PUSKESMAS : TUAL

KODE PUSKESMAS :
TAHUN : 2015
BULAN : NOVEMBER
FORMULIR 2 : CAKUPAN ANTENATAL CARE (ANC)

Sasaran
Mempunyai
Bumil Bayi K1 K4 TT1 TT2 TT 2+ TT3 TT4
Buku KIA
No Nama Desa JP

Bumil Risti Bayi Risti

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs

1 TUAL 3264 82 16 75 11 0 0 11 13 11 13 3 4 1 1 9 11 4 5 0

2 KIOM 1124 29 6 26 4 0 0 6 21 3 10 2 7 1 3 3 10 0 0 0

3 FAIR 2124 54 11 49 7 0 0 6 11 9 17 1 2 1 2 3 4 0 0 1

4 MASRUM 3665 92 18 84 13 0 0 10 11 16 17 2 2 1 1 6 7 2 2 0

5 FIDABOT 999 25 5 23 3 0 0 2 8 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 L.CITRA 1010 25 5 23 3 0 0 0 0 7 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 P.UT 434 11 2 10 2 0 0 3 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 DUMAR 487 12 2 11 2 0 0 2 17 1 8 0 0 0 0 3 25 3 25 0

TOTAL 13107 330 65 301 45 0 0 40 12 49 15 8 2 4 1 24 7 9 3 1

 Lampiran 1

Deteksi Risiko Rujukan Kasus resiko tinggi

TT5 (Long
TT4
Life)
Fe1 Fe3 FAKTOR RESIKO Resiko Tinggi Abortus
Maternal Neonatal
Nakes Masyarakat Nakes Masyarakat

% Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

0 1 1 11 13 11 13 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 6 21 3 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 bblr 3 0 0
2 0 0 6 11 9 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 10 11 16 17 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 8 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 7 28 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 3 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 17 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 1 40 12 49 15 5 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0
PUSKESMAS : TUAL
KODE PUSKESMAS :
TAHUN : 2015
BULAN : NOVEMBER
FORMULIR 2 : CAKUPAN PELAYANAN PERSALINAN DAN NIFAS

Cakupan Penanganan Komplikasi

SASARAN PERSALINAN Cakupan Kunjungan Nifas
Tempat (PK)
Vitamin A Nifas
Persalinan

NON NAKES
No Nama Desa Obstetri Neonatal KF1 KF2

Ibu Nifas

NAKES
Non
Bulin

Bayi Risti Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

Fasilitas Fasilitas

1 TUAL 86 86 75 11 11 0 8 3 0 0 0 0 11 13 11 13 11 13

2 KIOM 30 30 26 4 5 0 4 1 0 0 1 25 5 17 5 17 6 20

3 FAIR 57 57 49 7 7 0 5 2 0 0 0 0 7 12 7 12 7 12

4 MASRUM 97 97 84 13 13 1 10 4 0 0 0 0 14 14 14 14 14 14

5 FIDABOT 26 26 23 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 L.CITRA 26 26 23 3 4 0 4 0 0 0 0 0 4 15 4 15 4 15

7 PULAU UT 12 12 10 2 1 0 1 0 0 0 0 0 1 8 1 8 1 8

8 DUMAR 13 13 11 2 1 0 1 0 0 0 0 0 1 8 1 8 1 8

TOTAL 347 347 301 45 42 1 33 10 0 0 1 0 43 12 43 12 44 13

 Lampiran 2

unjungan Nifas Cakupan Kunjungan Neonatus

KF3 KN1 KN2 KN3

Abs % Abs % Abs % Abs %

12 14 11 13 11 13 12 14

6 20 5 17 6 20 6 20

7 12 7 12 7 12 7 12

16 16 14 14 14 14 16 16

0 0 0 0 0 0 0 0

4 15 4 15 4 15 4 15

1 8 1 8 1 8 1 8

1 8 1 8 1 8 1 8

47 14 43 12 44 13 47 14
PUSKESMAS : TUAL
KODE PUSKESMAS :
TAHUN : 2015
BULAN : NOVEMBER
FORMULIR 2 : CAKUPAN SARANA & KETENAGAAN DI PELAYANAN KESEHATAN DASAR

JML FASYANKES MAMPUM

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT
PELAYANAN KB SESUAI STANDAR

JML RUMAH TUNGGU KELAHIRAN

RS PEMERINTAH
JML PKM DGN RUANG BERSALIN
JML PKM YG MEMILIKI DOKTER

RS SWASTA
Puskesmas

JML KELAS IBU HAMIL

No Nama Desa

JML PKM MELAKSANAKAN

Rawat Inap
Desa melaksanakan P4K

JML PKM MAMPU PP-Ktp

SUPERVISI FASILITATOR

JML MEMILIKI PPT/PKT

JML MAMPU PONED
TOTAL PUSKESMAS

JML PKM PKRT

RSU PEMERINTAH
JML POSKESDES
JML POSYANDU

MAMPU PONED
JUMLAH DESA

JML RSIA

JML RSIA
JML RSU

JML RSU

PUSTU
JML

PKM
1 TUAL 1 1 2 1 0 1 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KIOM 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3 FAIR 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 MASRUM 0 1 3 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 FIDABOT 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 L.CITRA 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PULAU UT 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 DUMAR 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 1 8 13 7 0 1 3 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
 TENA
ASYANKES MAMPUM DOKTER TENAGA
DOKTER SPESIALIS TENAGA BIDAN GA
AN KB SESUAI STANDAR UMUM (DU) DUKUN
PERA
WAT

JML BIDAN TINGGAL DI DESA

JML BDD PUNYA BIDAN KIT

JML SpAN (ANASTESI)

JML BIDAN DI DESA

JML SPOG (OBGIN)

TOTAL PERAWAT
JML SpA (ANAK)

JML BIDAN PKM

JML DU DI PKM
POSKESDES

Total Dukun
JML TOTAL

JML BIDAN

Bermitra
JML DU

1 0 2 0 0 0 0 4 3 1 0 1 12 2 2

0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 4 4

1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 4 4

1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 2 2

1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
7 0 2 0 0 0 0 8 3 5 0 1 16 16 16
PUSKESMAS : TUAL
KODE PUSKESMAS :
TAHUN : 2015
BULAN : NOVEMBER
FORMULIR 2 : CAKUPAN KEMATIAN MATERNAL DAN NEONATAL

JUMLAH KEMATIAN IBU

USIA KEMATIAN IBU KEADAAN BAYI
UMUR Sebab Kematian Ibu SAAT LAHIR BAYI BBL

Gg. Peredaran
Jml Kematian

Gg. Metabolik
darah jantung
No Nama Desa
Ibu

Lahir Hidup
Perdarahan

(Sebutkan)

Lahir Mati
20-35 Thn

kehamilan
HT dalam

Lain-lain
< 20 Thn

> 35 Thn

(DM,Dll)
Infeksi

L
1 TUAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0
2 KIOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
3 FAIR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0
4 MASRUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0
5 FIDABOT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 L.CITRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
7 P-UT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
8 DUMAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 43 0
0
0
0
0
0
0
0
P

0
0
0
0
0
0
0
L+P

BAYI BBLR

0
0
0
0
0
0
0
HIDUP

0
0
0
0
0
0
0
MATI

JML Puskesmas Yang

Melaksanakan AMP
PUSKESMAS : TUAL
KODE PUSKESMAS :
TAHUN : 2015
BULAN : NOVEMBER
FORMULIR 2 : CAKUPAN PELAYANAN ANTENATTAL INTEGRASI TERKINI

INTEGRASI PROGRAM
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke ANAK
HB KEK PROTEIN URIN GULAH DARAH (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan TB DALAM KEHAMILAN

IBU HAMIL DATANG DENGAN HIV

IBU HAMIL DIPERIKSA DAHAK

IBU HAMIL DITAWARKAN TES

IBU HAMIL MENDAPATKAN

IBU HAMIL MENDAPATKAN

IBU HAMIL MALARIA (+)
IBU HAMIL DIPERIKSA
No Nama Desa

IBU HAMIL DI TES HIV

ANEMIA (8-11 MG/DL)

MIKROSKOPIS (RDT)
KEK (LILA <23,5 CM)
ANEMIA (<8 MG/DL)
IBU HAMIL HIV (+)

PERSALINAN (SC)
DIPERIKSA LILA
DIPERIKSA HB

PERSALINAN
GD>140g/DL

PERVAGINA
DIPERIKSA

DIPERIKSA

KELAMBU

KINA /ACT
POSITIF

HIV
(+)
1 TUAL 0 0 0 11 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0
2 KIOM 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 FAIR 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
4 MASRUM 0 0 0 10 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0
5 FIDABOT 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 L.CITRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 P-UT 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
8 DUMAR 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
TOTAL 0 0 0 40 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
IBU HAMIL HASIL DAHAK TB (+)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
OBAT TB

INTEGRASI PROGRAM
TB DALAM KEHAMILAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
IBU HAMIL DIPERIKSA

IBU HAMIL HASL TES

0
0
0
0
0
0
0
0
0
ANKYLOSTOMA
KEHAMILAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
KECACINGAN DALAM

IBU HAMIL DI OBATI

0
0
0
0
0
0
0
0
0
IBU HAMIL DIPERIKSA IMS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
IBU HAMIL TES IMS (+)
KEHAMILAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
IBU HAMIL DI OBATI
PENCEGAHAN IMS DALAM

IBU HAMIL DIPERIKSA

0
0
0
0
0
0
0
0
0

HEPATITIS B

0
0
0
0
0
0
0
0
0

IBU HAMIL TES HEPATITIS B (+)

DALAM KEHAMILAN

8
1
1
1
1
1
1
1
1

IBU HAMIL DI OBATI

PENCEGAHAN HEPATITIS B

PUSKESMAS MELAKSANAKAN

8
1
1
1
1
1
1
1
1

KELAS IBU HAMIL

JML KELAS IBU HAMIL YANG

8
1
1
1
1
1
1
1
1

TERBENTUK

JML IBU HAMIL YANG MENGIKUTI

2
3
4
3
6
6

46
10
12

KELAS IBU HAMIL

JML SUAMI/KELUARGA YANG

0
0
0
0
0
0
0
0
0

MENGIKUTI KELAS IBU HAMIL

PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

JML BIDAN YANG MELAKUKAN

8
1
1
1
1
1
1
1
1

KELAS IBU HAMIL

PUSKESMAS : TUAL
KODE PUSKESMAS :
TAHUN : 2015
BULAN : NOVEMBER
FORMULIR 2 : CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana JUMLAH PESERTA K

Jml KB PUS Miskin ber
Jml KB Aktif Komplikasi Kegagalan Drop-out PUS 4T Ber KB KONDOM PIL
No Nama Desa Jumlah Jml paska KB
PUS
PUS PUS 4T salin
Miskin Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % BARU LAMA BARU

1 TUAL 446 226 109 24 0 0 0 0 0 0 51 23 19 0 0 6 4

2 KIOM 142 96 25 18 0 0 0 0 0 0 11 11 6 0 0 0 0

3 FAIR 120 78 40 33 0 0 0 0 0 0 15 19 12 0 0 2 2

4 MASRUM 671 462 114 17 0 0 0 0 0 0 53 11 27 0 0 0 4

5 FIDABOT 145 32 38 26 0 0 0 0 0 0 14 44 6 0 0 0 0

6 L.CITRA 151 19 30 20 0 0 0 0 0 0 9 47 9 0 0 1 0

7 P-UT 51 48 8 16 0 0 0 0 0 0 5 10 2 0 0 0 0

8 DUMAR 85 25 18 21 0 0 0 0 0 0 6 24 4 0 0 0 0

TOTAL 1811 986 382 21 0 0 0 0 0 0 164 17 85 0 0 9 10

 Lampiran 7

JUMLAH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN

PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MAW MOP

LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA

28 6 69 0 0 1 5 1 1 0 0

5 1 19 0 0 0 0 0 1 0 0

14 3 23 0 0 0 0 0 1 0 0

28 12 81 0 0 1 5 0 0 0 0

9 4 29 0 0 0 0 0 0 0 0

10 1 19 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0

8 3 10 0 0 0 0 0 0 0 0

103 30 257 0 0 2 10 1 3 0 0
PUSKESMAS : TUAL
KODE PUSKESMAS :
TAHUN : 2015
BULAN : NOVEMBER
FORMULIR 2 : CAKUPAN PELAYANAN PENANGGULANGAN KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN

Lampiran 8
Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
No Nama Desa Mental Emosional Penelantaran
15-44 45-60 >60 15-44 45-60 >60 15-44 45-60 >60 15-44 45-60 >60
1 TUAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KIOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 FAIR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 MASRUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 FIDABOT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 L.CITRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 P-UT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 DUMAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tual, 2015
Mengetahui Pengelola Program KIA
Kepala Puskesmas Tual

dr.MUH.RIFAI KABALMAY NURJANAH ELY, Amd.Keb

NIP : 19830709 200904 1 004 NIP: 19770412 200501 2 017
 Penanganan
Puskesmas
Dirujuk Lain-lain
/ RS
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

2015
ogram KIA

Y, Amd.Keb
00501 2 017