1.

2
Preoperative nutritional care
1.2.1
Nutritional “metabolic” risk and disease-related malnutrition
Assessment before surgery means risk assessment according to pathophysiology [32] .
Severe undernutrition has long been known to be detrimental to outcome 33 34 35 36 .
Malnutrition is generally considered to be associated with starving and lack of food. Its
presence in the Western world with an increasing percentage of obese people is frequently
neither realized nor well understood. Disease Related Malnutrition (DRM) is more subtle
than suggested by the World Health Organization (WHO) definition of undernutrition with a
body mass index (BMI) < 18.5 kg/m 2 (WHO) [28 37] . Disease related weight loss in
patients who are overweight is not necessarily associated with a low BMI. However, this
weight loss results in changes in body composition with a loss of fat free mass inducing a
“metabolic risk” which has to be kept in mind for patients undergoing major surgery with
special regard to cancer. Additionally, chronic low-grade inflammation may be a component
of malnutrition [9] .

ESPEN has recently defined diagnostic criteria for malnutrition according to two
options [28]

 •

option 1: BMI <18.5 kg/m 2

 •

option 2: combined: weight loss >10% or >5% over 3 months and reduced BMI or a low fat
free mass index (FFMI).

Reduced BMI is <20 or <22 kg/m 2 in patients younger and older than 70 years, respectively.
Low FFMI is <15 and <17 kg/m 2 in females and males, respectively.

Because DRM is frequently not recognized and therefore untreated, metabolic factors will
usually not be considered for the critical analysis of surgical morbidity and outcome. In
traditional surgical care many retrospective and prospective studies (References in ESPEN
guidelines 2006, [38] ) have shown clearly the prognostic influence of nutritional status on
complications and mortality. A systematic review of ten studies revealed a validated
nutritional tool a predictor for length of hospital stay in gastrointestinal cancer patients
requiring surgery [39] . DRM is also relevant for outcome after organ transplantation (see
references [38] ). Data from the European “NutritionDay” in about 15,000 patients clearly
showed that “metabolic risk” is a factor for hospital mortality, with special focus on the
elderly [40] .

According to the prospective data from a multicentre trial, most patients at risk will be found
in hospital in the departments of surgery, oncology, geriatrics, and intensive care medicine.
The univariate analysis revealed significant impact for the hospital complication rate: severity
of the disease, age >70 years, surgery and cancer [41] . Bearing in mind the demographic
 development in the Western world, surgeons will have to deal with an increased risk of
developing complications in the elderly undergoing major surgery for cancer.

The metabolic risk associated with DRM can be detected easily by the “Nutritional Risk
Score” [30] . This tool has been validated prospectively in recent studies for surgical
patients as well [41 42] .

Recently, one study reported that a lower food intake before hospital admission alone was an
even better risk predictor than NRS [43] . A systematic review of 15 studies on elderly
general surgery patients (>65 years) from 1998 to 2008 revealed that weight loss and serum
albumin concentration were predictive parameters for postoperative outcome [44] . This has
been confirmed in a recent cohort study of patients undergoing major upper gastrointestinal
surgery [7] .

For clinical practice these data emphasize:

 •

screening for malnutrition (e.g. Nutritional Risk Screening – NRS) on admission or first
contact

 •

observation and documentation of oral intake

 •

regular follow-up of weight and BMI

 •

nutritional counselling

Preoperative serum albumin is a prognostic factor for complications after

surgery [7 45 46 47 48 49 50 and also associated with impaired nutritional status. Therefore,
albumin may also be considered to define surgical patients at severe nutritional risk by the
presence of at least one of the following criteria:

 •

weight loss >10–15% within 6 months

 •

BMI <18.5 kg/m 2

 •

Subjective Global Assessment (SGA) Grade C or NRS >5

 •

preoperative serum albumin <30 g/l (with no evidence of hepatic or renal dysfunction).
For patients at high risk preoperative conditioning has been a traditional approach to optimize
the patient's status before major elective surgery. After earlier surgery with infectious
complications, at least 6 weeks and sometimes longer may be required to restore a metabolic
and nutritional state allowing a successful reoperation [51 52] . In case of severe metabolic
risk 10–14 days of nutritional therapy may be beneficial, but without measurable change in
body composition or serum albumin concentration. While this concept focuses on EN or PN
support only, “prehabilitation” has been recently introduced, and is an inter-professional
multimodal approach [5] . The premise of the multimodal prehabilitation approach with a
nutrition and physical exercise component rests on their synergy. Regarding the clinical
impact of prehabilitation two recent meta-analyses concluded that preoperative exercise
therapy contributed to decreased postoperative complication rates and shortened length of
stay in patients undergoing cardiac and abdominal surgery [53 54] . The training of
inspiratory muscles was also associated with decreased postoperative pulmonary
complications.

While physical activity is the main part of this multimodal prehabilitation programme, other
functional reserve factors need to be included, such as adequate nutrition, medical and
pharmacological optimization and relaxation techniques. There is strong evidence supporting
prehabilitation to mitigate the side effects of therapy in patients with cancer [55] .
Meaningful changes in functional capacity take 4–5 weeks of prehabilitation and were
recently shown for patients undergoing liver resection [56] . Patients with low functional
and physiological reserve such as the elderly, frail, sarcopenic and cancer patients could
benefit more from prehabilitation than other patient populations. This possibility needs to be
studied. Further studies with special regard to elderly cancer patients are needed to determine
the impact of prehabilitation as part of the preoperative optimization on postoperative
outcome (complications, length of hospital stay, readmission rate).

“Metabolic conditioning” of the patient focuses on prevention and treatment of insulin

resistance, which is also a measure to reduce complications after major surgery. Preoperative
carbohydrates may reduce insulin resistance, prevent hypoglycaemia and may reduce stress.
Focussing on the magnitude of stress-induced inflammation and the ability of the patient to
generate an adequate host response has led to the concept of “immunonutrition”. So-
called “ecoimmunonutrition” using pre- and probiotics aims at the microbiome in the gut and
the enhancement of mucosal immunity [57] .
BAHASA INDONESIA ERIS PINTAR BAHASA INGGRES HA HA HA

Risiko "metabolik" gizi dan malnutrisi terkait penyakit

Penilaian sebelum operasi berarti penilaian risiko menurut patofisiologi [32]. Gizi buruk
yang parah telah lama diketahui merugikan bagi hasil 33 34 35 36. Malnutrisi umumnya
dianggap terkait dengan kelaparan dan kekurangan makanan. Kehadirannya di dunia
Barat dengan persentase orang-orang obesitas yang semakin meningkat sering tidak
disadari atau dipahami dengan baik. Penyakit Terkait Malnutrisi (DRM) lebih halus
daripada yang disarankan oleh definisi World Health Organization (WHO) tentang
kekurangan gizi dengan indeks massa tubuh (BMI) <18,5 kg / m 2 (WHO) [28 37].
Penyakit terkait penurunan berat badan pada pasien yang kelebihan berat badan belum
tentu berhubungan dengan BMI yang rendah. Namun, penurunan berat badan ini
menghasilkan perubahan komposisi tubuh dengan hilangnya massa bebas lemak yang
memicu "risiko metabolik" yang harus diingat untuk pasien yang menjalani operasi besar
dengan khusus untuk kanker. Selain itu, peradangan kronis tingkat rendah mungkin
merupakan komponen malnutrisi [9].

ESPEN baru-baru ini mendefinisikan kriteria diagnostik untuk malnutrisi menurut dua
pilihan [28]
••
opsi 1: BMI <18,5 kg / m 2
••
opsi 2: gabungan: penurunan berat badan> 10% atau> 5% selama 3 bulan dan
pengurangan BMI atau indeks massa bebas lemak rendah (FFMI).
Pengurangan BMI adalah <20 atau <22 kg / m2 pada pasien yang lebih muda dan lebih
tua dari 70 tahun, masing-masing. FFMI rendah adalah <15 dan <17 kg / m2 pada
wanita dan pria, masing-masing.
Karena DRM sering tidak dikenali dan karena itu tidak diobati, faktor-faktor metabolik
biasanya tidak akan dipertimbangkan untuk analisis kritis morbiditas dan hasil operasi.
Dalam perawatan bedah tradisional banyak penelitian retrospektif dan prospektif
(Referensi dalam pedoman ESPEN 2006, [38]) telah menunjukkan dengan jelas pengaruh
prognostik status gizi pada komplikasi dan mortalitas. Sebuah tinjauan sistematis dari
sepuluh penelitian mengungkapkan alat nutrisi yang divalidasi sebagai prediktor untuk
lama tinggal di rumah sakit pada pasien kanker gastrointestinal yang memerlukan
pembedahan [39]. DRM juga relevan untuk hasil setelah transplantasi organ (lihat
referensi [38]). Data dari European “NutritionDay” di sekitar 15.000 pasien dengan jelas
menunjukkan bahwa “risiko metabolik” adalah faktor untuk mortalitas di rumah sakit,
dengan fokus khusus pada orang tua [40].

Menurut data prospektif dari percobaan multisenter, kebanyakan pasien yang berisiko
akan ditemukan di rumah sakit di departemen bedah, onkologi, geriatrik, dan perawatan
intensif. Analisis univariat mengungkapkan dampak yang signifikan untuk tingkat
komplikasi rumah sakit: keparahan penyakit, usia> 70 tahun, operasi dan kanker [41].
Mengingat perkembangan demografi di dunia Barat, ahli bedah harus menghadapi
peningkatan risiko komplikasi berkembang pada orang tua yang menjalani operasi besar
untuk kanker.
Risiko metabolik yang terkait dengan DRM dapat dideteksi dengan mudah oleh "Skor
Risiko Gizi" [30]. Alat ini telah divalidasi secara prospektif dalam penelitian terbaru untuk
pasien bedah juga [41 42].
Baru-baru ini, satu studi melaporkan bahwa asupan makanan yang lebih rendah sebelum
masuk rumah sakit saja merupakan prediktor risiko yang lebih baik daripada NRS [43].
Sebuah tinjauan sistematis dari 15 penelitian pada pasien bedah umum lanjut usia (> 65
tahun) dari tahun 1998 hingga 2008 mengungkapkan bahwa penurunan berat badan dan
konsentrasi serum albumin adalah parameter prediktif untuk hasil pasca operasi [44]. Ini
telah dikonfirmasi dalam penelitian kohort baru-baru ini dari pasien yang menjalani
operasi gastrointestinal atas yang besar [7].
Untuk praktik klinis, data ini menekankan:
••
skrining untuk malnutrisi (misalnya. Skrining Risiko Gizi - NRS) saat masuk atau kontak
pertama
••
observasi dan dokumentasi asupan oral
••
tindak lanjut teratur berat dan BMI
••
konseling gizi
Albumin serum pra operasi adalah faktor prognostik untuk komplikasi setelah operasi [7
45 46 47 48 49 50 dan juga terkait dengan gangguan status gizi. Oleh karena itu,
albumin juga dapat dianggap untuk mendefinisikan pasien bedah pada risiko gizi yang
parah dengan adanya setidaknya satu dari kriteria berikut:
••
penurunan berat badan> 10–15% dalam waktu 6 bulan

BMI <18,5 kg / m 2
••
Penilaian Global Subyektif (SGA) Grade C atau NRS> 5
••
albumin serum pra operasi <30 g / l (tanpa bukti adanya disfungsi hati atau ginjal).
Untuk pasien dengan pengkondisian pra operasi yang berisiko tinggi telah menjadi
pendekatan tradisional untuk mengoptimalkan status pasien sebelum operasi elektif
utama. Setelah operasi sebelumnya dengan komplikasi infeksi, setidaknya 6 minggu dan
kadang-kadang lebih lama mungkin diperlukan untuk mengembalikan keadaan metabolik
dan nutrisi yang memungkinkan operasi ulang yang sukses [51 52]. Dalam kasus risiko
metabolik yang parah 10-14 hari terapi nutrisi mungkin bermanfaat, tetapi tanpa
perubahan terukur dalam komposisi tubuh atau konsentrasi serum albumin. Sementara
konsep ini berfokus pada dukungan EN atau PN saja, "prehabilitasi" baru-baru ini
diperkenalkan, dan merupakan pendekatan multimodal antar-profesional [5]. Premis
pendekatan pra-rehabilitasi multimodal dengan komponen gizi dan latihan fisik
bersandar pada sinergi mereka. Mengenai dampak klinis dari prehabilitasi dua meta-
analisis baru-baru ini menyimpulkan bahwa terapi latihan pra operasi berkontribusi
terhadap penurunan tingkat komplikasi pasca operasi dan mempersingkat masa tinggal
pada pasien yang menjalani operasi jantung dan perut [53, 54]. Pelatihan otot inspirasi
juga dikaitkan dengan penurunan komplikasi paru pasca operasi.

Sementara aktivitas fisik adalah bagian utama dari program pra-rehabilitasi multimodal
ini, faktor cadangan fungsional lainnya perlu dimasukkan, seperti nutrisi yang cukup,
optimasi medis dan farmakologi dan teknik relaksasi. Ada bukti kuat yang mendukung
prehabilitasi untuk mengurangi efek samping terapi pada pasien dengan kanker [55].
Perubahan bermakna dalam kapasitas fungsional membutuhkan 4-5 minggu prehabilitasi
dan baru-baru ini ditampilkan untuk pasien yang menjalani reseksi hati [56]. Pasien
dengan cadangan fungsional dan fisiologis rendah seperti pasien lanjut usia, lemah,
sarkopen dan kanker bisa mendapatkan manfaat lebih dari prehabilitasi dibandingkan
populasi pasien lainnya. Kemungkinan ini perlu dipelajari. Penelitian lebih lanjut dengan
perhatian khusus pada pasien kanker usia lanjut diperlukan untuk menentukan dampak
prehabilitasi sebagai bagian dari optimasi pra operasi pada hasil pasca operasi
(komplikasi, lamanya tinggal di rumah sakit, tingkat penerimaan kembali).
"Metabolic conditioning" pasien berfokus pada pencegahan dan pengobatan resistensi
insulin, yang juga merupakan ukuran untuk mengurangi komplikasi setelah operasi
besar. Karbohidrat preoperatif dapat mengurangi resistensi insulin, mencegah
hipoglikemia dan dapat mengurangi stres. Berfokus pada besarnya peradangan akibat
stres dan kemampuan pasien untuk menghasilkan respon tuan rumah yang memadai
telah menyebabkan konsep "immunonutrition". Apa yang disebut "ecoimmunonutrition"
menggunakan pra dan probiotik bertujuan pada microbiome dalam usus dan peningkatan
kekebalan mukosa [57]