Current Home Address / Alamat Rumah Terkini

MY E-STATEMENT AND CARD DELIVERY INSTRUCTIONS / ARAHAN KIRIMAN E-PENYATA DAN KAD SAYA
or BSN to share any relevant information for the purpose of cross selling, marketing and promotional activities with BSN’s subsidiary(ies), service providers, stratergic business
partners or third party(ies) who will reach out to me/us either via telemarketing calls, direct mails, electronic direct mailers (EDM), short message service (SMS) or other means of
communications. / BSN menzahirkan dan berkongsi apa-apa maklumat saya/kami yang relevan untuk tujuan jualan silang, pemasaran dan aktiviti promosi dengan anak syarikat-
nya, pembekal perkhidmatan dan rakan kongsi perniagaan strategik untuk menghubungi saya/kami sama ada melalui panggilan telepemasaran, mel terus,mel elektronik terus,
khidmat pesanan ringkas (SMS) atau saluran komunikasi yang lain.

I/We hereby acknowledge that I/we have accessed and/or read the Privacy Notice issued by BSN (which is available at all BSN branches as well as at the BSN website at
www.bsn.com.my or has otherwise been made available to me/us) and confirm my/our agreement to the same / Saya/Kami dengan ini mengakui bahawa saya/kami telah
mengakses dan/atau membaca Notis Privasi yang dikeluarkan oleh BSN (yang boleh didapati di semua cawangan BSN serta di laman web BSN di www.bsn.com.my yang juga
tersedia ada kepada saya/kami) dan mengesahkan persetujuan saya/kami untuk yang sama.
BSN CREDIT CARD-i PROTECTOR / PERLINDUNGAN KAD-i KREDIT BSN (OPTIONAL / PILIHAN )

I agree to participate in the BSN Al-Aiman Credit Card Protector Plan (“Plan”), underwritten by the Prudential BSN Takaful Berhad (PRUBSN), based on the principle of Ta`awun (mutual assistance)
together with other covered members. A portion of my contribution after deduction of the Wakalah charge will be allocated into Tabarru’ Fund to provide the agreed takaful benefits. I understand that
the contribution for this takaful protection is RM0.30 for every RM100.00 of the outstanding balance of my credit card-i account for each month. I further agree to appoint PruBSN to manage the Plan
and invest the Tabarru` Fund based on Shariah principle of Wakalah bi al-ujrah. In return for the services, PruBSN will deduct 25% from each contribution as Wakalah Charge or RM0.75 out of
RM1,000.00 outstanding balance. In addition, I am entitled to receive 50% of the distributable surplus (if any), inclusive of the investment profit arising from the Tabarru` Fund and I hereby allow PruBSN-
to take 50% of the distributable surplus (if any) as perfomance fee for managing the Tabarru` Fund. I understand that my protion of the distributable surplus (if any) will be credited into my credit card-i
account annually. I also understand if the distributable surplus amount is less than RM10, then it will be automatically donated to any charitable organization as advised by PruBSN Shariah Committee,
The exact amount of the distributable surplus will be determined annually and is subject to approval by both PruBSN’s Shariah Committee and Board of Directors. / Saya bersetuju untuk menyertai
Pelan Perlindungan Kad Kredit Al-Aiman BSN (“Pelan”), yang ditaja jamin oleh Prudential BSN Takaful Berhad (PruBSN), berdasarkan prinsip Ta`awun (bantuan bersama) bersama dengan semua ahli lain
yang dilindungi. Sebahagian daripada sumbangan saya selepas ditolak Caj Wakalah akan diperuntukkan ke dalam Dana Tabarru` bagi menyediakan manfaat takaful seperti yang telah dipersetujui. Saya
memahami bahawa sumbangan yang diperlukan untuk perlindungan takaful ini adalah RM0.30 bagi setiap RM100.00 daripada baki tertunggak akaun kad kredit-i saya setiap bulan. Saya juga bersetuju
melantik PruBSN untuk menguruskan Pelan ini dan melaburkan Dana Tabarru` berdasarkan prinsip Syariah Wakalah bi al-ujrah. Sebagai balasan di atas perkhidmatan tersebut, PruBSN akan memotong
25% daripada setiap sumbangan sebagai Caj Wakalah atau RM0.75 bagi setiap RM1,000.00 baki tertunggak. Di samping itu saya juga layak menerima 50% daripada lebihan yang boleh diagihkan (jika
ada), termasuk pulangan pelaburan, yang diperolehi daripada Dana Tabarru` dan saya membenarkan PruBSN mengambil 50% daripada lebihan yang boleh diagihkan (jika ada) sebagai yuran prestasi
untuk menguruskan Dana Tabarru`. Saya memahami bahawa bahagian lebihan yang boleh diagihkan kepada saya (jika ada) akan dikreditkan ke dalam akaun kad kredit-i saya setiap tahun. Saya juga
memahami jika amaun lebihan yang boleh diagihkan tersebut kurang dari RM10, ianya akan didermakan secara automatik kepada mana-mana organisasi kebajikan seperti yang dinasihatkan oleh
Jawatankuasa Syariah PruBSN. Amaun sebenar lebihan yang boeh diagihkan akan ditentukan setiap tahun dan tertakluk kepada kelulusan daripada Jawantankuasa Syariah dan Lembaga Pengarah
PruBSN.

I further agree to be charged monthly a sum of RM6 (RM0.20 per RM100 Sum Assured - fixed at RM3,000) for “Don’t Worry Bereavement” / Saya juga bersetuju dikenakan bayaran bulanan sebanyak
RM6 (RM0.20 bagi setiap RM100 Jumlah Diinsuranskan yang telah ditetap sebanyak RM3,000) untuk “Don’t Worry Bereavement.
Transaction conducted outside malaysia will be converted to Ringgit Malaysia on the date the transaction is received and/or processed. The exchange rate may be differ from the
rate changed on the date of transaction due to market fluctuation. Exchange rate will based on the rate determined by Visa International / Mastercard Worlwide at such time plus an
administration cost up to 1% on the conversion rate. / Urusniaga yang dilakukan di luar Malaysia akan ditukarkan kepada Ringgit Malaysia pada tarikh butiran diterima dan/atau
diproses. Kadar penukaran mungkin berbeza daripada kadar harian urusniaga kerana turun naik pasaran. Kadar Tukaran adalah berdasarkan kadar yang ditentukan oleh Visa Interna-
tional / Mastercard Worlwide pada waktu tersebut serta caj pentadbiran sehingga 1% ke atas kadar pertukaran.
 BSN EASYCASH PLAN APPLICATION FORM
BORANG PERMOHONAN PELAN EASYCASH BSN

PERSONAL DETAILS / BUTIRAN PERIBADI

BSN CREDIT CARD NO. /

NO. KAD KREDIT BSN

FULL NAME / NAMA PENUH

NRIC NO. / NO KAD PENGENALAN
MOBILE TEL NO. / NO. TEL BIMBIT

EMAIL / EMEL

APPLICATION DETAILS / BUTIR –BUTIR PERMOHONAN

AMOUNT
Amount / JUMLAH
/ Jumlah : :

AMOUNT REQUESTED /
JUMLAH YANG DIPOHON Amount From Available Credit Limit /
Jumlah Daripada Had Kredit Sedia Ada %

SELECT YOUR PLAN / TANDAKAN PELAN PILIHAN ANDA

MINIMUM
CASH ADVANCE FEE / SUBSCRIBE TO CREDIT
TENURE/ AMOUNT/
PLAN/PELAN RATE/KADAR YURAN SHIELD / LANGGAN KREDIT
TEMPOH JUMLAH
PENDAHULUAN TUNAI SHIELD
MINIMUM

AA 6 months/bulan 0.00% p.a. / setahun 1.99% RM500

Yes / Ya

AB 12 months/bulan 0.00% p.a. / setahun 3.99% RM500 No / Tidak

I understand that the contribution for this
protection / BSN Don’t Worry & Don’t Worry
AC 24 months/bulan 3.99% p.a. / setahun - RM1,000
Bereavement Credit Shield is RM0.30 for
every RM100.00 of the outstanding balance
AD 36 months/bulan 3.99% p.a. / setahun - RM2,000 of the credit card/-i account per month. /
Saya memahami bahawa sumbangan yang
diperlukan untuk perlindungan kad-i kredit /
AE 48 months/bulan 4.99% p.a. / setahun - RM3,000 Perlindungan Kad Kredit Don’t Worry &
Don’t Worry Bereavement BSN ini adalah
AF 60 months/bulan 5.99% p.a. / setahun - RM3,000 RM0.30 bagi setiap RM100.00 daripada
baki tertunggak akaun kad kredit/-i setiap
AG 72 months/bulan 5.99% p.a. / setahun - RM3,000 bulan.

Bank Name / Nama Bank : Account Type / Jenis Akaun :

FUND TRANSFER DETAILS /

Savings / Simpanan Current / Semasa
BUTIR-BUTIR PINDAHAN WANG
Account No. / No. Akaun :

DECLARATION / PENGAKUAN

I hereby acknowledge that I have read and fully understood the Terms and Conditions for the BSN EasyCash Plan facility obtained from the Bank (via
Sales Executive, branch or www.bsn.com.my) and agree to be bound by them / Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah membaca dan
memahami segala Terma dan Syarat bagi kemudahan Pelan EasyCash BSN yang diperolehi daripada Bank (melalui Eksekutif Jualan, cawangan
atau www.bsn.com.my) dan bersetuju untuk terikat dengan terma dan syarat tersebut
To apply, follow these simple steps / Untuk memohon, ikuti langkah berikut:

Step 1 / Langkah 1 - Complete the attached Application Form /

Lengkapkan borang permohonan yang dilampirkan
Step 2 / Langkah 2 - Send to / Hantar ke :
Email / emel : cardservices@bsn.com.my
Cardmember's Signature / Tandatangan Ahli Kad
Date / Tarikh :
FOR BANK USE ONLY / UNTUK KEGUNAAN BANK SAHAJA
Staff / Agent ID BSN Source Code QA Receiver Date
No. Pekerja / Ejen Kod Sumber BSN Tarikh Penerimaan QA

EC/09/22