This article appeared in a journal published by Elsevier. The attached copy is furnished to the author for internal non-commercial research and education use, including for instruction at the author's institution and sharing with colleagues. Other uses, including reproduction and distribution, or selling or licensing copies, or posting to personal, institutional or third party websites are prohibited. In most cases authors are permitted to post their version of the article (e.g. in Word or Tex form) to their personal website or institutional repository. Authors requiring further information regarding Elsevier's archiving and manuscript policies are encouraged to visit: http://www.elsevier.com/authorsrights Author's Personal Copy dossier L’urgence psychiatrique, une prise en charge pluridisciplinaire filière de soins Accueil d’un patient suspect d’une pathologie psychiatrique en structure des urgences PHILIPPE LE CONTEa,*,b Médecin urgentiste CÉDRIC TEXIERc Infirmier de psychiatrie ROMAIN SICOTd Psychiatre MIKAËL MARTINEZe,f z De nombreux patients consultant aux urgences souffrent de pathologies psychiatriques préexistantes z Ils peuvent aussi présenter une symptomatologie susceptible d’évoquer ce type de pathologie psychiatrique z Les modalités d’accueil et de prise en charge de ces patients sont primordiales, car elles conditionnent la suite de la prise en soins z Il est ainsi indispensable que les structures des urgences organisent une filière spécifique pour ces patients. © 2021 Publié par Elsevier Masson SAS Mots clés – accueil en urgence ; agitation ; filière de soins ; psychiatrie ; urgence Médecin urgentiste HUGUES LEFORTg Médecin urgentiste a Structure des urgences, centre hospitalier universitaire de Nantes, 1 place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex, France b Faculté de médecine, université de Nantes, 1 rue Gaston-Veil, 44000 Nantes, France c Secteur des urgences psychiatriques, service d’urgence, centre hospitalier universitaire de Nantes, 1 place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex, France d Unité de liaison et d’urgence de psychiatrie et d’addictologie, hôpitaux universitaires SaintLouis, Lariboisière, Fernand-Widal, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, 2 rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France e Pôle urgences, centre hospitalier du Forez, avenue des Monts-duSoir, 42600 Montbrison, France f Réseau d’urgence ligérien Ardèche Nord (Reulian), centre hospitalier Le Corbusier, 2 rue Robert-Ploton, 42700 Firminy, France Reception of a patient suspected of having a psychiatric condition in an emergency department. Many emergency patients have pre-existing psychiatric conditions. They may also present a symptomatology likely to evoke this type of psychiatric pathology. The way in which these patients are received and managed is of prime importance, as it determines the subsequent treatment. It is therefore essential that the emergency services organise a specific pathway for these patients. © 2021 Published by Elsevier Masson SAS Keywords – agitation; care facilities; emergency; emergency reception; psychiatry D ans le cadre des consultations aux urgences, de nombreux patients présentent des antécédents de pathologies psychiatriques, ou ont une symptomatologie pouvant faire suggérer ce type de pathologie. Les affections organiques et psychiatriques peuvent coexister, les symptômes devenant plus difficiles à analyser. Un motif de recours, telle qu’une hallucination, pourra, in fine, être rattaché à une pathologie organique, comme une démence, à une affection psychiatrique, comme une schizophrénie, ou à une prise de toxiques, telle l’intoxication cannabique ou un sevrage éthylique. Certains symptômes psychiatriques ont une origine organique, toxique ou médicamenteuse. En plus d’une démarche diagnostique souvent plus complexe, la prise en charge de ces patients nécessite un savoir-faire et un savoir être particuliers. g Structure des urgences, hôpital d’instruction des armées Laveran, 4 boulevard Laveran, 13384 Marseille, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : philippe.leconte@chu-nantes.fr (P. Le Conte). 16 POSTURE À L’URGENCE D’ALLURE PSYCHIATRIQUE L’évolution d’une situation de tension dès l’accueil peut être favorablement ou défavorablement influencée par les attitudes relationnelles et le positionnement des soignants. L’accueil et les soins d’un patient à présentation psychiatrique © 2021 Publié par Elsevier Masson SAS http://dx.doi.org/10.1016/j.spsy.2021.06.007 requièrent des ressources et compétences. Ces qualités sont somatiques et psychiatriques. Elles imposent une organisation anticipée devant garantir leur complémentarité. Certains éléments sont nécessaires pour une prise en charge adaptée des patients avec présentation psychiatrique, en particulier sur le plan organisationnel. ÉVALUATION À L’ACCUEIL Parfois signalé rapidement par le secrétariat d’accueil de la structure des urgences (SU), ou les soignants de l’aide médicale urgente (AMU), l’évaluation d’un patient suspect d’une pathologie psychiatrique débute durant l’entretien avec l’infirmier organisateur de l’accueil (IOA). L’IOA mesure les paramètres vitaux puis catégorise la priorité des soins en utilisant une échelle validée (tri 2 à tri 4, selon l’échelle FRench Emergency Nurses Classification in Hospital [FRENCH]) [1]. L’orientation est ensuite autant liée à la présentation du patient qu’aux organisations locales. z Pour le patient, ils sont les suivants : • sa capacité à être installé dans une zone d’attente afin de limiter le risque de fugue, de passage à l’acte, d’agitation psychomotrice par exemple ; SOiNS PSYCHIATRIE - no 336 - septembre/octobre 2021 Author's Personal Copy dossier L’urgence psychiatrique, une prise en charge pluridisciplinaire • la nécessité d’une sédation, du fait d’une agitation psychomotrice. Celle-ci requiert une admission immédiate dans une salle de soins ; • la présence d’un accompagnant est encouragée tout au long du parcours du patient au sein de la SU, si cela a un effet apaisant pour lui ; • la nécessité d’une évaluation somatique par un urgentiste avant une évaluation psychiatrique. Cela est particulièrement vrai dans les situations d’intoxication médicamenteuse ou de prise de toxiques. z Pour la SU, les éléments d’organisation nécessaires sont liés à la présence ou non d’un secteur spécifique, et d’une équipe médicale et infirmière dédiée. Le secteur peut être séparé ou situé au sein de la SU. L’existence d’une salle d’attente spécialement affectée permet de proposer un accueil sécurisé limitant les risques de fugue. doit être unique et les ouvertures sur l’extérieur limitées, idéalement inexistantes. À défaut, ces ouvertures, type fenêtres, doivent pouvoir être verrouillées. Un point d’appel d’urgence situé à l’intérieur du box, ainsi qu’une possibilité de surveillance depuis l’extérieur, comme un œilde-bœuf sur la porte, doivent être disponibles. z En cas de crise ne permettant pas d’évaluer le patient ou en attente d’une décision d’hospitalisation sous contrainte, la circulaire n° 48 DGS/SP3 du 19 juillet 1993 permet, en cas d’urgence, « d’isoler pour des raisons tenant à sa sécurité un malade quelques heures en attendant soit la résolution de la situation d’urgence, soit la transformation de son régime d’hospitalisation en un régime d’hospitalisation sous contrainte » [2,3]. SOINS AUX URGENCES COORDONNER LES SOINS SOMATIQUES ET PSYCHIATRIQUES En cas de doute diagnostique entre une affection médicale ou psychiatrique, ou de patient ayant fait une intoxication volontaire, les soins s’envisagent en SU en deux : somatique puis psychiatrique. z La phase initiale ne présente pas de spécificité majeure, sauf pour les patients agités ou avec des velléités de passage à l’acte. Dans ce cas, un box dédié ou adaptable doit être utilisé. Il permet de pouvoir isoler le patient dans une ambiance sereine et rassurante et de prévenir les gestes d’auto- et d’hétéroagressivité. Cette phase initiale de prise en charge comprend une anamnèse et un examen clinique centrés sur le tableau clinique ou l’intoxication présentée par le patient. Des examens complémentaires biologiques ou autres ne sont pas systématiques mais peuvent s’avérer nécessaires. À l’issue de cette phase, ou en première intention, si la présentation est clairement psychiatrique, les soins spécialisés doivent être réalisés par une équipe psychiatrique dans un secteur de santé mentale dédié et indépendant, qu’il soit séparé ou situé au sein de la SU. Il est souhaitable que l’accueil du patient puisse se réaliser dans une salle d’examen et de surveillance adaptée à la prise en charge d’une présentation psychiatrique. En l’absence d’un tel espace dédié, un lieu polyvalent doit pouvoir être rapidement adapté. Il doit être totalement vidé de tout objet contondant, tranchant ou pouvant servir de projectile1, de produits toxiques ou médicaments pouvant être ingérés, de fils (notamment électriques) ou de points d’ancrage hauts pouvant servir à une strangulation. L’accès d’entrée Il est primordial de bien coordonner les articulations entre les prises en charge somatique et psychiatrique. En cas d’intoxication associée ou de geste auto-infligé, la prise en charge somatique est un préalable à l’évaluation psychiatrique, d’autant plus s’il existe un risque vital. L’évaluation somatique doit être faite par le médecin de la SU. Celle-ci n’est pas un prérequis à toute prise en charge psychiatrique, sauf s’il existe un problème somatique aigu dépisté par l’IOA. Ainsi, le patient présentant une pathologie psychiatrique peut avoir une évaluation psychiatrique suivie d’une évaluation somatique, sur demande du psychiatre. À noter par ailleurs la loi du 5 juillet 2011, article L3211-2-2 du Code de la santé publique [4], concernant les soins des patients admis en soins psychiatriques sous contrainte, qui impose un examen somatique dans les vingtquatre premières heures, sans certificat, mais mentionné dans le dossier du patient. Celui-ci n’est pas nécessairement du ressort des praticiens de la SU. D’après la littérature, trois facteurs majeurs sont à même d’améliorer significativement le diagnostic d’une pathologie somatique sous-jacente : • la mise en place d’une équipe de liaison psychiatrique de proximité vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept ; • l’élaboration de protocoles interservices médico-psychiatriques pour la prise en charge des pathologies somatiques, chez les patients avec une présentation psychiatrique ; • la tenue de réunions régulières entre les représentants des deux services [5]. La présence d’un médecin somaticien dans les services de psychiatrie permet le suivi des SOiNS PSYCHIATRIE - no 336 - septembre/octobre 2021 NOTES 1 Par exemple le matériel informatique, une potence, le petit mobilier. 2 Décompensation délirante ou thymique. RÉFÉRENCES [1] Taboulet P,Maillard-Acker C, Ranchon G, et al. Triage des patients à l’accueil d’une structure d’urgences. Présentation de l’échelle de tri élaborée par la Société française de médecine d’urgence : la FRench Emergency Nurses Classification in Hospital (FRENCH). Ann Fr Med Urgence 2019;9(1):51–9. [2] Direction générale de la santé. Circulaire n° 48 DGS/SP3 du 19 juillet 1993 (circulaire Veil) portant sur le rappel des principes relatifs à l’accueil et aux modalités de séjours des malades hospitalisés pour troubles mentaux. http://affairesjuridiques. aphp.fr/textes/circulaire-dgssp-3n-48-du-19-juillet-1993-portantsur-le-rappel-des-principes-relatifsa-laccueil-et-aux-modalites-desejours-des-malades-hospitalisespour-troubles-mentaux-2/. [3] Instruction DGOS/R4/DGS/ SP4/2017/109 du 29 mars 2017 relative à la politique de réduction des pratiques d’isolement et de contention au sein des établissements de santé autorisés en psychiatrie et désignés par le directeur général de l’agence régionale de santé pour assurer des soins psychiatriques sans consentement. www.legifrance. gouv.fr/circulaire/id/41997. [4] Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. Article L3211-2-2 du Code de la santé publique. www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/ JORFTEXT000024312722/#:∼:te xt=3211%2D2%2D2.,forme%20 d’une%20hospitalisation%20 compl%C3%A8te. [5] Shefer G, Cross S, Howard LM, et al. Improving the diagnosis of physical illness in patients with mental illness who present in emergency departments: consensus study. J Psychosom Res 2015;78(4):346–51. 17 Author's Personal Copy dossier L’urgence psychiatrique, une prise en charge pluridisciplinaire RÉFÉRENCES [6] Bensa Q, Auxéméry Y. Les soins somatiques en psychiatrie : étude descriptive d’un bilan biologique systématique et implication en termes de prise en charge globale. Encephale 2017;43(3):205–11. [7] Mello JJ, Bell JF, Siegel EO, Ward DH. Evaluating psychiatric nursing competencies applied to emergency settings: a pilot role delineation study. Int Emerg Nurs 2016;25:37–42. [8] Sinclair L, Hunter R, Hagen S, et al. How effective are mental health nurses in A&E departments? Emerg Med J 2006;23(9):687–92. [9] Heravian A, Chang BP. Mental health and telemedicine in the acute care setting: applications of telepsychiatry in the ED. Am J Emerg Med 2018;36(6):1118–9. [10] Torok M, Han J, Baker S, Werner-Seidler A, et al. Suicide prevention using self-guided digital interventions: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Digit Health 2020;2(1):e25–36. [11] Salmoiraghi A, Hussain S. A systematic review of the use of telepsychiatry in acute settings. J Psychiatr Pract 2015;21(5):389–93. [12] Betz ME, Wintersteen M, Boudreaux ED, et al. Reducing suicide risk: challenges and opportunities in the emergency department. Ann Emerg Med 2016;68(6):758–65. [13] Miller IW, Camargo Jr CA, Arias SA, et al. Suicide prevention in an emergency department population: the ED-SAFE study. JAMA Psychiatry 2017;74(6):563–70. [14] Douglass AM, Luo J, Baraff LJ. Emergency medicine and psychiatry agreement on diagnosis and disposition of emergency department patients with behavioral emergencies. Acad Emerg Med 2011;18(4):368–73. [15] Chauvin A, Massoubre C, Gil-Jardiné C, et al. Recommandations de pratique clinique sur la prise en charge du patient adulte à présentation psychiatrique dans les structures d’urgences. Ann Fr Med Urgence 2021;11(3):184-98. [16] Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. www.legifrance.gouv.fr/loda/id/ JORFTEXT000031912641/. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. 18 pathologies courantes [6] et évite la nécessité d’un bilan systématique en SU. Toutefois, cette organisation ne domine pas au sein des services de psychiatrie. RÔLE DE L’INFIRMIER SPÉCIALISÉ L’existence d’infirmiers diplômés d’État (IDE), formés, présents au sein de la SU et travaillant étroitement avec l’équipe médicale psychiatrique, est à encourager [7]. Elle permet d’accélérer les parcours de ces patients. Bien qu’il n’existe pas un fort niveau de preuve sur l’efficacité de cette prise en charge, on note un impact positif sur les délais, l’apaisement et la satisfaction du patient [8]. Dans les structures dépourvues d’accueil psychiatrique, l’IDE de liaison permet un accompagnement du patient et prépare l’entretien avec le psychiatre (contact avec les accompagnants, rassemblement des pièces médico-légales, connaissance de l’histoire antérieure du patient, etc.). Cette intervention doit cependant toujours être suivie d’une évaluation par un médecin psychiatre. Le recours à un psychologue en SU peut être une aide dans la prise en charge, mais ne peut en aucun cas se substituer à l’avis du psychiatre. Lorsqu’un entretien médical psychiatrique direct est impossible, l’utilisation d’une téléconsultation a montré son intérêt sur la prévention du passage à l’acte chez le patient dépressif, et sur le taux de récidive chez le patient ayant déjà fait un passage à l’acte. Cette technologie permet de sécuriser les prises en charge tout en évitant des transferts inutiles [9-11]. Son emploi doit être protocolisé localement entre la SU et le service de psychiatrie réalisant cette téléconsultation. La prescription des traitements psychotropes, qu’ils soient de sortie ou d’hospitalisation, ainsi que du cadre d’hospitalisation, est sous la responsabilité du psychiatre. La prescription des traitements et soins somatiques reste sous celle du médecin urgentiste tant que le patient est présent au sein de la SU. ÉVALUER LE RISQUE SUICIDAIRE EN SU en s’aidant de différents outils décrits dans la littérature, sans qu’aucun n’ait montré sa supériorité. Un des critères majeurs de l’évaluation initiale est de demander, dès l’accueil par l’IOA, puis lors de l’entretien médical, s’il existe encore une velléité suicidaire. Dans ce cas, le risque de récidive précoce, y compris en intrahospitalier, est non nul. Des discordances entre urgentistes et psychiatres, tant au niveau des soins que de l’orientation des patients suicidaires et suicidants, justifie l’évaluation systématique par le psychiatre [14], renforcée par les recommandations de pratiques cliniques coordonnées par la Société française de médecine d’urgence et publiées en 2021 [15]. PARCOURS DE SOINS POSTURGENCES L’orientation à la suite du passage en SU, et a fortiori la décision d’hospitaliser, doivent être conjointes entre les médecins psychiatre et urgentiste. Le lieu d’hospitalisation en soins libres ou sous contrainte dépend de l’adresse de domiciliation du patient [16]. En cas de manque de place, il peut être adressé dans un autre service. Si un transfert est nécessaire, et en l’absence de problème somatique, la mutation se fait dans une unité de santé psychiatrique après accord interservices. L’hospitalisation du patient psychiatrique nécessite une surveillance et une sécurisation des lieux pour lesquels les SU ne sont pas structurellement prévues. Elle doit être faite en unité de santé mentale. La filière doit être organisée entre la SU et les services de psychiatrie, que l’établissement de santé ait ou non une habilitation à exercer l’activité de soins en psychiatrie. La recherche d’une place d’hospitalisation en psychiatrie est de la responsabilité du psychiatre. En cas de fugue, la déclaration administrative est systématique avec demande de recherche auprès des forces de l’ordre s’il existe une vulnérabilité particulière2, un risque suicidaire ou un risque agressif envers autrui. CONCLUSION Les SU prennent en charge de manière courante des patients à risque suicidaire ou après le passage à l’acte. L’apparition d’idées suicidaires et a fortiori le passage à l’acte sont à comprendre comme l’acmé d’un processus pathologique sous-jacent. Il existe donc une possibilité de détecter le risque suicidaire en SU, et proposer un suivi permet de diminuer la morbi-mortalité [12,13]. L’évaluation du risque suicidaire par l’urgentiste est possible L’accueil et la prise en charge initiale des patients à présentation psychiatrique est une mission des SU. Elle nécessite une organisation préalable et une coopération sans faille entre soignants, médecins urgentistes et psychiatres. n SOiNS PSYCHIATRIE - no 336 - septembre/octobre 2021