BELAN,}AWAN Branch Code

APPLICATION FORM SME DIGITALISATIOH

INITIATIVE
&nsru BARANG PERMOHONAN INISIATIF
PENDIGITALAN PKS
Staff lD

PLEASE WRITE IH CAPITAL LETTERS AND TICK/ WHERE APPLICABLE

S'TA TUITS i'E'VGGUNA'(AN HURUFBESAR DAN TANDAKAN I PADA RUANG YATVG B€RKEi'AAAI

Total Grant Anrount i Jumlah Geran keseluruhan

Regrstered Company Narfle l AIama Syarikat Berdaftar

.' Pl r F 1 I A DI A) G ( b A B It )
Company or Bilsiness Registration or Local Authority No. I No- Syarikat atau Pendafla.an Pemiagaan atau Pihak Berkuasa Tempatan
) t .L tt 7 K
Date of incorporation I Tarikh Didaftarkan 0 s I L 0 I A
Date of Cornmencement / Tarikh Mula Serniaga 0 , 0 I 0 I
Regislered Address I Alafiat Berdaftat N 0 6 6 A 0 A lvr I L 0 ,vl 0 L E x
, J L \)
L t{ lY't
(l 1 0 FF x L nl I I 0 I l< u h L I L u lrt f tl f)

Posicode / Poskod s 0 v 6 o Ciiy I Bandar ,r u A L n L t{ fr ? u(

State I Negeri tr. v ( u ft L A L tl ryr h u 0^
Business Address I Alarrat Pemiagaan N 0 I ? rq dL Nl N u s h 2 I B ft v U + I I
tu u J A L I E I z A A ir ?) q 2 ( n I s tr l) 0 tt 14 A A

Postcode I Paskod 1 I a (? City I Bandar I , t-

tA B h l)
State I Negen v V { E ? I s E m D I L Itt N
Business Premise Type I Jenis Prentis Perniagaan Own I Sendrn Rental I Sewa
Business Activity I Akliviti Perniagaan fi\ E li J u A L D E lL h B D T
Type of Business I Jens Perniagaan Proprietorship I Milikafl Tlrfiggal t Ferkongsian
Private Limited Company t Sendirian Eethad Liability Partnership I Perkcngsian Terhad
No- of Full Time Empioyee I Bi!. Pekerja Tetap No- of Part Time F.mployee / Bil. Pekeria Sambilan
Gross Yearly lrlcome.l Pendapatafi Kasar Tahufian RM
2. DETAILS / MAT PEMOHON
Iille I Gelaran Mr / Encik ! Puafi I L'K

Name / Narna

NRIC No. t Na. Kad Pengenalan Passport No. I No- Pasport

Tarikh Lahir / Date of Birtll Age I Umur ! Lelaki
Gefider i
lC No. l Ato- KP L-ama Police I Ax'ny I Polis / Tente{a Jantina / Perempuan
Nalionality I Kewarganegaraan L Bumiputera
Z Yes I Ya
Race
Bangsa
I
e Malay /
hiela.yu
Chinese /
Cina
indian /
India
Others /
Lain-tain I No I Tidak

Mobile Phone No- L\ro. Tel Bimbit

Residential Phone No. I Na. Tel Kediaman

0 I 1 ? , 0 I0 v Marilal Status I Status Perkahwinan
Single /
Bujang
Married 1
Berkahwin
Academic Quaiification I Ke!ayakan Akadernik Certificates / Diploma /
;ffiDesree i Alhet$ I Lain-lain
sijit Diploma L) Uazah

Email ! Emel s ({
f{t d
a
n a Iu q a q q 1 o () c o N',
Permanent Address I Alamat Tetap

I A ft N o r A (
N 0 6 0 o L A
r' G tu 0 (+ g A ,d
n I 7 rt v u r l+ I J I vu
rL I
*
J
Postcode I Poskod 1 I 0t ?) City / Bandar s € 4- tr 1r4 3 ft r/
State / Negerl 1t E 6e IL l (
E n^ t I L ft tu
$ME-01{0120)

."i
 Residential Type / Jenls Kediamafi / Sewa
fio*,rtsendki
Ctrrrespondence Address I Alamat Surat - f\ienyurat L u
A

Postcode I Paskod City I Bandat

State / Negeri

DETAILS
Digitalization Area ! Penianaan Digital 1 ePOS I Perolehan & Taxation i'

Digital Marketing & Sales / Pemasaran Digital & Jualan Parakaunan & Cukai
HR Payrofl System / Srsfem Penggayian Sumber lianusia {HR) & CRM
Remote Working I Kerja Jarak Jauh E-Conrmerce I E-Dagang
Vendor's Name / Nama l/endor c s 0 e
Vendor's Account Number I Nombor AkaLtn Vendor
D)
Amounl (RM) I Amaun (RMit o o
Digitaiization Area I Fenjanaan Digitat I ePOS / Peralehan & Taxation /
Digital fi,{arketing & Sales / Femasaran Digita! & Juatan Perakaunan & Cukai
HR Payroll System / Sistem Penggajian Sumbet Manusia (HR) & CRM
Remote Working I Kerja Jarak,)auh E-Commerce I E-Dagang
Vendor's Name I Nama Vendar
Vendor's Account Number I Nombor A*aun Vendar
Amount (R.M) I Amaun (Rl\t)

Digitalization Area t Perljanaan Digitaj / ePOS I Perolehan & Taxation /

Digital Marketing & Sales / Pemasaran Digital & Jualan Perakaunan & Cukai
HR Payroll System I Sistem Penggajian Sumber Alanusia {HR) & CRA,I
Remoie Working ! Kerja Jarak Jauh E-Commerce I E-Dagang
Vendor's Name / foarna Verdo,'
Vendor's Account Number I Nomhar Akaun Vendor

Am0unt (RM) I Amaun (RM)

l/We hereby declare that l/we have read and understood the terms and conditions of the grant applied herein and further declare that :-
Saya/Kami dengan ini mengaku bahawa saya/kami telah membaca dan memahami terma dan syarat geran yang dipohon dan mengakui baha\,{a :-
a. All information and docursents given by me/us tbr this application is true and no material {act$ are rnltheld.
SemLla rnaklufiat dan dokumen yang diberikan oleh sayalkan! bagi pe{rnahcnan ini adalah benar dan kami tidak menye$bunyikan sebarang
fiaklutnat penting.

b. To the best of our knowledge and belief, having made ail rea$onable enquiries, l/!w are ,rot an undischarged bankrupt,and no liquidati*n
and/or dissolution proceedings andlor order ,or winding up {whether volunlary or otherwise} has been commenced, made or threatsned agaifist
me/us, or are intended or anticipated by melus.
Berdasarkan pengetahuan dan kepercayaafi saya/kami, setelah fiembuat semua pertanyaan yang rnunasabah,saya/ kami bukan bankrap
yang belum dllepaskan, dan tiada pemhubaran, p&siding pe{nbubaran, perintah afa# *eteraran bag i penggLdufigan (sarna ada secara sukarela
atau sebalikflya) telah dimulakafi, diambil atau diancam terhadap kazli, atau lelah tiinneang atau diangka aleh kafii.

c. ln the event that this application js approved and the information given by me/us is found to be false , the Bank re$erves its right 10 ter.rninate
and/or recall the grani or impose any olher condition(s) on me/us.
Sekhanye permahanan ini diluluskan dan maklumat yang diberikatl didapati tidak befiar, pihak Bank berhak untuk membatalkan dan/atau
$eilarikbalik ge{an atat fiEngenakan syaftt lain ke atas saya/kami"

d. liwe understand that ihe Bank reser",/es ihe absolule right to approve or decline this applicatlon as the Bank deems fi1 without assigning any
reason.
SayalKami memahatfti bahawa pihak Bafik merizabkan hak fiuilak untuk meluluskan atau fienolak pertrr:rhanan ini mengikut kewajaran Bank
lanpa menyalakan seharang atasan.

e. inlve hereby c.onsenl and authorise the Bank to proeess and to disclo*e any of our informatior, in conneclion with this apnlication lc any
agencies,subsidiarles ot the Bank and any related party w'fiich tlle Bank d€ems apprspnate for the purpose of processing this application.
SayalKafii derWatl ifii bersetuiu dan mefiberi kebenaran kepada pihak Bank untuk me.npro.ses dan menr"ahi*an apa-apa lnaktumat saya/karni
berkailan permahonan inr kepada mana-r\ana agensi. pihak berkuasa dan mar,a-mana pihak yang difiki*an wajar aleh gank untuk tujuan
pemprosesan permononan ini.

f. i/We have read and agreed with the Bank's Privacy Notice lyhich can be obtained from the Eank's website.
Saya/Kami telah ffrembaca dan be,setuju de'igan Natis Privasi Bank yang boieh didapati di tariran sesar,yang Eark.

h. lrtVe hereby undertake that {lwe will nct use this grant to channel any proceeds from any unlavdul aclivities and llwe also agr€e to provide the
It
Bank with ail in{ormatiori and documents, as and when required by the Bank, in compliance rryith the Anfi-Money Laundering, Anti-ierrorisnt
Financing and Proceeds of Unlau.ful Activities Act 2001 reqiliremefits.
Saya/Kafii dengan ini nefigaku ian)i bahawa saya/kamitidak akan menggunakal Eeran ini unttJk menyalu*an apa-apa hasil daripa(la aktiviti
ha@m dan saya/t(amiiuga be$etuiu ustuk rrlemberi semua maklumat dan dakztmen4akumen. sebagalmana dan apabila dikehendaki rileh
pihak Bank, untuk tuiuan nengenalpasti sumber dana bagi nlematuhi keperluan akta Pencegahan Pinggubahan Wang l-laram, Akta
Penceoahan Pembiavaan Keaanasan dan Hasil darioada Akliviti Haram ZA01. " sME-01(0120)
 , *' l 1B'!l uu.. !aLvg,,qdg,l

I ilwe herebv .l]nsent aild authorize the Bar]k to process mylour personal inforrfialion and disclose anv infonrraNion in ronn€cliofl with lhe
appiication{s) to any bureau, board or agencies established by Etank Negara Maiaysia {SNM} srrch as th€ Central Credit Bureau (CCRIS),
Dishonoured Cheques lnformation System (DCHEQS), RAM Credit Information (RAMCI), the Association of Banks in Malaysia or any other
au{horiti€s jncluding but nct limited to any subsidiary of the Bank and any reiaied parly which the Eank deerns apprd}priate lor the puipose oi
processing this appiication-
Saya/Karni dengan ifii Inefibefi persetujLran dan kebenaran kepada pihak Eank untuk merfiproses fiak!umat peribadi sayalkami dan
menzahirkan apa - apa maklumat bei<aitan permohonan i!1i kepada mana - ilana bira, ternbaga atau agen$i yang ditubuhkan oleh Bank
Negara Alataysia (BNhi) seperli, Bto Kredit Pusat aCCR/SJ, Sisterfi l\ltaklurnat Cek Tidak Laku {DCHEQS/, tvlaklufiat Kredit
{RAMCI),Persatuan Bank - Bartk hlalaysia atau rfiana -mana pihak berkuasa tain, tennasuk {nana - mana anak syarikat Bank dan mana - mana
pihak yang difikirkan wajar aleh pil1ak Bank untuk tujuan pemprasesan permahonafi ini,

.i. Please choose one;-

Sila piiih salah satu:-

heteby CONSEI{T and aulhorized the Bank to disclcse and share any iflforrnation that is reievant for the purpose of cros$-seiling,
Vr{ttW.
tP markettng and promottonsl actjvilies including to the subsidiaries, seruice provitlers^ strategic business partners of the Bank or any thiid
padv(ies) associated with the Bank.
Saya/Kami dengan ini BERSETUJU dan memberi kuasa kepada Eank untuk nenzahirkarl dan berkongsi apa-apa maklumat yang dianggap
releva* untuktuiuaniualan silang, pemasaran dan aktiviti pramosi termasuk subsidiari. pembeka! perkhidmatan, rakan niaga stritegix'"" '
bagi pihak Bank atau mana-n ana pafti k€tiga yang bekarjasama dengan pihak Bank.

l]r / atau

i-l UWe trereoy Do NoT CONSENT and do not ailow the Bank to disclose and share any lnformation that is relevant for the purpose of cross-
sell;ng. mari{€ting and promotionai activities including to the subsidiaries, s€rvice providers, strategic bt.rsiness partners of the Bank or any
third partyiies) associated with the Bank.
Saya/Kafii deflgan ini TIDAK BERSETUJU dan tidak memberi kuasa kepada Bank untuk menzahirkan dan berkongsi apa-apa maklumat
yang dianggap relevan untuk tujuail iualan sitang pemasaran dan aktiviti pftmosi termasuk subsidlari. pembekal pZ*nidmatan, rakan
niaga strategik bagi pihak Bank atau rnana-mana pafii ketiga yang bekerjasama dengan pihak Bank.

k. lf there are any changes to your personal information, the Bank reserrres ihe fight to update your intormaiion in ths Eank's system based on
your feedback. ln order lo ensure that the records are accurate. we encourage you to inform us if there are any changes to your information.
Jika tedapat sebarang perubahan maklumat pe{ibadi anda, pihak Bank berhak untuk mengemaskini maklurfiat tercebut di sistem kani
berdasa*an maklumbalas anda. Demi mefiasli memastikan ketepatan maklumat tesebut, adalatl sangat penting untuk anda memaklumkan
kepada kami jika terdapat sebarung perubahan fiaklumat"

l. l/We agree to be bound by ali lhe terms of conditions of the SME Digita,ization Initiat,ve and all futur€ amendments therelo" This applicatiofi
shallform mylour agreement with the Bank for this Initiative..
Saya/Kami berset{4u kepada segata terma dan syarat - syarat lnisiatif Pendigitatan pKS dan sebarar?g pindaan pada fiasa akan datang.
Borang permohonan ;ni akafi dianggap sebagai perjanjian sayadengan Bank bagi !nisiatifterset:u!.
Authorized Signature Authorized Signature

*t'
Name / Ivama 9Vttr4Flv( Dr Su+rmRr, Name / f\irrna L

Designalion I Jawatan btqe./{,IrL Designation I Jawatan IPEL

Dale I Tarikh Dale t Tadkh .;

Starnp / Cop Syatikat

FOR BANK USE ONLY I UNTUK BANK

To be filled by the Bank's represeotative. ! Untuk diisi oleh pegawai Bank.

I hereby declare that i have accepted the documents required for this application_

Saya rnengaku saya telah rnenerima doktmen-doku,rlen yang diperlukan baEi permohonan ini.

dan Cop

$ Date I Tarikh i

sME-01(0120)