Tool 1 Socio Economic Data Sheet
Tool 1 Socio Economic Data Sheet
Tool 1 Socio Economic Data Sheet
NO :
TOOL 1
The information regarding seeking health services, utilization and socio economic factors are
assessed in this questionnaire. There is no right or wrong answer. All the information
collected will be kept confidential. Some questions can have many answers, so kindly answer
all items in this interview
1. Age :
2. Gender
Male
Female
3. Religion
Hindu
Christian
Muslim
4. Type of family
Nuclear family
joint family
extended family
5. Educational qualification :
6. Occupation :
7. No. of earning members in the family :
8. Labor Section/Name of job :
9. Work / place of work
3. Other district
4. Other State
5. Abroad
10. Your own income :
11. Monthly income of the family
12. House
1. own
2. rent
13. Area of house : square feet
14. How many family members are there in total? :
15. Tell me how many of the following groups are in your family?
1. Pregnant women
2. Children under the age of five
3. People above the age of sixty
4. School students
5. Lifestyle disease sufferers
6. People with physical and mental disabilities
7. Bedridden patients
16. The color of the ration card
17. Are everyone in the household members on the ration card?
1. Yes
2. Not at all
18. Can you give the reason for non-membership?
19. Do you buy ration regularly (monthly)?
1. Yes
2. No.
20. Whether any treatment is accepted according to the benefit of the ration card
1. Yes
2. No.
21. Tell the details of the family members who are taking medicine for lifestyle
diseases at home on a monthly basis
1. I know
2. I do not know
55. Did you know that you will get paid under JSY / JSK scheme after delivery
1. I know
2. I do not know
1. Yes
2. No.
1. Yes
2. No.
60. What is the reason why government hospital service is not acceptable to you
3. Behavior of officers
61. Did you know that community health centers operate 24 * 7 hours a day?
62. Did you know that family health centers are open from 8AM to 6PM?
1. I know
2. I do not know
63. What is your vision for quality health care within reach?
64. What steps / reforms need to be implemented in the health sector to implement quality health
care?
ചോദ്യാവലി
കോഡ് നമ്പർ/പഞ്ചായത്ത്/വാർഡ്/വീട്ടുനമ്പർ/ക്രമനമ്പർ
ടൂൾ - 1
അഭിമുഖത്തിനുള്ള നിർദ്ദേശങ്ങൾ
1. വയസ് :
2. ലിംഗം :
സ്ത്രീ
പുരുഷൻ
3. മതം :
ഹിന്ദു
ക്രിസ്ത്യൻ
മുസ്ലിം
4. കുടുംബം :
അണുകുടുംബം
കൂട്ടുകുടുംബം
വിസ്തൃത കുടുംബം
5. വിദ്യഭ്യാസ നിലവാരം :
6. ജോലി :
3. അന്യ ജില്ല
4. അന്യ സംസ്ഥാനം
5. വിദേശം
12. വീട് :
സ്വന്തം
വാടകയ്ക്
1. ഗർഭിണി
2. അഞ്ചു വയസിനു താഴേ ഉള്ള കുട്ടികൾ
4. സ്കൂൾ വിദ്യാർത്ഥികൾ
7. കിടപ്പു രോഗികൾ
1. അതെ
2. അല്ല
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
സ്വികരിക്കാറുണ്ടോ
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
ഡയാലിസിസ്
ശ്വാസകോശ
രോഗം
കരൾ രോഗങ്ങൾ
വന്ദ്യത
കൊളെസ്ട്രോൾ
വാക്സിൻ ലഭിച്ചോ
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
1. കുട്ടികൾക്ക്
2. മുതിർന്നവർക്ക്
3. ഗർഭിണികൾക്ക്
4. പ്രായമായവർക്ക്
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
ഉണ്ടങ്കിൽ വിശദമാക്കുക
1. ആർത്തവ വേദനയ്ക്ക്
അസുഖങ്ങൾക്ക്
പ്രശ്ങ്ങൾക്ക്
സ്രോതസ്സുകൾ
സ്കൂൾ
ജോലിസ്ഥലം
പൊതു ആരോഗ്യ
നഴ്സുകൾ
ആശുപത്രികൾ
ആശ വർക്കേഴ്സ്
ഇന്റർനെറ്റ്
സോഷ്യൽ മീഡിയ
(ഫേസ്ബുക്,
വാട്ട്സ് ആപ്പ് )
ബന്ധുക്കളും
സുഹൃത്തുക്കളും
എൻ ജി ഓസ്
33. വീട്ടിൽ നിന്നു തൊട്ടടുത്തുള്ള ആശുപത്രിയിലേക്കുള്ള ദൂരം
ഉണ്ടോ
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
സൗകര്യം ഉണ്ടോ
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
2. ഇല്ല
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
മീറ്ററിനുളിൽ ലഭ്യമാണോ
നമ്പർ
1 ഡോക്ടറുടെ പരിശോധന സേവനം
2 സ്പെഷ്യലിസ്റ് ഡോക്ടറുടെ സേവനം
3 നഴ്സിൻെറ സേവനം
4 ആശുപത്രി സേവനം
5 ലാബ് സേവനം
6 സ്കാൻ സെൻറർ
7 കൗണ്സിലിംഗ്
8 മെഡിക്കൽ ഷോപ്പ്
ചിലവാകാറുണ്ടോ
1. വളരെ അധികം
2. കുറച്ചൊക്കെ
3. തീരെ ഇല്ല
1. വളരെ അധികം
2. കുറച്ചൊക്കെ
3. തീരെ ഇല്ല
മാറ്റിവെക്കാറുണ്ടോ
1. വളരെ അധികം
2. കുറച്ചൊക്കെ
3. തീരെ ഇല്ല
പറയുക
1. പണമില്ലാത്തതിനാൽ
3. വാഹനസൗകര്യം ഇല്ലാത്തതിനാൽ
ലഭിക്കാറുണ്ടോ
1. വളരെ അധികം
2. കുറച്ചൊക്കെ
3. തീരെ ഇല്ല
1. പോളിസി പുതുക്കാത്തതിനാൽ
പ്രോട്ടീൻ പൗഡർ )
5. ഓഫീസ് തലത്തിൽ ഫയൽ വർക്ക്
തിർപ്പുകല്പിക്കാത്തതിനാൽ
പോയതിനാൽ
മരുന്നുകൾ കഴിക്കാറുണ്ടോ
നമ്പർ
1 കുട്ടികൾക്കുള്ള ഇരുമ്പുസത്തുള്ള ഗുളിക
2 ഗർഭ കാലത്തുള്ള ഫോളിക് ആസിഡ്
ഗുളിക
3 മന്തു രോഗത്തുള്ള വിര ഗുളിക
4 കുട്ടികളുടെ കുത്തിവെപ്പ്
5 പ്രഷർ/ഷുഗർ രോഗങ്ങൾക്കുള്ള മരുന്നുകൾ
സ്ഥാപനമേതാണ്
2. സ്വകാര്യ ആശുപത്രി
3. ഗവൺമെൻറ് ആശുപത്രി
4. ഹെൽത്ത് സെൻറർ
തിരഞ്ഞെടുത്തത്?
1. അറിയാം
2. അറിയില്ല
1. അറിയാം
2. അറിയില്ല
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
മടിയുണ്ടോ
1. ഉണ്ട്
2. ഇല്ല
എന്താണ്
1. ക്യൂ നിൽക്കണം
3. ഉദോഗസ്ഥരുടെ പെരുമാറ്റം
കാര്യം അറിയാമോ
1. അറിയാം
2. അറിയില്ല
62. കുടുബ ആരോഗ്യകേന്ദ്രങ്ങൾ 8AM മണി മുതൽ 6PM മണി വരെ
1. അറിയാം
2. അറിയില്ല
സമ്മതപത്രം
ഗവേഷണത്തിൽ
ഞാൻ മനസിലാക്കുന്നു
ഈ പഠനത്തിനു വേണ്ടി ശേഖരിക്കുന്ന വിവരങ്ങൾ തികച്ചും