BAB II

LAPORAN KASUS

Pada laporan kasus ini akan dibahas mengenai seorang laki-laki usia 21 tahun
alamat Gambut pekerjaan swasta beragama Islam bersuku bangsa Banjar. Pemeriksaaan
dan anamnesis dilakukan pada tanggal 8 Februari 2018 pada pukul 15.00 WITA.

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran. Saat dilakukan pemeriksaan

allow anamnesis informasi dari ibu pasien didapatkan Demam sewaktu pergi dari tempat
temannya, sejak 5 hari yang lalu, demam tidak mau hilang, dirasakan demam terus menerus
dari pagi hingga malam, pasien tidak berobat dan tidak meminum obat saat demam,
sebelumnya pasien hanya mengatakan ke ibunya badannya pegal-pegal dan sakit kepala,
untuk muntah, mimisan, gusi berdarah, bintik bintik merah dibadan disangkal. Ibu pasien
mengatakan pagi hari ini waktu bangun tidur pasien dibangunkan susah, gelisah tidak mau
buka mata. Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat kejang, demam berdarah,tipoid.

Setelah melakukan allow anamnesis dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik dan

penunjang. Hasil pemeriksaan fisik saat pasien dalam keadaan somnolen dengan status gizi
baik tinggi badan 168 cm dengan BB: 50kg. Tanda vital : - TD: 100/60 mmHg

- Nadi: 100x/menit
- Suhu : 39,2 C
- Respirasi: 26x/ menit.
Kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan kepala hingga kaki. Dari bagian kepala
didapatkan kepala dalam bentuk normal dengan warna rambut berwarna hitam dan dan
lurus. Mata isokor 2mm/2mm, reflek cahaya +/+, Untuk daerah wajah, telingan dan hidung
dalam batas normal. Pada mulut mukosa basah, perdarahan gusi tidak ada. Kemudian pada
daerah leher tidak didapatkan adanya pembesaran KGB, dan tidak ada peningkatan JVP.

4
 5

Pemeriksaan selanjutnya yakni thorax yang terdiri dari paru dan jantung. Untuk paru
inspeksi bentuk normal, gerakan simetris dan ICS tidak melebar. Palpasi fremitus raba
(+/+) simetris, tidak ada nyeri tekan. Perkusi sonor (+/+), tidak ada nyeri ketuk. Auskultasi
tidak ada ronkhi atau wheezing. Jantung Inspeksi iktus kordis tidak tampak, Palpasi tidak
teraba thrill. Perkusi batas jantung normal, ICS V LMK kiri dan ICS II LPS kanan.
Auskultasi S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada.

Pada daerah abdomen juga dilakukan pemeriksaan berupa Inspeksi Bentuk

mencembung. Asites (-). Venectasi (-). Spider navi (-) Auskultasi Bising usus (+). Perkusi
timpani (+), palpasi hepar normal, lien normal , dan massa (-), nyeri tekan sde.
Selanjutkan dilakukan pemeriksaan fisik untuk ekstermitas dari hasil pemeriksaan
didapatkan Pitting edema -/-, parese -/-, pteki -/-

Setelah melakukan pemeriksaan anamnesis dan pemeriksaan fisik dilanjutkan

dengan pemeriksaan penunjang, didapatkan hasil penurunan Hb, leukosit, eritrosit dan
hematocrit yakni

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14.2 12,5-16,7 g/dl

Leukosit 12.92 4,65-10,3 ribu/ul
Eritrosit 5.23 4,1-6,0 Juta/ul
Hematokrit 43.4 35-52 Vol%
Trombosit 79 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 12.4 11,5-14,7 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 83.0 80,0-97,0 Fl
 6

MCH 27.2 27,0-32,0 Pg

MCHC 32.7 32,0-38,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 84,3 50,0-70,0 %
Limfosit % 8.0 25,0-40,0 %
Limfosit # 1.04 1,25-4,0 Ribu/ul
KIMIA
PROTHOMBINE TIME
APTT
APTT 33.0 23-36 Detik
PROTHOMBINE TIME 10,9 10-16 Detik
HATI tgl 1
SGOT 42 0 - 46 U/I
SGPT 26 0 - 45 U/I
GINJAL
Ureum 71.5 10-50 Mg/dl
Creatinin 2.0 0,6-1,2 Mg/dl

GLUKOSA

GDS 151 76-110 Mg/dl

ANALISIS ELEKTROLIT

Kalium 3,9 3.50-5.00 Mnol/l

Natrium 134 135-450 Mnol/l
Klorida 101 96.0-106 Mnol/l
 7

HASIL FOTO THORAK DAN CT SCAN KEPALA

Interpertasi hasil foto torak

Thrakea posisi ditengah, cor bentuk ukuran normal, paru corakan normal, infiltrate
(-), hilus d/s normal, sinus costoprenicus tajam. Kesimpulan ( normal ).

Interpertasi ct scan kepala

Tampak lesi hipodens pada sub cortex lobus occipital d/s dan lobus temporal dextra
( cerebritis ).

Tanggal 31 Januari 2017

Hasil pemeriksaan Laboratorium 31 Januari 2017

 8

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13.3 12,5-16,7 g/dl

Leukosit 15.1 4,65-10,3 ribu/ul
Eritrosit 4.90 4,1-6,0 Juta/ul
Hematokrit 40.4 35-52 Vol%
Trombosit 64 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 12.9 11,5-14,7 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 82,4 80,0-97,0 Fl
MCH 27.1 27,0-32,0 Pg
MCHC 32,9 32,0-38,0 %
HITUNG JENIS
Limfosit % 1.7 25,0-40,0 %
Limfosit # 0.26 1,25-4,0 Ribu/ul
PX NS 1
NS.1 NEGATIF +
 9

PEMERIKSAAN DARAH TEPI

Didapatkan Kesan

Lekositosis, netrofilia absolut, limfopenia, trombositopenia, susp, inf bakteri, DD : infeksi

virus

Trombositopenia susp. Infeksi virus DD : susp, kelainan hematologi

Hasil pemeriksaan Laboratorium 03 Februari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11.6 12,5-16,7 g/dl

Leukosit 9.05 4,65-10,3 ribu/ul
Eritrosit 4.22 4,1-6,0 Juta/ul
Hematokrit 36.6 35-52 Vol%
Trombosit 145 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 13.2 11,5-14,7 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 86.7 80,0-97,0 Fl
MCH 27.5 27,0-32,0 Pg
MCHC 31.7 32,0-38,0 %
HITUNG JENIS
Limfosit % 12.0 25,0-40,0 %
Limfosit # 1.09 1,25-4,0 Ribu/ul
GINJAL
Creat 0.7 0.7-1.2 Mg/dl
urea 50 10.0-50.0 Mg/dl
 10

Hasil pemeriksaan Laboratorium 06 Februari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12.6 12,5-16,7 g/dl

Leukosit 11.26 4,65-10,3 ribu/ul
Eritrosit 4.64 4,1-6,0 Juta/ul
Hematokrit 39.6 35-52 Vol%
Trombosit 387 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 12.5 11,5-14,7 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 85.3 80,0-97,0 Fl
MCH 27.2 27,0-32,0 Pg
MCHC 31.8 32,0-38,0 %
HITUNG JENIS
Limfosit % 9.9 25,0-40,0 %
Limfosit # 1.10 1,25-4,0 Ribu/ul

Pada pemeriksaaan yang telah dilakukan dari awal pasien MRS didapatkan dari
pemeriksaan darah rutin terjadi penurunan trombosit 79 dan leukosit yang meningkat
diangka 12.92. selain itu pasien juga diperiksa kimia darah maupun elektrolit,yang
didapatkan SGOT, SGPT hasil normal, dan juga pada elektrolit dengan hasil normal, pada
pemeriksaan protombine time maupun APTT juga didapatkan hasil normal. Sedangkan
pada ginjal kenaikan creatinin 2.0 dan ureum 71. Selain itu pada pemeriksaan foto torak
 11

didapatkan hasil normal dan ct scan didapatkan hasil cerebritis, saat pasien sudah MRS juga
dilakukan pemeriksaan tambahan NS1 dengan hasil yang negative, sedangkan pada
pemeriksaan darah tepi didapatkan kesan lekositosis, netrofilia absolut, limfopenia,
trombositopenia, susp, inf bakteri, DD : infeksi virus Trombositopenia susp. Infeksi virus
DD : susp, kelainan hematologi

Dari hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan penunjang maka pasien didiagnosis
DHF dan Encepalitis kemudian pasein diberikan tatalaksana berupa cairan infus RL 30 tp,
injeksi omeprazole/24 jam, injeksi antrain 1 amp (k/p demam), Inj hiarocorbeon ½ amp/ 8
jam, Inj Metilprednisolon 2X 62,5  3 hari tapering Off 16 g (1-1-1). Dengan tambahan
obat oral yakni heap q 3x 1

Setelah dirawat selama 8 hari pasien diperbolehkan untuk pulang dan control
kembali ke poli penyakit dalam.