Refugee Claim Questionnaire (SIGINMA BASVURUSU

SORULARI)

Last Name
(Adiniz): Özkan
First Name
(Soyadiniz): Aslan
Gender
(Cinsiyetiniz): Erkek
Have you used another name in the past
(Gesmiste Baska Bir Isim Kullandiniz mi?): Hayır
Other Names
(Diger Isimler):

Name Type Surname/Last Name Given Name/ First Name

(Isim Sekli – Kizlik-Evlilik (Soyadi) Aslan (Adiniz) Özkan
– takama adi- kod adi)

What type of name is this (maiden name, alias, nickname):

Enter your date of birth exactly as it appears on your passport:
Pasaportta Yazan Dogum Tarihi : 08.08.1988

Existing claim
Have you already made a refugee claim?
Siginma talebinizi gerceklestirdiniz mi? Hayır
What is your application number?
Basvuru numaraniz nedir?
What interview location is listed on your Entry for Further Examination or Admission Hearing
form?
Mulakat icin verilen address nedir?

Passport details (Pasaport Bilgileri)

Passport Number:
Pasaport Numarasi: U 08991307
Country or territory that issued your passport:
Pasaportu veren ulke: Türkiye
Issue date of your passport:
Verilis Tarihi: 25 Mart 2014
Expiry date of your passport:
Son Gecerlilik Tarihi: 25 mart 2024
Place of birth
Dogum Yeri: 08.08.1988
City or town where you were born:
Dogdugunuz Sehir veya koy: Malatya - Arguvan - Asmaca
Country or territory where you were born:
Dogdugunuz Ulke:Türkiye

Can a claim be made? (Bu soruya sadece henuz siginma talebi

yapmamis olanlar cevaplayabilir.)
Note: These questions were only asked if you responded "No" to "Have you already made a
refugee claim?"
Are you in Canada right now?
Suanda Kanadada misiniz? Evet
Have you received a removal order since you entered Canada?
Giris yaptiginiz tarih itibariyle Hic geri gonderilme emri aldiniz mi ? Hayır
Are you a Canadian citizen?
Kanada Vatandasi misiniz? Hayır

Work permit (Calisma Izni)

Indicate whether you are requesting a work permit:
Calisma izni istiyor musunuz? Evet

Guardian information (Temsilci Bilgileri) Cocuklu Aileler Icin

Gecerlidir.
Does the claimant need a guardian because they’re unable to understand the proceedings or is
under the age of 18?
Basvuran 18 yas alti ve islem surecini anliyamiyor mu ?
Identify relationship to the guardian
Temsilcinin yakinlik derecesi
Guardian’s surname/ family name
Temsilcinin Soyadi
Guardian’s given name / first name
Temsilcinin Adi:
Guardian’s mailing address
Temsilcinin Adres Bilgileri:
Street number:
Cadde Numarasi:
Street name:
Cadde Ismi:
Apartment or unit number:
Apartman Kapi Numarasi:
PO Box:
PO Kutusu:
City or town:
Sehir ve Ilce:
Province:
Eyalet:
Postal code:
Posta Kodu:
Country:
Ulke:

Language (DIL)

What is your native language or mother tongue?

Anadiliniz Nedir? Türkçe
Do you speak any other languages?
Baska Diller Konusabiliyor musunuz?: Hayır
Language (Diller) Dialog (Lehceler)

What language do you want us to use during your interview?

Hangi Dili kullanmak istersiniz mulakatta? Türkçe
Can you communicate in English and/or French?
Ingilizce veya Firansizca konusabiliyor musunuz? Hayır
What language do you want us to use to contact you?
Hangi Dilde Sizinle Iletisime Gecelim: Türkçe

Contact and residential information (iletisim bilgileriniz)

What’s your current residential address?
Suanda oturdugunuz adresiniz?:
Street number:
Cadde Numarasi: 919
Street name:
Cadde Ismi: Danforth Ave
Apartment or unit number:
Apartman yada daire numarasi:
City or town:
Sehir yada Ilce: Toronto
Province:
Eyalet: ON
Postal code:
Posta Kodu: M4J1L8
Country:
Ulke: Kanada
Is your mailing address the same as your residential address?
Ev adresiniz ve iletisim Adresiniz aynimidir? Evet

What is your mailing address in Canada?

Kanadadaki posta adresiniz nedir? M4J1L8
Street number:
Cadde Numarasi: 919
Street name:
Cadde Ismi: Danforth Ave
Apartment or unit number:
Apartman numarasi:
PO box:
PO Kutusu: 919
City or town:
Sehir yada Ilce: Toronto
Province:
Eyalet: On
Postal code:
Posta Kodu: M4J1L8
Country:
Ulke: Kanada
Email address:
Elektronik Posta Adresiniz: didimdostemlak@hotmail.com
Telephone number:
Telefon Numaraniz: 647 857 3771
Residential address history (Oturdugunuz Adressler Son 10 yillik)
List all the addresses you’ve lived at for the past 10 years, starting with your current residence
in Canada. DON’T LEAVE ANY GAPS. Use extra sheets if necessary
Lutfen Son 10 yillik adreslerinizi bosluk birakmadan simdiki zamandan geriye dogru
listeleyiniz

From To Street and City or Province, Postal Country/ Status

(dd/mm/yy) (dd/mm/yy) Number Town State or Code/ Territory Statunu
Baslangic Bitis Cadde Sehir District Zip of z
Tarihi Tarihi Ismi ve yada Eyalet,ya Code Residence
(Gun/Ay/ (Gun/Ay/ Numarasi Ilce da Posta Ikametga
Yil) Yil) Bolge Kodu h
Edilen
Ulke
2012 2022 Cumhuriye Didim Ege 09270 Türkiye ikamet
t Caddesi

Travel document
Have you ever had a passport?
Hic Pasaportunuz Oldu mu?

Passport What Kind of Which What’s the Issue Date of Expiry Date
Number Passport? Country Nationality of Your of Your
 Pasaport Pasaport Issued Your Your Passport Passport
Numarasi Tipi Passport? Passport? Pasaportun Pasaportun
Pasaportunu Ulusunuz Verilis Bitis Tarihi
zu Hangi Nedir? Tarihi
Ulkeden
Aldiniz
U08991307 Kirmizi TR Türk 25 Mart 2014 25 Mart 2024
Pasaport

Have you ever had another type of travel document?

Baska bir seyahat belgeniz var miydi?

Travel What kind of Which country or Issue date of Expiry date of your
Document travel organization issued your travel travel document
Number document? your travel document? document: Seyahat
Seyahat Nasil bir Hangi ulke yada Seyahat Belgesinin Bitis
Belgesi Seyahat Organizasyon Belgesinin Tarihi:
Numarasi Belgesi Passportunuzu Verilis Tarihi:
Duzenlenmistir.

Green card (YESIL KART)

Are you a lawful permanent resident of the United States with a valid Green Card (alien
registration card)?
Amerikada yasal oturumlumusunuz ve gecerli Yesil Kartiniz var mi?
Enter your Green card (alien registration card) details:
Yesil Kart Bilgileri
Issue date of your Green card:
Yesil Kart Duzenleme Tarihi:
Expiry date of your Green card:
Yesil Kart Bitis Tarihi:

Visa History (Vize Gecmisi)

Have you held a Canadian visitor visa in the past 10 years?
Hic Kanada ziyaretci vizeniz oldu mu son 10 yilda? Evet
Do you currently hold a valid US nonimmigrant visa?
Gecerli US vizeniz var mi? Hayır
Enter your nonimmigrant visa number:
Vize Numaraniz E725642020
Enter the expiry date:
Bitis Tarihi : 24 Mart 2024
Are you using a different passport for this application than the one you used to get your US
nonimmigrant visa?
Amerika vizesinin oldugu pasportu mu kullaniyorsunuz yoksa Farkli pasaport mu
kullaniyorsunuz bu basvuruyu yapmak icin? Farklı
Tell us about the passport you used to get your US nonimmigrant visa:
Amerika vizesini aldiginiz pasaport bilgileri:
Passport number:
Pasaport Numarasi:
Issue date of your passport:
Pasaportun verilis tarihi:
Expiry date of your passport:
Pasaportun Bitis Tarihi:

Nationality (Ulus)
Country or territory where you were born:
Dogdugunuz ulke:Türkiye
City or town where you were born:
Dogdugunuz Sehir ve Ilce: Malatya – Arguvan
Which other countries or territories are you a citizen of?
Baska ulkelerde vatandasliginiz var mi ?

Country (Ulke) From Date(Baslangic Tarihi) To Date(Bitis Tarihi)

Do you have a national identity document?

Ulus Kimliginiz Var mi? Var

Document Number Date of Issue Date of Expiry Country

Belge Numarasi Duzenleme Tarihi Bitis Tarihi Ulke
A24O80296 09 Aralik 2029 Türkiye

Children (Cocuklar)
Do you have any biological, adopted or step children?
Cocuklariniz var mi?

Children Information (Cocuklarin Bilgileri)

 Will this
Does this child also
child have Posta be
City
Date the same Apartmen l included
Given Country or Street or Province
of address as Street t or Unit PO Code in your
Name Relationshi Territory of Nam Tow ;
Surname/ Birth you? Number Number Box / Zip Countr refugee
/ First p Birth e n Territor
Last Name Dogu Cocuk Cadde Apartma PO Code y claim
Name Yakinlik Dogdugun Cadd Sehi y or
Soyadi m siiznle Numara n Kut Post Ulke Cocuk
Adini Iliskisi uz e r State
Tarih ayni si Numaras u a siginma
z Ulke Ismi yada Eyalet
i adresimi i Kod talebiniz
Ilce
paylasiyo u de yer
r? alacak
mi

Parents Information (Anne ve Baba Bilgileri)

Surname/Last Name Given Name/ Relationshi Date of This parent Date of Country What is the
Soyadi First Name p Birth is Death or parent’s
Adi Yakinlik Dogu deceased. Vefaat Territory citizenship?
Iliskisi m Vefaat Tarihi of birth Ulke
Tarihi Ettiler Dogdugu Vatndaslikl
mi? Ulke ari

Aslan Sadık Baba 01 Hayır Türkiye Türk

Mart
1963
Aslan Gürcü Anne 02 Hayır Türkiye Türk
Ocak
1956

Parents’ Addresses (Anne ve Baba Adresleri)

Does this
parent
have the Apartmen
Posta
same t or Unit City/ Provinc
Given Street l
Surname address as Street Number PO Tow e,
Name Number Code/ Countr
/ Last you? Name Apartma Box n Territor
/ First Cadde Zip y
Name Bu Cadde n PO Sehi y or
Name Numara Code Ulke
Soyadi Ebebeyni Ismi Kapi Kutu r/ State
Adi si Posta
niz sizinle Numaras Ilce Eyalet
Kodu
ayni i
adresimi
kullaniyor
Evet 277-A Cumhuriye 0927 Didi 0927
 t Caddesi 0 m 0

Marital status (Medeni Haliniz)

What is your current marital status?
Medeni haliniz Nedir? Bekar
Date of marriage or start of common-law relationship:
Evlilik Tarihiniz?

Current spouse or common-law partner’s information (Simdiki

Esinizin Bilgileri)
Surname / last name:
Soyadi:
Given name / first name:
Adi:
Date of birth:
Dogum Tarihi:
Country or territory of birth:
Dogdugu Ulke:
Current occupation:
Meslegi:
Do you live at the same address?
Ayni adreste mi yasiyor sunuz?

Current spouse or common-law partner’s address (Esinizin Anne ve

Baba Bilgileri)
Street number:
Cadde Numarasi:
Street name:
Cadde Ismi:
Apartment or unit number:
Apartman Numarasi:
City or town:
Sehir ve Ilce:
Province/State:
Eyalet:
Postal code/ZIP:
Posta Kodu:
Country:
Ulke:
Are you including your spouse or common-law partner in this refugee claim?
Esinizi basvurunuza ekliyor musunuz?

If you have been in any previous marriages or common-law partnerships, enter the
 details of these relationships.Eger daha onceden bir evlilik yaptiysaniz lutfen ayrintilarini
veriniz.

Spouse’s
Surname/ Given Name/ Relationship From Date To Date
Date of Birth
Last Name First Name Type Evlilik Ayrilik
Dogum
Soyadi Adi Iliski Tipi Tarihi Tarihi
Tarihi
Çırak Zehra Boşanmış 16. 09. 1997 30 Ocak 16 Mart 2021
2020

Education and work (Egitim ve Is)

Education (Egitim)

Tell us about your education history. Include your secondary and post-secondary schools and
what program(s) you have studied or are currently studying. Lutfen bize egitim gecmisiniz
hakkinda bilgi veriniz. Lise,On Lisans and Lisans Programlari, Okul Adi, Bolum ve Tarih
Araligi.
List of educational background (includes high school and post-secondary). Use extra sheets if
necessary.
Field of
Level of
School/ Study Ongoing
From Study To Address
Institution Egitim Devam
Baslangic Egitim Bitis Adresi
Okulunuz Alinan Ediyor
Seviyesi
Bolum
Karadeniz
61080-
Teknik
Üniversite Jeoloji Bitti TRABZO
Üniversites
N
i

Military or police service (Askerlik ve Polis Servisi Bilgileri)

Have you served in any military, militia, civil defence unit, security organization or police force?
Hic askerlik hizmeti, sivil savunma, guvenlik organizasyonu ve polis olarak servis
sundunuz mu?

Name and
Conscript
Type Rank of Typ
(Mandator N
of Your Your Your Your e of Name of
From To y Military of
Servic Rank Title Commandin Duties Unit Unit Location
Baslan Bit Service)
e Rutbe Gorevini g Officer Gorevleri Bol Bolugun Lokasyon
gic is Zorunlu Su
Servi niz z Emir niz uk Ismi
Servis
s Tipi Komutanin Tipi
mi?
izin Adi
Er Evet Onbaşı Muhaber Telsiz Muhabere 3. Muhaber 1. Kayseri
 e Onbaşı Bölü e Bölüğü Komand
Operasyon k o Tugayı
Timi

Government positions (Hukumet Pozisyonu)

Have you ever held any government positions?
Hukumet gorevinde bulundunuz mu hic?

Activity
Level of or
I currently work Department/ Country/ City/
Jurisdiction Position
From To in this position Branch Territory Town
Bagli Held
Baslangic Bitis Calistigim Departman/ Ulke/ Sehir/
Bulundugu Aktivite
Pozisyon Bolum Bolge Ilce
m Bolge ve
Pozisyon

Work (IS)
Claimant Work History(Is Gecmisi Bilgileri)
Tell us about your work history and other activities you’ve been involved in for the past 10 years.
 Bize 10 yillik is bilgileriniz hakkinda bilgiler veriniz.Don’t include anything from before you
were 18 years old Lutfen 18 yas oncesi bilgileri vermeyiniz. You must not leave any gaps.Lutfen
bosluk birakmayiniz tarihler arasinda. Use extra sheets if necessary

This is
Work/ Job Company Depart Activitie
Level of my City/
Activit Titl Responsibi / ment/ s And/Or T Province/
Jurisdictio From current Town Country/
y e lities Employe Branch Positions o Territory
n Basla employer Sehir Territory
Is/ Is Sorumlulu r Depat Held Bi or State
Bolge ngic Suanda / Ulke
Aktivit Bas klar Sirket/ man/ Aktivite/ tis Eyalet
Alani Calistigi Ilce
e ligi Isveren Bolum Pozisyon
m Yer
Ser
bes
t
Me
sle
k

Travel history (Seyahat Gecmisi)

Since the age of 18, have you travelled to a country or territory other than the one where you’re
a citizen or where you lived before coming to Canada? 18 yasi itibariyle hic bir ulkeye seyahat
ettiniz mi Kanada’ya gelmeden once?

Travel history: (Seyahat Gecmisi)

From To Country / territory Location Purpose of travel

From Country/ Purpose of

To Location
Baslangic Territory Travel
Bitis Tarihi Gittiginiz Bolge
Tarihi Ulke Seyahat Amaci

Have you ever stayed in Canada, or any other country, beyond the validity of your status,
attended school in Canada without authorization, or worked without authorization in Canada?
Hic bir ulkede izin verilen surenin uzerinde kaldiniz mi? Egitim Izini verilmeden Kanada
da okula gittiniz mi ya da calistiniz mi? Hayır

Resident without authorization history(Izinsiz Ulkede Kalma

Gecmisi)
 Country/ Territory
From To Details
Ulke/Bolge
Baslangic Bitis Ayrintilar

Have you ever been refused a visa or permit, denied entry to, or ordered to leave any country or
territory? Hic vize ret’i aldiniz mi, giris izni ret’I, ya da ulkeyi terk et emri ? Hayır
Date Country/ Territory Details
Tarih Ulke / Bolge Ayrintilar

Criminality (Sabika Kaydi)

Have you ever been convicted of any crime in any country or territory? (This includes driving
under the influence of alcohol or drugs.) Hic herhangi bir ulkede kiriminal bir suctan cezaya
carptirildiniz mi?(Bu suclar kapsaminda alkollu ya da uyusturucu etkisindeyken arac
kullanma dahildir.)

Criminal convictions (Kiriminal Suctan Ceza Almak)

Length of
Nature of Crime/ Date of Sentence (in
Country Location
Offence Conviction Months)
Ulke Yer
Sucun Sekli Ceza Tarihi Ceza Suresi (Ay
olarak)
Siyasal - Türkiye Didim 21.9.2021 1.500 tl
Hükümete
hakaret

Have you ever been arrested or detained in any country or territory?

Herhangi bir ulkede Hic gozaltina alindiniz mi yada tutuklandiniz mi ? Hayır

Arrests and Detentions (Tutuklama ve Gozaltilar)

Reason for Detained From
Country Location Detained To
Detention Gozalti
Ulke Yer Bitis Suresi
Gozalti Sebebi Baslangici
Have you ever been charged, sought, or wanted for any criminal offence in any country or
territory? (This includes driving under the influence of alcohol or drugs.)Herhangi bir ulkede
suclu bulunup ceza aldiniz mi, araniyor musunuz, kiriminal bir olayla ilgili hakkinizda
istem var mi? hayır

List of offences (Suc Listesi)

Date of
Nature of Crime/ Date of Charge
Country Location Commission
Offence Tutuklama
Ulke Yer Ceza verilen
Islenen Suc Tarihi
Tarih

Have you ever committed any crime in any country or territory? (This includes driving under the
influence of alcohol or drugs. Don’t include any of the crimes listed above.)

Crimes Committed
Nature of Crime/
Country Location Date of Commission
Offence

Admissibility (Kabul Disinda Birakilma)

[A] Have you supported, been a member of, or been associated with any organizations?
(includes political parties, student/professional/religious groups Herhangi bir kuruluşa destek
verdiniz mi, üye oldunuz mu veya herhangi bir kuruluşla ilişki kurdunuz mu? (siyasi
partiler öğrenci/profesyonel/dini grupları içerir.

HDP ve CEM Evi Alevi Derneği

[B] Have you supported, been a member of, or been associated with any organizations that uses,
used, advocated or advocates the use of armed struggle or violence to reach political, religious,
or social objectives? Siyasi, dini veya sosyal hedeflere ulaşmak için silahlı mücadele veya
şiddet kullanımını kullanan, kullanan, savunan veya savunan herhangi bir kuruluşu
desteklediniz mi, üyesi oldunuz mu veya herhangi bir kuruluşla ilişkili misiniz?
[C] Have you been a member of an organization that is or was engaged in an activity that is part
of a pattern of criminal activity? Suç faaliyetinde bulunan veya bu faaliyettin bir parcasi olan
bir organizasyonun üyesi oldunuz mu?

If you answer yes to any of the above questions, provide the organization information below.
Eger cevabiniz evet ise yukardaki sorulardan herhangibirine lutfen organizasyon
bilgilerini veriniz.

Organizations (Organizasyon)
Activities
Types of
and/or
Org./ Org’s
Name of Positions City/
From Objective/
Type To Organization held within Country Town
Baslangi Mission
Sekli Bitis Organizasyon the Org Ulke Sehir/
c Organizasy
un Ismi Activitelerin Ilce
on Tipi ve
iz ve
Misyonu
Goreviniz

Have you ever witnessed or participated in the ill treatment of prisoners or civilians, looting or
desecration of religious buildings? Mahkumlara veya sivillere yönelik kötü muameleye, dini
binaların yağmalanmasına veya kutsallığına saygısızlığa tanık oldunuz veya bunlara
katıldınız mı?

Claimant history with ill treatment, looting or desecration

Kötü muamele, yağma veya saygısızlık içeren davacı geçmişi
Branch/ Details
Place Ayrinti
Your
Activi Actio City/ Statione Your lar
Countr From To Commandi
ty n Town d Rank
y Baslan Bit ng Officer
Aktivi Eyle Sehir/ Bolum Rutbe
Ulke gic is Emir
te m Ilce ve niz
Komutani
Istasyo
n

Have you ever used, planned, or advocated the use of armed struggle or violence to reach
Amaciniza ulaşmak için silahlı mücadele veya şiddet kullanımını hiç kullandınız,
planladınız veya savundunuz mu?
political social or religious objectives?
politik sosyal veya dini hedefler?

HDP ve CEM Evi Alevi Derneği

Please provide as many details as possible:

Lütfen mümkün olduğunca çok ayrıntı sağlayın:
Have you ever had any serious disease, or physical or mental disorders?
Hiç ciddi bir hastalığınız veya fiziksel veya zihinsel rahatsızlığınız oldu mu? Hayır
Please provide details:
Ayrinti veriniz:
Do you currently have any infectious diseases?
Şu anda herhangi bir bulaşıcı hastalığınız var mı? Hayır
Please provide details:
Lutfen Ayrinti Veriniz.

Claim details (Basvuru Ayrintisi)

Are you afraid to return to your country or countries of citizenship?
Ülkenize veya vatandaşı olduğunuz ülkelere dönmekten korkuyor musunuz? Evet
Why are you unwilling or unable to return to your country or countries of citizenship?
Ülkenize veya vatandaşı olduğunuz ülkelere neden dönmek istemiyorsunuz veya
dönemiyor sunuz? Mevcut hükümetin karşıt siyasi görüş ve din, dil, ırk ayrımı
Why did you not move to another part of your country or countries of citizenship?
Neden ülkenizin veya vatandaşı olduğunuz ülkelerin başka bir yerine taşınmadınız?
Siyasal sorun , dışlanma, ötekileştirme
Did you ask the police for assistance in your country or countries of citizenship?
Kendi ülkenizde veya vatandaşı olduğunuz ülkelerde polisten yardım istediniz mi? Evet
If Yes: What was the result of the request for assistance?
Evet ise: Yardım talebinin sonucu ne oldu? Siyasi ayrımcılıktan dolayı geri çevrildim.
If No: Why did you not request the assistance of the police?
Hayır ise: Neden polisten yardım talep etmediniz?
Why did you not claim upon arrival to Canada (at a port of entry)?
Kanada'ya vardığınızda (giriş limanında) neden talepte bulunmadınız? Covid süresi
nedeniyle
Tell us how long you have been in Canada and why you did not apply for a refugee claim sooner.
Bize ne kadar süredir Kanada'da olduğunuzu ve neden daha önce mülteci başvurusunda
bulunmadığınızı söyleyin

Covid süresi nedeniyle

Why did you decide to come to Canada (instead of another country)?

Neden (başka bir ülke yerine) Kanada'ya gelmeye karar verdiniz?

Mevcut Kanada vizem olduğu için

Have you ever made any previous claims for refugee protection in Canada or at a Canadian visa
office abroad, in any other countries or territories, or with the United Nations High
Commissioner for Refugees (UNHCR)?
Daha önce Kanada'da veya Kanada vizesinde mülteci koruması için herhangi bir talepte
bulundunuz mu? Hayır
yurtdışında, başka herhangi bir ülke veya bölgede veya Birleşmiş Milletler Mülteciler
Yüksek Komiserliği'nde (UNHCR) ofisi var mı? Hayır

List of claims of protection

(Koruma Basvurusu Listesi)

Country Date Outcome of Application

Ulke Tarih Basvurunun Sonucu

Travel to Canada
Kanada’ya Seyahat
When did you enter Canada?
Kanada’ya ne zaman giris yaptiniz? 10 Kasım 2021
Where did you enter Canada?
Kanada’ya nerden giris yaptiniz? Montreal
What was your ticket number?
Bilet Numaraniz Nedir? 2209553982512

Route to Canada
Kanada’ya Gelis Yol Duzergahi
Mode of Departed Country/ City Arrival Country/ City
Transportation Date Territory Sehir Date Territory Sehir
Ulasim Sekli Ayrilis Ulke/ Varis Ulke/Bolge
Tarihi Bolge Tarihi
Uçak 9 Kasım Türkiye İzmir 10 Kanada Montreal
2021 Kasım
2021

Refugee background (Siginmacinin Aile Bilgileri)

Refugee family members – family members claiming with you
Sizinle birlikte basvuran digger aile uyeleri var mi? Hayır
Surname/
Given Relationshi Date of Country of
Surname/ Last Name Gender
Name/ p Birth Birth
Last Name at Birth Cinsiyet
First Name Yakinlik Dogum Dogdugu
Soyadi Dogumda
Adi Derecesi Tarihi Ulke
ki Soyadi

Family members’ addresses in Canada

Kanada’da bulunan Aile uyeleri Yok

Given Street Province

Surname/ Street City or Postal
Name/ Number or
Last Name Town Code Country
First Cadde Territory
Name Cadde Sehir Posta Ulke
Name Numaras Eyalet/
Soyadi Ismi veya Ilce Kodu
Adi i Bolge

Did someone help you come to Canada?

Kanada’ya gelisinize yardimci olan birisi oldu mu? Hayır

Surname/ Last Given Name/ Relationship Type of Amount Paid

Name First Name Yakinlik Assistance (Canadian
Soyadi Adi Derecesi Yardim Sekli Dollars $)
Odenen Para
Miktari
Kanada Dolari
Cinsinden

I confirm that the information here are true and accurate.

Ben onaylarimki yukarda verdigim bilgiler dogru ve gercektir.
Özkan Aslan

___________________________ __________________
Client’s signature (Imza) Date (Tarih)