Pandu PKM Citta Januari
Pandu PKM Citta Januari
Pandu PKM Citta Januari
PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
SD/SLTP LAINNYA
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
99 67
137 80
109 64
118 77
203 102
178 95
110 73
100 70
130 70
168 100
162 73
180 115
120 80
133 60
134 83
130 80
110 70
130 90
160 100
126 89
120 90
120 80
110 70
110 85
180 114
80 70
200 102
110 80
130 80
130 70
100 85
150 90
120 75
150 80
140 95
240 120
110 80
90 60
120 80
180 100
160 90
120 70
150 85
150 90
110 70
210 115
120 75
200 100
140 80
120 80
170 100
173 70
180 80
120 80
170 90
170 60
130 90
100 90
90 70
120 70
120 70
160 90
90 80
170 80
140 90
150 70
130 70
120 80
140 90
190 115
120 90
110 70
90 60
140 70
115 80
170 90
120 80
160 80
150 90
170 80
160 100
200 130
90 70
140 90
110 80
130 80
160 80
150 70
170 80
150 90
110 70
120 60
120 80
110 70
130 100
200 120
136 90
130 70
120 60
150 70
120 60
150 70
110 70
190 100
150 90
170 70
130 70
110 70
170 100
130 80
130 80
120 80
170 100
153 80
110 80
100 70
90 75
150 90
120 80
180 60
200 100
120 90
140 90
120 80
110 70
120 70
140 80
140 80
160 90
190 80
160 90
140 90
200 90
120 70
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
150 51 75 152
150 57 80 81
146 45 72 97
167 70 98 505
144 43 72 118
145 40 71 118
152 54 89 87
147 55 82 90
142 38 65 160
142 44 76 279
147 46 76 88
141 33 72 192
146 45 73 180
149 35 71 146
152 51 81 91
162 66 89 221
151 61 80 97
151 59 84 188
156 53 86 94
157 64 84 88
172 61 80 90
153 55 80 108
153 52 71 184
148 49 78 106
145 38 74 97
154 53 86 121
146 51 90 163
149 49 76 175
151 47 84 109
144 47 75 88
141 47 79 83
155 56 81 106
155 51 76 91
151 56 80 329
154 35 65 169
151 40 64 143
143 43 70 110
154 46 70 107
149 56 90 90
145 53 81 94
154 67 95 103
155 49 75 170
141 48 81 108
158 49 70 97
147 57 85 256
153 53 76 197
152 43 56 81
137 43 73 132
142 52 87 80
147 53 87 203
148 48 80 94
140 46 77 212
147 42 75 129
159 61 89 274
145 36 74 146
150 61 104 135
155 84 108 85
152 41 98 97
148 32 69 93
155 68 90 88
156 46 78 418
153 43 84 144
152 39 81 150
149 46 84 412
156 62 90 133
143 48 88 412
152 87 59 87
154 82 99 91
155 60 86 109
138 38 81 91
153 53 79 87
146 35 65 83
151 55 77 86
155 69 99 88
148 60 84 88
150 58 86 94
152 62 86 117
149 60 81 94
153 55 80 171
148 51 87 86
145 39 72 151
149 54 85 170
148 40 67 88
147 70 103 116
151 58 82 109
154 45 74 93
152 70 93 99
147 35 67 94
153 65 94 100
155 67 90 100
151 38 85 91
154 50 74 88
153 71 92 83
150 40 62 140
145 38 68 128
159 56 72 109
152 61 81 89
152 58 75 127
150 47 72 90
156 65 93 200
150 35 56 175
145 30 56 164
146 46 64 452
151 55 78 104
151 54 86 209
154 59 82 193
153 43 60 86
153 44 56 79
164 68 86 94
157 62 82 94
155 48 70 97
147 50 76 102
163 49 62 81
154 48 60 99
156 92 113 90
154 70 92 106
159 67 83 102
143 43 76 169
149 53 76 131
154 62 89 90
140 46 82 92
148 52 87 150
160 68 95 90
147 43 86 140
141 45 73 123
151 56 84 149
143 42 68 94
151 67 86 88
166 69 96 155
147 56 95 91
141 39 86 157
152 56 86 120
144 58 89 130
141 50 79 112
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS