Descarga de manera gratuita nuestra aplicación web para poder acceder a contenido multimedia. Para acceder al contenido multimedia, enfoca con la cámara de tu móvil o tablet los códigos QR insertados a lo largo de este manual. Para descargar nuestra aplicación web, enfoca los códigos QR que aparecen a continuación: Android Apple MANUAL AMIR OFTALMOLOGÍA (12.ª edición) ISBN 978-84-17567-40-8 DEPÓSITO LEGAL M-22148-2019 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. www.academiamir.com info@academiamir.com DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E. Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno de la academia, por haber realizado de manera desinteresada una revisión de erratas de nuestros manuales de 11.ª edición, que ha permitido mejorar esta 12.ª edición. La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor. AUTORES DIRECCIÓN EDITORIAL FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4) CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) GALLO SANTACRUZ, SARA (24) RUIZ MATEOS, BORJA (43) SESMA ROMERO, JULIO (28) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46) AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6) RELACIÓN GENERAL DE AUTORES ADEVA ALFONSO, JORGE (1) DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (12) LUENGO ALONSO, GONZALO (12) RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (23) ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2) ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (19) MAGDALENO TAPIAL, JORGE (30) RIVERO SANTANA, BORJA (4) ALONSO PEREIRO, ELENA (3) EZCURRA DÍAZ, GARBIÑE (20) MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (23) RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (41) ALONSO SANZ, JAVIER (4) FERRE-ARACIL, CARLOS (21) MARTÍN DOMÍNGUEZ, ROMERO MOLINA, SALVADOR (42) ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5) FORTUNY FRAU, ELENA (22) FRANCISCO MANUEL (6) RUIZ MATEOS, BORJA (43) AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6) FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23) MARTÍN GUIJARRO, DIEGO (31) SÁNCHEZ DELGADO, LAURA (44) ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (7) GALLO SANTACRUZ, SARA (24) MARTÍN RUBIO, INÉS (21) SÁNCHEZ MORENO, JOSÉ MANUEL (45) ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (8) GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4) MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4) ARREO DEL VAL, VIVIANA (4) GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1) MARTOS GISBERT, NATALIA (5) SESMA ROMERO, JULIO (28) BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4) GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (23) MELÉ NINOT, GEMMA (32) SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (44) BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (9) GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, MOGAS VIÑALS, EDUARD (33) SOUTO SOTO, AURA DANIELA (21) BATALLER TORRALBA, ÁLEX (9) FLORENCIO (13) MONJO HENRY, IRENE (4) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46) BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4) GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25) MUERTE-MORENO, IVÁN (13) TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4) BERNAL BELLO, DAVID (10) GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26) NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12) TAJIMA POZO, KAZUHIRO (47) BUZÓN MARTÍN, LUIS (1) GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13) ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (29) TALLAFIGO MORENO, CABELLO MURGI, FRANCISCO JAVIER (11) GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (21) OTAOLA ARCA, HUGO (10) FERNANDO LEOPOLDO (6) CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12) GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4) PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (9) TARAMINO PINTADO, NOELIA (12) CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27) PAREJO CORTÉS, VÍCTOR (34) TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (8) CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13) GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (21) PASCUAL GUARDIA, SERGI (35) TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12) CARDOSO-LÓPEZ, ISABEL (14) HERRERO BROCAL, MARTA (28) PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (36) TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (48) CARRILLO TORRES, PILAR (9) IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (17) PEÑA MORENO, ANA (1) UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO, CASTRO RODRÍGUEZ, JAVIER (15) IGUALADA BLÁZQUEZ, CRISTINA (1) PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (37) MARÍA (49) CAZORLA-MORALLÓN, DIEGO (16) IRLES VIDAL, CARLOS (29) PÉREZ TRIGO, SILVIA (12) VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (50) CIFRE SERRA, PERE JOSEP (17) LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12) PINILLA SANTOS, BERTA (38) VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (51) CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (4) LÓPEZ FLÓREZ, LUZ (1) PINTOS PASCUAL, ILDUARA (39) VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (52) CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13) LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (16) PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12) VELASCO TAMARIZ, VIRGINIA (12) CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (10) LORENZO HERNÁNDEZ, MIGUEL (29) PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4) VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (8) DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (18) LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (9) RABIH KHANJI, USAMAH (1) VÍQUEZ DA SILVA, RODRIGO (42) DE MIGUEL-CAMPO, BORJA. (12) LOZANO GRANERO, CRISTINA (23) RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (40) (1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (15) H. U. Reina Sofía. Córdoba. (27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. (40) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza. (2) H. Ruber Internacional. Madrid. (16) H. U. San Juan de Alicante. Alicante. (28) H. G. U. de Alicante. Alicante. (41) H. U. de La Princesa. Madrid. (3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. (17) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de (29) H. Central U. de Valencia. Valencia. (42) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga. (4) H. U. La Paz. Madrid. (30) H. G. U. de Valencia. Valencia. (43) H. Central de la Cruz Roja. Madrid. (5) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (18) H. de Manacor. Mallorca. (31) H. U. de Móstoles. Madrid. (44) H. U. Río Hortega. Valladolid. (6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (19) H. U. de Getafe. Madrid. (32) H. U. Sagrat Cor. Barcelona. (45) H. U. Virgen de las Nieves. Granada. (7) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU. (20) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. (33) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (46) Clínica U. de Navarra. Madrid. (8) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (21) H. U. Puerta de Hierro. Madrid. (34) H. U. de Girona Dr. Josep Trueta. Girona. (47) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. (9) H. Clinic. Barcelona. (22) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca. (35) Parc de Salut Mar. Barcelona. (48) H. U. de Torrejón. Madrid. (10) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (23) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (36) H. U. Infanta Elena. Madrid. (49) H. U. de Basurto. Bilbao. (11) H. U. i Politecnic La Fe. Valencia. (24) H. Can Misses. Ibiza. (37) Instituto de Neuropsiquiatría y (50) H. C. U. de Valladolid. Valladolid. (12) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. (13) H. C. San Carlos. Madrid. (14) H. Ntra. Sra. de América. Madrid. Llobregat, Barcelona. Alsacia, Francia. (26) H. U. Joan XIII. Tarragona. Adicciones, PSMAR. Barcelona. (51) H. U. HM Montepríncipe. Madrid. (38) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid. (52) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid. (39) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. 5 ORIENTACIÓN MIR Rendimiento por asignatura (preguntas por página) Número medio de preguntas (de los últimos 11 años) Eficiencia MIR (rendimiento de la asignatura corregido por su dificultad en el MIR) 1,1 5 6 La Oftalmología es una asignatura menor en el MIR. Si en todas las asignaturas es importante hacer las preguntas MIR, en esta lo es aún más, ya que prácticamente la totalidad de las preguntas son repetidas (algo similar ocurre en Dermatología). Así que no compliques innecesariamente el estudio de esta disciplina y ve a lo importante, es decir, a los temas que más se preguntan. Eficiencia MIR de la asignatura PD OR RM IM IF TM GC CD NF DG UR OF NR PQ DM ED HM NM MC ET 1 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 10 7,5 7,7 - eficiente + eficiente Tendencia general 2009-2019 Importancia de la asignatura dentro del MIR 10,20% 1,83% 1,99% OF IM DG ET 8,25% CD 7,94% 2,06% OR IF 7,30% 2,67% UR 2,67% DM MC 7,18% 3,13% TM NM 6,68% 4,09% PQ NR 5,88% 4,20% PD año 6 6 4 6 4 4 5 4 4 5 4 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 GC 5,35% 4,43% RM 4,55% NF HM ED 4,93% 4,66% Distribución por temas Tema 1. Patología de la retina 1 2 0 1 1 3 2 3 1 1 2 17 Tema 3. Uveítis 1 1 1 2 1 0 1 0 1 1 1 10 Tema 2. Neurooftalmología 1 2 2 0 1 1 0 0 1 1 9 Tema 6. Patología de la órbita 0 1 0 2 0 0 0 1 1 1 6 Tema 7. Córnea y esclera 2 0 1 1 Tema 4. Glaucoma 1 0 0 0 0 0 0 Tema 5. Patología del cristalino 0 0 0 0 0 0 1 Tema 8. Conjuntiva 0 0 0 0 1 Tema 11. Causas de leucocoria en el niño 0 0 0 0 0 0 1 09 10 11 12 13 14 15 año 4 0 0 1 1 3 1 1 1 16 7 17 18 19 ÍNDICE INTRODUCCIÓN.....................................................................................................................................................13 Autores: Silvia Pérez Trigo, Jaime Campos Pavón, Patricia Ramiro Millán TEMA 1 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9. 1.10. 1.11. 1.12. PATOLOGÍA DE LA RETINA..............................................................................................................14 Recuerdo anatómico de la retina ........................................................................................................... 14 Desprendimiento de retina..................................................................................................................... 15 Oclusión arterial retiniana ...................................................................................................................... 16 Obstrucción venosa retiniana ................................................................................................................. 17 Retinopatía diabética ............................................................................................................................. 17 Retinopatía hipertensiva ......................................................................................................................... 19 Miopía maligna o degenerativa .............................................................................................................. 19 Retinosis pigmentaria ............................................................................................................................. 20 Degeneración macular asociada a la edad (DMAE)................................................................................. 20 Maculopatía por fármacos ..................................................................................................................... 22 Coriorretinopatía serosa central ............................................................................................................. 22 Vítreo .................................................................................................................................................... 22 Autores: Jaime Campos Pavón, Silvia Pérez Trigo, Patricia Ramiro Millán. TEMA 2 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. NEUROOFTALMOLOGÍA...................................................................................................................24 Vía óptica .............................................................................................................................................. 24 Vías pupilares ........................................................................................................................................ 24 Patología de las pupilas ......................................................................................................................... 24 Alteraciones campimétricas .................................................................................................................... 25 Patología del nervio óptico .................................................................................................................... 26 Parálisis oculomotoras ............................................................................................................................ 28 Autores: Silvia Pérez Trigo, Jaime Campos Pavón, Patricia Ramiro Millán. TEMA 3 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. UVEÍTIS ...........................................................................................................................................31 Anatomía de la úvea .............................................................................................................................. 31 Clasificación........................................................................................................................................... 31 Uveítis anteriores ................................................................................................................................... 31 Uveítis intermedia .................................................................................................................................. 32 Uveítis posteriores .................................................................................................................................. 33 Formas específicas de uveítis .................................................................................................................. 33 Autores: Patricia Ramiro Millán, Jaime Campos Pavón, Silvia Pérez Trigo. TEMA 4 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. GLAUCOMA .....................................................................................................................................36 Glaucoma crónico simple o de ángulo abierto ....................................................................................... 37 Glaucoma de ángulo estrecho ............................................................................................................... 38 Glaucoma congénito ............................................................................................................................. 38 Glaucomas secundarios ......................................................................................................................... 39 Autores: Patricia Ramiro Millán, Silvia Pérez Trigo, Jaime Campos Pavón. TEMA 5 5.1. 5.2. PATOLOGÍA DEL CRISTALINO..........................................................................................................40 Catarata ................................................................................................................................................ 40 Luxación y subluxación del cristalino ...................................................................................................... 41 Autores: Jaime Campos Pavón, Patricia Ramiro Millán, Silvia Pérez Trigo. TEMA 6 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA .............................................................................................................43 Oftalmopatía tiroidea ............................................................................................................................. 43 Celulitis orbitaria .................................................................................................................................... 43 Fístula carotidocavernosa ....................................................................................................................... 44 Pseudotumor orbitario ........................................................................................................................... 44 Tumores orbitarios ................................................................................................................................. 44 Fracturas de la órbita y del macizo facial ................................................................................................ 45 Autores: Silvia Pérez Trigo, Jaime Campos Pavón, Patricia Ramiro Millán. TEMA 7 7.1. 7.2. CÓRNEA Y ESCLERA ........................................................................................................................47 Córnea .................................................................................................................................................. 47 Esclera ................................................................................................................................................... 49 Autores: Jaime Campos Pavón, Patricia Ramiro Millán, Silvia Pérez Trigo. 9 TEMA 8 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. CONJUNTIVA ...................................................................................................................................50 Conjuntivitis........................................................................................................................................... 50 Tumores de la conjuntiva ....................................................................................................................... 52 Degeneraciones conjuntivales ................................................................................................................ 52 Diagnóstico diferencial de las conjuntivitis ............................................................................................. 52 Autores: Jaime Campos Pavón, Silvia Pérez Trigo, Patricia Ramiro Millán. TEMA 9 9.1. 9.2. 9.3. REFRACCIÓN ...................................................................................................................................53 Defectos de refracción o ametropías ...................................................................................................... 53 Tratamiento quirúrgico de las ametropías .............................................................................................. 53 Presbicia ................................................................................................................................................ 54 Autores: Patricia Ramiro Millán, Silvia Pérez Trigo, Jaime Campos Pavón. TEMA 10 APARATO LAGRIMAL ......................................................................................................................55 10.1. Dacriocistitis del recién nacido ............................................................................................................... 55 10.2. Dacriocistitis del adulto .......................................................................................................................... 55 10.3. Queratoconjuntivitis sicca ...................................................................................................................... 55 Autores: Silvia Pérez Trigo, Patricia Ramiro Millán, Jaime Campos Pavón. TEMA 11 CAUSAS DE LEUCOCORIA EN EL NIÑO............................................................................................57 Autores: Patricia Ramiro Millán, Jaime Campos Pavón, Silvia Pérez Trigo. TEMA 12 PÁRPADOS ......................................................................................................................................58 12.1. Alteraciones en la posición .................................................................................................................... 58 Autores: Silvia Pérez Trigo, Patricia Ramiro Millán, Jaime Campos Pavón. VALORES NORMALES EN OFTALMOLOGÍA ...........................................................................................................60 REGLAS MNEMOTÉCNICAS ...................................................................................................................................61 BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................................................62 10 CURIOSIDAD La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica de imagen de reciente introducción (1.991) que ha revolucionado la Oftalmología, pero que también se aplica a otras ramas de la Medicina como la Cardiología (visualización de placas de ateroma dentro de las arterias coronarias), e incluso a la conservación de obras de arte. La OCT utiliza láseres con pulsos extremadamente cortos (femtosegundos) para generar haces de luz que se dividen en dos. La interferencia entre esos dos haces de luz, cuando han viajado la misma distancia (coherencia) permite elaborar una imagen del tejido con resolución micrométrica. 11 Tema Introducción Autores: Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Jaime Campos Pavón, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Patricia Ramiro Millán, H. Clínico U. Lozano Blesa (Zaragoza). Estas capas dan lugar a tres cámaras. Anterior y posterior separadas por el iris y comunicadas por la pupila (entre ambas circula el humor acuoso) y la cámara vítrea separada de las anteriores por la cápsula posterior del cristalino. Los globos oculares comienzan su desarrollo embrionario desde las fosetas ópticas (prosencéfalo) a partir del día 25. Entre los días 26-29 comienzan a aparecer las vesículas ópticas que irán diferenciándose hasta la génesis final del globo que acontece entre el segundo y tercer mes. A partir de entonces el ojo irá madurando hasta el nacimiento. Las capas embrionarias de las que derivan las diferentes estructuras del ojo son: Esclerótica • Neuroectodermo: dará lugar a la retina, nervio óptico, músculos esfínter y dilatador del iris, epitelio del cuerpo ciliar e iridiano posterior. Coroides Iris • Ectodermo superficial: del que derivan el cristalino, córnea, epidermis y conjuntiva palpebral y glándula lagrimal. Retina Córnea • Cresta neural o ectomesénquima: del que proceden endotelio y estroma corneal, fibroblastos esclerales, endotelio del trabeculum, estroma de coroides e iris, músculo liso ciliar, grasa, cartílago y huesos orbitarios. Cristalino • Mesodermo o mesénquima: aporta los músculos extraoculares y endotelio vascular. Anatómicamente el ojo se divide, artificialmente, en tres cubiertas o capas de revestimiento y contenido intraocular. Figura 1. Esquema de anatomía. Las tres capas son de fuera a dentro: • Externa: constituida por la conjuntiva, la esclera y la córnea. • Media: denominada úvea. Ésta se subdivide en una parte más anterior (iris y cuerpo ciliar) y otra más posterior (coroides) en íntimo contacto con la retina. • Interna o retina: alberga los fotorreceptores. 13 Tema 1 Patología de la retina Autores: Jaime Campos Pavón, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Patricia Ramiro Millán, H. Clínico U. Lozano Blesa (Zaragoza). • Papila o nervio óptico: el nervio óptico, situado en la zona nasal del fondo de ojo, tiene bordes bien definidos normalmente (a diferencia del edema de papila). Es de color rosaanaranjado claro (es más pálido en el glaucoma). Tiene forma discretamente ovalada, con el eje mayor vertical. El anillo neurorretiniano rodea a una depresión central o excavación, que carece de axones y en la que se aprecian la salida de los vasos centrales de la retina. La relación excavación/papila debe ser menor de 0,5 (si es mayor se sospecha glaucoma). Es frecuente la atrofia peripapilar que está relacionada con el glaucoma y con la miopía magna. En ocasiones, en los pacientes con glaucoma podemos ver hemorragias a nivel de la superficie del nervio óptico. Enfoque MIR Este es el tema más importante. Estudia muy bien la DMAE y la retinopatía diabética, son fundamentales. Son también importantes las obstrucciones vasculares. En este capítulo fíjate en el perfil del paciente en cada patología; si descubres quién es, tendrás un largo camino recorrido. No pierdas el tiempo en clasificaciones, fíjate en los factores que agravan el pronóstico. Recuerda que la retina carece de terminaciones nerviosas sensitivas por lo que su patología no produce dolor. 1.1. Recuerdo anatómico de la retina • Mácula: está situada en la zona central del fondo de ojo o polo posterior. A su vez, en su zona más central (fóvea) es avascular y por lo tanto su color es más oscuro que el resto. En ojos normales y jóvenes se observa un reflejo luminoso fisiológico. Constituye la capa más interna del globo ocular, su función es recoger la luz y transformarla en un impulso nervioso. La mácula, en el polo posterior, alberga en su centro la fóvea, que es la zona de máxima visión con sólo dos capas, epitelio pigmentario y conos. Según nos alejamos hacia la retina periférica disminuye el número de conos aumentando el número de bastones, hasta llegar a la ora serrata que es el límite anterior de la retina. • Parénquima: si no se visualiza con detalle puede existir turbidez vítrea (uveítis posteriores). La retina es transparente, pero se aprecia de color rosa-anaranjado por la coroides. • Vascularización: las arterias retinianas son más estrechas que las venas y de color rojo más brillante. Hay que seguir todo su trayecto en busca de fragmentación vascular y émbolos (obstrucción de arteria), envainamiento vascular (vasculitis) y signos de cruce (retinopatía hipertensiva). La retina consta de diez capas: 1. Epitelio pigmentario: íntimamente unida a los fotorreceptores y con una función metabólica indispensable para el buen funcionamiento de los mismos. 2. Fotorreceptores: conos, responsables de la visión discriminativa fina y de la visión de los colores (fotópica), y los bastones, responsables de la discriminación al contraste (crepuscular). 3. Membrana limitante externa. 4. Granulosa externa. 5. Plexiforme externa. 6. Granulosa interna: capa correspondiente a los núcleos de las células bipolares. 7. Plexiforme interna. 8. Capa de células ganglionares: núcleos de dichas células. 9. Capa de fibras nerviosas: formada por los axones de las células ganglionares. Vena Papila Mácula Excavación Fóvea 10. Membrana limitante interna. Arteria Exploración del fondo de ojo Es importante saber interpretar una fotografía del fondo de ojo (retinografía) porque puede darte la clave en una pregunta tipo caso clínico. Debes analizarla por estructuras: Figura 1. Fondo de ojo normal. 14 Tema 1 · Patología de la retina HALLAZGOS MACULARES PATOLOGÍA ASOCIADA Hemorragias, edema, microaneurismas y exudados (duros y blandos) Retinopatía diabética y edema macular Alteración de la pigmentación y placas de atrofia coriorretiniana, estafilomas (elongación escleral) y mancha de Fuchs Miopía magna Drusas secas y alteración del epitelio pigmentario de la retina Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) seca Lesión/es gris-verdosa, hemorragias y exudados DMAE húmeda o exudativa Tabla 1. Hallazgos más frecuentes en fondos de ojo patológicos. HALLAZGOS DEL PARÉNQUIMA PATOLOGÍA ASOCIADA Manchas pálidas amarillentas o blanquecinas Uveítis posteriores (p. ej., toxoplasmosis y candidiasis) Espículas periféricas Retinosis pigmentaria Cicatrices de panfotocoagulación Retinopatía diabética, obstrucción vena o arteria retiniana Figura 2. Desprendimiento de retina regmatógeno, con forma en “herradura”. Por la zona de desgarro pasa líquido al espacio subretiniano (flecha), ampliando la zona desprendida. Tabla 2. Hallazgos más frecuentes en fondos de ojo patológicos. 1.2. Desprendimiento de retina Es la separación de la retina del epitelio pigmentario. Tipos Figura 3. Desprendimiento de retina con desgarro temporal superior. Regmatógeno Exudativo Es el tipo más frecuente. Se produce cuando a través de un agujero o un desgarro en la retina pasa líquido al espacio subretiniano. La mayoría de los desgarros se producen por degeneraciones periféricas entre el ecuador y la ora serrata o por alteraciones a nivel del vítreo como el desprendimiento posterior del vítreo. Las degeneraciones retinianas predisponentes al desprendimiento de retina son más frecuentes en pacientes miopes (MIR 16, 234), de edad avanzada, intervenidos de cataratas (MIR 16, 215), o tras traumatismos oculares. Es el menos frecuente de los tres tipos (MIR). Se produce por exudación a nivel de la coroides en procesos neoplásicos, vasculares o inflamatorios (enfermedad de Harada). Clínica El paciente refiere la presencia de una cortina que le va tapando progresivamente el campo visual, hasta afectarle la visión central, según progresa el desprendimiento de retina. Si como antecedente presenta un desprendimiento posterior de vítreo son frecuentes la presencia de miodesopsias (moscas volantes) o de fotopsias (visión de luces como relámpagos), debido a las tracciones mecánicas que se producen sobre la retina (MIR). Traccional Es debido a membranas fibrovasculares vítreas que al contraerse provocan el desprendimiento de la retina. Ocurre en la retinopatía diabética proliferativa avanzada, procesos isquémicos neovasculares retinianos (fibroplasia retrolental, anemia falciforme, síndrome de isquemia ocular, en las obstrucciones de la arteria carótida interna, obstrucción de la arteria central de la retina, trombosis de la vena central de la retina), proliferaciones vitreorretinianas, tras perforación ocular o cirugía intraocular. Oftalmoscópicamente se visualiza la retina desprendida que aparece como una bolsa blanquecina móvil. 15 Manual AMIR · Oftalmología - Las esfingolipidosis: Tratamiento • Enfermedad de Tay-Sachs. Consiste en aposicionar la retina sobre el epitelio pigmentario. Esto se consigue de diversas formas en función del tamaño, localización y tipo de desprendimiento (MIR): • Enfermedad de Niemann-Pick. • Enfermedad de Sandhoff. • Gangliosidosis generalizada. • Regmatógeno: tratar el desgarro y drenar líquido subretiniano. • Sialidosis. • Traccional: quitar las tracciones vítreas. Arteria oftálmica (rama de carótida interna) • Exudativo: tratar la causa subyacente. Las distintas técnicas utilizadas son: Arterias ciliares • Neumorretinopexia: inyectando gases expandibles en la cavidad vítrea. • Criopexia: cicatrización por frío a nivel del desgarro retiniano, asociado o no a otros mecanismos. Anteriores: para músculos y úvea anterior • Fotocoagulación láser: provoca pequeñas quemaduras alrededor de los desgarros para evitar que el líquido se introduzca entre las capas de la retina. Posteriores Largas: para músculos y úvea anterior • Cerclaje e indentación escleral: consiste en la aposición a nivel del desgarro de explantes de silicona que acerquen el desgarro y la retina a la coroides. Forman la coriocapilar • Vitrectomía. El pronóstico visual dependerá de la precocidad del tratamiento, de la existencia de patología acompañante y de la afectación o no de la mácula. Arteria central de la retina Cortas Nutren la papila Figura 4. Vascularización del globo. 1.3. Oclusión arterial retiniana La vascularización del globo ocular depende de la arteria oftálmica, rama de la carótida interna (MIR 18, 37). La oftálmica se divide en: • Arteria central de la retina que entra junto al nervio óptico y vasculariza la casi totalidad de la retina a excepción de la capa de fotorreceptores y el epitelio pigmentario que depende de la coriocapilar. • Arterias ciliares, que a su vez se dividen en anteriores para músculos y úvea anterior y posteriores que forman la coriocapilar. Figura 5. Mácula rojo cereza de una obstrucción de arteria central de la retina. La oclusión arterial retiniana produce un cuadro de pérdida visual total si es central, o altitudinal si es de rama, brusca e indolora. Aparece también un defecto pupilar aferente (ver tema 2. Neurooftalmología) (MIR). Etiología • En el fondo de ojo los signos que observamos son estrechamiento arteriolar, la retina presenta palidez y edema generalizado y a nivel del árbol vascular en ocasiones podemos visualizar émbolos impactados. Característicamente la mácula presentará color rojo cereza (MIR), al presentar la retina a dicho nivel solo las dos capas más externas cuya irrigación corre a cargo de la capa coriocapilar. Otras patologías con mácula rojo cereza son: • Émbolos: es la causa más frecuente de obstrucción arterial retiniana. La mayoría provienen de placas de ateroma a nivel de la arteria carótida interna. Otros émbolos pueden ser de origen cardiaco y valvular, grasos (en fracturas), por talco (heroinómanos), aire (en cirugía del cuello)... Frecuentemente presentan episodios de amaurosis fugax (pérdidas transitorias de la visión) por obstrucciones arteriales temporales con posterior recuperación del flujo. - El traumatismo retiniano con edema de Berlin (trasluce la vascularización coriocapilar). 16 Tema 1 · Patología de la retina • Angioespasmo: en individuos predispuestos, fumadores, son obstrucciones transitorias que provocan cuadro de amaurosis fugax. neovasos, consiste en la fotocoagulación retiniana con láser. Cuando aparece edema macular, está aceptado el uso de dexametasona intravítrea, que se administra mediante un dispositivo intraocular de liberación prolongada. • Arteritis de la temporal: es importante descartarla. Aunque es común en la práctica clínica habitual, no hay ninguna evidencia científica de que la anticoagulación tenga alguna utilidad para prevenir posibles episodios en el otro ojo o sistémicos. Tratamiento El tratamiento es el masaje ocular o la paracentesis para producir una reducción brusca de la presión intraocular, intentando facilitar el avance distal del émbolo. Otra posibilidad es provocar la vasodilatación arteriolar mediante la inhalación de O2 al 95% o la inyección retrobulbar de sustancias vasodilatadoras. También se ha usado la acetazolamida para disminuir la presión intraocular. El tratamiento sólo tiene probabilidad de éxito si se realiza en las primeras horas. Estudio Todo paciente con una oclusión de la arteria central de la retina debe ser sometido a un estudio sistémico que incluya ECG, ecocardio y Doppler carotídeo con la intención de descubrir el posible foco embolígeno y evitar otros accidentes isquémicos (MIR). TVCR OACR FRECUENCIA ++ + LESIÓN TÍPICA Hemorragias en llama Mancha rojo cereza PRONÓSTICO Variable Malo TRATAMIENTO El de las complicaciones Masaje Paracentesis de CA O2 al 95% Figura 6. Hemorragias en llama de una trombosis de la vena central de la retina. 1.5. Retinopatía diabética Es la causa más frecuente de ceguera irreversible en edad laboral. Es la manifestación a nivel retiniano de la microangiopatía diabética (afectación del sistema nervioso periférico, nefropatía y retinopatía). El 25% de los pacientes con DM tienen algún grado de RD. Es más frecuente y más severa en la DM tipo 1. El factor de riesgo más importante es el tiempo de evolución de la enfermedad (prevalencia de RD de algún grado del 90% a los 20 años de evolución; prevalencia de edema macular clínicamente relavante del 15% a los 15 años de evolución) (MIR 19, 172). Otros factores de riesgo son: mal control metabólico, HTA, dislipemia, tabaquismo, embarazo y nefropatía. Tabla 3. Obstrucciones vasculares. 1.4. Obstrucción venosa retiniana Debido a que la RD no produce pérdida de visión en los estadios iniciales es necesario un cribado mediante fondo de ojo para detectar complicaciones: Es un cuadro más frecuente que la oclusión arterial, pero menos devastador. Cursa con disminución de la visión indolora, aunque en ocasiones puede pasar desapercibida si afecta a venas alejadas de la región macular. Es más frecuente en mujeres, aumenta con la edad y el factor más importante de riesgo es la hipertensión arterial y la esclerosis vascular, debido a la compresión que se produce a nivel de los cruces arteriovenosos. Otros factores etiológicos serían: los estados de hipercoagulabilidad o hiperviscosidad sanguínea, el aumento de la presión intraocular y los fenómenos compresivos locales. • En la DM tipo 1, a los cinco años del diagnóstico de la enfermedad o en pacientes mayores de 10 años. Revisión con fondo de ojo anual. • En la DM tipo 2, en el momento del diagnóstico o cercano al mismo. Revisión con fondo de ojo cada año o cada dos años según factores de riesgo asociados. Oftalmoscópicamente veremos múltiples hemorragias intrarretinianas “en llamaradas”, con exudados algodonosos, edema y dilatación venosa marcada en el área dependiente de la vena trombosada. El edema puede alcanzar a la papila óptica provocando el borramiento de sus bordes (MIR). Fisiopatología Esta microangiopatía produce una alteración de la barrera hematorretiniana con formación de microaneurismas (generalmente el primer hallazgo), exudación (exudados duros por extravasación de lipoproteínas y edema) y hemorragias. En las formas isquémicas de las obstrucciones venosas pueden aparecer neovasos a nivel retiniano y en iris, pudiendo producir hemorragias vítreas (por la fragilidad de estos nuevos vasos) y glaucoma neovascular (por la aparición de neovasos en el ángulo iridocorneal). El tratamiento, en caso de aparición de También se produce isquemia retiniana que induce neovascularización en retina, vítreo e iris con el consiguiente riesgo de 17 Manual AMIR · Oftalmología producirse glaucoma neovascular por obstrucción de la malla trabecular. Los neovasos tienen una arquitectura anómala que hacen que su pared sea muy frágil y sangren con facilidad, dando lugar a hemorragias a nivel vítreo (hemovítreo). Por lo tanto, la primera sospecha diagnóstica ante un cuadro de pérdida brusca e indolora de visión en un diabético debe ser una hemorragia vítrea (MIR). Por otro lado, el crecimiento desordenado hacia el vítreo de estos neovasos puede producir desprendimientos de retina traccionales por contracción del tejido de soporte glial que lo sustenta. Por ello, si no se visualiza el fondo de ojo en un hemovítreo, es obligado realizar una ecografía ocular para descartar desprendimiento de retina. Figura 8. Retinopatía proliferativa. Hemorragia en moneda Tratamiento Exudados duros Control endocrinológico Exudados blandos Control de la glucemia, HTA y dislipemia. Bajar de peso, dejar de fumar y hacer ejercicio. Control oftalmológico Microanerurismas En la RD no proliferativa se realiza seguimiento con fondo de ojo periódico (cada año en DM-1, cada año o dos años en función de factores de riesgo en DM-2). La RD proliferativa (presencia de neovasos) se trata mediante panfotocoagulación láser (MIR). Figura 7. Retinopatía diabética. Tratamiento de las complicaciones: Clasificación • Desprendimiento de retina traccional: vitrectomía. • Hemovítreo, si no se reabsorbe o si es de repetición: vitrectomía. La clasificación se realiza según la severidad de las lesiones presentes en el fondo de ojo: • Edema macular: se realizarán inyecciones intravítreas de medicación, dependiendo el fármaco de primera elección de si el paciente está operado o no operado de catarata: • RD no proliferativa (MIR 09, 150): se caracteriza por no presentar neovasos. Los subgrupos (leve, moderada o severa) se definen según el fondo de ojo por la severidad y presencia de microaneurismas, microhemorragias, anomalías microvasculares intrarretinianas, exudados duros, exudados algodonosos y tortuosidad venosa. - Paciente fáquico (no operado de catarata): anti-VEGF. - Paciente pseudofáquico (operado de catarata) o con cirugía próxima de catarata: implante de dexametasona. Si el paciente es refractario al tratamiento se cambiará de grupo de medicación, evitando en los pacientes con glaucoma el uso de corticoides. • RD proliferativa (MIR 19, 29): se caracterizan por la presencia de neovasos papilares o extrapapilares, hemorragias prerretinianas o hemovítreo. Si el edema macular se asocia a tracción vítreomacular, está indicada la vitrectomía. Tanto la retinopatía no proliferativa como la proliferativa pueden presentar edema macular (causa más frecuente de pérdida de visión en la RD) (MIR 10, 139). Para su diagnóstico y posterior seguimiento se utiliza la OCT (tomografía de coherencia óptica). Además de las inyecciones de fármacos, se utiliza fotocoagulación con láser focal en casos de edema macular de pequeño tamaño sin afectación central. 18 Tema 1 · Patología de la retina Clínica Teniendo esto en cuenta encontraremos unos signos oftalmoscópicos debidos a la hipertensión y otros debidos a la esclerosis vascular (MIR 17, 29). • Signos oftalmoscópicos de la hipertensión arterial: - Disminución del calibre arterial focal o generalizado. - Aumento del calibre venoso por ingurgitación venosa debido al enlentecimiento de la circulación venosa. Signos de malignización debidos a la necrosis de la pared del vaso: • Exudados duros, por extravasación de lipoproteínas. • Exudados algodonosos, por infartos de la capa nerviosa. • Hemorragias retinianas redondas (profundas) o en llama (superficiales). • Edema retiniano por pérdida de la barrera hematorretiniana. • Edema de papila que define a la hipertensión maligna. • Signos oftalmoscópicos de la esclerosis vascular: - Pérdida del brillo vascular (arterias en hilo de cobre y arterias en hilo de plata). - Cambios en los cruces arteriovenosos: Figura 9. Panfotocoagulación con láser argón. Edema macular diabético Sin afectación central Fotocoagulación láser focal +/anti-VEGF o implante de dexametasona A nivel del cruce arteriovenoso la arteria y la vena comparten la adventicia, por lo que la esclerosis a este nivel se traduce en la compresión, ocultamiento y afilamiento de la vena que son los signos de Gunn, y al cambio de dirección de la vena que es el signo de Salus. Diagnóstico: FO + OCT (Ver figuras 11 y 12 en la página siguiente) Con afectación central Paciente fáquico Paciente pseudofáquico o cirugía de catarata próxima anti-VEGF Implante de dexametasona o anti-VEGF Teniendo en cuenta estos mecanismos podemos hacer una clasificación de la retinopatía hipertensiva haciendo hincapié en que muchas veces no es posible diferenciar, ni separar los cambios producidos por las dos vías, como la clasificación de Keith-Wegener que aúna los hallazgos oftalmoscópicos de la hipertensión arterial y de la esclerosis vascular junto con el grado de afectación sistémica: • Grado I: mínimo estrechamiento arterial y mínimos signos de cruce sin compromiso sistémico. FO: fondo de ojo; OCT: tomografía de coherencia óptica. • Grado II: estrechamiento arterial generalizado y focal en hilo de cobre y algún signo de cruce; mínimo o nulo compromiso sistémico. Figura 10. Esquema de tratamiento del edema macular en la RD. 1.6. Retinopatía hipertensiva • Grado III: arterias en hilo de plata, signos de cruce más marcados y presencia de exudados y/o hemorragias. Puede haber afectación renal cardiaca o cerebral. Las alteraciones que la hipertensión arterial provoca en el árbol vascular y en el parénquima retiniano se originan por dos mecanismos principales: • Grado IV: grado III más edema de papila. Indica que la hipertensión es maligna. • El aumento de tono de las arteriolas, como consecuencia de los mecanismos de autorregulación retiniana. 1.7. Miopía maligna o degenerativa • El otro mecanismo es la esclerosis reactiva como consecuencia del estrés continuado que supone la presión elevada y el tono elevado. Está considerada como una enfermedad degenerativa, con graves lesiones oculares a nivel de polo posterior y periférico, que va asociada a un aumento del eje anteroposterior del ojo. 19 Manual AMIR · Oftalmología Figura 13. Foto de miope magno. Figura 11. Signo de Gunn. 1.8. Retinosis pigmentaria Degeneración retiniana con afectación de bastones, epitelio pigmentario y finalmente conos. Se hereda de forma autosómica dominante, de forma autosómica recesiva (la más frecuente) y ligada al X. Clínicamente se produce reducción concéntrica del campo visual, dando visión en “cañón de escopeta”, y hemeralopía (ceguera nocturna). No se debe confundir con nictalopía que es justo lo contrario de lo que parece, es decir, mala visión diurna (MIR). Oftalmoscópicamente en el fondo de ojo se aprecian acúmulos pigmentarios en forma de espículas óseas periféricas, atenuación vascular generalizada y atrofia del nervio óptico. Figura 12. Signo de Salus. Se considera a partir de las 6-8 dioptrías. Comienza a la edad escolar y progresa a lo largo de los años. En el fondo de ojo podemos encontrar (MIR 16, 234): • Degeneraciones periféricas que predisponen a desgarros retinianos y al desprendimiento de retina. • Mancha de Fuchs: hemorragias subretinianas secundarias a neovascularización a través de roturas en la membrana de Bruch en polo posterior. Pueden provocar ceguera central. Este tipo de neovascularización coroidea (también llamadas membranas miópicas), al igual que la DMAE húmeda, tiene como tratamiento inyecciones intravítreas con anti-VEGF. Estos pacientes suelen ser más jóvenes que los pacientes con DMAE, y presentar una mejor repuesta al tratamiento con estos fármacos. Figura 14. Foto de retinosis pigmentaria. 1.9. Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) • Atrofia coriorretiniana miópica más frecuente a nivel del polo posterior y peripapilar formando el conus miópico. • Estafilomas o elongaciones de la esclera. Es la causa más frecuente de pérdida visual irreversible en países desarrollados en personas de edad avanzada (>50, 60 o 65 años según el libro de referencia) (MIR 16, 217; MIR 14, 218). • Por último, puede existir adhesión vítreo-retiniana a nivel macular. Se denomina maculopatía traccional si además existe retinosquisis foveal (separación de las capas de la retina) y agujero macular. 20 Tema 1 · Patología de la retina Clínicamente produce el síndrome macular cuyo síntoma fundamental son los escotomas centrales, junto con metamorfopsias (ven las líneas torcidas) (MIR 10, 137) que se exploran con la rejilla de Amsler, disminución de la agudeza visual, alteración en la visión de los colores y micropsia/macropsia. Se describen dos tipos de DMAE: • DMAE seca: caracterizada por la aparición de depósitos subretinianos denominados drusas en el área macular y por la atrofia del epitelio pigmentario a dicho nivel. Este acúmulo de material de desecho parece ser debido al déficit de algún enzima de las células del epitelio pigmentario. Produce una pérdida visual central (les cuesta reconocer a las personas porque no ven sus caras), irreversible y progresiva más acusada para la visión fina (MIR). No tiene tratamiento. Figura 16. DMAE seca en la que se aprecian drusas en el polo posterior. • DMAE húmeda (MIR 12, 169): cuadro mucho más devastador con pérdida severa y rápida e irreversible de la visión. Se caracteriza por el crecimiento de neovasos en el espacio subretiniano, dando lugar a exudación y hemorragias (MIR 14, 29). Los síntomas fundamentales son los escotomas centrales y las metamorfopsias (líneas torcidas). En el diagnóstico clínico es útil el uso de la rejilla de Amsler, y la realización de angiografía fluoresceínica para ver la formación de los neovasos que crecen desde la coroides hacia la retina (neovascularización coroidea) (MIR 14, 30; MIR). Actualmente también se utiliza para el diagnóstico la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). Su funcionamiento se basa en el mismo principio que el ecógrafo pero en vez de utilizar ultrasonido emite un haz de luz. En base a la refractividad de los tejidos obtenemos una imagen con una sensiblidad similar a la histología. El tratamiento se realiza con la inyección de sustancias fotosensibilizantes (verteporfin) y la posterior exposición a un láser de una determinada longitud de onda, intentando producir el cierre de los neovasos subretinianos. Recientemente se ha comercializado un nuevo tipo de terapia intraocular que ha revolucionado el tratamiento de muchas enfermedades vasculares retinianas (edema macular, trombosis vasculares, retinopatía diabética, DMAE húmeda): son los fármacos antiangiogénicos que actúan inhibiendo el factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF), responsable de la formación de neovasos (MIR 15, 149). Figura 17. DMAE húmeda. Figura 18. OCT de mácula normal. Figura 15. Rejilla de Amsler. Figura 19. OCT DMAE húmeda. 21 Manual AMIR · Oftalmología Los fármacos anti-VEGF se inyectan en el vítreo con una dosis de carga de 3 inyecciones. Posteriormente, dependiendo de la respuesta (agudeza visual y actividad de la lesión en la OCT) se repetirán mensualmente. De este grupo, el fármaco más utilizado en España es el ranibizumab (MIR 13, 144). El bevacizumab (usado en el carcinoma de colon) se utiliza como uso compasivo. Recientemente se ha aprobado un nuevo anti-VEGF, el aflibercept, que bloquea un mayor número de isoformas del VEGF y tiene una mayor vida media, lo que reduce el número de inyecciones al año. Estos fármacos están contraindicados en pacientes con antecedentes de ictus cerebral. En la DMAE exudativa, no sólo pueden estabilizar la visión, sino que en algunos casos llegan a mejorarla. A Es más frecuente en varones, típicamente jóvenes. Se asocia a estrés o tratamiento con corticoides. Su clínica consiste en visión borrosa, escotoma central y metamorfopsia (MIR 15, 148). Para su diagnóstico se realiza fondo de ojo, tomografía de coherencia óptica (OCT), angiografía con fluoresceína y angiografía con verde indocianina. Es una enfermedad autolimitada en el 90% de los casos, pero si no se resuelve o hay episodios repetidos se aplica terapia fotodinámica. 1.12. Vítreo La patología más frecuente que afecta al vítreo es el desprendimiento del vítreo posterior. La bolsa de hialoides vítrea que ocupa la cavidad vítrea presenta una serie de adherencias retinianas a nivel de la ora serrata, de los vasos y de la papila. Los procesos involutivos y de sínquisis en el vítreo producen el desprendimiento posterior del vítreo. Este fenómeno es más frecuente en pacientes miopes, afáquicos y de edad avanzada. B El síntoma fundamental son las miodesopsias (moscas volantes). Es una patología banal en la mayoría de los casos, pero en un pequeño porcentaje pueden provocar tracciones vitreorretinianas periféricas con hemorragias y desgarros retinianos que predisponen al desprendimiento de retina regmatógeno, siendo necesario el tratamiento de estos desgarros mediante fotocoagulación, criopexia o cirugía con métodos de cerclaje e implantes extraesclerales. Figura 20. DMAE húmeda diagnosticada mediante angiografía. En la figura A (tiempos precoces) se aprecia la existencia de neovasos, y en la figura B (tiempos tardíos) se aprecian hemorragias (extravasación de contraste). 1.10. Maculopatía por fármacos Los antipalúdicos, sobre todo la cloroquina, pueden producir toxicidad macular, “maculopatía en ojo de buey”, con disminución de la agudeza visual y alteración en la visión de los colores. Necesitan revisiones periódicas, cada 6 meses, con toma de agudeza visual, test de rejilla de Amsler, campos visuales maculares, potenciales evocados visuales y test de colores con el fin de su diagnóstico precoz. Figura 22. Desprendimiento de vítreo posterior. Figura 21. Maculopatía en ojo de buey por cloroquina. 1.11. Coriorretinopatía serosa central Se produce por un desprendimiento seroso de la retina neurosensorial y/o del epitelio pigmentario de la retina (EPR). El líquido se filtra al espacio subretiniano a través de defectos focales en el EPR, que permiten su paso. Figura 23. Desprendimiento de vítreo posterior visto por tomografía de coherencia óptica (OCT). 22 Tema 1 · Patología de la retina Recuerda... Es importante recordar la clínica de los distintos procesos relacionados con el desprendimiento de retina tal y como los han preguntado en el MIR. • Desprendimiento de vítreo posterior: miodesopsias o “moscas volantes” y fotopsias o fosfenos o “relámpagos”. • Desprendimiento de retina: simula una “cortina” que va tapando el campo visual hasta ocupar la zona central de la visión si hay afectación macular. La pérdida brusca e indolora de la visión acompañada de una mancha rojo-cereza en el fondo de ojo nos indica la presencia de una obstrucción de la arteria central de la retina. Si, en cambio, en la imagen de fondo de ojo aparecen hemorragias diseminadas en llamarada hablamos de trombosis de vena (más frecuente que la obstrucción arterial). La retinosis pigmentaria produce mala visión nocturna (hemeralopía) y escotoma anular por degeneración de los bastones. Ante un paciente diabético con pérdida brusca e indolora de la visión hay que sospechar en primer lugar la hemorragia vítrea por sangrado de los neovasos. El único tratamiento eficaz en la retinopatía diabética es la fotocoagulación con láser Argón mediante panfotocoagulación en la forma proliferativa o focal para el edema macular. 23 Tema 2 Neurooftalmología Autores: Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Jaime Campos Pavón, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Patricia Ramiro Millán, H. Clínico U. Lozano Blesa (Zaragoza). Vía aferente Enfoque MIR Los estímulos luminosos recorren el nervio óptico hasta el quiasma. Tras pasar por los 2/3 anteriores de la cintilla óptica las fibras pupilomotoras abandonan la vía para hacer sinapsis en los núcleos pretectales del mesencéfalo (MIR). Este tema es muy importante. Repite el dibujo de la vía óptica colocando a cada nivel su defecto campimétrico. La localización que no debes olvidar es la quiasmática, que es muy preguntable. Recuerda donde coexiste defecto pupilar y de la vía óptica, y las formas especiales de alteración pupilar, especialmente la pupila en el síndrome de Horner y el defecto pupilar aferente. Las neuritis ópticas más importantes son la retrobulbar y su relación con la E.M., así como la arterítica relacionada con la arteritis de la temporal. Estudia bien las parálisis de cada uno de los pares craneales y la causa más probable de su déficit. Recuerda que en el III pc las fibras pupilares viajan por fuera del nervio, por lo que se afectan en procesos compresivos y tardíamente en las isquémicas. Vía eferente Parte de los núcleos pretectales mesencefálicos y tras hacer sinapsis en el Núcleo de Edinger-Westphal (adyacente al núcleo del III par) llega hasta el ganglio ciliar (MIR) de donde parten las fibras postganglionares (nervios ciliares cortos) que inervan el cuerpo ciliar y el músculo esfínter del iris. Desde los núcleos pretectales de ambos lados se envían fibras a ambos núcleos de Edinger-Westphal, por lo que se estimula la miosis de ambos ojos iluminando uno solo, explicando el reflejo fotomotor consensual (al iluminar un ojo se contraen las pupilas de los dos). 2.1. Vía óptica Los fotorreceptores (conos y bastones) se conectan con las células bipolares (1.ª neurona) y éstas con las células ganglionares (2.ª neurona); los axones de éstas forman el nervio óptico. Cuando llegan al quiasma las fibras provenientes de la retina nasal se decusan. Se continúa con la cintilla óptica, haciendo sinapsis en el cuerpo geniculado externo (3.ª neurona) de donde parten las radiaciones ópticas hasta la corteza visual en el lóbulo occipital superior e inferior a la fisura calcarina. Vía pupilar simpática (dilatación) Esta vía comienza en el hipotálamo. Los axones descienden al centro medular cilioespinal de Budge entre C8 y D2. Desde aquí las fibras salen de la médula y hacen sinapsis en el ganglio cervical superior (recuerda su relación anatómica con el vértice del pulmón importante en el tumor de Pancoast). Las fibras posganglionares siguen el plexo carotídeo y se incorporan a la rama oftálmica del trigémino, atraviesan el ganglio ciliar sin hacer sinapsis y dan los nervios ciliares largos que inervan el músculo dilatador del iris. 2.2. Vías pupilares Vía pupilar parasimpática (constricción) Recuerda... Reflejos pupilares Núcleo de Edinger-Westphal izquierdo Núcleo de Edinger-Westphal derecho Núcleo de pretectal izquierdo Núcleo de pretectal derecho Reflejo fotomotor directo Miosis del ojo estimulado por la luz Reflejo fotomotor consensual Miosis del ojo contralateral al ser estimulado el ojo por la luz Reflejo de acomodación Es una sincinesia basada en miosis, convergencia y acomodación (MIR) 2.3. Patología de las pupilas Pupila de Marcus-Gunn (defecto pupilar aferente relativo: DPAR) Por lesión retiniana o del nervio óptico, no por catarata (MIR 17, 173). No existe anisocoria. Si estimulamos el ojo afec- Figura 1. Vía pupilar parasimpática. 24 Tema 2 · Neurooftalmología to no hay reacción en ninguna de las dos pupilas. Si estimulamos el ojo sano hay miosis bilateral. Al pasar la luz del sano (miosis bilateral) al afecto (pupilas en posición primaria bilateral) existe una dilatación paradójica (MIR). 2.4. Alteraciones campimétricas Para identificar las lesiones de la vía óptica es importante estudiar los campos visuales de ambos ojos. Las normas básicas para identificar la localización son las siguientes: Síndrome de Horner (parálisis oculosimpática) Por lesión de la vía eferente simpática a cualquier nivel. Existe anisocoria, miosis, ptosis y enoftalmos (MIR). Es posible encontrar anhidrosis hemifacial, también heterocromía del iris si es congénita. Existe ausencia de dilatación de la pupila tras instilación de cocaína tópica. Puede ser debido a tumor de Pancoast de vértice de pulmón (MIR 14, 36; MIR), siringomielia, traumatismos craneoencefálicos, ACV, enfermedades desmielinizantes... Pupila de Argyll-Robertson Se produce la llamada disociación luz-cerca por lesión en el área pretectal. Falla el reflejo fotomotor y se conserva el de acomodación. Las pupilas son mióticas bilaterales, irregulares. Se produce en la neurosífilis (característica), esclerosis múltiple y tumores pineales. Se le llama la pupila del acomodador del cine, porque no ve (la película), pero acomoda. T N N T Figura 3. Campos visuales de los sectores retinianos. Pupila tónica de Adie (Ver figura 4 en la página siguiente) Denervación parasimpática total o parcial por lesión de las fibras a nivel del ganglio ciliar. Es conocida también como la pupila perezosa. Produce anisocoria con midriasis y con afectación, aunque menor, de la capacidad de acomodación. Debemos realizar el diagnóstico diferencial con la lesión del núcleo de Edinger-Westphal, lesión del III par o instilación de midriáticos, mediante la instilación de pilocarpina al 0,125% que producirá una intensa miosis en la denervación parasimpática. • Las imágenes se invierten al enfocarse en la retina por efecto del cristalino: - Las imágenes del campo visual temporal se recogen en la retina nasal y viceversa. - Las imágenes del campo superior se recogen en la retina inferior y viceversa (así la afectación de los campos visuales superiores indica lesión en la parte más baja de la vía óptica). • Las fibras nasales provenientes de la retina de ambos ojos (que recogen el campo visual temporal) se decusan en el quiasma, uniéndose tras esto con la vía óptica que recoge el campo visual nasal contralateral. Tras el quiasma, la vía óptica de un lado recoge el campo visual contralateral. • Tras el quiasma, la afectación del campo visual superior debe hacernos sospechar la afectación de las cintillas ópticas a nivel temporal (donde se localiza la vía óptica a nivel inferior), y si es del campo visual inferior, la afectación es a nivel parietal. • Si la alteración campimétrica es unilateral, la lesión es prequiasmática, en la retina o en el nervio, antes de la decusación de las fibras nasales en el quiasma. • Hemianopsia: alteración campimétrica en la mitad de un campo de un ojo. • Cuadrantanopsia: alteración en un cuadrante de la visión. Figura 2. Pupila de Adie (ojo izquierdo) antes y después de la instilación de pilocarpina al 0,125%. La respuesta miótica es comparativamente mayor en el ojo afecto. • Homónima: si se pierde el campo nasal de un ojo y el temporal del otro. Regla mnemotécnica - Son lesiones retroquiasmáticas. - Cuanto más posteriores, más congruentes (si superpo- Pupila de Argyll-RObertsOn: miOsis bilateral Síndrome de HOrner: miOsis unilateral Pupila tónica de Adie: midriAsis unilateral nemos un campo visual sobre el otro son prácticamente iguales). 25 Manual AMIR · Oftalmología Vía parasimpática (contracción pupilar, acomodación) Vía simpática (dilatación pupilar) Anopsia monocular ipsilateral Vía nasal Vía temporal Hemianopsia heterónima bitemporal Ganglio ciliar Arteria carótida interna III par Hemianopsia heterónima nasal (más frecuente unilateral) Ganglio cervical superior Hemianopsia homónima contralateral (incongruente) N. del III par N. de Edinger-Westphal N. pretectal Ganglio geniculado lateral Parietal Cuadrantanopsia homónima contralateral (congruente inf.) Médula espinal (C8-D1) Hipotálamo Temporal Cuadrantanopsia homónima contralateral congruente sup. Hemianopsia homónima contralateral congruente (respeto macular) Figura 4. Esquema de la vía óptica. - En caso de que la lesión sea de la corteza cerebral occipital Hemianopsia incongruente existe respeto macular. - El defecto campimétrico es contralateral al lugar de la le- Hemianopsia congruente sión (MIR). • Heterónima: si se pierden ambos campos nasales o temporales. - Son lesiones quiasmáticas. Figura 5. Defectos campimétricos. - Existen dos posibilidades: • Bitemporal: lesión medial en el quiasma. La afectación de cuadrantes bitemporales superiores localiza la lesión a nivel inferior en el quiasma (adenoma de hipófisis) (MIR 10, 60); si son inferiores en el campo visual, la lesión es a nivel superior (craneofaringioma) (MIR). 2.5. Patología del nervio óptico Edema de papila (papiledema) • Binasal: lesión a ambos lados del quiasma. Generalmente secundaria a patología de las carótidas o de ambos nervios ópticos. El edema de la cabeza del nervio óptico se produce por bloqueo del flujo axoplásmico (el que permite la circulación intracelular). El flujo axoplasmático puede bloquearse por 26 Tema 2 · Neurooftalmología hipertensión intracraneal (en tumores como meningiomas de la vaina del nervio óptico, meningitis, aneurismas, idiopática, etc.), isquemia o inflamación (como en la neuritis óptica o en la intoxicación por alcohol metílico). Cuando se debe a hipertensión intracraneal se denomina papiledema. Neuropatía óptica isquémica Se debe realmente a una isquemia de la cabeza del nervio óptico por la oclusión de las arterias ciliares posteriores cortas. Distinguimos dos tipos: El papiledema no produce disminución de la agudeza visual, al menos en las etapas iniciales (MIR 18, 29). En el campo visual hay un aumento de la mancha ciega. En la exploración funduscópica hay un borramiento de los límites papilares de forma bilateral, asociado o no a hemorragias y exudados (MIR). Forma arterítica (MIR 11, 227; MIR 11, 136) (Ver manual de Reumatología) Forma no arterítica Se trata de pacientes de edad media comprendida entre los 50 y 65 años. Más frecuente en varones. Se produce una menor afectación visual que en la forma arterítica (escotoma altitudinal). Entre los factores de riesgo destacan HTA (MIR 09, 151), arterioesclerosis y diabetes. En la patogenia de esta enfermedad se han relacionado los picos hipotensores nocturnos con la posibilidad de sufrir un infarto del nervio óptico. ARTERÍTICA IDIOPÁTICA (ARTERITIS DE LA TEMPORAL) (MIR) (POR ARTERIOESCLEROSIS) FRECUENCIA Menor Mayor EDAD >65 años Más jóvenes (50-65 a.) AGUDEZA VISUAL ↓↓↓ ↓ AFECTACIÓN BILATERAL 75% 40% VSG ↑↑↑ (50-120 mm) Normal • Papilitis o neuritis óptica anterior: la afectación es en la parte más anterior del nervio. En el fondo de ojo la papila presenta un aspecto edematoso o congestivo. RESPUESTA A CORTICOIDES Sí No • Neuritis óptica posterior o retrobulbar: la papila es normal (“el paciente no ve nada y el médico tampoco”) (MIR). SÍNTOMAS SISTÉMICOS Cefalea, polimialgia, claudicación mandibular… HTA, diabetes (MIR) Figura 6. Edema de papila. Neuritis óptica (papilitis) Supone la inflamación del nervio óptico. Existen dos tipos. Clínica Tabla 1. Neuropatías isquémicas. Existe disminución de la visión brusca, con alteración en la percepción de los colores, escotoma central o centrocecal, dolor con los movimientos oculares y defecto pupilar aferente (MIR). Otras neuropatías Etiología • Neuropatía óptica tóxica-nutricional. Producida por tóxicos como: • Idiopática. - Tabaco y alcohol: se han relacionado con déficits vitamínicos del grupo B (B1, B12 y folato). • Infecciosa: secundaria a infecciones orbitarias y sinusales, víricas (forma más frecuente en los niños). - Fármacos: etambutol, vincristina... • Enfermedades desmielinizantes (esclerosis múltiple): son adultos jóvenes. La forma típica es retrobulbar. El tratamiento de elección es la megadosis intravenosa de corticoides que aceleran la recuperación pero no mejoran el pronóstico. Un 50% de pacientes con neuritis óptica desarrollan E.M. (MIR). - Metales: arsénico, plomo... • Neuropatía óptica hereditaria de Leber: es una afectación bilateral. Enfermedad mitocondrial. Pérdida de visión bilateral, indolora, subaguda, de comienzo hacia los 20-30 años. 27 Manual AMIR · Oftalmología Acciones Aparecen escotomas centrales y visión anormal de los colores. Los hombres se afectan 3-4 veces más que las mujeres (se desconoce la causa). Cada músculo aislado tiene una acción característica en posición primaria y otras secundarias según la posición del ojo en la que actúen. Para el diagnóstico de las parálisis musculares se utilizan las posiciones diagnósticas, que es la posición ocular donde más se manifiesta dicha hipofunción. Recuerda... Han preguntado varias veces en el MIR las dosis de corticoides a utilizar en los distintos cuadros clínicos asociados a la arteritis de la temporal (ver manual de Reumatología): • En la polimialgia reumática aislada, se usan corticoides a bajas dosis (8-15 mg/día). • En la arteritis de la temporal, se utilizan corticoides a altas dosis (1 mg/kg/día). • Y cuando se complica con una neuritis óptica, se utilizan megabolos de corticoides (1 gramo/día). • Recto superior: elevación, inciclotorsión y aducción. La posición diagnóstica es arriba y afuera. • Recto externo o lateral: abductor. La posición diagnóstica es la misma. • Recto inferior: depresión, exciclotorsión y aducción. La posición diagnóstica es abajo y afuera. Recuerda que es el único que se origina en el vértice de la órbita. • Recto medio o interno: aductor. La posición diagnóstica es la misma. 2.6. Parálisis oculomotoras • Oblicuo superior: inciclotorsión, depresión y abducción. La posición diagnóstica es abajo y adentro. Inervación • Oblicuo inferior: exciclotorsión, elevación y abducción. La posición diagnóstica es arriba y adentro. • III par (motor ocular común): inerva al recto superior, recto inferior, recto medio, oblicuo inferior y elevador del párpado superior. Recuerda que vehicula las fibras parasimpáticas para el esfínter del iris, produciendo miosis, y para el músculo ciliar, responsable de la acomodación. El parasimpático lo envuelve por fuera de manera que se afecta precozmente si la causa es compresiva o de forma tardía si es desde el interior del propio nervio (afectación de la vasa nervorum en la mononeuritis diabética). Recto superior Recto externo (VI p.c.) Oblicuo inferior Recto interno • IV par (patético): se encarga del oblicuo superior. • VI par (motor ocular externo): recto externo o lateral. Recto inferior Oblicuo superior (IV p.c.) • VII par (facial): orbicular (cierra los párpados) (MIR). Figura 8. Posiciones diagnósticas de las parálisis de la musculatura extraocular. • El simpático inerva el músculo de Müller, que ayuda al elevador del párpado. Clínica Músculo recto medial Músculo recto superior Músculo oblicuo superior • Estrabismo o tropía que no es concomitante (varía el grado de desviación según donde se dirija la mirada). En los estrabismos no paréticos (típicos en los niños), son concomitantes, ya que se producen por defectos inervacionales. Músculo elevador del párpado superior • Diplopía binocular (MIR). • Tortícolis (posición anómala de la cabeza para compensar la diplopía). • Limitación del movimiento ocular. Fisura orbitaria superior Cuadros específicos III par Músculo orbicular del párpado Anillo tendinoso común Músculo recto inferior Músculo oblicuo inferior Músculo recto lateral Figura 7. Musculatura extraocular. 28 Puede ser incompleta, si se afectan sólo las fibras motoras, o completas, si además se afectan las fibras parasimpáticas produciendo midriasis y alteración de la acomodación (MIR 10, 222). La mayoría son debidas a afectación de la microvascularización del nervio en diabetes e hipertensión y respetan las fibras pupilares (MIR 13, 146). Las fibras pupilares son más frecuentemente afectadas en los fenómenos compre- Tema 2 · Neurooftalmología Estrabismos no paréticos (infantiles) sivos como aneurismas de la comunicante posterior (característico), tumores, herniación uncal, etc., ya que circulan por la periferia del nervio, como hemos comentado. Se define como la pérdida de paralelismo de los ojos. Es de tipo “concomitante”, es decir, mantiene la desviación en todas las posiciones de la mirada. El 60% son idiopáticos, y un 20% son acomodativos. Estos últimos se producen en pacientes hipermétropes donde la acomodación inducida para compensar la hipermetropía incluye la convergencia, y su exceso acaba provocando estrabismo. El estrabismo provoca diplopía (no se produce fusión de las imágenes a nivel cerebral pues el estímulo se recoge en distintas zonas de la retina para cada ojo), o bien confusión (las dos fóveas reciben imágenes diferentes provocando la superposición a nivel cerebral). Nuestro cerebro se defiende de estos fenómenos con la supresión de la información que le llega del ojo desviado, con la ambliopía (ojo vago) que se define como la disminución de la agudeza visual sin que exista una causa orgánica que lo justifique, o con la correspondencia retiniana anómala (MIR). Figura 9. Parálisis del III par. IV par La exploración se realiza observando el reflejo de una luz centrada entre los dos ojos a nivel de la córnea (test de Hirschberg): si el reflejo se desvía hacia un extremo u otro del margen pupilar, existe estrabismo. La etiología más frecuente es por TCE. Produce diplopía vertical más intensa de cerca que de lejos. Se asocia a tortícolis con giro de la cabeza hacia el hombro opuesto de la parálisis (para compensar la alteración torsional). También se utiliza el Cover test, en el que ocluyendo un ojo se observa cómo responde el no ocluido y después el ocluido cuando retiramos la oclusión. Se basa en determinar el ojo dominante y ver cómo el no dominante se desvía cuando no recibe el estímulo de la visión. Con estos test se intentan detectar estrabismos latentes o forias (no visibles a simple vista) y estrabismos evidentes o tropías. El tratamiento se basa en la estimulación del ojo no dominante con la oclusión del ojo dominante, estimulando la plasticidad neuronal para evitar la ambliopización del ojo desviado. Figura 10. Parálisis del IV par. Tiene buenos resultados hasta los 7-10 años, teniendo mejor pronóstico cuanto más precoz es el tratamiento. VI par El estrabismo acomodativo requiere corrección total de la hipermetropía. Limitación a la abducción. Es el par craneal más afectado en cualquier proceso intracraneal ocupante de espacio. Produce diplopía horizontal más intensa de lejos. Se asocia a tortícolis con giro de la cara hacia el lado afecto (para compensar el defecto de la abducción de ese ojo). Cuando la desviación es muy grande algunos tipos de estrabismos pueden requerir para el tratamiento toxina botulínica o cirugía para el alineamiento de los ojos. En caso de ambliopía irreversible, la cirugía sólo tiene una finalidad estética (MIR). Figura 11. Parálisis del VI par. Figura 12. Estrabismo acomodativo. Tratamiento (Ver figura 13 en la página siguiente) La mayoría son autolimitadas en el tiempo y se indica oclusión alternante. Si no se resuelven se puede utilizar la inyección de toxina botulínica o tratamiento quirúrgico. También se pueden usar cristales con prismas para intentar anular la doble imagen (MIR). 29 Manual AMIR · Oftalmología ETIOLOGÍA III P.C. IV P.C. VI P.C. CLÍNICA 1.º Diabetes 2.º Traumatismos Típicas: • Aneurismas arteria comunicante post (MIR), o arteria cerebral post • Hernia uncus (transtentorial) • Síndromes mesencefálicos: Claude, Weber • Ojo en abducción, ptosis (MIR 13, 146) y dolor (MIR) (no gira hacia arriba, abajo y adentro) Examen pupilar: • Pupila normal: microinfarto (diabetes, HTA, enfermedad colágeno…) (MIR) • Pupila midriática arreactiva: Urgencia vital: • Aneurisma de la arteria comunicante post • Hernia transtentorial (el primer signo clínico suele ser la dilatación pupilar ipsilateral a la masa expansiva) (MIR) 1.º Traumatismos (es el nervio más largo y delgado) 2.º Isquémicas (diabetes) (único par craneal que sale por la parte posterior del mesencéfalo) • La lesión deja el ojo en reposo, desviado hacia fuera y arriba. Diplopía vertical que aumenta al mirar hacia abajo • Tortícolis compensadora con la cabeza inclinada sobre el hombro opuesto al ojo afecto 1.º Diabetes (menos frecuentemente que el III par) (MIR) Típicas: • Esclerosis múltiple • Signo de HIC (pasa por encima del peñasco y se comprime cuando hay HIC) • Síndrome protuberancial: Millard-Gubler • Aneurisma de la arteria carótida interna • Desviación nasal del ojo con paresia de la abducción • Estrabismo convergente (no puede separar) Tabla 2. Parálisis oculomotoras. Migraña y oftalmología La aparición de un halo de colores que se desplaza centrífugamente (“espectros de fortificación”) seguida tras menos de 30 minutos de cefalea configura el cuadro de la migraña clásica. Recuerda la sonofobia y fotofobia que se produce durante la migraña. La migraña complicada puede dar lugar a la aparición de secuelas neurológicas que afecten al campo visual (MIR). Figura 13. Test de Hirschberg. 30 Tema 3 Uveítis Autores: Patricia Ramiro Millán, H. Clínico U. Lozano Blesa (Zaragoza). Jaime Campos Pavón, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). 3.2. Clasificación Enfoque MIR La pupila miótica, el Tyndall o los precipitados endoteliales en un ojo rojo doloroso te empujan al diagnóstico de uveítis. Fíjate en las causas especiales de uveítis, cada una se da en un tipo de paciente característico. El tratamiento es sencillo y puede resolver alguna pregunta. Las uveítis son un grupo de enfermedades, la mayoría de causa desconocida, que afectan más frecuentemente a individuos jóvenes. El término es usado para describir muchas formas de inflamación intraocular que pueden afectar a la úvea y a las estructuras adyacentes. Podemos realizar varios tipos de clasificación (según localización anatómica, curso clínico, lateralidad del brote y etiología): 3.1. Anatomía de la úvea (Ver tabla 1 en la página siguiente) 3.3. Uveítis anteriores Coroides Iris La mayoría son idiopáticas. Relacionadas con el HLA B27+ (MIR 12, 25). En pacientes adultos lo más frecuente es que se relacionen con la espondilitis anquilopoyética, y en jóvenes con la artritis crónica juvenil. La clínica es la de un ojo rojo doloroso, con fotofobia, posible lagrimeo y blefaroespasmo (tríada defensiva). Cuerpo ciliar Los signos son (MIR): • Inyección ciliar. Figura 1. Anatomía de la úvea. • Miosis hiporreactiva. • Células en humor acuoso (fenómeno de Tyndall en la lámpara de hendidura al ver las células flotando en la cámara anterior): cuando estas células se depositan en el endotelio corneal, se forman los precipitados retroqueráticos (MIR). Cuando estos precipitados son gruesos se denominan en “grasa de carnero” (típicos de las uveítis por sarcoidosis). Úvea anterior Comprende: • Iris: compuesto por un estroma laxo con células musculares lisas con un epitelio anterior y posterior pigmentario. Recibe doble inervación vegetativa, el simpático que inerva al músculo dilatador del iris (midriasis) y el parasimpático que inerva al músculo esfínter del iris (miosis). Si hay un gran contenido de células, se puede producir un hipopión (nivel en cámara anterior por acúmulo celular) y turbidez en el humor acuoso (por paso de proteínas por la ruptura de la barrera hematoacuosa). • Cuerpo ciliar: compuesto por músculo ciliar, de inervación parasimpática, responsable con su contracción del fenómeno de acomodación (la contracción ciliar provoca la relajación de la zónula que abomba el cristalino y aumenta su potencia dióptrica enfocando las imágenes en la retina). Aunque la acomodación asocia miosis, ésta no parece tener un papel relevante. Los procesos ciliares son responsables de la formación del humor acuoso. • Nódulos en el iris: nódulos de Koeppe en el borde pupilar y nódulos de Busacca en la superficie del iris. • Sinequias posteriores o anteriores, por adherencia del iris a la cara anterior del cristalino o a nivel del ángulo iridocorneal, respectivamente, pudiendo producir cataratas y glaucoma. • Típicamente aparece hipotonía ocular, aunque se debe descartar la hipertensión intraocular inflamatoria (típica de las uveítis por herpes virus), que cuando ocurre necesita tratamiento con antihipertensivos oculares. Úvea posterior El tratamiento de las uveítis anteriores o iritis consiste en la administración de midriáticos tópicos y corticoides tópicos ± sistémicos (MIR 12, 26; MIR). Los midriáticos (ciclopléjico 1% o atropina 1%) (MIR 11, 135) se utilizan para paralizar el músculo ciliar, disminuyendo así el dolor y evitando la formación de sinequias posteriores (entre el iris y el cristalino). Los Es una capa vascular y pigmentada que se encarga de la nutrición de las capas más externas de la retina. Incluye la epicoroides o lámina fusca, la coroides propiamente dicha y la membrana de Bruch. 31 Manual AMIR · Oftalmología LOCALIZACIÓN PRIMARIA DE LA INFLAMACIÓN TIPO DE UVEÍTIS SUBTIPOS CLASIFICACIÓN ANATÓMICA U. Anterior (más frecuente) Cámara anterior Iritis / Iridociclitis / Ciclitis anterior U. Intermedia Cavidad vítrea Pars planitis / Ciclitis posterior U. Posterior Retina o coroides Coroiditis / Retinitis / Coriorretinitis Panuveítis Cámara anterior, vítreo y retina o coroides CLASIFICACIÓN SEGÚN CURSO CLÍNICO Aguda De inicio súbito y de duración limitada Crónica Uveítis persistente que recidiva antes de 3 meses tras retirar tratamiento Recurrente Episodios repetidos separados con periodos de inactividad de >3 meses sin tratamiento CLASIFICACIÓN SEGÚN LATERALIDAD EN CADA BROTE Unilateral Más frecuentes Bilateral Mucho menos frecuentes CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA Idiopáticas (más frecuentes) No asociadas a ninguna enfermedad sistémica Asociadas a enfermedades autoinmunes (MIR 15, 147) Artritis (AR, artritis crónica juvenil (MIR 10, 138), espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, síndrome de Reiter) (MIR), enfermedades sistémicas (sarcoidosis, colitis ulcerosa, enfermedad de Behçet (MIR), Crohn, enfermedad de Whipple), Vogt-Koyanagi-Harada Infecciosas Secundarias a infecciones endógenas bacterianas (tuberculosis, sífilis, lepra), víricas (herpes simple, herpes zóster, CMV, VIH), parasitarias (toxoplasmosis, toxocariasis) o fúngicas (candidiasis, histoplasmosis) Síndromes primariamente oculares Ciclitis heterocrómica de Fuchs, Pars Planitis, oftalmia simpática, facolítica Tabla 1. Clasificación de las uveítis. corticoides disminuyen la inflamación intraocular, acelerando así la resolución del cuadro. 3.4. Uveítis intermedia El tratamiento hipotensor tópico sólo se utiliza si existe un aumento de la presión intraocular. En este caso son de primera elección los betabloqueantes, ya que las prostaglandinas tópicas están contraindicadas en las uveítis por aumentar la inflamación intraocular. La uveítis intermedia (UI) se define como la inflamación del cuerpo ciliar (también llamado pars plana) y/o de la periferia extrema de la retina. La mayoría de los casos de UI son de etiología idiopática, aunque puede asociarse a enfermedades como la esclerosis múltiple y la sarcoidosis (MIR 15, 147). Clínicamente puede ser asintomática, pero lo más frecuente es que se presente como visión borrosa y/o miodesopsias. El signo predominante es la vitritis y se pueden encontrar conglomerados de células inflamatorias llamados “snowballs o snowbanks” (bolas o bancos de nieve) en la zona más periférica del vítreo (MIR 13, 145). Otros signos que podemos encontrar son la vasculitis retiniana periférica, el edema macular y el edema de papila. El tratamiento consiste en inyecciones perioculares de corticoides. Si éstos no son suficientes, se emplean inmunosupresores y fármacos biológicos, y en algunos casos la vitrectomía. Figura 2. Uveítis anterior con depósitos endoteliales en “grasa de carnero”, hipopión inferior y sinequias posteriores. 32 Tema 3 · Uveítis Existe un subtipo de UI, denominado por algunos autores pars planitis, que es idiopática y que se caracteriza por la presencia de “snowballs o snowbanks” en el vítreo periférico. 3.5. Uveítis posteriores Los síntomas fundamentales son, también, las miodesopsias y la disminución de la agudeza visual. Los signos son: • Vítreo: opacidades vítreas y aumento de la celularidad vítrea (“vitritis”). • Fondo de ojo. - Coroiditis (manchas pálidas o amarillentas profundas). - Retinitis (manchas blanquecinas de bordes no definidos superficiales). Figura 3. Cicatriz de toxoplasmosis. - Vasculitis: periflebitis y periarteritis (infiltrados blanquecinos perivasculares segmentarios, llamados “envainamientos vasculares”). - Desprendimiento de retina exudativo. - Papilitis (neuritis óptica anterior). Tratamiento El tratamiento más eficaz es el etiológico si se conoce. Se pueden usar también corticoides y otros inmunosupresores (ciclosporina, ciclofosfamida, etc.). 3.6. Formas específicas de uveítis Toxoplasmosis Causa más frecuente conocida de uveítis posterior, de hecho, algunos autores consideran que es la causa más frecuente de uveítis posterior, conocida o no. La mayoría de ocasiones es congénita, reactivándose en la edad adulta. El aspecto es el de una coriorretinitis cicatricial negruzca con un foco adyacente de retinitis de aspecto algodonoso y bordes mal definidos que corresponden al área de reactivación (MIR). Suele acompañarse de vitritis y puede provocar también uveítis anterior, a diferencia de la producida por CMV. Figura 4. Toxoplasmosis activa. El tratamiento se realiza durante 3 a 6 semanas con una combinación de sulfadiacina, pirimetamina y ácido folínico asociado a corticoides sistémicos. Se suele realizar este tratamiento sólo en aquellos casos en los que la visión esté comprometida (afectación del polo posterior). (Ver figuras 3 y 4) Citomegalovirus Típica de pacientes VIH con CD4 inferiores a 100 (MIR 17, 27). Es la causa más frecuente de retinitis y ceguera en SIDA (MIR 09, 129), aunque la afectación ocular más frecuente es la retinopatía producida directamente por el VIH, que provoca exudados blancos secundarios a microinfartos que no suelen comprometer la visión. El CMV produce una retinitis con vasculitis (imagen en “pizza de queso y tomate”). Figura 5. Imagen en “queso y tomate” del CMV. 33 Manual AMIR · Oftalmología Síndrome de Reiter El tratamiento se realiza con ganciclovir o foscarnet sistémicos o mediante dispositivos de liberación lenta intravítrea. Desde 1996, gracias a la terapia antirretroviral, se ha reducido drásticamente la aparición de este tipo de retinitis. Se trata de varones de 20 a 40 años con HLA B27+ que presentan poliartritis, uretritis, conjuntivitis y uveítis anterior. La manifestación ocular más frecuente, no obstante, es la conjuntivitis. (Ver figura 5 en la página anterior) Uveítis por reconstitución inmune Artritis reumatoide juvenil Aparece en pacientes HIV, generalmente con niveles muy bajos de CD4, en los que, tras iniciar TARGA y observar una recuperación de su sistema inmunológico, se produce una respuesta inmune contra antígenos residuales de citomegalovirus. En el manejo de este cuadro pueden usarse corticoides locales (MIR). Niñas, ANA+, 2 a 15 años. Forma oligoarticular precoz HLA DR 5+ es el subtipo más frecuentemente relacionado con la uveítis. Es la causa más frecuente asociada a uveítis en la infancia. Tienen mal pronóstico visual por la aparición de catarata, queratopatía en banda (muy típico), y glaucoma. La sintomatología es leve, por lo que es necesario el screening dependiendo de los factores de riesgo comentados con anterioridad (MIR). Candidiasis Sarcoidosis Los pacientes con candidiasis invasora pueden desarrollar uveítis, por lo que se debe realizar fondo de ojo en los días 7 y 14 en estos pacientes. Son factores de riesgo de candidiasis invasora, especialmente, la presencia de vías venosas centrales y la nutrición parenteral en un paciente crítico, así como el tratamiento con corticoides, inmunosupresores o antibióticos de amplio espectro. Mujeres de 20 a 50 años que presentan uveítis anterior granulomatosa. La afectación posterior típica es la periflebitis en “gotas de cera”. Recordar la tríada de Heerfordt: uveítis, fiebre y parotiditis (MIR). Aparecen lesiones de aspecto algodonoso en el vítreo. Se trata con anfotericina i.v. y corticoides i.v. (MIR 19, 174). Síndrome de Behçet (MIR) Se trata de varones jóvenes que presentan aftas orales y genitales, lesiones tipo vasculítico y lesiones cutáneas tipo eritema nodoso. A nivel ocular puede producir uveítis anterior o posterior, vasculitis y papilitis. Melanoma de coroides Es el tumor primario intraocular más frecuente, aunque recuerda que el tumor intraocular más frecuente son las metástasis coroideas (de cáncer de pulmón en hombre y mama en la mujer). Lo más frecuente es que aparezca como una masa pigmentada unilateral situada generalmente a nivel del polo posterior o media periferia. Si no afecta el área de visión suele ser asintomático. Su complicación más frecuente es la aparición de metástasis hepática (MIR). También se pueden encontrar, aunque más raros, en el cuerpo ciliar o en el iris. Figura 6. Candidiasis. Para su diagnóstico se usa la oftalmoscopia, la ecografía o la RNM. El tratamiento depende del tamaño del tumor, el estado del ojo afecto y del sano y la esperanza de vida del paciente. Espondilitis anquilopoyética El tratamiento de elección es la radioterapia local con placas. Si el tumor es muy grande o ciego, se puede optar por la enucleación (se quita el ojo incluyendo la esclera). La exenteración (se vacía la órbita, incluyendo el ojo, los músculos y la grasa) se usa en casos de invasión orbitaria. Si se detectan metástasis el tratamiento será conservador. La uveítis es la complicación extraarticular más frecuente. Es la enfermedad más frecuente asociada a uveítis anterior. Afecta a varones de 20 a 40 años con antecedentes de rigidez lumbar y con HLA B27+. El diagnóstico se realiza con la clínica y con los hallazgos compatibles en la radiología o TAC lumbar y sacroilíaca. 34 Tema 3 · Uveítis Recuerda... La espondilitis anquilosante es la enfermedad más frecuente asociada a uveítis anterior. La toxoplasmosis es la causa más frecuente conocida de uveítis posterior, de hecho, algunos autores consideran que es la causa más frecuente de uveítis posterior, conocida o no. La artritis crónica juvenil es la causa más frecuente asociada a uveítis en la infancia. La retinitis por CMV es la causa más frecuente de retinitis y ceguera en SIDA, aunque la afectación ocular más frecuente es la retinopatía producida directamente por el VIH. Figura 7. Melanoma de coroides. 35 Tema 4 Glaucoma Autores: Patricia Ramiro Millán, H. Clínico U. Lozano Blesa (Zaragoza). Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Jaime Campos Pavón, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Enfoque MIR Iris Recuerda la diferente presentación y el tratamiento del glaucoma agudo y el crónico. Sobre todo que los dilatadores en los glaucomas de ángulo cerrado están contraindicados. La midriasis media arreactiva es fundamental en el diagnóstico diferencial de ojo rojo doloroso a favor del glaucoma. Ten en cuenta las patologías que provocan aumento de la tensión ocular, como la fístula carotidocavernosa y el síndrome de Marfan. Pupila Ángulo iridocorneal Seno venoso de la esclera (o conducto de Schlemm) Canales colectores Glaucoma es una neuropatía óptica asociada a la muerte celular (apoptosis) de las células ganglionares retinianas que resulta en la excavación del disco óptico y pérdida de campo visual, que puede llegar a ser total. Esclera La presión intraocular elevada es el principal factor de riesgo y su reducción es el objetivo principal en el tratamiento del glaucoma. Ojo: solo la PIO elevada es HIPERTENSIÓN OCULAR (a partir de 21 mmHg), se habla de glaucoma si existe daño a nivel de la cabeza del nervio óptico y/o afectación del campo visual secundario a la pérdida de células ganglionares (MIR). Cuerpo ciliar Cámara posterior Fibras zonulares Cristalino Figura 1. Fisiología de la circulación del humor acuoso. Existe un subtipo de glaucoma, el normotensional, en el que la PIO no supera los 21 mmHg, pero provoca la misma apoptosis ganglionar. Éste también se beneficia del descenso tensional. A veces ocurre que córneas más delgadas de lo habitual dan PIO menores de las reales y enmascaran HTO reales. Fisiología del humor acuoso: el humor acuoso se produce en el epitelio no pigmentado de los procesos ciliares del cuerpo ciliar vertiéndose a la cámara posterior. Desde aquí pasa a la cámara anterior a través del orificio pupilar, para llegar al ángulo iridocorneal, drenando a través de la malla trabecular al canal de Schlemm y a través de los vasos colectores a las venas epiesclerales. Rodete de fibras nerviosas Las causas que pueden producir un aumento de la PIO son: • Aumento de la producción del humor acuoso (raras). Excavación • Disminución o bloqueo del drenaje del mismo. - Pretrabecular: bloqueo angular y pupilar en el glaucoma agudo, bloqueo pupilar en las sinequias posteriores en las uveítis. - Trabecular: sinequias anteriores en uveítis, sangre en hifemas, glaucoma crónico simple y también el corticoideo. - Postrabecular: por dificultad del drenaje del humor acuoso a venas epiesclerales en la fístula carotidocavernosa. Figura 2. Papila glaucomatosa. 36 Tema 4 · Glaucoma Los principales factores de riesgo son: 4.1. Glaucoma crónico simple o de ángulo abierto (MIR) • La PIO elevada (la única potencialmente controlable oftalmológicamente). Es la forma más frecuente de glaucoma (MIR). Su incidencia aumenta con la edad. Provoca lesiones irreversibles en la cabeza del nervio óptico: • Edad. • Excavación papilar (MIR), cociente entre diámetro de la excavación y diámetro de la papila superiores a 0,3-0,6. • Miopía elevada (la hipermetropía se asocia más frecuentemente a glaucoma agudo). • Rechazo nasal de vasos papilares. • Diabetes. • Hemorragias peripapilares eventuales que traducen microinfartos papilares. • Síndrome de la Apnea Obstructiva del Sueño. La afectación del campo visual es muy característica: En la patogenia hay dos teorías. La obstrucción del drenaje a nivel de la malla trabecular produciría una elevación de la PIO y daño de la cabeza del nervio óptico por un mecanismo mecánico, y otra teoría sería que la propia PIO elevada dañaría las fibras del nervio óptico, por un mecanismo isquémico, la PIO elevada comprometería la circulación a nivel de la cabeza del nervio óptico superando la presión de perfusión a dicho nivel, teoría que explicaría el glaucoma normotensional (MIR). • Antecedentes familiares de glaucoma. • Enfermedades cardiovasculares. • Inicialmente escotomas paracentrales. • Posteriormente escalón nasal de Ronne y escotoma arciforme de Bjerrum. • Posterior reducción concéntrica del campo visual a isla central de visión e islote temporal, que es el último que se pierde. Diagnóstico Se realizaría combinando la toma de la PIO, visión de la cabeza del nervio óptico, campos visuales (para el seguimiento y control son más fiables que la toma aislada de la PIO, junto con las fotografías de la cabeza del nervio óptico). Actualmente se han desarrollado métodos de interferometría para la medición y seguimiento del grosor de la capa de fibras nerviosas y del nervio óptico extremadamente precisos. La tomografía de coherencia óptica (OCT) también se puede utilizar en el análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina, analizando su espesor en la cabeza del nervio óptico, y comparando las mediciones a lo largo del tiempo. Tratamiento Figura 3. Excavación del nervio óptico. Médico Se realiza mediante hipotensores tópicos (en gotas). Se pueden usar solos, y si la bajada de tensión no es suficiente, asociados entre sí fármacos de distintas familias (no se deben asociar fármacos de la misma familia (MIR)). • Análogos de prostaglandinas (latanoprost, travoprost, tafluprost) y prostamidas (bimatoprost): favorecen la salida del humor acuoso a nivel trabecular, pero también a nivel alternativo por la vía uveoescleral. Son los más potentes del mercado y no tienen efectos secundarios sistémicos, por lo que son el grupo de primera elección (MIR 18, 200). Los efectos adversos locales más frecuentes son el ojo rojo, la hiperpigmentación periocular y del iris, y el crecimiento de las pestañas. Su uso está contraindicado en las uveítis por aumentar la inflamación intraocular. Figura 4. Evolución campimétrica del glaucoma (ojo derecho). • Betabloqueantes (timolol, cartelol, betaxolol): disminuyen la producción del humor acuoso. Tienen efectos secundarios sistémicos (aunque se administren en gotas), por lo que su uso está contraindicado en pacientes con bradicardia sintomática (enfermedad del nodo sinusal, bloqueo AV) y broncoespasmo (asma, algunos casos de EPOC) (MIR 18, 200). Habitualmente es asintomático, por lo que hay que hacer especial hincapié en las campañas de detección precoz del glaucoma, con la toma de tensión a partir de los 40 años. 37 Manual AMIR · Oftalmología • Agonistas adrenérgicos (alfa2 selectivos Brimonidina): también disminuyen la producción pero a la vez facilitan la salida del humor acuoso. Contraindicados en el glaucoma de ángulo estrecho al producir midriasis (MIR). Son los que más reacciones de intolerancia a nivel local producen. humor acuoso tiene dificultad para pasar a la cámara anterior y se almacena por detrás del iris empujándolo hacia delante produciendo bloqueo del ángulo iridocorneal y la malla trabecular (MIR). Se produce en pacientes mayores de 50 años, más frecuente en mujeres, con una cámara anterior estrecha, suelen ser hipermétropes, con cristalino más o menos engrosado por catarata (MIR) y con anterioridad pueden haber presentado cuadros subagudos con dolor ocular y visión borrosa (halos de colores). • Inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos (dorzolamida/brinzolamida) y sistémicos (acetazolamida); actúan disminuyendo la producción. Las formas tópicas tienen pocos efectos secundarios pero su potencia es menor; los sistémicos son más potentes, pero tienen numerosos efectos secundarios (hipopotasemia). • Parasimpaticomiméticos (pilocarpina) produce miosis y actúa facilitando la salida del humor acuoso. Prácticamente en desuso por sus efectos secundarios, sólo están claramente indicados en el glaucoma agudo de ángulo cerrado, ya que estiran el iris abriendo el ángulo iridocorneal. Ángulo estrecho Sinequias anteriores Sinequias posteriores Glaucoma facolítico Quirúrgico Se reserva para aquellos casos en los que no conseguimos un buen control con el tratamiento médico. Se realizan procedimientos filtrantes comunicando la cámara anterior con el espacio subconjuntival, mediante una trabeculectomía quirúrgica, o implantes de válvulas de drenaje. Trabeculoplastia láser Figura 6. Glaucoma agudo. Constituye una alternativa al tratamiento médico o quirúrgico, o como paso intermedio. Se realizan impactos en el trabeculum con un láser Argón; generalmente se pierde su efecto a los 2-5 años. Clínica Es un cuadro de ojo rojo doloroso con pupila en midriasis media arreactiva. Se acompaña de la tríada defensiva (lagrimeo, fotofobia, blefaroespasmo). El dolor es intenso y suele ir acompañado de síntomas vagales, con náuseas, vómitos e hipotensión. Al producirse la elevación superior a 40-50 mmHg de manera brusca se produce edema corneal con visión de halos de colores alrededor de las luces y disminución de visión (MIR). 4.2. Glaucoma de ángulo estrecho Tipo especial de glaucoma que se produce en pacientes que presentan cierta predisposición al tener un ángulo iridocorneal estrecho que dificulta el drenaje del humor acuoso. El glaucoma agudo se produce en situaciones de midriasis media (cuando se está recuperando el tamaño normal de la pupila, horas después de la instilación de colirios midriáticos: atropina, homatropina, fenilefrina, tropicamida, ciclopentolato (MIR 19, 173); en tratamientos con simpaticomiméticos, o el paso de luz a la oscuridad...). En esta circunstancia aumenta la superficie de contacto del iris con el cristalino, por lo que el Tratamiento Consiste en la instilación de mióticos (pilocarpina), corticoides tópicos e hipotensores oculares, usando diuréticos osmóticos (manitol i.v.) e inhibidores de la anhidrasa carbónica vía oral (acetazolamida) (MIR). Una vez resuelto el cuadro agudo, hay que corregir los factores anatómicos que predisponen al cierre angular, mediante iridotomía con láser yag, rompiendo el bloqueo angular y realizando una comunicación entre cámara anterior y cámara posterior, en el ojo del ataque y profiláctica en el contralateral. (Ver figura 7 en la página siguiente) 4.3. Glaucoma congénito Presión intraocular superior a 18 mmHg en el niño (en condiciones normales no suele superar los 10 mmHg). Afecta a 1 de cada 10.000 nacimientos y se produce por anomalías en el desarrollo a nivel del ángulo iridocorneal (membrana de Barkan) y es bilateral en el 75% de los casos. Afecta más frecuentemente a niños. Figura 5. Glaucoma agudo. 38 Tema 4 · Glaucoma ocular en las obstrucciones de la arteria carótida interna. El tratamiento se realiza disminuyendo el estímulo neovascular mediante fotocoagulación o criocoagulación retiniana y quirúrgicamente, mediante dispositivos de drenaje (válvulas) que comunican la cámara anterior con el espacio subconjuntival. Glaucoma cortisónico (MIR 09, 70) Tras el uso prolongado de corticoides tópicos (también producen la aparición de cataratas) y sistémicos (menos frecuente). Glaucoma inflamatorio En las uveítis se produce un descenso de la salida de humor acuoso debido a la obstrucción mecánica por las células reactivas y la inflamación directa en la malla trabecular. En este tipo de glaucoma las prostaglandinas tópicas están contraindicadas, ya que aumentan la inflamación intraocular. Figura 7. Iridotomía periférica (It). Tras la iridotomía, con la lámpara de hendidura se observará que la córnea (C) se ha separado del iris (Ir). Clínica Crisis glaucomatociclítica (síndrome de Posner-Schlossman) Son niños que presentan lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo; deslustramiento corneal por edema, buftalmos con megalocórnea (diámetro superior a 12 mm) por elongación del globo ocular. Funduscópicamente presentan excavación papilar aumentada que puede regresar si controlamos la tensión. Se caracteriza por ataques recidivantes de hipertensión ocular aguda unilateral asociada a una uveítis anterior leve (MIR 18, 28). Suele afectar a adultos jóvenes. El tratamiento se realiza con corticoides tópicos para controlar la inflamación e hipotensores oculares. Tratamiento Glaucoma por aumento de la presión venosa epiescleral Quirúrgico, realizando goniotomía o trabeculectomía. Produce dificultad de drenaje a nivel de las venas epiesclerales: fístula carotidocavernosa, angiomatosis encefalotrigeminal (síndrome Sturge-Weber). 4.4. Glaucomas secundarios Glaucoma neovascular Glaucomas facogénicos Proceso final de las patologías responsables de la isquemia a nivel ocular, que estimulan el crecimiento de neovasos a nivel del iris (rubeosis iridis) y del trabeculum, bloqueando el ángulo, y por lo tanto, la salida del humor acuoso, como ocurre en la trombosis venosa retiniana, retinopatía diabética, obstrucción de la arteria central de la retina y el síndrome de isquemia Por luxación (facotópicos) como en el síndrome de Marfan, provocando bloqueo pupilar; facolítico (por salida de proteínas de cataratas hipermaduras a cámara anterior que obstruyen el trabeculum); facomórfico (cristalinos intumescentes que bloquean el ángulo). CONJUNTIVITIS QUERATITIS UVEÍTIS GLAUCOMA AGUDEZA VISUAL Normal Variable Baja Baja HIPEREMIA Bulbar Ciliar Ciliar Mixta PUPILA Normal Normal Miótica Midriática DOLOR No + + ++ SECRECIÓN Abundante No No No TENSIÓN OCULAR Normal Normal Variable Muy alta OTROS Folículos, papilas Flu+ Tyndall Edema corneal Tabla 1. Diagnóstico diferencial del ojo rojo. 39 Tema 5 Patología del cristalino Autores: Jaime Campos Pavón, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Patricia Ramiro Millán, H. Clínico U. Lozano Blesa (Zaragoza). Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Enfoque MIR Las preguntas de catarata son accesibles si recuerdas las cosas básicas, como la miopización inicial. Fíjate en las causas de las cataratas secundarias. La subluxación cristaliniana es un dato clave para contestar preguntas, sobre todo sobre el síndrome de Marfan. Anatomía y fisiología El cristalino es una lente biconvexa, con una potencia de 20 dioptrías positivas, que se encuentra detrás del iris, suspendida del cuerpo ciliar por unos filamentos que conforman la zónula de Zinn. Consta de varias capas, la más externa es la cápsula, y más internas la corteza y el núcleo. Tiene dos funciones, la de óptica, convergiendo los rayos de luz sobre la retina (recuerda que la lente con mayor potencia en el ojo es la córnea con 40D) y la de acomodación, por la acción del músculo ciliar. Fibras zonulares Espacios zonulares Iris Cristalino (Ver figura 1) 5.1. Catarata Se denomina así a cualquier opacidad del cristalino. Cápsula anterior Corteza Núcleo Pupila Es la patología más frecuente del cristalino y es la causa más frecuente de ceguera reversible. Produce una disminución de la agudeza visual y una disminución de la sensibilidad al contraste, pueden presentar deslumbramientos en lugares muy iluminados y en ocasiones referir mejoría de la presbicia por miopización al aumentar el índice de refracción del cristalino y por consiguiente su potencia dióptrica (MIR). Córnea Zónula ciliar (o de Zinn) Tipos Catarata senil Es la más frecuente y suele ser bilateral. Su aparición se ha relacionado con múltiples factores. • Según la localización de la opacidad y el grado de madurez. - Según localización de la opacidad: subcapsular (anterior o posterior), nuclear, cortical (por hiperhidratación del córtex) Figura 1. Estructura del cristalino. - Según el grado de madurez: incipiente, madura, hipermadura (con licuefacción del córtex y movilización del núcleo (MIR)). cular en dicho saco capsular. La técnica más utilizada hoy en día es la facoemulsificación mediante “ultrasonidos” del núcleo y del córtex, con posterior aspiración. • Tratamiento: quirúrgico, siendo la cirugía más frecuente en oftalmología, de elección hoy en día es la extracción extracapsular mediante facoemulsificación, eso quiere decir que conservamos la cápsula del cristalino, con posterior introducción de lente intrao- Mediante esta técnica, al realizar la cirugía por incisiones pequeñas que no necesitan suturas, se induce menos astigmatismos y la recuperación visual es más rápida con riesgo menor de hemorragias coroideas expulsivas y menor riesgo de infecciones. 40 Tema 5 · Patología del cristalino Cataratas congénitas Las endoftalmitis precoces son frecuentemente producidas por el S. epidermidis. Los gérmenes anaerobios (Propionibacterium acnes) son responsables de endoftalmitis tardías (MIR). Otras complicaciones frecuentes son las uveítis no infecciosas, edema macular quístico y las descompensaciones corneales por daño del endotelio corneal. Aparecen al nacer o a los pocos meses de vida. Es la causa más frecuente de leucocoria en el niño. Requiere tratamiento precoz por su poder ambliogénico. Pueden ser debidas a embriopatías por infecciones en el primer trimestre del embarazo (rubéola, toxoplasmosis, CMV), hereditarias, cromosomopatías (Turner, Down) o metabólicas (hipoparatiroidismo, galactosemia). Tras la cirugía puede provocarse la opacificación de la cápsula posterior del saco que albergaba al cristalino, lo que puede provocar una disminución de la agudeza visual tras algunos meses desde la cirugía y que requiere la rotura de esta cápsula con láser Nd: Yag (capsulotomía yag) (MIR 15, 176; MIR). Cataratas secundarias A patología ocular o sistémica: La potencia dióptrica de la lente que se introduce en el saco de la cámara posterior se calcula de manera individual para cada paciente. Generalmente se intenta dejar al paciente emétrope. • Traumatismos, uveítis, tumores oculares, miopía maligna. • Diabetes, distrofia miotónica de Steinert, eccema atópico, esclerodermia (MIR). • Catarata por energía radiante (sopladores de vidrio, bomberos...). • Catarata por corticoides tópicos o sistémicos: típica la catarata subcapsular posterior. 5.2. Luxación y subluxación del cristalino Es la pérdida de la posición habitual del cristalino. Hablamos de subluxación si queda parcialmente sujeto por la zónula, desplazado del eje óptico, y luxación si se desplaza a la cavidad vítrea. Puede ser de etiología traumática, asociada a Marfan (típicamente subluxación hacia arriba y temporal), Ehler-Danlos, homocistinuria (hacia abajo y nasal), síndrome de WeilMarchesani, pseudoexfoliación ocular. Figura 2. Catarata cortical. Clínica Provoca disminución de la agudeza visual, diplopía monocular (causa típica), miopización y en la lámpara de hendidura iridodonesis o facodonesis (temblor del iris o del cristalino). Si se desplaza hacia el esfínter pupilar o a la cámara anterior puede provocar un glaucoma agudo (MIR). Tratamiento Quirúrgico, no siempre se consigue colocar la lente en el saco, puede que se tenga que implantar en la cámara anterior. Figura 3. Endoftalmitis bacteriana aguda. Síndrome de Marfan Cataratas metabólicas • Diabetes. • Hipertiroidismo. • Hipoparatiroidismo por hipocalcemia (<9,5 mg/dl). Homocistinuria • Galactosemia: provoca catarata congénita y es el único tipo de catarata que puede regresar con la retirada precoz de la galactosa. Figura 4. Subluxación del cristalino (ojo derecho). 41 Manual AMIR · Oftalmología Figura 5. Subluxación cristaliniana. 42 Tema 6 Patología de la órbita Autores: Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Jaime Campos Pavón, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Patricia Ramiro Millán, H. Clínico U. Lozano Blesa (Zaragoza). de la zona ocular y periocular y ceguera por afectación del nervio óptico. El síndrome de la hendidura esfenoidal provoca el mismo cuadro pero sin ceguera. Enfoque MIR El apartado más preguntado de los últimos años son las fracturas de la órbita y macizo facial; hay que saber todos los signos y síntomas que se producen. Hazte un buen esquema de las hendiduras orbitarias, sobre todo la esfenoidal y la esfenomaxilar. Los tumores orbitarios también han sido muy preguntados. En el niño es fundamental la celulitis orbitaria. También son importantes los signos oculares en la enfermedad de Graves-Basedow, en la mujer joven. Si se lesionan estructuras cercanas al seno cavernoso podemos encontrarnos ante un cuadro de afectación de la arteria carótida interna, III, IV, VI par y las ramas oftálmica y maxilar del V par (MIR). Contenido orbitario Anatomía de la órbita • Músculos extrínsecos: recto superior, inferior, medial y lateral, oblicuo mayor y oblicuo menor o inferior y elevador del párpado superior. Pirámide cuadrangular cuya base forma el reborde orbitario, cuyos límites están formados, superior por el frontal, externo por el frontal y el malar, inferior por el malar y el maxilar superior, interno por el maxilar superior y el frontal. • Grasa orbitaria. • Vasos orbitarios: dependen de la arteria oftálmica, primera rama de la carótida interna. Su ruptura puede producir una hemorragia retrobulbar manifiesta por una proptosis brusca (MIR). Paredes orbitarias 6.1. Oftalmopatía tiroidea Techo (frontal y ala menor del esfenoides), externa (por el frontal, malar y ala mayor del esfenoides), interna (por el frontal, proceso ascendente del maxilar, lagrimal o unguis, lámina papirácea del etmoides y esfenoides), y suelo (por maxilar superior, malar y palatino). Es la causa más frecuente tanto de exoftalmos bilateral como unilateral en adultos. Es más frecuente en mujeres. Resulta bilateral en el 80% de los casos. La forma típica sucede en la enfermedad de Graves-Basedow (MIR) (ver manual de Endocrinología). Aberturas orbitarias 6.2. Celulitis orbitaria • Canal óptico: conteniendo el nervio óptico y la arteria oftálmica. Es la inflamación secundaria a la infección de los tejidos orbitarios por propagación desde infecciones perioculares como heridas palpebrales o más frecuentemente desde senos paranasales. El seno paranasal más frecuentemente implicado es el etmoidal en los niños y el maxilar en adultos. Los gérmenes más frecuentes son Staphylococcus aureus, neumococo, Haemophilus influenzae (germen más frecuente en el niño, si no han sido vacunados). Es más frecuente en niños y la causa más frecuente de exoftalmos en este grupo de edad. • Hendidura esfenoidal u orbitaria superior: entre las alas mayor y menor del esfenoides se inserta el tendón de Zinn, que es la inserción de los músculos extraoculares excepto el oblicuo menor. El contenido del canal es: - Por dentro del anillo de Zinn pasan el III par, el VI par y la raíz simpática del ganglio oftálmico. - Por fuera (pero también por la hendidura esfenoidal) pasan el IV par, la rama oftálmica del trigémino (primera rama del V par: n. nasal, n. lagrimal y n. frontal) y las venas orbitarias superiores. Distinguimos dos formas clínicas. En la celulitis preseptal, la infección queda limitada a los párpados no pasando el septum orbitario. Cursa con tumefacción y enrojecimiento periorbitario y se trata con antibióticos orales en régimen de ambulatorio. • Hendidura esfenomaxilar u orbitaria inferior: atravesada por el nervio maxilar (2.ª rama del trigémino) y las venas orbitarias inferiores. En la celulitis orbitaria propiamente dicha, la infección se extiende a la órbita produciendo exoftalmos doloroso, oftalmoplejía, edema, eritema palpebral y conjuntival, fiebre, leucocitosis e incluso, como complicación más grave, tromboflebitis del seno cavernoso (exoftalmos que se puede hacer bilateral de evolución rápida, con afectación de III, IV y VI par, y afectación general grave con postración, fiebre e incluso meningitis). El tratamiento se realiza con antibióticos i.v. e • Escotadura supraorbitaria: por donde pasan nervios y vasos supraorbitarios. El síndrome del vértice orbitario cursa con afectación completa de la musculatura extraocular (oftalmoplejía), anestesia 43 Manual AMIR · Oftalmología incluso drenaje del seno paranasal infectado o de los posibles abscesos intraorbitarios. 6.5. Tumores orbitarios Tumores orbitarios en el niño Rabdomiosarcoma Provoca exoftalmos de rápida evolución acompañado de signos necróticos e inflamatorios. Es muy maligno. El tratamiento se realiza asociando quimioterapia a radioterapia. Es el tumor orbitario maligno más frecuente en niños (MIR). Hemangioma capilar Es el tumor orbitario más frecuente en el niño. Figura 1. Celulitis preseptal. 6.3. Fístula carotidocavernosa Producida por rotura de la arteria carótida o una de sus ramas dentro del seno cavernoso, por traumatismos craneoencefálicos o espontánea en pacientes con ateromatosis. Produce un exoftalmos pulsátil con soplo audible por el propio paciente (MIR 12, 81), oftalmoplejía, dilatación venosa orbitaria y ocular por transmisión de la presión arterial a las venas (“vasos en cabeza de medusa”) (MIR). Se puede producir aumento de la tensión ocular por dificultad de drenaje del humor acuoso a las venas epiesclerales. Figura 3. Hemangioma capilar. El diagnóstico se hace por medio de TAC con contraste y angiografía. El tratamiento en las fístulas que no se resuelven espontáneamente será neuroquirúrgico o mediante radiología intervencionista. Gliomas del nervio óptico Con cierta frecuencia asociado a neurofibromatosis. Histológicamente benigno, pero de comportamiento maligno por su localización si afectan a quiasma o a región retroquiasmática. Quistes dermoides Producen exoftalmos o tumoración a través de la conjuntiva. Tumores orbitarios en el adulto Hemangioma cavernoso Es la causa más frecuente de exoftalmos tumoral en el adulto y el tumor orbitario benigno más frecuente en esta franja etaria (MIR). Figura 2. Fístula carotidocavernosa. Meningiomas Aparecen en mujeres de mediana edad. 6.4. Pseudotumor orbitario Tumores derivados de la glándula lagrimal Inflamación idiopática por infiltración linfocitaria difusa de tejidos blandos orbitarios. Adenoma pleomorfo de características benignas, y carcinoma de características malignas. Clínica • Clínica: producen un exoftalmos con desviación inferonasal del globo ocular (MIR). Se presentan por exoftalmos agudo con quemosis, dolor y limitación a la movilidad. Reaccionan espectacularmente a tratamiento con corticoides. Tumores intraoculares, como el melanoma coroideo o las metástasis coroideas; no provocan proptosis. 44 Tema 6 · Patología de la órbita Diagnóstico Se debe realizar una TC para conocer el alcance de las lesiones y descartar una lesión penetrante del globo ocular. También se debe realizar una exploración neurológica para descartar un traumatismo craneoencefálico asociado. Tratamiento AINE y antibióticos sistémicos para evitar una celulitis orbitaria (dada la comunicación con los senos paranasales). El tratamiento quirúrgico está indicado en caso de diplopía o enoftalmos. Figura 4. Adenoma pleomorfo de la glándula lagrimal. Fracturas del macizo facial Recuerda... Las fracturas del macizo facial suelen producirse en la población joven. La oftalmopatía distiroidea es la causa más frecuente tanto de exoftalmos bilateral como unilateral en adultos. Ante un paciente que ha sufrido un traumatismo facial hay que descartar, en primer lugar, el compromiso de la vía aérea o la lesión de algún vaso importante, y realizar una evaluación de la columna cervical. El hemangioma capilar es el tumor orbitario más frecuente en el niño. En segundo lugar se realiza un examen del esqueleto maxilofacial y las estructuras adyacentes, que descarte lesión del globo ocular o alteración de su movilidad o de la agudeza visual. Es importante también evaluar la integridad de los pares craneales. El rabdomiosarcoma es el tumor orbitario maligno más frecuente en niños. El hemangioma cavernoso es la causa más frecuente de exoftalmos tumoral en el adulto y el tumor orbitario benigno más frecuente en esta franja etaria. La presencia de una fístula de LCR a través de la nariz (rinolicuorrea) o del oído (otolicuorrea) constataría la presencia de una fractura de base de cráneo. 6.6. Fracturas de la órbita y del macizo facial (MIR 12, 127; MIR 10, 136) Localización de la fractura • Tercio superior del macizo facial: se exploran mediante la palpación de la región frontal. Pueden producir rinolicurrea si atraviesan la base del cráneo. Además, pueden asociar lesiones superiores de la órbita, así como de los senos frontales y de las celdas etmoidales. Fracturas de la órbita La fractura orbitaria más frecuente es la fractura en estallido o blow-out. Se producen por un traumatismo contuso en la base externa de la órbita (p. ej., un pelotazo), que provoca un desplazamiento del contenido de la órbita hacia dentro, aumentado la presión y fracturando las paredes más débiles: el suelo (hueso maxilar) o la pared medial (lámina papirácea del etmoides) (MIR 16, 207). La fractura puede poner en comunicación la órbita con los senos paranasales adyacentes (etmoidal o maxilar). • Tercio medio: la clasificación de Le Fort describe los posibles trazos de fractura de las lesiones del tercio medio de la cara (ver figura 5 en la página siguiente). - Le Fort I: fractura horizontal de la apófisis alveolar del maxilar que separa el resto del esqueleto facial (que queda en situación superior) de la porción del maxilar que aloja las piezas dentarias (que queda en situación inferior). Producirá limitación de la apertura bucal. Clínica - Le Fort II: es una fractura oblicua que atraviesa el maxilar y cruza la órbita. Como resultado producirá una combinación de patología orbitaria (limitación de los movimientos oculares, hematoma orbitomalar bilateral…) y limitación de la movilidad malar. Aparece hematoma palpebral con edema y tumefacción, crepitación cutánea (por salida de aire desde los senos), hipoestesia infraorbitaria en las fracturas de suelo (por lesión del nervio infraorbitario) (MIR 17, 112), enoftalmos (por herniación del contenido orbitario a los senos) y diplopía (por atrapamiento de musculatura extraocular en la fractura (MIR 18, 199)). - Le Fort III: es una fractura horizontal que atraviesa el hueso cigomático y la órbita, produciendo una separación craneofacial. Son extraordinariamente raras y muy graves. A diferencia de las fracturas del maxilar superior, que provocan hematoma palpebral bilateral (“en antifaz”), las orbitarias producen hematoma palpebral unilateral si sólo se ha golpeado un lado de la cara. • Tercio inferior: afectan a la mandíbula, causando deformidad, disfunción mandibular, maloclusión dentaria, parestesias mentonianas, desviación del mentón hacia el lado lesionado… La ortopantomografía es útil en estos casos. Si el traumatismo facial se acompaña de fractura del arco cigomático, se produce trismus o dificultad a la apertura de la boca. Si se asocia a fracturas malares, la eminencia malar se puede hundir. 45 Manual AMIR · Oftalmología Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico definitivo se realiza mediante TC. El tratamiento de estas lesiones se basa en los antiinflamatorios, antibioterapia (para evitar sobreinfección), y en la reconstrucción quirúrgica, que debe ser urgente en el caso de que la inestabilidad de las lesiones comprometa la vida del paciente. Le Fort I Le Fort II Le Fort III Figura 5. Clasificación de Le Fort de las fracturas del tercio medio del macizo facial. 46 Tema 7 Córnea y esclera Autores: Jaime Campos Pavón, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Patricia Ramiro Millán, H. Clínico U. Lozano Blesa (Zaragoza). Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). 1. Epitelio. Enfoque MIR 2. Membrana de Bowman. Las queratitis son el tema más preguntado. Recuerda las queratitis más características como la herpética, la acantamoeba, la del soldador o del esquiador. Muy preguntado en otros años es el tratamiento con abundante agua de la queratitis química. Identifica fácilmente la hiperemia sectorial de la escleritis y epiescleritis, diferéncialas por su aclaración con adrenalina o fenilefrina. 3. Estroma: es avascular y posee terminaciones nerviosas libres. 4. Membrana de Descement. 5. Endotelio: formado por una única capa de células hexagonales, con escasa capacidad mitótica, mantiene la transparencia de la córnea bombeando agua desde el estroma a cámara anterior. Anatomía 7.1. Córnea Constituyen la capa externa del globo ocular. Están unidas, existiendo una zona de transición que es el limbo esclerocorneal. En su vertiente interna se halla la malla trabecular y el canal de Schlemm, responsables del drenaje del humor acuoso. Úlceras Conjunto de enfermedades, de etiología múltiple, que por afectación corneal producen un cuadro de ojo rojo doloroso, con inyección ciliar y tríada defensiva (lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo), a lo que podemos añadir disminución de la visión si afecta a la transparencia corneal. Epitelio Membrana de Bowman Úlcera traumática Estroma Es la forma más frecuente. Por erosión, causticación, cuerpo extraño, quemadura... El tratamiento es común a muchas queratitis: midriáticos-ciclopléjicos, que disminuirán el dolor provocado por el espasmo ciliar, y antibióticos tópicos. Recordar que nunca se tratarán con colirios anestésicos, que sólo se usan en la exploración, ya que al anestesiar la sensibilidad corneal se pierde el estímulo regenerativo provocando un retraso de la reepitelización. Membrana de Descement Endotelio Figura 1. Anatomía de la córnea. Úlcera bacteriana Esclera La mayoría son sobreinfecciones de queratitis traumáticas, de queratitis por exposición en parálisis faciales (lagoftalmos), portadores de lentes de contacto..., en general cualquier condición que implique un epitelio corneal alterado. Los gérmenes frecuentemente implicados son S. aureus, neumococo, estreptococo y Pseudomona. De color blanco, opaca, constituye el soporte del globo ocular y se encuentra recubierta por la epiesclera, muy ricamente vascularizada. En la esclera se insertan los músculos extraoculares. Presenta varios orificios, en la parte posterior se encuentra la lámina cribosa, por donde abandonan las fibras del nervio óptico el globo ocular, alrededor presenta orificios para los nervios y arterias ciliares posteriores. A nivel del ecuador para las venas vorticosas, que drenan la sangre de la coroides. A nivel de las inserciones de los rectos existen orificios para las arterias ciliares anteriores. • Clínica: es la común a las queratitis, pero además se suma el infiltrado corneal de aspecto grisáceo, edema corneal y, si la infección progresa, participación de la cámara anterior con hipopión e incluso perforación ocular y endoftalmitis. Como secuela puede dejar un leucoma (opacificación del estroma). • Tratamiento: se realiza, tras toma de muestra para cultivo y antibiograma, con colirios de antibióticos reforzados junto con midriáticos. Córnea Es transparente por la ordenación regular de las fibras de colágeno. Constituye la lente con mayor poder dióptrico del ojo (40D). Está constituida por cinco capas: 47 Manual AMIR · Oftalmología duce una mala distribución de la lágrima, lo que provoca la ulceración del epitelio corneal. Se producen en las parálisis faciales por la afectación del nervio facial, encargado de inervar el músculo orbicular (cuya función es el cierre palpebral) (MIR 17, 112). Este tipo de queratitis por exposición también ocurren en el ectropión severo, estados comatosos, anestesias generales prolongadas y denervaciones del trigémino (aunando la disminución de sensibilidad corneal, la exposición corneal y la alteración del trofismo epitelial por denervación). Queratitis herpética Producidas por herpes simple tipo I (la mayoría) y por herpes zóster (MIR 09, 149). La clínica es común a las de las queratitis y lo característico es la formación de úlceras epiteliales dendríticas o geográficas (MIR 12, 168), que tiñen con fluoresceína y rosa de Bengala. En el herpes zóster puede haber: uveítis, retinitis y afectación cutánea en el territorio de la primera rama del trigémino (típica delimitación hemifacial clara). La afectación corneal del herpes zóster se relaciona con el signo de Hutchinson, que describe la afectación del ala de la nariz ipsilateral cuando se afecta el ojo, ya que comparten inervación de la rama nasociliar del nervio trigémino. Figura 2. Úlcera bacteriana con hipopión. Úlceras micóticas Se producen en pacientes con factores de riesgo, como el uso de lentillas o corticoides o inmunodepresión. Queratitis filamentosas (Aspergillus) y por levaduras (Candidas). Producen queratitis infiltradas estromales blanco-grisáceas con nódulos satélites y con reacción en cámara anterior con hipopión. El tratamiento del VHS se realiza con aciclovir tópico, midriáticos y antibióticos tópicos para evitar las sobreinfecciones. Nunca usar corticoides en las úlceras por herpes simple. En el caso del zóster el tratamiento es oral con aciclovir (800 mg × 5) o valaciclovir (1 gramo × 3), y sí se pueden utilizar corticoides tópicos. Ante la duda se prefiere evitar el uso de corticoides ya que puede empeorar la clínica o reactivar un VHS latente. • Tratamiento: se realiza con colirios de anfotericina B o natamicina, pudiéndose añadir ketoconazol oral. Úlceras por Acanthamoeba Por mecanismo inmune se puede producir queratitis estromales o disciforme y uveítis; en estos casos sí está indicado el uso de corticoides bajo estrecho control oftalmológico y dosis profilácticas de antiherpéticos. Ameba productora de graves queratitis en portadores de lentes de contacto, muy dolorosa y que no responde a los antibióticos. El diagnóstico se realiza por biopsia corneal y visión del parásito. Clásicamente se ha relacionado con bañarse en aguas infectadas. Queratitis Se trata de lesiones corneales puntiformes múltiples, que tiñen con fluoresceína. Dentro del diagnóstico diferencial de ojo rojo doloroso, se caracteriza por pupila generalmente isocórica junto a gran reacción de defensa (blefarospasmo, fotofobia y lagrimeo) (MIR). Queratitis química Por álcalis o ácidos. Es fundamental en un primer momento el lavado con suero abundante (MIR 09, 148). Figura 3. Úlceras dendríticas por VHS. Queratitis físicas Por exposición a luz ultravioleta en esquiadores, cabinas UVA, playa... Queratitis fotoeléctrica en soldadores, que se manifiesta clínicamente varias horas después con gran reacción de defensa y mucho dolor (MIR). Recuerda... En la queratitis por VHS, cuyo signo principal es la úlcera dendrítica, está contraindicado el uso de corticoides por el riesgo de reactivación. Queratitis por exposición En la queratitis estromal por VHS, con o sin uveítis, está indicado el uso de corticoides puesto que se trata de un proceso autoinmune, siempre bajo profilaxis con aciclovir. Por un mal cierre o una mala aposición palpebral (llamado también lagoftalmos). Al quedar un espacio entre el párpado superior e inferior, la superficie ocular está expuesta y se pro- 48 Tema 7 · Córnea y esclera Queratopatía en banda Degeneración cálcica en banda a nivel de la hendidura palpebral, por depósito de cristales de hidroxiapatita en la membrana de Bowman, en uveítis crónicas (asociadas a artritis reumatoide juvenil) y en hipercalcemias. Figura 5. Queratocono. Se ha asociado a patología del tejido conectivo (Marfan, EhlersDanlos, neurofibromatosis, Down, etc.), o a dermatitis atópica. 7.2. Esclera Figura 4. Queratopatía en banda. Epiescleritis Cuadro inflamatorio de la epiesclera. Clínicamente produce un enrojecimiento sectorial de la superficie ocular, de manera difusa o formando una elevación nodular, dolorosa, que blanquea con la instilación de fenilefrina o adrenalina. La mayoría de los casos no están asociados a otra patología autoinmune. El tratamiento son AINE orales. Queratopatía por depósito (MIR 11, 134) Algunas enfermedades sistémicas y fármacos generan un almacenamiento de sustancias metabólicas dentro de las distintas capas de la córnea: • Lípidos: el arco senil o gerontoxon se produce por depósito de lipoproteínas en forma de anillo perilímbico en individuos adultos. • Cobre: el anillo de Kayser-Fleischer se produce en la enfermedad de Wilson. • Aminoácidos: la cistinosis induce la acumulación del aminoácido cistina dentro de los liposomas. Los cristales de cistina se pueden acumular por toda la superficie ocular. • Ácido úrico: en la gota se pueden producir depósitos en la córnea de urato monosódico. • Calcio: en la queratopatía en banda. • Fármacos: la córnea verticillata o en bigotes de gato se produce por depósitos lineales durante el tratamiento con amiodarona o cloroquina. Figura 6. Epiescleritis. Queratocono Escleritis Es una ectasia corneal consistente en un trastorno progresivo en el que la córnea adquiere una forma cónica irregular. Se acompaña de adelgazamiento de la parte central de la córnea con abombamiento de la zona adyacente. De esta forma comienza con un astigmatismo irregular, fuerte y progresivo. Cuadro similar al anterior pero más severo. No blanquea con fenilefrina/adrenalina y tiene asociación con artritis reumatoide (lo más frecuente), LES, Wegener, PAN... En la AR puede producir escleromalacia perforante por necrosis escleral. Se divide en dos tipos según la afectación principal en escleritis anterior o posterior. El tratamiento es con AINE orales aunque generalmente requieren corticoides orales. A veces hay episodios agudos con edema corneal, dolor y pérdida brusca de la visión (hydrops agudo). Se trata mediante lentes de contacto rígidas especiales, anillos corneales intraestromales o la queratoplastia para los casos más graves. 49 Tema 8 Conjuntiva Autores: Jaime Campos Pavón, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Patricia Ramiro Millán, H. Clínico U. Lozano Blesa (Zaragoza). Otro tipo de conjuntivitis producida por los adenovirus 3 y 7, es la fiebre adeno-faringo-conjuntival, menos severa a nivel ocular pero con fiebre, faringitis y malestar general. Enfoque MIR En los últimos años este tema ha perdido importancia en el examen MIR. Al terminar su estudio debes saber diferenciar los distintos tipos de conjuntivitis por los síntomas y signos, y el tratamiento de elección en cada caso. Las conjuntivitis víricas son mucho más frecuentes que las bacterianas, y se diferencian por la presencia de folículos, adenopatías y su alta bilateralidad. Los enterovirus (serotipo 70) producen queratoconjuntivitis hemorrágica. Tratamiento Se realiza con paños de agua fría, lágrimas artificiales, antibióticos tópicos para evitar sobreinfecciones y AINE tópicos. Los corticoides tópicos se usan para tratar las opacidades subepiteliales, pero no el cuadro propiamente dicho. Anatomía Membrana mucosa que recubre la superficie ocular excepto la córnea, se refleja en los fondo de saco y recubre la cara posterior de los párpados. Está ricamente inervada y en ella se encuentran las células caliciformes (que segregan la capa mucosa de la película lagrimal) y las glándulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfring, que producen la secreción acuosa basal, bajo estímulo simpático. Conjuntivitis bacteriana Clínica Se caracterizan por la secreción purulenta o mucopurulenta, hiperemia, sensación de cuerpo extraño... Los gérmenes responsables más frecuentes son los S. aureus; también son importantes: neumococo, Haemophilus influenzae y Proteus. Tratamiento: lavado de secreciones y antibióticos tópicos (neomicina-polimixina B-bacitracina o trimetroprim-polimixina B) (MIR). La conjuntivitis hiperaguda con secreción muy intensa debe hacernos pensar en etiología gonocócica. Es de transmisión sexual y requiere tratamiento antibiótico tópico y sistémico (ceftriaxona). 8.1. Conjuntivitis Inflamación de la conjuntiva que produce un cuadro de ojo rojo no doloroso sin disminución de la agudeza visual y con sensación de picor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y secreciones. Clasificaciones Conjuntivitis por Chlamydia Podemos clasificarlas según el mecanismo etiológico (bacterianas, víricas, alérgicas, tóxicas, iatrogénicas, químicas...), tipo de secreción (serosas, mucosas, purulentas, pseudomembranosas...), anatomopatológicamente (foliculares, papilares, flictenulares...), evolución (agudas, subagudas, crónicas,...). Son típicos dos cuadros: Conjuntivitis de inclusión del adulto Infección de transmisión sexual. Es característica la presencia de folículos con queratitis punteada en la parte superior corneal. Conjuntivitis vírica • Tratamiento: tetraciclinas o eritromicina tópico y sistémico. Suelen ser leves, con una duración de una a tres semanas. Clínicamente, produce el cuadro típico, con secreción serosa o seromucosa y reacción folicular. Los virus que más frecuentemente las producen son los adenovirus, que pueden producir cuadros de queratoconjuntivitis epidémica, serotipos 8 y 19 (extremadamente contagiosa), con queratitis, conjuntivitis folicular, e infiltrados corneales subepiteliales que pueden tardar hasta un año en desaparecer. Típicamente se afecta primero un ojo y a los pocos días el segundo ojo, dando un cuadro más leve. Es muy típica la adenopatía preauricular (MIR). Tracoma Es una de las causas más frecuentes de ceguera en el tercer mundo. Produce una conjuntivis folicular crónica con cicatrización y fibrosis subconjuntival con entropión, triquiasis y cicatrización corneal. Es producido por los serotipos A, B y C de Chlamydia trachomatis (MIR). • Tratamiento: se realiza con tetraciclina o eritromicina tópicas y sistémicas. 50 Tema 8 · Conjuntiva VÍRICA CHLAMYDIA Folículos Folículos Queratitis punteada superficial Queratitis punteada superior Síntomas respiratorios Síntomas urogenitales Secreción acuosa Secreción purulenta Autolimitada Responden a tetraciclinas Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre conjuntivitis vírica y por Chlamydia. Conjuntivitis alérgica Figura 1. Conjuntivitis papilar gigante. 3. Bacteriana: a los 4-5 días del parto. Las especies más relacionadas son estafilococo, estreptococo y neumococo. Se produce por una reacción local ante el contacto con una sustancia previamente sensibilizada (reacción tipo I). Produce un cuadro de picor, quemosis (edema conjuntival), lagrimeo, abundantes eosinófilos en el frotis conjuntival y secreción mucoviscosa abundante. En la conjuntiva se produce reacción papilar (MIR 13, 147; MIR). Tratamiento 4. Chlamydia: inicio a los 5-12 días. Es la causa más frecuente de oftalmía neonatorum. Produce una conjuntivitis aguda mucopurulenta sin reacción folicular (el lactante no forma folículos hasta el tercer mes). Característica la afectación del estado general. Tratamiento con tetraciclina tópica y eritromicina sistémica. Eliminar el alérgeno responsable, antihistamínicos sistémicos y tópicos +/− corticoides tópicos (MIR). 5. Herpética: inicio a los 5-7 días del parto. Blefaroconjuntivitis más queratitis (herpes simples tipo II). La profilaxis actual de la conjuntivitis neonatal se realiza con pomada de eritromicina tópica o con povidona yodada al 5%. Conjuntivitis primaveral o vernal Inflamación conjuntival bilateral y recurrente de características estacionales en pacientes con antecedentes de atopia, que mejora espectacularmente al llegar la pubertad. Se produce una reacción papilar intensa (MIR 13, 147) a nivel de la conjuntiva tarsal, en “empedrado”, y en ocasiones úlceras epiteliales corneales en escudo, con abundante secreción seromucosa, fotofobia y picor. Lentes de contacto El uso de lentes de contacto está ampliamente extendido en la población general. Existen indicaciones tanto ópticas como terapéuticas (astigmatismo irregular, erosiones corneales recurrentes, perforaciones de pequeño tamaño, etc.). No obstante, hay que valorar los riesgos de la utilización de lentes de contacto ya que las complicaciones pueden ser graves (MIR): Tratamiento • Conjuntivitis alérgica: relacionado con el uso de determinados componentes de las soluciones de lavado. Antihistamínicos tópicos y sistémicos. • Conjuntivitis papilar gigante (MIR 13, 147): puede aparecer con cualquier tipo pero es más frecuente con el uso de las lentes blandas. Conjuntivitis papilar gigante Portadores de lentes de contacto. Formación de grandes papilas “en adoquín” en conjuntiva tarsal superior. • Edema epitelial: que suele ser reversible, secundario a la hipoxia por un uso excesivo. (Ver figura 1) • Vascularización corneal: generalmente afecta al limbo superior y es producida por la hipoxia especialmente en lentes de uso prolongado. Conjuntivitis del recién nacido (oftalmía neonatorum) • Infiltrados corneales estériles reversibles. • Queratitis microbiana que es la complicación más grave. 1. Química: inicio 6-24 horas después del parto. Hiperemia conjuntival. Es debida a la profilaxis de Credé con nitrato de plata, hoy en desuso. • No produce epiescleritis. 2. Gonocócica: inicio a los 2-4 días tras el parto. Conjuntivitis hiperaguda, purulenta. Urgencia oftalmológica. Tratamiento con eritromicina o ceftriaxona sistémica y penicilina tópica. 51 Manual AMIR · Oftalmología 8.2. Tumores de la conjuntiva Benignos Nevus, angiomas, quistes dermoides (son congénitos, perilímbicos, redondos, elevados, y su tratamiento es quirúrgico), granulomas secundarios a cirugía o a cuerpos extraños. Malignos Melanoma, espinocelular, enfermedad de Bowen (carcinoma in situ). Figura 3. Diferencia entre pinguécula (arriba) y pterigion (abajo). 8.4. Diagnóstico diferencial de las conjuntivitis Figura 2. Melanoma conjuntival. 8.3. Degeneraciones conjuntivales Pinguécula Degeneración hialina de la conjuntiva, perilímbica, no afecta a córnea. Pterigion VÍRICA BACTERIANA ALÉRGICA Secreción acuosa Secreción mucopurulenta Secreción mucosa Sensación de cuerpo extraño Sensación de cuerpo extraño Picor Folículos Inespecífica Papilas No disminución de visión No disminución de visión No disminución de visión Tabla 2. Diagnóstico diferencial de las conjuntivitis. Relacionado con la exposición solar, crecimiento triangular de conjuntiva bulbar, habitualmente nasal, que crece sobre la córnea. El tratamiento es quirúrgico por razones estéticas o por comprometer el eje visual. 52 Tema 9 Refracción Autores: Patricia Ramiro Millán, H. Clínico U. Lozano Blesa (Zaragoza). Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Jaime Campos Pavón, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Hipermetropía Enfoque MIR Los rayos se focalizan por detrás de la retina. El eje anteroposterior está acortado o el poder dióptrico total del ojo es inferior al emétrope. El hipermétrope ve bien de lejos y mal de cerca. Con los conocimientos básicos de las ametropías se resuelven gran número de preguntas. Recuerda la asociación como factor de riesgo de la miopía y de la hipermetropía. Todo paciente operado de cataratas pierde por completo la acomodación, por lo que necesitan gafas de visión próxima. Mientras se es joven se puede compensar con un esfuerzo acomodativo, convergiendo los rayos en la retina, pero ese esfuerzo acomodativo provoca astenopía acomodativa, con picor y dolor ocular, cefalea vespertina, orzuelos... Para tratarlo se usan lentes convergentes. Tienen más riesgo de glaucoma de ángulo cerrado (glaucoma agudo) y de estrabismo convergente acomodativo (MIR). Las papilas de los hipermétropes suelen ser pequeñas y de morfología peculiar, con los bordes ligeramente borrados fisiológicamente (pseudopapiledema) (MIR). Acomodación Es una sincinesia acomodativa, produciéndose: • Convergencia: contracción de los músculos rectos internos. • Miosis: contracción del esfínter pupilar. • Contracción del músculo ciliar: provoca un aumento de la convexidad del cristalino debido a la relajación de la zónula, lo que conlleva un aumento de la potencia dióptrica del cristalino haciéndole capaz de enfocar los objetos próximos. Ojo emétrope Ojo hipermétrope. Corrección con lente convergente. Dioptría Es el inverso de la distancia focal de una lente expresada en metros. Cuanto más altas son las dioptrías más potencia de convergencia tendrá dicha lente (una lente que converge los rayos a 50 cm, tendrá 1/0,5 m = 2 dioptrías; una lente que converge los rayos a 20 cm tendrá 1/0,2 m = 5 dioptrías). Ojo miope. Corrección con lente divergente. Figura 1. Defectos de refracción. 9.1. Defectos de refracción o ametropías Cilíndricas Definimos una ametropía como el estado aquel en el que el ojo en reposo los rayos de luz que llegan paralelos al eje visual desde el infinito (>5 m) no se focalizan en la retina. Si la visión mejora al mirar a través de un agujero estenopeico la causa más probable del déficit visual es un defecto de refracción (MIR). Astigmatismo El radio de curvatura de la córnea es diferente en los distintos meridianos de ésta, produciendo en vez de un punto focal, dos líneas focales. Clínicamente produce mala visión de lejos y de cerca. Se corrige por medio de lentes cilíndricas. Distinguimos dos tipos principales: 9.2. Tratamiento quirúrgico de las ametropías Esféricas Hoy en día el defecto refractivo también puede ser tratado con lentes de contacto o cirugía. La cirugía se realiza con láser excímer. Hay dos técnicas: LASIK, mediante el cual, tras retirar un “flap corneal”, inducimos una rotura de los enlaces moleculares produciendo una ablación controlada del estroma corneal aplanando en miopía, incurvando en hipermetropía y regularizando la superficie en el astigmatismo. La PRK es como el LASIK pero en vez de dar el láser debajo de un flap lo hace tras retirar el epitelio. Miopía Los rayos se focalizan por delante de la retina. El eje anteroposterior está alargado (miopía axial), lo más frecuente, o el poder dióptrico total del ojo es superior al emétrope (miopía de índice). El miope ve bien de cerca y mal de lejos. El tratamiento consiste en el uso de lentes divergentes. Tienen mayor riesgo de desprendimiento de retina, glaucoma crónico, catarata. Se denomina miopía maligna o degenerativa aquella miopía superior a 8 dioptrías, o que progresa a lo largo de la vida del paciente. 53 Manual AMIR · Oftalmología 9.3. Presbicia Pérdida de la capacidad de acomodación de objetos cercanos por rigidez del cristalino; es un fenómeno típico de la edad adulta (a partir de los 40 años). Clínicamente se caracteriza por una incapacidad para ver bien de cerca. Se trata con lentes convergentes. 54 Tema 10 Aparato lagrimal Autores: Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Patricia Ramiro Millán, H. Clínico U. Lozano Blesa (Zaragoza). Jaime Campos Pavón, H. U. 12 de Octubre (Madrid). epífora acompañada de acúmulo de secreciones y supuración por los puntos lagrimales tras el masaje del saco. El tratamiento se realiza mediante colirios de antibiótico y masajes a nivel del saco, resolviéndose en la mayoría de los casos antes de los seis meses. El siguiente paso sería el sondaje, después la intubación canalicular con tubos de silicona y finalmente la cirugía (MIR). Enfoque MIR El tratamiento de la dacriocistitis del neonato es muy importante. Recuerda que si se quiere evitar la epífora al operar la dacriocistitis del adulto se hace una dacriocistorrinostomía, y no una dacriocistectomía. El diagnóstico de ojo seco es también muy preguntable. 10.2. Dacriocistitis del adulto Anatomía Inflamación e infección del saco lagrimal en adultos por obstrucción crónica del drenaje de la lágrima. Distinguimos dos cuadros: uno crónico caracterizado por la epífora en el cual el tratamiento de elección es quirúrgico mediante dacriocistorrinostomía (se realiza una comunicación entre el saco lacrimal y la fosa nasal) por vía cutánea o por vía endoscópica a través de la nariz (MIR). Y un cuadro de características aguda y supurada por infección y formación de absceso a nivel del saco. El tratamiento de la dacriocistitis aguda se realiza con antibioticoterapia sistémica y, en algunos casos, incisión y drenaje. Una vez resuelta, se intentará realizar una dacriocistorrinostomía. En pacientes en los que esté contraindicada la dacriocistorrinostomía (anticoagulados fundamentalmente) se puede realizar una dacriocistectomía (extirpación del saco lagrimal). Al quitar el saco se evitan las infecciones, pero al no existir una comunicación con la nariz persiste la epífora (MIR). La secreción de la lágrima se lleva a cabo a través de la glándula lagrimal principal (inervación parasimpática) situada en la porción superoexterna del techo de la órbita (en la fosa lagrimal) y por las glándulas lagrimales accesorias de Wolfring y de Krause (secreción basal acuoserosa), junto con la secreción de la capa lipídica realizada por las glándulas de Meibomio y de Zeiss. El componente mucinoso se secreta a través de las células caliciformes de la conjuntiva. La lágrima se excreta a través de los puntos lagrimales vía canalículos al saco lagrimal que se continúa con el conducto lacrimonasal que, a través de la pared orbitaria medial acaba drenando en el meato inferior de la nariz (recuerda que en el meato inferior no drena ningún seno paranasal). A nivel distal se encuentra la válvula de Hasner. Glándula lagrimal Carúncula lagrimal Punto lagrimal superior Canalículo lagrimal superior Saco lagrimal Canalículo lagrimal inferior Conducto nasolagrimal Punto lagrimal inferior Figura 2. Dacriocistitis aguda. Cornete nasal inferior Meato nasal inferior 10.3. Queratoconjuntivitis sicca Figura 1. Anatomía de la vía lagrimal. Cuadro caracterizado por sensación de sequedad ocular, arenilla, enrojecimiento ocular... por un déficit en la producción de la lágrima (ojo seco hiposecretor, p. ej., enfermedad de Sjögren) o una alteración en la estabilidad de la misma (ojo seco evaporativo, por déficit de la fase lipídica). Este último es el más frecuente y se produce por alteración en las glándulas de Meibomio. 10.1. Dacriocistitis del recién nacido Se produce por imperforación del conducto lacrimonasal (habitualmente la válvula de Hasner). La clínica fundamental es la 55 Manual AMIR · Oftalmología Diagnóstico Se realiza mediante las tinciones con rosa de Bengala y fluoresceína, que teñirán las células degeneradas y los déficits epiteliales, respectivamente, a nivel de la hendidura palpebral. Test de Schirmer inferior a 10 mm en 5 minutos, nos da el diagnóstico de ojo seco hiposecretor (se introduce una tira de celulosa en fondo de saco que empape, y a los 5 minutos se mide lo que ha empapado). El tiempo de ruptura de película lacrimal, tras la instilación de fluoresceína, es patológico, inferior a 10-15 s, y nos da el diagnóstico de ojo seco evaporativo. Tratamiento Se realiza con sustitutivos de la lágrima, oclusión de puntos lacrimales, tetraciclina (si la causa es infección crónica de las glándulas de Meibomio)... Figura 3. Test de Schirmer. En el síndrome de Sjögren y la xeroftalmia posradiación de cuello esta indicado el tratamiento con pilocarpina oral, que produce un aumento de la secreción. 56 Tema 11 Causas de leucocoria en el niño Autores: Patricia Ramiro Millán, H. Clínico U. Lozano Blesa (Zaragoza). Jaime Campos Pavón, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Diagnóstico Enfoque MIR Se utiliza la imagen oftalmoscópica, TAC, ecografía B (hay que recordar que presenta calcificaciones intratumorales). El retinoblastoma es el punto más importante de este tema. Recuerda que la causa más frecuente de leucocoria es la catarata congénita. Tratamiento Si afecta un solo ojo, enucleación. Si es bilateral, enucleación del peor ojo con tratamiento conservador del ojo afecto mediante criocoagulación, radioterapia, fotocoagulación y quimioterapia. Retinopatía de la prematuridad También llamada fibroplasia retrolental. Es una afectación neovascular proliferativa de la retina periférica en niños prematuros, con mayor riesgo en aquellos con peso inferior a 1300 gramos (el peso es el principal factor de riesgo) y con trastornos respiratorios que han sido sometidos a oxigenación mecánica (MIR 15, 176). Como complicación, puede producir desprendimiento de retina por tracción de los neovasos sobre la retina. El tratamiento se realiza mediante criocoagulación o fotocoagulación con láser de la retina periférica isquémica que estimula el crecimiento de los neovasos. Deben estudiarse todos los prematuros de <36 semanas o <2000 g sometidos a tratamiento con oxígeno. Figura 1. Leucocoria. Catarata congénita Es la causa más frecuente. Retinoblastoma Tumor intraocular más frecuente en la infancia (1/20.000) y segundo tumor intraocular primario más frecuente tras el melanoma coroideo; deriva de las células bipolares y es bilateral en el 20% de los casos. El 95% son casos esporádicos. Tiene una herencia autosómica dominante, aunque solo el 5% de los pacientes tiene antecedentes familiares de retinoblastoma. Los casos familiares suelen ser bilaterales, de presentación precoz y con predisposición al desarrollo de otras neoplasias como el osteosarcoma y el pineoblastoma. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA LEUCOCORIA EN EL NIÑO • • • • • La edad media en la que se diagnostica está en torno a los 18 meses. La clínica más frecuente es la leucocoria (MIR) y secundariamente el estrabismo (MIR), desprendimiento de retina, uveítis anterior y glaucoma. La presencia de proptosis o exoftalmos es secundaria a la afectación orbitaria. Catarata congénita Retinoblastoma Retinopatía de la prematuridad (fibroplasia retrolental) Persistencia de vítreo primario hiperplásico Enfermedad de Coats Tabla 1. Diagnóstico diferencial de leucocoria en el niño. 57 Tema 12 Párpados Autores: Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Patricia Ramiro Millán, H. Clínico U. Lozano Blesa (Zaragoza). Jaime Campos Pavón, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Clínica Enfoque MIR Produce una queratitis mecánica por roce de las pestañas. Lo que no debes olvidar es la asociación de la ptosis con enfermedades sistémicas. La clínica del síndrome de Horner es fundamental para la sospecha del tumor de Pancoast. Tratamiento Quirúrgico. 12.1. Alteraciones en la posición Ptosis palpebral Ectropión Caída del párpado superior. Se clasifican en: Borde del párpado hacia fuera. Es más frecuente en el párpado inferior. • Miogénica: por afectación del músculo elevador del párpado. Puede ser aislada, o asociada a manifestaciones sistémicas como en la miastenia gravis o en la distrofia miotónica de Steinert. La ptosis congénita más frecuente es de tipo muscular aislada. Requieren corrección quirúrgica precoz si tapa área pupilar, por riesgo de ambliopía severa. Etiología Senil (es la forma más frecuente), paralítico (parálisis facial que junto con el lagoftalmos por imposibilidad de cerrar el ojo produce queratitis por exposición de difícil tratamiento), cicatricial, mecánico (tumores). • Aponeurótica (la más frecuente en nuestro medio): por desinserción de la aponeurosis del músculo elevador del párpado. • Neurogénicas: existe ptosis en la parálisis del III par craneal, o de la vía simpática en el síndrome de Claude-Bernard-Horner (ptosis, miosis, enoftalmos, anhidrosis facial y heterocromía de iris en las formas congénitas). Clínica Produce epífora, conjuntivitis por desecación, úlceras corneales por exposición. • Mecánicas: por exceso de peso del párpado superior (por tumores, hematomas...). Tratamiento Tratamiento Quirúrgico. Quirúrgico. Blefaritis Es la inflamación de características crónicas del borde palpebral. Clínica Provoca picor, costras, pérdida de pestañas, distiquiasis (línea adicional de pestañas). Es más frecuente en pacientes con dermatitis seborreica y acné rosácea. Figura 1. Ectropión. Tratamiento Se realiza mediante lavados con jabones específicos, antibióticos tópicos o tetraciclinas orales. Entropión Borde del párpado hacia dentro. Senil (más frecuente), espástico, cicatricial. 58 Tema 12 · Párpados Chalación Es la inflamación granulomatosa crónica de las glándulas de Meibomio. Clínica Es un nódulo duro en párpado, no desplazable y que no duele. Tratamiento Inyección intralesional de corticoides o reseción quirúrgica. Figura 2. Blefaritis. Tumores palpebrales Orzuelo El más frecuente es el basocelular (90%), su pronóstico es bueno, no metastatiza. Tiene aspecto de nódulo ulcerado perlado. Es más frecuente en el párpado inferior. Es la infección, generalmente por estafilococo, de las glándulas de Meibomio (orzuelo interno), o de Zeiss o de Moll (orzuelo externo). Tratamiento Calor local, antibióticos y antinflamatorios tópicos y, a veces, drenaje. Figura 4. Carcicoma basocelular. Figura 3. Orzuelo. 59 Valores normales en Oftalmología Tabla 1. Valores normales en Oftalmología. CONCEPTO VALORES NORMALES Presión intraocular ≤21 mmHg Reglas mnemotécnicas Oftalmología Regla mnemotécnica Pupila de Argyll-RObertsOn: miOsis bilateral Síndrome de HOrner: miOsis unilateral Pupila tónica de Adie: midriAsis unilateral BIBLIOGRAFÍA • Kanski, Oftalmología Clínica, 8.ª edición. B Bowling. Elsevier, 2016. • Ryan’s Retina, 6.ª edición. AP Schachat, CP Wilkinson, DR Hinton, KB Freund, D Sarraf, P Wiedemann, SR Sadda. Elsevier, 2017. • Manual de Oftalmologia del Wills Eye Hospital: Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad en la consulta y en urgencias, 7.ª edición. N Bagheri, B Wajda, C Calvo, A Durrani. Wolters Kluwer, 2017 62 Sedes Oviedo Bilbao Santiago Navarra Valladolid Zaragoza Barcelona Salamanca Madrid Valencia Albacete Alicante Córdoba Murcia Sevilla Granada Málaga Las Palmas de Gran Canaria