CASE VI.

Endometrial Hyperlpasia
Uterine Myoma

10.Attitude and decision should be taken by doctors in

charge at Primary Health Care Center in managing a
uterine myoma !

Learning objectives :
1. Describe the predisposing factors of Uterine Myoma i.e
the 4 F principles once used as predisposing factors
(Female, In /Sub Fertile, Fat (Obese), Forty : on her
Fourth decade).
2. Describe the relationship and pathophysiology of those
predisposing factors
3. Describe the relationship and pathophysiology of the
development of signs and symptoms of the uterine
myoma.
4. Explain systematic clinical steps to develop several
hypothesises of pathologic clinical conditions that have
similar signs and symptoms with uterine myoma .
5. Explain the purpose and advantages of USG
examination in management of uterine myoma.
6. Explain the complication that may happen to the
patients due to uterine myoma and medical measures
to overcome it.
7. Explain the over all management of uterine myoma
including the place of using GnRH analogue.
8. Explain the best time and place of referral destination
that should be chosen by a doctor in charge at a
primary health care center for referring a uterine
myoma
9. Explain and describe the advantages and disadvantages
of several medical and surgical treatment of uterine
myoma based upon the patients reproductive needs
and reproductive well being!

a.
b.
c.
d.

1. Predisposing factor of Uterine Myoma (4F) dan

2. Hubungan dan patofisiologinya
Female
karena seringnya terjadi pada wanita, kenapa?
Karena wanita yang punya uterus
In/Sub Fertile
nulliparous dan anovulatory biasanya
diasosiasikan dengan unopposed estrogen berkepanjangan sehingga
terjadi proliferasi sel-sel myometrium.
Fat (obese)
BMI meningkat, menyebabkan meningkatnya
resiko terkena leiomyoma karena excess adipose tissue converse
into androgen estrogen
Forty
40-50 % terjadi pada wanita sekitar umur 40
tahunan. Disebabkan mungkin karena perimenopause dan pengaruhpengaruh kumulatif yang disebabkan oleh progesteron dan estrogen.

3. Hubungan dan patofisiologi dari sign and symptom

uterine myoma
Patofisiologi :
Patofisiology : leiomyoma bisanya terjadi pada
fundus di uterus,biasanya terjadi di salah satu
bagian dan di seluruh uterus. Klasifikasi leiomyoma
yaitu subserous,submucosa,atau intramural yang
berlokasi didalam berbagai lapisan dinding uterin.
Leiomyoma bisanya keras dan dikelilingi oleh
connective tissue. Penurunan dan necrosis terjadi
ketika leiomyoma menghambat supply darah oleh

Sign

karena itu perbesarab tumor dan mungkin disertai

sakit
and Symptom :
Tidak selalu menimbulkan gejala (asimtomatic)
Pedarahan
Penekanan kandung kemih (polyuria,bladder
irritability,dysuria)
Sakit secara tiba-tiba karena terjadi gangguan aliran
darah
Abnormal uterin bleeding dapat menimbulkan
anemia sehingga defisiensi besi. Pendarahan dapat
terjadi dari terganggunya suplay darah ke
endometrium,distorsi dan congesti yang melingkupi
pembuluh,sebagian dari vena,atau ulcerasi pada
endometrium. Menorragia premenstruasi spotting
atau prolong light staining yang diikuti dengan
menstruasi
Pain yang dihasilkan dari degenerasi yang
berhubungan dengan kemacetan aliran darah
,infeksi,torsipada sebuah pedunculated tumor
Lemah
Pusing
Sesak napas
Infertility
Spontaneous absorpsi
4. Penegakkan hipotesis secara sistematis dari kondisi klinis
yang memiliki sign and symptom yang mirip dengan
uterine myoma

Clinical Presentation
Pain
Subfertility

Endocrinologic abnormalities
Extrapelvic endometriosis

Clinical Examination
Inspeksi vulva, vagina, cervix
Uterosacral cul de sac nodulirity
Cervical displacement
Uterus retroversion
Mobility ovarian dan tuba fallopi berkurang
Pemeriksaan serum CA125 (meningkat pada wanita
endometriosis moderat dan severe)
Imaging
Hysterosalpingograph
Ultrasonography
Computered Tomography (CT)
MRI
Laparoscopy
Karakteristik lesi dari serosal surface peritoneum
warna hitam, cokelat gelap
nodule kebiru biruan
cyst kecil mengandung darah yang warna merah tua
Histology Confirmation
Terdapat endometrial gland
5. Tujuan dan keuntungan
manajemen uterine myoma
Tujuan :
-

pemeriksaan

USG

dalam

Untuk mengetahui lokasi massa (uterus, adnexal, lower GI

tract)
Untuk mengetahui ukuran massa
Untuk mengetahui konsistensi massa
Untuk mengetahui ketebalan endometrium
Untuk membantu menentukan manajemen

Keuntungan :
-

Tidak berbahaya
Tidak menimbulkan nyeri
Tidak mahal
Memberikan informasi yang akurat tentang pelvic mass
(lokasi, ukuran, batas, konsistensi, permukaan, mobilitas,
nyeri, jumlah massa)
Prosedur mudah

6. Komplikasi Uterine myoma

Komplikasi :
a. Pendarahan yang abnormal, perdarahan karena
myoma bisa menyebabkna anemia berat.
b. Bila terjadi retensio urinae secara terus menerus
dapat menyebabkan Hydroureteronephrosis
c. Gangguan fertilisasi
d. Erythrocytosis pada myoma yang besar
e. Pada wanita hamil :
- Meningkatakan frekuensi abortus spontan
- Inersia uterus kontraksi yang tidak kuat
- Fetal malpresentasi
- Menyebabkna plasenta praevia dan placenta
accrete (sifat menempel yang abnormal di
dinding uterus di decidua secara complete atau
partial)
- Pendarahan pascapartum
7. Manajemen dan penggunaan GnRH analog
1. Medical management

Menggunakan terapi hormone, oral kontrasepsi bisa

menyebabkan fibroid tumbuh. Untuk terapi nya bisa
menggunakan GnRH agonist selama 3-6 bulan.
2. Surgical management
a. hysterectomy
diindikasikan untuk wanita yang mempunyai
leiomyoma asimptomatik dimana cepat membesar, atau
setelah menopause, mengarah pada leiomyosarcoma.
Hysterectomy di rekomendasikan untuk mencegah
obstruksi ureter
b. Terapi pembedahan konservatif
Myomectomy melalui insisi laparotomy
Myomectomy adalah pilihan bagi wanita yang
mengharapkan menjaga uterusnya, tetapi wanita harus di
konsultasi mengenai resiko yang membutuhkan perlakuan
yang lebih.

Laparoscopic myomectomy

Hysteroscopic myomectomy

Hysteroscopic myomectomy harus di hindari sebagai

pilihan pertama sebagai terapi bedah konservativ untuk
managemen fibroid intracavitary yang symptomatic.
Ini sangat penting untuk monitor perjalanan
keseimbangan cairang secara hati-hati selama
penghilangan fibroid dengan hysteroscopic.

Laparoscopic myolisis

Laparoscopic myolisis bisa dilakukan sebagai

alternative myomectomy atau hysterectomy untuk pilihan
wanita dengan symptomatic intramural atau subserous
fibroid yang berharap menjaga uterusnya tetapi tidak
menginginkan pembuahan.
8. Waktu dan tempat terbaik untuk tujuan perujukan
uterine myoma dari Puskesmas ke Rumah Sakit Daerah
Karena keterbatasan di Puskesmas, maka pasien
Leiomyoma sebaiknya segera dirujuk ke Rumah Sakit
Daerah terdekat. Jika pasien tergolong berasal dari
keluarga yang kurang mampu, perujukan menggunakan
fasilitas Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat) yang
disediakan oleh pemerintah.
Persyaratan Merujuk Pasien dengan Fasilitas Jamkesmas :
1. Kartu JAMKESMAS
2. KTP yang masih berlaku
3. KK ( Kartu Keluarga ) yang masih berlaku

9. Keuntungan dan kerugian treatment medis ataupun

operasi uterine myoma berdasarkan kesehatan
reproduksi pasien
Perawatan Medis
1. Banyak pasien dengan kista ovarium sederhana
berdasarkan temuan ultrasonografi tidak memerlukan
pengobatan
2. Pada pasien menopause, kista sederhana persisten
lebih kecil dari 5 cm dalam dimensi di hadapan nilai
CA125 normal dapat dipantau dengan ultrasonografi,
serial examinations.21 22 Beberapa bukti menunjukkan
bahwa kista sampai 10 cm dapat dengan aman diikuti
dalam cara.
3. pramenopause
wanita
dengan
kista
sederhana
asimptomatik lebih kecil dari 8 cm pada sonogram di
siapa nilai CA125 berada dalam kisaran referensi dapat
dimonitor dengan pemeriksaan ulang ultrasonografi
dalam
8-12
minggu. terapi
hormon,
termasuk
penggunaan pil kontrasepsi oral, tidak membantu
dalam menyebabkan resolution.

Tata Cara Merujuk Pasien dengan Fasilitas Jamkesmas :

Surgical Therapy
1. Bawalah berkas tersebut diatas ke Kantor Desa
2. Anda akan dilayani Petugas Desa untuk diberi
Pengantar SKTM
3. Bawalah Berkas beserta pengantar Desa ke
PUSKESMAS II untuk diberikan Rujukan.
4. Bawalah Surat yang sudah lengkap itu ( ada
pengantar Desa dan Rujukan dari dokter
Puskesmas ) ke Rumah Sakit yang dituju.
5. Proses selesai.

Menentukan indikasi dalam surgical therapy memerlukan

kehati-hatian dan penilaian derajat gejala yang terkait.
Leiomyomas tanpa gejala biasanya tidak
memerlukan operasi. Indikasi yang berpotensi untuk
operasi meliputi :
1. Perdarahan uterus abnormal menyebabkan anemia,
tidak responsif terhadap hormone.

2. Sakit kronis dengan dysmenorrhea parah, dispareunia,

atau nyeri tekanan perut bagian bawah.
3. Nyeri akut, fibroid submukosa prolapsing.
4. gejala kencing atau tanda-tanda seperti hidronefrosis.
(Hidronefrosis : distensi pelvis dan kalises ginjal oleh
urine, akibat obstruksi ureter, disertai atrofi parenkim
ginjal)
5. Infertilitas.
6. keguguran berulang dengan distorsi dari rongga
endometrium.
7. Ukuran rahim membesar dengan ketidaknyamanan.
Myomectomy merupakan alternatif dari hysterectomi
bagi pasien yang menginginkan melahirkan anak, masih
muda, atau memilih punya rahim. Penelitian menunjukkan,
morbiditas dari perut miomektomi dan histerektomi sangat
mirip.
Keuntungan Myomectomy
Merupakan alternatif dari hysterectomi bagi pasien yang
menginginkan melahirkan anak, masih muda, atau memilih
punya rahim. Dengan dilakukan myomectomy, pasien
masih punya harapan memiliki anak.
Resiko Myomectomy
Resiko myomectomy yaitu perdarahan dan transfusi.
Kehilangan darah dan risiko transfusi yang lebih besar bagi
perempuan dengan uteri yang lebih besar. Laparoskopi
miomektomi meminimalkan ukuran sayatan perut

10. BHP, CRP, PHOP

BHP
Sikap dan pengambilan keputusan seorang dokter
- Memperlihatkan empati untuk member tahu
suatu penyakit dan komplikasi serat prognosis
uterine myoma
- Member penjelasan tentang diagnosis dan
rencana menajemen dengan baik
- Memberi penjelasan tentang treatment ayang
akan diberikan
- Segera rujuk pasien ke rumah sakit jika sudah
tidak mampu menangani atau melebihi batas
kesanggupan untuk menangani kasus
- Bangun komunikasi yang baik dengan pasien
- Informed consent untuk pemeriksaanpemeriksaan dalam dan juga treatmenttreatment yang akan dilakukan
PHOP
Perujukan
o Indikasi perujukan untuk pasien dengan
pelvic mass & pain :
Persistent mass, mass >8cm, fixed
mass
Keinginan pasien
Pasien dengan diagnosis : endometrial
hyperplasia, lesi abnormal, kehamilan
abnormal, keganasan, massa yang
membutuhkan treatment berupa
operasi
CRP
-

2,39% - 11,87% kasus dari

ginekologi, dirawat di Indonesia

semua

kasus