Laporan tutorial

Group 11

Group members:

ENGGRAJATI MOSES 54081001003

SABRINA IMANIA 54081001005

YETHA M.A.MUKIAT 54081001061

NOVIYANTI 54081001068

CYNTHIA LINA 54081001076

JOENDA NECISA 54081001102

AARON PHUAH 54081001106

SANTHI 54081001108

FITRI AZIZ 54081001115

ILAMATHI 54081001121

RUBASHINI 54081001113

DHIVYA DHARSHAENI 54081001

TUTOR: dr.mezfi

Medical Faculty of Sriwijaya University

2008
SKENARIO A BLOK 14

Case History:
A 5 years old boy came to the Hospital with complaint of pale and abdominal distention.
He lives in Muara Enim. He has been already hospitalized three times before (2008,2009) in
Muara Enim General Hospital and always got blood transfusion. His younger brother,3years
old,looks taller than him. His uncle was diedwhen he was 14 years old due to the similar
disease like him.

Physical examination:
Compos mentis,anemis(+),wide epicanthus,prominent upper-jaw,HR:94x/mnt, RR:27x/mnt,
TD:100/70mmHg, Temp:36.7°C.,heart and lung :within normal limit, abdomen:hepatic
enlargement ¼ x ¼ ,spleen:Schoeffner 11, extremities:pallor palm of hand.others:normal

Laboratory :

Hb:6gr/dl, Ret:2.4%,leococyte:8x109 /lt, diff.count:0/0/36/48/14/2,blood

film:anisocytosos,poikylocytosis,hypochrome,target cell(+),MCV:60(fl),MCH:27.4,(pg),
MCHC:28(gr/dl),SI within normal limit,TIBC within normal limit,serum Ferritin within
normal limit.

TERM CLARIFICATION:
1. Abdominal distention: perenggangan rongga perut

2. Pale: pucat,kerana kurangnya suplai darah ke jaringan

3. Blood transfusion: pemasukan darah lengkap/komponen darah secara

langsung ke dalam aliran darah

4. Anemis: tampak pucat (anemia) karena penurunan Hb dalam darah

5. Epicanthus prominent upper jaw: pelebaran lipatan kulit vertical pada sisi
nasal yang kadang-kadang menutupi kantus sebelah dalam

6. Pallor palm: pucat di telapak tangan karena kurangnya pigmen/aliran darah

7. Anisocytosis: adanya eritrosit dalam darah yang menunjukkan variasi ukuran

yang besar sekali

8. Poikylocytosis:adanya eritrosit dalam bentuk yang abnormal

9. Hypochrome: pewarnaan pada eritrosit yang lebih pucat dari normal

10. Ferritin: besi yang pertama kali diserap oleh vili di dalam ileum yang nantinya
akan diubah ke dalam bentuk transferin.
PROBLEM IDENTIFICATION:
1. A 5 years old boy came to the Hospital with complaint of pale and abdominal
distention. (CHIEF COMPLAIN)
2. He has been already hospitalized three times before (2008,2009) in Muara Enim
General Hospital and always got blood transfusion.
3. His younger brother,3years old,looks taller than him and his uncle was died when he
was 14 years old due to the similar disease like him.
4. Physical examination :Compos mentis,anemis(+),wide epicanthus,prominent upper-
jaw,HR:94x/mnt, RR:27x/mnt, TD:100/70mmHg, Temp:36.7°C.,heart and lung
:within normal limit, abdomen:hepatic enlargement ¼ x ¼ ,spleen:Schoeffner 11,
extremities:pallor palm of hand.others:normal
5. Laboratory: Hb:6gr/dl, Ret:2.4%,leococyte:8x109 /lt, diff.count:0/0/36/48/14/2,blood
film:anisocytosos,poikylocytosis,hypochrome,target cell(+),MCV:60(fl),MCH:27.4,
(pg), MCHC:28(gr/dl),SI within normal limit,TIBC within normal limit,serum Ferritin
within normal limit

Problem Analysis:
1. Bagaimana proses fisiologi pembentukan darah (hematopoiesis),morfologi darah,
metabolism besi dan pembagian darah?

2. Apa penyebab terjadinya pale dan abdominal distention?

3. Bagaimana patofisiologi dari pale dan abdominal distention?

4. Mengapa dia harus mendapatkan transfuse darah?

5. Apakah hubungan dia harus mendapatkan transfusi darah tiap hari dan transfuse darah
yang lalu?

6. Apakah hubungan tempat tinggal,umur,dan jenis kelamin dengan penyakitnya?

7. Apa saja penyakit yang memerlukan transfusi darah?

8. Apakah dia menderita penyakit keturunan? (kalau iya jelaskan)

9. Apakah kemungkinan penyakit yang dialami oleh pamannya?

10. Apakah interpretasi dan mekanisme physical examination?

11. Apakah interpretasi dan mekanisme laboratory examination?

12. Apakah ada pemeriksaan tambahan yang perlu dilakukan?

13. How to diagnose?

14. Apakan DD untuk case ini?

15. Apakah WD untuk case ini?

 16. Apakah management untuk case ini?

17. Apakah komplikasi untuk case ini?

18. Apakah prognosisnya?

19. Apakah KDU intuk case ini?

20. Patofisiologi sign and symptomnya.

Hipotesis:
A,5 years old suffers with complaint of pale and abdominal distention (anemia hemolitik) due
to thalesemia.

Syntesis:

1. Penyebab dan mekanisme pucat

Warna merah dari darah manusia disebabkan oleh hemoglobin yang terdapat di dalam sel
darah merah. Hemoglobin terdiri atas zat besi dan protein yang dibentuk oleh rantai globin
alpha dan rantai globin beta. Pada penderita thalassemia beta, produksi rantai globin beta
tidak ada tau berkurang. Sehingga hemoglobin yang dibentuk berkurang. Selain itu
berkurangnya rantai globin beta mengakitbatkan rantai globin alfa berlebihan dan akan saling
mengikat membentuk suatu benda yang menyebabkan sel darah merah mudah rusak.
Berkurangnya produksi hemoglobin dan mudah rusaknya sel darah merah mengakibatkan
penderita menjadi pucat atau anemia atau kadar Hbnya rendah.

Pada kasus ini, secara umum dapat dilihat mekanisme pucat sebagai berikut:

Kelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di kromosom 11 atau 16)
 Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai globin  Rantai β tidak terbentuk 
peningkatan relative rantai α  rantai α berikatan dengan rantai γ membentuk HbF (α2γ2) 
peningkatan HbF  mengendap di membran (Heinz bodies)  RBC mudah dihancurkan 
Penurunan jumlah hemoglobin  (oksigenasi ke perifer berkurang)  pucat

2. Penyebab dan mekanisme distensi abdomen

Distensi abdomen terjadi karena adanya penumpukan cairan, udara atau karena ada massa
dan organomegaly pada rongga abdomen. Pada penderita thalassemia, distensi abdomen
terjadi karena pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegaly). Limpa berfungsi
membersihkan sel darah yang sudah rusak. Pada penderita thalassemia, sel darah merah yang
rusak sangat berlebihan sehingga kerja limpa sangat berat. Akibatnya limpa menjadi
membengkak. Selain itu tugas limpa lebih diperberat untuk memproduksi sel darah merah
lebih banyak.Pada kasus ini, secara umum dapat dilihat mekanisme distensi abdomen sebagai
berikut:

Kelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di kromosom 11 atau 16)
 Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai globin  Rantai β tidak terbentuk 
peningkatan relative rantai α  rantai α berikatan dengan rantai γ membentuk HbF (α2γ2) 
peningkatan HbF  mengendap di membran (Heinz bodies)  RBC mudah dihancurkan (di
hati, limpa, dan sistem retikuloendotelial lain)  peningkatan kerja hati dan limpa 
hepatosplenomegali  distensi abdomen

Manfaat n dampak :

Manfaat transfusi darah:

a. mengganti cairan plasma yang hilang karena perdarahan akut

b. mengatasi anemia
c. mempertahankan kadar Hb tidak turun di bawah 10 gr% pada pasien thalassemia.
d. meningkatkan kemampuan darah dalam mengangkut oksigen
e. memperbaiki volume darah tubuh
f. memperbaiki kekebalan
Dampak transfusi darah:

a. Komplikasi dini
1. Reaksi hemolitik
Reaksi ini terjadi karena destruksi sel darah merah yang inkompatibel. Reaksi hemoliik
juga dapat terjadi karena transfusi eritrosit yang rusak akibat paparan dekstrose 5%, injeksi
air ke sirkulasi, transfuse darah yang lisis, transfuse darah dengan pemanasan berlebihan,
transfuse darah beku, transfuse denagn darah yang terinfeksi, transfuse darah dengan tekanan
tinggi.

a. Reaksi alergi terhadap leukosit, trombosit, atau protein

Renjatan anafilaktik terjadi 1 pada 20.000 transfusi. Reaksi alergi ringan yang
menyerupai urtikaria timbul pada 3% transfusi. Reaksi anafilaktik yang berat terjadi akibat
interaksi antara IgA pada darah donor dengan anti-IgA spesifik pada plasma resipien.

b. Reaksi pirogenik
Peningkatan suhu tubuh dapat disebabkan oleh antibody leukosit, antibodi trombosit, atau
senyawa pirogen.

c. Kelebihan beban sirkulasi

d. Emboli udara

e. Hiperkalemia

f. Kelainan pembekuan

g. Cedera paru akut yang berhubungan dengan transfusi (transfusion related acute lung
injury, TRALI)

Kondisi ini adalah suatu diagnosis klinik berupa manifestasi hipoksemia akut dan edema
pulmoner, bilateral yang terjadi 6 jam setelah transfuse. Manifestasi klinis yang ditemui
adalah dispnea, takipnea, demam, takikardi, dan leucopenia akut sementara. Angka
kejadiannya adalah sekitar 1 dari 1.200-25.000 transfusi.

2. Komplikasi lanjut
a. Transmisi penyakit
Virus (Hepatitis A, B, C, HIV, CMV)
Bakteri (Treponema pallidum, Brucella, Salmonella)
Parasit (malaria, toxoplasma, mikrofilaria)
b. Kelebihan timbunan besi akibat transfuse
c. Sensitisasi imun

3. Retardasi pertumbuhan : terjadi akibat:

a. Pada pasien thalasemia, terjadi destruksi dini eritrosit sehingga sumsum tulang merah
berkompensasi dengan cara meningkatkan eritropoiesis. Sumsum tulang merah
terdapat di tulang pipih seperti os maxilla, os frontal, dan os parietal. Hal ini
mengakibatkan tulang-tulang tersebut mengalami penonjolan dan pelebaran. Namun,
destruksi dini sel darah merah terus berlanjut sehingga sumsum tulang putih yang
normalnya berfungsi untuk membangun bentuk tubuh dan pertumbuhan berubah
fungsi menjadi sumsum tulang merah yang menghasilkan eritrosit. Sumsum tulang
putih terdapat pada tulang-tulang panjang seperti os tibia, os fibula, os femur, os
 radius, dan os ulna. Perubahan fungsi tulang-tulang ini dari pembangun tubuh menjadi
pembentuk eritrosit mengakibatkan terhambatnya pertumbuhan A.
b. Massa jaringan eritropetik yang membesar tetapi inefektif bisa menghabiskan nutrient
sehingga menyebabkan retardasi pertumbuhan (Patologi Robbins-Kumar volume 2
hal. 454).
c. Penimbunan besi pada pasien thalassemia dapat merusak organ endokrin sehingga
terjadi kegagalan pertumbuhan dan gangguan pubertas.

Hubungan usia, jenis kelamin, dan tempat tinggal dengan penyakit

Secara umum, tidak ada hubungan antara usia dengan gejala-gejala yang dialami A, karena si
A menderita thalassemia yang merupakan kelainan yang diturunkan, sehingga kelainan ini
sudah terjadi sejak awal pembuahan.Jenis kelamin juga tidak memengaruhi kelainan yang di
derita, karena laki-laki dan perempuan mempunyai prevalensi yang sama untuk menderita
kelainan ini.Tempat tinggal mempunyai pengaruh yang cukup besar pada kejadian
thalassemia. Daerah endemi malaria cenderung memiliki angka prevalensi thalssemia yang
lebih tinggi, karena penderita thalassemia resisten terhadap infeksi malaria. Di Indonesia
sendiri prevalensi thalassemia cukup tinggi di daerah Sumatera Selatan.

Apa saja penyakit yang memerlukan transfuse darah dan kriteria untuk melakukan
transfuse darah adalah:

1. Umur 17 - 60 tahun
( Pada usia 17 tahun diperbolehkan menjadi donor bila mendapat ijin tertulis dari
orangtua. Sampai usia tahun donor masih dapat menyumbangkan darahnya dengan
jarak penyumbangan 3 bulan atas pertimbangan dokter )
2. Berat badan minimum 45 kg

3. Temperature tubuh : 36,6 - 37,5o C (oral)

4. Tekanan darah baik ,yaitu:

Sistole = 110 - 160 mm Hg
Diastole = 70 - 100 mm Hg

5. Denyut nadi; Teratur 50 - 100 kali/ menit

6. Hemoglobin
Wanita minimal = 12 gr %
Pria minimal = 12,5 gr %

7. Jumlah penyumbangan pertahun paling banyak 5 kali, dengan jarak penyumbangan

sekurang-kurangnya 3 bulan. Keadaan ini harus sesuai dengan keadaan umum donor.

Transfusi darah :

Indikasi transfusi darah dan komponen-konponennya adalah :

 1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan
cairan.
2. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain.
3. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen.
4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma
subtitute atau larutan albumin.
5. Penurunan kadar Hb disertai gangguan hemodinamik
Jenis :

a. Darah lengkap (whole blood)

Berguna untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan volume plasma dalam waktu
yang bersamaan, misal pada perdarahan aktif dengan kehilangan darah lebih dari 25 -35 %
volume darah total.

b. Sel darah merah pekat (packed red cell)

Digunakan untuk meningkatkkan sel darh merah pada pasien yang menunjukkan
gejala anemia, misal pada pasien gagal ginjal dan keganasan.

c. Sel darah merah pekat dengan sedikit leukosit (packed red blood cell
leucocyte reduced)

Digunakan untuk meningkatkan jumlah RBC pada pasien yang sering mendapat/tergantung
pada transfusi darah dan pada mereka yang mendapat reaksi transfusi panas dan reaksi alergi
yang berulang.
d. Sel darah merah pekat cuci (packed red blood cell washed)
Pada orang dewasa komponen ini dipakai untuk mencegah reaksi alergi yang berat atau
alergi yang berulang.

e. Sel darah merah pekat beku yang dicuci (packed red blood cell frozen)
Hanya digunakan untuk menyaimpan darah langka.
f. Trombosit pekat (concentrate platelets)
Diindikasikan pada kasus perdarahan karena trombositopenia atau trombositopati
congenital/didapat. Juga diindikasikan untuk mereka selama operasi atau prosedur invasive
dengan trombosit < 50.000/Ul

g. Trombosit dengan sedikit leukosit (platelets leukocytes reduced)

Digunakan untuk pencegahan terjadinya alloimunisasi terhadap HLA, terutama pada

pasien yang menerima kemotrrapi jangka panjang.

h. Plasma segar beku (fresh frozen plasma)

Dipakai untuk pasien denagn gangguan proses pembekuan pembekuan bila tidak
tersedia faktor pembekuan pekat atau kriopresipitat, misalnya pada defisiensi faktor
pembekuan multiple.
Hubungan penyakit yang diderita A dengan yang diderita paman A
Thalasemia merupakan suatu kelainan genetik yang diturunkan, yaitu merupakan
suatu penyakit autosomal resesif dengan delesi di kromosom 11 (Thalassemia β) atau 16
(Thalassemia α) sehingga kemungkinan paman A juga menderita thalasemia.

Gejala pada A cocok dengan gejala thalasemia B mayor yang dapat mematikan bila
tidak ditangani dengan benar (diberikan transfusi darah secara rutin, atau dilakukan
transplantasi sumsum tulang). Dalam kasus thalasemia mayor, kematian terjadi pada dekade
kedua atau ketiga, biasanya akibat gagal jantung kongestif atau aritmia jantung.

Berikut adalah asumsi pedigree pada kasus pasien A ini:

Keterangan pedigree:

 Thalassemia”Autosomal Resesif”
 Bila, ayah normal-ibu carrier
Persentase F1: 50% normal

50% carrier

 Bila, ayah carrier-ibu carrier

Persentase F1: 25% normal

50% carrier

25% thalassemia

Keterangan:

Laki-laki normal

Wanita normal

Laki-laki carrier

Wanita carrier

Laki-laki thalesemia
 Kemungkinan penyakit yang dialami pamannya adalah:
a)Anemia chronic
b)Anemia acute
c)Pyruvate kinase deficiency
d)Thalassemia intermediate

Interpretasi pemeriksaan fisik

Result of P.E. Case Normal Interpretation

Alertness Compos Mentis Compos mentis normal

Anemis ( + ) - Anemia sign
Wide epicanthus – prominent Characteristic for thalassemia,
-
upper jaw due to hyper active bone marrow
Temperature 36.7° 36.5°-37.5° Normal

Blood Pressure 100 / 70 mmHg 95 – 110 /60 - 70 mmHg Normal

Heart Rate 94x / min. 73 – 173x / min. Normal

Respiration Rate 27x / min. 20 – 25 x / min Normal Increase

Heart & Lung Normal limit Normal Limit Normal

Hepatic enlargement ¼ x ¼ unpalpable Slight enlargement

Splenomegaly, maybe due to
Spleen Schoffner II unpalpable increase of workload and iron
accumulation
Anemia, constriction of
Extremities Pallor at hand -
peripheral

Mekanisme pemeriksaan fisik (hubungan dengan gejala pasien)

Keadaan umum anemis:
defek gen  produksi globin terganggu  hemoglobin ↓  eritropoiesis berjalan tidak
efektif  eritrosit lebih rapuh-usia memendek  hemolitik dari eritosit  jumlah eritrosit ↓
 suplai ke perifer menurun  anemia

Wide epicanthus  lipatan vertical pada sisi nasal yang melebar Prominent upper jaw 
penonjolan rahang atas
Mekanismenya:
Anemia hemolitik  produksi eritrosit ditingkatkan  tulang wajah, tulang panjang kembali
memproduksi sel darah merah  hiperplasia sumsum tulang  bentuk tulang berubah

Hepatic enlargement ¼ x ¼ dan spleen schoeffner II

Mekanismenya:

Eritrosit abnormal  membran eritrosit lebih rapuh  hemolisis meningkat  hemoglobin

bebas yang meningkat diambil oleh hati dan limpa  hepatosplenomegali  distensi
abdomen

Interpretasi pemeriksaan lab

Pemeriksaan Kasus Nilai normal Interpretasi

Hemoglobin 6.0 gr/dl 11,7-15,5 g/dl Thalasemia,chronic

anemia, dll

Normal
WBC 8000/mm3 5000-10.000 µl

Normal
Platelet 220.000/mm3 150-450x103/µL

Thalasemia, anemia def.

MCV 60 80-95 fl besi, dll

MCH 27.4 27-33 pg Normal rendah

MCHC 28 % 32-36g/dl Thalasemia, anemia def.
besi, dll

Retikulosit 2.4% 0.5-1,5 % Perdarahan/ proses

hemolitik

Ukuran RBC banyak

Darah perifer anisocytosis Normal (-) variasi

poikylositosis Normal (-) Bentuk RBC banyak variasi

RBC tampak lebih pucat

hipokrom Normokrom RBC daerah sentral lebih

terang
target cell (+) Normal (-)
 Neutrofil batang >>

Diff. Count 0/0/36/48/14/2 0/1/4/66/25/4 Infeksi bakteri/ keganasan?

Normal

TIBC Normal 250-400 Normal

Serum ferritin Normal 50-300

Penegakan diagnosis
1. Amanmesis
- Tanyakan kepada pasien ataupun keluarganya mengenai identitas pasien, pada kasus
didapat seorang anak laki-laki berumur 4 tahun yang tinggal di Kayu Agung. Perlu
ditanyakan juga pekerjaan orang tua untuk menunjang pengobatan nantinya.
- Tanyakan keluhan yang dialaminya, pada kasus mengeluh pucat dan distensi
abdomen. Lalu tanyakan juga riwayat penyakit, pada kasus A pernah dirawat di
rumah sakit umum Kayu Agung sebanyak tiga kali (2007,2008) dan selalu
mendapatkan transfusi darah.
- Tanyakan juga riwayat keluarga, pada kasus adik A berusia 3 tahun terlihat lebih
tinggi dari A dan paman A meninggal pada usia 14 tahun karena penyakit yang sama
seperti yang dialami A.

2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukannya anemis (+), wide epicanthus prominent upper-jaw.
Pada pemeriksaan abdomen ditemukan pembesaran hati ¼ x ¼, pembesaran limpa:
schoeffner II. Pada ekstremitas : pucat pada telapak tangan. Terdapat juga retardasi
pertumbuhan. Pada kasus-kasus lain terdapat juga murmur jantung ataupun tanda-tanda gagal
jantung dan intolerance terhadap aktivitas akibat komplikasi dari anemia yang berat. Pada
pasien yang kelebihan besi akan timbul tanda-tanda endokrinipati.

3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium

Diagnosis dari talasemia dapat diketahui dengan melakukan beberapa pemeriksaan darah,
seperti: 
FBC (Full Blood Count)
Pemeriksaan ini akan memberikan informasi mengenai berapa jumlah sel darah merah yang
ada, berapa jumlah hemoglobin yang ada di sel darah merah, dan ukuran serta bentuk dari sel
darah merah.

 Sediaan Darah Apus

Pada pemeriksaan ini darah akan diperiksa dengan mikroskop untuk melihat jumlah dan
bentuk dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet. Selain itu dapat juga dievaluasi
bentuk darah, kepucatan darah, dan maturasi darah. Pada talasemi mayor dapat dijumpai
gambaran anemia mikrositik hipokrom berat dengan persentase retikulosit tinggi disertai
normoblas, sel target dan titik basofilik.
-Iron studies
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui segala aspek penggunaan dan
penyimpanan zat besi dalam tubuh. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk
membedakan apakah penyakit disebabkan oleh anemia defisiensi besi biasa
atau talasemia.
-Elektroforesis hemoglobin
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui tipe dan jumlah relatif
hemoglobin yang ada dalam darah (HbA, HbF, dan HbA2).
-Analisis DNA
Analisis DNA digunakan untuk mengetahui adanya mutasi pada gen yang
memproduksi rantai alpha dan beta. Pemeriksaan ini merupakan tes yang
paling efektif untuk mendiagnosa keadaan karier pada talasemia.
Pemeriksaan sitogenetik
Merupakan pemeriksaan komposisi kromosom sel, fungsi normal, dan setiap
deviasi dari yang normal. Analisis sitogenetik bisa dilakukan pada jaringan yang
diambil aspirasi dan biopsi sumsum tulang pada darah tepi jika jumlahnya meningkat,
dan pada kelenjar getah bening, hati, limpa, serta cairan amnion.

Pemeriksaan radiologis

Gambaran radiologis tulang akan memperlihatkan medulla yang lebar,

korteks tipis dan trabekula kasar. Tulang tengkorak memperlihatkan diploe dan pada anak
besar kadang-kadang terlihat brush appearance. Sering pula ditemukan gangguan
pneumatisasi rongga sinus paranasalis.

Pemeriksaan auditorik dan funduskopi secara teratur apabila telah dilakukan program
transfusi darah untuk menghindari terjadinya komplikasi akibat efek samping obat
desferioksamin diantaranya tuli nada tinggi dan kerusakan retina.

Diagnosis banding
Anemia Defisiensi Thallasemia - Anemia
Besi Mayor Sideroblastik

1. Derajat Anemia Ringan-Berat Berat Ringan-Berat

2. MCV ↓ ↓ N/↓

3. MCH ↓ ↓ N/↓

4. Besi Serum ↓ <30 N/↑ N/↑

5. TIBC ↑ >360 N/↓ N/↓

6. Saturasi ↓<15% ↑ >20% ↑ >20%

Transferin
7. Besi Sumsum (-) (+) (+) dengan ring
 Tulang sideroblast

8. Protoporfirin ↑ N N
eritrosit
9. Ferritin serum ↓<20 ↑ >50 ↑ >50

10. Apusan darah: (-) (+) (-)

sel target

Diagnosis Kerja

Thalassemia β mayor

Definisi thalassemia

Talasemia adalah sekelompok heterogen pada kelainan genetik sintesis hemoglobin,

ditandai oleh tiadanya atau berkurangnya sintesis rantai globin. Pada α-talasemia sintesin
rantai α-globin berkurang, sedang pada -talasemia sintesis rantai globin- tidak ada
(dinyatakan sebagai o-talasemia) ataupun nyata berkurang (+-talasemi).

Talasemia bersifat diturunkan sebagai keadaan autosom kodominan. Bentuk

heterozigot (talasemia minor atau ciri berbakat talasemia) dapat asimptomatik atau bergejala
ringan. Bentuk homozigot yang disebut talasemia mayor, disertai anemia hemolisis yang
parah. Gen yang mengalami mutasi khususnya terdapat di antara penduduk Timur Tengah,
Afrika dan Asia.

Epidemiologi

 Frekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%. Diperkirakan lebih 2000

penderita baru dilahirkan setiap tahunnya di Indonesia
 Di Indonesia berdasarkan parameter hematologi, frekuensi pembawa sifat
thalassemia β di Sumatera Selatan sekitar 8%.

Klasifikasi thalasemia secara klinis dan genetis

Tatanama Klinis Genotipe Penyakit Genetika Molekular

Talasemia β
Talasemia mayor Talasemia β0 Parah, memerlukan Delesi gen yang jarang
homozigot (β0 /β0); transfusi darah pada β0 /β0
talasemia β+ secara berkala Defek pada pemrosesan
homozigot (β+ /β+) transkripsi atau translasi
mRNA β-globin

Talasemia minor β0 /β Asimtomatik

β+ /β dengan anemia
ringan atau tanpa
 anemia; ditemukan
kelainan SDM
Talasemia α
Sillent carrier -α/αα Asimtomatik: tidak Terutama delesi gen
tampak kelainan
SDM

Sifat talasemia α -α/αα (Asia); Asimtomatik;

-α/-α (Afrika kulit seperti talasemia
hitam) minor

Penyakit HbH --/-α Anemia berat,

tetramer β-globin
(HbH) terbentuk di
SDM

Hidrops fetalis --/-- Letal in utero

Patogenesis

Hemoglobin dewasa atau HbA mengandung dua rantai α dan dua rantai . Ditandai
oleh dua gen globin  yang bertempat pada masing-masing dari dua kromosom nomor 11.
Dan, dua pasang gen α-globin yang fungsional berada pada setiap kromosom nomor 16.
Struktur dasar gen α-globin dan , begitu juga langkah-langkah yang terlibat dalam
biosintesis rantai globin adalah sama. Setiap gen globin memiliki tiga rangkaian pengkodean
(ekson) yang diganggu oleh dua rangkaina peratara (intron). Pengapitan sisi 5’ gen globin
merupakan serentetan “rangkaian promoter” yang tidak dapat diterjemahkan, yang diperlukan
untuk inisiasi sintesis mRNA -globin.

Seperti pada semua gen eukariotik, biosintesis rantai globin mulai dengan transkripsi
gen globin di dalam nucleus. Transkripsi mRNA awal mengandung suatu salinan seluruh
gen, termasuk semua ekson dan intron. Precursor mRNA yang besar ini mengalami beberapa
modifikasi pascatranskripsi (proses) sebelum diubah menjadi mRNA sitoplasma dewasa yang
siap untuk translasi yaitu penyambungan dua intron dan mengikat kembali ekson. mRNa
dewasa yang terbentuk meninggalkan nucleus dan menjadi terkait ribosom pada tempat
translasi berlaku. Jalur ekspresi gen α-globin sangat serupa. (Buku Ajar Patologi II,
Robbins & Kumar – Jakarta :EGC, 1995)

Thalassemia diartikan sebagai sekumpulan gangguan genetik yang mengakibatkan

berkurang atau tidak ada sama sekali sintesis satu atau lebih rantai globin (Weatherall and
Clegg, 1981). Abnormalitas dapat terjadi pada setiap gen yang menyandi sintesis rantai
polipeptid globin, tetapi yang mempunyai arti klinis hanya gen-β dan gen-α. Karena ada 2
pasang gen-α, maka dalam pewarisannya akan terjadi kombinasi gen yang sangat bervariasi.
Bila terdapat kelainan pada keempat gen-α maka akan timbul manifestasi klinis dan masalah.
Adanya kelainan gen-α lebih kompleks dibandingan dengan kelainan gen-β yang hanya
terdapat satu pasang. Gangguan pada sintesis rantai-α dikenal dengan penyakit thalassemia-α,
sedangkan gangguan pada sintesis rantai-β disebut thalassemia-β. Kelainan klinis pada
sintesis rantai globin-alfa dan beta dapat terjadi, sebagai berikut:

1. Silent carrier yang hanya mengalami kerusakan 1 gen, sehingga pada kasus ini
tidak terjadi kelainan hematologis. Identifikasi hanya dapat dilakukan dengan
analisis molekular menggunakan RFLP atau sekuensing.

2. Bila terjadi kerusakan pada 2 gen-α atau thalassemia-α minor atau carrier
thalassemia-α menyebabkan kelainan hematologis.

3. Bila terjadi kerusakan 3 gen-α yaitu pada penyakit HbH secara klinis termasuk
thalassemia intermedia.

4. Pada Hb-Bart’s hydrop fetalis disebabkan oleh kerusakan keempat gen globin-alfa
dan bayi terlahir sebagai Hb-Bart’s hydrop fetalis akan mengalami oedema dan
asites karena penumpukan cairan dalam jaringan fetus akibat anemia berat.

5. Pada thalassemia-β mayor bentuk homozigot (β0) dan thalassemia-β minor (β+)
bentuk heterozigot yang tidak menunjukkan gejala klinis yang berat.

Gangguan yang terjadi pada sintesis rantai globin-α ataupun-β jika terjadi pada satu
atau dua gen saja tidak menimbulkan masalah yang serius hanya sebatas pengemban sifat
(trait atau carrier). Thalassemia trait disebut uga thalassemia minor tidak menunjukkan gejala
klinis yang berarti sama alnya seperti orang normal kalaupun ada hanya berupa anemia
ringan. Kadar Hb normal aki-laki: 13,5 – 17,5 g/dl dan pada wanita: 12 – 14 g/dl. Namun
emikian nilai indeks hematologis, yaitu nilai MCV dan MCH berada di bawah ilai rentang
normal. Rentang normal MCV: 80 – 100 g/dl, MCH: 27 – 34 g/dl.

Patogenesis Thalasemia  Mayor

NORMAL - TALASEMIA
Sintesin globin 
berkurang / tidak ada
Hb A (α22) Kumpulan globin α yang
Kelimpahan zat Selaput eritrosit jadi mudah
tidak larut mengendap di
besi sistemik rusak, kelenturan ↓ &
Absorpsi Fe dalam
(hemokromatosis Transfusi eritrosit peka thd fagositosis
RBC↑normal
usus
Deformitas tulang
sekunder) Produksi
darah Anemia
EPO Hepatomegali
RES Distensi Abdomen
LIENSplenomegali
eritrosit
 Eritoblast dalam sum-sum tulang

Eritropoiesis tidak
efektif

Pucat

Kerusakan
eritrosit
abnormal
(hemolisis)
Anoksi
jaringan

Hemopoeiesis ekstramedula

Pengembangan sumsum
/ hiperaktifitas sumsum
tulang

Facies talasemia dan penipisan

korteks di banyak tulang

Thalassemia  melibatkan dua gen (kromosom 11) didalam membuat beta globin yang
merupakan bagian dari hemoglobin, masing-masing satu dari setiap orangtua. Beta
thalassemia terjadi ketika satu atau kedua gen mengalami variasi.

 Jika salah satu gen dipengaruhi, seseorang akan menjadi carrier dan menderita
anemia ringan. Kondisi ini disebut thallasemia trait/beta thalassemia minor,
  Jika kedua gen dipengaruhi, seseorang akan menderita anemia sedang
(thalassemia beta intermedia atau anemia Cooley’s yang ringan) atau anemia
yang berat ( beta thalassemia utama, atau anemia Cooley’s).
 Anemia Cooley’s, atau beta thalassemia mayor jarang terjadi. Suatu survei
tahun 1993 ditemukan 518 pasien anemia Cooley’s di Amerika Serikat.
Kebanyakan dari mereka mempunyai bentuk berat dari penyakit, tetapi
mungkin kebanyakan dari mereka tidak terdiagnosis .

Faktor risiko
 Anak dengan orang tua yang memiliki gen thalassemia
 Anak dengan salah satu/kedua orang tua thalasemia minor
 Anak dengan salah satu orang tua thalasemia
 Resiko laki-laki atau perempuan untuk terkena sama
 Thalassemia Beta mengenai orang asli dari Mediterania atau ancestry (Yunani,
Italia, Ketimuran Pertengahan) dan orang dari Asia dan Afrika Pendaratan.
 Alfa thalassemia kebanyakan mengenai orang tenggara Asia, Orang India, Cina,
atau orang Philipina.

Manifestasi klinis
Sebagai sindrom klinik penderita thalassemia mayor (homozigot) yang telah agak besar
menunjukkan gejala-gejala fisik yang unik berupa hambatan pertumbuhan, anak menjadi
kurus bahkan kurang gizi, perut membuncit akibat hepatosplenomegali dengan wajah yang
khas mongoloid, frontal bossing, mulut tongos (rodent like mouth), bibir agak tertarik,
maloklusi gigi.

Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6 bulan.

Pembesaran limpa dan hati terjadi karena destruksi eritrosit yang berlebihan, hemopoesis
ekstramedula, dan lebih lanjut akibat penimbunan besi. Limpa yang besar meningkatkan
kebutuhan darah dengan meningkatkan volume plasma dan meningkatkan destruksi eritrosit
dan cadangan eritrosit.

Pelebaran tulang yang disebabkan oleh hyperplasia sumsum tulang yang hebat yang
menyebabkan terjadinya fasies thalasemia dan penipisan korteks di banyak tulang dengan
suatu kecenderungan terjadinya fraktur dan penonjolan tengkorak dengan suatu gambaran
rambut berdiri (hair-on-end) pada foto roentgen.

Penumpukan besi akibat transfuse darah menyebabkan kerusakan organ endokrin (dengan
kegagalan pertumbuhan, pubertas yang terlambat atau tidak terjadi), miokardium.

Infeksi dapat terjadi. Anak yang melakukan transfusi darah rentan terhadap infeksi bakteri.

Penatalaksanaan
a. Transfusi darah teratur yang perlu dilakukan untuk mempertahankan Hb di atas 10
gr/dl tiap saat. Hal ini biasanya membutuhkan 2-3 unit tiap 4-6 minggu. Darah
 segar, yang telah disaring untuk memisahkan leukosist, menghasilkan eritrosit
dengan ketahanan yang terbaik dan reaksi paling sedikit. Pasien harus diperiksa
genotipnya pada permulaan program transfuse untuk mengantisipasi bila timbul
antibody eritrosit terhadap eritrosit yang ditransfusikan.
b. Asam folat diberikan secara teratur (misal 5 mg/hari) jika asupan diet buruk
c. Terapi khelasi besi digunakan untuk mengatasi kelebihan besi. Desferioksamin
dapat diberikan melalui kantung infus terpisah sebanyak 1-2 g untuk tiap unit
darah yang ditransfusikan dan melalui infus subkutan 20-40 mg/kg dalam 8-12
jam, 5-7 hari seminggu. Hal ini dilaksanakan pada bayi setelah pemberian
transfusi 10-15 unit darah.
d. Vitamin C (200 mg perhari) meningkatkan eksresi besi yang disebabkan oleh
desferioksamin.
e. Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur
sel darah merah.
f. Splenektomi mungkin perlu untuk mengurangi kebutuhan darah. Splenektomi
harus ditunda sampai pasien berusia > 6 tahun karena tingginya resiko infeksi
pasca splenektomi.
g. Transplantasi sum-sum tulang alogenik memberi prospek kesembuhan permanent.
Tingkat kesuksesan adalah lebih dari 80% pada pasien muda yang mendapat
khelasi secara baik tanpa disertai adanya fibrosis hati atau hepatomegali.
h. Terapi endokrin
i. Imunisasi hepatitis B
j. Koenzim Q10 dan Talasemia
Adanya kerusakan sel darah merah dan zat besi yang menumpuk di dalam tubuh
akibat talasemia, menyebabkan timbulnya  aktifasi oksigen atau yang lebih
dikenal dengan radikal bebas. Radikal bebas ini dapat merusak lapisan lemak dan
protein pada membram sel, dan organel sel, yang pada akhirnya dapat
menyebabkan kerusakan dan kematian sel. Biasanya kerusakan ini terjadi di
organ-organ vital dalam tubuh seperti hati, pankreas, jantung dan kelenjar
pituitari. Oleh sebab itu penggunaan antioksidan, untuk mengatasi radikal bebas,
sangat diperlukan pada keadaan talasemia.
Dari penelitian yang dilakukan oleh Siriraj Hospital, Universitas Mahidol ,
Bangkok, Thailand, ditemukan bahwa kadar koenzim Q 10 pada penderita
talasemia sangat rendah. Pemberian suplemen koenzim Q 10 pada penderita
talasemia terbukti secara signifikan mampu menurunkan radikal bebas pada
penderita talasemia. Oleh sebab itu pemberian koenzim Q 10 dapat berguna
sebagai terapi ajuvan pada penderita talasemia untuk meningkatkan kualitas
hidup.
k. Terapi genetik (masih dalam penelitian)
Komplikasi
Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Transfusi darah yang
berulang-ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah tinggi, sehingga
ditimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, ku.lit, jantung dan lainnya. Hal
ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut. Limpa yang besar mudah rupture
akibat trauma yang ringan. Kadang-kadang thalasemia disertai oleh tanda hipersplenisme
seperti leukopenia dan trombopenia.

Kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.

 Kelebihan Fe (khususnya pada pemberian transfusi)

 Komplikasi pada jantung, contoh constrictive pericarditis to heart failure and
arrhythmias.
 Komplikasi pada hati, contoh hepatomegali sampai cirrhosis.
 Komplikasi jangka panjang, contoh HCV.
 Komplikasi hematologic, contoh VTE.
 Komplikasi pada endokrin, seperti endokrinopati, DM.
 Gagal tumbuh karena diversi dari sumber kalori untuk eritropoesis.
 Fertil, seperti terjadi hypogonadotrophic hypogonadism dan gangguan kehamilan.

Prognosis

Dubia at malam

KDU

3b.