PRESTATION " COLLECTIVITES "

Agence :…………………………………………………………… ASSURANCES SOCIAL - ARRET DE TRVAIL

Centre De Paiement :……………………………… BORDEREAU D'EXPLOITATION n° :…………………………… Semaine du :………………………… au :……………………………

INDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR

Nom et prenom ou raison social: ………………COSIDER CONSTRUCTION POLE B 159………………………………………………………………………………………………………………………… 16.455.353.52

Adresse:…………………………………………………………………EL-MOURADIA…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… n° d'ahérent

ASSURES CADRE RESERVE A LA CAISSE

N° Bénéficiaire (1) Date de Nature du
Motifs des rejet ou mise en instance des
n° d'immatruclation Nom et prénoms A, C, E, ASC L’accident Dossier (2)
MONTANT dossiers
1 95.0160.0045.50 HAMADOUCHE ABDELKADER ……………… A ………………
13/10/2024 AU 25/10/2024 ARRET DE TRAVAIL DE 12JRS …………………………………………………… ………………………………………………
…........................………........
1 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
1 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
1 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
5 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
6 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
7 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
8 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
9 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
10 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
11 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
12 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
13 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
14 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
15 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
16 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
17 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
18 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
19 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ ………………………......………………… ………………………………………………
…........................………........
20 ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… …........................………........ …………………….......…………………… ………………………………………………
TOTAL :
DOSSIER Déposes le : ………………………………………………………………………… Signature de l'agent de la CAISSE
Signature du correspendant,

(1) : assure , C : conjoint, E : enfant, ASC ascendant

(2) AS : assurance social, AT : accident de trvail

 F0406/00481
PAN
NE

(AT)
ARM

(AT)
MEC
ANIQ
UE

(C) B
E TO N

(AT)
CHA
UDR
AON
E
(ACT
)G ES T

(ACT
)INS
TAL
AT I
(ACT
) PA
RC

(ACT
)ENR
OBA
GE

(ACT
)PRE
F

(ACT
)SC

CH M
E TAL
IQUE

TE R
GEN
ERE
AUX
TER
P RAT
IQUE

BET
O N

COF
F RAG
E

FE R
RAIL
AG E
MAC
ONN
ERIE

CAN
ALIS
ATIO
N
ENR
OBE
S NO
IRS

EX C
AV

SO N
TE N
MEN
T S
TRV
ANC
RAG
E

GUN
ITAG
E
BAT
TAG
E PIE
UX
PAL
P LA
NCH
ES

FO R
AGE
Véhicule Réintégrer à la D.C.M Le 12/04/2023

INJE
CTIO
NS
TRA
VAU
X DIV
ERS

INST
ALA
S ION
SE C
OND
OEU
VRE

AUT
R
ACT E
IVITE
LE : 30.11.2022
PAGE : 1
DIRECTION CENTRAL DU MATRIEL
SYNTHESE DE PARC : G154 DU…………2023