Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • 107 views

    Formulir Isian Kualifiasi: Ival Pahlevi Direktur Cv. Pahlevi Dwi Utama

    Uploaded by

    Syaef Azzuhry
    This document is a qualification form submitted by Ival Pahlevi, Director of CV. Pahlevi Dwi Utama. The form provides administrative and legal details about the company including its address, licenses, tax information, personnel, equipment, and current projects. Pahlevi declares that the company is legally established and not involved in any conflicts of interest or criminal proceedings. The form is submitted to qualify for procurement processes.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd

    Formulir Isian Kualifiasi: Ival Pahlevi Direktur Cv. Pahlevi Dwi Utama

    Uploaded by

    Syaef Azzuhry
    107 views7 pages
    This document is a qualification form submitted by Ival Pahlevi, Director of CV. Pahlevi Dwi Utama. The form provides administrative and legal details about the company including its address, licenses, tax information, personnel, equipment, and current projects. Pahlevi declares that the company is legally established and not involved in any conflicts of interest or criminal proceedings. The form is submitted to qualify for procurement processes.

    Original Description:

    DFYTRDTRTF

    Original Title

    Form Isian

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    This document is a qualification form submitted by Ival Pahlevi, Director of CV. Pahlevi Dwi Utama. The form provides administrative and legal details about the company including its address, licenses, tax information, personnel, equipment, and current projects. Pahlevi declares that the company is legally established and not involved in any conflicts of interest or criminal proceedings. The form is submitted to qualify for procurement processes.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Download as pdf or txt
    107 views7 pages

    Formulir Isian Kualifiasi: Ival Pahlevi Direktur Cv. Pahlevi Dwi Utama

    Uploaded by

    Syaef Azzuhry
    This document is a qualification form submitted by Ival Pahlevi, Director of CV. Pahlevi Dwi Utama. The form provides administrative and legal details about the company including its address, licenses, tax information, personnel, equipment, and current projects. Pahlevi declares that the company is legally established and not involved in any conflicts of interest or criminal proceedings. The form is submitted to qualify for procurement processes.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Download as pdf or txt
    You are on page 1of 7

    FORMULIR ISIAN KUALIFIASI

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : IVAL PAHLEVI


    Jabatan : Direktur
    Bertindak untuk : CV. PAHLEVI DWI UTAMA
    Dan atas nama
    Alamat : Jl. Raya Kalidawir No. 2 RT. 02 RW.01 Tanggulangin Sidoarjo
    Telepon / Fax : (031) -71366844
    Email : pahlevidwiutama@gmail.com

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

    1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. PAHLEVI DWI UTAMA
    berdasarkan Akta Notaris SAIFUL MUNIR, SH Nomor -52- Tanggal 10 April 2013 di
    Jln Mongonsidi NO. 14 Sidoarjo

    2. Saya bukan sebagai pegawai Pemerintah.

    3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

    4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
    pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

    5. Badan usaha saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
    pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

    6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
    dalam Daftar Hitam;

    7. Data – data perusahaan saya adalah sebagai berikut :

    A. Data Administrasi

    1. Nama : CV. PAHLEVI DWI UTAMA

    2. Status : X Pusat Cabang

    3. Alamat : Jl. Raya kalidawir No. 2 RT. 02 RW.01


    Tanggulangin Sidoarjo
    No. Telepon : (031) -71366844
    No. Fax :
    E-Mail : pahlevidwiutama@gmail.com
    B. Ijin Usaha

    1. No. IUJK : 188.4/2260/404.3.11/2016


    Masa berlaku Ijin Usaha : 21 September 2019
    Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Pu Cipta Karya dan Tata Ruang

    C. SBU ( Sertifikat Badan Usaha )

    No. SBU : 0379595


    Masa berlaku : 29 Mei 2019
    Klasifikasi bidang : SIPIL & BANGUNAN
    a. Bidang : KONSTRUKSI
    b. Sub. Bidang : BANGUNAN GEDUNG & SIPIL
    c. Lingkup Layanan : PELAKSANAAN/SUPPLIER
    c. Kualifikasi : K1

    D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

    1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi


    a. Nomor Akte : 52
    b. Tanggal : 10 April 2013
    c. Nama Notaris : Saiful Munir, SH

    2. Akte Pernyataan
    a. Nomor Akte :
    b. Tanggal :
    c. Nama Notaris :

    E. Pengurus

    1. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

    No Nama No. KTP Jabatan dalam


    Perusahaan

    1. IVAL PAHLEVI 3515061910910001 Direktur


    F. Data Keuangan

    1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) Susunan Persero (untuk CV/Firma)

    No Nama No. KTP Alamat Persent


    ase

    1. IVAL PAHLEVI 351506191910910001 Jl. Kalidawir RT.12 100 %


    RW.04 Tanggulangin
    Sidoarjo
    2.

    2. Pajak

    1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.732.246.9.617.000

    2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : 2016

    Nomor : S-05005681/PPWBIDR/WPJ.24/KP.0203/2017
    Tanggal : 24 April 2017

    3. Laporan Bulanan PPH / PPN : Terlampir


    Tiga bulan terakhir nomor/tanggal
    G. Data Personalia Perusahaan CV. PAHLEVI DWI UTAMA

    Pendidikan Ijasah Jabatan SKT


    Pengalaman Profesi /
    No. Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Dlm
    Kerja (Thn ) Keahlian
    Tingkat Jurusan No Tgl Proyek No Tgl
    Pelaksana
    Teknik DN-05 Mk Pelaksana 19 Juni
    1 Aat Muhaimnul Aziz 22 Jan 1992 SMK 16 Mei 2011 4Th Bangunan 0822646
    Bangunan 0049126 Lapangan 2017
    Gedung
    H. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN
    Jenis/Macam Lokasi Tahun Kapasitas / Merk, Type dan
    output Pada
    No /Alat Sekarang Pembuatan saat ini Jumlah Nomor

    (Propinsi) Mesin/Peralatan

    1 2 3 4 5 6 7
    1. Stamper Sidoarjo 2015 5.5 HP - 1 Bh Dynamic
    3600rpm

    2. Scaffolding Sidoarjo 2013 - 25 Set

    3. Gunting/Pemotong besi Sidoarjo 2016 - 1 Bh

    4. Mobil Pick Up Sidoarjo 2011 2 M3 1 Bh Suzuki Futura 15

    5. Molen Sidoarjo 2016 3000 Ltr 1 Bh Dong feng

    6. Mesin Las Sidoarjo 2016 120 A 1 Bh Multi Pro

    portable
    7 Genset Sidoarjo 2016 0,85 KVA 1 Bh Honda/eg 1000

    8 Chain Block Sidoarjo 2016 2 Ton 1 Bh kondotec


    I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan CV. PAHLEVI DWI UTAMA

    Pemberi Tugas Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir


    Bidang Sub Bidang
    No Lokasi Alamat/
    Pekerjaan Pekerjaan Nama No/Tgl Nilai Tanggal
    Telpon
    1 2 3 4 5 6 7 8 9

    Blm Ada Blm Ada Blm Ada Blm Ada Blm Ada Blm Ada Blm Ada Blm Ada
    Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
    jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data / Dokumen yang kami
    sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
    administrasi yaitu dimasukan daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama
    2 (dua) tahun dan sanki perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan dan
    perundang-undangan yang berlaku.

    Sidoarjo, 21 Juni 2017

    CV. PAHLEVI DWI UTAMA

    IVAL PAHLEVI
    Direktur

    You might also like

    pFad - Phonifier reborn

    Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.

    Note: This service is not intended for secure transactions such as banking, social media, email, or purchasing. Use at your own risk. We assume no liability whatsoever for broken pages.


    Alternative Proxies:

    Alternative Proxy

    pFad Proxy

    pFad v3 Proxy

    pFad v4 Proxy