INSTITUTE OF MENTAL HEALTH, UHS, ROHTAK

Form – C
Request for independent admission
(MHCA 2017 Sec 86 & Rule 8)

To, Date:
The Medical Officer in-charge/Psychiatrist
Institute of Mental Health,
Rohtak

Sir/Madam,

I, Mr./Mrs./Ms. ____________________________________OPD No. ________________ age ____

son/daughter of _____________________, residing at __________________ have mental illness with following
symptoms since _______
1. ___________________
2. ___________________
3. ___________________

The following papers related to my illness as available with me are enclosed:

1. _________________________
2. _________________________
3. _________________________

I wish to be admitted in your establishment for treatment and request you to please admit me as an independent
patient.

Mr./Mrs/Ms _________________________________, who is my _____________________________ (specify

relationship) will be staying with me during my admission period to help in the treatment process.
A self-attested copy of my identity Proof is enclosed.

Address…………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………..………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..Mobile no…………………………………
Alternative Mobile/Land Line no ………………………………………………………………………………..
Email……………………………………………………………………………………………………………….

Signature ……………………………………………..
Name …………………………………………………
Date & Time …………………………………………

List of enclosures:

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

N.B:- Please strike off those which are not required

 INSTITUTE OF MENTAL HEALTH, UHS, ROHTAK

Form – E
Request for Admission with High Support Needs
(MHCA 2017 Sec 89 and Rule 8)
To, Date:
The Medical Officer in-charge/Psychiatrist
Institute of Mental Health,
Rohtak

Sir/Madam,

I, Mr. / Mrs./Ms. ……………………………………….., residing at ……………………………………..

Nominated representative of Mr./Mrs/Ms……………………………………….. OPD No………………………..

aged……………… son/daughter of …………………………………………………request for his/her

admission in your establishment for treatment of mental illness.

Mr./Mrs./Ms. ………………………………………….……….. has / not written Advance Directive.

Mr./Mrs/Ms ……………………………………………………………….has been having the following

Symptoms since _______

1. ________________________
2. ________________________
3. ________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

The following papers regarding my appointment as nominated representative and information related to
treatment of his/her mental illness are enclosed:
1. Advance Directive
2. _________________________
3. _________________________
4. _________________________
5. _________________________
6. _________________________

A self-attested copy of my identity Proof is also enclosed.

Kindly admit him/her in your mental health establishment as patient with high support needs.

Address…………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………………..…………………………………………………………………………
……………………………………………………….Mobile no……………………………………………..............
Alternative Mobile/Land Line no ……………………………………………………………………………….........
Email: …………………………………………………………………………………………………………….

Signature ……………………………………………..
Name …………………………………………………
Date & Time …………………………………………

N.B:- Please strike off those which are not required

 INSTITUTE OF MENTAL HEALTH, UHS, ROHTAK

Form – F
Request for Continuous Admission with High Support Needs
(MHCA 2017 Sec 90 and Rule 8)

Date:
To,
The Medical Officer in-charge/Psychiatrist
Institute of Mental Health,
Rohtak

Sir/Madam,

I, Mr. / Mrs./Ms. ……………………………………………….., residing at ……………………………

Nominated representative of Mr./Mrs/Ms………………………………………. OPD No………………………..
aged……………… son/daughter of …………………………………………………, who is/was an
inpatient in your establishment under supported admission category, request for his/her continued admission
beyond thirty days/readmission within seven days of discharge for the reasons stated below.
1………………………………………………..
2………………………………………………..
3………………………………………………..
4………………………………………………..
5………………………………………………..

Kindly continue his/her admission /readmit him/her in your mental health establishment as patient with high
support needs beyond thirty days.
Mr./Mrs./Ms. ……………………………………….. has/ not written Advance Directive.

A self-attested copy of my photo identity Proof is enclosed.

Address…………………………………………….………………………………………………………… …...
……………………………………………..…………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………Mobile no………………………………………..
Alternative Mobile/Land Line no ………………………………………………………………………………...
Email: …………………………………………………………………………………………………………….

Signature ……………………………………………..
Name …………………………………………………
Date & Time …………………………………………

List of enclosures:
1) Copy of the self-attested photo ID proof
2) Copy of the Advanced Directives
3) ………………………………………………………………………
4) ………………………………………………………………………
5) ………………………………………………………………………
6) ………………………………………………………………………
7) ………………………………………………………………………

N.B:- Please strike off those which are not required

 INSTITUTE OF MENTAL HEALTH, UHS, ROHTAK

Form - G

REQUEST FOR DISCHARGE BY INDEPENDENT PATIENT

[MHCA 2017 Sec 88 and rule 8]

Date:

To,
The Medical Officer in-charge/Psychiatrist
Institute of Mental Health,
Rohtak

Sir/Madam,

Subject: - Request for discharge.

I, Mr. /Mrs. ………………………………………………………………………… OPD No…………………….

residing at ……………………………… aged…… son/daughter of ………………………………… was
admitted in your mental health establishment as an Independent admission patient on
………………………………………………. I now feel better and wish to be discharged. If any other reason/s
for discharge, please mention below

1 ……………………………………………………
2 ……………………………………………………
3 ……………………………………………………

Kindly arrange to discharge me immediately.

Address…………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………..………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..Mobile no…………………………………
Alternative Mobile/Land Line no ………………………………………………………….……………………….
Email: ………………………………………………………………………………………………………………

Signature ……………………………………………..
Name …………………………………………………
Date & Time …………………………………………

N.B.:- Please strike off those which are not required.

 INSTITUTE OF MENTAL HEALTH, UHS, ROHTAK
Form - I
REQUEST FOR LEAVE OF ABSENCE
(By Nominated Representative)
[MHCA 2017 Sec 91 and rule 9]

Date:

To,
The Medical Officer in-charge/Psychiatrist
Institute of Mental Health,
Rohtak

Sir/Madam,

Subject: - Request for leave of absence

Mr. / Mrs /Ms …………………………………………….…………………. OPD No……………….

residing at ……………………………………… aged …………………… years was admitted on
…………………………………………….to your mental health establishment.

I, as nominated representative of Mr. /Mrs/Ms ……………………………………………. request that he/she be

granted leave of absence from (date & time)………………………………… to …………………………………
for the reason stated below:

1 ……………………………………………………
2 ……………………………………………………
3 ……………………………………………………

The proof of my appointment as nominated representative is enclosed.

I will be responsible for care and treatment of Mr./Mrs/Ms………………………………………………. while

he/she is on leave of absence from the mental health establishment.

Address…………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………..……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..Mobile no…………………………………
Alternative Mobile/Land Line no …………………………………………………………….…………………..
Email: ………………………………………………………………………………………………………………

Signature ……………………………………………..
Name …………………………………………………
Date & Time …………………………………………

N.B.:- Please strike off those which are not required.

 INSTITUTE OF MENTAL HEALTH, UHS, ROHTAK

Independent Opinion of a Psychiatrist/ Medical practitioner/ Medical Officer in charge for Admission

(Under Sec 89 or 90 of MHCA 2017)

This is to certify that I, Dr…………………………………………………………………………………………

working as a ………………………………………………………………under unit-…………………. Have
sought information of the history of presenting illness, examined personally and independently
Mr./Ms./Mrs………………………………………………………OPD No ………………………………………….
son/daughter/spouse/others of Mr/Ms/Mrs ……………………………………………………………....................

Please tick the appropriate choice below and provide explanation:-

1. has recently threatened or attempted or is threatening or attempting to cause bodily harm to himself or
2. has recently behaved or is behaving violently towards another person or has caused or is causing
another person to fear bodily harm from him; or
3. has recently shown or is showing an inability to care for himself to a degree that places the individual
at risk of harm to himself
Explanation for the choice/

In my opinion, Mr/Mrs…………………………………………………………………………………….
Hospital No ……………………………………… requires supported admission under Sec 89 or 90.

……………………………………… ……………………………………

Signature of the Psychiatrist/ Name of the Psychiatrist/

Medical practitioner/ Medical practitioner/

Medical Officer in charge Medical Officer in charge

Date: ………………….. Time: ………………………

N.B.:- Please strike off those which are not required.

INSTITUTE OF MENTAL HEALTH, UHS, ROHTAK

Capacity Assessment for Treatment decisions including Admission

Name of the patient …………………………………………………………………………

Age……………………………………….……..Sex…………………………………………
Patient ID No………………………………………………………………………………….
Date of Assessment………………………..time…………………………………………..
Place of Assessment…………………………………………..…………………………….
Purpose of this Assessment: Admission / Treatment / AD / Any Other

(If admitted under Section 102/103 of MHA, 2017 the rest of the assessment can
happen in the ward)

Advance Directive……………………………………(Present/Absent)

Nominated Representative: Name:………………………………………………………..

ID:…………………………………………………………….

Diagnosis (provisional)……………………………………………………………..............

Note: Provide explanation for each question

Obvious lack of capacity:

Is he/she in a condition, that one can not have any kind of meaningful

conversation with him/her (such as being violent, excited, catatonic,

stuporous, delirious, under alcohol or substance intoxication/severe

withdrawal, or any other (explain below)) ………….?

(Yes / No)

If yes, then go to 4. If no, then go to 1.

1. Understanding the information that is relevant to take a decision on the
treatment or admission or personal assistance (Understands the nature and
consequences of the decision; possible options explained)
a. Is the individual oriented to time, place and person? (Yes / No / Can
not assess)
Explanation:

b. Has he/she been provided relevant information about mental healthcare and
treatment pertaining to the illness in question? (Yes / No)
If no, provide explanation:

c. Is he/she able to follow simple commands like (i) show your tongue (ii)
close your eyes ? (Yes / No / Can not assess)
Explanation:

d. Does he/she acknowledge that he has a mental illness? (Yes / No / Can

not assess)
Explanation:
2. Appreciating reasonably foreseeable consequence of a decision or lack of
decision on the treatment or admission or personal assistance
a. Does the individual agree to receive treatment suggested by the treating team?
(Yes / No / Can not assess)
Explanation:

If yes, go to 2b. If no, go to 2c. If cannot assess, go to 3

b. Does he/she explain why he/she has agreed to receive treatment?
(Yes / No / Can not assess)
Explanation:

c. Does he/she explain why he/she does not agree to receive treatment? (Yes /
No / Can not assess)
Explanation:

3. Communicating the decision under sub-clause (1) by means of speech,

expression, gesture or any other means (Specify)
a. Is the individual able to communicate his/her decision by means of speech,
writing, expression, gesture or any other means? (Yes / No / Can not assess)
Explanation:

4. Based on the examination and relevant history, behavioral observation, clinical

findings and mental status examination findings noted in the medical records, I believe
that Mr. Ms………………………. (Strike off the choice that is not applicable)
a. Has capacity for treatment decision including admission
b. Needs 100% support from his/her nominated representative in making treatment
decisions including admission

Signature of the psychiatrist/Mental health professional/

Medical practitioner…………………………………………………………………….
Name of the psychiatrist/Mental health professional/
Medical practitioner……………………………………………………………………..

5. Fill the following if the choice is 4.a.:

I, Mr. / Ms…………………………………………………agree to make decisions in respect
of my mental healthcare and treatment.

Signature of the assessed person (if it is 4.a). Name of the assessed person:

6. Fill the following if the choice is 4.b.:

I, Mr. / Ms…………………………………………………the nominated representative of

Mr. / Ms………………………………………………agree to make decisions with respect of
his/her treatment.

Signature of the Nominated Representative (if it is 4.b)………………………………..

Name of the Nominated Representative……………………………………………….. .
INSTITUTE OF MENTAL HEALTH, UHS, ROHTAK

Form - H
REQUEST FOR DISCHARGE OF A MINOR BY NOMINATED REPRESENTIVE
[MHCA 2017 Sec 87 and rule 8]
To,
The Medical Officer in-charge/Psychiatrist
Institute of Mental Health,
Rohtak

Sir/Madam,

Subject: - Request for discharge.

I am the nominated representative of Master /Miss__________________________

residing at_______________________________ aged______________________
son/daughter of _________________________________who was admitted in your
mental health establishment as a minor patients on__________________________

Master/Miss ____________________________ now feel better and wish to be discharged.

Kindly arrange to discharge him/her immediately.

Address:________________________________________

Mobile_______________________

E-mail:_______________________ Signature_______________

Date: _______________________ Name__________________

N.B.:- Please strike off those which are not required.

 INSTITUTE OF MENTAL HEALTH, UHS, ROHTAK
Form - D
REQUEST FOR ADMISSION OF A MINOR
(MHCA 2017 Sec 87 and rule 8)

To,
The Medical Officer in-charge/Psychiatrist
Institute of Mental Health, Rohtak

Sir/Madam,
I, Mr. /Mrs. ____________________________residing at ________________________
________________________, who is the nominated representative (being legal guardian)
of Master/Miss________________ request you to admit Master/Miss_________________
aged ___________son/daughter of _________________________________________
for treatment of mental illness:

He/she is having the following symptoms since___________

1._______________________________

2._______________________________

3._______________________________

The following papers related to my being the nominated representative and his/her illness are
enclosed :

1._______________________________

2._______________________________

3._______________________________

Kindly admit him/her in your establishment as minor patient.

Address:________________________________________

Mobile_______________________

E-mail:_______________________ Signature_______________

Date: _______________________ Name__________________

N.B.:- Please strike off those which are not required

 मानसिक स्वास्थ्य संस्थान, रोहतक
प्ररूप- ग
स्वतंत्र भर्ती हे तु आवेदन
(नियम 8 दे खें)
सेवा में
चिकित्सा अधिकारी प्रभारी/मनोचिकित्सक
मानसिक स्वास्थ्य संस्थान
रोहतक

महोदय/महोदया,
मैं, श्री / श्रीमती / सश्र
ु ी_______________________ ___ ओ.पी.डी. न०_________
आयु __________________सुपुत्र/ सुपुत्री/ धर्मपत्नी____________________________
निवासी ____________________________________________________ हूँ I मझ
ु े
वर्ष _______________से निम्नलिखित लक्षणों सहित मनोरोग है I
1.________________________

2.________________________

3.________________________

मेरे रोग से सम्बंधित दस्तावेज निम्नलिखित सलंग्न है :

1.________________________

2.________________________

3.________________________
मै आपके संस्थान मेँ उपचार करवाने के लिए भर्ती होने का/ की इच्छुक हूँ और आपसे अनुरोध है कि
मझ
ु े स्वतंत्र रोगी के रूप में भर्ती करें I मेरे पहचान प्रमाण-पत्र की स्व-सत्यापित प्रति सलंग्न है I

पता : हस्ताक्षर

तारीख : नाम

सलग्नक :
1.________________________

2.________________________

3.________________________

टिप्पणी: जो सूचना अपेक्षित न हो उसे काट दें I

 मानसिक स्वास्थ्य संस्थान, रोहतक
प्ररूप-घ
अवयस्क की भर्ती हे तु आवेदन
(नियम 8 दे खें)
सेवा में
चिकित्सा अधिकारी प्रभारी/मनोचिकित्सक
मानसिक स्वास्थ्य संस्थान
रोहतक

महोदय/महोदया,
मैं, श्री / श्रीमती / सुश्री_______________________ निवासी_________________
____________________________हूँ जोकि मास्टर/कुमारी_____________________
सुपुत्र / सुपुत्री _________________________________ का नामित प्रतिनिधि (विधिक
संरक्षक /लीगल गार्जियन) हूँ I मै आपसे मास्टर/कुमारी___________________________
ओ.पी.डी. न०___________आयु_________पत्र
ु /पत्र
ु ी____________________________
को मनोरोग के उपचार हे तू भर्ती करने के लिए अनुरोध करता हूँ I
उसे वर्ष ______________ से निम्नलिखित लक्षण है I

1.________________________

2.________________________

3.________________________

मेरे नामित प्रतिनिधि होने और उसके रोग से सम्बंधित निम्नलिखित दस्तावेज सलंग्न है I

1.________________________

2.________________________

3.________________________
कृपया उसे अपने संस्थान में अवयस्क रोगी के रूप में भर्ती करें I

पता :
मोबाइल :
ई-मेल : हस्ताक्षर
तारीख : नाम
टिप्पणी: जो सच
ू ना अपेक्षित न हो उसे काट दें I
 मानसिक स्वास्थ्य संस्थान, रोहतक

प्ररूप- ड़
अत्यधिक सहायता की आवश्यकता वाले रोगी की भर्ती हे तु आवेदन
(नियम 8 दे खें)
सेवा में
चिकित्सा अधिकारी प्रभारी/मनोचिकित्सक
मानसिक स्वास्थ्य संस्थान
रोहतक

महोदय/महोदया,
मैं, श्री /श्रीमती/सुश्री_______________________निवासी__________________
श्री / श्रीमती _______________________ ___ ओ.पी.डी. न०___________________
आयु ________________सप
ु त्र
ु / सप
ु त्र
ु ी________________ का नामित प्रतिनिधि आपसे
उसके/ उसकी _____________________पत्र
ु / पत्र
ु ी _________________________को
मनोरोग के उपचार हे तु आपके संस्थान में भर्ती करने के लिए अनरु ोध करता हूँ I

श्री/श्रीमती को वर्ष ___________से निम्नलिखित लक्षण है I

1.__________________________
2.__________________________
3.__________________________
नामित प्रतिनिधि के रूप में मेरी नियुक्ति और उसके रोग से संबंधित निम्नलिखित दस्तावेज
सलंग्न है I
1.__________________________
2.__________________________
3.__________________________
कृपया उसे अपने संस्थांन में अत्यधिक सहायता की आवश्यकता वाले रोगी के रूप में भर्ती
करे मैं अपने मरीज के उपचार के दौरान उसके साथ अस्पताल में रहूँगा /रहूँगी I मेरे पहचान
प्रमाण-पत्र की स्व-सत्यापित प्रति सलग्न है
पता :

मोबाइल :

ई-मेल : हस्ताक्षर

तारीख : नाम
टिप्पणी: जो सच
ू ना अपेक्षित न हो उसे काट दें I
 मानसिक स्वास्थ्य संस्थान, रोहतक

प्ररूप- च
अत्यधिक सहायता की आवश्यकता वाले रोगी का दाखिला जारी रखने हे तु आवेदन
(नियम 8 दे खें)
सेवा में
चिकित्सा अधिकारी प्रभारी/मनोचिकित्सक
मानसिक स्वास्थ्य संस्थान
रोहतक

महोदय/महोदया,
मैं, श्री /श्रीमती/सश्र
ु ी_______________________निवासी__________________
श्री / श्रीमती _______________________ ___ सी. आर./ओ.पी.डी. न०_____________
का नामित प्रतिनिधि हूँ, जो सहायता प्राप्त श्रेणी के अधीन आपके संस्थान में अंतः रोगी
है /थी, नीचे बताये गए कारणों से उसकी तीस दिन के पश्चात भर्ती जारी रखने/अस्पताल से
छुट्टी के सात दिनों के भीतर पुन: भर्ती करने का अनुरोध करता/करती हूँ I
कृप्या उसे अपने संस्थान में अत्यधिक सहायता की आवयश्कता वाले रोगी के रूप में
भर्ती जारी रखने /पुन: भर्ती करें I

पता हस्ताक्षर

तारीख : नाम

टिप्पणी: जो सूचना अपेक्षित न हो उसे काट दें I

 मानसिक स्वास्थ्य संस्थान, रोहतक
प्ररूप-ज
नामित प्रतिनिधि द्वारा अवयस्क की छुट्टी हे तु आवेदन
(नियम 8 दे खें)
सेवा में
चिकित्सा अधिकारी प्रभारी/मनोचिकित्सक
मानसिक स्वास्थ्य संस्थान
रोहतक I

महोदय/महोदया,

विषय:- छुट्टी हे तु आवेदन I

मैं, मास्टर/ कुमारी ___________________सी. आर./ओ.पी.डी. न०___________
निवासी ______________________________________आयु __________________
सुपुत्र/ सुपुत्री _____________________________का नामित प्रतिनिधि हूँ, जिसे तारीख
______________को आपके मानसिक स्वास्थ्य संस्थान में अवयस्क रोगी के रूप में भर्ती
किया गया था I अब मास्टर/ कुमारी ___________________________स्वस्थ महसूस
कर रहा /रही है और अस्पताल से छुट्टी लेना चाहता /चाहती है I कृपया तत्काल उनकी छुट्टी
की व्यवस्था करें I

पता :

मोबाइल :

ई-मेल : हस्ताक्षर

तारीख : नाम

टिप्पणी: जो सूचना अपेक्षित न हो उसे काट दें I

मानसिक स्वास्थ्य संस्थान, रोहतक

प्ररूप- झ
 अनप
ु स्थिति की इजाजत हे तु आवेदन
(नियम 9 दे खें)
सेवा में
चिकित्सा अधिकारी प्रभारी/मनोचिकित्सक
मानसिक स्वास्थ्य संस्थान
रोहतक I

महोदय/महोदया,
विषय:- अस्पताल से छुट्टी हे तु आवेदन I
मैं, श्री / श्रीमती / सुश्री_____________________सी. आर./ओ.पी.डी. न०_________
निवासी ____________________________________आयु ___________________
तारीख ______________को आपके मानसिक स्वास्थ्य संस्थान में भर्ती हुआ/हुई थी I
मैं, श्रीमान/श्रीमती ______________________________ __________के नामित प्रतिनिधि के
रूप में अनरु ोध करता हूँ कि उसे _________________से _______________तक अनप
ु स्थिति
की इजाजत प्रदान करें इसका कारण नीचे बताया गया है :-
मैं, श्री /सुश्री_____________________________________के मानसिक स्वास्थ्य
संस्थान से अनुपस्थित होने के दौरान उसके उपचार और परिचर्चा के लिए जिम्मेदार रहुँगा I

पता हस्ताक्षर

तारीख : नाम

मोबाइल और ई- मेल :

टिप्पणी: जो सूचना अपेक्षित न हो उसे काट दें I

 मानसिक स्वास्थ्य संस्थान, रोहतक
अत्यधिक सहायता की आवश्यकता वाले रोगी की छुट्टी हे तु आवेदन

सेवा में
चिकित्सा अधिकारी प्रभारी/मनोचिकित्सक
मानसिक स्वास्थ्य संस्थान
रोहतक I

महोदय/महोदया,
विषय:- अस्पताल से रोगी की छुट्टी हे तु आवेदन I
मैं, श्री / श्रीमती / सुश्री_____________________सी. आर./ओ.पी.डी. न०__________
निवासी ____________________________________आयु _____________________
सुपुत्र/ सुपुत्री _____________________________का नामित प्रतिनिधि हूँ, जिसे तारीख
______________को आपके मानसिक स्वास्थ्य संस्थान में अत्यधिक सहायता की आवश्यकता
वाले रोगी के रूप में भर्ती किया गया था I अब श्री/श्रीमती/सुश्री_______________________
पहले से बेहतर हो रहा/रही है और मैं अस्पताल से इसकी छुट्टी लेना चाहता/चाहती हूँ कृपया
तत्काल उनकी छुट्टी की व्यवस्था करें I

पता : हस्ताक्षर

तारीख : नामित प्रतिनिधि का नाम:

मोबाइल और ई- मेल : सुपुत्र/ सुपुत्री/ पत्नी:

मरीज से सम्बन्ध:
 मानसिक स्वास्थ्य संस्थान, रोहतक
प्ररूप- छ
स्वतंत्र रोगी द्वारा अस्पताल से छुट्टी हे तु आवेदन
(नियम 8 दे खें)

सेवा में
चिकित्सा अधिकारी प्रभारी/मनोचिकित्सक
मानसिक स्वास्थ्य संस्थान
रोहतक I

महोदय/महोदया,
विषय:- अस्पताल से छुट्टी हे तु आवेदन I
मैं, श्री / श्रीमती / सुश्री_____________________सी. आर./ओ.पी.डी. न०________

निवासी____________________________________________आयु___________

सुपुत्र/सुपुत्री___________________ तारीख ______________________को आपके

मानसिक स्वास्थ्य संस्थान में स्वतंत्र रोगी के रूप में भर्ती था/थी I अब मैं स्वस्थ महसूस कर

रहा/रही हूँ और छुट्टी लेना चाहता/चाहती हूँ l कृपया तत्काल मेरी छुट्टी की व्यवस्था करें l

पता : हस्ताक्षर

तारीख : नाम :

मोबाइल और ई- मेल :

टिप्पणी: जो सूचना अपेक्षित न हो उसे काट दें I

INSTITUTE OF MENTAL HEALTH, UHS, ROHTAK

 से वा में
अध्यक्ष (chairperson)
आं तरिक मानसिक स्वास्थ्य समीक्षा मं डल (Internal Mental Health Review Board)
मानसिक स्वास्थ्य सं स्थान, रोहतक (Institute of Mental Health, Rohtak)

विषय:- नामित प्रतिनिधि (Nominative Representative) नियुक्त करने बारे I

आप से सविनय अनरु ोध है कि मैं (नाम)_______________(पत्र

ु /पत्र
ु ी/पत्नी)____________

(आयु)______(निवासी)_______________(मरीज का नाम)__________(पुत्र/पुत्री/पत्नी)___________

(आयु)______(निवासी)_______________ का/की (संबंध)_______________हूँ I मेरा मरीज मानसिक

बीमारी से ग्रस्त है तथा मानसिक स्वास्थ्य दे खभाल और ईलाज का निर्णय लेने में फिलहाल असमर्थ है I

अतः मुझे इसका नामित प्रतिनिधि नियुक्त करने की कृपया करे I मैं इसके मानसिक स्वास्थ्य दे खभाल

और ईलाज की पूर्ण जिम्मेदारी लेता/लेती हूँ I

दिनांक_______________ प्रार्थी

नाम_________________________

(पुत्र/पुत्री/पत्नी)_________________

(निवासी)_____________________

मरीज से संबंध_________________

मोबाइल नंबर__________________