о с у д и с т о й нож-
ки по И. Д. К и рп ат о в ск ом у.
Автор, применяющий эту операцию
уже в течение 10 лет, полагает, что
она представляет промежуточный
вариант между орто- и гетеротопи-
ческой трансплантацией. Суть опера-
ции по И. Д. Кирпатовскому за-
ключается в том, что нижняя над-
чревная артерия и одноименная вена,
к которым подключается орган, пе- 281
ремещаются в паховый канал и сое-
диняются с артерией и веной транс-
плантата.
Трансплантация осуществляется
после выделения сосудов и рассече- 281. Схема ортотопической аппотранспланта-
ния задней стенки пахового канала
(поперечной фасции). Семенной ка-
натик трансплантата укладывается
в паховый канал и выводится через
его наружное отверстие. Яичко по-
гружается в мошонку.
Таким образом, после окончания
операции трансплантат располагает-
ся ортотопически, т. е. в мошонке,
а его кровоснабжение осуществляет-
ся за счет сосудов, перемещенных
гетеротопически (рис. 281).
дуральная анестезия.
Техника операции. Клюшкоо- 282
ции яичка с транспозицией сосудистой ножки
бразным разрезом — от уровня пуп- по И. Д. Кирпатовскому.
ка, по наружному краю прямой мыш-
цы живота до лонного бугорка, 282. Гетеротопическая (на бедро) аппо-
а затем с поворотом кнаружи, гори- трансплантация яичка по Т. £. Гнипорыбову
на сосудистой ножке.
зонтально, по ходу пахового канала 1 — место шва a. circumflexa femoris lateralis
— рассекаются кожа, подкожная с a. testicularis; 2 — яичко.
клетчатка, влагалище прямой мыш-
цы живота и передняя стенка па-
хового канала.
medwedi.ru
Затем вскрывают на всем протя- прохождения через него двух се-
жении заднюю стенку пахового ка- менных канатиков.
нала (поперечную фасцию) и на Ушивают влагалище прямой мы-
уровне середины паховой связки шцы живота и послойно ушивают
в предбрюшинной клетчатке выде- рану.
ляют начальный отдел нижних над- Г е т е р о т о п и ч е с к а я а л л о-
чревных сосудов (артерии и вены). т р а н с п л а н т а ц и я я и ч к а . Эта
Конечный отдел этих сосудов обна- разновидность операции по пересад-
жают под прямой мышцей живота ке яичка практически применяется
на задней стенке фасциального вла- чаще, чем ортотопическая. Впервые
галища. Сосуды обнажают на всем три такие операции выполнил А. П.
протяжении от начального до конеч- Фрумкин (1946) с ближайшими
ного отдела и мобилизуют, для чего вполне удовлетворительными ре-
все мелкие ветви перевязывают зультатами. Для пересадки он ис-
и пересекают. пользовал яички, взятые от свежих
На уровне влагалища прямой мыш- трупов (учитывалась группа крови
цы живота, где обычно калибр ниж- донора и реципиента), выделяя яич-
них надчревных сосудов соответст- ковые сосуды до аорты (или правой
вует кровеносным сосудам осемен- почечной артерии) и нижней полой
ного канатика, перевязывают их вены с овальными сегментами по-
дистальные концы, а проксималь- следних. Эти сегменты маги-
ные подготавливают для анасто- стральных сосудов (брюшной аорты
мозирования с сосудами транс- и нижней полой вены) помогали
плантата, предварительно переме- в последующем накладывать ана-
стив их в паховый канал, рядом стомозы с бедренными артерией
с собственным семенным канатиком и веной. Венозный анастомоз
реципиента. Соединение яичковой А. П. Фрумкину удалось наложить
артерии и вены донора с концами лишь один раз, в остальных двух
транспозированных нижних над- случаях венозного анастомоза не на-
чревных сосудов производят с уче- кладывали. Яичко укладывалось
том особенностей микрохирургиче- под кожу передневерхней поверхно-
ской техники ввиду малого калибра сти нижней трети бедра и в мошон-
сосудов. Целесообразность соедине- ку.
ния концов семявыносящих прото- Однако наибольшее практическое
ков имеет практическое значение применение получила методика ге-
лишь в том случае, если использует- теротопической пересадки на бедро
ся яичко с семенным канатиком от по Т. Е. Гнилорыбову (1948, 1958,
живого донора при условии немед- 1965, 1970). Отличительная особен-
ленной после взятия яичка от доно- ность его операции заключалась
ра пересадки его реципиенту. в том, что он формирует анастомоз
После помещения и фиксации яич- только яичковых сосудов с сосудами
ка в мошонке (1—2 кетгутовых шва ветвей бедренной артерии и вены.
за оболочки яичка к дну мошонки), Трансплантация яичка на сосу-
а также фиксации культи семенного дистых связях осуществлялась ав-
канатика к окружающим тканям во тором в нескольких вариантах :
избежание перегиба сосудистой нож- 1) сшивание яичковой артерии до-
ки или перекрута сосудов в семен- нора с глубокой артерией бедра реци-
ном канатике производится пласти- пиента; 2) сшивание артерий и ана-
ка пахового канала одним из об- стомоз яичковой вены или наиболее
щеизвестных методов. Наружное от- развитой вены из гроздевидного
верстие пахового канала делается сплетения с подкожной веной бедра
несколько больше обычного ввиду по типу конец в бок; 3) сшивание
артерий, вен и семявыносящего про-
тока.
Трансплантация яичка
на б е д р о по Т. Е. Гнило-
р ы б о в у. Техника выполнения опе-
рации по забору яичка от трупа
такая же, как и при получении
трансплантата для ортотопической
аллотрансплантации.
дуральная анестезия.
Техника операции. Продольным
разрезом длиной 12 —16 см на пере-
дней поверхности бедра по ходу ма-
гистрального сосудисто-нервного
пучка, книзу от пахово-бедренной
складки рассекают кожу, подкож-
ную клетчатку и широкую фасцию
бедра. После обнажения основного
ствола бедренной артерии находят и
мобилизуют на протяжении 5 — 8 см
от бедренной артерии ее ветвь —
глубокую артерию бедра. Указан-
ную артерию в 6 —8 см от выхода из
бедренной артерии берут на сосу- JLOJ. Схема пересадки яичко на
283. переднюю брюшную стенку (по И. Д.
дистые зажимы и пересекают. Пери-
Кирпатовскому;. Схема
ферический ее конец перевязывают, а Схе, подключения яичко к сосудам на
к центральному концу подшивают брюшной стенке: передней 1 — нижняя надчревная
яичковую артерию донора конец в брюшной стенке, артерия; i — ...
конец ручным или механическим 2 — нижняя надчревная вено; 3 — яичковая артерия;
швом. Если по разным причинам 4 — яичковая вена, 5 — трансплантат яичка; 6 —
невозможно сшить вены, то яичко- положение трансплантата под колеей передней
брюшной стенки.
вую вену донора укладывают в жи-
ровую клетчатку бедра реципиента.
Операция на этом заканчивается, и СОВИДНЫЙ шов, который свободно
на белочной оболочке яичка делают пропускает кровь. Яичко уклады-
надрезы длиной примерно 0,2 см до
паренхимы в 6 —8 местах для лучшего ваюттельно
в ложе мышцы раны обяза-
одной стороной на мышцы
прохождения крови через яичко. бедра, а другая его сторона накры-
Через эти насечки и вену кровь вается кожно-жировым лоскутом,
выходит из яичка в окружающие а затем яичко фиксируется к окру-
ткани. Если же предполагается и жающим тканям узловыми кетгу-
венозный анастомоз, то предвари- товыми швами. В нижний угол
тельно из жировой клетчатки выде- раны вводят резиновый дренаж для
ляют подкожную вену бедра (рис. оттока крови и лимфы на 8 — 10
282). дней. Рану послойно ушивают до
Для предупреждения сужения про- дренажа.
света сосудов на месте швов необхо-
димо концы сосудов срезать косо п еТ рр еа нд снпюл ю а н т а ц и я я и ч к а на
и швы накладывать в основном уз- по И. Д. К ибрюшную р п а т о в с
с т е н ку
кому.
ловые (при ручном шве). Это меро- Автор применяет эту операцию с
приятие позволяет наложить эллип- 1967 г. Суть ее заключается в следую-
medwedi.ru
щем. Используемые для анастомоза сообразно, так как трансплантат
нижние надчревные сосуды (особенно может сдавливаться поясом. Яичко
артерия) имеют форму веретена, и в ложе клетчатки фиксируют кетгу-
диаметр их просвета на протяжении товыми швами за оболочки.
к пупку постепенно уменьшается, что Помимо этого. И. Д. Кирпатов-
позволяет выбирать необходимый ский рекомендует, во избежание
для трансплантации участок. В ре- перекрута яичка в «кармане», раз-
зультате анастомоза сосудов яичка двинуть клетчатку так, чтобы
донора с нижними надчревными со- в передних отделах ложа, где выхо-
судами реципиента образуемая ими дит семенной канатик, образовались
питающая сосудистая ножка и семен- заслонки, предотвращающие выска-
ной канатик оказываются на одной кивание яичка из «кармана». По-
прямой линии, чем устраняется опас- скольку семенной канатик выходит
ность перегиба сосудов в зоне анас- из влагалища прямой мышцы живо-
томоза (рис. 283). та, необходимо сформировать его
Операция выполняется точно так выходное отверстие, как при пласти-
же, как и ортотопическая аллотранс- ке пахового канала после грыжесе-
плантация яичка с транспозицией чения.
сосудистой ножки по И. Д. Кирпа- В последующем рана ушивается
товскому. послойно обычным образом.
Трансплантат яичка может быть Эффективность аллотранспланта-
помещен под кожу передней брюш- ции определяют по: улучшению об-
ной стенки, если сосуды семенного щего состояния больного, работо-
канатика анастомозируются с про- способности, памяти, по изменению
ксимальным отрезком нижних над- тембра голоса, появлению расти-
чревных сосудов, или погружен тельности на лице, возникновению
в мошонку, когда сосудистая ножка эрекции, возможности половой жиз-
трансплантата соединяется с ди- ни.
стальным отрезком этих сосудов. Осложнениями являются нагное-
Перевязка этих сосудов на разных ние раны, тромбоз сосудов, секве-
уровнях возможна благодаря их страция яичка, реакция отторжения.
анатомической связи с верхними Самым тяжелым осложнением
надчревными сосудами. является реакция отторжения. Криз
В связи с этим разрез передней оттор ж ени я ч ащ е н а бл ю д а ет с я
брюшной стенки по ходу нижних в конце 2-й и начале 3-й недели по-
надчревных сосудов может быть сле операции. Трансплантат увели-
произведен на трех уровнях: сразу чивается в размерах, вокруг него по-
над паховой связкой, нижним пара- является отек. Кожа над трансплан-
ректальным разрезом или средним татом гиперемирована, появляются
(на уровне пупка). множественные кровоизлияния, края
Для подхода к начальному отделу раны расходятся, из нее выделяется
нижней надчревной артерии вскры- серозно-геморрагическое содержи-
вают переднюю и заднюю стенки мое, и пролабирует некротически
пахового канала, а при подходе измененная ткань яичка с последую-
к конечному отрезку вскрывают щим образованием свища [Кирпа-
влагалище прямой мышцы живота товский И. Д., 1974]. Использование
и наружный край мышцы отодви- в качестве трансплантата яичек от
гают. «Карман» для яичка подгота- трупов новорожденных мальчиков,
вливают в области правого подре- а также иммунодепрессивной тера-
берья в подкожной клетчатке. Ниже пии позволяет чаще всего избежать
этого уровня ложе готовить нецеле- этого грозного осложнения.
Представленное читателю руководство по клинической оперативной
урологии является первым в отечественной литературе, ибо, в отличие от
существовавших ранее, в нем, помимо оперативной техники, изложены все
важнейшие клинические аспекты основных хирургических заболеваний почек,
мочевых путей и мужских половых органов (этиология и патогенез, особен-
ности симптоматики, клинического течения и диагностики, показания и
противопоказания к каждой операции, ведение послеоперационного периода
и прогноз). Чисто технические моменты оперативной урологии достаточно
полно изложены в многочисленных руководствах и учебниках по топо-
графической анатомии и оперативной хирургии. Поэтому в данном руковод-
стве мы стремились по возможности более тесно увязать вопросы оператив-
ной техники с клиническими аспектами заболеваний, показать, как осо-
бенности технического выполнения операций вытекают из специфики того
или иного заболевания.
Важной отличительной чертой нашей книги является и то, что она
представляет собой не компилятивный труд, содержит не традиционые и
рутинные описания оперативных пособий, а именно те операции со всеми
их особенностями, которые выполняют сами авторы данного руководства.
В урологии в последние десятилетия, как и в других разделах хирургии,
произошли разительные перемены, появились многочисленные принци-
пиально новые способы оперативного лечения, новые тактические установки
и технические усовершенствования, новые инструменты, синтетический
шовный материал на атравматических иглах и мн. др. Все это, равно как и
развитие анестезиологии и реаниматологии, появление мощного арсенала
современных медикаментозных, в том числе антибактериальных средств,
привело к возможности выполнения таких урологических операций, которые
даже нельзя было представить себе 2 — 3 десятилетия назад. Достаточно
сказать, что пересадка почки, выполненная в СССР впервые лишь 20 лет
назад, стала уже рутинной операцией, широко выполняемой в различных
урологических клиниках страны. В самые последние годы нашли примене-
ние экстракорпоральные, т. е. выполняемые вне тела человека, операции
на почках и их сосудах. Сосудистые операции в урологии совсем недавно
также стали ее важным разделом. Вместо сугубо консервативного отноше-
ния к коралловидным камням почек появились активная хирургическая
тактика и новые в техническом отношении операции при них. Заняли
свое место и методы замещения различных отделов мочевого тракта
отрезками толстой и тонкой кишки, а также многочисленные другие слож-
ные реконструктивно-пластические операции на мочевых путях.
В самые последние годы появились и совершенно иные, принципиально
новые эндоскопические и инструментальные оперативные пособия при раз-
ных урологических операциях: трансуретральная резекция при опухолях
мочевого пузыря и предстательной железы, эндоскопические вмешательства
при заболеваниях мочевых путей, не только нижних, но и верхних, без вскры-
тия их просвета, чрескожные пункционные методы дренирования почек,
дробления в них камней и экстракции их из почечной лоханки.
Все перечисленные новейшие методы оперативного и инструментально-
оперативного лечения урологических заболеваний подробно рассмотрены в
настоящем руководстве как с чисто технической, так и с клинической
точки зрения.
В самое последнее время разработаны и внедряются в клиническую
практику методы лазерной и плазменной хирургии почек и мочевых путей,
которые, в отличие от электрохирургических операций, позволяют добиться
medwedi.ru
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
разрушения патологически измененной ткани в заранее заданном объеме,

заживления их более нежным рубцом, без образования и отхождения струпа.
Первая часть руководства, посвященная оперативному лечению заболе-
ваний почек и верхних мочевых путей, состоит из ряда глав соответственно
различным патологическим формам. Перед разделами операций на почках и
операций на мочеточниках рассмотрены различные хирургические доступы
к этим органам. В последующих главах изложены особенности клиниче-
ских аспектов и оперативного лечения различных заболеваний, не повторяю-
щие изложенного в других главах.
Первая глава посвящена аномалиям мочевых органов, где, помимо
изложения всех современных оперативных пособий, подчеркнуты клиниче-
ское значение аномалий развития как почвы для урологических заболеваний,
возможности сочетания различных аномалий, необходимость строго диф-
ференцировать дистопированные почки и опухоли органов брюшной
полости. В главе, посвященной повреждениям почек, акцент сделан на
необходимости их раннего распознавания и своевременного органосохра-
няющего оперативного лечения. В главе о нефроптозе описана ориги-
нальная методика нефропексии Пытеля —Лопаткина, которая вот уже два
десятилетия является основным методом оперативного лечения нефроптоза
в практике советских урологов. Подчеркнуто, что не сам нефроптоз является
показанием к нефропексии, а его симптомы и осложнения.
В главе «Гидронефроз» рассмотрены все реконструктивно-пластические
операции по поводу этого заболевания, многие детали которых разрабо-
таны или модифицированы автором главы.
Подробно изложены все стороны оперативного лечения воспалитель-
ных заболеваний почек (острый и хронический пиелонефрит, паранефрит,
забрюшинный фиброз, туберкулез почки). Большое внимание уделено всем
деталям оперативной техники, принятым в коллективе урологической кли-
ники IIМОЛГМИ им. Н. И. Пирогова и НИИ урологии Министерства здра-
воохранения РСФСР.
Важную главу книги представляет раздел, посвященный нефролитиазу,
особенно операциям по поводу коралловидных камней почек, в разработку
и выполнение которых авторы внесли много дополнений и усовершенст-
вований.
Несомненную важность представляет глава об опухолях почек, где
описаны все современные методы их оперативного лечения, в том числе
и самые новые (резекция почки по поводу рака, применение окклюзии
и эмболизации почечной артерии перед нефрэктомией и др.).
Далее следуют главы, посвященные сосудистым заболеваниям почек:
стенозам и аневризмам почечной артерии, венной гипертензии в почке,
проявляющей себя симптомами варикоцеле, гематурии, протеинурии. Здесь
описаны многие оригинальные операции, в том числе и разработанные авто-
рами (тестикуло-илиакальный венозный анастомоз, по Н. А. Лопаткину).
Заключает раздел почечной хирургии глава, посвященная трансплан-
тации почек, важность которой в современной клинической медицине не
нуждается в комментариях. Здесь также приведены оригинальные детали
и варианты операции, разработанные на кафедре урологии II МОЛГМИ
ям. Н. И. Пирогова.
Раздел операций на мочеточниках состоит из глав, посвященных их
шомалиям, повреждениям, стриктурам, камням, опухолям. Важное место
> этих главах занимают разработанные или модифицированные авторами
>ригинальные способы восстановления проходимости мочеточников, в том
ЗАКЛЮЧЕНИЕ_______________ 467
числе замещение тазовых отделов обоих мочеточников одним лоскутом

мочевого пузыря по Н. А. Лопаткину, дупликатура мочеточника при нейро-
мышечной его дисплазии, современная модификация замещения мочеточ-
ника сегментом тонкой кишки и др.
В разделе, посвященном операциям на мочевом пузыре, описаны опера-
тивные доступы к этому органу. Приводятся различные варианты отведения
мочи из мочевого пузыря. Следует подчеркнуть, что в последнее время
по мере накопления опыта неуклонно расширяются показания к тро-
акарной эпицистостомии. Наряду с хирургическими методами лечения
заболеваний мочевого пузыря разобрана тактика хирурга при его повреж-
дениях. Здесь необходимо еще раз обратить внимание читателя на то, что
диагностика травм мочевого пузыря в ближайшие сроки после травмы
затруднительна, так как в клинической картине, как правило, превалирует
симптоматика повреждений других органов. Это заставляет хирурга быть
особенно внимательным при обследовании таких больных.
Заканчивается руководство разделом, посвященным операциям на
мужских половых органах. В этом разделе приведены различные варианты
операций при фимозе, новообразованиях полового члена, приапизме
с различными модификациями шунтов, а также операции на мошонке
и ее органах и на предстательной железе.
Особенностью данного раздела является включение в него описания
операций при половых расстройствах. В нем подробно разбираются
варианты шинирования полового члена эндопротезами при импотенции,
методы фаллопластики, а также оперативного лечения некоторых форм
бесплодия у мужчин.
Итак, настоящее руководство по оперативной урологии написано
с клинических позиций, содержит описание новых и оригинальных опера-
тивных методик, многие из которых разработаны авторами книги. Авторы
надеются, что их труд сможет хотя бы частично восполнить пробел,
существовавший ранее в изданиях такого типа, и быть полезным для
многих специалистов хирургического профиля: не только урологов, но и
хирургов общего профиля, акушеров-гинекологов, а также врачей-клини-
цистов, работающих в пограничных и смежных областях медицины.
Авторы с признанием и благодарностью примут все критические
замечания и добрые пожелания, направленные на совершенствование этого
руководства.
medwedi.ru
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Часть 1
Буриан Ф. Атлас пластической хирургии. В 3 т.: Пер. с чеш.— Прага: Гос. изд.-во мед. лит.;
М.: Медицина, 1967, т. 3 . — 227 с.
Горелик С. Л., Мирлес Ю. Д. Крипторхизм и его хирургическое лечение. — М.: Медицина,
1968.- 131 с.
Грунд В. Д., Мочалова Т. П. Лечение туберкулеза мочевой системы.—М.: Медицина
1964.- 118 с.
Джавад-Заде М. Д. Поликистоз почек,— М.: Медицина, 1964.— 243 с.
Дзирне И. X. Оперативная урология.—Пг.: Практ. медицина, 1914.-508 с.
Дурное Л. А. и др. Детска онкоурология.—Киев : Здоров"я, 1 9 8 1 . — 143 с.
Клиническая онкоурология /Под ред. Е. Б. Маринбаха.—М.: Медицина, 1975.— 351 с.
Люлько А. В., Романенко А. Е., Серняк П. С. Повреждения органов мочеполовой системы.—
Киев: Здоров"я, 1981.-254 с.
Оперативная урология /Под ред. С. П. Федорова, Р. М. Фронштейна.— М.; Л.: Биомедгиз,
1934.-332 с.
Петровский Б. В., Крылов В. С. Хирургическое лечение реноваскулярной гипертонии.— М.:
Медицина, 1968.-236 с.
Руководство по клинической урологии /Под ред. А. Я. Пытеля. Ч. 1—2 . — М.: Медицина,
1969-1970. Ч. 1 - 712 с, ч. 2 - 648 с.
Справочник по урологии. Изд. 2-е /Под ред. Н. А. Лопаткина.— М.: Медицина, 1980.- 326 с.
Урология: Учебник для мед. ин-тов. Изд. 2-е /Под ред. Н. А. Лопаткина.— М.: Медицина,
1982.-512 с.
Устименко Е. М. Травма почек,—М.: Медицина, 1981.—223 с.
Федоров С. П. Хирургия почек и мочеточников. Вып. 1—6.—М.; Пг.: Госиздат, 1923-
1926.-922 с.
Фрумкин А. П. Военная травма мочеполовой системы.—М.: Медгиз, 1944,— 128 с.
Хольцов Б. Н. Руководство по урологии.— Л.: Госиздат, 1924, т. 1, вып. 2: Оперативная уро-
логия, с. 271 —354.
Цулукидзе А. П. Основы урологической хирургии.-Тбилиси: Изд-во АН ГССР, 1962. —
616 с.
Чухриенко Д. П., Люлько А. В. Атлас операций на органах мочеполовой системы.— М.: Ме-
дицина, 1972.— 375 с.
Часть II
Буриан Ф. Атлас пластической хирургии. В 3 т.: Пер. с чеш.— Прага: Гос. изд-во мед. лит.;
М.: Медицина, 1967, т. 3 , — 227 с.
Грунд В. Д., Мочалова Т. П. Лечение туберкулеза мочевой системы.—М.: Медицина,
1964.- 118 с.
Джавад-Заде М. Д. Камни мочеточников.—М.: Медгиз, 1961.— 170 с.
Дзирне И. X. Оперативная урология.—Пг.: Практ. медицина, 1914.—508 с.
Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии.—М.: Медицина,
1978.-456 с.
Клиническая онкоурология /Под ред. Е. Б. Маринбаха.—М.: Медицина, 1975.-351 с.
Мажбиц А. М. Оперативная урогинекология,—Л.: Медицина, 1964.—415 с.
Оперативная урология /Под ред. С. П. Федорова, Р. М. Фронштейна. — М.; Л.: Биомедгиз
1934.-332 с.
Руководство по клинической урологии /Под ред. А. Я. Пытеля. Ч. 1—2. — М.: Медицина,
1969-1970. Ч. 1 - 712 с, ч. 2 - 648 с.
Справочник по урологии. Изд. 2-е /Под ред. Н. А. Лопаткина.— М.: Медицина, 1980.- 326 с.
Урология: Учебник для мед. ин-тов. Изд. 2-е /Под ред. Н. А. Лопаткина.— М.: Медицина,
1982.-512 с.
Федоров С. П. Хирургия почек и мочеточников. Вып. 1—6. — М.; Пг.: Госиздат, 1923-
1926.-922 с.
Хольцов Б. Н. Руководство по урологии,— Л.: Госиздат, 1924, т. 1, вып. 2: Оперативная уро-
логия, с. 271 -354.
Цулукидзе А. П. Основы урологической хирургии.—Тбилиси: Изд-во АН ГССР, 1962.—
616 с.
Чухриенко Д. П., Люлько А. В. Атлас операции на органах мочеполовой системы.— М.: Ме-
дицина, 1972.- 375 с.
Чухриенко Д. П., Люлько А. В., Романенко Н. Т. Атлас урогинекологических операций.—
Киев: Вища школа, 1981.—343 с.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 469
Часть III
Баиров Г. А., Остропольская Е. А., Петропавловская А. Д. Обструкция пузырно-уретрального
сегмента у детей.—Вестн. хир., 1976, № 2, с. 113 — 118.
Буяльский И. В. Успешное извлечение из тазовой полости инородного тела, воткнувшегося
снаружи через овальную дыру.-Воен.-мед. журн., 1835, ч. 26, № 1, с 31-40.
Василенко Л. Д. Клиника повреждения мочевого пузыря. — Ташкент: Госиздат науч.-техн.
и соц.-экон. лит. УзССР, 1939.- 100 с.
Военная травма мочеполовых органов и ее лечение/Под ред Р. М Фронштейна.— М.' Мед-
гиз, 1947.- 153 с.
Гаспарян А. М., Цветов Е. П. Пластика мочевого пузыря отрезками тонкой кишки.—Ярос-
лавль: Б. и., I960.— 163 с.
Зельдович Я. Б. О внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря.— Рус. врач, 1903 т. 2
№ 41, с. 1422-1426; № 42, с. 1462-1467.
Константинова К. В. Модификация пластики мочевого пузыря при экстрофии. — Урол. и не-
фрол., 1967, № 3, с. 43-46.
Кудрявцев Л. А. Кишечно-пузырная пластика при раке дна мочевого пузыря после его резек-
ции.—Урол. и нефрол., 1970, № 1, с. 63 — 64.
Куприянов П. А. О дренаже внебрюшинных пространств малого таза у мужчин.—Труды
ВМА, 1937, т. 12, сб. 2, с. 309-323.
Матюшин И. Ф. Операции на мочевом пузыре, мочеиспускательном канале и предстательной
железе: Лекция по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов, су-
бординаторов и врачей-хирургов.—Горький: Горьковск. мед. ин-т, 1975.—44 с.
Мельников А. В. К вопросу об образовании искусственного мочевого пузыря и уретры.—В
кн.: Сб. науч. трудов, посвящ. 40-летию науч.-врачеб. деятельности Б. Н. Хольцова. Л.,
1929, с. 171-179.
Михельсон А. И. Оперативное лечение недержания мочи на почве врожденных аномалий мо-
чевой системы.— Минск: Госиздат БССР, 1957.— 192 с.
Огнестрельные ранения и повреждения мочеполовых органов, костей таза и внебрюшинного
отдела прямой кишки. В кн.: — Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне
1941 — 1945 гг. Т. 13, раздел 9./Под редакцией А. П. Фрумкина.— М.: Медгиз,
1955.-451 с.
Повреждения органов мочеполовой системы'/Под ред. И. П. Шевцова,—Л.: Медицина,
1972.-208 с.
Погожева Л. Н. Новообразования мочевого пузыря.—М.: Медицина, 1967.—243 с.
Травмы и хирургические заболевания органов таза и наружных половых органов /Под ред.
М. Н. Жуковой.-Л.: Медицина, 1969.-485 с.
Устименко Е. М. Травматические разрывы мочевого пузыря.— М.: Медицина, 1978.— 135 с.
Фрумкин А. П., Бухман А. А. Десятилетний опыт органосохраняющих операций при мочепо-
ловом туберкулезе. — Урология, 1960, № 4, с. 3 — 11.
Цулукидзе А. П. Очерки оперативной урологии. 2-е изд. — Тбилиси: Изд. АН ГССР,
1959.-285 с.
Ч а с т ь IV
Вишневский А. В. Оперативное лечение сужений мочеиспускательного канала путем получе-
ния рубцовой канализированной уретры,— В кн.: Труды 15-го съезда российских хирургов.
Пг., 1923, с. 355-359.
Гаспарян А. М. Сужения, облитерации и свищи уретры.— В кн.: Руководство по клинической
урологии /Под ред. А. Я. Пытеля. Ч. 2. М., 1970, с. 416-438.
Горкун Н. Ф. Огнестрельные ранения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.—Л.:
Изд-во ВММА, 1951.- 135 с.
Колеватых В. П. Оперативное лечение пороков развития мочеиспускательного канала у детей
/Под ред. С. Я. Долецкого.—Куйбышев: Волго-Вятское книжн. издательство, 1969. —
207 с.
Левитаиус М. Б. Огнестрельные ранения уретры.— В кн.: Военная травма мочеполовых орга
нов и ее лечение /Под ред. Р. М. Фронштейна. М., 1947, с. 89 — 111.
Подрез А. Г. О применении новых оперативных методов к лечению каллезных стриктур
уретры.- Русск. мед., 1884, № 35, с. 715-717.
Русаков В. И. Стриктуры уретры.—М.: Медгиз, 1962.—139 с.
Русанов А. А. Разрывы уретры.-М.: Медгиз, 1953.—160 с.
Савченко Н. Е. Гипоспадия и гермафродитизм.—Минск: Беларусь, 1974.—192 с.
Савченко Н. Е., Державин В. М. Эписпадия.—Минск: Беларусь, 1976.— 168 с.
Соловое П. Д. Переломы таза с повреждением мочевого пузыря и уретры,— Вестн. хир., 1935,
кн. 105-107, с. 36-48.
medwedi.ru
кип А. П. Восстановительная хирургия после огнестрельных ранений и повреждений мо-
оловых органов и прямой кишки.— В кн.; Опыт советской медицины в Великой Отече-
енной войне 1941-1945 гг., т. 13. М., 1955, с. 351-412.
IKUH А. П. Ранения мочеиспускательного канала.— В кн.: А. П. Фрумкин. Военная трав-
мочеполовой системы. М., 1944, с. 82 — 96.
4кин А. П. Подкожная травма мочеиспускательного канала.— В кн.: А. П. Фрумкин. Во-
дая травма мочеполовой системы. М., 1944, с. 97 — 99.
цов Б. Н. Коренное лечение сужений мочеиспускательного канала иссечением суженной
ста его.-Русск. врач, 1909, т. 8, № 3, с. 70-82; № 4, с. 114-117. ,цов Б. Н.
Частая урология. Ввп. 1 — 5.—'Л.: Практическая медицина, 1927 — 28. —830 с.
цов И. П., Глухарев А. Г. Повреждения мочеиспускательного канала.— В кн.: Поврежде-
1Я органов мочеполовой системы /Под ред. И. П. Шевцова. Л., 1972, с. 101 — 158.
чиров М. Б. Состояние внутриорганной кровеносной и лимфатической системы пересажен-

ого яичка: Автореф. дис. канд.—М., 1973.—19 с.
•олюбов В. Я. К вопросу об операции анастомоза на семенных путях при резекции придат-
а: Эксперим. исслед.—Русск. хир. арх., 1902, кн. 6, с. 1177 — 1182.
гораз Я. А. О полном пластическом восстановлении мужского полового члена, способного
: совокуплению. Peniplastika totalis. — Сов. хир., 1936, № 8, с. 303 — 309. гораз Н. А.
Восстановительная хирургия.—М.: Медгиз, 1948, т. 2, ч, 1 , — 264 с. йнберг 3. С,
Симовский-Вейтков Р. С. Аллопластика при хирургическом лечении импотенции.—Урол и
нефрол., 1965, № 5, с. 42-45.
йнберг 3. С, Симовский-Вейтков Р. С. Отдаленные результаты аллопластики полового чле-
на при импотенции.—Урол. и нефрол., 1971, № 5, с. 44 — 48.
щын Б. А. Кожная пластика полового члена и мошонки после скальпирующей травмы.—
Урология, 1961, № 3, с. 62-64. .
тронов С. А. Пересадка половых желез.—Харьков: Научная мысль, 1924.—86 с. гхман Б.
С. Неспецифический эпидидимит.—М.: Медгиз, 1963.— 162 с. ехман Б. С. О лечении
импотенции пересадкой яичка на сосудистой ножке.—Урология, 1964, № 1, с. 59-60.
нилорыбов Т. Е. О пересадке яичка на сосудистой ножке.— Хирургия, 1948, № 1, с. 73 — 78.
'нилорыбов Т. Е. Результаты гомотрансплантации желез внутренней секреции за 30 лет.— В
кн.: Трансплантация органов и тканей. Горький, 1970, с. 168 — 169.
Ъльдин Г. И. Хирургические методы лечения импотенции.—Урология, 1962, № 1, с. 76 — 81.
~орбатюк Д. Л. Трансплантация яичка в эксперименте: Автореф. дис. канд.— М,, 1971,—
15 с. "оциридзе О. А. Хирургические пути восстановления андрогенной и репродуктивной
функции
яичек: Эксперим. исслед.: Автореф. дис. канд.—М., 1979.—24 с.
Гусарев В. Ф. О методике кожной пластики после скальпирования мужских половых орга-
нов,—Урол. и нефрол., 1976, № 1, с. 63 — 64. Исаков Ю. Ф., Ерохин А. П. Сравнительная
характеристика результатов операций Иваниссе-
вича и Паломо у детей.—Урол. и нефрол., 1979, № 5, с. 30 — 34. Каган С. А. Стерильность
у мужчин.—Л.: Медицина, 1974.—223 с. Карпенко В. С, Богатое О. П. Хирургия аденомы
предстательной железы.— Киев: Здоров'я,
1981.- 167 с.
Карпухин В. Т. Пересадка в мошонку консервированного яичка, полученного от свежего тру-
па,—Труды Запорожск. ин-та усоверш. врачей, 1962, т. 3, с. 94 — 98. Кирпатовский И. Д.,
Смирнова Э. Д. Основы оперативной техники пересадки органов.— М.:
Медицина, 1972.-260 с.
Кирпатовский И. Д., Васильев В. М. Пересадка яичка как метод, лечения больных с андроген-
ной недостаточностью.—В кн.: Вопросы андрологии и пересадка яичка. М., 1974, с.
143-150. Кирпатовский И. Д., Смирнова Э. Д. Основы микрохирургической техники.— М.:
Медицина,
1978.-135 с. Кишев С. В. Лечение больных острым эпидидимитом: модифицированная
техника эпидимэк-
томии.—Урол. и нефрол., 1981, № 12, с. 51—56.
Клепиков Ф. А., Шаповал В. И., Федотов П. П., Кузьминский Р. Ю. О тактике оперативного
лечения крипторхизма у детей.—Урол. и нефрол., 1972, № 1, с. 73 — 76. '"•"•"» /? В..
Тараканов В. П. Подкожное шинирование полового члена двумя боковыми
■ "«'-"«о импотенции.— Урол. и нефрол., 1974, № 4,
1940,- 247 с.
Нехвядович В. 3. Сравнительная оценка результатов p
Трансплантация органов и тканей. Горький, 1970, с. 176-177.
Осипович И. Б. Оценка жиэнеспособности трансплантата яичка. Эксперим. исслед.: Автореф.
дис. канд.—М., 1973.—15 с.
Пешекеров В. А. Операция Петривальского при крипторхизме.—Хирургия, 1938, № 5,
с. 122-124.
Порудоминский И. М. Половые расстройства у мужчин. Изд. 3-е.—М.: Медицина, 1968. —
455 с.
Разумовский В. И. Новая консервативная операция на яйце.— Русск. хир. арх., 1902, кн. 3,
с. 736-744.
Ревазов В. Г. Состояние анастомоза семявыносящего протока при различных методах его
формирования. Эксперим. исслед.: Автореф. дис. канд.—М., 1977,—19 с.
Русаков В. И. Хирургическое лечение стриктур уретры и некоторых форм импотенции.— Эли-
ста: Б. и., 1970.-242 с.
Сапожков К. П. Скальпирование полового члена как метод, заменяющий ампутацию его при
раке,-Хирургия, 1950, № 4, с. 23-29.
Степанов В. Н. Хирургическое восстановление проходимости семявыносящих путей. Экспе-
рим.-клинич. исслед.: Автореф. дис. канд. — М., 1964.—16 с.
Такач А. Одномоментная пересадка кожи мошонки и мужского полового члена,— Хирургия,
1961, № 8, с. 71-74.
Тохиян А. Д. Пересадка яичка с семенным канатиком.—Хирургия, 1952, № 6, с. 67 — 69.
Фрумкин А. П. Реконструктивно-пластические операции в урологии.—В кн.: Науч. труды
клинич. больницы им. д-ра С. П. Боткина. М., 1947, с. 285 — 303.
Филатов А. Н., Берингер Ю. В., Головин Г. В., Медведев П. М. Пересадки и замещения тка-
ней и органов,—Л.: Медгиз, I960.—324 с.
Шевцов И. П., Левковский Н. С. Руководство по трансуретральной электрорезекции.—Л.:
Изд-во ВМедА, 1980.-88 с.
Школьник М. И. К методике одновременного двустороннего удаления пахово-бедренны)
лимфатических узлов при раке полового члена. - Вопросы онкологии, 1960, № 7
с. 86-90.
Часть 1
Alken С. £., May P., Вгаип 1968.-455 Harnsteinleiden.- Stuttgart: Thieme Verlag, 1979.- 138
Cockett A. T. K.,Koshiba K. Manual of urologic surgery,— New York: Springer, Verlag, 1979,— 284
Complication of urologic surgery. Prevention and management /Ed. by R, B. Smith, D. G. Ski
ner. - Philadelphia et al.: Saunders, 1976.-520 p. Mayor G., Zingg E. J. Urologic
surgery: tehiniques, and postorerative treatment.
Stuttgart: Thieme, 1976.-631 p. Renal transplantation: Theory and practice. 2nd ed. /Ed. by J.
Hamburger et al.— Baltimore: V\
liams a. Wilkins, 1981.-384 p.
Reuter H. J. Atlas der urologischen Endoscopie: in 2 Banden,—Stuttgart: Thieme: Verlag, 19
Risdon R. A., Turner D. R. Atlas of renal pathologie. — Philadelphia: Lippincott Lancaster; 1
gland: MTR press, 1980.-90 p.
Часть II
Alken С £., May P., Braun J. Harnsteinleiden.-Stuttgart: Thieme, 1979.-138 S. Cockett A.
T. K., Koshiba K. Mapual of urologic surgery.-New York: Springer, 1979.-2? Reuter H. J.
Atlas der urologischen Endoscopie: in 2 Banden. — Stuttgart: Thieme: Verlag,
Часть 1 1 1
Bier-Braun-Kiimmel. Chirurgische Operationslehre. 8 Aufl. Bd. 5: Operationen an Harn-
Geschlechtsorganen sovie an Gefafien.— Leipzig: Barth, 1977.—695 S.
Urologia operacyjna /Pod red. E. Michalowskiego.—Warszawa: Panstw. zakl. wyd. k
1975.-408 1.
Urologische Operationslehre. In 10 Lief /Hrsg. von G. W. Heise u. E. Hienzsch,-Jena: Tl
1969-1972.
medwedi.ru
47? ____________________________________________________________________________________________________
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Ч а с т ь IV
Albarran J. Medicine operatoire des voies urinaires. — Paris: Masson, 1909.—991 p.
Crawford B. S. The management of hypospadias. - Brit. J. Clin. Pract., 1963 v 17, № 5, p
273-280.
Culp O. S. Treatment of epispadias with and without urinary incontinence: experiance with 46 pa-
tients.-J. Urol., 1973, v. 109, № 1, p. 120-125. Dees J. E. Congenital episapdias with
incontinence.—J. of Urology, 1949, v. 62, № 4,
p. 513-522. Duplay S. Sur le traitement chirurgical de l'hyrospadias et de l'epispadias. —
Arch. gen. de med.
1880, v. 1 (145), № 3, p. 257-274.
Farkas L. G. Hypospadias.—Prague: Academia, 1967.-348 p. Flemming F. Operationen an
der Harnrohre und am Penis. Missbildungen des ausseren Genital-
traktes.—Leipzig: Thieme, 1969.—76 S. Yross R. E., Cresson S. L. Treatment of epispadias: a
report of 18 cases. —J. Urol., 1952, v. 68,
№ 2, p. 447-488. Hodgson N. F. Hypospadias.— In: Urologic surgery. 2nd ed. /Ed. by J. F.
Glenn. New York et al.,
1975, p. 656-667. Johanson B. Die Reconstruction der mannlichen Urethra bei Stricturen.—
Zschr. Urol., 1953, Bd
46, H. 6, S. 361-375. Michalowski E., Modelski W. The surgical treatment of epispadias.—
Surg. Gynec. Obstet., 1963,
v. 117, № 4, p. 465-468. Michalowski E. Zur operativen Behandlung erworbener
Harnrohrenstrikturen. — Urologe, 1971, Bd.
10, № 5, S. 101-106. Nesbit R. M. The surgical correction of minor hypospadias with chordee.
— Pediatrics, 1968, v. 42,
№ 3, p. 471-473. Tanagho E. A. Male epispadias: surgical repairs of urethropenile
deformity.— Brit. J. Urol., 1976,
v. 48, № 2, p. 127-134. Young H. H. An operation for the cure of incontinence associated with
epispadias.— J. Urol., 1922,
v. 7, № 1, p. 1-32.
Часть V
Alvea E. P., Dees J. E., Glen J. F. An aggressive approach to prostatic cancer.-J. Urol., 1977,
v. 118, № 1, pt. 2, p. 211-215. Bissada N. K. Accurasy of transurethral resection of the prostate
versus trarrsrectal needle biopsy in
the diagnosis of prostatic carcioma.—J. Urol., 1977, v. 118, № 1, pt 1, p. 61. Chevassu M.
Le traitement chirurgical des cancers du testicule.— Rev. chir., 1910, t. 41, № 4, p.
628-666; № 5, p. 887-923. Current operative urology/Ed. by E. D. Whitehead.—
Hagerstown (Md): Harper a. Row,
1975.- 1218 p. Ducuing J. Sur l'extrpation des adenopathies cancereeses de region de Гаге.—
Rev. chir., 1934, t.
53, № 2, p. 157-186. Freyer P. J. A new method of performing prostatectomy. — Lancet,
1984. v. 1, № 3994, p.
774-775. Fuller E. Six successful and successive cases of prostatectomy.— J. Cutan. Genito-Urin.
Dis., 1895,
v. 13, № 6, p. 229-239. Furlow W. L. Surgical management of impotence using the inflatable
penile prosthesis.—Mayo
Clin. Proc, 1976, v. 51, № 6, p. 325-328. Gibson Т. Е. Improvements perineal prostatectomy
permitting primary wound closure and healing
without drainage.- Surg. Gynec. Obstet., 1928, v. 47, № 4, p. 531-539.
Goodwin W. E., Scott W. W. Phalloplasty.-J. Urol., 1952, v. 68, № 6, p. 903-908.
Gosse L. La plastic helicoidale de la verge traitement du phimosis. — Ann. chir. plast., 1965, v. 10,
№ 4, p. 277-282. Grayhack J. Т., McCullough W., O'Conor V. J., Trippel O. Venous bypass tu
control priapism.—
Invest. Urol., 1964, v. 1, № 5, p. 509-513.
Halme В., Van der Linden W. Vesical neck closure versus balloon catheter in suprapubic prostatec-
tomy: A controlled clinical trial.-J. Urol., 1978, v. 120, № 6, p. 699-701. Harris S. H.
Suprapubic prostatectomy with closure.- Brit. J. Urol., 1929, v. 1, № 9, p. 285-295. Hryntschak T.
Die suprapubische Prostatectomie mit primaren Blasenverschluss nach eigener Met-
hode. Vorbereitung, Technik, Nachbehandlung. - Wien: Maudrich, 1 9 5 1, — 166 S. Hryntschak
T. Suprapubic transvesical prostatectomy with primary closure of bledder: improved
technic and latest results.-J. Intern. Coll. Surg., 1951, v. 15. № 3, p. 366-367.
Ivenissevich O. Left vericocele due to reflux: experience with 4470 operative cases in forty-two
years.-J. Intern. Coll. Surg., 1960, v. 34, № 12, p. 742-755.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 473
Loening S. A ., Schmidt J. D., Brown R. C. et al. A comparison between limphangiography and

pelvic node dissection in the staging of prostatic cancer.-J. Urol., 1977, v. 117, № 6, p.
Lowsley O. S., Boyce W. H. Further experiences with an operation for the cure of Peyronie's
disease.-J. Urol., 1950, v. 63, № 5, p. 888-899.
Lurz L., Lurz H. Die Eingriffe an den Harnorganen, Nebennieren und mannlichen Geschlechtsor-
ganen. - Berlin et al.: Springer, 1961.—588 S.
Malament M. Maximal hemostasis in suprapubic prostatectomy.—Sura. Gynec. Obstet., 1965, v.
120, № 6, p. 1307-1312.
Molnar J., Szarvas F. Andrologie: Funktionsstorungen der mannlichen Genitalien und ihre Be-
handlung/Red. der deutsch. Ausgabe E. Giinther.— Leipzig: Thieme, 1978.— 199 S.
Nesbit R. M. Congenital curvature of the phallus: report of three cases with description of corre-
ctive operation.-J. Urol., 1965, v. 93, № 2, p. 230-232.
Palomo A. Radical cute of varicocele by a new technique: preliminary report.—J. Urol., 1949, v.
61, № 3, p. 604-607.
Petrivalsky J. Zur Behandlung der Leistenhodens. - Zentr.-Bl. Chir., 1931, Jg. 58, № 16,
S. 1001-1005.
Plastic and reconstructive surgery of the genital area/Ed, by С. Е. Horton,— Boston: Little, Brown,
1973,- 697 p.
Small M. P. Small-Carrion penile prosthesis: a report on 160 cases and review of the literature.— J.
Urol., 1978, v. 119, № 3, p. 365-368.
Surgery of the male reproductive tract/Ed. by L. I. Lipshultz et a l . — Hague et al.: Nijhoff publis-
hers, 1980.- 266 p.
Tudoriu Th. Zur operativen Behandlung der Impotenz.— Helv. Chir. Acta, 1974, v. 41, № 4, p.
451-453.
Winkelman. Neue Methode der Radikaloperation der Hydrocele.— Zentr.-Bl. Chir., 1898, Jg. 25,
№ 44, S. 1092-1093.
medwedi.ru
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Абсцесс мошонки 367 Васильева метод эпидидимэктомии 370

— предстательной железы 434 Везикосигмоанастомоз 241 Вельша
Агенезия почки 17 операция 338 Винкельмана операция
Аденома предстательной железы 395 386 Внутренняя уретротомия 313
— — — классификация Гюйона 395 Водянка оболочек яичка 386
Аденомэктомия 397 — — — сообщающаяся 389
— внепузырная позадилобковая 413 Восстановление полового члена 442
— доступы 397 — проходимости семявыводящих путей 450
— промежностная 416 Выпрямление полового члена по Несбиту 281
— чреспузырная 397
— экстрауретральная 403 Гагедорна операция 338
Ампутация полового члена 341 Гангрена мошонки 367
Анастомоз венозный тестикулосафенный Гарриса шов гемостатический 403
проксимальный 142 Гемикастрация 368
— — тестикуло-илиакальныи проксимальный Геминефрэктомия 13, 17, 67
144 Гемицистэктомия 230
— концов семявыносящего протока 451 Гемодиализ 145
— сафено-кавернозный 349 Гершуни — Лоусли метод ректоцистопласти-
— семявыносящего протока с головкой ки 256
придатка яичка обходной 453 Гидраденит мошонки 367 Гидронефроз 46
— — — — — — — и яичком 455 Гипертензия артериальная нефрогенная 121
— — — — паренхимой яичка 455 — — — вазоренальная 121
— спленоренальный 133 «Гипертонический» мочевой пузырь 258
— спонгиокавернозный 352 Гипоплазия мочеточника 166
Аневризма почечной артерии 136 — почки 17
Аномалии взаимоотношения почек 11 Гипоспадия 265
— количества мочеточников 161 «Гипотонический» мочевой пузырь 258
— — почек 17 Гипотония детрузора 264
— мочеиспускательного канала 265 Госсе операция 337
— положения мочеточников 163 Гринчака шов гемостатический 403
— — органов мошонки 361 Грыжа мочевого пузыря 213
— — почек 16 Губчатая почка 26
— структуры мочеточников 166 Гудвина — Скотта метод фаллопластики 445
— — почек 19 Гусарова операция формирования мошонки
— формы мочеточников 166 378
— — почек 11 Гюйона классификация аденомы предста-
Аорторенальный шунт 131 тельной железы 395
Аплазия почки 17
Артерии почечные 123 Двухэтапная операция при гипоспадии 269
— - оперативные доступы 124 Декапсуляция почки 60
Аутотрансплантация почки 136 Демеля операция 179
Дени — Брауна принцип 291
Бадда — Киари синдром 105 Державина метод пластики внутреннего
Баирова операция при экстрофии мочевого сфинктера мочевого пузыря 293
пузыря 237 Бергманна Детрузора гипотония 264
операция 388 Дивертикул мочевого пузыря 210
— разрез 9 — мочеиспускательного канала 298
Бесплодие у мужчин 447 — мочеточника 171
Биопсия яичка 447 Блокада Диса модификация метода Юнга 291
эндовезикальная 234 Боари Дисплазия мочеточника нейромышечная 166
операция 168 — почек 19
Богораза метод фаллопластики 442 Дистопия наружного отверстия мочеиспуска-
— операция внутреннего шинирования поло тельного канала 265, 286
вого члена 438 — почек 16
Боэна жидкость 448 Дисфункция мочевого пузыря нейрогенная
Буяльского — Мак-Уортера метод дрениро- 257 Доступы оперативные к мочевому
вания полости таза 199 пузырю
186
Вазолигатура 394 — — — мочеточнику 159, 183
Вазопунктура 448 — — — почке 9, 87
Вазорезекция 393 Драхтера операция 338
Варикоцеле 139, 390 '-,.-•-•■ Дренирование мочевого пузыря 407
Василенко метод экстраперитонизации моче-
вого пузыря 221
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 475
— околопузырного пространства 198 Коэна операция 165

Дупликатуры мочеточника создание 167 Крайней плоти иссечение круговое 335, 340
Духанова метод пересадки мочеточников — — короткая уздечка 340
в кишечник 241 — — пластика спиральная 337
Дюкена операция 345 Красулина операция 441
Дюплея метод закрытия свища мочеиспус- Криодеструкция аденомы предстательной
кательного канала 284 железы 421, 427
— — пластики мочеиспускательного кана — — — — эндоскопическая 429
ла 287 Крипторхизм 361
Куприянова метод дренирования полости
Емельянова способ орхипексии 365 таза 201
Жиль-Верне вариант комбинированной пла- Лимфаденэктомия забрюшинная 382
стики мочевого пузыря 256 — пахово-бедренная 345
— пиелопиелоанастомоз 157 Литотрипсия 203
Жувара метод выведения лигатур 404 Лопаткина — Житниковой — Политано —
Лидбеттера операция 167
Задержка мочи 194 — операция при стриктурах
— яичка 361 мочеточников
Замещение тазового отдела мочеточника 180, 181
лоскутом из переднебоковой стенки моче- Лоусли — Бойса операция 355 Люлько
вого пузыря 168 метод формирования мочеиспускательного
— мочеточника кишкой 169 канала 334
Зельдовича симптом 218
Майдля метод тригоносигмоанастомоза 241
Иваниссевича операция 141 Мауклера метод ректоцистопластики 256
Игнипунктура 25 Меатопластика 269 Меатотомия 268
Израэля разрез 10, 159 Мельникова метод ректоцистопластики 255
Илеоцистопластика 249 Михаловского и Модельского метод пластики
Инвагинации мочеиспускательного канала мочеиспускательного канала 288
метод 317 Индурация полового члена — способ ушивания повреждений
фибропластиче- мочеиспус
ская 354 кательного канала 308
Инородные тела мочевого пузыря 208 — метод пластики при стриктурах висячего
Иогансона операция при стриктурах висячего отдела губчатой части мочеиспускательно
и мошоночного отделов губчатой части го канала 320
мочеиспускательного канала 321 . — — — Михельсона метод везикосигмоанастомоза
— промежностного отдела губчатой 241 Мочевой пузырь,
части мочеиспускательного канала 321 «гипертонический» 258
Иссечение крайней плоти круговое 335 — — «гипотонический» 258
Иценко — Кушинга болезнь 120 — — гипотония детрузора 264
— — грыжа 213
Кавернотомия 83 — — дивертикул 210
Кавернэктомия 84 — — дисфункция нейрогенная 257
Каликотомия 92 Камни — — инородные тела 208
мочевого пузыря 203 — — камни 203
— мочеточника 183 — — новообразования 223
Камнедробление 203 — — повреждения 217
Каплана — Вессера метод фаллопластики 445 — — резервуарная функция 258
Капсулотомия 158 — — свищи 243
Карпенко метод гемостаза 404 — — стеноз шейки 214
Кейя разрез 160 — — функции 258
Киста почки дермоидная 26 — — цистит 234
— — простая 19 — — эвакуаторная функция 259
— семенная 392 — — экстрофия
Кишева метод эпидидимэктомии 372 Мочеиспускательный канал, аномалии 265
Клапаны мочеточника 171 — —- гипоспадия 265
Коагуляция клапанов задней части мочеис- — — дивертикул 298
пускательного канала трансуретральная — — дистопия наружного отверстия 265, 286
298 клапаны 298, 301
Колоцистопластика 253 — — новообразования 299
Кондиломы мошонки остроконечные 367 — — — доброкачественные 299
Консервация трупных яичек 458 — — — злокачественные 301
Константиновой операция при экстрофии — — облитерации 312
мочевого пузыря 239 — — повреждения 303
— — свищи 324
medwedi.ru
476 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— — — уретровагинальные 332 — мочеточника 172

— — — уретроректальные 328, 331 — мошонки 379
— — стриктуры 312 — надпочечника 117
— — — врожденные 297 — полового члена 340
— — сужения 312 — почек 98
— — — врожденные 297 — почечной лоханки 114
— — удвоение 299 — придатка яичка 385
— — эписпадия 286 — семенного канатика 385
Мочекаменная болезнь 86, 183, 203 — яичка 380
Мочеточник, аномалии количества 161
— — положения 163 Облитерации мочеиспускательного канала
— — структуры 166 312 Окклюзия почечной артерии баллонная
— — формы 166
— гипоплазия 166 101
— дивертикул 171 — — — эмболическая 102
— дисплазия нейромышечная 166 Опухоли забрюшинного пространства 116
— камни 183 — коры надпочечника 118
—клапаны 171 — мозгового вещества надпочечника 118
— ретрокавальный 163 — мочевого пузыря 223
— новообразования 172 — мочеиспускательного канала 299
— повреждения 173 — — — доброкачественные 299
— стриктуры 178 — — — злокачественные 301
— туберкулез 175 — мочеточника 172
— эктопия устья 164 — мошонки 379
Мошонка, абсцесс 367 — надпочечника 117
— гангрена 367 — полового члена 340
— гидраденит 367 — почек 98
— кондиломы остроконечные 367 — почечной лоханки 114
— новообразования 379 — придатка яичка 385
— отек 367 — семенного канатика 385
— повреждения 373 — яичка 380
— рожистое воспаление 367 Ормонда болезнь 78
— слоновость 368 Орхипексия 363
Мультикистозная почка 23 Орхит 368
Орхифуникулэктомия 382
Нагамацу разрез 17 Орхиэктомия 368
Надлобковая капиллярная пункция мочевого — субкапсулярная 394
пузыря 194 Отек мошонки 367
Наружная уретротомия 315
Недостаточность адренокортикальная 120 Паломо операция 141, 391
Нейрогенный мочевой пузырь 257 Несбита Папилломы полового члена 340
операция при гипоспадии 281 Паранефрит 73
— — — болезни Пейрони 357 — острый 73
Нефролиз 76 — хронический 76
Нефролитиаз 86 Парафимоз 339
Нефролитотомия 92 Парацистит 236
Нефропексия по Пытелю — Лопаткину 43 Пеана разрез 9
Нефропиелостомия 61 Нефроптоз 40 Пейрони болезнь 354
Нефростомия 71, 96 Перевязка левой яичковой вены в нижней тре-
— чрескожная пункционная 71 ти 141
Нефроуретеролиз 77 Перемещение мочеточника 80
Нефроуретерэктомия 70, 85, 176 Пересадка почки 145
Нефрэктомия 62, 95, 99, 123 — яичка 456
— субкапсулярная по Федорову 70 — — в прямую мышцу живота 460
Низведение яичка в мошонку 363 — — на сосудистой ножке 460
Новикова гемостатический шов 404 — — свободная 459
Новообразования забрюшинного простран Пересечение полового нерва 263
ства 116 Петривальского способ орхипексии 366
— коры надпочечника 118 Пиелокаликотомия 92
— мозгового вещества надпочечника 118 Пиелолитотомия верхняя 91
— мочевого пузыря 223 — задняя 89
— мочеиспускательного канала 299 — — по Федорову 90
— — — доброкачественные 299 — нижняя 91
— — — злокачественные 301 — — субкапсулярная 92
— передняя 90
Пиелонефрит острый 56
— хронический 65 — — простая 19
Пиелопиелоанастомоз 157
— антевазальный 54 — мультикистозная 23
Пиелостомия 96 — нефроптоз 40
Пиелоуретероанастомоз 157 — новообразования 98
Пионефроз 68 — пиелонефрит острый 56
— — хронический 65
Пирогова разрез 159
Пластика внутреннего сфинктера по Держа- — пионефроз 68
вину 293 — повреждения 27
— лоханочно-мочеточникового сегмента по — — закрытые 27
Альбаррану 52 — — открытые 38
— — — — — Калп-де-Вирду 5! — — сочетанные 36
— — — — — Фолею 49 — поликистоз 24
— крайней плоти спиральная 337 — рак 98
— мочевого пузыря кишечная 248 — туберкулез 81
— — — комбинированная толстой и тонкой — удвоенная 17
кишкой 256 Предстательная железа, абсцесс 434
— мочеиспускательного канала 287 — — аденома 395
— — — по Дюплею 287 — — — классификация 395
— — — — Михаловскому и Модельскому 288 рак 421
Юнгу 288 — — саркома 433
— наружного сфинктера по Гроссу и Крес- Приапизм 349
сону 293 Простатэктомия позадилобковая 423
— но Сесилю — Калпу — Букналлу — промежностная 426
— семявыносящего протока перекрестная 456 Пункция мочевого пузыря надлобковая 194
— сфинктера мочевого пузыря 291 Пфаненштиля разрез 160
— шейки мочевого пузыря 216 Пытеля Ю. А. гемостатический шов 403
Повреждения мочевого пузыря 217
— мочеиспускательного канала 303 Радиочастотная стимуляция мочевого пу-
— мочеточника 173 зыря 264
— мошонки и ее органов 373 Разрушение полового нерва 263
— — — — — закрытые 374 Рак обеих почек 109
— — — — — открытые 375 — полового члена 340
— почек 27 — почки 98
— — закрытые 27 — — единственной 109
— — открытые 38 — — с инвазией в нижнюю полую вену 105
— — сочетанные 36 — предстательной железы 421
Подреза — Альбаррана — А. В. Вишневского Резекция аденомы предстательной железы
метод создания канализованного мочеис- трансуретральная 418
пускательного канала 320 — клапанов задней части мочеиспускатель
Поликистоз почек 24 ного канала трансуретральная 298
Политано — Лидбеттера операция 155 — мочевого пузыря субтотальная 230
Половой член, болезнь Пейрони 354 — мочеиспускательного канала 301
— — индурация фибропластическая 354 — мочеточника 181
— — новообразования 340 — почечной артерии 129
— — папилломы 340 — почки 66, 84, 95, ПО
— — парафимоз 339 — стенки мочевого пузыря 229
— — приапизм 349 — суженного отдела мочеиспускательного
— - рак 340 канала 315
— — фимоз 335 — шейки мочевого пузыря клиновидная 216
Почечная артерия, анатомия 123 — — — — конусовидная 216
— — аневризма 136 Резервуарная функция мочевого пузыря 258
Почка, агенезия 17 Реконструкция пельвиоуретерального сег
— аномалии взаимоотношения 11 мента 49
Реимплантация почечной артерии 135
— — количества 17 Реиннервация мочевого пузыря 264
— — положения 16 Ректоцистопластика 255 Ретрокавальный
— — структуры 19 мочеточник 163 Рожистое воспаление
— — формы 1 1 мошонки 367 Розера операция 338
— аплазия 17 Русакова операция 318
— гидронефроз 46
— гипоплазия 17 Савченко унифицированная схема лечения
— губчатая 26 гипоспадий 267, 269 Сапожкова
— дисплазия 19 операция 341 Саркома предстательной
— дистопия 16 железы 433
— киста дермоидная 26
medwedi.ru
478 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Сафено-кавернозный анастомоз 349 — эндовезикальная 185

Свищи мочеиспускательного канала 324 Уретеропиелоанастомоз 157
— мочепузырные 243 Уретеропиелокаликоанастомоз 52
— уретровагинальные 332 Уретеротомия внутренняя 313
Семенная киста 392 — наружная 315
Семенной канатик, варикозное расширение Уретероуретероанастомоз 158, 163
вен 139, 390 Уретероцеле 171 Уретероцистоанастомоз
— — новообразования 385 155, 164. 169
— — повреждения 373 — интравезикальная методика 155
Сергиенко методика аденомэктомии 403 — экстравезикальная методика 155, 156
Симона разрез 9 Уретерэктомия 302
Скальпирование полового члена 340 Уретротомия внутренняя 313
Слоновость мошонки 368 — наружная 315
Соловова операция 317 Уролитиаз 86, 183, 203
Сперматоцеле 392 Ушивание повреждений уретры 307
Спиральная пластика крайней плоти 337
Спленоренальный анастомоз 133 Фаллопластика 442
Спонгиокавернозный анастомоз 352 Федорова разрез 9, 159
— шунт по Винтеру 353 Фиброз забрюшинный 78
— — — Аль-Хорабу 353 Фибропластическая индурация полового
Стеноз шейки мочевого пузыря 214 члена 354
Стимуляция мочевого пузыря радиочастотная Фиксмана шов гемостатический 406
264 Стриктуры мочеиспускательного Фимоз 335
канала 312 Форделя операция 338
— — — врожденные 297 Формирование поврежденного мочеиспуска-
— мочеточника 178 тельного канала на трубке 307
Сужения мочеиспускательного канала 312 Фрумкина метод пластики мочепузырных
— — — врожденные 297 свищей 246
Сфинктеротомия наружная 262 — операция при опухолях мочевого пузыря
231
Такача операция формирования мошонки — — — свищах мочеиспускательного канала
377 Терновского метод 328
тригоносигмоанастомоза — — — уретроректальном свище 331
241 Трансвагинальный доступ к Функции мочевого пузыря 258
мочеточнику Фурнье гангрена мошонки 367
184 Трансвезикальная электроэксцизия
опухоли Ханлея операция 453
мочевого пузыря 228 Ходсона операция при гипоспадии 281
Трансплантация почки 145 Хольцова — Мариона операция 316
— — гетеротопическая 149, 151
— — ортотопическая 150 — операция при свищах мочеиспускательно
— яичка 456 го канала 325
Трансуретральная коагуляция клапанов зад-
ней части мочеиспускательного канала 298 Циркумцизия 340 Цистит
— резекция аденомы предстательной же 234 Цистолитолапаксия
лезы 418, 431 207
— — клапанов задней части мочеиспуска Цистолитотомия 207
тельного канала 298 Цистолитотрипсия 206
— электрорезекция мочевого пузыря 224 — электрогидравлическая 206
Тригоносигмоанастомоз 241 Цистостомия промежностная 198
Троянова операция при свищах мочеис- Цистотомия 191
пускательного канала 328 Туберкулез Цистэктомия 231
мочеточника 175 Цулукидзе разрез 159
— почки 81
Удвоение мочеиспускательного канала 299 Черни разрез 9
Удвоенная почка 17
— — резекция 18 Шевассю операция 382
Удлинение мочеиспускательного канала од- Шинирование полового члена внутреннее
номоментное по Ходсону 281 437
Уретерокаликоанастомоз 52 Уретеролиз 48, — — — — между пещеристыми телами 438
79 Уретеролитотомия 162, 184 Школьника операция 348
— трансвагинальная 184 Шлоффера операция 338
— чрезбрюшинная 185 Шунт аорторенальный 131
— для гемодиализа 145
Эвакуаторная функция мочевого пузыря 259 — субкапсулярная 370

Экстирпация полового члена 342 Эпинефрэктомия 101
Экстракорпоральная операция на почке 111 Эписпадия 286
Экстраперитонизация мочевого пузыря 193 Эпицистостомия 198
Экстрофия мочевого пузыря 236 Эктопия — троакарная 195
устья мочеточника 164
— яичка 361 Юнга метод пластики мочеиспускательного
Электрорезекция предстательной железы канала 288
трансуретральная 431 Электроэксцизия — операция при уретроректальных свищах
опухоли мочевого пузыря
трансвезикальная 228 328
Эмаскуляция 343
Эмпиема семенного пузырька 435 Яичко, биопсия 447
Эндартерэктомия 126 — водянка оболочек 386
— билатеральная 128 — — — сообщающаяся 389
— левосторонняя 128 — воспаление 368
— правосторонняя 126 — задержка 361
— чрезаортальная 129 — консервация 458
— крипторхизм 361
Энуклеация паренхимы яичек 394 — новообразования 380
Эпидидимит 369 — повреждения 373
Эпидидимовазостомия 453 — эктопия 361
Эпидидимэктомия 370
medwedi.ru

(Lopatkin N.a., SHevcov I.P.) Operativnaya Urologi

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

(Lopatkin N.a., SHevcov I.P.) Operativnaya Urologi

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

(Lopatkin N.a., SHevcov I.P.) Operativnaya Urologi

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

medwedi.

Ленинград «М Е ДИ Ц И Н А». Л е н и н г р а д с к о е отделение. 1986

А. Г. ГЛУХАРЕВ, В. Г. ГОРЮНОВ, И. А. ГОРЯЧЕВ, А. Ф. ДАРЕНКОВ,

Р е ц е н з е н т : В. С. Рябинский — проф. зав. кафедрой урологии ЦОЛИУВ.

Оперативная урология: (Руководство) / Под ред. О-60 Н.

3. ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ. И. П. Шевцова, К. Ф. Товстолес ■ ■ ■ 186

3.13. Мочепузырные свищи..................................................................................................... 243

4. О П Е Р А Ц И И НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ К А Н А Л Е ................................... 265

5. О П Е Р А Ц И И НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ О Р Г А Н А Х ...................................... 335

Последнее десятилетие сопровождалось успешным развитием урологии

тического уролога, авторский коллектив счел целесообразным ограничить

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

1. Разрез по Бергманну (а);

использовать межреберный до- и поперечную мышцу живота. Обна-

1.2. АНОМАЛИИ ПОЧЕК

Многообразие вариантов сраще-

расположения чашек в сращенной нивают зону потемнения; еще на-

ронних оперативных вмешатель- вздошных, подчревных, среднекрест-

5. Геминефрэктомия при удвоении почки. оперированной почки, что требует

Осложнения — кровотечение из Диспластическая почка — аномалия

одностороннюю, редко — двусто- можности, рецидиве кисты, обнару-

и пальпаторно. Характерно, что при В этом случае кисту пунктируют

8. Пункция (а) и иссечение (б—д) кисты почки.

не фиксированные к сосудам и ло-

боль в пояснице и пальпируемая время находятся в латентной ее ста-

почки. Такие операции имеют при дипочечной фасции выделяют почку,

10. Игнипунктура при попикистозе почки. симптоматика (боль в пояснице, ге-

ампутации на экскреторной уро- сти не является совершенной, но

и лоханку и локализующиеся в сред-

клетчатке в послеоперационном пе- роны, современная хирургическая

вать, так как тщательное сопоста-

о возможности разрыва крупного и площадку резецированного боль-

17. Резекция почки при ее повреждении. ность остающейся почки, необходи-

жира или апоневроза. Другой конец

нее поврежденном участке почки по ясничной области и оно не всегда

ной почки. Возможность травмы ди- сивной терапии значительно увели-

При операциях у больных с ХПН рактера ранящего предмета (нож,

но ставить вопрос при необходимо- В результате повреждения по-

низкого расположения правой по- лонефрита, венной почечной гипер-

логической подвижности, но с лик- граммы в связи с тем, что больной

ходимости повторной операции. По- верхнего сегмента. В неослож-

19. Нефропексия по Пытепю — Лопаткину.

ходились на уровне тела I пояснич-

больных он переходит в сухожиль- можно выполнить еще один попе-

но постельный режим. Противовос- следует обязательно прошивать т.

или врожденный, развивающийся вещества в расширенных чашечках,

20. Уретеропиз. а-6— фроза или трансформации в гидро-

При уретеролизе, с какой бы

22. Пластика мочеточни-

23. Пластика лоханочно-

туры мочеточника делают разрез рах лоханки, ее кровоснабжении.

Широкое распространение получи- обшивают хромированным кетгу-

24. Пластика по Найвир-

25. Боковой уретеропиепо-

26. Антевазальный пиело-пиелоанастомоз. дней. Почку при этом способе низ-

странгуляционнои борозды на моче- кладывать на шине и обязательно

осложнен пиелонефритом. Как бы ложнений, результаты оперативного

щего лечения дает развитие апосте- исходящей из половых или других

Специальной предоперационной нефрэктомия. Они имеют при