Borang Permohonan / Pengendalian Perkhidmatan PBeBank.com PBeBank.

com Service Application / Maintenance Form

Perseorangan/Bersama/Empunya Tunggal / Individual/Joint/Sole Proprietor Permohonan Baru New Application PENANDATANGAN YANG DIBENARKAN AUTHORISED SIGNATORY
Nama Name

Pengubahsuaian Modification
Sila tandakan

Penggantian Replacement

Penamatan Termination
whichever is applicable

mana yang berkenaan / Please tick

Gelaran / Salutation

No. K.P. (Baru)/ Pasport/ Tentera/ Polis NRIC (New)/ Passport/ Military/ Police No. Jantina Gender Lelaki Male
Perempuan Female
1.

No. CIS CIS No.

2.

( untuk kegunaan Bank sahaja / for Bank use only )

No. Tel. Rumah / Pejabat House / Office Tel. No. Alamat E-Mel / E-Mail Address

( seperti yang dibenarkan oleh Pelanggan / as authorised by Customer )

Pendaftaran untuk Perkhidmatan KOD PENGESAHAN PBEBANK.COM (KPP) melalui Perkhidmatan Pesanan Ringkas (SMS) Registration for PBEBANK.COM AUTHENTICATION CODE ( PAC ) Service via Short Messaging Service (SMS)
KPP diperlukan untuk pindahan dana ke pihak ketiga dan pengendalian maklumat peribadi. Sila nyatakan nombor telefon bimbit untuk membolehkan Bank menghantar KPP. PAC is required for third party fund transfers and maintenance of personal information. Please specify the mobile phone number for the Bank to send the PAC to.

No. Tel. Bimbit Mobile Tel No.

Nota : Terhad kepada penyedia perkhidmatan telekomunikasi tempatan sahaja. Note: Limited to local telecommunication service provider only.

EMPUNYA TUNGGAL / SOLE PROPRIETOR

Nama Firma Firm's Name No. Pendaftaran Perniagaan Business Registration No. No. Tel. Rumah / Pejabat House / Office Tel. No.
1.

No. CIS CIS No.

( untuk kegunaan Bank sahaja / for Bank use only )

2.

AKAUN PELANGGAN CUSTOMERS ACCOUNT(S)

Sila tandakan

mana yang berkenaan / Please tick

whichever is applicable

AKAUN SENDIRI (PIHAK PERTAMA) / OWN ACCOUNTS (FIRST PARTY)

Akaun Simpanan/Savings Account (SA) / Akaun Semasa/Current Account (CA) / Deposit Tetap/Fixed Deposit (FD) / Pinjaman/Loan (LN) / Sewa Beli/Hire Purchase (HP)

Nombor Akaun Account Number 1. 2. 3. 4. 5. No. Kad MASTERCARD / No. Kad VISA MASTERCARD Card No. / VISA Card No. Nombor Kad Kredit Credit Card Number 1. 2.

No. Nota Pinjaman/Pembiayaan Loan Note/Financing No.

Jenis Akaun / Account Type SA CA FD LN HP

Tambah Add

Padam Delete

Sila tandakan

mana yang berkenaan / Please tick

whichever is applicable

Jenis Kad / Types of Card VISA MASTERCARD

Tarikh Luput Expiry Date

Tambah Add

Padam Delete

PENGGUNA KORPORAT CORPORATE USER

Adakah anda Pengguna Korporat/ Pemberi Kebenaran? / Are you a Corporate User/ Authoriser?
Kod Korporat / Corporate Code

Ya / Yes

Tidak / No

( untuk kegunaan Bank sahaja / for Bank use only )

KAWALAN HAD PINDAHAN PIHAK KETIGA / THIRD-PARTY TRANSFER LIMIT CONTROL

Sila tandakan

mana yang berkenaan / Please tick

whichever is applicable

Sila set semula Had Pindahan Pihak Ketiga saya kepada had mungkir / Please reset my Third-Party Limit Transfer to the default limit.
Nota/Note: Untuk pelanggan sedia ada sahaja - had mungkir adalah RM5,000-00. / Applicable to existing customer only - the default limit is RM5,000-00.
PUBLIC BANK BERHAD (6463-H) PUBLIC ISLAMIC BANK BERHAD (14328-V)
Page 1 of 2
FORMS/EBK002/REV111208

PERAKUAN DECLARATION

Sila tandakan

mana yang berkenaan / Please tick

whichever is applicable

Dengan ini saya/kami bersetuju dan mengaku janji untuk menanggung rugi pihak tuan dan pada setiap masa menanggung rugi pihak tuan sepenuhnya dan secukupnya daripada dan terhadap semua tuntutan dan permintaan, tindakan dan prosiding, kerugian dan perbelanjaan termasuk kos guaman seperti antara peguam cara dan pelanggannya sendiri dan semua liabiliti lain dalam apa juga bentuk atau keterangan yang mungkin dibuat atau diambil atau ditanggung atau dialami oleh pihak tuan berhubung dengan atau dalam apa juga cara berikutan daripada kebenaran yang diberi oleh saya/kami. Saya/Kami seterusnya bersetuju bahawa liabiliti saya/kami akan menjadi liabiliti yang berterusan dan akan terus berkuat kuasa sehingga liabiliti saya/kami sekiranya ada, telah dilaksanakan sepenuhnya mengikut kehendak pihak tuan. Saya/Kami bersetuju tanpa boleh batal dan tanpa syarat untuk terikat dengan Terma dan Syarat bagi menggunakan Perkhidmatan PBebank.com. Dengan ini, saya/kami mengaku bahawa tiada perubahan kepada mandat saya/kami yang terbaru bagi pengendalian akaun (akaun-akaun) kepada pihak tuan. I/We hereby agree and undertake to indemnify you and at all times keep you fully and completely indemnified from and against all claims and demands, actions and proceedings, losses and expenses including legal costs as between solicitor and own client and all other liabilities of whatsoever nature or description which may be made or taken or incurred or suffered by you in connection with or in any manner arising out of the said authorisation given by me/us. I/We further agree that my/our liabilities shall be a continuing liability and shall remain in full force and effect until my/our liabilities if any is fully discharged to your satisfaction. I/We irrevocably and unconditionally agree to be bound by the Terms and Condition of Access to the PBeBank.com Service. I/We hereby declare that there is no change to my/our latest mandate for operation of the account(s) to you. * Saya/Kami, ibu bapa/penjaga mengendalikan akaun di atas bersama-sama dengan orang yang di bawah umur dan dengan ini bersetuju bahawa saya/kami akan terus terikat oleh Terma dan Syarat yang mengawal pengendalian akaun tersebut dan seterusnya mengaku janji untuk memaklumkan Bank secara bertulis apabila orang di bawah umur tersebut mencapai umur 18 tahun. * I/We, the parent/guardian maintain the above account jointly with a minor and hereby agree that I/we shall continue to be bound by the Terms and Conditions governing the operations of the account and further undertake to inform the Bank in writing upon the said minor attaining the age of 18 years. Untuk Permohonan Empunya Tunggal Sahaja Applicable to the Sole-Proprietor Applicant Only Dengan ini saya mengaku bahawa saya adalah empunya tunggal firma di atas. Sekiranya firma saya ditukar kepada perkongsian dan terdapat perubahan kepada konstitusi firma saya, saya dengan ini mengaku janji untuk memaklumkan kepada pihak tuan dengan serta-merta dan akan menamatkan dengan segera perkhidmatan di atas mengikut cara yang ditetapkan di dalam Terma dan Syarat. Sekiranya saya gagal memaklumkan kepada pihak tuan dengan segera mengenai apa-apa perubahan kepada konstitusi firma saya, saya tidak akan mempertanggungjawabkan pihak tuan terhadap apa-apa kerugian atau ganti rugi yang saya alami dan saya mengaku janji akan sentiasa selepas ini menanggung rugi pihak tuan sepenuhnya dan terus menanggung rugi pihak tuan terhadap semua liabiliti berkaitan dengannya dan terhadap semua tindakan, saman, prosiding, tuntutan, permintaan, kerugian, kos, ganti rugi dan apa juga perbelanjaan yang mungkin diambil atau dibuat terhadap pihak tuan atau yang ditanggung oleh pihak tuan berikutan daripadanya. I hereby declare that I am the sole-proprietor of the above firm. In the event that my firm is converted to a partnership or there is a change in the constitution of the firm, I hereby undertake to notify you at once and shall immediately terminate the above service in the manner provided in the Terms and Conditions. In the event of any failure on my part in notifying you promptly of any changes in the constitution of my firm, I shall not hold you liable for any losses or damages suffered by me and I undertake that I will at all times thereafter indemnify you in full and keep you indemnified against all liabilities in respect thereof and against all actions, suits, proceedings, claims, demands, losses, costs, damages and any expenses whatsoever which may be taken or made against you or incurred by you arising therefrom. Permohonan Baru New Application Saya/Kami bersetuju tidak boleh batal dan tanpa syarat untuk terikat kepada Terma dan Syarat bagi penggunaan Perkhidmatan PBeBank.com dan Terma dan Syarat yang lain sepertinya dan apa-apa pindaan kepadanya yang dibuat oleh pihak tuan dari semasa ke semasa. Dengan ini, saya/kami memberi kuasa untuk mendebit akaun saya/kami di atas untuk apa-apa caj perkhidmatan yang ditanggung di bawah Perkhidmatan PBeBank.com ini. I/We irrevocably and unconditionally agree to be bound by the Terms and Conditions of Access to the PBeBank.com Service and such other Terms and Conditions and any amendment thereto made by you from time to time. I/We hereby authorise you to debit my/our above account for any service charges incurred under the PBeBank.com service. Sila ubah suai di atas. Kindly modify the above. Sila beri saya ID Pengguna dan kata laluan yang baru. Kindly provide me with a new User ID and Password. Sila tamatkan Perkhidmatan PBeBank.com saya. Kindly terminate my PBeBank.com Service.

Pengubahsuaian Modification Penggantian Replacement Penamatan Termination

Tandatangan dibenarkan / Cap Getah Firma, mana yang berkenaan. ( jika akaun bersama, semua pihak mesti menurunkan tandatangan ) Authorised signature(s) / Firms Rubber Stamp, where applicable. ( if joint account, all parties to sign )
* Terpakai untuk akaun yang dipegang bersama-sama dengan orang yang di bawah umur / Applicable where account is held jointly with a minor.

UNTUK KEGUNAAN CAWANGAN SAHAJA FOR BRANCH USE ONLY

No. Cawangan/ Branch No. Kami mengesahkan bahawa tandatangan (tandatangan-tandatangan) dan butiran lain telah ditentusahkan. We confirm the signature(s) and other particulars are verified. Tarikh / Date:
( hhbbtttt / ddmmyy )

Pegawai Yang Memproses/ WPP Processing Officer/ CSR

Penjaga Custodian

PC/ PPP/ PPC BM/ BSM/ ABM

UNTUK KEGUNAAN PELANGGAN SAHAJA FOR CUSTOMER USE ONLY

Dengan ini, saya mengesahkan penerimaan ID Pengguna dan Kata Laluan PBeBank.com I hereby acknowledge receipt of PBeBank.com User ID and Password
No. Siri Sampul ID Pengguna & Kata Laluan User ID & Password Pouch Serial No.

Tarikh / Date:

( hhbbtttt / ddmmyyyy )

( Tandatangan dibenarkan ) ( Authorised Signature )

PUBLIC BANK BERHAD (6463-H) PUBLIC ISLAMIC BANK BERHAD (14328-V)
Page 2 of 2
FORMS/EBK002/REV111208