Page : 1#4

PT. TELKOM INDONESIA (PERSERO) Tbk

JL JAPATI NO 1 RT 000 RW 000 SADANG SERANGCOBLONG KOTA BANDUNG - NPWP : 01.000.013.1-093.000

4970372000027202301 Januari 2023 4970372 20 Januari 2023

PUSKESMAS PRAYA
SEMAYAN LOMBOK TENGAH PRAYA LOMBOK TENGAH NUSA TENGGARA BARAT 83511 Brought Forward Balance : 555,000.00 (IDR)
New Charge : 555,000.00 (IDR)
Carried Forward Balance : 1,110,000.00 (IDR)

New Charge Status : Pending Payment

NO DESCRIPTION AMOUNT
1. E-PUSKESMAS - MONTHLY RECURRING CHARGES 500,000.00

Payment can be done through direct transfer to one of the Sub Total : 500,000.00
virtual account as follows: Tax (VAT 11%) : 55000
Grand Total : 555,000.00
Atas Nama/Name :PUSKESMAS PRAYA
Surabaya, 01 Januari 2023
- BANK MANDIRI
Nomor virtual account : 88111-5-0004970372

SUPRIYARSO
Mgr. Billing & Payment Collection (Ebis) Reg V

PT. TELKOM INDONESIA (PERSERO) Tbk - JL JAPATI NO 1 RT 000 RW 000 SADANG SERANGCOBLONG KOTA BANDUNG - http://www.telkom.co.id
 Page : 2#4

PT. TELKOM INDONESIA (PERSERO) Tbk

JL JAPATI NO 1 RT 000 RW 000 SADANG SERANGCOBLONG KOTA BANDUNG - NPWP : 01.000.013.1-093.000

4970372000027202301 Januari 2023 4970372 20 Januari 2023

PUSKESMAS PRAYA
SEMAYAN LOMBOK TENGAH PRAYA LOMBOK TENGAH NUSA TENGGARA BARAT 83511

IDR
NO DESCRIPTION ID BW PERIODE AMOUNT

• E-puskesmas - Monthly Recurring Charges

1 Praya Lombok Tengah 1114229823 - 202301 500,000.00
Sub total E-PUSKESMAS - MONTHLY RECURRING CHARGES 500,000.00

Total: 500,000.00
Taxes (Vat 11%): 55000
Grand Total: 555,000.00

PT. TELKOM INDONESIA (PERSERO) Tbk - JL JAPATI NO 1 RT 000 RW 000 SADANG SERANGCOBLONG KOTA BANDUNG - http://www.telkom.co.id
 Page : 3#4

PT. TELKOM INDONESIA (PERSERO) TBK

JL JAPATI NO 1 RT 000 RW 000 SADANGSERANG COBLONG KOTA BANDUNG - NPWP : 01.000.013.1-093.000

OFFICIAL RECEIPT
NO : 4970372000027-202301

Sudah terima dari - PUSKESMAS PRAYA

Received from SEMAYAN LOMBOK TENGAH PRAYA LOMBOK TENGAH NUSA TENGGARA BARAT
83511

NPWP : 000000000000000

Uang sejumlah - Lima ratus lima puluh lima ribu rupiah

The sum of
Five hundred fifty five thousand rupiah

Untuk pembayaran - Biaya jasa layanan Telkom Solution / Biaya / 500,000.00

In payment of Telkom Solution service cost. Cost :
- Invoice : 4970372000027 PPN / VAT (11%) 55000
number :
- Billing month : January 2023 Meterai/Stamp duty
:
Grand Total (IDR) : 555,000.00

Surabaya, 01 Januari 2023

SUPRIYARSO
Mgr. Billing & Payment Collection (Ebis) Reg V

Catatan :
• Ijin Pembubuhan Tanda Bea Meterai Lunas dengan Sistem Komputerisasi dari Dir. Jend. Pajak Nomor :
S-27/PBM/PJ/2021, Tanggal : 21 Desember 2021.
• Kuitansi ini sah jika pembayaran telah diterima.

Note :
• Permission for posted stamp duty settlement by computerization system for Director General of Taxes No :
S-27/PBM/PJ/2021, Dated : 21 Desember 2021.
• This billing receipt is valid only when the payment have already been received.

PT. TELKOM INDONESIA (PERSERO) Tbk - JL JAPATI NO 1 RT 000 RW 000 SADANG SERANGCOBLONG KOTA BANDUNG - http://www.telkom.co.id
 Faktur Pajak
Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.002-23.45578372

Pengusaha Kena Pajak

Nama : PT. TELKOM INDONESIA (PERSERO) Tbk

Alamat : Jalan Japati 1 Bandung 40133
NPWP : 01.000.013.1-093.000

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : PUSKESMAS PRAYA

Alamat : SEMAYAN LOMBOK TENGAH PRAYA LOMBOK TENGAH NUSA TENGGARA BARAT 83511
NPWP : 00.000.000.0-000.000

No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Harga Jual/Penggantian/Uang
Muka/Termin

1 Jasa Layanan Telkom Solution(Invoice No. 4970372000027-202301) 500.000,00

500.000,00 x 1

Harga Jual / Penggantian 500.000,00

Dikurangi Potongan Harga 0,00

Dikurangi Uang Muka 0,00

Dasar Pengenaan Pajak 500.000,00

PPN = 11% x Dasar Pengenaan Pajak 55.000,00

Total PPnBM (Pajak Penjualan Barang Mewah) 0,00

Sesuai dengan ketentuan yang berlaku, Direktorat Jenderal Pajak mengatur bahwa Faktur Pajak ini telah ditandatangani
secara elektronik sehingga tidak diperlukan tanda tangan basah pada Faktur Pajak ini.

KOTA BANDUNG, 01 Januari 2023

SANG KOMPIANG MULIARTAWAN

PEMBERITAHUAN: Faktur Pajak ini telah dilaporkan ke Direktorat Jenderal Pajak dan telah memperoleh persetujuan sesuai 1 dari 1
dengan ketentuan peraturan perpajakan yang berlaku. PERINGATAN: PKP yang menerbitkan Faktur Pajak yang tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya dan/atau sesungguhnya sebagaimana dimaksud Pasal 13 ayat (9) UU PPN dikenai sanksi
sesuai dengan Pasal 14 ayat (4) UU KUP

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)