Excel FKRTL Baru

LAPORAN DATA IZIN PRAKTIK DOKTER DI FASILITAS KESEHATAN
No Nama RS Nama Dokter NIK Nomor STR
1 RS Siloam Jember dr. Aditya Hudiansyah 3523162005910003 3511100117169463

2 RS Siloam Jember dr. Jose Hady Putera 3603173006900006 3611100116160307
3 RS Siloam Jember dr. Reyhan Radythia Ratawinata 31741001128940005 3111100117171898
4 RS Siloam Jember dr. Yoki Citra Perwira 1207212605890002 1211100115147936
5 RS Siloam Jember dr. Cici Wulantari Sitanggang 1207336707920001 1221100117173462
6 RS Siloam Jember dr. Ipah Septirianti 3216096609890003 3421100116162377
7 RS Siloam Jember dr. Aldhi Wimandra 3509211603920001 3511100118174377
8 RS Siloam Jember dr. Ovalia 3172037112870007 3121100217132741
9 RS Siloam Jember dr. Agus Yudho Santoso, Sp.PD.FINASIM 3510070108670003 3511401316054834
10 RS Siloam Jember dr. Syahrul M.D. Sumantri, SpAn 3514170105880001 3511501317125051
11 RS Siloam Jember dr. Natalia Kristanti Nugraheni, SpA 3578256612760001 3521201316045287
12 RS Siloam Jember dr. Ach Syaiful Ludfi, SpPD 3509101306790005 3511401316002939
13 RS Siloam Jember dr. Anik Sukmawati, Sp.P 3509086509800005 3521604316020171
14 RS Siloam Jember dr. Komang Yunita Wiryaning Putri, SpS 3509225406850005 3521605316107580
15 RS Siloam Jember dr. Febria Rahayuni Sulistiowati,Sp.Rad 3509116002810002 3521503314064904
15 RS Siloam Jember dr. Heni Fatmawati,SpRad 3509195202760001 3321503317042738
16 RS Siloam Jember dr. Hengki Wijaya Harto, Sp.THT KL 3578061302850003 3511606317107620
17 RS Siloam Jember dr. Elfan Moeljono, Sp.JP 3512020512818002 7111402316102580
18 RS Siloam Jember dr. Lily Natalia, SpBS 3578106905830003 3521105316093902
19 RS Siloam Jember dr. Muhamad Ujung Baehaqi,Sp.PD 3507231712830004 3511401317094331
20 RS Siloam Jember dr. Nanang Hari Wibowo, SpOT 3578092809810003 proses perpanjangan STR
21 RS Siloam Jember drg. Muhammad Hary Taufiq. Sp.KG,M.Mkes 3511112603810004 3512601316092648
22 RS Siloam Jember drg. Lois Erlina Santoso 3509215807800007 3522100316051499
23 RS Siloam Jember dr. Anditya Wisnuwardana, SpAn 3578252003860001 3511501317121164
ER DI FASILITAS KESEHATAN BPJS KESEHTAN
Tanggal Berakhir STR Nomor SIP Tanggal Berakhir SIP
20-May-22 503/A.1/0034DU/35.09.325/2018 5/20/2022

30-Jun-21 503/A.1/0037DU/35.09.325/2018 6/30/2021
1-Dec-22 503/A.1/0035DU/35.09.325/2018 12/1/2022
13-May-20 503/A.1/0033DU/35.09.325/2018 5/13/2020
27-Jul-23 503/A.1/0039DU/35.09.325/2018 7/27/2023
26-Sep-21 503/A.1/0032DU/35.09.325/2018 9/26/2021
16-Mar-23 proses
31-Dec-22 503/A.1/0064DU/35.09.325/2018 12/31/2022
1-Aug-22 503/A.1/0010DS/35.09.325/2018 18-May-22
1-May-23 503/A.1/0012DS/35.09.325/2018 1-May-23
26-Dec-21 503/A.1/0011DS/35.09.325/2018 26-Dec-21
13-Jun-21 503/A.1/0009DS/35.09.325/2018 13-Jun-21
25-Sep-21 503/A.1/0007DS/35.09.325/2018 25-Sep-21
14-Jun-21 503/A.1/0020DS/35.09.325/2018 14-Jun-21
14-Aug-19 503/A.1/0015DS/35.09.325/2018 14-Aug-19
12-Feb-22 503/A.1/0017DS/35.09.325/2018 12-Feb-22
13-Feb-23 503/A.1/0014DS/35.09.325/2018 13-Feb-23
5-Dec-21 503/A.1/0013DS/35.09.325/2018 5-Dec-21
29-May-21 503/A.1/0019DS/35.09.325/2018 29-May-21
17-Dec-22 503/A.1/0023DS/35.09.325/2018 17-Dec-22
proses perpanjangan SIP
26-Mar-18 503/A.1/0020DG/35.09.325/2018 26-Mar-22
18-Jul-22 503/A.1/0016DG/35.09.325/2018 18-Jul-22
20-Mar-23 503/A.1/0031DS/35.09.325/2018 20-Mar-23
LAPORAN DATA IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN LAIN (PERAWAT, BIDAN, APOTEKER, DLL) DI FASI
No Nama RS Nama Tenaga Kesehatan NIK Nomor STR
NURSE
1 RS Siloam Jember Adven Bayu 1700001933 P2T/8190/03.02/01/XI/2016
2 RS Siloam Jember Ahmad Fauzi 1700001926 P2T/3174/03.02/01/IV/2016
3 RS Siloam Jember Andi Hendra Saputra 1700001920 160151117-2134440
4 RS Siloam Jember Andri Fifari Fardiansyah 1700001912 P2T/5369/03.02/01/VIII/2016
5 RS Siloam Jember Ayu vita lavenia 1700002855 P2T/15294/03.02/01/XII/2015
6 RS Siloam Jember Bayu Firmansyah 1700001910 P2T/9179/03.02/01/IX/2015
7 RS Siloam Jember Christiana Ayu Prastianti 1700002856 P2T/9380/03.02/01/IX/2015
8 RS Siloam Jember Christine Octaviani 1700002222 P2T/9522/03.02/01/XII/2016
9 RS Siloam Jember Chusin Chalid 1700001905 160151117-1356815
10 RS Siloam Jember Dara oktaf ayu pertiwi 1700002917 160172117-1350392
11 RS Siloam Jember Dedy Dwi Mijayanto 1700001918 160171116-2002248
12 RS Siloam Jember Denik Yudaning Pangestu 1700001931 1601521182227524
13 RS Siloam Jember Dwi Indrayani 1700001903 P2T/5359/03.02/01/IV/2015
14 RS Siloam Jember Dwi surtiningsih 1700002858 P2T/5056/03.02/01/VI/2017
15 RS Siloam Jember Elia Elisa Rahmawati 1700001930 P2T/10442/03.02/01/XII/2016
16 RS Siloam Jember Eni Via Windarti 1700001911 P2T/12844/03.02/02/XI/2015
17 RS Siloam Jember Fahrul Rohman 1700001907 P2T/5372/03.02/01/VI/2017
18 RS Siloam Jember Faiqotul hikmah 1700002860 P2T/9544/03.02/01/XII/2014
19 RS Siloam Jember Firdausi Nuzula Quruta 1700001939 P2T/4892/03.02/01/VII/2016
20 RS Siloam Jember Frandita Eldiansyah, S.Kep. Ne 1700002495 P2T/6126/03.02/01/VII/2017
21 RS Siloam Jember Hendrik Kurniawan 1700001917 P2T/1873/03.02/02/II/2016
22 RS Siloam Jember Heny witio iduniati 1700002862 P2T/5733/03.02/01/VI/2017
23 RS Siloam Jember Juli Satrio Wibowo 1700001923 P2T/902/03.02/02/I/2013
24 RS Siloam Jember Kartika Prihatiningtyas 1700001914 P2T/9280/03.02/02/XI/2014
25 RS Siloam Jember Margaretha Giovani 1700001922 160172117-2023828
26 RS Siloam Jember Maulida mutiara 1700002865 P2T/17366/03.02/01/XII/2015
27 RS Siloam Jember Melinda Puspitasari 1700002499 P2T/6186/03.02/01/VII/2017

28 RS Siloam Jember Muhamad Yusuf 1700001921 160171116-2004354
29 RS Siloam Jember Muhammad Athok Fitriyansyah1700001909 160171116-2004423
30 RS Siloam Jember Ni Putu Sri Budiani 1050100010 P2T/6919/03.02/02/VIII/2017
31 RS Siloam Jember Nurul hidayatus solihah 1700002868 160172116-2002229
32 RS Siloam Jember Olifiya 1700002869 P2T/6142/03.02/01/VI/2013
33 RS Siloam Jember Pradiska listianingrum 1700002871 P2T/6087/03.02/01/IV/2015
34 RS Siloam Jember Prisma Kurnianto Wijaya 1700001904 P2T/4346/03.02/02/III/2015
35 RS Siloam Jember Rita Natalia 1700002201 P2T/6391/03.02/02/VII/2013
36 RS Siloam Jember Rizka oktaviana wulan dewi 1700002873 P2T/9035/03.02/01/IX/2015
37 RS Siloam Jember Rizki Akbar Kurniawan 1700001919 P2T/8830/03.02/02/VII/2017
38 RS Siloam Jember Rizky Puspita 1051301188 P2T/8434/03.02/02/X/2017
39 RS Siloam Jember Siti Muawanah 1700002875 P2T/6389/03.02/01/VII/2017
40 RS Siloam Jember Sofi Eka Yulian 1700001906 160151117-1350359
41 RS Siloam Jember Susana Handayani 1700001908 160152117-2059802
42 RS Siloam Jember Umi Safaah 1700001932 P2T/9177/03.02/01/IX/2015
43 RS Siloam Jember Widya mardianti 1700002876 160152117-1440082
44 RS Siloam Jember Yani Kristiono 1700001913 P2T/8461/03.02/02/VIII/2015
DENTAL NURSE
45 RS Siloam Jember Agatha Meda Yulana 1700004343 140452117-2150919
MIDWIFE
46 RS Siloam Jember Arlis Yusnita Septyanggi 1700002208 160252114-0744062
47 RS Siloam Jember Bertha Dwi 1700001935 160252114-0744081
48 RS Siloam Jember Diah Fitri Qodriyah 1700002498 P2T/3019/03.01/01/VIII/2016
49 RS Siloam Jember Elisa Rohmatus Soleha 1700001927 P2T/4701/03.01/01/IV/2015
50 RS Siloam Jember Elsa Putri Julitasari 1700001929 P2T/2256/03.01/01/I/2013
51 RS Siloam Jember Maria Antonia Pinke Melisa 1700001936 P2T/3649/03.01/1/III/2015
52 RS Siloam Jember Priscilia Amrik Kondang Katon 1700001938 P2T/3836/03.01/1/III/2015
53 RS Siloam Jember Rengganis Widhaninggar 1700001934 P2T/1009/03.01/02/I/2017
54 RS Siloam Jember Yosephine Utari Kristiningrum 1700001937 P2T/8930/03.01/01/XI/2013
Laboratory Analyst
55 RS Siloam Jember Irma arista fradina 1700002864 P2T/1139/03.14/01/XII/2015
56 RS Siloam Jember Irma Yulianingtyas 1700002300 P2T/539/03.14/01/XII/2016
57 RS Siloam Jember Jeni Ananda 1700002224 081452116-2005599
58 RS Siloam Jember Silvia Doan 1700002227 081452116-2005146
59 RS Siloam Jember Yelly Amrina Rosyada 1700002228 081452116-2005616
60 RS Siloam Jember Yeni Tan 1700002229 161452116-1194626
Fisiotherapist
61 RS Siloam Jember Ayudya Adeta Sari 1700002220 080352116-1107525
62 RS Siloam Jember Hermansyah 1800000186 P2T/18/03.04/01/II/2018
Medical Record Technician
63 RS Siloam Jember Anditian Prasetian 1051301219 161051114-0826432
64 RS Siloam Jember Nafisah 1700002217 P2T/19/03.11/01/I/2017
65 RS Siloam Jember Richard One Maxelly 1131301329 161051115-1070363
Nutritionist
66 RS Siloam Jember Febrilla Mega Karimah 1700004187 P2T/24/03.10/01/II/2015
Pharmacist
67 RS Siloam Jember Binta Rusydaya Dikara 1700002221 19921111/STRA-UNEJ/2017/249188

68 RS Siloam Jember Debora Liudi Mulyo 1800000027 19930516/STRA-UNAIR/2016/24618
69 RS Siloam Jember Dheni Era Amiyati 1700002210 19880630/STRA-UMS/2012/228692
70 RS Siloam Jember Erfina Kartika Sari 1700001924 19860419/STRA-UGM/2010/29941
71 RS Siloam Jember Eva Setyorini 1700001925 19920227/STRA-UNEJ/2017/249209
72 RS Siloam Jember Serafina 1600001171 19820414/STRA-USD/2006/221333
73 RS Siloam Jember Vita Wulandari 1700002203 19870523/STRA-UNEJ/2015/241398
Pharmacist Assistant
74 RS Siloam Jember Asri rohimatus safitri 1700004186 P2T/1595/03.06/01/IX/2014
75 RS Siloam Jember Chelia Clara Triastika 1700002209 P2T/1222/03.06/01/IX/2015
76 RS Siloam Jember Erwin Dwi Subagyo 1700002211 P2T/1620/03.06/01/XI/2014
77 RS Siloam Jember Giovanni Z 1700002212 P2T/1664/03.06/01/XII/2013

78 RS Siloam Jember Hanifuddin 1700002213 P2T/982/03.06/01/XI/2015
79 RS Siloam Jember Iftiitah dian humairoh 1700004189 P2T/8088/03.06/01/XII/2017
80 RS Siloam Jember Lian Fitriana 1700002299 P2T/5052/03.06/02/VII/2017
81 RS Siloam Jember Maftuhatul Febriantika 1700002215 P2T/301/03.06/01/IV/2016
82 RS Siloam Jember Melinda Yuliastutik 1700002216 P2T/1992/03.06/01/XII/2014
83 RS Siloam Jember Oki Krisna Yudha 1800001638 P2T/7578/03.06/01/XI/2017
84 RS Siloam Jember Putri wahyu nurdiana 1700002872 P2T/1612/03.06/01/XI/2014
85 RS Siloam Jember Tri Evi Kusumawati 1700002218 P2T/2421/03.06/02/IV/2017
Radiographer
86 RS Siloam Jember I Gusti Agung Brihaspaty Bhua 1700002214 170751115-1084459
87 RS Siloam Jember Galuh Syetyawati 1700002301 140752117-2026490
88 RS Siloam Jember Muhammad Safrudin 1800000026 140751117-2159826
Biomedical Technician
89 RS Siloam Jember Dian Ardian Fadhilah 1800000257 281351116-2013584
Environmental Health Staff (Kesling)
90 RS Siloam Jember Muhammad Arie Suseno 1700002574 (on process)
TEKER, DLL) DI FASILITAS KESEHATAN BPJS KESEHTAN
07 Mei 2021 503/A.1/0731/35.09.325/2017 07 Mei 2021

04 Juli 2021 503/A.1/0732/35.09.325/2017 04 Juli 2021
29 Juli 2022 503/A.1/0719/35.09.325/2017 29 Juli 2022
01 Mei 2021 503/A.1/0714/35.09.325/2017 01 Mei 2021
17 Februari 2020 503/A.1/0711/35.09.325/2017 17 Februari 2020
19 Januari 2020 503/A.1/0715/35.09.325/2017 19 Januari 2020
18 Oktober 2020 503/A.1/0717/35.09.325/2017 18 Oktober 2020
20 Juni 2022 503/A.1/0688/35.09.325/2017 20 Juni 2022
05 Mei 2023 (On Process perpanjangan SIP)
18 Desember 2020503/A.1/0686/35.09.325/2017 18 Desember 2020
10 Juli 2022 503/A.1/0708/35.09.325/2017 10 Juli 2022
09 Desember 2020503/A.1/0700/35.09.325/2017 09 Desember 2020
15 September 201503/A.1/0699/35.09.325/2017 15 September 2019
20 Mei 2022 503/A.1/0698/35.09.325/2017 20 Mei 2022
18 Juli 2018 503/A.1/0726/35.09.325/2017 18 Juli 2018
20 Maret 2022 503/A.1/0718/35.09.325/2017 20 Maret 2022
05 Mei 2022 503/A.1/0716/35.09.325/2017 05 Mei 2022

15 Agustus 2021 503/A.1/0696/35.09.325/2017 15 Agustus 2021
20 Juni 2021 503/A.1/SIPP/0113.B/35.09.325/2018 20 Juni 2021
16 Juli 2018 503/A.1/0690/35.09.325/2017 16 Juli 2018
15 Oktober 2020 503/A.1/SIPP/0112.B/35.09.325/2018 15 Oktober 2020
02 November 2022503/A.1/0694/35.09.325/2017 02 November 2022
03 Mei 2022 503/A.1/0704/35.09.325/2017 03 Mei 2022
08 Juli 2022 503/A.1/0720/35.09.325/2017 08 Juli 2022
23 Mei 2022 503/A.1/0721/35.09.325/2017 23 Mei 2022
19 Juli 2020 503/A.1/0727/35.09.325/2017 19 Juli 2020
18 Januari 2020 503/A.1/0707/35.09.325/2017 18 Januari 2020
19 Juli 2022 503/A.1/SIP-TGM/0001.B/35.09.325/20119 Juli 2022
15 September 201503/A.1/129.B/35.09.325/2017 15 September 2019

05 Maret 2019 503/A.1/04.Pb/35.09.325/2017 05 Maret 2019
03 Maret 2021 (on process)
15 Juni 2020 503/A.1/SIPB/0047.B/35.09.325/2018 15 Juni 2020
25 Juli 2018 503/A.1/02.Pb/35.09.325/2017 25 Juli 2018
07 Juni 2020 503/A.1/SIPB/0031.B/35.09.325/2018 07 Juni 2020
10 April 2020 503/A.1/SIPB/0032.B/35.09.325/2018 10 April 2020
29 April 2022 503/A.1/130.B/35.09.325/2017 29 April 2022
09 September 201503/A.1/SIPB/0030.B/35.09.325/2018 09 September 2018
14 September 14 September
503/A.1/71/35.09.325/2017
2020 2020
30 Juli 2021 503/A.1/69/35.09.325/2017 30 Juli 2021
19 Juni 2021 503/A.1/66/35.09.325/2017 19 Juni 2021
27 April 2021 503/A.1/68/35.09.325/2017 27 April 2021
07 Juli 2021 503/A.1/67/35.09.325/2017 07 Juli 2021
16 Agustus 2021 503/A.1/0005_B/35.09.325/2017 16 Agustus 2021

17 November 17 November
503/A.1/SIPF/0003.B/35.09.325/2018
2023 2023
an
16 September 201503/A.1/SIP-PM/007.B/35.09.325/2018 16 September 2019
12 Juni 2022 503/A.1/SIP-PM/016.B/35.09.325/2018 12 Juni 2022
14 Desember 2020503/A.1/SIP-PM/001.B/35.09.325/2018 14 Desember 2020

11 November 2022503/A.1/44.B/35.09.325/2017 11 November 2022

16 Mei 2021 503/A.1/SIPA/0020.B/35.09.325/2018 16 Mei 2021
30 Juni 2022 (on process)
19 april 2021 503/A.1/48.B/35.09.325/2017 19 april 2021
27 Februari 2022 503/A.1/52.B/35.09.325/2017 27 Februari 2022
14 April 2021 19820414/SIPA_35.09/2016/2304 14 April 2021
23 Mei 2020 503/A.1/47.B/35.09.325/2017 23 Mei 2020
06 November 2022503/A.1/SIPTTK/56.B/35.09.325/2017 06 November 2022

21 Juni 2018 503/A.1/SIPTTK/57.B/35.09.325/2017 21 Juni 2018

28 Mei 2020 503/A.1/SIPTTK/64.B/35.09.325/2017 28 Mei 2020
30 Maret 2022 503/A.1/SIPTTK/0038.B/35.09.325/201830 Maret 2022
17 Oktober 2020 503/A.1/SIPTTK/62.B/35.09.325/2017 17 Oktober 2020
17 Februari 2020 503/A.1/SIPTTK/59.B/35.09.325/2017 17 Februari 2020
07 Juli 2019 503/A.1/SIPTTK/63.B/35.09.325/2017 07 Juli 2019
26 Oktober 2022 (on process)
24 Desember 2019503/A.1/SIPTTK/60.B/35.09.325/2017 24 Desember 2019
17 Oktober 2020 503/A.1/SIPTTK/65.B/35.09.325/2017 17 Oktober 2020
18 Maret 2020 503/A.1/16.B/35.09.325/2017 18 Maret 2020

28 November 2022503/A.1/14.B/35.09.325/2017 28 November 2022
28 Januari 2022 503/A.1/SIPR/0003.B/35.09.325/2018 28 Januari 2022
26 April 2021 (on process)

esling)
(on process)
NamaPPK Kepemilikan TipePPK JenisPPK KodeDati2PPK
5 6 7 8 9
RS Siloam Jember Swasta/PT Faskes Lanjutan II Rumah Sakit
Surat Ijin Operasional RS Akreditasi RS
NamaDati2PPK KodeRsMenKes KelasRsMenKes Dalam Sudah

Masih Proses Belum Terakredi
berlaku perpanja ada tasi
ngan
10 11 12 13 14 15 16
3509140 C √
Akreditasi RS Jumlah Tempat Tidur Perawatan Biasa Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive
Dalam Belum Jumlah

Proses Terakredi Kelas Kelas I Kelas II Kelas III Kelas I,II ICU PICU NICU
Akreditas VVIP/VIP
tasi dan III
i
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
√ 26 10 4 6 20 2 1
t Tidur Perawatan Intensive
Pelayanan Medik Pelayanan Medik Spes
Tempat Tempat Tempat Tempat Tempat Umum
Tidur Tidur Tidur Tidur
Tidur di Perinatal Ruang Ruang Ruang
IGD Dokter Dokter Penyakit
ICCU HCU ogi Operasi Bersalin Isolasi
Umum Gigi Dalam
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 12 2 2 3 6 8 2 3
Pelayanan Medik Spesialis Dasar Pelayanan Spesialis Penunjang Medik
Kesehata Obgyn Anestesio Radiologi Patologi Patologi Rehabilit

Bedah Mata THT
n Anak logi Klinik Anatomi asi Medik
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 1 1 3 1 1 2 1
JUMLAH DOKTER
Pelayanan Medik Spesialis Lain
Jantung Kedokter
dan Kulit dan Kedokter Orthoped Urologi Bedah Bedah
Syaraf Paru an
Pembulu Kelamin an Jiwa i Syaraf Plastik Forensik
h Darah
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
1 1 1 1 1 1
H DOKTER
Pelayanan Medik Subspesialis
Jantung
Penyakit Kesehata dan Kulit dan Kedokter
Bedah Obgyn Mata THT Syaraf
Dalam n Anak Pembulu Kelamin an Jiwa
h Darah
57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
1 3 1 1 2 1 1 1 1
Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut
Orthoped Urologi Gigi Konservasi Orthodon

Bedah
Paru / Periodonti Prosthodo Pedodonsi
i mulut Mulut Endodonsi ti nti
67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
1 1 1
MEMILIKI UNIT PELAYANAN MEMILIKI PELAYANAN
HEMODIALISA KATETERISASI JANTUNG
Mulut Bila Ya Unit Bila Memiliki
Jumlah Jumlah Jumlah Ambulan
Perawat Bidan Apoteker Jumlah yang
Penyakit Kerja Unit HD Bila Tidak dimiliki Melayani
Tidak Peserta
Mulut Sama yang JKN
dimiliki
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86
43 9 7 4 2
MEMILIKI PELAYANAN
KATETERISASI JANTUNG
Bila Memiliki
Bila Tidak
Tidak Memiliki
87 88
√
No Rincian Nomor Masa Berlaku
Surat Ijin Operasional dan Penetapan 503/1.A/01.B/35.09.325/2018 4/4/2023
1 Kelas
Sertifikat Akreditasi (diisi bagi RS yang - -
2 sudah akreditasi)
DATA JEJARING FKRTL / RS
NO NAMA JEJARING NOMOR PKS MASA BERLAKU
001/SHJR-MP/PKS/I/2018
1 Laboratorium Prodia 5-Jan-18
001/JMB/SPK-RR-RS/PRS/IV/2018
2 Laboratorium Parahita 11-Dec-17
020/MKT01/XI/2017
3 RS Jember Klinik 2-Jan-18
RSP-KONTRAK/18.003
4 Palang Merah Indonesia 16-Jan-18
043/02.06.34/UTDI/2018
5 dr. Jimmy Rachmat Gunawan, Sp.PA 007/SHJR-MP/PKS/I/2018 22-Feb-18
9
JENIS PELAYANAN
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Jumlah Poli yang

tersedia untuk
No Poli Pelayanan Spesialistik Keterangan
pelayanan Peserta
JKN-KIS
1 Poli Internis 1
2 Poli Anak 1
3 Poli Bedah 1
4 Poli Obsgyn 1
5 Poli Anestesi 1
6 Poli Bedah saraf 1
7 Poli Saraf 1
8 Poli Orthopedi 1
9 Poli Paru 1
10 Poli Jantung 1
11 Poli THT 1
12 Poli Gigi 1
13 Poli Mata 1
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Keterangan: diinputkan seluruh Poli baik pelayanan biasa maupun pelayanan
unggulan di rumah sakit tersebut
Fasilitas Pelayanan Penunjang
No Jenis Pelayanan Jumlah Alat (Unit) Keterangan
1 Resusitator Kit/ Recucitation Bay 1
ECG (Electrocardiograph) 6 channel
2 ECG (Electrocardiograph) 12 channel 1

3 C-Arm 1
Endoscopy, Bronchoscopy,
4 Gastrocoscopy, Colonoscopy 1 (Colonoscopy +gastroscopy)
5 Incubator 2
6 USG 3 Dimensi
7 Ventilator 4
8 Radiografi konvensional 2
9 CT Scan Kepala leher 1
10 MRI Kepala leher 1
11 USG (Doppler) daerah leher 1
12 PANORAMIC
13 Dental X-Ray 1
14 CT Scan 1
15 MRI otak dan sumsum tulang belakang 1

16 MR Myelography
17 USG otak
18 Angiografi
19 Myelografi
20 Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) 1
21 Echocardiografi 1
22 Mamografi 1
23 USG (Doppler) payudara
24 Radiografi konvensional
25 CT Scan toraks 1
26 USG pleura 1
Radiografi konvensional (termasuk
27 abdomen BNO/3 posisi) 1
28 Barium meal 1
29 Barium enema / colon in loop 1
30 Cholangiorafi T-tube
31 Lopografi
32 Fistulografi 1
33 CT kolonoskopi
34 CT/MRI traktus digestivus 1
35 Appendicografi
36 Fistulografi
37 Follow through
38 Oesophagografi
39 OMD
40 APG
41 RPG
42 Rectografi
43 BNO IVP
44 Urografi intravena
45 Retrograd/antegrad pyelografi
46 Uretrosistografi/Sistografi
Micturating Cysto Urethrography
47 (MCU)
48 Uretrografi/Uretrografi bipolar
49 USG (Doppler) traktus urinarius
50 USG (Doppler) testis
51 Genitografi
52 CT/MR urography
53 MRI genitalia interna
54 Radiografi konvensional
55 CT Scan tulang
1
56 MRI jaringan lunak, sendi dan tulang
USG / USG Doppler sendi & jaringan 1
57 lunak
Dokter Spesialis dan Sub Spesialis
Jenis Pemenuhan Surat Ijin Praktek
No Spesialisasi/Subspesialisasi Jumlah dokter Ada dan Masih Tidak ada/Habis
Berlaku masa berlaku
1 Spesialis Penyakit Dalam 3 Orang 3 Orang - Orang
2 Spesialis Anestesi 1 Orang 1 Orang - Orang
3 Spesialis Anak 1 Orang 1 Orang - Orang
4 Spesialis Paru 1 Orang 1 Orang - Orang
5 Spesialis Saraf 1 Orang 1 Orang - Orang
6 Spesialis Radiologi 1 Orang 1 Orang - Orang
7 Spesialis THT 1 Orang 1 Orang - Orang
8 Spesialis Jantung 1 Orang 1 Orang - Orang
9 Spesialis Bedah Saraf 1 Orang 1 Orang - Orang
10 Spesilias Orthopedic 1 Orang 1 Orang - Orang
11 Spesilias Endodontis1 1 Orang 1 Orang - Orang
12 Orang Orang Orang
Data Tenaga Kesehatan Bukan Dokter

Jenis Ketenagaan Jumlah
1. Perawat 1. ….. orang
2. Apoteker 2. …..orang
3. Bidan
* Data 3. pada
berdasarkan SIP yang dilampirkan ….. berkas
orang rekredentialing
untuk perpanjangan PKS tahun 2018 (pada sheet pertama)
Data Tenaga Penunjang

Jenis Ketenagaan Jumlah
1. Tenaga Koder/
Tenaga entry data 1. ……... orang
klaim
2. Petugas Customer
Service (yang
difungsikan untuk 2. ….…. Orang
handling complain
peserta JKN-KIS)
3. Petugas yang
bertanggung jawab
untuk melakukan
pengecekan
keabsahan kartu dan
surat rujukan serta 3. ……... orang
melakukan entry data
ke dalam aplikasi
Surat Eligibilitas
Peserta (SEP) dan
melakukan
pencetakan SEP
* Mohon untuk dilengkapi eviden berupa surat penunjukan dari Direktur/Pimpinan RS

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Biasa
Setara Kelas (di atas Jumlah Tempat Tidur

No Nama Ruangan VIP, VIP,I,II,III, non Keseluruhan
kelas)
1 Rawat Inap I 10
2 Rawat Inap II 4
3 Rawat Inap III 6
4 Rawat Inap VIP 3
5 VVIP 6
6
7
8
9
Fasilitas Pelayanan Penunjang
Nama Ruangan Pelayanan Jumlah Tempat Tidur Bagi

No Jumlah TT
Intensive Peserta JKN-KIS
1 ICU 1 1
2 PICU
3 NICU 1 1
4 ICCU
5 HCU 1 1
Kamar Operasi Bedah
Jumlah Kamar Operasi

No Keterangan
(Bedah)
1 2
Kamar Operasi Obgyn
Jumlah Kamar Operasi

No Keterangan
(Obgyn)
1 -
Perawatan Biasa
Jumlah Tempat Tidur Bagi Keterangan

Peserta JKN-KIS
10
4
6
3
6
Keterangan
Jabatan Nama Direktur Kecil No SK Direksi
Direktur/Kepala dr. Marganda D.A. Pasaribu, MKK 022/Legal-KPCE/I/2018

Dibuat oleh Tanggal SK Direksi KEPEMILIKAN
PT. Kirana Puspa Cemerlang 2-Jan-18 Swasta/PT

ALAMAT FASKES up
Jl. Gajah Mada No. 104, Kaliwates, Jember Jl. Gajah Mada No. 104, Kaliwates, Jember
NO TELEPON NO FAKSIMILI ALAMAT EMAIL NPWP
(0331) 2861900 (0331) 2861922 info.shjr@siloamhospitals.com 73.197.085.1-063.000

Nama Bank A.N Bank No.Rek Cabang Bank
Bank Mandiri PT. Kirana Puspa Cemerlang 1430017503374 Cabang Alun-Alun Jember

Excel FKRTL Baru

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Excel FKRTL Baru

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Excel FKRTL Baru

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN DATA IZIN PRAKTIK DOKTER DI FASILITAS KESEHATAN

No Nama RS Nama Dokter NIK Nomor STR

1 RS Siloam Jember dr. Aditya Hudiansyah 3523162005910003 3511100117169463

Tanggal Berakhir STR Nomor SIP Tanggal Berakhir SIP

20-May-22 503/A.1/0034DU/35.09.325/2018 5/20/2022

No Nama RS Nama Tenaga Kesehatan NIK Nomor STR

27 RS Siloam Jember Melinda Puspitasari 1700002499 P2T/6186/03.02/01/VII/2017

67 RS Siloam Jember Binta Rusydaya Dikara 1700002221 19921111/STRA-UNEJ/2017/249188

77 RS Siloam Jember Giovanni Z 1700002212 P2T/1664/03.06/01/XII/2013

Tanggal Berakhir STR Nomor SIP Tanggal Berakhir SIP

07 Mei 2021 503/A.1/0731/35.09.325/2017 07 Mei 2021

05 Mei 2022 503/A.1/0716/35.09.325/2017 05 Mei 2022

19 Juli 2022 503/A.1/SIP-TGM/0001.B/35.09.325/20119 Juli 2022

15 September 201503/A.1/129.B/35.09.325/2017 15 September 2019

16 Agustus 2021 503/A.1/0005_B/35.09.325/2017 16 Agustus 2021

17 Februari 2020 503/A.1/24/35.09.325/2017 17 Februari 2020

11 November 2022503/A.1/44.B/35.09.325/2017 11 November 2022

06 November 2022503/A.1/SIPTTK/56.B/35.09.325/2017 06 November 2022

04 Juni 2018 503/A.1/SIPTTK/58.B/35.09.325/2017 04 Juni 2018

18 Maret 2020 503/A.1/16.B/35.09.325/2017 18 Maret 2020

26 April 2021 (on process)

NamaDati2PPK KodeRsMenKes KelasRsMenKes Dalam Sudah

Dalam Belum Jumlah

Kesehata Obgyn Anestesio Radiologi Patologi Patologi Rehabilit

Orthoped Urologi Gigi Konservasi Orthodon

5 dr. Jimmy Rachmat Gunawan, Sp.PA 007/SHJR-MP/PKS/I/2018 22-Feb-18

Jumlah Poli yang

2 ECG (Electrocardiograph) 12 channel 1

15 MRI otak dan sumsum tulang belakang 1

Data Tenaga Kesehatan Bukan Dokter

Data Tenaga Penunjang

* Mohon untuk dilengkapi eviden berupa surat penunjukan dari Direktur/Pimpinan RS

Setara Kelas (di atas Jumlah Tempat Tidur

Fasilitas Pelayanan Penunjang

Nama Ruangan Pelayanan Jumlah Tempat Tidur Bagi

Kamar Operasi Bedah

Jumlah Kamar Operasi

Kamar Operasi Obgyn

Jumlah Kamar Operasi

Jumlah Tempat Tidur Bagi Keterangan

Direktur/Kepala dr. Marganda D.A. Pasaribu, MKK 022/Legal-KPCE/I/2018

PT. Kirana Puspa Cemerlang 2-Jan-18 Swasta/PT

(0331) 2861900 (0331) 2861922 info.shjr@siloamhospitals.com 73.197.085.1-063.000

You might also like

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.